68 - TCLE Teste-ergometrico

T E RM O D E C O N S E N T I M E N T O E S C L A R E C I D O
TESTE ERGOMÉTRICO
Setor
Métodos Diagnóstico em Cardiologia
Considerando o artigo 22 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 1931/2009) e os artigos 6° III e
39 VI da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), que garantem ao paciente informações sobre seu
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estado de saúde, eu_ ________________________
residente
à
(endereço
completo)
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(profissão)
____________________
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, documento de identidade nº _
_______________,
_, (estado civil)
com ______ anos
de idade na presente data, estando em pleno gozo de minhas faculdades mentais, declaro para os devidos
fins estar ciente dos possíveis efeitos colaterais deste exame.
O Teste Ergométrico em esteira rolante tem como finalidade principal a avaliação da resposta
cardiovascular ao exercício físico com intensidade progressiva. Como resultado de sua aplicação existe a
possibilidade de aparecimento de sintomas como cansaço, sensação de falta de ar, dor no peito, fadiga, dor
muscular, vertigem, com possibilidade mínima de ocorrerem complicações de difícil controle clínico. Este
exame será conduzido por médicos com ampla experiência na realização do método, e poderá ser
interrompido voluntariamente ou por critério médico, na eventualidade de qualquer anormalidade que ocorra
durante a realização do mesmo.
Tive a oportunidade de fazer perguntas que me foram respondidas satisfatoriamente, razão pela qual
não tenho mais dúvidas a respeito. Assim sendo, autorizo o Corpo Clínico do Setor de Métodos Gráficos
Cardiológico do Hospital Felício Rocho a realizar os procedimentos necessários para a execução deste
exame.
Assim sendo, concordo em me submeter ao referido procedimento e, para tanto, assino o presente
documento na presença de testemunhas. No caso de no futuro tornar-me incapaz de tomar decisões sobre
minha saúde, indico como meu representante (nome completo) __________________________________ ,
(grau de parentesco) _
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.
Declaro que recebi as orientações para a realização do procedimento acima descrito
Belo Horizonte, ______ de ______________________ de 20 ____, Hora: ___:___
___________________________________
Assinatura do paciente / Responsável
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Testemunha
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Assinatura / Carimbo do médico responsável
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Testemunha
CPF:
CPF:
RG:
RG:
PRS DIT 001