NEPTUNUS – Porque pode ser importante

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NEPTUNUS – Porque pode ser
importante suplementar com óleo de
peixe?
Introdução
Os suplementos de óleo de peixe são tipicamente compostos por lípidos
presentes no peixe (principalmente espécies de águas frias) e fitoplâncton (1,2). São
óleos ricos em ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa (LCPUFA) da família
ómega 3 (n-3) (1). Quando falamos em ómega 3, referimo-nos a ácidos gordos cuja
primeira dupla ligação se encontra no terceiro carbono a contar da terminação metilo
(CH3) (3,4). Os dois LCPUFA’s mais estudados no óleo de peixe são o EPA (ácido
eicosapentaenóico) de 20 carbonos e o DHA (ácido docosahexaenóico) de 22 carbonos
(5).
Por mais estranha e complexa que possa parecer esta designação ela na
realidade dá muita informação a quem possua noções básicas de Química Orgânica:
Eicosa=20 (20 carbonos), penta=5, en=dupla ligação, óico=função do ácido carboxílico
(COOH ou tipicamente sob a forma desprotonada carboxilato COO-) (6). Assim o ácido
eicosapentaenóico é um ácido composto por 20 carbonos, com 5 duplas ligações, sendo
ácido pela presença do grupo carboxilo (típico dos ácidos carboxílicos) (6). A mesma
linha de raciocínio poderia ser usada para obter informações em relação ao ácido
docosahexaenóico, docosa=22 (22 carbonos), hexa=6, etc. No caso das duplas ligações
presentes nestes ácidos eles estão todas na conformação cis, ou seja com os dois
hidrogénios no mesmo lado da dupla ligação (6,7).
Os ácidos gordos com EPA e DHA são sujeitos a hidrólise por lipases para
formarem monoacilgliceróis e ácidos gordos livres (7–9). Nos enterócitos são sujeitos a
um processo de reacilação em triacilgliceróis sendo estes incorporados em conjunto
com os fosfolípidos, colesterol e apoproteínas em quilomicrons. Por sua vez os
quilomicrons são transportados pelo sistema linfático até a circulação (7–9). O EPA e o
DHA estão presentes sobretudo nos fosfolípidos da membrana de várias células,
hemácias, plaquetas e células do Sistema Nervoso Central (SNC), entre outras (5). O
DHA é absorvido preferencialmente pelo encéfalo em relação aos outros ácidos dos
gordos (5). O DHA pode ser parcialmente retroconvertido em EPA e este também
parcialmente convertido em DHA (5).
De forma a introduzir os próximos temas note-se na imagem abaixo os vários
efeitos dos ácidos gordos ómega-3 nos tecidos (ilustração 1).
Ilustração 1. Os efeitos dos ácidos gordos n-3 nos tecidos
Doença cardiovascular (DCV)
Os efeitos cardio-protectores referentes ao n-3 não são propriamente recentes
(10). Na realidade alguma evidência de natureza epidemiológica, tem correlacionado a
ingestão destes ácidos gordos com menor incidência de doença coronária e mesmo com
eventuais complicações da mesma. Em 1970 estudos efectuados junto das populações
da Gronelândia deram as primeiras pistas para os efeitos protectores destes compostos
naturalmente presentes no peixe, sob a forma de triacilgliceróis (11,12). Estes estudos
viriam a chamar a atenção para o facto de os esquimós ingerirem uma dieta rica em
gordura com baixa incidência de DCV. Esta discrepância entre a ingestão de gordura e
DCV viria a ser explicada em parte pela alta ingestão de n-3, nomeadamente alta
ingestão de óleo de baleia e peixes gordos.
Um estudo publicado no New England Journal of Medicine em 1997, viria a
mostrar que a ingestão de peixe uma vez por semana reduzia significativamente o risco
de enfarte do miocárdio (EM) (13). Este foi um estudo longitudinal que seguiu mais de
1800 indivíduos durante 30 anos, sendo assim extremamente interessante e valioso do
ponto de vista epidemiológico. Outro aspecto interessante prende-se não só com a
prevenção primária de EM mas também com a redução do risco de morte num segundo
EM, estes tipicamente apresentam maior grau de letalidade (14,15). O estudo efectuado
pelo GISSI mostrou que a ingestão de 850 mg de EPA/DHA diários reduziu o risco de
morte em 20% (14). Resultados semelhantes foram reportados pelo DART, com o
consumo de 300 g de peixe associado a uma redução de risco de morte de 30% (15). O
consumo de uma ou mais refeições de peixe por semana também se correlacionou com
menor risco (52 %) de morte súbita (16).
Outra questão muito debatida prende-se com a redução do rácio relativo ao
omega-3/omega-6. A redução do rácio, de acordo com um trabalho publicado no The
Lancet, poderá ser uma das razões a explicar o menor risco de enfarte verificado em
dietas ricas em ácido α-linolénico (ómega-3) (17). De acordo com o Lyon Heart Study,
indivíduos que ingeriram dietas ricas em ácidos gordos monoinsaturados e baixas em
ácido linoleico (ómega-6) apresentaram uma redução de 73% de EM fatal (17). Este
efeito parece ser atribuído ao n-3 e ao ómega-9 (n-9) mesmo após tratamento das
variáveis de confundimento. Este estudo seria dos primeiros a sugerir o efeito
cardioprotector de dietas ricas em peixe e azeite.
