universidade do sul de santa catarina rafael olivio martins

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
RAFAEL OLIVIO MARTINS
COMPARAÇÃO DA EFICÁCIA DA AMITRIPTILINA EM RELAÇÃO À
NIMESULIDA ASSOCIADO AO BLOQUEIO NERVOSO, NO TRATAMENTO
AGUDO DA CAPSULITE ADESIVA IDIOPÁTICA:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Tubarão
2011
RAFAEL OLIVIO MARTINS
COMPARAÇÃO DA EFICÁCIA DA AMITRIPTILINA EM RELAÇÃO À
NIMESULIDA ASSOCIADA AO BLOQUEIO NERVOSO, NO TRATAMENTO
AGUDO DA CAPSULITE ADESIVA IDIOPÁTICA:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em
Ciências da Saúde da Universidade do Sul de Santa
Catarina, como requisito à obtenção do título de Mestre
em Ciências da Saúde
Orientador(a): Profa. Anna Paula Piovezan, Dra.
Tubarão
2011
RAFAEL OLIVIO MARTINS
COMPARAÇÃO DA EFICÁCIA DA AMITRIPTILINA EM RELAÇÃO À
NIMESULIDA ASSOCIADA AO BLOQUEIO NERVOSO, NO TRATAMENTO
AGUDO DA CAPSULITE ADESIVA IDIOPÁTICA:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Esta dissertação foi julgada adequada à obtenção do
título de Mestre em Ciências da Saúde e aprovada em
sua forma final pelo Curso de Mestrado em Ciências da
Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina
Tubarão, 3 de setembro de 2011.
______________________________________________
Professora e orientadora: Anna Paula Piovezan, Dra.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________
Prof. Jefferson Luiz Traebert, Dr.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________
Profa. Alcíbia Helena de Azevedo Maia, Dra.
Universidade Federal de Santa Catarina
A todos aqueles que de alguma forma
contribuíram para a realização
desta pesquisa.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, que me deram a vida e me ensinaram a vivê-la com dignidade.
A minha esposa e meus filhos, que sempre estiveram ao meu lado me apoiando
em todos os momentos.
Aos professores, Dr. Jefferson e Dra. Alcíbia Helena que aceitaram o convite para
compor a Banca Examinadora.
A minha orientadora, profa. Dra. Anna Paula, pela orientação e amizade, o meu
imensurável e sincero obrigado!
Aos pacientes que aceitaram participar desta pesquisa.
Ao Thiago Sakae, pela valiosa ajuda.
A professora Dra. Rosemeri Maurici da Silva, coordenadora do Mestrado em
Ciências da Saúde, pela dedicação e competência frente a coordenação do Programa.
Enfim, a todos aqueles que de forma direta e indireta contribuíram para esta
pesquisa.
RESUMO
O propósito deste estudo foi comparar a eficácia da amitriptilina em relação à nimesulida
utilizadas por via oral e associadas ao bloqueio nervoso, em pacientes com diagnóstico de
capsulite adesiva idiopática. Realizou-se um ensaio clínico randomizado com 40 pacientes da
Clínica Ortoimagem (Tubarão/SC) que atenderam os seguintes critérios de inclusão: pacientes
maiores de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico clínico de capsulite adesiva
idiopática fase II, com dor no ombro por um período mínimo de três meses, limitação da
elevação anterior do ombro até 130 graus, imagem do manguito rotador intacto a ressonância
magnética, perda mínima de 50 graus da rotação externa do ombro quando comparada com o
lado contralateral e aceitação dos pacientes em participar do estudo. As variáveis de desfecho
foram dor e incapacidade de mobilidade do ombro acometido, que foram levantadas pelo
questionário Shoulder Pain and Disability Index –SPADI-, antes e após 14 dias de tratamento
dos sujeitos em um dos dois grupos estudados. Os dados foram obtidos em escala contínua
(escore) ou categórica (melhora ou não-melhora), utilizando-se teste t de Student ou teste t
pareado e teste Qui-quadrado ou Prova Exata de Fisher, respectivamente (p< 0,05). Entre os
40 pacientes incluídos no estudo, seis pacientes não completaram o protocolo, sendo quatro
do grupo controle e dois do grupo experimental. As características dos sujeitos não diferiram
entre os dois grupos. Após o tratamento, tanto a nimesulida (p= 0,019) quanto a amitriptilina
(p= 0,029) reduziram os escores de dor em relação àquele apresentado antes do tratamento;
enquanto apenas a amitriptilina foi capaz de produzir este efeito sobre o desfecho de
incapacidade (p <0,001). Após o tratamento, não houve diferença estatística entre os
resultados obtidos nos dois grupos de tratamento tanto quanto à dor como à incapacidade (p=
0,592, p=588). Os resultados obtidos sugerem que a amitriptilina apresenta a mesma eficácia
da nimesulida no tratamento agudo da capsulite adesiva idiopática fase II, sem promover
efeitos indesejáveis significativos.
Palavras-chave: Capsulite Adesiva; Amitriptilina; Nimesulida; Ensaio Clínico; Doenças
Inflamatórias.
ABSTRACT
The aim of this study was to compare the efficacy of amitriptyline in relation to nimesulide,
administered orally and associated to nerve block in patients with a clinical diagnosis of
primary adhesive capsulitis. It was performed a randomized clinical trial with 40 patients of
Clínica Ortoimagem (Tubarão/SC) that met the following inclusion criteria: patients older
than 18 years, both genders, with clinical diagnostic of primary adhesive capsulitis phase II,
with shoulder pain during at least a period of three months, limitation of anterior elevation of
shoulder for up to 130 degrees, intact rotator cuff to magnetic resonance, minimum loss of
50% of external rotation when compared to the contralateral side and patients' acceptance of
take part in the study. The outcome endpoints were pain and inability to move the wounded
shoulder, which were raised by the Shoulder Pain and Disability Index –SPADI-, before and
after fourteen days of treatment of subjects in one of the two studied groups. The data were
collected using continuous scale (score) or categorical (improvement our no improvement),
using student t-test or matched-pair t-test and Chi-square test or Fisher´s Exact test,
respectively (p< 0.05). Of the 40 patients included in the study, six patients did not complete
the protocol, being four from de control group and two from the experimental group. The
subject´s characteristics did not differ between the two groups. After the treatment, to the
same extent nimesulide (p= 0.019) and amitriptyline (p= 0.029) reduced the pain score in
relation to that presented before the treatment; while only amitriptyline was able to produce
this effect over the disability outcome (p <0.001). After the treatment, there was no statistical
differences between the two treatment groups for the pain and inability results (p= 0.592 e
p=588, respectively). The obtained results suggest that amitriptyline presents the same
efficacy of nimesulide in the acute treatment of primary adhesive capsulitis fhase II, without
promoting significant adverse effects.
Keywords: Adhesive Capsulitis; Amitriptyline; Nimesulide; Clinical Trial; Inflammatory
Diseases
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Fluxograma do Estudo ............................................................................................ 24
Figura 2 – Fluxograma de alocação dos sujeitos...................................................................... 27
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Perfil demográfico e características clínicas dos pacientes incluídos no estudo,
distribuídos nos diferentes grupos de tratamento (n=34) ......................................................... 27
Tabela 2 – Resultado da comparação entre as médias dos escores obtidos para os desfechos de
dor e incapacidade nos diferentes grupos, antes e após o tratamento (n=34)........................... 28
Tabela 3 – Resultado da comparação entre as médias dos escores obtidos para os desfechos de
dor e incapacidade entre os dois grupos (n=34) ....................................................................... 29
Tabela 4 – Resultado da comparação entre as diferenças médias obtidasdas para os desfechos
de dor e incapacidade entre os grupos, após os diferentes tratamentos (n=34)........................ 29
Tabela 5 – Resultado geral da comparação entre proporções, obtido para os desfechos de dor e
incapacidade após o tratamento nos diferentes grupos (n=34)................................................. 30
Tabela 6 – Medidas de efeitos gerais obtidas para o desfecho de dor e incapacidade no grupo
tratado com amitriptilina em comparação ao grupo tratado com nimesulida (n=34)............... 30
Tabela 7 – Resultado da comparação entre proporções obtidas para o desfecho de dor e
incapacidade nos diferentes grupos antes e após o tratamento, por Intenção de Tratar (n=34)31
Tabela 8 – Medidas de efeito obtidas para o defecho de dor e de incapacidade no grupo
tratado com amitriltilina em comparação ao grupo tratado com nimesulida por Intenção de
Tratar (n=34) ............................................................................................................................ 31
LISTA DE SIGLAS
AMUREL – Associação dos Municípios da Região de Laguna
AINES – Anti-inflamatórios não-esteroidais
ITT – Intention To Treat
NNT – Número Necessário para Tratar
RAR – Redução Absoluta de Risco
RR – Risco Relativo
SPADI – Shoulder Pain and Disability Index
SUS – Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 11
2 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 17
2.1 OBJETIVO GERAL........................................................................................................... 17
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 17
3 METODOLOGIA................................................................................................................ 18
3.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................ 18
3.2 POPULAÇÃO .................................................................................................................... 18
3.3 GRUPOS DE TRATAMENTO ......................................................................................... 19
3.4 PESQUISADORES ENVOLVIDOS NA ABORDAGEM AO PACIENTE .................... 20
3.5 MEDIDAS DE INTERESSE ............................................................................................. 20
3.5.1 Variáveis Dependentes .................................................................................................. 20
3.5.2 Variáveis Independentes ............................................................................................... 21
3.6 TAMANHO DA AMOSTRA ............................................................................................ 21
3.7 ALOCAÇÃO DOS PACIENTES ...................................................................................... 22
3.8 CEGAMENTO ................................................................................................................... 22
3.9 FLUXOGRAMA DO ESTUDO ........................................................................................ 22
3.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................................... 23
3.11 ASPECTOS ÉTICOS ....................................................................................................... 25
4 RESULTADOS .................................................................................................................... 26
5 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 32
6 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 36
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 37
APÊNDICE ............................................................................................................................. 42
APÊNDICE A - Cadastro do paciente.................................................................................. 43
ANEXO.................................................................................................................................... 44
ANEXO A - Instrumento de avaliação ................................................................................. 45
ANEXO B – Comprovante Aprovação Projeto CEP-UNISUL.......................................... 46
11
1
INTRODUÇÃO
A capsulite adesiva ou ombro congelado foi a denominação inicialmente utilizada
por Codman (1984), para definir uma condição clínica caracterizada por dor no ombro de
instalação insidiosa com perda progressiva da mobilidade ativa e passiva da articulação
glenoumeral. É uma síndrome dolorosa freqüente, sem definição quanto à sua etiopatogenia,
história natural ou características clínicas (BRUE et al., 2007; FILHO, 2005). É considerada
uma doença autolimitada, na qual o tratamento conservador tem como objetivo diminuir o
tempo de evolução da doença, porém existe a possibilidade de 10% dos pacientes não
responderem adequadamente ao tratamento, permanecendo com dor residual (HEBERT e
XAVIER, 2009).
