histórias do bloco 2
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histórias do bloco 2
FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA CURSO PRÁTICO DE ANATOMIA PATOLÓGICA (PATOLOGIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL APLICADA) FASE II BLOCO II DOENÇAS CARDIOVASCULARES E PULMONARES PEÇA 1 Objetivos: 1. Definir e discutir causas de insuficiência cardíaca congestiva. 2. Conceito e etiologia de cardiomiopatia dilatada. 3. Macroscopia cardíaca na cardiomiopatia dilatada, especialmente no caso em questão. Paciente: B. G. A. Idade: 34 anos Cor: Parda Sexo: Masculino Estado civil: Solteiro Profissão: Lavrador Naturalidade: Araguatins Procedência: Zona rural Residência anterior: Araguatins - zona rural Residência atual: Faina - zona rural. QUEIXA PRINCIPAL (Q.P.): "Desmaios" HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): O paciente estava andando a cavalo, quando se sentiu mal e caiu, perdendo os sentidos. Ele foi levado ao hospital, onde melhorou, recobrando a consciência, mas continuou com dificuldade de movimentação do lado esquerdo. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: O paciente nega febre, calafrios, sudorese e icterícia, precedendo a sua doença bem como a perda de acuidade auditiva, visual, olfatória e cacosmia. Relata cefaléia esporádica e sem características precisas e nega dispnéia. Entretanto, relata tonteiras periódicas, não chegando a perder os sentidos desde há alguns anos. Nega dor torácica, tosse e expectoração; refere cansaço que vem progredindo através dos anos, pois no início aparecia somente aos grandes esforços e, atualmente, mesmo aos médios, em comparação com o trabalho ou caminhadas que realizava antes; apresenta também dor no hipocôndrio esquerdo, somado a edema vespertino no 1/3 inferior dos membros inferiores. Nega alterações no sistema digestivo e urinário, mas relata perda de potência sexual. Sistema hemolinfopoiético: n. d. n. Sistema nervoso: nega distúrbios no sono, mas refere hemiparesia do lado esquerdo, sem ataxia, acompanhado de parestesia (leve sensação de formigamento). Estado psíquico: paciente bem orientado no tempo (até a perda da consciência) e no espaço, colaborando bem, sem maneirismo e nem verborréia. ANTECEDENTES PESSOAIS: a) Fisiológicos: É o 3º filho de uma prole de 5, sendo 3 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, nascido de parto normal e domiciliar. Não foi vacinado. O seu desenvolvimento somato-psíquico foi "normal" (SIC), não sabendo precisar as datas da dentição, etc. b) Patológicos: refere "todas" as viroses comuns da infância e nega reumatismo, pneumonia, tuberculose. Já teve malária quando trabalhava noutra fazenda, mas tratou-se com médico, restabelecendo-se completamente. ANTECEDENTES FAMILIARES: A sua mãe é viva, mas "sofre do coração" , seu pai faleceu de causa desconhecida, seus irmãos estão vivos, mas o mais velho "sofre dos intestinos", ficando até vários dias sem defecar quando não usa remédios. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS: Alimentação quantitativamente deficiente e qualitativamente inadequada com baixo teor protéico. Reside em fazenda, em casa de alvenaria, sem reboco; não fuma e é etilista moderado, bebendo ocasionalmente. Refere atividade física intensa desde os 15 anos. EXAME FÍSICO: Temperatura: 36ºC; Pulso: 61 bpm; FC: 63 bpm, com extra-sístoles frequentes; PA: 11/7 mmHg. a)- Neurológico: "deficit" motor à esquerda, tanto dos membros superiores como dos inferiores, sem atrofia muscular. b)- Cardio-vascular: área cardíaca aumentada. Numerosas extra-sístoles. c)- Hepatomegalia discreta, dolorosa à palpação profunda. EVOLUÇÃO: FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA O paciente estava se recuperando bem com os cuidados e medicação prescrita, até que apresentou dor torácica acentuada do lado direito com dificuldade respiratória (dispnéia intensa); em seguida apresentou choque do tipo cardiogênico, vindo a falecer apesar das manobras de ressuscitação. FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA PEÇA 2 Paciente: M.S.R. Idade: 46 anos / Cor: Branca / Sexo: Masculino. Estado civil: Casado. Profissão: Professor. Nacionalidade: Brasileira. Naturalidade: Anápolis - GO. Procedência: Goiânia - GO. Residência atual: Goiânia - GO. QUEIXA PRINCIPAL (QP): "Dificuldade para respirar". HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): O paciente desenvolvia plenamente os seus trabalhos até que há 5 dias começou a sentir dificuldade respiratória, que progressivamente se acentuou. No início a dispnéia estava relaciondada com maiores esforços, mas foi gradualmente aumentando, a ponto de se manifestar até mesmo aos mínimos esforços, acompanhada de tosse não produtiva no início e com expectoração desde há 2 dias. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS): Sintomas gerais e anexos: Nega febre, calafrios, sudorese, alterações cutâneas, edema, diminuição de peso, mas refere "canseira", identificando-se a dispnéia (dificuldade respiratória), além de fatigabilidade, anorexia, insônia e perda de concentração nos últimos 3 dias. Olhos, seios da face, garganta, cabeça e face: n.d.n. Nariz: refere epistaxes ocasionais, relacionadas ao calor e a esforços físicos intensos, seguindo-se a cefaléia. Sistema circulatório e respiratório: nunca fez medição da pressão arterial e nega dor torácica. Refere expectoração há 2 dias sendo que a noite passada observou "laivos de sangue no escarro" (hemoptise). Nega " batedeira " (extra-sístoles). Sistema digestivo: refere anorexia com aparecimento dos outros sintomas, mas nega náuseas, vômitos, dor abdominal, mudança de rítmo intestinal, tenesmo e icterícia. Sistema urinário: nega disúria, hematúria, polaciúria e refere diminuição do volume urinário e nictúria. Sistema genital e hemolinfopoiético: n.d.n. Membros e dorso: n.d.n. Estado psíquico: bem orientado no tempo e no espaço, sem maneirismos ou verborréia, mas deixando-se observar ansiedade. ANTECEDENTES PESSOAIS: Fisiológicos: 1º filho de uma prole de 7, nascido em hospital, parto natural (normal) e eutócico. Desenvolvimento somato-psíquico nas médias estatísticas de normalidade. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Refere as viroses comuns da infância, excetuando o sarampo, pois fora vacinado. Nega doença reumática e refere faringites prolongadas, alergias e cirurgias. ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai, mãe e irmãos vivos, nega diabete (diabete mellitus) na família, bem como doenças infecciosas (Atenção: a denominação de doenças "infecto-contagiosas" é errada por ser redundante). Refere casos de hipertensão arterial em tios e o seu pai é hipertenso. HÁBITOS DE VIDA: Alimentação quantitativamente suficiente, qualitativamente inadequada pela alta ingestão calórica e baixa ingestão protéica. Reside em bairro afastado, em casa de alvenaria e alugada. Professor, como tem 4 filhos, vê-se obrigado a outras ocupações para a complementação do salário. Não faz atividades físicas regularmente, exercendo-as ocasionalmente. Etilista ocasional e moderado (em festas). É tabagista inveterado, fumando de 20 a 30 cigarros por dia. Condições sócio-econômicas: Classe média, com situação econômica e financeira instável. Condições culturais: Professor, bem ajustado à família e que apresenta ansiedade pelo fato da estrutura educacional não lhe oferecer condições para o desenvolvimento sócio-econômico e principalmente, científico-cultural, sob pena de ser julgado ausente ou ocioso. EXAME FÍSICO: (dados positivos) Atitude ortopnéica Temperatura: 36,2ºC. Aparelho cárdio-vascular: Pressão Arterial: 16/13 mmHg. Pulso: 130 ppm; FC: 130 bpm, com rítmo de galope, há hiperfonese da 2ª bulha e estalido proto-sistólico aórtico. Ausência de sopros e de engurgitamento venoso. FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA Aparelho respiratório: Inspeção: tórax sem atipias, abaulamentos, depressões, tiragem ou cornagem. Respiração tóraco-abdominal, ritmo de Cheyne-Stokes (dispnéia periódica). Presença de estertores crepitantes na base do pulmão. EVOLUÇÃO: Evoluiu rapidamente para o edema pulmonar e faleceu. PEÇA 3 Objetivos: 1. Discutir as síndromes clínicas coronarianas, relacionando com a morfologia das alterações arteriais. 2. Cronologia das alterações macroscópicas e microscópicas no infarto do miocárdio. 3. Abordagem diagnóstica em paciente com dor no peito. Paciente: M.S.B. Idade: 53 anos. Cor: Branca. Sexo: Masculino. Profissão: Executivo. Naturalidade: Goiânia - GO. Nacionalidade: Brasileira. Procedência: Goiânia - GO. Residência atual: Goiânia - GO. QUEIXA PRINCIPAL (QP): "Dor no peito". HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Há 24 horas vem sentindo dor no peito, na região para-esternal esquerda, refletindo-se na face interna do braço e antebraço, até o dedo mínimo; dor contínua e constritiva, que não melhora com analgésicos. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: Sintomas gerais pele e anexos: Nega febre, calafrios, cianose, edema. Refere sudorese mesmo antes do início da dor, que persiste. Olhos, ouvidos e seios da face: nada refere de anormal. Nariz: crise de epistaxe há dois dias, que passou com o repouso e com o uso de gelo local. Garganta e face: nada refere de anormal. FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA Cabeça: cefaléia occipital, constritiva, na região occipital e nuca, que melhorou com analgésicos, mas não desapareceu. Nega vertigens e refere lipotímia com o início da dor precordial. Sistema circulatório e respiratório: Nega tosse, expectoração e dispnéia e refere palpitação ("batedeira"), mesmo antes da dor, não sabendo precisar quando começou. Desconhece os níveis da sua pressão arterial, mas sabe que tem "pressão alta", mas não a controla com medicação e/ou regime alimentar hipossódico. Sistema digestivo: nega singulto e dor abdominal. Sistema urinário e genital: Nega alterações Sistema hemolinfopoiético: Nega alterações Membros e dorso: vide HDA e nega outras alterações Sistema nervoso: refere insônia e nega outros sintomas. Estado Psíquico: O paciente colaborou bem com o exame, mostrando-se orientado no tempo e no espaço, mas com labilidade emocional e deixando-se perceber extrema ansiedade. ANTECEDENTES PESSOAIS: 1)- Fisiológicos: Primogênito de uma prole de 4, nascido em hospital, de parto eutócico. Informa que seu desenvolvimento somato-psíquico foi normal, dentro da cronologia pré-estabelecida. Foi vacinado contra as doenças contagiosas mais comuns. 2)- Patológicos: Viroses comuns da infância, exceto sarampo; nega pneumonia, tuberculose, hepatite, malária, doença reumática; amigdalites ocasionais e nega cirurgias. ANTECEDENTES FAMILIARES: Os seus pais estão vivos, sendo que o pai sofre de diabete (Diabete Mellitus); 2 tios morreram de acidente vascular cerebral ("derrame",sic) e um de infarto do miocárdio; são comuns os casos de hipertensão arterial na família. Hábitos de vida e condições sócio-econômicas e culturais: Alimentação quantitativamente adequada, mas, qualitativamente inadequada, devido ao alto teor calórico. Habitação: sempre residiu na cidade, em casa de alvenaria, com água e esgoto. Ocupação atual: gerente de uma grande firma atacadista. Atividade física: esporádica (vida sedentária). Etilista moderado, contumaz, nos fins de semana; tabagista inveterado, consumindo 30 cigarros por dia. Condições culturais: nível universitário. EXAME FÍSICO: Estado geral bom, agitado, normocorado. Ausência de movimentos involuntários, de cianose, icterícia e de edema. FR: 23 rpm; FC: 98 bpm; Pulso: 94 ppm; PA: 115/90 mmHg; Temperatura Axilar (TA): 36ºC. Presença de hiperestesia precordial. Pulmão: ausência de alterações. Coração: extra-sistolia. Abdome, membros e dorso: ausência de alterações. EXAMES REALIZADOS: 1)- Radiografia do tórax: não demonstrou aumento de partes moles e nem lesões ósseas, apresentou transparência pulmonar normal, área cardíaca levemente aumentada à esquerda, além do alongamento e dilatação da aorta, somada a placas calcificadas parietais ao nível da croça. 2)- A dosagem de Creatino-Fosfo-Cinase (CPD), demonstrou níveis elevados desta enzima. 3)- O estudo do eletrocardiograma demonstrou além de extra sístoles ventriculares, o S-T convexo (supra-desnivelamento) em D3 e onde "T" negativa e o estudo do complexo QRS sugeriu necrose extensa da parede anterior. 4)- O estudo angiográfico com a cineangiocardiografia demonstrou obstrução da artéria interventricular. EVOLUÇÃO: O paciente evoluiu bem até que apresentou alterações no S. N. C. (cefaléia intensa, vômitos e distúrbios da consciência, chegando ao coma profundo) e faleceu. Foi realizada a necrópsia; além de infarto cerebral devido ao trombo da artéria carótida interna direita originado em placa dura na sua parede, foram encontradas alterações renais; o rim direito apresentou o seu volume reduzido e com obstrução quase total da artéria renal esquerda por várias placas, sendo a maior, calcificada. FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA CURSO PRÁTICO DE ANATOMIA PATOLÓGICA (PATOLOGIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL APLICADA) FASE II - BLOCO II - DOENÇAS CÁRDIO-VASCULARES E PULMONARES. PEÇA 4 Paciente: C.D.B. Idade: 7 anos. Cor: Branca. Sexo: Feminino. Naturalidade: Goiás - GO. Nacionalidade: Brasileira. Residência anterior: Cidade de Goiás - GO. Residência atual: Goiânia - GO. QUEIXA PRINCIPAL (QP): "Falta de ar". HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: A mãe da criança relata que há + ou - 15 dias ela apresentou "dor no corpo" (mialgia) e nas juntas (articulações) dos dedos das mãos além dos joelhos e cotovelo, sendo mais exacerbada nestes e de instalação não simultânea. As articulações, referidas anteriormente apresentavam-se "inchadas" e "quentes". Tratou-se com homeopatia, receitada por farmacêutico e "sarou", continuando, entretanto com manchas circulares e avermelhadas nas costas que, também, estão desaparecendo. Há mais ou menos 5 dias passou a apresentar "falta de ar" (dispnéia) e tosse produtiva, com escarro claro e espumoso, "palpitação" e "inchaço" nas pernas. