Edição de 2010 - Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória
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Edição de 2010 - Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória
Imprensa DOR.pdf C M Y CM MY CY CMY K 10/11/19 14:40:40 da anestesia por inalação, incluiam (incidência) = tosse 34% ; retenção da respiração 30%; apneia 15%; salivação, laringospasmo, desnaturação da oxihemoglobina (3-10%). 1) DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO SUPRANE 240 ml líquido para inalação para vaporização. O desflurano não deve ser usado na indução da anestesia em doentes com risco de doença coronária ou em doentes em que o aumento do ritmo cardíaco ou da pressão sanguínea sejam indesejáveis. Em doentes com doença coronária arterial é importante manter a normal hemodinâmica para evitar a isquémia do miocárdio. 2) COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada frasco contém 240 ml de desflurano. Foram observados náuseas e vómitos no período pós-operatório, sequelas comuns da cirurgia e anestesia geral, as quais podem ser devidas ao anestésico inalado, a outros agentes administrados durante a operação ou no pós-operatório e à resposta do doente à intervenção cirúrgica. 3) FORMA FARMACÊUTICA Líquido para inalação por vaporização. O desflurano não é recomendado para ser utilizado como um agente inalatório de indução em doentes pediátricos, devido à ocorrência frequente de tosse, retenção da respiração, apneia, laringospasmo e aumento de secreções em crianças. Tal como sucede com todos os outros anestésicos gerais, têm-se observado leucocitoses transitórias, mesmo na ausência de stress cirúrgico. 4) INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS O desflurano está indicado como um agente inalatório para a indução e manutenção da anestesia em adultos e para a manutenção da anestesia em crianças. O desflurano não é recomendado na indução da anestesia em pediatria. 5) POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO Modo de administração O desflurano é administrado por via respiratória. A administração de desflurano deve ser efectuada através de um vaporizador especificamente concebido e destinado à utilização com o desflurano. Pré-medicação A pré-medicação deve ser selecionada de acordo com as necessidades individuais do doente. Os estudos até agora realizados não mostraram um efeito da pré-medicação nas reacções do tracto respiratório associadas com a indução da anestesia por inalação. Posologia A concentração alveolar mínima (CAM) do desflurano depende da idade do doente e os valores determinados são os seguintes : IDADE 0 – 1 ano 1 – 12 anos 18 – 30 anos 30 – 65 anos Mais de 65 anos * = 3 -12 meses CAM 100% OXIGÉNIO 60% ÓXIDO NITROSO 8,95 – 10,65% 7,20 – 9,40% 6,35 – 7,25% 5,75 – 6,25% 5,17 + – 0,6% 5,75 – 7,75% * 5,75 – 7,00% ** 3,75 – 4,25% 1,75 – 3,25% 1,67 + – 0,4% ** = 1 – 5 anos Indução A inalação de concentrações de 4-11% de desflurano conduzem ao estado anestésico cirúrgico em 2 a 4 minutos. Contudo, nos ensaios clínicos foram utilizadas concentrações até 15%. Tais concentrações de desflurano vão diluir proporcionalmente a concentração de oxigénio. Concentrações elevadas de desflurano podem induzir efeitos adversos nas vias respiratórias superiores. Devem estar disponíveis equipamentos para administração de oxigénio e para reanimação. Pode haver um período curto de excitação durante a indução da anestesia. Utilização em crianças O Suprane não é recomendado para indução da anestesia geral através de máscara em crianças, devido à alta incidência de laringospasmo, aumento de secreções, retenção da respiração e tosse. Manutenção Os níveis cirúrgicos de anestesia podem ser mantidos com concentrações de 2-6% de desflurano se se utilizar concomitantemente óxido nitroso. Quando administrado com oxigénio ou ar enriquecido de oxigénio poderá ser necessária uma concentração de 2,5-8,5% de desflurano. Embora tenham sido administradas concentrações até 18% de desflurano durante curtos períodos de tempo, se forem utilizadas concentrações elevadas com óxido nitroso é importante assegurar que a mistura inalada contenha, no mínimo, 25% de oxigénio. Foi demonstrado que, à semelhança de outros agentes do mesmo tipo, a anestesia com o desflurano pode desencadear um estado hipermetabólico ao nível da musculatura esquelética, que conduz ao aumento da necessidade de oxigénio e a um síndroma clínico conhecido como hipertermia maligna (HM). O síndroma inclui sinais não especifícos tais como hipercápnia, rigidez muscular, taquicárdia, taquipneia, cianose, arritmias, e instabilidade da tensão arterial e, um aumento geral do metabolismo pode traduzir-se numa elevação da temperatura. O tratamento inclui a interrupção da administração dos agentes desencadeantes, administração endovenosa de sódio dantroleno e medidas de suporte vital. A anestesia com o desflurano desencadeou este efeito no homem, em alguns casos raros, não devendo o desflurano ser utilizado em doentes com sensibilidade conhecida à HM. 8) INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERACÇÃO Os relaxantes musculares vulgarmente utilizados são potenciados pelo desflurano. Nos doentes medicados com opiáceos, benzodiazepinas ou outros sedativos, é necessário reduzir a dose de desflurano. Estas interacções são ilustradas adiante. Além disso, como foi atrás ilustrado em “Posologia”, a administração concomitante de óxido nitroso diminui a concentração alveolar mínima (CAM) de desflurano. Como os opiáceos podem causar depressão respiratória, devem tomar-se precauções quando se usam em simultâneo com o desflurano.Relaxantes musculares não-despolarizantes e despolarizantes As doses de pancurónio, atracúrio, suxametónio e vecurónio necessárias para causar 95% (DE95) de depressão na transmissão neuromuscular, com diferentes concentrações de desflurano estão indicadas no Quadro I. Com a excepção do vecurónio, estas doses são semelhantes para o isoflurano. O DE95 do vecurónio é 14% menor com desflurano do que com isoflurano. Adicionalmente, a recuperação do bloqueio neuromuscular é mais longa com desflurano do que com isoflurano. Não foram relatadas nos ensaios clínicos interacções clinicamente significativas com os relaxantes musculares vulgarmente utilizados. Quadro I - Dosagem (mg/kg) de relaxante muscular que causa 95% de depressão na transmissão neuromuscular. Concentração de desflurano Pancurónio Atracúrio 0,65 CAM/60% N2O/O2 0,026 0,133 *ND *ND 1,25 CAM/60% N2O/O2 0,018 0,119 *ND *ND 1,25 CAM/O2 0,022 0,120 0,360 6) CONTRA-INDICAÇÕES O desflurano não deve ser utilizado nos casos em que esteja contra-indicada a anestesia geral. O desflurano está também contra-indicado nos casos de hipersensibilidade a agentes halogenados e em doentes com susceptibilidade genética ou antecedentes de hipertemia maligna. Em doentes com doença coronária arterial, a manutenção da normal hemodinâmica é importante para evitar a isquémia do miocárdio. O desflurano não deve ser utilizado na indução da anestesia em doentes com risco de doença coronária ou em doentes em que o aumento do ritmo cardíaco ou da pressão sanguínea sejam indesejáveis. O desflurano não deve ser usado em doentes que após uma prévia administração de anestésicos halogenados sofreram uma disfunção hepática, febre inexplicada ou leucocitose. 7) EFEITOS INDESEJÁVEIS Tal como sucede com todos os anestésicos inalatórios potentes, o desflurano pode causar hipotensão dependente da dose. Foi também observada depressão respiratória dependente da dose. Efeitos secundários dependentes da dose: - Queda da pressão arterial. - Depressão respiratória. - Aumento da circulação cerebral que pode dar origem a aumento da pressão cerebral. - Perturbações do ritmo cardíaco (taquicárdia). - Isquémia do miocárdio. Efeitos secundários não dependentes da dose: - Aumento da salivação, especialmente em crianças. - Tosse. - Espasmos dos brônquios e da laringe. - Náuseas e/ou vómitos. - Leucocitose transitória. - Hepatite. Em ensaios clínicos com doentes adultos (N=370), os efeitos adversos associados ao desflurano, quando usado para indução Referências: 1.McKay RE et al.Anesth Analg 2005;100(3):697-700. 