A cintura escapular é composta por quatro articulações: a glenoumeral, a
acromioclavicular, a esternoclavicular e a escapulotorácica. Este conjunto de articulações
permite um amplo movimento da cintura escapular, maior de todas as articulações,
possibilitando movimentar o braço para permitir maior alcance da mão (BROX, 2003).
A articulação glenoumeral é formada pela cavidade glenóide da escápula e pela
cabeça do úmero e exige uma complexa formação estrutural para a estabilidade da
articulação. Os movimentos de elevação anterior, rotações e abduções ocorrem nos vários
planos da escápula e as estruturas ligamentares, capsulares e musculares são responsáveis pela
harmonia desta mobilidade (BROX, 2003).
É importante a função destas estruturas tanto na estabilidade estática quanto
dinâmica. A cápsula articular e estruturas ligamentares atuam nesta estabilidade, e têm a
característica de permanecerem frouxas até mesmo no limite da amplitude articular. Uma
contratura de qualquer grau é capaz de limitar a amplitude de movimento tanto passiva quanto
ativa (HEBERT e XAVIER, 2009; BROX, 2003).
Percebe-se que ao longo do tempo, diferentes correntes de pensamentos tentaram
estabelecer a etiopatogenia da doença, assim como as estruturas envolvidas na capsulite
adesiva.
Neviaser (1945) descreveram as alterações histológicas inflamatórias que causam
retração da cápsula articular, propondo pela primeira vez o termo de capsulite adesiva,
enquanto De Palma (1951) relacionou a doença à tenosinovite biciptal.
12
Por sua vez, Steinbrocker (1947) relacionou à síndrome ombro-mão e à distrofia
simpático reflexa, sendo que mais recentemente Bunker e Anthony (1995) afirmaram que a
doença é similar em aparência histopatológica à doença de Dupuytren, com ausência de
inflamação ou envolvimento sinovial. Entretanto, Muller et al. (1998) referenciaram em seu
artigo vários estudos que sustentam a hipótese da doença estar relacionada a um processo
algoneurodistrófico, ou seja, resultante de uma perturbação neurovegetativa regional.
Apesar do conhecimento acumulado ao longo do tempo sobre a capsulite adesiva,
e de existirem teorias mais recentes sobre a patologia específica da doença, quanto à presença
de células inflamatórias e a proliferação de fibroblastos na região afetada, sua etipatogenia
ainda permanece pouco esclarecida (HAND et al., 2007; MULLET et al, 2007).
A progressiva rigidez articular glenoumeral que ocorre na capsulite adesiva está
associada a uma retração capsular, o que determina a dor e a perda da mobilidade,
principalmente passiva, caracterizando esta condição. Esta pode ainda, estar associada ao
desuso ou a patologias que envolvem o ombro, bem como possuir também características de
evolução espontânea para a cura (TAURO e PAULSON, 2008).
Discute-se que determinados pacientes, por razões desconhecidas, apresentam
uma “predisposição constitucional” sugerindo um perfil de personalidade associado com
resposta inadequada ao estresse, servindo como fator predisponente ou precipitante para o
desenvolvimento da capsulite adesiva. Por outro lado, uma combinação de fatores do
hospedeiro
(predisposição)
e
fatores
extrínsecos
(trauma,
alterações
hormonais,
colagenovasculares e diabetes mellitus) poderia contribuir para a síndrome do ombro
congelado (MILGRON et al, 2008; FILHO, 2005).
Zucherman (1993) propôs uma classificação da capsulite adesiva da seguinte
forma: capsulite adesiva primária, ou idiopática, quando não existe causa aparente ou
comorbidades associadas; capsulite adesiva secundária, quando uma causa ou outras doenças
associadas podem ser identificadas, podendo esta última ainda ser intrínseca (causada por
lesões do ombro), extrínseca (decorrente de comprometimento de membro superior ou outros
órgãos como sistema nervoso ou cardio-pulmonar), ou finalmente, sistêmica, quando
associada à doenças como o diabetes ou relacionadas à alterações da tireóide.
Quanto à sua possível evolução clínica, Reeves (1975) classifica a capsulite
adesiva em três fases: I) Fase Hiperálgica: na qual ocorre mobilidade dolorosa e perda rápida
da amplitude da articulação, com duração de dois a nove meses; II) Fase de Congelamento:
em que ocorre dor com menor intensidade, embora persistente, com ombro rígido e duração
13
aproximada de 12 meses; III) Fase de Descongelamento: na qual não existe dor e ocorre
liberação progressiva dos movimentos, apresentando duração de nove a 24 meses.
De acordo com alguns autores (HEBERT e XAVIER, 2009; TAURO e
PAULSON, 2008), a síndrome do ombro congelado tende a ocorrer no período da quinta à
sétima década de vida, afetando as mulheres com mais frequência do que homens sem
predominância entre etnias. Ainda segundo estes autores, o envolvimento bilateral pode
ocorrer em 10 a 40% dos casos, sendo baixa a prevalência de recorrência da doença, a menos
que existam fatores predisponentes como a síndrome do impacto ou diabetes. Finalmente, a
incidência da doença é maior em indivíduos com doença neurológica, em uso de
anticonvulsivante, com acidente vascular cerebral, dislipidemia e doenças torácicas.
O diagnóstico é clínico baseado nos sintomas de dor no ombro mal localizada,
início espontâneo, geralmente sem relação com trauma. Geralmente a intensidade de dor é
maior à noite, mesmo ao repouso, é do tipo contínuo e piora com esforços. A restrição ativa e
passiva da elevação, rotação interna e externa do ombro também é progressiva (HEBERT e
XAVIER, 2009; TAURO e PAULSON, 2008; FILHO, 2005).
A imagem radiográfica pode ser normal ou revelar desmineralização óssea,
enquanto a artrografia (FILHO, 2005), embora seja um exame complementar em desuso,
demonstra redução acentuada do volume articular. A ressonância magnética é útil para a
avaliação de lesões anatômicas que podem estar associadas, porém uma vez que na capsulite
adesiva a anatomia do ombro não está alterada, estes exames são geralmente normais. Os
exames complementares são importantes para o diagnóstico diferencial de lesões, que causam
bloqueio anatômico da mobilidade do ombro como as luxações não reduzidas, ou as
síndromes dolorosas do ombro como as lesões do manguito rotador, tendinite calcária ou
tumores (HEBERT e XAVIER, 2009).
Diversos são os tratamentos propostos para a capsulite adesiva, desde a
observação do curso natural da doença ao uso de medicações. Estas incluem administração
oral de corticóides e anti-inflamatórios não-esteroidais (AINES), infiltração intra-articular de
anestésicos locais, bloqueios anestésicos do nervo supraescapular, ou ainda técnicas como
manipulação sob narcose, distensões hidráulicas e cirurgias artroscópicas para liberação de
estruturas cápsulo-ligamentares e tendinosas, associados ou não à fisioterapia (ELHASSAN et
al., 2010; ROOKMONEEA et al., 2010; HEBERT e XAVIER, 2009; TAURO e PAULSON,
2008; BERGHS, 2006; MACEDO et al., 2000; REEVES, 1975).