Os efeitos do n-3 nas dislipidémias, pressão arterial, disfunção endotelial, efeito
anti-inflamatório e antitrombótico, parecem justificar em certa medida o efeito
cardioprotector destes ácidos gordos. Se adicionarmos a estes os efeitos positivos, a
prevenção de arritmias incluindo taquicardia ventricular e fibrilação, ficamos com uma
perspectiva um pouco mais completa do seu efeito na DCV (18). No entanto nem toda a
evidência é de natureza epidemiológica, existem alguns trabalhos experimentais que
mostram o efeito positivo do óleo de peixe em dislipidémias associadas à diabetes. Um
estudo experimental com grupo placebo efectuado pela Oregon Health Sciences
University avaliou o efeito de suplementar EPA e DHA na redução dos triacilgliceróis
(TG) séricos em jejum (19). Valores tão elevados como 6 g de EPA/DHA levaram à
redução dos TG sem efeitos adversos nos níveis de glucose (19).
Memória
Alguns estudos parecem mostrar um papel importante do DHA na memória (20).
Em cobaias a administração de 300 mg/kg mostra melhorias cognitivas sobretudo ao
nível da memória em animais saudáveis (21). Um estudo efectuado em adultos
saudáveis reportou após 6 meses de suplementação (750 mg DHA, 930 mg EPA)
melhorias nos níveis de memória. Estes efeitos foram independentes do metabolismo da
dopamina mas correlacionadas com os níveis de EPA e DHA eritrocitário (22). Alguns
estudos também mostraram melhorias no tempo de reacção com a suplementação de
DHA (23).
Trabalhos em populações mais idosas também mostram benefícios tanto na
ausência como na presença de declínio cognitivo (24,25). Porém em adultos saudáveis
alguns estudos (26) têm falhado em mostrar benefícios com a suplementação com óleo
de peixe, no entanto alguns possuem critérios de exclusão discutíveis (27). Alguma
evidência parece sustentar a possibilidade do DHA poder melhorar a memória, contudo
não é claro se esses efeitos se resumem apenas a indivíduos deficientes neste ácido
gordo ou não.
Saúde ocular
Alguma evidência aponta para um efeito positivo dos n-3 em particular do DHA
como modulador da integridade capilar da retina, neovascularização e controlo da
inflamação (28). Este efeito parece atribuído em parte a moléculas presentes no óleo de
peixe, nomeadamente protectinas e resolvinas (29). Em roedores diabéticos e no plasma
de humanos, os níveis de DHA parecem diminuídos (30–32). A suplementação de óleo
de peixe mostrou a capacidade de atenuar a inflamação em ratos diabéticos tipo 1 e tipo
2 (33,34).
A protecção do óleo de peixe parece existir muito para além da diabetes (em
retinopatias) e parece relacionada com o aumento de eicosanóides e pela normalização
do rácio n-3/n-6 (avaliado em cobaias em que o rácio foi normalizado) que parece levar
a um menor risco de angiopatia (35,36). O aumento do ácido esfingomielinase (ASM) é
normalizado em relação ao n-6 com uma dieta rica em DHA, pensando-se que o ASM
está na etiologia da retinopatia e disfunção das células progenitoras endoteliais (33,34).
A normalização do rácio n-3/n-6 parece ter um efeito protector contra a
angiogénese da retina. O DHA parece ter um papel relevante neste facto. Em animais a
protecção mostra-se evidente com a ingestão de óleo de peixe. Foi a partir destes
trabalhos que se extrapolou o possível efeito protector do DHA na saúde ocular em
humanos.
Inflamação
É importante que se perceba que a inflamação é necessária sobretudo no que diz
respeito à resposta imunitária e à destruição de certos tecidos para posterior
regeneração. A inflamação pode ser vista como “uma fogueira” que se pretende sob
controlo, ao mesmo tempo que temos de ter plena consciência dos riscos inerentes ao
“fogo descontrolado”. Este “fogo descontrolado” está por vezes na etiologia de várias
doenças sejam elas inflamatórias ou não (37). Doentes com artrite reumatóide ou
síndrome do cólon irritável apresentam, de forma geral, produção elevada de
eicosanóides de série 2 nomeadamente prostaglandinas E2 e leucotrienos B4 assim
como citocinas inflamatórias, interleucinas-1 (IL-1) e o factor de necrose tumoral α
(TNF-α) (37). As Ciências Farmacêuticas têm apostado nos últimos anos na supressão
de alguns destes mediadores, diga-se com algum sucesso.
Uma revisão de literatura efectuada por cientistas italianos estudou o efeito da
suplementação de óleo de peixe na colite ulcerosa e doença de Crohn. Os autores
concluíram que a suplementação com 4,5 g de EPA/DHA levou a melhorias
significativas na colite ulcerosa após 8 semanas (38). Resultados semelhantes já tinham
sido obtidos em 1992 por Stenson et al. num estudo experimental, cruzado, duplamentemascarado com grupo placebo usando suplementação de 5,4 g de EPA/DHA durante 12
semanas (39). Foi ainda reportado neste trabalho ganho de peso por parte dos
participantes, redução dos leucotrienos B4 e melhoria do score endoscópico. No que
concerne à doença de Crohn a suplementação com 2,7 g de EPA/DHA Vs placebo
também parece ter efeito positivo, reflectindo-se sobretudo na percentagem de remissão
após 1 ano (40).