2.Tang J et al.Anesth Analg 2001;92:95-9. 3.Song D et al.Anesth Analg 2002;94:60-64. 4.Yasuda N et al.Anesthesiology 1991;74:489-498. 5. Yasuda N et al.Anesth Analg 1991;73:316-324. 6.Eger EI II et al.The Pharmacology of Inhaled Anesthetics. Ed:Edmon I Eger II. 4th edition, 2007, p46. 7.Saros GB et al.Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:549-552. 8.Gupta A et al.Anesth Analg 2004;98:632-41. 9.Mahmoud NA et al.Anaesthesia 2001;56:171-182. 10.Eshima R et al.Anesth Analg 2003;96:701-705. Vecurónio 0.019 *ND = não disponível Opiáceos e benzodiapezinas Em doentes anestesiados com diferentes concentrações de desflurano e a quem foram administradas doses crescentes de fentanil, verificou-se uma redução acentuada da quantidade de anestésico necessária ou da CAM. Com a administração de doses crescentes de midazolam por via endovenosa, verificou-se uma pequena redução na CAM. Os resultados estão descritos no Quadro 2. Estas reduções na CAM são semelhantes às verificadas com o isoflurano. É de esperar que outros opiáceos e sedativos tenham uma influência semelhante na CAM. Quadro 2 – Desflurano 0,6-0,8 CAM/O2 Se for necessário obter um maior relaxamento, podem ser utilizadas doses suplementares de relaxantes musculares. Posologia em caso de insuficiência renal e hepática Foram utilizadas concentrações de 1-4% de desflurano em óxido nitroso/oxigénio em doentes com insuficiência renal crónica ou insuficiência hepática e durante a cirurgia de transplante renal. Devido ao escasso metabolismo não é de esperar que seja necessário um ajuste de dose em doentes com insuficiência renal e hepática. Suxametónio Ausência de fentanil Fentanil (3 ug/kg) Fentanil (6 ug/kg) Ausência de midazolam Midazolam (25 ug/kg) Midazolam (50 ug/kg) *% CAM 6,33-6,35 3,12-3,46 2,25-2,97 5,85-6,86 4,93 4,88 % de redução da CAM 46-51 53-64 15,7 16,6 * Inclui valores para as idades entre 18 e 65 anos 9) ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO O desflurano só deve ser administrado por pessoal com prática em anestesia geral e utilizando um vaporizador especificamente concebido e destinado ao uso com este anestésico. Devem estar reunidas as condições para manutenção de uma via respiratória canalizada e aplicação imediata de respiração assistida, enriquecimento de oxigénio e ressuscitação cardiocirculatória. A hipotensão e a depressão respiratória aumentam com o aprofundamento da anestesia. O desflurano não é recomendado para ser utilizado como um agente inalatório de indução nos doentes pediátricos, devido à ocorrência frequente de tosse, retenção da respiração, apneia, laringospasmo e aumento de secreções em crianças. O desflurano, tal como outros anestésicos voláteis, pode aumentar a pressão do líquido cerebroespinal ou a pressão intracraniana em doentes com lesões ocupando espaço. Em tais doentes, o desflurano deve ser administrado a 0,8 ou menos da Concentração Alveolar Mínima, e em conjugação com uma indução barbitúrica e hiperventilação (hipocapnia) no período que antecede a descompressão craneana. A utilização de desflurano em doentes hipovolémicos, hipotensos e debilitados não foi amplamente estudada. À semelhança de outros anestésicos inalatórios potentes, recomenda-se uma menor concentração quando utilizado nesses doentes. O desflurano demonstrou ser um potencial desencadeador de hipertermia maligna. Se ocorrer hipertermia maligna, deve-se administrar sódio dantroleno para reverter esta hipertermia. O desflurano não deve ser administrado a doentes que se saiba serem sensíveis à hipertermia maligna. Devido a experiências limitadas nas operações obstétricas, o desflurano não pode ser recomendado para este tipo de cirurgia. O desflurano não deve ser administrado a doentes com predisposição para desenvolver broncoconstrição, uma vez que pode ocorrer broncospasmo. Existe uma experiência limitada do uso em anestesias repetidas para se poder recomendar a sua utilização. Tal como com todos os anestésicos halogenados, as anestesias repetidas num curto período de tempo devem ser consideradas com precaução. Tal como com outros anestésicos halogenados, o desflurano pode causar hepatite de hipersensibilidade em doentes que tenham sido sensibilizados por exposição prévia a anestésicos halogenados. Medicamento sujeito a receita médica restrita Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado Baxter Médico-Farmacêutica, Lda. Sintra Business Park - Zona Industrial da Abrunheira, Ed. 10 - 2710-089 Sintra Telf.: 21 925 25 00 | Fax: 21 915 82 09 | www.baxter.pt Volume 11 Número 1 Dezembro 2010 ISSN 0874-8349 é à e m , Índice Ficha Técnica Editorial Editores-chefes Dra. Paula Sá Couto Dr. Manuel Seca ém olar do Carlos Magalhães m Grande crescimento da Cirurgia Ambulatória em Portugal. Resultados do V Inquérito Nacional Editores Associados Dr. Paulo Lemos Dr. Silvestre Carneiro os o a e a gia. ode 9 Paulo Lemos Estudo de viabilidade económico-financeira da unidade de Cirurgia Ambulatória do Centro Hospitalar de Lisboa Central - Hospital de Santo António dos Capuchos 21 Madalena Teles de Araújo Impacto da pernoita hospitalar num programa de Cirurgia de Ambulatório. Avaliação preliminar de um projecto de One Day Surgery 33 Vicente Vieira, Artur Vieira, João Braga dos Anjos Walking Clinic - Uma plataforma logística para doentes cirúrgicos Pedro Gouveia, Hermínia Teixeira, Letícia Sousa, Sónia Coelho, Emanuel Guerreiro A participação de internos no primeiro ano de experiência da cirurgia geral na Unidade de Cirurgia de Ambulatório Sílvia Costa, Susana Graça, António Gandra, Joana Esteves, Alexandre Costa, Fernando Guerra, Carlos Matos, Ana Marcos, Acácio Silva, Jorge Maciel 39 43 Reunião da APCA com a Medicina Geral e Familiar - Relatório 49 Agenda 51 Normas de Publicação 53 de oà 7 Conselho Científico Dr. Acácio Pimentel Serra Dra. Ana Margarida Regalado Dr. António Meireles Dr. Artur Santos Costa Dra. Beatriz Craveiro Lopes Dr. Carlos Couceiro Dr. Carlos Guinot Dr. Carlos Santos Eng. Dias da Silva Prof. Estima Martins Dr. Eurico Alves Enf. Fátima Malafaia Dr. Fernando Martinho Dr. Fernando Reis Lima Prof. Gentil Martins Prof. João Bernardes Enf. Jorge Rola Prof. Jorge Tavares Prof. José Amarante Dr. José Soares Dr. Luís Pisco Dra. Manuela Lanhoso Dra. Margarida Bentes Dra. Maria Angélica Almeida Dr. Ochoa de Castro Dr. Paulo Domingues Dr. Paulo Salgado Dr. Rui Lemos ISSN 0874-8349 Tiragem 1000 exemplares Publicação periódica, propriedade e administração da Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória Depósito legal nº 161453/01 Manuscritos para publicação e correspondência devem ser dirigidos a um dos editores-chefe para: Unidade de Cirurgia Ambulatória Hospital Santo António - Centro Hospitalar do Porto Largo Professor Abel Salazar - 4099-001 Porto E-mail: [email protected] Preço avulso €5 Distribuição gratuita aos sócios da APCA Execução gráfica: Multitema Carlos Magalhães - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 7-8 EDITORIAL 7 Carlos Magalhães* * - O Presidente da APCA Porto, Fevereiro de 2011 Caros Sócios e entusiastas da Cirurgia Ambulatória A APCA foi criada em Setembro de 1998, resultado da necessidade de criação de uma estrutura que desenvolvesse e divulgasse o conceito de Ambulatório no nosso País. Ao longo destes anos desenvolveu inúmeras actividades e teve o reconhecimento de estrutura com Estatuto de Interesse Público, em Junho de 2009. A nova Direcção da APCA iniciou efectivas funções a meio do ano de 2010 e desenvolveu já várias iniciativas, destacando-se a colaboração no VI Congresso Nacional em Beja em Maio de 2010 e a organização da I Reunião Temática com a MGF-Norte, que contou com a presença de cerca de 400 médicos da área da Medicina Geral e Familiar. Apresenta-se agora a sua primeira edição da