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: Sintomas gerais, pele e anexos: Relata febre baixa desde o início da doença e palidez cutânea-mucosa; nega cianose. Olhos, ouvidos e seios da face: nada refere de anormal Nariz: epistaxes ocasionais desde há + ou - 20 dias, leve e passando com o uso de gelo local. Garganta e face: nada refere de anormal no momento.Relata "dor de garganta" há + ou - 40 dias, foi tratada com "gargarejos de chá caseiro com folha de sucupira". Cabeça: refere crises de cefaléia desde que iniciou a doença, que passa com analgésico.Nega vertigens e lipotímias. Sistema circulatório e respiratório: alterações descritas na HDA (História da Doença Atual). Sistema digestivo: anorexia desde o início da doença.Refere odinofagia há + ou - 40 dias.Nega singultos e dor abdominal. Refere náuseas não relacionada à alimentação, sem vômitos. Sistema urinário e genital: refere diminuição do volume urinário de 5 dias para cá. Sistema hemolinfopoiético: nega alterações. Sistema nervoso: nega movimentos involuntários (coréia, convulsões, etc.) Estado psíquico: irritado e desatento. ANTECEDENTES PESSOAIS: 1)- Fisiológicos: 2º filho de uma prole de 3, nascido de parto normal e eutócico, em hospital; desenvolvimento somato-psíquico nos limites esperados, passou a frequentar a escola há 5 meses, demonstrando interesse e bom aprendizado; escola com sala mal arejada e com excesso de alunos, sendo que há mais ou menos 2 meses os colegas ficaram "gripados'. Foi vacinada várias vezes contra as doenças infecciosas mais comuns. 2)- Patológicos: nega doenças contagiosas, transfusão de sangue e cirurgias. Refere amigdalites ocasionais. ANTECEDENTES PESSOAIS: Pais e irmãos estão vivos e gozam de boa saúde, um primo "morreu do coração" com 26 anos de idade. Hábitos de vida e condições sócio-econômicas e culturais: Alimentaçao quantitativamente adequada, sempre residiu na zona urbana, em casa de alvenaria e em Goiânia, com saneamento básico. EXAME FÍSICO: Estado geral ruim; hipocorada (++/4+), afebril, anictérica, acianótica e em anasarca. TA: 36ºC. Atitude ortopnéica. Tórax: ausência de abaulamento e de depressões, de tiragem e cornagem. Sistema respiratório: respiração tóraco-abdominal e com expansibilidade de ápice e de base conservada, com aumento de amplitude respiratória. FR: 42 ir/m. Percussão: som claro e atimpânico. Ausculta: estertores subcrepitantes em toda área pulmonar, principalmente nas bases. Sistema cardiovascular: PA: 90/60 mmHg; FC: 140 bpm; Pulso débil: 130 bpm (déficit de pulso), com alternância. FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas, rítmo irregular em 3T, com alternância à ausculta, bem assim com a palpação do ictus cordis; ausência de sopros, inclusive, o sistólico mitral (de Carey-Coombs). Ausência de atrito pericárdico palpável, entretanto, apresenta leve atrito pericárdico audível na posição gênito-peitoral. Abdome: abaulado, protuso com sinal do piparote positivo (+++/4+). Fígado a 8 dedos do rebordo costal com L. H. C. D (Linha Hemi-Clavicula Direita), com superfície e bordas lisas e dolorosas à palpação. Baço impalpável (prejudicado). Timpanismo diminuido em todo abdome. Membros e dorso: edema generalizado, acentuado nos membros inferiores, indolor, mole, depressível (com sinal de Godet), inelástico. Presença de nódulos de 1 cm, subcutâneos, próximo ao cotovelo direito. Presença de zona de eritema circinado, com o centro claro na região dorsal. EXAMES REALIZADOS: HEMOGRAMA Série Vermelha: Hemácias: Hematócrito : Hemoglobina : VCM: HCM: CHCM: RDW = 3.55 teras/L 29% 9.6g / dL 81.7fL 27.04pg 33.1% 13.9% Série Branca: Leucócitos 16.000/mm (V.R = 3.9 a 5.0 teras/L) (V.R = 32 a 40 %) (V.R= 11 a 13.8 g/dL) (V.R= 80 a 100 fL) (V.R = 27 a 31 pg) (V.R =32 a 36 g%) (V.R = até 14.7 %) 3 3 (V.R 4.500 a 13.000/mm ) % Metamielócito: Bastonetes: Segmentados: Neutrófilos Totais: Eosinófilos: Basófilos: Linfócitos: Monócitos: Plasmócitos: Linfócitos atipicos.: Plaquetas : 2% 7% 60% 69% 0% 0% 13% 18% 0% 0% 390.000 /mm a mm 3 3 3 0 270 3600 3870 180 0 4050 900 0 0 (V.R- 0 a 1 %- 0 a 130/mm ) 3 (V.R = 1 a 5%- 45 a 650/mm ) 3 (V.R = 35 a 50 %- 1575 a 6500/mm ) 3 (V.R = 40 a 55%-1800 a 7150/mm ) 3 (V.R = 2 a 5 %- 90 a 650/mm ) 3 (V.R = 0 a 1%- 0 a 130/mm ) 3 (V.R =35 a 55 %- 1575 a 7150/mm ) 3 (V.R= 2 a 12 % - 90 a 1560/mm ) 3 (V.R = 0 a 1%- 0 a 130/mm ) (V.R = 0 %) OBS: Presença de Granulaç~es tóxicas em 25% dos neutrófilos. 