Ilustração 2. Vias bioquímicas do metabolismo dos n-3 e n-6 (41)
No que diz respeito à artrite reumatóide o óleo de peixe também apresenta
resultados interessantes (42,43). Foram notadas melhorias ao nível das artralgias,
rigidez e força muscular e função articular com a suplementação de 3-6 g de EPA/DHA
por dia. A melhoria do quadro sintomatológico ocorreu entre 3 a 6 semanas após a
suplementação com óleo de peixe. Também tem sido reportada a redução de antiinflamatórios não esteróides (AINE’s) com a suplementação de óleo de peixe. Num
trabalho efectuado por um grupo da Mayo Clinic estudou-se os efeitos da
suplementação com óleo de peixe na nefropatia por IgA (doença de Berger) (44).
Cinquenta e cinco indivíduos receberam suplementação enquanto 51 receberam um
placebo. A percentagem de doentes que morreram ou chegaram a estágio terminal por
doença renal foi de 40% no grupo placebo vs 10% no grupo de intervenção. Nenhum
dos doentes interrompeu a suplementação devido a efeitos secundários. A
suplementação com 12 g de óleo de peixe/dia em doentes com nefropatia por IgA
durante dois anos, muito provavelmente atrasa a perda da função renal (44).
Doenças psiquiátricas
A investigação no âmbito das doenças psiquiátricas e do omega-3 apresenta-se
bastante promissora, sobretudo no âmbito da depressão, doença bipolar e esquizofrenia
(45,46). Doenças como a depressão têm sido associadas a défices de EPA e DHA tanto
eritrocitários como plasmáticos, tendo sido a sua suplementação teorizada no tratamento
desta patologia (47,48). A depressão parece correlacionar-se com o rácio ácido
araquidónico/EPA nos fosfolípidos plasmáticos, segundo este trabalho feito por
cientistas australianos (48). Baixas concentrações de DHA e um rácio n-6/n-3 mais alto
parecem também prever um maior risco de suicídio (49). Outros autores também
sugerem que a produção excessiva de citocinas e eicosanóides pro-inflamatórios quer
por factores externos ou internos, possa levar a um quadro depressivo (50).
Na realidade há quem atribua o aumento da depressão no último século à
inflamação, nomeadamente ao aumento do rácio n-6/n-3 a partir da dieta. Contudo
alguns autores têm questionado se a inflamação será a causa ou a consequência da
depressão (51). Um dos estudos mais interessantes foi efectuado pela Universidade de
Harvard no âmbito da doença bipolar (45). Os investigadores concluíram que 9,6 g/dia
(6,2 g de EPA e 3,4 g de DHA) de ácidos gordos n-3 levaram à remissão
sintomatológica quando comparando com o grupo placebo (azeite) (45). Este foi um
estudo de natureza experimental, controlado, duplo-mascarado com duração de 4 meses
que envolveu 30 doentes.
No caso da esquizofrenia são encontrados desequilíbrios ao nível dos ácidos
gordos, tanto no perfil lipídico circulante como na membrana celular. Alguns autores
avançaram com teorias sobre o facto de a esquizofrenia poder estar relacionada com
alterações no rácio de ácidos gordos ao nível dos fosfolípidos membranares (41).Um
estudo efectuado por Fenton et al. reportou anomalias significativas tanto na
composição de ácidos gordos na membrana celular das hemácias como no seu
metabolismo (46). Os autores sugerem maior atenção a factores que podem influenciar
os níveis de ácidos gordos essenciais tecidulares como a dieta, tabaco e ingestão de
álcool (46). No entanto revisões de literatura mais recentes concluem que os resultados
dos vários estudos experimentais são contraditórios e limitados por diversos factores
(espécie, tamanho da amostra etc.) (52). Apesar do estudo dos ácidos gordos ómega-3
na esquizofrenia ser ainda recente o mesmo apresenta, indubitavelmente, enorme
potencial pelo que nos resta aguardar por mais trabalhos neste âmbito.
No que diz respeito ao Transtorno do Deficit de Atenção e Hiperactividade
(TDAH) mais uma vez se têm encontrado perturbações no perfil lipídico. Estudos com
amostras relativamente significativas (n=53) encontraram deficits ao nível dos ácidos
gordos essenciais, nomeadamente EPA e DHA tanto ao nível plasmático como
eritrocitário (53). Neste trabalho o subgrupo com menor concentração de omega-3
apresentou pior quadro sintomatológico que os grupos com maior concentração destes
ácidos gordos essenciais. Presentemente decorrem vários trabalhos experimentais com
n-3 em relação à TDAH, resta-nos aguardar com alguma curiosidade os resultados
desses trabalhos.
Como referido ao longo desta breve abordagem, os desequilíbrios no perfil
lipídico dos ácidos gordos essenciais parecem coabitar com várias doenças do foro
psiquiátrico. Se esses desequilíbrios são o resultado ou a consequência dessas doenças,
a evidência científica não parece responder de forma clara. O que parece mais evidente
é que suplementar com óleo de peixe parece, no cômputo geral, melhorar o quadro
sintomatológico com quase total ausência de efeitos secundários. Talvez este seja no
imediato o principal potencial deste suplemento. É necessário ter bem presente que
quando nos referimos a doenças psiquiátricas estamos perante patologias extremamente
complexas marcadamente de etiologia multifactorial.