Revista da APCA, que considerámos ser um veículo de extrema importância de apresentação e divulgação da actividade científica de elevada qualidade, que já se pratica no nosso País nesta área específica. O grupo de membros que se apresentou para assumir os destinos da APCA, é constituído por elementos que exercem a sua principal actividade profissional na área do ambulatório, apresentando-se portanto motivados para que este projecto se difunda e estabeleça definitivamente em todas as estruturas a nível nacional. A visibilidade pública e a expressão que a Cirurgia de Ambulatório angariou nos últimos anos, permitiu que as estruturas e os responsáveis pela área da Saúde no nosso País, tivessem finalmente atribuído uma prioridade a esta nova forma de encarar o âmbito da intervenção cirúrgica, valorizando em definitivo todos os factores que possam contribuir para a sua efectivação e funcionamento. O grande percentual de crescimento que se tem verificado nos últimos anos (ultrapassando já em muitas Unidades Hospitalares o valor de 40%) e que se perspectiva para o futuro na Cirurgia de Ambulatório, obriga a que este processo deixe de ser encarado por muitos, como um simples processo burocrático administrativo, mas sim todo um processo centrado em estruturas com maior ou menor grau de autonomia, que irão por certo melhorar muito o processo assistencial aos nossos pacientes e permitir dotar o SNS de maior eficiência, organização, humanização e melhoria de serviços prestados e dos indicadores de qualidade a ela associados. A efectiva valorização e definição dos actos praticados em regime de ambulatório, irá permitir que os profissionais de saúde que nela exercem a sua actividade, aumentem os seus níveis de qualificação e motivação, permitindo realçar as vantagens deste regime e dos seus elevados níveis de segurança. O aumento e uniformização de elevados índices de qualidade, registados nas Unidades de Cirurgia de Ambulatório a nível nacional, terão de ser o próximo patamar a ambicionar por todos quantos estão relacionados com esta área. A APCA pretende representar a principal estrutura l que defenda, promova e protagonize o processo de evolução da Cirurgia de Ambulatório no nosso País, pelo que tentará assumir o papel de liderança de todo este processo de implementação e consolidação, protagonizando a sua posição de estrutura interlocutora, junto de todos os intervenientes da área do ambulatório. Sendo ainda uma estrutura em fase de crescimento e que enfrenta dificuldades na questão da Representatividade, a APCA terá necessariamente de alargar o seu âmbito de acção.Terá de ser uma Associação descentralizada e que envolva o máximo de elementos que estejam efectivamente relacionados com a Cirurgia de Ambulatório. 8 Carlos Magalhães - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 7-8 Neste grupo deverão obrigatoriamente incluir-se todos os profissionais de saúde mas também todos quantos possam interligar-se com esta estrutura, permitindo a efectivação do seu crescimento e expansão (gestores por ex.), assim como áreas profissionais que não estejam necessariamente associadas ao acto cirúrgico – nesta área inclui-se a especialidade de Medicina Geral e Familiar por ex., entre outras. Termino lançando o desafio para que todos os entusiastas da área da Cirurgia Ambulatória se associem a este projecto, contribuindo para um efectivo crescimento e divulgação da APCA. Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20 GRANDE CRESCIMENTO DA CIRURGIA AMBULATÓRIA EM PORTUGAL. RESULTADOS DO V INQUÉRITO NACIONAL 9 Paulo Lemos* HUGE INCREASE OF AMBULATORY SURGERY IN PORTUGAL. RESULTS FROM THE 5TH NATIONAL SURVEY Resumo A Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA) divulga na sequência do seu V Inquérito Nacional Hospitalar a evolução registada em Portugal na prática da Cirurgia Ambulatória (CA) no ano de 2009. Incluíram-se 60 Hospitais Públicos Portugueses que representam a totalidade dos hospitais públicos com actividade cirúrgica no Continente e Regiões Autónomas da Madeira e dos Açores. Registaram-se um total de 583.278 intervenções cirúrgicas, o que terá correspondido a um aumento de 22,5% relativamente ao ano de 2005. Todas as instituições ou grupos hospitalares incluídos neste estudo apresentam já programas de CA em desenvolvimento, permitindo a obtenção de uma expressão nacional da CA de 43,7% relativamente a toda a cirurgia programada efectuada (179.646 cirurgias major num Universo de 411.173 cirurgias programadas), duplicando assim os valores registados em 2005 (22,0%). Existem já 22 Hospitais (36,7%) com percentagens superiores a 50%, quando esta situação apenas acontecia em 2 Hospitais em 2005. A CA encontra-se já desenvolvida de forma homogénea pelas diversas regiões do Continente: Norte (46,7%), Centro (41,5%), Lisboa e Vale do Tejo (42,4%), Alentejo (50,1%) e Algarve (64,0%). Nas Regiões Autónomas, Madeira e Açores, os seus valores, embora inferiores quando em comparação com o Continente, mostram uma evolução positiva de 26,7% e 17,4% quando comparados com 21,0% e 0,0% em 2005, respectivamente. O Relatório Final da Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória (CNADCA) publicado em Outubro de 2008 e a aprovação das suas propostas de forma subsequente pelo Ministério da Saúde foram fundamentais para o salto quantitativo registado, prevendo-se que Portugal ultrapasse a fasquia dos 50% durante o ano de 2010, aproximando-se decisivamente da prática cirúrgica registada na maioria dos países industrializados. Palavras Chave Cirurgia Ambulatória; Casuística Nacional; Evolução. Summary The Portuguese Association on Ambulatory Surgery (APCA) publishes data from its fifth national survey on ambulatory surgery during 2009. Sixty hospitals were involved representing all national surgical public hospitals, including the Autonomic Regions of Madeira and Azores. A total of 583.278 surgeries were performed, representing an increase of 22.5% in comparison to our last survey (2005). All hospitals have already a day surgery programme running, which allows a national rate of 43.7% of non-emergent surgery performed on a day surgery basis (179.646 major surgeries on a total of 411.173 non-emergent surgeries performed), and a huge increasing doubling the data obtained in 2005 (22.0%). There are 22 hospitals (36.7%) with percentages higher than 50% of day surgery in comparison with the only 2 hospitals registered in 2005. AS is nationally homogeneous developed in all regions of the mainland: North (46.7%), Middle (41.5%), Lisbon and Tejo Valley (42.4%), Alentejo (50.1%) and Algarve (64.0%). The Autonomic Region of Madeira and Azores although with results below the one obtained in the mainland have a positive evolution with 26.7% and 17.4% in comparison with 21.0% and 0.0% in 2005, respectively. The Final Report of the National Committee for the Development of Ambulatory Surgery in Portugal (CNADCA) published in October, 2008, and the followed approval of its proposals by the Health Ministry where critical for the results obtained, foreseeing a national result over 50% on a day surgery basis during 2010, what will allow Portugal to be amongst the performance of the majority of the industrialised countries in this field. Keywords Ambulatory Surgery; Portuguese data; Trends. * - Chefe de Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar do Porto Presidente Cessante da Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória Dr. Paulo Lemos Serviço de Anestesiologia Hospital Geral de Santo António 4099-001 PORTO E-mail: [email protected] 10 Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20 INTRODUÇÃO | A crise económica sofrida por todo o mundo tem referenciadas à parte. O inquérito nacional era precedido de uma criado ainda maior pressão para que os diferentes países optem por nota introdutória onde se explicavam as razões do presente trabalho políticas de saúde de elevada racionalidade económica. A cirurgia e a forma de