Muitos artigos discutiram a eficácia de diferentes procedimentos no quadro de
capsulite adesiva, tanto farmacológico quanto não-farmacológico (HSU et al., 2011; DIAS et
14
al., 2005). As revisões sistemáticas a partir de ensaios clínicos sugeriram o benefício de
diferentes procedimentos.
Shah e Lewis (2007) levantaram trabalhos que investigaram a utilização de
injeções de corticóide no ombro de adultos com capsulite adesiva, associados ou não a
anestésicos. Os autores discutiram evidências sugerindo que múltiplas injeções de corticóides,
entre três a seis, podem melhorar a dor e a mobilidade dos pacientes, não existindo evidências
de benefício com a utilização de um número maior das mesmas. Estes estudos sobre o uso de
injeções de corticóides (LOBACH et al., 2010), bem como outros sobre demais
procedimentos para o tratamento da capsulite adesiva foram avaliados mais recentemente por
Rookmoneea et al. (2010) que sugerem evidências de que:
a) as múltiplas injeções de corticóides sejam, em curto prazo, mais efetivas do que
os procedimentos fisioterápicos;
b) o uso oral de corticóides por curto prazo pode ter benefícios, contudo, deve-se
pensar nos potenciais efeitos colaterais que devem ser analisados quanto ao riscobenefício;
c) a distensão artrográfica pode ser efetiva, no entanto deve-se levar em
consideração que este achado é baseado em poucos (e de baixa qualidade) ensaios
clínicos randomizados;
d) faltam evidências para concluir sobre os benefícios da manipulação sob
anestesia, já que a mesma foi avaliada em apenas duas revisões sistemáticas;
e) existe alguma evidência sobre o benefício de técnicas fisioterápicas (laser) em
relação ao placebo.
Quanto à primeira afirmação, outra revisão sistemática realizada no mesmo ano
por Blanchard et al. (2010) reforça tais evidências.
Do ponto de vista do presente trabalho, o procedimento de bloqueio anestésico
seriado do nervo supraescapular é considerado como a melhor opção de tratamento da
capsulite adesiva por diferentes autores (HEBERT e XAVIER, 2009; CHECCHIA et al.,
2006; FRANCISCO-HERNÁNDEZ, 2006; TORO et al., 2005; MACEDO et al., 2000).
Desde a década de 90, Checcia et al. (1994) descrevem que a técnica dos bloqueios apresenta
vantagens por ser um procedimento ambulatorial, com baixo índice de complicações e baixo
custo, podendo atuar numa causa provável da etiopatogenia da doença. Esta técnica consiste
na injeção de anestésico na fossa supraespinal do ombro acometido sob condições técnicas
adequadas.
15
A relação entre capsulite adesiva e sistema nervoso autônomo é descrita por
vários autores que destacam a presença de grande quantidade de fibras simpáticas e sensitivas
que o nervo supraescapular fornece à articulação do ombro, sendo acessível a infiltrações
percutâneas com agentes anestésicos puros ou associados a esteróides (FILHO, 2005;
CHECCHIA et al., 1994).
Quanto aos fármacos avaliados no presente estudo, discute-se que a medicação
utilizada na fase de congelamento da capsulite adesiva pode ser analgésica, anti-inflamatória
(como a nimesulida) ou sedativa (como a amitriptilina), e ser mantida de acordo com a
necessidade de cada caso (FILHO, 2005).
Portanto, o objetivo inicial do tratamento é a melhora da dor do paciente,
permitindo posteriormente o ganho da mobilidade articular do ombro, porém é discutível o
melhor modo terapêutico (LOVEDAY et al., 2009; ANDREWS, 2005; FILHO, 2005).
Com relação ao mecanismo de ação destes fármacos, a nimesulida pertence à
classe dos AINES, uma classe de medicações com estrutura química variada, exercendo efeito
analgésico tanto na dor aguda como crônica. Entre estes fármacos, o principal mecanismo de
ação é a inibição da biossíntese de prostaglandinas, sendo que esta também é a principal causa
de toxicidade, refletindo principalmente em alterações da função renal, hipertensão arterial e
úlcera péptica (SAKATA e ISSY, 2004).
Os fármacos AINES são indicados na capsulite adesiva, principalmente nas fases
hiperálgicas e de congelamento, e sua ação analgésica está baseada principalmente no fato de
estes causarem efeito analgésico e anti-inflamatório, que segundo alguns autores constitui a
etiopatogenia da doença.
No entanto, os antidepressivos têm sido uma opção no tratamento em quadros de
dor crônica onde existe um componente de origem nervosa. Este pode ser o caso da capsulite
adesiva se, considerarmos a ideia de Steinbrocker (1947) de que o componente
algoneurodistrófico contribui para a mesma. Dentre os fármacos da classe, a amitriptilina é
uma das primeiras opções (FILHO, 2005; SAKATA e ISSY, 2004; TEIXEIRA, 2003).
De acordo com Sakata e Issy (2004), o mecanismo de ação antidepressiva ocorre
por inibição da recaptação da noradrenalina e/ou serotonina para a terminação nervosa présináptica, outros mecanismos também podem contribuir para a sua ação, como o bloqueio de
canais de sódio e a atuação como bloqueadores do receptor H1 da histamina e bloqueio
simpático (SAKATA e ISSY, 2004). É coerente pensar que o efeito analgésico também se
estabeleça por meio destas ações, já que elas incluem neurotransmissores envolvidos com a
percepção dolorosa.
16
Quanto aos principais efeitos colaterais da amitriptilina, estes ocorrem por
bloqueio dos receptores histaminérgicos: sonolência, tontura, fadiga, náusea e aumento de
peso. Outros efeitos anticolinérgicos incluem boca seca, constipação, sonolência, visão turva,
retenção uninária, tontura, sedação e alteração da memória; bem como decorrentes do
bloqueio dos receptores alfa-1 adrenérgicos como tontura, taquicardia, tremor, hipotensão
ortostática, sonolência, obstrução nasal e disfunção sexual (SAKATA e ISSY, 2004).
Também é sugerido que a utilidade da amitriptilina no tratamento da dor crônica
baseia-se no fato da mesma promover sensação de bem-estar e redução da dor, além de
regularizar o sono. Em geral, são bem tolerados e não provocam dependência química,
podendo ser eficazes mesmo em doses subterapêuticas (TEIXEIRA, 2003).
Diante do exposto, o presente trabalho se justifica pelo fato de que até o momento
não foram encontrados na literatura ensaios clínicos avaliando a eficácia da amitriptilina na
capsulite adesiva, nem comparando sua ação em relação aos AINES nesta condição
(MANSKE e PROHASKA, 2008; DIAS et al., 2005).
Além disso, os ensaios clínicos realizados sobre capsulite adesiva têm avaliado os
resultados de diferentes tratamentos em longo prazo. Estes foram realizados principalmente
com tratamento por bloqueios anestésicos, e geralmente não consideraram os aspectos de
melhora a curto prazo, desconsiderando ainda tratamentos adjuvantes como por exemplo, da
associação do bloqueio nervoso com medicação por via oral.
Assim, a avaliação destas formas de tratamento seria importante na medida em
que forneceria aos clínicos, novos dados sobre eficácia do tratamento agudo para esta
condição, bem como ajudaria a elucidar os aspectos da etiopatogenia da doença. Sobre este
último aspecto, até a última década Filho (2005) ainda destacava o absoluto desconhecimento
da etiopatogenia da capsulite adesiva, apesar de sua importância, pela frequência na
população e pela dor incapacitante e limitação prolongada da função que causa. Este autor
ainda destacava a dificuldade de se obter resultados satisfatórios e constantes com tratamentos
até então conhecidos, dando ênfase ao impacto social da doença.
Portanto, a comparação da eficácia de duas classes de fármacos que atuam em
alvos distintos da doença, como fazem os AINES, agindo sobre a inflamação, e os
antidepressivos tricíclicos, agindo sobre a função neuronal, pode tornar mais clara a
importância destes dois componentes nos diferentes estágios da doença, bem como na sua
evolução e/ou prognóstico.
17
2
2.1
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Comparar a eficácia da amitriptilina em relação à nimesulida, administrados por via
oral, associadas ao bloqueio nervoso com anestésico no tratamento agudo de pacientes com
capsulite adesiva idiopática do ombro.
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Comparar a eficácia entre dois fármacos de classes diferentes quanto à melhora da dor;
Comparar a eficácia entre dois fármacos de classes diferentes quanto à melhora da
função;
Identificar possíveis efeitos adversos relacionados ao tratamento medicamentoso.
18
3
METODOLOGIA
Este capítulo aborda os aspectos metodológicos utilizados nesta pesquisa.
3.1
TIPO DO ESTUDO
Esta pesquisa se baseia em um ensaio clínico randomizado cego. Conforme
Fletcher (2006) este tipo de estudo é o mais adequado para testes de comparação de eficácia
entre diferentes tratamentos já que a randomização, isto é, alocação de um paciente em um
determinado grupo de estudo de maneira aleatória, evita determinados erros sistemáticos na
observação de um efeito.