3 (V.R = 150.000 a 400.000/mm ) a V.H.S.: 80 mm 1 hora. (VR para a idade- até 10mm na 1 hora). PROTEÍNA C REATIVA (ultrassensível): 120 mg/L (V.R: INFERIOR A 8 mg/L, para uso em avaliação de processos inflamatórios agudos. Em avaliação de risco cardio-vascular/doenças cardiovasculares, outros valores devem ser considerados). ANTIESTREPTOLISINA O(ASLO): 700 UI/mL(Método- Imunonefelométrico.. Valor de referência:- Inferior a 200 UI/mL). ELETROFORESE DE PROTEÍNAS: Proteínas totais : 7.37g/dL VR- 6,50 a 8,10 g/dL Albumina : 2.9g/dL. VR- 3,90 a 4,80 g/dL Alfa-1-Globulinas :0.34g/dL VR- 0,15 a 0,35 g/dL Alfa-2-Globulinas :1.5g/dL VR- 0,50 a 1,00 g/dL Beta-1-Globulinas:0.39g/dL VR- 0,34 a 0,52 g/dL Beta-2-Globulinas:0.24g/dL VR- 0,23 a 0,47 g/dL Gamaglobulinas : 2.0 g/dL VR- 0,60 a 1,60 g/dL (aumento policlonal).. CULTURA PARA GERMES AERÓBIOS DE SECREÇÃO DE OROFARINGE – Em processamento. Eletrocardiograma (ECG): aumento do intervalo "R" e extra-sístoles ventriculares. Radiografia do tórax (PA e perfil): aumento global da área cardíaca (aspecto de botija). EVOLUÇÃO: Paciente evoluiu mal e faleceu, com edema agudo de pulmão. Fez parada cardíaca, não se recuperando com as manobras de ressuscitação empregadas. FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA PEÇA 5 Paciente: M.H.V. Idade: 28 anos. Cor: Branca. Sexo: Masculino. Nacionalidade: Brasileira Naturalidade: Anicuns - GO. Residência atual: Goiânia, há mais de 20 anos. QUEIXA PRINCIPAL (QP): "Febre e tosse". HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Queixa-se que está com febre baixa há 5 dias, tossindo muito e eliminando grante quantidade de escarro, especialmente pela manhã. O escarro ocasionalmente apresenta intenso mau odor; há 2 dias, além de sentir gosto de sangue na boca, observou que o escarro apresentava pontos e rajas avermelhadas (sangue) na boca, que é, habitualmente, amarelado ou amarelo-esverdeado. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: Sintomas gerais, pele e anexos: Refere febre ocasional, por vezes alta, com sudorese e, às vezes calafrios (ou calefrios); nega cianose, icterícia e sufusões hemorrágicas, bem assim edema. A febre atualmente é moderada e contínua. Olhos, ouvidos, nariz, seios da face e garganta: Nega perda da acuidade visual e hemeralopia, escotomas e fotofobia; ocasionalmente apresenta rinite com secreção serosa e/ou "dor de garganta ocasional"; nega zumbido (tinnitus) e otorragia. Cabeça e face: Refere cefaléia contínua, holocraniana de baixa intensidade, que passa com analgésicos "comuns", relacionada a febre e/ou piora do quadro pulmonar. Nega lipotímia, vertigens e convulsões. Sistema circulatório e respiratório: Nega dor torácica e refere tosse produtiva com escarro muco-purulento e episódio de hemoptise e, de uns tempos para cá, vomita. Nega hipertensão arterial e "batedeira" (palpitações). Sistema digestivo: Nega disfagia, odinofagia, polifagia (hiperexia) e relata inapetência (anorexia) de "uns tempos para cá", mas nega perversão do apetite. Sistema urinário: Nega hematúria, disúria e polaciúria, além de dor lombar seguindo o trajeto dos ureteres. FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA Nega hemoespermia e impotência sexual e relata que tem apenas um filho, apesar de estar casado a 5 anos e, de sua mulher não usar contraceptivos. Sistema hemolinfopoiético, membros, dorso e sistema nervoso: Nega alterações ANTECEDENTES PESSOAIS: A) Fisiológicos: 2º filho de uma prole de 3, um do sexo feminino, a primogênita. B) Patológicos: sofreu sarampo e coqueluche, refere episódios de "pneumonia" e chieira no peito desde a infância. Nega cirurgias e traumatismos. ANTECEDENTES FAMILIARES: Seus pais e seus irmãos estão vivos, sendo que o pai sofre de "enfisema" e um irmão apresenta doença de pele que "envermelha e solta água em pequenas bolhas" (flictenas). Hábitos de vida e condições sócio-econômicas e culturais: Alimentação quantitativa e qualitativamente suficiente, sempre habitou em casa de alvenaria e nega contato com triatomíneos. Tem o curso ginasial e de contabilidade completo e trabalha como contabilista. Mantém atividade física moderada constante, não fuma e faz uso de bebida alcoólica ocasionalmente. EXAME FÍSICO: Bom estado geral, 1,76m, pesando 64 kg e apresentando TA 37,9ºC; PA: 120/90 mmHg; FC: 93 bpm, ausência de cianose e de icterícia. Atitude ativa, sem posição antálgica e nem hipercinesias. Pele e anexos: ausência de petéquias, equimoses, víbices e de lesões eritematosas, descamativas e bolhosas. Presença de hipocratismo digital. Panículo adiposo difusamente diminuido e ausência de circulações colaterais e de edema. Tórax: ausência de abaulamentos e de depressões e tem a forma incaracterística. Inspeção dinâmica: respiraçração tóraco-abdominal, sem tiragem ou cornagem. FR: 32 ipm com amplitude normal. Ausculta: ressonância vocal conservada e presença, além de roncos e sibilos, de estertores bolhosos crepitantes e subcrepitantes em áreas de focos de respiração metamorfoseante. Sistema circulatório: leve taquicardia sem "deficit" de pulso e nem alternância. Outros aparelhos e sistemas: sem alterações EXAMES REALIZADOS: Hemograma: Série vermelha: Hemácias 4.200.000/mm3 Hematócrito................42% Série Branca: Leucócitos totais: 15.000/mm3 Diferencial Bastões...................8% Segmentados...............75% Eosinófilos...............1% Linfócitos................15% Monócitos.................1% Escarro: Colhido em dois frascos: 1º frasco seco e esterilizado para o exame bacteriológico e foi enviado ao laboratório clínico com pedido separado. 