esôfago e estômago (5577826)

NEOPLASIA DO ESÔFAGO
E ESTÔMAGO
A Transição epidemiológica
Maior exposição a agentes cancerígenos
Envelhecimento populacional
Aprimoramento do diagnóstico
Aumento do número de óbitos
Melhoria da qualidade e registro da
informação
CÂNCER DE ESÔFAGO
Esôfago cervical :
Esôfago torácico :
• O terço superior
• O terço médio
• O terço inferior
Esôfago abdominal
FATORES DE RISCO
 Álcool
 Tabaco
 Nutrição
 Nitritos E Nitratos
 Esofagite Crônica
 Injúria Cáustica
 HPV
 S. Plummer-vinson
 Acalasia
 Divertículo
 Tilose
 Barrett – 125x > Adenoca
 Irradiação Ionizante
 Genéticos
DIAGNÓSTICO
 Perfil Dos Pacientes
 Clínica Progressiva e Lenta
 Disfagia
 Perda Ponderal Odinofagia
 Vômitos, Regurgitação
 Bcp Aspirativa
 Rouquidão
 Linfonodomegalia
 Hepatomegalia
TIPOS HISTOLÓGICOS
ESPINOCELULAR (CEC)
ADENOCARCINOMA





LINFOMA
CARCINOSSARCOMA
CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS
MELANOMA PRIMÁRIO
CA.. CÍSTICO ADENÓIDE
CARCINOMA
EPIDERMÓIDE




DISPLASIA PRÉVIA
FORMAS
TERÇO MÉDIO (50% )
METÁSTASES
Adenocarcinoma





Branco > Negro
Esôfago Distal (90%)
Associação Com Barrett
Refluxo / Metaplasia / Displasia
Barrett ( 8-15%)
Exames de Estadiamento
 SEED
 EDA
 T.C.
 RNM
 U.S.Endoscópico
 Rx Tórax
 Broncoscopia
 Toracoscopia
 T.C. + U.S. Endoscópico
 Laparoscopia + U.S. Laparoscópico
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESOFAGECTOMIA
TRANSHIATAL
IVOR-LEWIS
TORACOTOMIA TRÊS CAMPOS
LAPAROSCÓPICA
Quimiorradiação
Adjuvante
Radioterapia
Quimioterapia
Neoadjuvante
A Junção Esofagogástrica
CÂNCER
GÁSTRICO
95% adenocarcinoma
Linfomas
GIST
ETIOLOGIA
FATORES
ADQUIRIDOS
FATORES
ENDÓGENOS
OS IMIGRANTES ADQUIREM AS TAXAS DE INCIDÊNCIA DO PAÍS,
principalmente as segundas e terceiras gerações
Murakami R. estimation of validity of mass screening program for gastric cancer in Osaka, Japan.
Cancer, 1990
FATORES ADQUIRIDOS
Nutricionais
Tabagismo
Obesidade
H. Pylori
Cirurgia gástrica prévia
FATORES DE RISCO
Adquiridos