3.2
POPULAÇÃO
Foram alvo desta pesquisa os pacientes da Clínica Ortopédica Ortoimagem, do
município de Tubarão, SC, que procuraram atendimento particular ou com encaminhamento
do Sistema Único de Saúde (SUS), durante o período de agosto de 2010 a julho de 2011. O
critério de representatividade da amostra foi considerado, já que na região da Associação dos
Municípios da Região de Laguna (AMUREL) a capsulite adesiva é uma doença cujo volume
de atendimento para tratamento por bloqueio nervoso é realizado apenas em consultório
privado, quase que exclusivamente na clínica envolvida no estudo.
Foram incluídos no estudo os pacientes atendidos nesta clínica privada, maiores
de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico clínico de capsulite adesiva idiopática fase II.
Estes apresentavam dor no ombro por um período mínimo de três meses, limitação da
elevação anterior do ombro até 130 graus, imagem do manguito rotador intacto a ressonância
magnética, perda mínima de 50 graus da rotação externa do ombro quando comparada com o
lado contralateral e aceitação dos pacientes em participar do estudo.
Considerou-se como critérios de exclusão do estudo a incapacidade de responder
ao instrumento de avaliação, a contra-indicação ao uso dos anestésicos locais ou dos
19
medicamentos que seriam associados por via oral (AINES ou antidepressivos), estar grávida
ou amamentando, não seguir as orientações durante o período do estudo (ex.: não usar
medicação prescrita ou usar outros medicamentos ou procedimentos para melhora da dor),
lesão do manguito rotador, infecções ou outras artropatias, cirurgia prévia do ombro e piora
clínica durante o tratamento proposto.
3.3
GRUPOS DE TRATAMENTO
Tendo como hipótese a ideia de que o componente nervoso é tão importante no
desenvolvimento da capsulite adesiva quanto o componente inflamatório, dois grupos de
tratamento foram selecionados para comparar a eficácia da amitriptilina em relação à
nimesulida (ambos por via oral), associadas ao procedimento de bloqueio anestésicos do
nervo supraescapular:
•
Grupo 1 (controle): indivíduos receberam bloqueio do nervo supraescapular
com agente anestésico local (novabupivacaína 0,25%, 10 ml, 1 vez por
semana) + nimesulida por via oral (anti-inflamatório não-esteroidal, 100 mg, 2
vezes por dia);
•
Grupo
2
(experimental):
indivíduos
receberam
bloqueio
do
nervo
supraescapular com agente anestésico local (novabupivacaína 0,25%, 10 ml, 1
vez por semana) + amitriptilina por via oral (antidepressivo tricíclico, 25 mg, 2
vezes ao dia).
O bloqueio anestésico do ombro é realizado com o paciente na posição sentada,
com os ombros relaxados. Os parâmetros anatômicos são uma linha imaginária da borda
posterior da clavícula com uma linha imaginária a borda anterior da espinha da escápula,
sendo o ponto de introdução da agulha o vértice formado por estas duas linhas. A agulha é
introduzida até a espinha da escapula e então é injetado 10 ml de cloridrato de
novabupivacaína 0,25% (CHECCHIA, 1994).
É importante ressaltar, que as duas abordagens terapêuticas planejadas neste
estudo atualmente são aceitas como medidas eficazes de tratamento da capsulite adesiva, e
que atualmente não existem consensos e/ou protocolos que direcionem a decisão clínica sobre
o melhor tratamento nas diferentes fases da mesma. Portanto, nenhum dos grupos de estudo
estaria em desvantagem em relação ao outro quanto ao tratamento proposto.
20
A decisão de não realizar um grupo controle recebendo apenas bloqueio do nervo
supraescapular com agente anestésico local (novabupivacaína 0,25%, 10 ml, 1 vez por
semana), deve-se ao fato de que, na experiência clínica do pesquisador 1 a complementação
do bloqueio com medicação oral é mais eficiente. Visto que, também tem relevância quanto
ao atendimento das questões éticas, de não deixar o paciente sem a melhor opção de
tratamento; isto é, não deixar o paciente sem o medicamento de uso oral, quando se acredita
que este pode trazer um benefício maior ao paciente do que quando ele não o receba.
3.4
PESQUISADORES ENVOLVIDOS NA ABORDAGEM AO PACIENTE
Os seguintes pesquisadores foram envolvidos diretamente na abordagem dos
pacientes:
a) Pesquisador 1 (médico ortopedista): responsável pelo diagnóstico, avaliação das
variáveis independentes, alocação, tratamento e acompanhamento de possíveis efeitos
colaterais dos pacientes.
b) Pesquisador 2 (examinador): responsável pela mensuração das variáveis
dependentes (dor e incapacidade) dos pacientes, pelo preenchimento do questionário
SPADI.
Como forma de validar a aferição realizada pelo pesquisador 2 em relação àquela
realizada pelo pesquisador 1, foi testado o coeficiente de correlação intra-classe entre as
medidas do SPADI para os mesmos num grupo pequeno de pacientes, obtendo-se um valor de
0,93 para a dor e 0,98 para incapacidade.
3.5
MEDIDAS DE INTERESSE
3.5.1 Variáveis Dependentes
21
Obtiveram-se como variáveis dependentes os desfechos de dor e de incapacidade
levantados pelo questionário Shoulder Pain and Disability Index - SPADI. Este questionário é
específico para o ombro e foi validado para a língua portuguesa por Martins et al. (2010).
A partir deste instrumento de avaliação (Anexo A), os dados são apresentados de
duas maneiras, sendo a primeira delas na forma de escore médio para os dois desfechos, estes
foram obtidos em dois momentos, sendo o primeiro no dia da consulta inicial com o
pesquisador 1 (ANTES do tratamento), ou depois de 14 dias de tratamento (APÓS o
tratamento) em um dos dois braços do estudo.
Assim, para facilitar a descrição e a leitura ao longo do texto adiante, neste
trabalho os termos ANTES e APÓS serão empregados para designar estes dois momentos da
obtenção destas variáveis.
Os dados foram também agrupados em escala categórica, como “melhora” ou
“não-melhora”, adotando-se o seguinte critério de classificação: os pacientes que APÓS o
tratamento apresentaram valores de escore para dor e incapacidade menor do que os
observados ANTES foram classificados como “melhora”. Do contrário, foram classificados
como “não-melhora”.
3.5.2 Variáveis Independentes
Foram registrados no Cadastro do Paciente (Apêndice A) os dados referentes ao
sexo, idade, membro afetado (dominante ou não-dominante), tempo de evolução dos sintomas
(em meses) e possíveis efeitos colaterais decorrentes dos tratamentos a que foram submetidos.
3.6
TAMANHO DA AMOSTRA
O estudo previu a comparação de médias antes e após um tratamento, sendo
necessário o cálculo da amostra para um teste pareado. Nesta situação, considerando-se o
poder do teste de 80%, o nível de confiança de 95% e a diferença mínima a ser detectada pelo
teste correspondendo a um desvio-padrão, obteve-se como valor o número de 17 indivíduos
em cada grupo.
22
Por outro lado, para verificar se ocorreu diferença de eficácia entre os dois
tratamentos, ou seja, comparação dos dois grupos após o tratamento calculou-se também a
amostra para um teste de hipóteses, obtendo-se um valor de 12 indivíduos por grupo.
Desta forma, adotou-se o maior valor de amostra, ou seja, 34 indivíduos divididos
entre os dois grupos.
3.7
ALOCAÇÃO DOS PACIENTES
Os pacientes foram alocados em cada um dos grupos de maneira randomizada. A
randomização foi gerada por programa de computador Epiinfo 6.04 através da ferramenta
Random Number Table.
3.8
CEGAMENTO
Neste estudo o procedimento de cegamento foi realizado para o pesquisador 2,
responsável pela mensuração das variáveis dependentes, que desconhecia o tratamento ao
qual cada um dos pacientes estava sendo submetido.
3.9
FLUXOGRAMA DO ESTUDO
Na primeira consulta dos pacientes, após a avaliação clínica que os tornou
elegíveis, para a entrada no estudo, foi solicitado aos mesmos sua colaboração em participar
da pesquisa. Conforme o aceite, os pacientes preencheram um Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE), segundo normas de exigência do CEP-UNISUL.
O pesquisador 1 realizou o preenchimento dos dados no Cadastro do Paciente
(variáveis independentes) e os encaminhou para a primeira mensuração da dor e da
incapacidade pelo pesquisador 2, utilizando o Questionário SPADI (variáveis dependentes).
23
O pesquisador 1 realizou então o primeiro bloqueio do nervo supraescapular
(conforme descrição acima) e prescreveu o tratamento oral medicamentoso (conforme
alocação nos grupos), orientando seu uso e encaminhando para acompanhamento após sete e
14 dias de tratamento.