Exercício
Para um atleta é comum conviver com a dor muscular ou articular seja ela
causada simplesmente pelo exercício ou pela lesão. A demanda pelo aumento da
performance reflecte-se não só nas questões músculo-esqueléticas mas também do
ponto de vista psicológico. Também não nos podemos esquecer que os atletas, sejam
eles recreativos ou profissionais, também padecem dos mesmos problemas de saúde que
afectam a população em geral, doença cardiovascular, artrite, diabetes, excesso de peso,
distúrbios do sistema imunitário, doenças oculares, depressão, ansiedade etc. (54).
De forma a garantir as funções celulares a membrana celular necessita controlar
diversos factores que vão desde canais iónicos, receptores endócrinos, respostas que
envolvem segundos mensageiros, controlo metabólico e eliminação. As diversas
vantagens da utilização do óleo de peixe em atletas e indivíduos activos podem ser
observadas na ilustração 3.
Ilustração 3. Principais mecanismos de aplicação do óleo de peixe em atletas (adaptado de Antonio, J et al) (54)
A resposta inflamatória aguda está envolvida em diversos processos como o
endurance, força/potência, recuperação pós-exercício (55,56). Os n-3 são conhecidos
por influenciarem a resposta inflamatória ao fornecer EPA/DHA, competindo estes
enzimaticamente (elongases, desaturases) pela formação de eicosanóides próinflamatórios a partir do n-6. A importância dos n-3 também se encontra em moléculas
lipídicas de pequena dimensão que ajudam a diminuir a inflamação (maresinas,
resolvinas, protectinas) (57–60). A resposta inflamatória depende da formação de
eicosanóides de série 2 e 4, sendo estes produzidos a partir do ácido linoleico (n-6) e do
ácido araquidónico (AA).
A ingestão de EPA e DHA a partir da dieta aumenta o seu conteúdo nos
fosfolípidos da membrana celular competindo estes com o metabolismo do AA pelo
metabolismo em eicosanóides de série 2 e 4 (57–60). A inibição dos eicosanóides de
série 2 e 4 a partir do aumento dos n-3 na membrana celular leva a um aumento de
eicosanóides de série 1, 3 e 5, levando estes a uma menor inflamação generalizada (57–
60). No entanto este papel negativo do AA na inflamação representa uma visão
demasiado simplista dos seus complexos mecanismos. O AA não é apenas importante
pelo seu papel como elemento iniciador da cascata inflamatória, já que o mesmo é
também fundamental na resolução da própria inflamação (61).
Ilustração 4. Inflamação e ácidos gordos polinsaturados (AGPS) (153–155)
Em termos musculares alguns trabalhos mostram efeitos muito interessantes.
Um grupo de cientistas iranianos mostrou que a suplementação com 1,8 g de óleo de
peixe melhorava a amplitude de movimento e dor muscular após treino intenso (62).
Alguns trabalhos também mostram que uma resposta inflamatória excessiva aumenta o
catabolismo muscular reduzindo também a força (63,64). Vários trabalhos apresentaram
evidência no sentido do óleo e peixe poder amplificar a síntese proteica muscular, tanto
em adultos jovens como em idosos ou mesmo em contexto clínico (caquexia) (64–66).
Rodacki et al. também demonstraram que a suplementação com óleo de peixe pode
aumentar a força e capacidade funcional do músculo, quando combinada com exercício
físico (67).
Em termos articulares o óleo de peixe também se apresenta promissor conforme
imagem abaixo:
Ilustração 5. Efeitos do óleo de peixe a nível articular (43,68–72)
A suplementação com óleo de peixe parece provocar um aumento da síntese
proteica muscular (MPS) tanto em jovens como idosos (66,73). Um dos mecanismos
plausíveis parece estar relacionado com a supressão da SMAD2 e indução da SMAD7
(presente nas células renais e cardíacas) que parece suprimir a sinalização da miostatina
uma vez que esta depende da translocação do complexo SMAD2/3, sendo por sua vez
inibida pelo óleo de peixe (73,74).
Doses elevadas de EPA e DHA em cobaias parecem acelerar a reposição dos
níveis de glicogénio e aumentar a oxidação da glucose independente da insulina (75). O
aumento da oxidação da glucose e absorção parece ser atribuído ao aumento da
transcrição do AMPK (5’ AMP-activated protein kinase) (76). Pensa-se que a activação
do AMPK pode ocorrer pelo DHA nos intestinos (77), sendo também possível o facto
do EPA/DHA estimularem a libertação de adiponectina e seus possíveis benefícios (78).
A ingestão de n-3 leva a uma maior taxa de oxidação da glucose (provavelmente pela
acção do AMPK) não dependente do estímulo da insulina (79).