Nutricionais
Falta de refrigeração
Alimentos mal preparados
Água não tratada
Conservação em sal
NUTRIÇÃO E CÂNCER DE
ESTÔMAGO
• Frutas, legumes e
verduras são fatores
de proteção
( reduz em 25 % e 17% o risco)
• Vitaminas C e E
• Carotenóides
• Flavonóides
 Baixo consumo de
proteínas, vegetais
frescos e frutas
 Peixe ou carne salgados
 Alta concentração de
nitratos
 Baixo consumo de
vitaminas A e C
 ↑ ingestão de alimentos
defumados
 ↓ ingestão de frutas e
verduras frescas
FATORES DE RISCO
Genéticos
Grupo
sanguíneo A
Anemia
perniciosaGastrite
crônica
auto-imune
História
familiar
Condições pre-neoplásicas
Inflamação e câncer
Acúmulo progressivo de
mutações genotípicas associadas
a dediferenciação do fenótipo
epitelial nativo
Lesões predisponentes
• Adenomas gástricos (epitelial e
mesenquimal)
• Polipose gástrica difusa
• Gastrite atrófica
• Anemia perniciosa
• Metaplasia intestinal
HELICOBACTER PYLORI
Associada a gastrite
crônica Warren e
Marshall
Carcinógeno humano.
WHO 1994
O risco de ca gástrico
é 6 x maior
Classificação de Broders:
Grau de diferenciação celular
Linite Plástica
Classificação de Lauren
Tipo 2 - intestinal- 40% forma
epidêmica
Tipo 1- difuso 50%- forma
endêmica
Tipo misto- 10%
MUCOSA
NORMAL
Gastrite
Crônica
Câncer gástrico
tipo difuso CDX2-
APC/ catenina
MLH1
TGF-B RII
Gastrite
Atrófica
Metaplasia
Intestinal
Adenoma
Displasia
Câncer gástrico
Tipo intestinal
CDX2-+
CÂNCER GÁSTRICO
PRECOCE
Carcinoma cuja
infiltração está
limitada a camada
submucosa
Quadro clínico
Sintomas
%
Perda ponderal
62
Dor abdominal
52
Náusea
34
Disfagia
26
melena
20
Saciedade precoce
18
Dor tipo doença ulcerosa
17
Wanebo, HJ, Kennedy, BJ, Chmiel, J, et al, Ann Surg
1993; 218:583
Sinais de Doença Avançada
Hepatomegalia nodular
Ascite
Gânglio de Virchow ( sinal de Troisier 5%)
Prateleira de Plummer
Massa abdominal
Metástase ovariana (Tumor de Krukenberg)
Linfonodo palpável periumbilical (Sister Mary
Joseph)
Morgenstern L. The Virchow-Troisier node: a historical note. Am J Surg 1979; 138:703.
Pieslor PC, Hefter LG. Umbilical metastasis from prostatic carcinoma--Sister Joseph nodule. Urology 1986; 27:558.
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Winne BURCHARD BE. Blumer's shelf tumor with primary carcinoma of the lung. A case report. J Int Coll Surg 1965; 44:477.
Síndromes paraneoplásicas
• Ceratose seborreica (
Leser- Trelat)
• Aacantose Nigricans
• Anemia hemolítica
microangiópática
• Hipercoagulabilidade (
Síndrome de Trousseau)
Dantzig PI. Sign of Leser-Trélat. Arch Dermatol 1973; 108:700.
Brown J, Winkelmann RK. Acanthosis nigricans: a study of 90 cases. Medicine (Baltimore) 1968; 47:33.
Antman KH, Skarin AT, Mayer RJ, et al. Microangiopathic hemolytic anemia and cancer: a review. Medicine (Baltimore) 1979; 58:377.
Wakashin M, Wakashin Y, Iesato K, et al. Association of gastric cancer and nephrotic syndrome. An immunologic study in three patients. Gastroenterology 1980; 78:749.
Sack GH Jr, Levin J, Bell WR. Trousseau's syndrome and other manifestations of chronic disseminated coagulopathy in patients with neoplasms: clinical, pathophysiologic, and
therapeutic features. Medicine (Baltimore) 1977; 56:1.
Poveda F, González-García J, Picazo ML, et al. Systemic polyarteritis nodosa as the initial manifestation of a gastric adenocarcinoma. J Intern Med 1994; 236:679.
Estenose
pilórica
maligna
DIAGNÓSTICO
Endoscopia
Digestiva alta
Biópsia
Avaliação Inicial
Anamnese completa
Exame físico
Exames laboratoriais
Avaliação nutricional
RX ou TC de tórax
TC de abdome e pelve
Dooley CP, Larson AW, Stace NH, et al. Double-contrast barium meal and upper gastrointestinal endoscopy. A comparative study. Ann Intern Med 1984; 101:538.
Longo WE, Zucker KA, Zdon MJ, Modlin IM. Detection of early gastric cancer in an aggressive endoscopy unit. Am Surg 1989; 55:100.
The General Rules for the Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology, 12th, Japanese Research Society for Gastric Cancer (Ed), Kanahara Shuppan, Tokyo 1993.
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Rüdiger Siewert J, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification
in 1,002 consecutive patients. Ann Surg 2000; 232:353
SCREENING ( RASTREAMENTO)
Indivíduos assintomáticos= controverso
Screening de massa em países com alta
incidência
RASTREAMENTO
SCREENING
 Exame contrastado
• Sens 60-80%; esp 80-90%
• Redução da mortalidade
 Endoscopia digestiva
• Sem 78%; esp?
 Pepsignogênio sérico
Estadiamento TNM
DOENÇA SISTÊMICA
DOENÇA LOCORREGIONAL
Câncer gástrico
Linfonodos
( disseminação linfática)
Peritônio
Circulação
( disseminação
hematogência)
PRECOCE
Ressecção
Endoscópica
AVANÇADO
Laparoscopia
Quimioterapia
Cirurgia
TRATAMENTO DO CÂNCER
GÁSTRICO
PS 0-1
PS 4
PS 2-3
Avaliação Clínica
Avaliação nutricional
Estadiamento Clínico
Cirúrgico
Não-Cirúrgico
Comorbidades controladas
Melhora de dados antropométricos
Ausência de ascite e carcinomatose
Comorbidades não controladas
Piora de dados antropométricos
Presença de ascite e carcinomatose
DOENÇA SISTÊMICA
DOENÇA LOCORREGIONAL
Câncer gástrico
Linfonodos
( disseminação linfática)
Peritônio
Circulação
( disseminação
hematogência)
PRECOCE
Ressecção
Endoscópica
AVANÇADO
Laparoscopia
Quimioterapia
Cirurgia
TRATAMENTO DO CÃNCER
GÁSTRICO
PS 0-1
PS 4
PS 2-3
Avaliação Clínica
Avaliação nutricional
Estadiamento Clínico
Cirúrgico
Não-Cirúrgico
Comorbidades controladas
Melhora de dados antropométricos
Ausência de ascite e carcinomatose
Comorbidades não controladas
Piora de dados antropométricos
Presença de ascite e carcinomatose
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DO CÂNCER DE
ESTÔMAGO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
EXTENSÃO DA RESSECÇÃO
GÁSTRICA
Gastrectomia
subtotal
EXTENSÃO DA RESSECÇÃO
GÁSTRICA
Gastrectomia total
LINFADENECTOMIA
• D1
A linfadenectomia
mínima!
• D2
A linfadenectomia
padrão
• D3
Em casos
selecionados
• D4
Em trabalhos
específicos
EM DESUSO
DECISÃO CIRÚRGICA
• Linfadenectomia extensa
– Idade < 70 anos; PS 0-1
– Ausência de comorbidades e metástases
• Linfadenectomia limitada
– Idade > 70 anos; PS 2
– Desnutrição moderada
– Presença de comorbidades; Ausência de
metástases
• Videolaparoscopia para estadiamento
– PS 3; Massa palpável
– Presença de metástases