No sétimo dia o paciente recebeu novo bloqueio do nervo supraescapular e foi
monitorado quanto a possíveis efeitos colaterais, mas não houve avaliação das medidas
primárias. No décimo quarto dia, realizou-se a segunda mensuração da dor e da incapacidade
(variáveis dependentes) pelo pesquisador 2, utilizando o Questionário SPADI.
Depois destes 14 dias, a continuidade do tratamento foi individualizada segundo
as necessidades terapêuticas de cada paciente (Figura 1).
3.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis independentes foram analisadas de maneira descritiva, por
percentagens e proporções.
As variáveis dependentes (dor e incapacidade) coletadas a partir do questionário
SPADI em escala contínua (escore) foram analisadas por teste t de Student (diferença entre
dois grupos) ou teste t pareado (diferença entre antes e após o tratamento).
Quando agrupados de maneira categórica “melhora” ou “não-melhora”, utilizouse também as medidas de efeito Risco Relativo (RR), Redução Absoluta de Risco (RAR) e
Número Necessário para Tratar (NNT) para análise dos indivíduos que completaram o estudo
e Intention To Treat (ITT) para todos os indivíduos alocados nos dois grupos de tratamento.
Estas últimas variáveis foram analisadas pelos testes Qui-quadrado ou Prova Exata de Fisher.
O nível de significância estabelecido no trabalho foi de p< 0,05.
24
A figura 1 oferece uma ilustração esquemática do fluxograma de procedimentos
obedecido no estudo.
Figura 1- Fluxograma do estudo.
Fonte: Elaboração do autor, 2010.
25
3.11
ASPECTOS ÉTICOS
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa-UNISUL sob protocolo
número 10.023.4.01.III (Anexo B).
O estudo foi registrado no banco de dados de ensaios clínicos Clinical Trials sob
registro: identifier NCT01306708.
Os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os resultados do estudo foram apresentados à diretoria e corpo clínico da Clínica
Ortoimagem,Tubarão/SC.
26
4
RESULTADOS
No período do presente estudo, 40 pacientes que se dirigiram às consultas com o
pesquisador 1 na clínica envolvida foram diagnosticados com capsulite adesiva idiopática.
Neste sentido, todos os pacientes aceitaram participar da pesquisa e foram alocados, segundo
procedimento de randomização descrito anteriormente, em um dos grupos de tratamento (n=
20 em cada grupo).
Durante os 14 dias de desenvolvimento da pesquisa, contudo, seis pacientes não
completaram o protocolo estabelecido, sendo quatro do grupo controle (os quatros do sexo
masculino) e dois do grupo experimental (um do sexo masculino e um do sexo feminino),
resultando em seis perdas de seguimento. Os motivos das perdas foram: dois pacientes não
retornaram para a segunda consulta/procedimento; dois pacientes interromperam tratamento
por apresentarem efeitos colaterais da medicação; um paciente não utilizou a medicação de
acordo com as orientações do pesquisador 1; um paciente utilizou outro medicamento
analgésico associado ao medicamento estabelecido dentro do protocolo de estudo (Figura 2).
Os efeitos adversos encontrados foram aumento da pressão arterial e náuseas em
um paciente que utilizou a nimesulida, enquanto três pacientes relataram sonolência com o
uso da amitriptilina.
Com relação às características dos pacientes estudados, a Tabela 1 demonstra os
resultados encontrados. De acordo com análise das variáveis, pode ser observado que não
foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os indivíduos distribuídos
nos dois grupos de tratamento, evidenciando-se a homogeneidade entre estes.
Para a variável sexo, contudo, observou-se uma tendência à diferença entre os
grupos (p= 0,060), com predominância do sexo masculino (75,0%) no grupo tratado por via
oral com amitriptilina, em relação ao grupo tratado com nimesulida (25,0%). Este fato pode
ser explicado pelas perdas de quatro sujeitos do sexo masculino no grupo controle. Além
disso, quando analisadas as médias dos escores de dor (80,6 ± 21,9) e de incapacidade (64,4 ±
24,6) antes do tratamento com nimesulida nestes pacientes que não completaram o estudo,
observou-se que os valores não diferiram estatisticamente daqueles observados nos pacientes
que permaneceram no estudo (Tabela 2; p=0,441 ou p=0,614, respectivamente).
27
Figura 2- Fluxograma de alocação dos sujeitos
Fonte: Elaboração do autor, 2011.
Tabela 1: Perfil demográfico e características clínicas dos pacientes incluídos no estudo,
distribuídos nos diferentes grupos de tratamento (n=34).
p†#
Nimesulida
(n= 16)
Amitriptilina
(n= 18)
52,2 ± 8,1
53,3 ± 6,9
0,675†
Masculino (%)
25,0
75,0
0,060#
Feminino (%)
59,1
40,9
55,0
35,7
0,224#
4,5 ± 1,4
6,1 ± 3,3
0,095†
Variável
Idade média ± S.E.M.
Sexo
Ombro dominante
Sim (%)
Tempo médio de dor (meses) ± SEM
Fonte : Elaboração do autor, 2011.
†
#
Teste t de Student
Qui-quadrado
28
A Tabela 2 apresenta os resultados da comparação entre as médias dos escores de
dor e de incapacidade obtidos dos pacientes submetidos ao tratamento por 14 dias, por via
oral, com nimesulida ou amitriptilina, associados ao bloqueio nervoso. Quando comparadas as
respostas, num mesmo grupo, no período antes e após o tratamento, pode ser observado, que
tanto a nimesulida quanto a amitriptilina reduziram significativamente o escore para o
desfecho de dor. Por outro lado, apenas a amitriptilina foi capaz de produzir este efeito sobre
o desfecho de incapacidade.
Tabela 2 – Resultado da comparação entre as médias dos escores obtidos para os desfechos de
dor e incapacidade nos diferentes grupos, antes e após o tratamento (n= 34).
Desfecho
Tratamento
Dor
Incapacidade
Média ± SEM
p†
antes
após
nimesulida
81,5 ± 3,4
74,2 ± 4,6
0,019*
amitriptilina
79,7 ± 4,7
70,4 ± 5,4
0,029*
nimesulida
71,0 ± 3,7
65,2 ± 4,6
0,113
amitriptilina
74,1 ± 4,4
61,5 ± 4,7
<0,001*
Fonte: Elaboração do autor, 2011.
† Teste t pareado
Com relação à principal pergunta de pesquisa do estudo, a Tabela 3 apresenta os
resultados da comparação entre as médias dos escores de dor e de incapacidade obtidos APÓS
o tratamento oral dos pacientes com nimesulida ou amitriptilina. Pode ser visto que, dentro
das condições avaliadas neste estudo, os tratamentos não promoveram efeitos distintos em
relação à dor ou à incapacidade, uma vez que as médias dos escores não diferiram
estatisticamente entre os dois grupos.
Uma outra forma de analisar este efeito foi realizada por meio da análise das
diferenças médias obtidas para os desfechos de dor e incapacidade entre os grupos (Tabela 4).
Ou seja, subtraiu-se o escore obtido APÓS o tratamento em relação ao obtido ANTES para
cada indivíduo, obtendo-se posteriormente a média destas diferenças em cada grupo.
Como pode ser observado, nos dois grupos foi analisada a redução dos escores no
APÓS em relação ao ANTES sem, contudo, ter sido encontrada diferença entre os dois tipos
de tratamento, reforçando os resultados apresentados no parágrafo anterior.
29
Tabela 3 – Resultado da comparação entre as médias dos escores obtidos para os desfechos de
dor e incapacidade entre os grupos, após o tratamento (n= 34).
Desfecho
Dor
Incapacidade
nimesulida
Média ± SEM
(após tratamento)
74,2 ± 4,6
amitriptilina
70,4 ± 5,4
nimesulida
65,2 ± 4,6
amitriptilina
61,5 ± 4,7
Tratamento
p†
0,592
0,588
Fonte: Elaboração do autor, 2011.
† Teste t de Student
Tabela 4 – Resultado da comparação entre as diferenças médias obtidas para os desfechos de
dor e incapacidade entre os grupos, após os diferentes tratamentos (n= 34).
Desfecho
nimesulida
Diferença média ± SEM
(após tratamento)
-7,2 ± 10,9
amitriptilina
-9,3 ± 16,6
nimesulida
-5,9 ± 14,0
amitriptilina
-12,5 ± 14,0
Tratamento
Dor
Incapacidade
p†
0,672
0,178
Fonte:Elaboração do autor, 2011.
† Teste t de Student
Nas tabelas 5 a 8 são apresentados os resultados das análises realizadas a partir
dos dados agrupados de forma categórica.
A Tabela 5 mostra o resultado da análise bivariada para os desfechos de dor e
incapacidade em função dos diferentes tratamentos. Conforme pode ser visto na mesma, a
partir deste tipo de análise também não foram encontradas diferenças entre os dois grupos,
quanto à proporção de indivíduos que apresentou melhora APÓS os tratamentos avaliados no
estudo.