preenchimento do mesmo. Salientava-se a importância em regime de ambulatório (CA) sendo um modelo organizacional da inclusão somente de que alia a segurança e a qualidade à obtenção de elevados índices eram tradicionalmente efectuadas em regime de internamento, na de eficiência e eficácia, proporciona elevada poupança económica casuística referente às cirurgias realizadas em regime de ambulatório. traduzindo-se num exemplo de excelência do atrás exposto. Não terá Assim, os doentes submetidos a anestesia local para uma qualquer sido assim estranho que em 2007, o Ministério da Saúde Português pequena cirurgia, mesmo que em regime de ambulatório, ficavam tenha criado a Comissão Nacional para o Desenvolvimento da excluídos do número anteriormente referido, devendo estes serem Cirurgia Ambulatória (CNADCA) com o objectivo de estudar e propor incluídos no espaço destinado à dita pequena cirurgia. uma estratégia, com as correspondentes medidas para um maior A recolha de dados foi dada por terminada quando obtivemos desenvolvimento da CA no Serviço Nacional de Saúde (SNS) [1]. As a totalidade da casuística referente aos 60 hospitais incluídos na medidas que resultaram de tal projecto nacional [2] foram aprovadas amostra, o que só foi possível em Novembro de 2010 após insistentes pelo Ministério da Saúde e implementadas nos diferentes hospitais diligências junto dos respectivos Conselhos de Administração dos do SNS. hospitais em falta. Registaram-se várias alterações no conjunto de Com o intuito de avaliar com rigor o impacto daquelas medidas hospitais que fizeram parte deste V inquérito nacional, em especial e a evolução registada em Portugal nos últimos 4 anos, lançou a quando se compara com o anterior inquérito realizado em 2005 [3], Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA) em parceria em virtude dos inúmeros agrupamentos hospitalares entretanto com a CNADCA e a Secretaria de Estado da Saúde, o V inquérito criados na rede do SNS, nos últimos anos. Contudo, e para efeitos nacional hospitalar sobre CA que incidiu sobre a actividade cirúrgica comparativos os resultados apresentados em 2005 referem-se à soma nacional efectuada nos hospitais do SNS durante o ano de 2009. da produção cirúrgica de cada uma das unidades hospitalares que Assim, o presente artigo procura divulgar os resultados obtidos se constituíram entretanto em agrupamento hospitalar, permitindo durante este inquérito, analisando a expressão nacional da CA no assim comparações fiáveis. , que antes ano de 2009, e a sua evolução nos últimos quatro anos (2005-09), na sequência dos inquéritos publicados em anos anteriores [3,4,5,6]. III – RESULTADOS | Os resultados obtidos dizem respeito à totalidade dos 60 hospitais / agrupamentos hospitalares públicos portugueses, II – MATERIAL E MÉTODOS | O V inquérito nacional hospitalar e que em 2005 com uma rede de unidades hospitalares idêntica elaborado pela APCA, em parceria com a CNADCA e a Secretaria eram em número de 79. de Estado da Saúde, foi enviado por correio electrónico a todos os As 60 instituições inquiridas englobam a totalidade dos hospitais Presidentes dos Conselhos de Administração de todos os hospitais com actividade cirúrgica dos 18 Distritos do Continente e das e/ou agrupamentos hospitalares do SNS com actividade cirúrgica, Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira. durante o mês de Março de 2010. Foi de igual modo enviado a todos Apuraram-se um total de 583.278 intervenções de grande e média os hospitais das Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira. No cirurgia na globalidade dos hospitais / agrupamentos hospitalares inquérito solicitava-se expressamente que a produção cirúrgica inquiridos (Quadro I). Registou-se assim um aumento significativo hospitalar fosse relativa ao ano de 2009, e que a pequena cirurgia na produção cirúrgica total nacional quando comparada com a de e a cirurgia efectuada segundo o programa especial de combate 2005, muito especialmente à custa da cirurgia programada, quer à lista de espera cirúrgica (SIGIC - produção adicional) fossem da considerada normal (com mais 66.517 doentes), quer ainda da Quadro I | Produção cirúrgica total nacional efectuada nos 60 Hospitais / Agrupamentos Hospitalares Públicos Portugueses durante os anos de 2009 e 2005. Nº CIRURGIAS PRODUÇÃO CIRÚRGICA REGIME CIRÚRGICO % 2009 517.588 450.174 15,0% Cirurgia Convencional (231.527) (268.721) - 13,8% Cirurgia Ambulatória (179.646) (75.935) 136,6% Grande e Média Cirurgia - Cirurgia Programada 2005 (106.415) (105.518) 0,9% SIGIC – produção adicional 65.690 26.064 152,0% TOTAL 583.278 476.238 22,5% - Cirurgia Urgente Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20 11 produção adicional (com mais 39.626 doentes). Salienta-se contudo, Houve um aumento homogéneo da CA nas diferentes Regiões de que o aumento da cirurgia programada, produção normal, se deveu Saúde do Continente (Quadro IV e V), destacando-se a Região do totalmente à expansão dos programas de cirurgia ambulatória, onde Algarve com 64%. Em termos absolutos a Região Norte é aquela que se registaram mais 103.711 doentes, fruto não só de novos casos, apresenta maior valor, correspondendo a mais do que um terço do como também da transferência de casos da cirurgia convencional, total de doentes operados em regime de ambulatório. A evolução dita de internamento, que apresentou uma redução de 37.194 da prática da CA registada em Portugal na última década, pode doentes. A cirurgia de urgência teve um ligeiro acréscimo (mais 897 observar-se no Gráfico 1. No Gráfico 2 podem ver-se as medianas doentes), mas perdeu expressão em relação à actividade cirúrgica das diferentes regiões de saúde ocorridas em 2009, chamando-se a total quando comparada com 2005 (18,2% e 22,2% em 2009 e 2005, atenção para a pequena variância existente na ARS Norte, e para as respectivamente). Não foi feita a contabilização global do número de diferenças mais significativas registadas nas Regiões de Saúde do pequenas cirurgias em virtude de muitos hospitais não fazerem esse Alentejo e do Centro. tipo de registo o que levaria necessariamente a uma subavaliação A evolução da CA registada nos últimos 5 anos nos diferentes da sua produção. Nos Quadros II e III pode observar-se a evolução hospitais / agrupamentos hospitalares, encontra-se descrita no registada por Região de Saúde (incluindo as Regiões Autónomas da Quadro VI. Salienta-se o facto de mais de 22 hospitais (36,7%) terem Quadro II | Totais de intervenções cirúrgicas (grande e média cirurgia) efectuadas nos Hospitais / Agrupamentos Hospitalares Públicos Portugueses durante os anos de 2009 e 2005, por Administração Regional de Saúde, excluindo o SIGIC – produção adicional. 2009 2005 TIPOS DE HOSPITAL Evolução 2005-2009 (%) Nº de Hospitais Nº de Cirurgias Nº de Hospitais Nº de Cirurgias ARS Norte 16 181.050 23 158.250 + 14,4% ARS Centro 17 97.425 23 95.117 + 2,4% ARS Lisboa e Vale do Tejo 17 184.607 23 149.910 + 23,1% ARS Alentejo 4 19.751 4 15.011 + 31,6% ARS Algarve 2 14.225 2 13.341 + 6,6% Região Autónoma da Madeira 1 8.202 1 8.079 + 1,5% Região Autónoma dos Açores 3 12.328 3 10.466 + 17,8% TOTAL 60 517.588 79 450.174 + 15,0% Madeira e dos Açores), no que respeita ao total de produção cirúrgica percentagens de CA superiores a 50%, quando esta situação apenas e ao total de cirurgias programadas (excluindo a produção adicional), acontecia em 2 hospitais, em 2005. respectivamente. Constata-se um crescimento muito significativo Dos procedimentos listados no Quadro VII, que são os mais nas Regiões do Alentejo e Lisboa e Vale do Tejo, e claramente menos frequentemente realizados em CA, existem quatro que sendo os expressivo nas Regiões do Algarve, Centro e na Região Autónoma que apresentam números absolutos mais elevados tiveram um da Madeira. crescimento muito expressivo na área do ambulatório: catarata Quadro III | Intervenções cirúrgicas programadas (grande e média cirurgia) efectuadas nos Hospitais / Agrupamentos Hospitalares Públicos Portugueses durante os anos de 2009 e 2005, por Administração Regional de Saúde, excluindo o SIGIC – produção adicional. 