2º frasco com fixador citológico (álcool e conservante, do tipo polietilenoglicol) e foi enviado ao citopatologista com pedido separado. RESULTADO: 1º Bacterioscopia pelo método de Gram: Presença de cocos Gram positivos dipostos isoladamente e em cadeias curtas. Bacterioscopia pelo método de Ziehl-Neelsen: ausência de B.A.A.R. 2º Citopatológico corado pelos métodos de Papanicolau, May-Grünwald-Giemsa, PAS e Grocott. Ausência de fungos, de inclusões virais e de Chlamydia e de larvas de helmintos. Neutrófilos (piócitos).................86% Eosinófilos............................1% Linfócitos.............................10% Macrófagos.............................3% Presença de espirais de Curshman e ausência de cristais de Charcot Leyden. Ausência de células com características de malignidade. OBSERVAÇÃO: A pesquisa de autofluorescência do Pneumocistis carinii; no material corado pelo método de Papanicolau resultou negativa. Radiografia do tórax: presença de áreas mal definidas com aumento de densidade e ocasional alveolograma (áreas bolhosas radiodensas, por vezes são confluentes). Há, também, principalmente nos lobos inferiores, sombras lineares que se extendem do hilo para a periferia (aumento da trama brônquica e áreas de hipertransparência de paredes finas e espessas, anulares). FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA CURSO PRÁTICO DE ANATOMIA PATOLÓGICA (PATOLOGIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL APLICADA) FASE II - BLOCO II - DOENÇAS CÁRDIO-VASCULARES E PULMONARES. PEÇA 6 Paciente: L.P.C.O. Idade: 9 anos. Cor: parda. Sexo: masculino. Estado civil: solteiro. Profissão: jornaleiro. Nacionalidade: brasileira. Naturalidade: Nova Crixás. Procedência: Residência anterior: Nova Crixás (até há 2 anos) Residência atual: Anápolis, na periferia HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Relata o avô que a sua doença iniciou há cerca de 1 ano com história de febre interminente, principalmente noturna, seguida de adenomegalia de localização cervical e submandibular, com linfonodos duros e indolores; durante todo o período a criança apresentava-se dispnéica com tosse frequente, por vezes, com escarro hemoptóico, dor torácica e emagrecimento. ANTECEDENTES PESSOAIS: Sarampo aos 8 anos de idade. EXAME FÍSICO: Criança emagrecida, adinâmica, hipocorada e com lesões pelagroides. Adenomegalia cervical, submentoniana, submandibular e retro-auriculares, consistência firme, não dolorosa; alguns nódulos coalescentes, não fistulizados e não aderentes a pele. Expansibilidade pulmonar diminuida; frêmito tóraco-vocal aumentado em áreas e murmúrio vesicular diminuido. Radiografia do tórax (PA e PERFIL): imagem de condensação lobar no lobo médio ao lado de escavações de dimensões variadas, insufladas e regulares. Presença de sinais de adenomegalia peri-brônquica. FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA Biópsia de linfonodo cervical: revela na coloração pela hematoxilina-eosina (HE), áreas de necrose do tipo coagulação circundada eventualmente por infiltrado inflamatório linfo-histiocitário. PEÇA 7 Paciente: J.P.S. Idade: 56 anos. Cor; Branca. Sexo: Masculino. Profissão: Indefinida (mão de obra não especificada). Naturalidade; São Miguel do Araguaia. Procedência: Goiânia - GO, onde reside há 25 anos. QUEIXA PRINCIPAL (QP): "Falta de ar". HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Doente há dez anos, quando observou dispnéia aos esforços maiores e que progressivamente, piorou, passando pelos mínimos esforços e, atualmente, chegando a dispnéia mesmo em repouso, e persistente. Com o aparecimento da dispnéia observou também, o aparecimento de pequena quantidade de "escarro claro". INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: Por vezes apresentou "bronquite" com pequena quantidade de escarro. Dispnéia inicialmente aos grandes esforços que, progressivamente piorou e, atualmente, ocorrendo mesmo em repouso. ANTECEDENTES PESSOAIS: A) Fisiológicos: 4º filho de uma prole de 6, dois do sexo feminino por parteira. Nasceu de parto normal (natural) e eutócico, foi aparado por parteira. Não sabe informar sobre o desenvolvimento somato-psíquico mas, "pensa que foi normal"; primeiro contacto sexual aos 19 anos. Não foi vacinado. B) Patológicos: Nunca apresentou reumatismo, bem assim sues irmãos; teve parotidite (caxumba) e sarampo. Refere amigdalites várias vezes, bem como "bronquite" e, duas vezes, há + ou - 5 e 10 anos, "pneumonia", quando foi tratado por farmacêutico com injeções. Episódios de bronquite principalmente durante o período das "queimadas" até a adolescência e, depois que mudou para a cidade, notadamente, nos períodos frios e secos. Nunca foi submetido a cirurgias e nem