Por sua vez, a Tabela 6 apresenta as medidas de efeito gerais obtidas no grupo
tratado com amitriptilina em comparação ao grupo tratado com nimesulida. A partir desta,
pode ser observado que assim como sugerido pela análise anterior, os valores de Risco
30
Relativo (RR) obtidos para os desfechos de dor e incapacidade [(1,33 IC95% 0,87-2,05);
(1,11 IC95% 0,78-1,58)], respectivamente, sugerem que os dois tratamentos não diferiram
quanto à incapacidade e dor.
Além disso, os valores de Redução Absoluta de Risco (RAR) e Número
Necessário para Tratar (NNT) sugerem que, apesar de não significativa, a redução absoluta de
risco da amitriptilina em relação à nimesulida foi consideravelmente maior.
Tabela 5 - Resultado geral da comparação entre proporções, obtido para os desfechos de dor e
incapacidade após o tratamento nos diferentes grupos (n= 34).
Variáveis
Melhora
Sim (%)
Total (n)
p†
Não (%)
Dor
0,249
Nimesulida
10 (62,5)
6 (37,5)
16
Amitriptilina
15 (83,3)
3 (17,7)
18
Incapacidade
0,681
Nimesulida
12 (75,0)
4 (25,0)
16
Amitriptilina
15 (83,3)
3 (17,7)
18
Fonte: Elaboração do autor, 2011.
† Teste do Qui-quadrado ou Prova exata de Fisher.
Tabela 6 – Medidas de efeito gerais obtidas para o desfecho de dor e incapacidade no grupo
tratado com amitriptilina em comparação ao grupo tratado com nimesulida (n= 34).
Medida
Dor
Valor
Risco Relativo (RR): RR (IC*)
Redução Absoluta do Risco (RAR)
Número Necessário para Tratar
1,33
Incapacidade
p†
Valor
p†
0,249
1,11
0,681
(0,87 – 2,05)
(0,78 – 1,58)
20,8%
8,3%
4,8
12,0
(NNT)
Fonte: Elaboração do autor, 2011.
* Intervalo de confiança; † Teste do Qui-quadrado ou Prova exata de Fisher.
31
As Tabelas 7 e 8 mostram o resultado da análise por Intention to Treat (ITT).
Estas demonstram que, por meio deste tipo de análise houve uma tendência em aumentar a
melhora da dor no grupo amitriptilina, apesar de ainda não ser revelada diferença estatística
(p=0,106).
Tabela 7 – Resultado da comparação entre proporções, obtido para os desfechos de dor e
incapacidade nos diferentes grupos antes e após o tratamento, por Intenção de Tratar (n= 40).
Variáveis
Melhora
Sim (%)
Total (n)
p†
Não (%)
Dor
0,106
Nimesulida
10 (50,0)
10 (50,0)
20
Amitriptilina
15 (75,0)
5 (25,0)
20
Incapacidade
0,317
Nimesulida
12 (60,0)
8 (40,0)
20
Amitriptilina
15 (75,0)
5 (25,0)
20
Fonte: Elaboração do autor, 2011.
† Teste do Qui-quadrado ou Prova exata de Fisher.
Tabela 8 - Medidas de efeito obtidas para os desfechos de dor e de incapacidade no grupo
tratado com amitriptilina em comparação ao grupo tratado com nimesulida, por Intenção de
Tratar (n= 40).
Dor
Medida
Risco Relativo (RR): RR (IC*)
Redução Absoluta do Risco (RAR)
Número Necessário para Tratar
(NNT)
Fonte: Elaboração do autor, 2011.
† Teste do Qui-quadrado ou Prova exata de Fisher.
Valor
1,5
(0,90 – 2,49)
25,0%
4,0
Incapacidade
p†
Valor
p†
0,317
0,106
1,25
(0,80 – 1,92)
15,0%
6,7
32
5
DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou a eficácia do uso oral de amitriptilina, associada ao
bloqueio anestésico supraescapular, em comparação com a nimesulida (também por via oral)
no tratamento agudo da capsulite adesiva idiopática fase II. Nas condições avaliadas, não
foram encontradas diferenças entre os dois tratamentos, ou seja, ambos foram igualmente
eficazes na redução dos escores de dor e de incapacidade após 14 dias de tratamento.
As características dos indivíduos incluídos neste estudo são semelhantes às
encontradas em alguns estudos, como o ensaio clínico realizado por Watson et al. (2000). A
idade média dos mesmos foi de 52,8 ± 7,4 anos, com tempo médio de evolução de 4 a 6
meses, sem predominância quanto ao ombro dominante, e acometendo equitativamente
homens e mulheres. Os primeiros achados são semelhantes aos encontrados por Checcia et al.
(2006), que registraram em seu estudo sobre a avaliação do tratamento com bloqueio
anestésico na capsulite adesiva, abordando 136 indivíduos, uma média de idade de 47 anos e a
ausência de predominância de sexo ou de membro dominante. Contudo, com relação à
diferenciação por sexo, alguns estudos sugerem que a capsulite adesiva acomete
principalmente mulheres, inclusive com maior intensidade dos sintomas (KINDLER et al.,
2010; ORTIZ-LUCAS, 2010).
Neste trabalho, a escolha por pacientes em fase II da doença deveu-se ao fato
de que este é um estágio em que o diagnóstico clínico é facilitado pela exacerbação das
características clínicas da doença (HSU et al, 2010; BUNKER e ANTHONY, 1995). Ou seja,
enquanto na fase I os pacientes podem ter uma melhora considerável após um curto período
de tratamento, ou até mesmo evoluírem para a cura sem o uso de medicação, na fase III os
pacientes podem apresentar respostas insignificantes ao tratamento medicamentoso (FILHO,
2005). Além disso, o tempo mínimo de evolução da doença de três meses adotado como
critério de inclusão dos pacientes neste estudo também visou reduzir erros de diagnóstico, já
que não existe um consenso sobre a faixa de perda de mobilidade exigida para classificação
do paciente quanto à capsulite adesiva (BRUE et al., 2007).
Com relação à escolha do tempo de 14 dias para comparação dos dois
tratamentos, também foi considerado o fato de não existir um consenso quanto à melhor
forma e o tempo ideal para tratar a doença, sendo que normalmente este é diferenciado de
acordo com a sintomatologia de cada paciente. Em uma revisão sistemática, Van der Windt et
al. (1995) levantaram trabalhos que avaliaram a eficácia de diferentes medicamentos da classe
33
dos AINES em diferentes desordens dolorosas do ombro, mostrando a partir de trabalhos
considerados de alta qualidade que em curto prazo, estes foram superiores ao placebo; no
entanto, entre eles não foi avaliada a condição da capsulite adesiva. Assim, o uso de uma
terapêutica que se mostrasse eficaz num curto período de tempo nesta condição poderia
facilitar aspectos de adesão do paciente ao tratamento.
Sobre os fármacos avaliados, embora se conheça a melhora dos sintomas da
doença que é promovida com os bloqueios anestésicos (CHECCIA et al., 2006; TORO et al.,
2005; MACEDO et al, 2000), também é sabido que o uso de medicação oral suplementar
pode acelerar a melhora clínica promovida pelos mesmos e, por esta razão, também aumentar
a taxa de permanência dos indivíduos no esquema de tratamento.
A nimesulida é uma droga amplamente utilizada na prática clínica diária para o
tratamento de doenças ortopédicas, inclusive da capsulite adesiva (MACEDO et al., 2000). Já
a amitriptilina foi selecionada para a comparação com a nimesulida pela sua conhecida
capacidade de reduzir os quadros de dor associada a um componente neural, apesar de o
mecanismo de ação analgésica permanecer não esclarecido (SADEGHI et al, 2011;
RYBICKA e PLAZNIK, 1997).
Considerando os níveis de evidência científica, além do trabalho de Van der
Windt et al. (1995) citado acima, não existem revisões sistemáticas avaliando o benefício dos
AINES na capsulite adesiva. Um ensaio clínico realizado por Pallazo e Revel (2010)
comparou o tratamento simplificado, incluindo uso de analgésicos (AINES), fisioterapia ou
infiltrações, com o tratamento complexo, incluindo artrodistensão, mobilização sob anestesia
geral ou capsulotomia artrosocópica. Os autores concluem sugerindo que inicialmente devam
ser utilizados os primeiros, e destacam as vantagens de um protocolo especial de tratamento e
reabilitação intensiva quando aplicado tratamentos mais complexos. Ainda, estudo
retrospectivo a partir de prontuários médicos de 234 pacientes com capsulite adesiva tratados
entre 1997 a 2005 em instituições de saúde norte-americanas demonstrou o sucesso do
tratamento não-cirúrgico da doença, consistindo de terapia física, uso de AINES por via oral
ou injeção intra-articular de corticóides (LEVINE et al., 2007).
Outro estudo prospectivo de longo prazo acompanhou 54 indivíduos com
capsulite adesiva por um tempo médio de cerca de nove anos, sugerindo que o tratamento
conservador, baseado em terapia física e uso de AINES, pode ser melhor do que a artroscopia
ou outros procedimentos cirúrgicos de maior risco (DUDKIEWICS et al., 2004).