2009 2005 TIPOS DE HOSPITAL Evolução 2005-2009 (%) Nº de Hospitais Nº de Cirurgias Nº de Hospitais Nº de Cirurgias ARS Norte 16 141.703 23 119.084 19,0% ARS Centro 17 77.989 23 74.157 5,2% ARS Lisboa e Vale do Tejo 17 151.328 23 118.369 27,8% ARS Alentejo 4 15.375 4 11.222 37,0% ARS Algarve 2 9.567 2 8.480 12,8% Região Autónoma da Madeira 1 5.694 1 5.550 2,6% Região Autónoma dos Açores 3 9.517 3 7.794 22,1% TOTAL 60 411.173 79 344.656 19,3% 12 Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20 Quadro IV | Intervenções cirúrgicas em regime de ambulatório efectuadas nos Hospitais / Agrupamentos Hospitalares Públicos Portugueses durante os anos de 2009 e 2005, por Administração Regional de Saúde, excluindo o SIGIC – produção adicional. 2009 2005 TIPOS DE HOSPITAL Evolução 2005-2009 (%) Nº de Hospitais Nº de Cirurgias Nº de Hospitais Nº de Cirurgias ARS Norte 16 66.293 23 24.606 ARS Centro 17 32.369 23 18.592 74,1% ARS Lisboa e Vale do Tejo 17 64.206 23 28.016 129,2% ARS Alentejo 4 7.706 4 2.114 264,5% ARS Algarve 2 6.122 2 1.440 325,1% Região Autónoma da Madeira 1 1.519 1 1.167 30,2% 169,4% Região Autónoma dos Açores 3 1.431 3 0 ---- TOTAL 60 179.646 79 75.935 136,6% (passou de 53,9% de casos realizados em regime de ambulatório (16,2%), colecistectomia laparoscópica (15,8%) e lobectomia em 2005 para 91,1% em 2009), túnel cárpico (passou de 50,0% unilateral da tiróide (15,7%). A colecistectomia laparoscópica é aliás para 76,7%), cirurgia de varizes (passou de 11,9% para 40,4%) o procedimento que teve evolução mais relevante sobretudo por e correcção cirúrgica de hérnia inguinal (passou de 18,0% para apresentar números absolutos muito significativos – 1.739 doentes. 38,2%). Em termos percentuais também vale a pena destacar os A promoção da prática da CA em Portugal associou-se à procedimentos seguintes que em mais de metade dos casos são implementação dum conjunto de critérios básicos (Quadro IX) e intervencionados em regime de ambulatório: histeroscopia (81,4%), desejáveis (Quadro X) na organização dos diferentes programas, circuncisão (75,6%), vasectomia (73,9%), extracção dentária (67,7%), indispensáveis para uma prestação de cuidados de saúde de fístula ou fissura anal (66,8%), abortamento cirúrgico (64,0%), exérese qualidade neste domínio. Aqueles critérios propostos pela CNADCA de quisto sacrococcígeo (59,5%), miringotomia (54,0%), estrabismo foram publicados pelo Gabinete do Secretário de Estado Adjunto e ((53,8%), orquidectomia e orquidopexia (53,1%) e adenoidectomia da Saúde, através do Despacho nº 30.114/2008, de 21 de Novembro, sem amígdalectomia (51,9%). do Diário da República – 2ª Série [7]. A percentagem de verificação A evolução registada no âmbito da CA deveu-se de forma especial dos critérios básicos e desejáveis nos diferentes hospitais, encontram- ao grande crescimento percentual verificado nos procedimentos se descriminados nos Gráficos 3 e 4, respectivamente, assim como a listados no Grupo A, cujo valor duplicou de 2005 para 2009, atingindo evolução registada entre 2006 e 2009. No Gráfico 5 pode observar- agora os 60,7% (Quadro VII). se o nível de cumprimento desses critérios em 2009, por Regiões No que respeita aos procedimentos mais complexos mas menos de Saúde. frequentemente realizados em regime de ambulatório, englobados Finalmente no Quadro XI, comparam-se os resultados obtidos pelo no Grupo B (Quadro VIII) houve também uma evolução muito positiva, presente inquérito nacional com os resultados oficiais registados representando em 2009, 13,2% do total de procedimentos, quando em pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), através 2005 era apenas de 6,8%. Vários procedimentos apresentam valores do Sistema de Informação de suporte à Contratualização e superiores a 15% do total de cirurgia programada: abdominoplastia Acompanhamento (SICA), no que respeita ao Continente. De realçar Quadro V | Intervenções cirúrgicas (grande e média cirurgia) efectuadas em regime de ambulatório durante 2009 nos 60 Hospitais / Agrupamentos Hospitalares Públicos Portugueses, e sua evolução nos últimos 8 anos, por Administração Regional de Saúde (excluindo o SIGIC – produção adicional). CIRURGIAS MAJOR EM REGIME DE AMBULATÓRIO REGIÕES DE SAÚDE 2005 2003 2001 Nº %1 %1 %1 %1 Nº de Hospitais 2009 ARS Norte 16 66.293 46,7 23,3 13,6 8,6 ARS Centro 17 32.369 41,5 20,6 17,4 7,8 ARS Lisboa e Vale do Tejo 17 64.206 42,4 24,1 14,7 5,6 ARS Alentejo 4 7.706 50,1 20,0 17,5 1,8 ARS Algarve 2 6.122 64,0 17,0 16,9 13,7 Região Autónoma da Madeira 1 1.519 26,7 21,0 0,0 0,2 Região Autónoma dos Açores 3 1.431 17,4 0,0 0,0 0,0 TOTAL 60 179.646 43,7 22,0 14,7 7,1 1 - Valor reporta-se ao total de cirurgias programadas Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20 Gráfico I | Evolução percentual da cirurgia ambulatória em Portugal (2001-2009) 13 na codificação dos diferentes procedimentos. IV - DISCUSSÃO | Verificamos que a prática da CA em Portugal teve 100% uma evolução muito positiva, consequente, por um lado, do esforço 80% e da dinâmica desencadeadas por uma Comissão (CNACDA) e uma Associação (APCA) Nacionais na divulgação e sensibilização da sua 60% implementação, e por outro, das inúmeras medidas governamentais instituídas no sentido da sua real promoção. O resultado foi 40% surpreendente com a duplicação da sua expressão em apenas quatro anos, de 22,0% em 2005 para 43,7% em 2009, e o aproximar 20% 0% 7,1% 14,7% 2001 2003 22,0% 43,7% 2005 2009 da mágica barreira de 50% de toda a cirurgia programada, meta defendida pela CNACDA no seu relatório final [2]. O aumento da prática da CA foi devido (Quadro I): Cirurgia Ambulatória Cirurgia Programada 1 – A uma transferência de actividade cirúrgica do regime cirúrgico tradicional, dito de internamento, para o ambiente de ambulatório, a diferença registada nas diferentes bases de dados. Apesar da já que aquele viu o seu número diminuir quer em termos absolutos diferença global não ser muito significativa para os totais de cirurgia quer em termos relativos. programada a favor dos dados da APCA (1,47%), já o mesmo não se 2 – A um aumento adicional de novas intervenções cirúrgicas, passa para os totais de CA, em que se registam um maior número demonstrativo dum aumento do número de cirurgias programadas de procedimentos no lado dos dados do SICA (5,77%). Mas o mais totais o que deverá ter permitido, pensamos nós, uma redução da interessante será verificar ser a Região de Lisboa e Vale do Tejo a única lista de espera cirúrgica nacional, muito embora esta não tivesse que apresenta valores de produção cirúrgica, global ou em regime sido objecto de análise do presente estudo. de ambulatório, superior na base de dados do presente inquérito De realçar que as características atrás descritas se registaram em quando se compara com os dados do SICA. Recorde-se que os dados todas as Regiões de Saúde, sem excepção, com um aumento do SICA são aqueles que estão na base do financiamento das nossas percentual superior da cirurgia ambulatória em relação ao aumento instituições hospitalares, pelo que a sua análise assume primordial global da cirurgia programada (Quadros III e IV). Este crescimento foi, importância, devendo os hospitais tudo fazer para aumentar o rigor contudo, maior na ARS Algarve, que viu praticamente quadriplicar a sua produção cirúrgica em regime de ambulatório no espaço de Gráfico II | Percentagem de cirurgia ambulatória por região de Saúde registada em Portugal, em 2009. 