esteve internado. FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe viva, gozando de boa saúde, bem como os outros irmãos, sendo que seu pai e sua irmã mais velha morreram de doença pulmonar prolongada. Casado com 3 filhos gozando de boa saúde. Nega alergia (atopia) na família, bem assim diabete, tuberculose e não sabe informar sobre hipertensão arterial. Hábitos de vida e condições sócio-econômicas e culturais: Alimentação qualitativamente deficiente (hipercalórica e hipoproteica). Habitação: nasceu em casa de pau-a-pique, apesar do fazendeiro receber empréstimos subsidiados do governo, não havia cláusula que o obrigasse a melhorar as condições de moradia e saneamento dos seus empregados; com 7 anos, passou a residir em casa de alvenaria de no máximo, 2 quartos. Ocupação atual: trabalha em depósito de papel velho e distribuidora de carvão; nunca usou máscara para o manuseio de papel e de carvão. Ocupação anterior: "na roça", no preparo e queimada de pastos. Trabalhou 2 anos num curtume. Atividades físicas: constantes já que é trabalhador braçal. Uso de fumo: tabagista moderado há 40 anos; etilista contumaz de fins de semana. Condição econômica precária (ganha 2 salários mínimos) é apenas alfabetizado e não há saneamento básico na vila onde aluga o "barraco". EXAME FÍSICO: Altura: 1,77 cm; Peso: 67 kg; mau estado geral; facies angustiada". Atitude ortopnéica levemente inclinado para frente durante a expiração, sem atitude antálgica. Ausência de movimentos involuntários e de hipercinesias. Panículo adiposo diminuido; ausência de hipocratismo digital, de cianose, de circulação venosa colateral e de linfoadenomegalia; presença de estase das veias jugulares durante a expira_ão. Tórax: Inspeção estática: tórax em tonel com os ombros elevados. Inspeção dinâmica: tipo torácico (costal), com retração dos arcos inferiores durante a inspiração, bem como do epigástrio e do hipocôndrio, expansibilidade diminuida, de bases e ápices. Palpação: expansibilidade diminuida e ausência de nódulos; frêmito tóraco-vocal sem alterações. Percussão: hipersonoridade em toda área pulmonar, ausência de timpanismo e de macicez na área pulmonar Ausculta: murmúrio vesicular difusamente diminuido, notadamente nas bases, com prolongamento das fases expiratórias; ausência de estertores secos; presença de raros bolhosos. Ausculta da voz: ausência de broncofonia e de pterilóquia. Ausência de alterações cárdio-vasculares, excetuando a diminuição dos ruidos (ausculta) das bulhas cardíacas; ritmo cardíaco regular: 90 bpm, sem "deficit" de pulso. Ausência de edema e de hépato-esplenomegalia. Exame Radiológico: Aumento da caixa torácica, principalmente do diâmetro ântero-posterior; ausência de lesões detectáveis de partes moles e ossos. Aumento dos espaços intercostais e "horizontalização" das costelas, somado o rebaixamento do diafragma, com alargamento do ângulo costo-frênico. Hipertransparência dos campos pulmonares, com nítida redução da trama vascular e aparecimento de bolhas, principalmente nos lobos superiores. Hilos pulmonares muito evidentes e contorno de silhueta cardíaca menor e alongada. FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA PEÇA 8 Paciente: M.A.S. Idade: 53 anos. Cor: Negra. Sexo: Feminino. Profissão: Do lar. Estado civil: Casada. Procedência: Residência anterior: Zona Rural. Residência atual: Invasão em Goiânia. QUEIXA PRINCIPAL (QP): "Dor torácica e falta de ar". HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Há 20 dias passou a sentir dor torácica à direita, em pontada e localizada na região póstero-lateral do 1/3 inferior do hemitórax. Com 8 dias de evolução a dor passou a ser contínua, constritiva, piorando com os movimentos respiratórios e melhorando com a compressão da região; nesta época passou a sentir "falta de ar" (dispnéia) e a apresentar tosse não-produtiva (sêca). INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: Sintomas gerais, pele e anexos: Nega febre, calafrios e sudorese, bem como icterícia. Vem, gradativamente perdendo peso e supõe que perdeu mais de 8 kg nos últimos 5 meses, além de sentir fraqueza (astenia) há meses e que vem exacerbando; refere que com o aparecimento da dor torácica passou a apresentar, também, dispnéia. Olhos, nariz, ouvidos, seios da face e garganta: Nada relata Cabeça e face: Nada relata. Sistema circulatório e respiratório: Refere dor torácica (ver HDA) que melhora quando ela se deita do lado afetado (compressão postural) e dispnéia; Nega hemoptise. Refere "batedeira" e nega edema, desconhece os níveis de sua pressão arterial. Sistema digestivo: anorexia há vários meses e mesmo antes sentia sensação de plenitude gástrica pós prandial, sensação de digestão difícil e dor em peso, funda, na região epigástrica, irradiando-se para o hipocôndrio esquerdo, piorando com a