O óleo de peixe parece estimular a expressão do RNAm das proteínas
desacopladoras (UCP’s), nas diferentes UCP’s de tecidos de cobaias (80–82). Uma das
questões levantadas prende-se com a diminuição da energia associada ao aumento da
expressão das UCP’s, contudo a evidência experimental não parece confirmar essa
hipótese já que a suplementação de 7,2 g de óleo de peixe não reduz a energia em
homens saudáveis (83). O EPA quando administrado in vitro em células musculares,
parece estar associado a uma maior facilidade na permuta de utilização de substratos
(aumento da utilização de gordura em relação à glucose) ou seja a uma maior
flexibilidade metabólica (metabolic switching) (84).
Características e segurança do Suplemento de óleo de peixe
A pureza de um suplemento de óleo de peixe é sempre um assunto que levanta
preocupação. Uma das questões mais levantadas é a contaminação por metais pesados,
nomeadamente mercúrio (Hg) pela sua presença no peixe (85,86). A toxicidade do Hg
(dependendo da dose) não se limita aos danos no sistema nervoso, imunitário,
circulatório etc. de quem o ingere, já que o mesmo possui a capacidade de passar a
barreira placentária e afectar o feto (87,88). Outros compostos tóxicos como os bifenilos
policlorados (PCB’s) e as dioxinas apesar de também serem alvo de preocupação não
apresentam o mesmo grau de toxicidade que o Hg em crianças (89).
Após a cocção do peixe o metilmercúrio (MeHg) liga-se às suas proteínas (90)
sendo absorvido quase na totalidade em 2 dias (91) e permanecendo no organismo até
90 dias (92). Um dos principiais mecanismos de contaminação do peixe e do marisco
com Hg é de natureza industrial (resíduos de fábricas, incineradoras, indústria do carvão
etc) (93). Apesar destas emissões serem efectuadas pelo ar, elas eventualmente acabam
por contaminar a água e o peixe. Alguns microorganismos (em particular bactérias e
fungos) convertem metabolicamente o Hg em metilmercúrio (MeHg), provavelmente a
forma mais tóxica de mercúrio (94).
É assim natural que o MeHg entre na cadeia alimentar, por biomagnificação,
uma vez que os peixes ingerem estas fontes. Peixes de águas profundas com maior
aporte e que vivem mais tempo, apresentam geralmente maior quantidade de MeHg no
organismo (95). Peixes de natureza predatória também bioacumulam mais Hg. As
autoridades recomendam, numa perspectiva da segurança em relação ao Hg, a ingestão
de camarão, atum enlatado, salmão, bacalhau e peixe-gato e a evicção de tubarão, peixeespada etc. Estas recomendações podem ser consultadas na página da EPA.
Apesar de fazer sentido pensar que o óleo de peixe possa apresentar níveis
significativos de Hg, deverá ser notado que as recomendações anteriores destinam-se ao
consumo de peixe e não de óleo de peixe. Desconhece-se até ao momento qual a
posição das agências reguladores em relação ao óleo de peixe. Não deixa de ser curioso
o facto de alguns estudos não encontrarem níveis significativos de Hg nestes
suplementos, sugerindo mesmo que estes possam ser mais seguros que o consumo de
peixe (96). É plausível que a baixa solubilidade do Hg em óleo e o processo de
extracção a partir do peixe eliminem uma parte do Hg. Vários trabalhos parecem
corroborar esta teoria tendo em conta os níveis irrelevantes de Hg nestes suplementos.
Numa análise feita com o interior da cápsula de suplementos de óleo de peixe,
utilizando o método de análise de espectrometria de fluorescência atómica, designado
na gíria como “vapor frio”, em 13 produtos analisados nenhum apresentou valores
detectáveis de Hg total (97). Deverá ser notado que o limite de detecção deste método é
de 0,1 μg/g (97). Noutro trabalho efectuado por Smutna et al. foram analisados
suplementos de óleo de peixe em relação à presença de Hg, MeHg e poluentes
orgânicos persistentes (98). O método de análise usado para a detecção do Hg total foi o
CVAAS (cold-vapor atomic absorption spectroscopy) e para a detecção de MeHg e
PCB’s, um método cromatográfico GC-MS (cromatografia gasosa-espectrometria de
massa). No total de 19 amostras (n=19) todas estavam abaixo dos limites de detecção de
MeHg. Em 10 amostras foi detectada a presença de congéneres de PCB’s (DDT e
DDE). Não deixa de ser curioso o facto da maior concentração de congéneres de PCB’s
se encontrar no fígado de bacalhau enlatado e não em suplementos de óleo de peixe
(98).
Num estudo efectuado por Koller et al. a 22 suplementos de óleo de peixe
disponíveis no mercado foram analisados os níveis de colesterol por CGL
(cromatografia gás-líquido), metais pesados por absorção atómica e vitamina A por
HPLC (cromatografia líquida de alta eficiência) (99). Os autores concluíram que o teor
de metais pesados e colesterol são negligenciáveis, contudo, devido à presença de
vitamina A nestes suplementos, a dose diária recomendada pelo fabricante não deverá
ser excedida (99). As investigações à presença de Hg no óleo de peixe já tinham
começado em 1978 por van de Ven, tendo já na altura o autor concluído que a presença
de Hg e selénio (Se) nestes produtos era baixa (100).
Levine et al. também estudaram a presença de Hg total em suplementos
alimentares utilizando um nova técnica de espectrometria de absorção atómica (101).