100% quatro anos. Existe uma grande discrepância na expressão deste regime cirúrgico nos diversos hospitais do SNS (Quadro VI), sendo de notar que: 90% 1 – Os hospitais de nível I, que no passado quase não apresentavam 80% cirurgia em regime de ambulatório, têm hoje das percentagens 70% de CA mais elevadas, sendo o seu exemplo mais representativo, 60% o Hospital de Cantanhede cuja actividade cirúrgica foi em 2009 50% exclusivamente feita em regime de ambulatório, por contraposição 40% 30% a 2005 em que este regime cirúrgico era inexistente; 20% 2 – A área de oftalmologia tornou-se num paradigma da prática da 10% CA, servindo como referência nacional o Instituto Oftalmológico Dr 0% Gama Pinto que apresentou em 2009 mais de 80% da sua actividade Alentejo Regiões de Saúde Algarve Centro Lisboa e Vale do Tejo Norte Regiões Autónomas 1º Quartil Mediana 3º Quartil Variância cirúrgica em regime de ambulatório; 3 – Mais de 22 hospitais (36,7%) com percentagens de CA superiores Alentejo 34,5% 48,6% 64,3% 4,5% a 50%, quando esta situação apenas acontecia em 2 hospitais, em Algarve 58,5% 63,9% 69,3% 2,3% 2005. Centro 35,1% 42,5% 54,4% 4,0% 4 – A evolução percentual e em números absolutos de dois dos Lisboa e Vale do Tejo 39,5% 42,6% 52,4% 1,8% Norte 43,8% 47,8% 53,7% 0,5% Regiões Autónomas 20,0% 25,9% 27,8% 1,4% João, no Porto, e Centro Hospitalar Lisboa Central, em Lisboa, ambos TOTAL 36,5% 43,8% 53,6% 2,6% com mais de 10.000 doentes operados em regime de ambulatório mais produtivos hospitais em termos de actividade cirúrgica, H. S. e percentagens de CA superiores a 40% que duplicaram em relação 14 Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20 Quadro VI | Intervenções cirúrgicas (grande e média cirurgia) por Hospital / Agrupamento Hospitalar relativamente à actividade do ano 2009, e evolução da CA entre 2009 e 2005, excluindo o SIGIC – produção adicional. RESULTADOS 2009 HOSPITAIS TOTAL PROGRAMADA CIRURGIA AMBULATÓRIA AMBUL/PROGR (%) EVOLUÇÃO DA CIRURGIA AMB. 2005-2009 (DIFERENÇA %) 16.298 13.234 5.796 43,80 + 27,6 C.H. Alto Ave - Guimarães 9.663 7.033 3.232 45,95 + 31,4 C.H. Médio Ave - Famalicão 8.132 6.244 3.523 56,42 + 29,9 C.H. Nordeste - Bragança 7.557 5.760 2.578 44,76 + 28,3 23.733 17.202 7.537 43,81 + 13,1 3.982 2.638 1.390 52,69 + 6,0 C.H. Tâmega e Sousa 14.351 12.016 5.862 48,78 + 19,4 C.H. Trás-os-Montes e Alt. Douro 12.196 10.143 4.058 40,01 + 23,0 C.H. V. Nova de Gaia/Espinho 14.770 12.012 6.411 53,37 + 31,3 1.477 1.477 857 58,02 (1) 28.168 22.211 10.404 46,84 + 26,6 H. S. Marcos - Braga 9.847 6.663 2.230 33,47 + 15,2 H. Stª Maria Maior - Barcelos 3.680 3.272 1.904 58,19 (1) IPO Porto 7.151 6.692 3.661 54,71 + 32,8 C. H. Entre o Douro e Vouga C.H. Porto C.H. Póvoa do Varzim/VC H. Nª Sª da Conceição - Valongo H. S. João – Porto 9.385 7.053 3.658 51,86 + 18,1 ULS Matosinhos 10.660 8.053 3.192 39,64 + 19,9 C.H. Coimbra + 20,7 ULS Alto Minho – V. Castelo 13.729 10.835 4.587 42,34 C.H. Cova da Beira - Covilhã 4.680 3.808 1.251 32,85 + 4,7 H. Amato Lusitano - C. Branco 3.843 2.713 939 34,61 + 25,9 H. Arc. J. Crisóst. - Cantanhede 877 877 877 100,00 (1) H. Cândido Figueiredo - Tondela 571 571 85 14,89 + 13,2 H. Dr. Franc. Zagalo - Ovar 1.327 1.327 746 56,22 (1) H. Infante D. Pedro - Aveiro 7.633 5.902 2.150 36,43 + 12,6 647 647 296 45,75 + 28,8 H. S. Teotónio - Viseu 9.490 5.803 2.406 41,46 + 22,8 H. St. André - Leiria 9.015 6.578 3.231 49,12 + 15,6 26.536 21.212 7.447 35,11 + 13,4 H. Visc. Salreu - Estarreja 1.051 1.051 482 45,86 + 36,0 H.D. Águeda 2.906 2.710 1.474 54,39 + 44,8 H.D. Figueira da Foz 4.171 4.171 2.698 64,68 + 30,3 H.D. Pombal 1.558 1.543 1.076 69,73 + 44,8 IPO Coimbra 4.910 4.768 2.026 42,49 + 13,5 ULS Guarda 4.481 3.473 598 17,22 (1) C. H. Barreiro Montijo 7.265 5.414 2.234 41,26 + 28,3 C. H. Lisboa Norte 28.386 24.610 9.716 39,48 + 18,4 C.H. Oeste Norte 4.967 3.577 1.984 55,47 + 36,2 C.H. Lisboa Central 35.486 28.830 11.696 40,57 + 23,9 C.H. Lisboa Ocidental 16.199 11.986 4.835 40,34 + 6,1 C.H. Médio Tejo –T. Novas 8.119 6.270 2.671 42,60 + 19,7 C.H. Setúbal 8.149 6.451 2.491 38,61 + 31,7 C.H. Torres Vedras 5.074 3.512 870 24,77 (1) H. Curry Cabral 7.945 6.330 2.766 43,70 + 10,5 H. Fern. da Fonseca - Lx 21.487 20.068 6.328 31,53 + 26,0 H. Garcia de Orta - Almada H. José Luc. de Castro - Anadia H. Univer. de Coimbra 11.228 8.768 4.598 52,44 + 17,9 H. Reyn. dos Santos - V. F. Xira 2.313 2.313 840 36,32 + 15,3 H.D. Santarém 9.537 7.920 4.213 53,19 + 8,3 HPP - H. Cascais 4.098 3.366 1.701 50,53 + 3,2 Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20 15 RESULTADOS 2009 HOSPITAIS TOTAL PROGRAMADA CIRURGIA AMBULATÓRIA AMBUL/PROGR (%) EVOLUÇÃO DA CIRURGIA AMB. 2005-2009 (DIFERENÇA %) Inst. Oft. Dr. Gama Pinto - Lx 3.118 3.118 2.596 83,26 + 25,2 IPO Lisboa 4.647 4.399 1.900 43,19 + 11,8 Mat. Dr. Alfr. Costa - Lx 6.589 4.396 2.767 62,94 + 8,5 H. Espírito Santo - Évora 6.469 5.084 1.854 36,47 + 19,5 H. Litoral Alent. - Sant. Cacém 3.127 2.516 1.529 60,77 + 60,1 ULS Baixo Alentejo - Beja 5.959 4.534 3.390 74,77 + 45,0 ULS Norte Alentejano - Portalegre 4.196 3.241 933 28,79 + 16,3 C.H. Barlav. Algarvio - Portimão 6.314 4.753 2.525 53,12 + 13,7 H. Faro 7.911 4.814 3.597 74,72 (1) CHFunchal 8.202 5.694 1.519 26,68 + 5,7 HDivEspirito Santo - Ponta Delgada 7.137 5.155 217 4,21 (1) Hospital Angra do Heroísmo 2.834 2.480 625 25,20 (1) Hospital da Horta 2.357 1.882 589 31,30 (1) 517.588 411.173 179.646 43,69 + 21,7 TOTAL (1) - Inexistência de CA em 2005. aos valores obtidos em 2005; O crescimento registado nos procedimentos que fazem parte 5 – O Hospital Distrital de Faro foi o hospital que maior evolução teve do Grupo B (aqueles de maior complexidade e realizados menos neste domínio, arrancando duma actividade cirúrgica em regime frequentemente neste regime cirúrgico) foi também apreciável, de ambulatório inexistente em 2005, para uma casuística cirúrgica denotando-se assim alguma maturidade dos programas de CA onde programada em 2009, onde em cada quatro doentes, três foram eles são incluídos (Quadro VIII). Este indicador é também um factor operados em regime de ambulatório. importante de interesse, motivação e satisfação para as equipas 6 – Todos os hospitais do Continente têm actividade em regime de multidisciplinares envolvidas neste tipo de programas cirúrgicos. ambulatório (em 2005 existiam ainda 7 instituições sem programa de Contudo, sente-se ainda que o conceito de CA não passa em alguns CA) e apenas quatro apresentaram actividade neste regime cirúrgico casos duma actividade que se distingue da cirurgia convencional, dita com valores inferiores a 30%. de internamento, apenas pelo menor tempo de estadia hospitalar, 7 – A implementação mais sustentada desta prática cirúrgica na com profundas deficiências do ponto de vista organizativo, clínico e Região Autónoma da Madeira e o início deste regime cirúrgico na ao nível da informação a doentes e familiares. Na verdade, o carácter Região Autónoma dos Açores que, com excepção do Hospital Divino inovador da CA reside exclusivamente no modelo organizativo, Espírito Santo, em Ponta Delgada, se situa entre os 25 – 30% de toda centrado no doente, que o envolve num circuito independente a cirurgia programada. do de internamento, procurando-se ganhos em eficiência e em A análise da evolução registada na prática dos procedimentos qualidade, e obtendo-se níveis de maior humanização e satisfação cirúrgicos mais frequentemente realizados em regime de de doentes e familiares. Assim, a análise de indicadores de qualidade ambulatório (Quadro VII) é a que melhor traduz a adesão deste tipo organizacional tais como aqueles publicados pelo Governo em DR de programas pelos hospitais do SNS. Pode assim constatar-se que após sugestão da CNADCA – critérios básicos e desejáveis – têm aquela foi muito significativa sobretudo quando verificamos que os sido fundamentais para identificar situações de menor qualidade [7]. seus procedimentos mais representativos em termos de números A maioria das Unidades de Cirurgia Ambulatória fez um grande esforço absolutos (catarata, túnel cárpico, hernioplastias inguinais e cirurgia de implementação dos diferentes indicadores que devem fazer parte de varizes) ganharam entre 20 a 40 pontos percentuais entre 2005 e da organização dum programa de CA quando comparamos com os 2009. Aliás a