Finalmente, em revisões de literatura destacou-se a importância do uso de AINES
(HSU et al., 2011; FILHO, 2005) e da amitriptilina (FILHO, 2005) na fase hiperálgica da
34
doença, enquanto Andrews (2005) registrou que o efeito do tratamento combinado com
terapia física e AINES foi tão efetivo quanto o tratamento combinado de metilprednisolona e
anestésicos locais quanto à redução da dor e melhora da mobilidade da articulação.
Nenhuma revisão sistemática ou ensaio clínico avaliando o uso de antidepressivos
tricíclicos na capsulite adesiva foi encontrado. Assim, apesar de não ter sido encontrada
diferença para os desfechos de dor e incapacidade entre os dois grupos de tratamentos
avaliados neste estudo, não deixa de ser interessante a demonstração de que os efeitos
promovidos pela amitriptilina foram estatisticamente semelhantes aos observados para a
nimesulida quando associadas ao bloqueio nervoso.
O tratamento da capsulite adesiva com a primeira parece promover efeito por
reduzir o progresso da reação inflamatória, levando à melhora relativamente rápida dos
sintomas (PILOWSKY et al, 1982). O mecanismo de ação analgésica da amitriptilina em
geral, e particularmente para a capsulite adesiva, não está totalmente compreendido, sabe-se
que a noradrenalina e a serotonina possuem papel na transmissão nociceptiva tanto em nível
medular quanto supraespinhal. Assim, a inibição da recaptação pré-sináptica dos mesmos,
promovidas por este antidepressivo pode ser um mecanismo associado com sua atividade
sobre estes dois desfechos (SAKATA e ISSY, 2004; VAN et al, 2004; TURA e TURA,
1990). Também é interessante o fato de observar-se tal efeito para a mesma num período de
14 dias, já que o efeito antidepressivo geralmente é mais tardio (TEIXEIRA, 2003). Este
resultado está em acordo com os achados obtidos por Jaeschke et al., (1991) e Eija et al.,
(1995), que em humanos demonstraram efeito analgésico para a amitriptilina dentro de duas
semanas de tratamento em diferentes condições. Efeitos condizentes com a instalação de
atividade analgésica em curto prazo também são observadas em estudos experimentais com
animais (BERROCOSO et al., 2011). Coletivamente, estes dados a partir de estudos
laboratoriais e de observações clínicas podem indicar que estes neurotransmissores possam
ser moduladores dos processos de dor e incapacidade articular durante a capsulite adesiva,
fortalecendo também a ideia sobre o envolvimento de um componente nervoso na etiologia
desta condição (MULLER et al., 1998; WASSEF, 1992).
Estes dados se somam ainda a resultados anteriores que, demonstraram resultados
benéficos para terapêuticas manuais como a fisioterapia, além dos bloqueios com anestésicos
no tratamento desta condição (GOLDMAN et al, 2010; JACOBS et al, 2009; KIVIMAKI et
al., 2007), os quais interferem no componente nervoso.
A comprovação da eficácia semelhante para o tratamento com amitriptilina em
relação ao da nimesulida, quando associada ao bloqueio do nervo supraescapular, sugerem a
35
importância da primeira substância como alternativa de tratamento para a capsulite adesiva
em pacientes com contra-indicação à última. Isto principalmente se considerarmos a taxa
relativamente baixa de manifestação de efeitos adversos observados nos sujeitos tratados com
a mesma.
Os resultados das medidas de efeito gerais comparando o grupo tratado com
amitriptilina em relação à nimesulida também fortalecem esta ideia já que os valores de risco
relativo obtidos para os desfechos de dor e incapacidade entre os dois grupos não diferiram
estatisticamente. Por outro lado, os valores de redução absoluta de risco sugerem que, apesar
de não significativa, a redução dos escores de dor e incapacidade no grupo amitriptilina em
relação aos observados no grupo nimesulida foi consideravelmente maior. Estes dados
também são corroborados por meio da análise ITT, na qual houve uma tendência em aumentar
a melhora da dor no grupo amitriptilina, apesar de ainda não ser revelada diferença estatística
(p=0,106). Esta tendência talvez pudesse se mostrar estatisticamente significativa com um
aumento da amostra.
A sonolência, principal efeito colateral da amitriptilina encontrado neste estudo,
foi o mesmo encontrado por Goldman et al. (2010), num trabalho que avaliou dor persistente
por uso repetitivo em braço, mesmo tratando pacientes utilizando baixa dosagem de
amitriptilina. Além disso, deve ser considerado que a amitriptilina, associada ao bloqueio
nervoso, promoveu redução da dor após os 14 dias de tratamento, quando comparado ao
início do tratamento. Enquanto isso, o estudo citado acima observou apenas melhora da
função, sem melhora da dor em pacientes que apresentavam lesões de aspecto inflamatório
por esforço repetitivo.
Quanto às medidas tomadas para reduzir a possibilidade de viés, no presente
estudo realizou-se alocação randomizada dos sujeitos, além do cegamento do pesquisador
responsável pela mensuração das variáveis e a utilização de um protocolo para a aplicação do
instrumento de avaliação, que foi específico para ombro e validado para a língua portuguesa.
Por outro lado, o curto período de avaliação adotado pode representar uma
limitação, podendo ter sido o motivo pelo qual não foi observada melhora da incapacidade
com a nimesulida. Este tempo poderia ser insuficiente para a implantação dos efeitos da
substância responsáveis pela melhora da mobilidade, diferentemente do que ocorre com a dor.
Outra possível limitação foi o não cegamento do pesquisador 1 quanto à
medicação utilizada para cada paciente, bem como do paciente sobre a medicação a ser
utilizada. Neste último caso, isto poderia introduzir um viés, já que as medidas de interesse
primário do estudo são levantadas a partir das respostas do paciente a um questionário.
36
6 CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou que a amitriptilina foi igualmente eficaz à nimesulida,
quando associadas ao bloqueio do nervo supraescapular, no tratamento agudo da capsulite
adesiva idiopática fase II. Os dois tratamentos promoveram semelhante redução nos
parâmetros de dor e de incapacidade, medidos por meio do questionário SPADI.
Investigações futuras que avaliem o uso crônico da substância ou ainda comparem a
mesma a outras substâncias podem ser úteis para fornecer maiores evidências da sua
utilidade no tratamento de indivíduos que apresentem esta condição.
37
REFERÊNCIA
ANDREWS, J. R. Diagnosis and treatmment of chronic painful shoulder: review of
nonsurgical interventions. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Sugery,
Alabama, v. 21, n. 3, p. 337-347, mar. 2005.
BERGHS, B M.; SOLE-MOLINS, X; BUNKER, T D. Arthroscopic release of adhesive
capsulitis. Journal of Shoulder Elbow Surgery, St. Louis, v. 13, n. 2, p. 180-5, mar./apr.
2004.
BERROCOSO, E. et al. Evaluation of milnacipran, in comparison with amitriptyline, on cold
and mechanical allodynia in a rat model of neuropathic pain. European Journal of
Pharmacology, Amsterdam, v. 655 n 1-3. p.46–51, mar. 2011.
BLANCHARD, V.; BARR, S.; CERISOLA, F. L. The effectiveness of corticosteroid
injections compared with physiotherapeutic interventions for adhesive capsulitis: a systematic
review. Physiotherapy, Durham, v. 96, n. 2, p. 95-107, jun. 2010.
BRUE, S. et al. Idiophatic adhesive capsulitis of the shouder: a review. Knee Surgery
Sports Traumatology Arthroscopy, Heidelberg, v. 15, n. 8, p. 1048-54, ago. 2007.
BROX, J. I. Shoulder pain. Best Practice and Research Clinical Rheumatology, Norway, v.
17, n. 1, p. 33-56, mar. 2003.
BUNKER, T.D; ANTHONY, P.P. The patology of frozen shoulder. A Dupuytren-like
disease. The Journal of Bone and Joint Surgery, London, v. 77, p. 677-83, set. 1995.
CHECCHIA, S. L. et al. Tratamento da capsulite adesiva com bloqueios seriados do nervo
supra-escapular. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 41, n. 7, p. 245-52, jul.
2006.
CHECCHIA, S. L. et al. Tratamento da capsulite adesiva do ombro pelo bloqueio do nervo
supra-escapular, associado ao uso de corticóide. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo,
v. 29, n.9, p. 627-34, set. 1994.
CODMAN, E.A. Tendinites of the short rotadors. Rupture of supraespinatus tendon and
other lesions in or about the subacromial bursa, Boston: 1934.
38
DE PALMA, A. F. Loss of Scapulohumeral Motion (frozen Shoulder). Clinical
Orthopaedics and Related Research, New York, v. 466, n. 3, p.552-560, mar. 2008.
DIAS, R.; CUTTS, S.; MASSOUD, S. Frozen shoulder. Britsh Medical Journal, London, v.
331, n. 7530, p. 1453-1456, dez. 2005.