Foram avaliados 40 suplementos tendo um dos suplementos de óleo de salmão
apresentado uma concentração de 123 ng/g de Hg total (101). No entanto mesmo esta
concentração relativamente mais elevada, seguindo as instruções do fabricante (2
cápsulas por dia) dificilmente ultrapassaria os 7 μg/semana. A FAO e a OMS em 2003
estipularam limites de 1,6 μg/kg.peso corporal-1 por semana de MeHg de acordo com o
PTWI (Provisional Tolerable Weekly Intake) (102). Mesmo que todo o Hg presente
neste suplemento estivesse metilado, dificilmente se atingiriam esses valores com a sua
ingestão, isto caso fosse obviamente ingerido de acordo com as instruções da rotulagem.
Note-se que neste trabalho alguns suplementos apresentaram níveis de Hg total
incaracterísticos, por exemplo um suplemento de Ginkgo biloba apresentou uma
concentração de 79 ng/g de Hg total (101).
Foran et al. também avaliaram 5 suplementos alimentares com óleo de peixe por
CVAAS com os valores a variarem entre o não detectável (<6 μg/L) e o negligenciável
(10-12 μg/L) (96). Os autores concluem que suplementos de óleo de peixe parecem ser
mais seguros no que diz respeito à presença de Hg de que o próprio peixe (96). Algumas
marcas sublinham a utilização do processo de destilação molecular para garantir baixa
concentração de contaminantes nomeadamente Hg. No entanto, como foi demonstrado,
a presença de Hg no óleo de peixe é baixa (dependendo obviamente da espécie que é
usada) pelo que este processo não parece ser importante neste âmbito. Muito
provavelmente a baixa solubilidade em óleo de alguns metais pesados explica toda a
evidência experimental já discutida.
No que toca à purificação do óleo de peixe, particularmente no que diz respeito
a PCB’s, PCDD/Fs (poluentes orgânicos persistentes), dioxinas, dibenzofuranos e
metais pesados, a utilização de CO2 supercrítico parece ser superior ao método de
destilação molecular (103). Este método também dispensa a utilização de solventes
tóxicos e apresenta um método de extracção mais eficiente. Deverá ser notado que
existem diversos métodos de destilação molecular sendo recomendável este processo a
baixas temperaturas em conjugação com desodorização a vapor, novos métodos de
destilação molecular (short path) mostram-se promissores na remoção de poluentes
orgânicos persistentes (104).
Olhando para a presença de poluentes orgânicos persistentes Rawn et al.
analisaram cerca de 30 amostras tendo chegado à conclusão que os óleos de tubarão,
salmão e foca apresentam níveis mais elevados de PCB’s e insecticidas organoclorados
(105). Com excepção do salmão os outros óleos não são tipicamente encontrados nos
suplementos de óleo de peixe comerciais (105). Melanson et al. também estudaram a
presença de PCB’s e compostos organoclorados em 5 suplementos de óleo de peixe
comerciais (106). Os níveis de PCB’s e compostos organoclorados encontravam-se
abaixo dos limites de detecção do método usado (106).
De forma genérica um bom suplemento de óleo de peixe deverá ser fresco e
mantido a baixas temperaturas (preferencialmente no frigorífico) de forma a evitar a
peroxidação lipídica, obtido por destilação molecular ou CO2 supercrítico e o mais puro
possível (baixos níveis de metais pesados e contaminantes orgânicos). A marca deverá
apresentar o respectivo certificado de análise e suporte científico para o referido
produto. Uma das queixas inerentes ao consumo de óleo de peixe prende-se muitas
vezes com eructações a peixe. Esta situação pode em investigação por em causa o efeito
placebo, já que os participantes e os investigadores imediatamente se apercebem quais
as capsulas de óleo de peixe e quais as cápsulas placebo.
Uma alternativa às cápsulas de desintegração prolongada para a resolução desta
situação, poderá passar por congelar as cápsulas antes da ingestão (alguns relatos
informais confirmam a redução de eructações a peixe). Algumas marcas utilizam EPA e
DHA a partir de ésteres etílicos como forma de aumentar a sua concentração no óleo.
Estas formas não existem na natureza sendo de origem sintética. O EPA e o DHA
natural no óleo de peixe encontra-se incorporado numa molécula de glicerol (sob a
forma de triacilglicerol), alguns estudos confirmam menor biodisponibilidade sob a
forma de éster etílico em relação à forma de triacilglicerol (em um dos trabalhos menos
73 %) (107,108).
No entanto esta questão das formas utilizadas de omega-3 poderá ser mais
complexa do que parece. Assim em baixo responderemos de forma sucinta às questões
mais pertinentes nesta temática:
Qual das formas é mais estável, éster etílico ou triglicérido?
Aparentemente ambas têm a mesma estabilidade. Após a extracção do óleo
qualquer produtor de qualidade sela de imediato o mesmo em recipientes, sendo estes
submetidos a uma “lavagem” em azoto, evitando a sua exposição à radiação solar e
oxigénio. Após o enchimento das cápsulas gelatinosas com este óleo, ambas as formas
são estáveis desde que devidamente armazenadas e embaladas.
A forma em éster etílico funciona?
Sim. A grande maioria dos estudos usa a forma esterificada em etanol, as
recomendações neste âmbito não distinguem a forma em TG da forma em EE (109).