alimentação. Refere também, náuseas sem relação com a alimentação e, eventualmente vômitos, sendo que, duas vezes com aspecto de sangue escuro (hematêmese), associada a diarréia de pequena proporção, com fezes escuras, tipo "borra de café" (melena). Procurou médico em um posto que mesmo sem examiná-la, * receitoulhe vitaminas e vermífugo, os quais não comprou por falta de condições econômicas. * Negligência. FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA Sistema urinário: nada refere Sistema hemolinfopoiético: refere palidez progressiva Membros e dorso: nada refere Sistema nervoso: nada refere Estado psíquico: normal. ANTECEDENTES PESSOAIS: A) Fisiológicos: 6ª filha de uma prole de 12, nascida de parto normal e domiciliar, realizado por parteira. Desenvolvimento somato-psíquico > pensa que foi normal, mas aos 18 anos já havia perdido os incisivos e os 3 molares. Nunca voi vacinada. É progenitora de 9 filhos; nenhum frequenta escola. B) Patológicos: todas as viroses comuns da infância. Nega tuberculose, icterícia e malária. Refere que foi picada por triatomíneo (barbeiro) quando morava na fazenda. ANTECEDENTES FAMILIARES: Os pais estão mortos, a mãe morreu de "doença da barriga" e o pai do coração; três irmãos, uma do sexo feminino, morreram antes de completar 3 anos de idade; os outros estão vivos e não apresentam doença (SIC). Hábitos de vida e condiçoes sócio-econômicas e culturais: Alimentação quantitativa e qualitativamente deficiente, à base de carboidratos, praticamente isenta de proteínas. Habitou em casa de "pau-a-pique" e atualmente em barraca de caixas velhas com falta de condições sanitárias mínimas; lavadeira; nega tabagismo e alcoolismo e apresenta nível cultural baixo (analfabeta). EXAME FÍSICO (dados de interese): ("Comete-se mais erros por não olhar do que por não saber") Mau estado geral , com facies hipocrática, preferindo o decúbito lateral direito. Ausência de movimentos involuntários, mas apresenta a força globalmente diminuida. Temperatura axilar de 35,7 ºC. Palidez cutânea > palma da mão > mucosa (+++ em 4), ausência de cianose e icterícia, pele seca, enrugada, ausência de tumores e de nevus na região palmar e plantar. Panículo adiposo muito diminuido. Ausência de circulação colateral e presença de leve edema, distensível na região peri-maleolar. Linfonodos: presença de um linfonodo aumentado de volume (adenomegalia) na fossa supra-clavicular esquerda. Pulso 68 ppm; FC 69 bpm, com extra-sístoles. Tórax > Inspeção estática: abaulamento difuso da base do hemitórax direito, tipo respiratório normal, porém de amplitude aumentada do lado esquerdo. Inspeção dinâmica: diminuição de expansibilidade da base à direita, confirmada pela palpação bi-manual, com alteração da FTV: abolido no 1/3 inferior e diminuido no 1/3 médio. Percussão: som maciço nos 2/3 inferiores do hemitórax direito, com o paciente sentado, com delimitação horizontal como som claro atimpânico. Observando-se a ressonância "skodica" acima desta área ("skódica >>> pesquisar significado da palavra). Ausência de sinais de condensação ou de derrame no lado esquerdo. Ausculta: diminuição da ressonância vocal e abolição do murmúrio vesicular nas zonas correspondentes a macicez e ausência de frêmito tóraco-vocal nesta área. Coração: volume anormal delimitado pela palpação, sem sopros e com extra-sístoles. Abdome: abaulamento da região súpero-anterior direita, fígado 6 cm na linha hemi-clavicular. Palpação: borda e superfície normais (ver no livro de Semiologia). Dor à palpação profunda na região epigástrica, sem sensação de haver local com consistência aumentada (tumor?). Não se observa outras alterações. Outros órgãos: n.d.n. A paciente faleceu após drenagem muito rápida do tórax. EXAMES REALIZADOS: 1) Radiografia do tórax com incidência PA, paciente em pé. RESULTADO: velamento difuso do hemitórax direito, excetuando 1/3 superior com interface superior do velamento bem definida e com concavidade para cima; lesões nodulares múltiplas envolvendo ambos pulmões e com distribuição difusa. 2) Punção aspirativa do líquido pleural: CARACTERÍSTICAS: Hemorrágico. Ele foi separado em 2 frascos esterilizados. Um foi para o laboratório clínico para as dosagens bioquímicas e estudos bacteriológicos; o outro foi enviado para o citopatologista para o exame citopatológico, com pedidos de exames separados. 3) Radiografia do estômago que demonstrou: úlcera sem convergência de pregas, maior que 4 cm, com diminuição de extensibilidade do 1/3 inferior do estômago. 4) Biópsia do "gânglio de Trosier" do qual se fez 6 decalques ("imprint") em lâminas para o exame citopatológico e imunocitoquímicos. O gânglio, após ter, se realizado o "imprint", foi fixado em formol a 10%, tamponado. FACULDADE DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E IMAGENOLOGIA