DUDKIEWWICZ. I. et al. Idiopathic adhesive capsulitis: long term results of conservative
treatment. The Israel Medical Association Journal, Ramat Gan, v. 6, p. 524-526, set. 2004.
EIJA, K. et al. Amitriptyline effectively relieves neuropathic pain following treatment of
breast cancer. The Journal of Rheumatology. Toronto v. 18, n. 3, p. 447-51, mar. 1991.
ELHASSAN, B. et al. Arthroscopic capsular release for refractory shoulder stiffnes: A critical
analysis of effectiveness in specific etiologies. Journal of Shoulder an Elbow Surgery, St.
Louis, v. 19, n. 4, p.580-7, jun. 2010.
FILHO, A. A. F. Capsulite adesiva. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 40, n. 10,
p. 565-74, out. 2005.
FLETCHER, R.; FLETCHER, S. Epidemiologia clínica. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
FRANCISCO-HERNANDEZ, F. M. Bloqueo del nervio supraescapular. Seminarios de la
Fundundación Espanhola de Reumatologia, Madrid, v.7, n.1, p. 27-37. mar. 2006.
GOLDMAN, R. H. et al. Low-dose amitriptyline for treatment of persistent arm pain due to
repetitive use. Pain, Amsterdam, v.149, p.117-23, abr. 2010.
HAND, G.C.R et al. The pathology o frozen shoulder. The Journal of Bone Joint Surgery,
London, v. 89-b, p. 928-32, set. 2007.
HEBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 4. ed. Porto
Alegre: Artes Médicas, 2009.
HSU, J. E. et al. Current review of adhesive capsulitis. Journal of Shoulder an Elbow
Surgery, St. Louis, v.20, p. 502-14, abr. 2011.
39
JACOBS, L. G. et al. Manipulation or intra-articular steroids in the management of adhesive
capsulitis of the shoulder? A prospective randomized trial. Journal of Shoulder an Elbow
Surgery, St. Louis, v.18, p.348-53, mai. 2009.
KINDLER, L.L. et al. Sex differences in experimental and clinical pain sensitivity for patients
with shoulder pain. European Journal of Pain, London, v. 15, p. 118-23, fev. 2011.
KIVIMAKI, J. et al. Manipulation under anesthesia with home exercises versus home
exercises alone in the treatment of frozen shoulder: A randomized, controlled trial with 125
patients. Journal of Shoulder Elbow Surgery, St. Louis, v. 16, n.6, p. 722-6, nov. 2007.
KORZENIEWSKA-RYBICKA, I.; PLAZNIK, A. Analgesic Effect of Antidepressant Drugs.
Pharmacology Biochemistry and Behavior, Tarrytow, v. 59, n. 2. p. 331-8, fev. 1998.
LORBACH, O. et al. Nonoperative management of adhesive capsulitis of the shoulder: Oral
cortisone application versus intra-articular cortisone injections. Journal of Shoulder Elbow
Surgery, St. Louis, v. 19, p. 172-9, mar. 2010.
LOVEDAY, D.T. et al. Frozen shoulder: a clinical review. British Journal of Hospital
Medicine. London, v. 70, n. 5, p. 276-8, mai. 2009.
LEVINE, W. N. et al. Nonoperative management of idiopathic adhesive capsulitis. Journal of
Shoulder an Elbow Surgery, St. Louis, v. 16, p. 569-73, set. 2007.
MACEDO, J. M. et al. Bloqueios do nervo supra-escapular no tratamento da capsulite adesiva
da articulação glenoumeral. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v.35, n. 4, p. 131-6,
mar. 2000.
MANSKE, R. C.; PROHASKA, D. Diagnosis and management of adhesive capsulitis.
Current Reviews Musculoskeletal Medicine, Totowa, v. 1, p. 180-89, mai. 2008.
MARTINS, J. et al. Versão brasileira do Shoulder Pain And Disability Índex: tradução,
adaptação cultural e confiabilidade. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 14, p.
527-36, nov. 2010.
MILGRON, C. et al. Risk Factors for Idiopathic Frozen Shoulder. The Israel Medical
Association Journal, Ramat Gan, v. 10, p. 361-4, mai. 2008.
40
MULLER, L.P. et al. Frozen Shoulder: an algoneurodistrophic process? Acta Orthopaedica
Bélgica, Bruxelles, v. 64, n. 4, p. 434-40, dez. 1998.
MULLETT, H; BYRNE, D; COLVILLE, J. Adhesive capsulitis: Human fibroblast response
to shoulder joint aspirate from patients with stage II disease. Journal of Shoulder an Elbow
Surgery, St. Louis, v. 16, p. 290-4, mai. 2007.
NEVIASER, J.S. Adhesive capsulitis of the shoulder: A study of the Pathological Findings in
Perarthritis of shoulder. The Journal of Bone Joint Surgery, Boston, v. 27, p. 211-22, abr.
1945.
ORTIZ-LUCAS, M.; HIJAZO-LARROSA, S.; MIGUEL, Estébanez -De. Capsulitis adhesive
del hombro: una revision sistemática. Fisioterapia, Zaragoza, v. 32, n. 5, p. 229-35, set. 2010.
PALAZZO, C.; REVEL, M. Capsulite retractile. Traitements médicaux, simples ou
compliqués. Revue du rhumatisme monografphies, Paris, v. 77, p. 268-72, jun. 2010.
PILOWSKY, I. K. et al.: A controlled study of amitriptyline in the treatment of chronic pain.
Pain, Amsterdam, v.14, p. 169, out. 1982.
REEVES, B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scandinavian Journal of
Rheumatology, London, v. 4, n. 4, p.193-6, 1975.
ROOKMONEEA, M. et al. The effectiveness of interventions in the management of patients
with primary frozen shoulder. The Journal of Bone Joint Surgery British, London, v. 92-b,
n.9, p.1267-72, set 2010.
SAKATA, R. K.; ISSY, A. M. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar. Falta ed.São
Paulo: Manole, 2004.
SADEGHI, H. et al. A study on the mechanisms involving the anti-inflamatory effect of
amitriptiline in carrageenan-induced paw edema in rats. European Journal of
Pharmacology, Yasouj, v. 30, n. 667, p. 396-401, set. 2011.
SHAH N.; LEWIS, M. Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomised trials
using multiple corticosteroid injections. The British Journal of General Practice, London,
v. 57, p.662–7, ago. 2007.
41
STEINBROCKER, O. The shoulder hand syndrome: associated painful homolateral disability
of the shoulder and hand with swelling and atrophy of the hand. American Journal of
Medicine, New York, v. 3, n. 4, p. 402-7, oct. 1947.
TAURO, J. C.; PAULSON, M. Shoulder stiffness. Journal of Artrhoscopy and related
Surgery, New York, v. 24, n. 8, p. 949-55, aug. 2008.
TORO, J.R. et al. Hombro doloroso rigido: implicacion del nervio supraescapular en su
etiologia y valorizacion del tratamiento con bloqueos selectivos. Rehabilitacion. Madrid, v.
39, n. 3, p.103-12, mai. 2005.
TURA, B.; TURA, S. M.: The analgesic effect of tricyclic antidepressants. Brain Research,
Amsterdam,v. 518, n 1-2, p. 19-22, jun. 1990.
TEIXEIRA, Manoel Jacobsen. Dor: contexto interdisciplinar. Curitiba: editora, 2003.
VAN DER WINDT, D. The efficacy of non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAIDS) for
shoulder complaints. A systematic review. Journal of Clinical Epidemiology. New York, v.
48, p. 691-704, mai. 1994.
VAN, O. A. et al. A prospective, randomized, placebo controlled, doubleblind study of
amitriptyline for the treatment of interstitial cystitis. The journal of urology, New York, v.
172, p. 533–536, aug. 2004.
WASSEF M.R. Suprascapular nerve block. A new approach for the management of frozen
shoulder. Anaesthesia, Oxford, v. 47, n.2, p. 120-4, fev. 1992.
WATSON, L; DALZIEL, R; STORY, I. Frozen shoulder: A 12-month clinical outcome trial.
Jornal of Shoulder and Elbow Surgery ,St. Louis, v. 9, n.1, p.16-22, jan./feb. 2000.
ZUCKERMAN D.J; CUOMO, F. Frozen shoulder. In: Matsen F. A, et al. The shoulder: a
balance of mobility and stability. Americam Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemon,
1993. p 253-6.
42
APÊNCICE
43
APÊNDICE A - Cadastro do Paciente
Nome:____________________________________________________________
Idade:___________________________ Sexo:_____________________________
Data de início deste tratamento: ______________________________________
Ombro acometido (direito, esquerdo ou ambos):
( ) dominante
( ) não dominante
Tempo de evolução da doença: __________________________________________________
Presença de sinais ou sintomas que possam ser associados como efeito colateral do
medicamento?
________________________________________________________________
44
ANEXO
45
ANEXO A - Perguntas do Questionário SPADI
46
ANEXO B – Comprovante de Aprovação do Projeto pelo
Comitê de Ética em Pesquisa-UNISUL.
47