Qual das formas é melhor absorvida?
Os vários estudos mostram resultados contraditórios em relação às diferentes
apresentações. Alguns não mostram diferenças na absorção (110–112) enquanto outros
sugerem que a absorção é mais baixa (107,108,113,114). É plausível que a diferença
entre as marcas dos suplementos, indivíduos testados e tipo de estudo, leve às diferenças
reportadas. De uma forma geral os estudos que mostram menor absorção da forma EE
foram de curta duração (em torno de 10 h) e administraram os suplementos em uma
única dose. Alguns estudos mostram que a absorção em forma de EE é mais lenta o que
pode explicar este resultados. Estudos efectuados em períodos superiores a 2 semanas
tendem a não encontrar diferenças significativas entre a forma EE e TG (com alguma
excepções).
Em relação ao trabalho de Dyerberg et al. que parece mostrar melhor absorção
sob a forma de TG deverá ser notado que apenas teve a duração de 2 semanas usando
uma dose de 3,5 g/dia (108). Os trabalhos com óleo de peixe em EE só mostram efeitos
por exemplo na redução da hipertrigliceridémia após 1 mês de suplementação, com
máximos benefícios ao fim de 3 meses (115). Qualquer estudo feito a curto prazo com
EE está destinado a o insucesso pelas diferenças inerentes à absorção, metabolismo e
biodisponibilidade. O óleo de peixe é suplementado geralmente a longo prazo. Se o
objectivo for suplementar a curto prazo provavelmente a forma em TG será mais
interessante.
Uma das muitas explicações avançadas para a elevação mais lenta a nível
plasmático e tecidular da forma EE, parece ligada à hidrólise mais lenta destes ésteres
quando comparados com a hidrólise pela lipase pancreática na forma de TG (116).
Enquanto a forma em TG é hidrolisada pela lipase pancreática, a forma em EE é
hidrolisada pelas células endoteliais junto ao epitélio intestinal. Ao contrário do que
estão a pensar provavelmente esta absorção mais lenta sob a forma em EE até poderá
ser interessante. No que toca às arritmias fatais, tem sido sugerido efeito benéfico destes
ácidos gordos no bloqueio dos canais de sódio, cálcio e possivelmente de potássio nos
miócitos (117,118). A libertação mais lenta destes ácidos gordos poderá em teoria
garantir uma melhor concentração sérica, levando a eventuais benefícios no controlo
electrofisiológico cardíaco (119).
A forma em EE oxida com maior facilidade?
Esta questão prende-se com o facto do óleo de peixe em EE poder não ser
convertido em TG nas células endoteliais. A pouca evidência neste âmbito parece
suportar a total conversão da forma EE em TG no endotélio (111). Alguns estudos
também mostram incorporação destes ácidos gordos tanto a nível dos triglicéridos como
fosfolípidos plasmáticos ao fim de uma semana (120). Altas doses de EPA e DHA (4
g/dia) na forma EE também não parecem levar a alterações significativas a nível
oxidativo no plasma, mesmo em doses desta natureza (121). Estudos de longa duração
também parecem confirmar a segurança da forma EE (115,122–124).
Alternativas aos suplementos de óleo de peixe
Em relação aos suplementos de omega-3 de origem vegetal (por exemplo óleo
de linhaça) os mesmos não contêm EPA e DHA. Assim o ácido α-linolénico (ALA) terá
de ser convertido por elongação e desaturação em EPA e DHA. A evidência científica
mostra que esta conversão é inferior a 8% no caso do EPA e a 4% no caso do DHA
mesmo sob condições óptimas (125–127). Vários factores dietéticos e ambientais
interferem com as vias bioquímicas de conversão do ALA em EPA e DHA. Alguns
exemplos são dietas ricas em n-6 e ácidos gordos trans, ingestão de álcool, síndrome
metabólica, resistência à insulina, alguns fármacos assim como deficiências vitamínicas
e minerais (Vit B3, B6, zinco, magnésio) (125). O rácio n-3/n-6 pode ser reduzido tanto
pela diminuição da ingestão de n-6 como pela suplementação com n-3, a redução deste
rácio parece ter efeitos favoráveis em alguns parâmetros de inflamação. O peixe é uma
fonte de EPA e DHA pré formada perfilando-se como vantajoso pela sua acção antiinflamatória (128,129)
Os suplementos de omega-3 derivados de algas são uma excepção às fontes
vegetais que não contém EPA e DHA. A maior parte das algas são cultivadas para
preferencialmente produzirem óleos ricos em DHA (130). Uma recente meta-análise
estudou o efeito destes suplementos entre 1996 e 2011. A investigação debruçou-se
sobre os efeitos entre a suplementação com n-3 proveniente de algas com DHA e vários
factores de risco cardiovascular como os níveis de triacilgliceróis, LDLc e HDLc. Os
investigadores encontraram efeitos benéficos a nível da redução dos triacilgliceróis e
aumento do HDLc, porém os níveis de LDLc também aumentaram (130). Note-se que o
aumento de LDLc ocorreu pelo aumento da fracção menos aterogénica, ainda assim os
investigadores recomendaram mais estudos sobre este tipo de suplementos
argumentando que a grande maioria da evidência científica disponível tinha sido
patrocinada pela indústria (130). Outro argumento usado para a não aquisição destes
suplementos pelos consumidores prende-se com a baixa concentração de EPA/DHA e
elevado custo.
A suplementação com óleo de krill antárctico (Euphausia superba), um pequeno
crustáceo oceânico que se encontra na base da cadeia alimentar poderá ser uma fonte de
fosfolípidos menos poluída de n-3, nomeadamente EPA e DHA (131). Alguma
evidência também suporta a maior biodisponibilidade de EPA/DHA presente nestes
suplementos por se encontrarem incorporados em fosfolípidos. Este efeito parece estar
relacionado com uma maior absorção intestinal destes ácidos gordos nesta forma e
também por maior afinidade plasmática e eritrocitária (132–134).
Outra vantagem inerente a este suplemento é a presença de astaxantina, um
antioxidante que pode reduzir exercer efeitos positivos ao inibir a formação de espécies
reactivas de oxigénio e inflamação em humanos (135,136). Estudos recentes confirmam
os efeitos positivos deste suplemento no que diz respeito a factores de risco
cardiovascular em indivíduos com diabetes tipo 2 (137). Apesar das vantagens inerentes
a este suplemento, alguns clientes optam por não o adquirir pelo seu preço relativamente
mais elevado e forte odor. Também têm sido levantadas questões pela escassez deste
crustáceo fruto de uma maior procura pela indústria.
Contra-indicações, precauções e reacções adversas
Contra-indicações: Hipersensibilidade conhecida a alguns dos compostos
presentes no suplemento (5).
Precauções: A suplementação com óleo de peixe só deverá ser usada em
crianças ou lactantes sob supervisão médica (5). Os seus efeitos antitrombóticos levam a
que hemofílicos e indivíduos a tomar varfarina (derivado sintético da cumarina) o
ingiram naturalmente com precaução (138). A suplementação com estes suplementos
deverá ser interrompida antes de qualquer intervenção cirúrgica (5).
Existe evidência conflituante em relação aos efeitos deste suplemento no
controlo da glicémia em indivíduos com intolerância à glucose incluindo diabéticos tipo
2 (5). Estudos mais recentes não parecem confirmar estes efeitos no entanto alguma
vigilância e precaução deverá existir neste tipo de populações (19,139–142). Convém
com tudo sublinhar a falta de evidência em relação a estes suplementos poderem exercer
efeitos deletérios na tolerância à glucose, secreção de insulina ou insulinoresistência em
populações não diabéticas. Diabéticos deverão informar sempre o seu médico da sua
intenção em ingerir suplementos de óleo de peixe e efectuar um controlo mais regular
da glicémia, pelo menos na fase inicial da introdução destes suplementos.
Interacções: Podem ocorrer entre estes suplementos e aspirina e outros AINE’s.
Também podem ocorrer com outros suplementos como o Gingko biloba e alho (Allium
sativum) (5). Geralmente manifestam-se por uma maior susceptibilidade a hematomas,
epistáxis, hemoptise, hematémese, hematúria e sangue nas fezes (5). Apesar destas
interacções poderem ocorrer, a maioria dos indivíduos que ingerem tanto estes
suplementos como os fármacos mencionados raramente reportam este tipo de alterações
(143). Caso ocorram, a suplementação com óleo de peixe deverá ser reduzida ou
eventualmente interrompida. In vitro estes suplementos inibem vários enzimas da
família do citocromo P450 nomeadamente o CYP2C19, 2D6, e 3A4 podendo
teoricamente aumentar a biodisponibilidade de substratos metabolizados pelo CYP3A4
in vivo (144).
Sobredosagem: Desconhecida
Dose: A dose usual nos casos de hipertrigliceridémia é de cerca de 2-4 g de
EPA/DHA diárias, em doses fraccionadas e às refeições (145,146). As recomendações
são feitas para EPA/DHA já que a concentração destes ácidos gordos varia dependendo
do suplemento de óleo de peixe. Actualmente no mercado já existem suplementos com
50% de concentração de EPA/DHA na forma de triacilglicerol (natural).
Nos casos de doentes com hipertensão que não tenham efectuado tratamento
prévio à suplementação, a dose é de cerca de 3 g de EPA/DHA diárias (147). Cerca de 3
g de n-3 é também a quantidade estimada para casos de artrite reumatóide (42,148),
doença de Crohn (40) e colite ulcerosa (5,149). Em casos de angioplastia, com
objectivos de prevenção de reestenose a dose poderá chegar a 4-5 g de n-3 diárias (150).
Um estudo recente avaliou a segurança e acção destes suplementos em 50
doentes com artrite do joelho tendo concluindo que doses de 2 g/dia de n-3 até 12
semanas não apresentaram qualquer efeito secundário (151). Deverá ser notado que
todos os participantes reportaram maiores níveis de satisfação com a suplementação (1 g
de n-3, ≈600 mg de EPA/DHA) quando comparando com o grupo de controlo (151).
De acordo com a GISSI-Prevenzione trial, uma dose de ≈1 g de EPA/DHA
diária parece oferecer efeito protector na prevenção de re-enfarte (14). A agência de
segurança alimentar e do medicamento norte americana (Food and Drug Administration
– FDA) considera segura uma ingestão até 3 g/diárias a partir de suplementos
alimentares (152).
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