catarata aumentou de 53,9% para 91,1%, quadriplicando resultados obtidos em 2006 [2]. Na verdade, a maioria dos critérios o número de intervenções para os actuais 64.104 doentes, e básicos existem em mais de 80% dos Hospitais envolvidos, com apresentando um score idêntico aos melhores existentes em todo excepção dos indicadores clínicos (taxa de cancelamento e taxa de o Mundo. Deve dizer-se que estes quatro procedimentos foram admissão hospitalar) e disponibilidade ao doente dum contacto responsáveis por um quarto da lista de espera cirúrgica nacional dum membro da equipa, que existem em menos de 70%. A taxa (199.974 doentes a 31 de Dezembro de 2007 [2]), permitindo antever de cancelamento é um indicador fundamental de eficiência dum pela evolução registada uma clara redução naquele número global. programa de CA enquanto a taxa de admissão hospitalar é um 16 Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20 Quadro VII | Evolução das intervenções cirúrgicas englobadas no Grupo A (procedimentos mais frequentemente realizados em regime de ambulatório), entre 2009 e 2005, por regime cirúrgico (ambulatório versus total), nos Hospitais / Agrupamentos Hospitalares do SNS, excluindo o SIGIC – produção adicional. PROCEDIMENTOS GRUPO A TIPOS DE INTERVENÇÃO 2009 AMBULATÓRIO TOTAL 2005 % AMB / TOTAL AMBULATÓRIO TOTAL DIFERENÇA % AMB / TOTAL % AMB/TOTAL (2009-2005) Artroscopia joelho 731 4.004 18,3 167 3.807 4,4 13,9 Excisão cartilagem semilunar joelho 545 2.899 18,8 73 2.083 3,6 15,2 Extracção cirúrgica dente NCOP 1.202 1.775 67,7 635 2.019 49,6 18,1 Operação no cristalino (catarata) 64.104 70.374 91,1 16.494 30.171 53,9 37,2 Reparação de hérnia inguinal 6.694 17.541 38,2 3020 16.518 18,0 20,2 Reparação de hérnia femoral 212 959 22,1 88 974 9,3 12,8 1.631 4.068 40,1 648 3.288 19,4 20,7 251 833 30,1 74 340 21,8 8,3 Dilatação e curetagem do útero, NCOP 2.917 8.654 33,7 2.478 11.332 21,9 11,8 Laqueação e stripping de veias varicosas 5.691 14.082 40,4 1.121 9.426 11,9 28,5 Amigdalectomia c/ ou s/ adenoidectomia 3.198 9.491 33,7 946 6.342 14,9 18,8 Adenoidectomia sem amigdalectomia 2.088 4.023 51,9 1.034 3.813 27,1 24,8 Miringotomia com inserção de tubo 2.807 5.202 54,0 1.039 3.631 28,6 25,4 Laqueação tubar laparoscópica 1.087 2.539 42,8 768 2.660 28,9 13,9 Cirurgia estrabismo 946 1.760 53,8 838 1.643 51,0 2,8 Rinoplastia 593 4.430 13,4 169 2.639 6,4 7,0 Excisão local de lesão da mama 1.672 4.196 39,8 1.204 3.654 33,1 6,7 Hemorroidectomia 1.143 3.019 37,9 401 2.279 17,6 20,3 Exérese de quisto sacrococcígeo 2.550 4.283 59,5 1.496 3.938 38,0 21,5 Circuncisão 4.012 5.304 75,6 1.795 3.984 45,1 30,5 Reparação de hérnia umbilical Reparação de outro tipo de hérnia 736 1.720 42,8 133 555 24,0 18,8 Libertação do túnel cárpico 9.292 12.115 76,7 4.754 9.508 50,0 26,7 Orquidectomia e orquidopexia 1.141 2.149 53,1 102 1.905 31,8 21,3 Vasectomia 153 207 73,9 90 247 41,3 32,6 Excisão calo e outras deformidades do pé 688 3.064 22,5 389 2.317 3,9 18,6 389 4.495 8,7 18,7 40.561 133.568 30,4 30,3 Libertação contractura Dupuytren 1.307 4.767 27,4 Exérese de quisto de Baker (1.091) (1.722) 63,4 Abortamento cirúrgico Extracção material osteossíntese (2.083) (3.254) 64,0 Fístula ou fissura anal (649) (972) 66,8 Incontinência urinária feminina (316) (3.093) 10,2 Histeroscopia TOTAL1 1 (4.630) (5.688) 81,4 117.391 193.458 60,7 - Excluindo os últimos 5 procedimentos de forma a tornar os resultados entre 2005 e 2009 comparáveis. instrumento precioso na avaliação da eficácia e segurança dum em meio hospitalar [10]. Também se verifica um pequeno impacto programa de CA [8]. Finalmente a disponibilidade dum contacto na organização cirúrgica hospitalar apesar do crescimento da prática dum membro da equipa é indispensável à luz da actual legis artis [9]. de CA registada já que poucos são os hospitais que conseguiram Não se compreende assim, que estes dois indicadores não tenham efectivamente reduzir o número de camas cirúrgicas (31,7%) uma taxa de cumprimento mais elevada. conforme proposto pelo Despacho Governamental [7]. Outros Em relação aos critérios desejáveis é difícil de entender que em apenas indicadores clínicos de eficácia e segurança, como sejam a taxa 25,0% dos hospitais envolvidos, se encontre um circuito de doentes de reintervenção cirúrgica hospitalar no mesmo dia da cirurgia e que reúna as condições adequadas, isto é, independente do circuito a taxa de readmissão hospitalar aos 30 dias de pós-operatório, são de doentes internados, em especial na sala de recuperação cirúrgica de igual modo pouco utilizados ao contrário das recomendações (recobro fase II) ou enfermaria, quando em presença de programas internacionais [8], existindo em 38,3% dos hospitais. Finalmente o de 23 horas. A ocorrer este modelo organizacional perdem-se muitas grau de satisfação de doentes é ainda um instrumento pouco usado das vantagens clínicas que se associam a este regime cirúrgico, para aferir a opinião que os utentes do SNS e da CA têm sobre esta designadamente, a menor probabilidade de aquisição de doenças organização, ocorrendo em apenas 43,3% dos hospitais. Existe assim Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20 17 Quadro VIII | Evolução das intervenções cirúrgicas englobadas no Grupo B (procedimentos menos frequentemente realizados em regime de ambulatório), entre 2009 e 2005, por regime cirúrgico (ambulatório versus total), nos Hospitais / Agrupamentos Hospitalares do SNS, excluindo o SIGIC – produção adicional. PROCEDIMENTOS GRUPO B TIPOS DE INTERVENÇÃO Lobectomia unilateral da tiróide Colecistectomia laparoscópica Cirurgia de refluxo gastro-esofágico Prostatect transuretral induzida por laser 2009 AMBULATÓRIO TOTAL 2005 % AMB / TOTAL AMBULATÓRIO TOTAL DIFERENÇA % AMB / TOTAL % AMB/TOTAL (2009-2005) 243 1.549 15,7 99 1.764 5,6 1.739 11.030 15,8 738 8.190 9,0 6,8 12 241 5,0 28 352 8,0 - 3,0 221 1.581 14,0 156 1.647 9,5 4,5 10,1 8 440 1,8 0 257 0,0 1,8 Reparação de cistocelo e rectocelo 278 2.259 12,3 57 2.148 2,7 9,6 Excisão / destruição de disco intervertebral 149 2.092 7,1 98 2.475 4,0 3,1 Reparação de ligamentos cruzados joelho 42 601 7,0 19 440 4,3 2,7 Mamoplastia redutora bilateral 44 560 7,9 45 499 9,0 - 1,1 Mastectomia 112 1.421 7,9 78 2.445 3,2 4,7 Abdominoplastia 174 1.076 16,2 114 710 16,1 0,1 3.022 22.850 13,2 1.432 20.927 6,8 6,4 Histerectomia vaginal assistida por laparoscopia. TOTAL um longo caminho a percorrer na melhoria da qualidade desta a nível institucional. Com excepção dos valores apresentados pelos prática cirúrgica entre nós, devendo a avaliação continuada destes Hospitais que compõem a ARS de Lisboa e Vale do Tejo, todos os indicadores servir como uma oportunidade para atingir níveis de outros números são superiores na base de dados do SICA, quer excelência na prestação de cuidados no âmbito da CA. seja na actividade total programada quer seja ao nível do regime Por último uma palavra para os diferentes resultados obtidos de ambulatório, significando que a produção destes hospitais é oriundos de diferentes bases de dados. De facto quando se superior à imagem que esses hospitais dão de si próprios, permitindo comparam os resultados obtidos pelo presente inquérito nos assim melhor financiamento da sua produção. Contudo essa hospitais do continente, com os dados oficiais da ACSS, cuja fonte diferença não é homogénea, sendo ainda mais agravada na área foi o SICA, deparamo-nos com diferentes registos que, apesar de do ambulatório, podendo perceber-se que o SICA codifica e valida pouco significativos a nível global, têm outra dimensão quando muitos procedimentos em regime de ambulatório, tendo em conta apreciados a nível regional ou mesmo grande impacto, por vezes, apenas o factor tempo, e esquecendo-se da qualidade organizacional Quadro IX | Critérios básicos na organização de programas de cirurgia ambulatória. A. CRITÉRIOS BÁSICOS DESCRIÇÃO Sequência: admissão > sala de preparação > sala de preparação > sala operatória > unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA) > sala de recuperação cirúrgica > alta hospitalar (com excepção A1. Circuito de doentes segundo boa praxis do bloco operatório e UCPA que podem ser partilhados nas unidades integradas, os restantes espaços devem ser sempre independentes dos doentes internados). Recomendação para a inclusão, no organigrama da instituição, de uma estrutura destinada ao A2. Visibilidade da CA na Organização Hospitalar programa de CA, com Coordenador / Director nomeado pelo Conselho de Administração, e atribuição de tempos operatórios exclusivos ao programa de CA. A3. Protocolos Clínicos e Critérios de Alta Estabelecimento de protocolos clínicos relativos à selecção de doentes a admitir no programa de CA, assim como de critérios de alta. Informação clínica escrita com instruções para o pós-operatório, a ser fornecida aos doentes e A4. Informação clínica a prestar aos doentes familiares no momento da alta (complicações mais frequentes e modo de resolução, medicação pós-operatória, contactos a accionar em caso de necessidade, etc). A5. Produção e análise de indicadores clínicos Designadamente taxa de cancelamento (falha de admissão e número de doentes adiados) de cirurgias agendadas e taxa de admissão hospitalar. A6. Procedimento de apoio ao pós-operatório: disponibilização de contacto telefónico Disponibilização ao doente dum número de telefone directo dum membro da equipa. A7. Procedimento de apoio ao pós-operatório: contacto telefónico às 24 horas de pós-operatório Realização dum contacto telefónico ao doente ao fim de 24 horas de pós-operatório. 18 Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20 Quadro X | Critérios desejáveis na organização de programas de cirurgia ambulatória. B. CRITÉRIOS DESEJÁVEIS DESCRIÇÃO Aumento do peso da CA no total das cirurgias programadas num valor médio de 15% por ano, B8. Aumento do peso da CA durante três anos. B9. Redução da lotação de camas cirúrgicas Redução da lotação de camas cirúrgicas em valores médios de 5 – 10% , por ano, durante três anos B10. Circuito de doentes segundo boa praxis, em todas as situações, no Hospital Conforme descrito no critério A1. Afectação de espaços próprios para doentes e familiares envolvidos no programa de CA, B11. Logística adequada a doentes e familiares designadamente sala de espera específica, e instalações exclusivas ao programa de CA para doentes que pernoitem no hospital (CA de 23 horas). Afectação de recursos humanos específicos ao programa de CA, nomeadamente enfermeiros, B12. Alocação de recursos humanos específicos auxiliares de acção médica e administrativos. Desenvolvimento de protocolos clínicos adicionais designadamente na avaliação pré-operatória B13. Protocolos clínicos (MCDT), e no estabelecimento de normas orientadoras para analgesia pós-operatória e prevenção de náuseas e vómitos no pós-operatório. Análise continuada de indicadores clínicos adicionais, como sejam a taxa de reintervenção cirúrgica B14. Análise continuada de indicadores clínicos no próprio dia da intervenção, ou a taxa de readmissão hospitalar nos 30 dias de pós-operatório. Avaliação do grau de satisfação de doentes e familiares, através da realização de inquéritos B15. Avaliação do grau de satisfação de doentes anónimos. Gráfico III | Percentagem de instituições que verificam os critérios básicos e evolução entre 2006 e 2009. Gráfico IV | Percentagem de instituições que verificam os critérios desejáveis e evolução entre 2006 e 2009. 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 A1 A2 2006 2006 A3 A4 A5 A6 A7 0 B8 B9 2006 2009 A1 A2 55% 65% B10 A3 A4 51,7% 70% A5 A6 A7 35% 40% 76,7% 2009 81,7% 71,7% 83,3% 86,7% 66,7% 68,3% 81,7% 2006 B11 B12 B13 B14 B15 2009 B8 B9 B10 n.d. n.d. 40,0% 8,3% 35,0% 31,7% 18,3% 35,0% B11 B12 B13 B14 B15 2009 66,7% 31,7% 80,0% 25,0% 73,3% 73,3% 38,3% 43,3% n.d. - Não Disponível Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20 19 V – CONCLUSÃO | O presente estudo mostra claramente um Gráfico V | Cumprimento dos critérios adequados à prática da CA, em 2009. crescimento significativo da CA em Portugal, com uma aproximação clara dos níveis de produção cirúrgica realizada neste regime na 15 maioria dos países altamente industrializados. Pensamos existir ainda 12 uma margem de progressão considerável de forma a atingirmos valores que rondem os 70-80% de toda a cirurgia programada, 9 no futuro próximo, de forma a modernizarmos completamente a actividade cirúrgica em Portugal. Contudo, ao importante 6 crescimento registado tem de se associar uma melhoria qualitativa organizacional, pelo que nos parece ser esse o maior desafio para os 3 próximos anos, sobretudo e de forma muito particular nas Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira. 0 Alentejo Algarve Centro Lisboa e Vale do Tejo Norte Com o desenvolvimento recente da CA no nosso país associada aos Regiões Autónomas incentivos governamentais criados, Portugal auspicia rapidamente Regiões de Saúde 1º Quartil Mediana 3º Quartil Variância a ter uma prática de CA semelhante ou superior em alguns casos à Alentejo 9,0 9,0 13,3 Algarve 10,8 10,8 12,3 4,50 existente na maioria dos países comunitários, usufruindo assim de Centro 7,0 7,0 13,0 14,78 todas as vantagens clínicas, económicas e sociais que se associam Lisboa e Vale do Tejo 9,0 9,0 12,0 16,47 a este tipo de regime cirúrgico. Estaremos assim a promover mais e Norte 10,0 10,0 13,3 4,40 Regiões Autónomas 0,0 0,0 2,3 20,25 TOTAL 8,0 8,0 13,0 16,10 6,92 melhor saúde para os portugueses. VI – AGRADECIMENTOS | O autor deseja agradecer a colaboração inestimável dos Conselhos de Administração dos Hospitais do SNS que este modelo cirúrgico deve exigir. Assim, a proposta da CNADCA incluídos no presente estudo, assim como de vários profissionais [2], e validada pelo Ministério da Saúde, de se enquadrar no módulo destas Instituições (Interlocutores Oficiais, funcionários de Serviços do bloco operatório do SONHO, diferentes tipos de cirurgia, desde de Codificação ou Gestão de Doentes, Serviços de Estatística) sem a convencional, dita de internamento (com alta superior a 24 horas a qual teria sido impossível a elaboração do mesmo. Ainda um após a cirurgia ou mesmo com curto internamento com alta inferior agradecimento especial ao Prof Doutor Fernando Araújo, pela a 24 horas após a cirurgia) até à cirurgia realizada em regime de colaboração e críticas feitas ao presente artigo que em muito o ambulatório com toda a qualidade organizacional que se lhe exige e valorizaram. se encontra legislada [7], com ou sem pernoita hospitalar, para além da pequena cirurgia, permitiria avaliar com maior fiabilidade a prática cirúrgica em Portugal, assim como financiar como maior equidade essa produção. Essa medida permitiria também melhorar os registos assim como a codificação dos diferentes procedimentos, para que independentemente do organismo que envie dados, eles sejam mais fiáveis e sobretudo reprodutíveis, aumentando a credibilidade dos sistemas de informação dos hospitais e do SNS. Quadro XI | Comparação entre dados do presente inquérito nacional com dados oficiais da ACSS (Fonte: SICA) DADOS V INQ NAC APCA TOTAL CIR PROGR TOTAL CIR DADOS ACSS - SICA % CA TOTAL CIR PROGR TOTAL CIR % CA ARS NORTE 141.703 66.293 46,78 146.274 73.291 50,11 ARS CENTRO 77.989 32.369 41,50 78.219 35.132 44,91 151.328 64.206 42,43 138.301 63.239 45,73 ARS ALENTEJO 15.375 7.706 50,12 15.285 8.128 53,18 ARS ALGARVE 9.567 6.122 63,99 12.155 7.720 63,51 395.962 176.696 44,62 390.234 187.510 48,05 ARS LISBOA E VALE DO TEJO TOTAL DIF % TOTAL CIR PROGR > 1,47% | DIF % TOTAL CA > -5,77% 20 Paulo Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 9-20 BIBLIOGRAFIA 1 - Criação da Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória (CNADCA) em Portugal. Despacho nº 25 832/2007, de 13 de Novembro, Diário da República, 2ª série – nº 218. 2 - Relatório Final da CNADCA. Ministério da Saúde, Outubro de 2008. 3 - P. Lemos, A. Regalado, J. Soares, E. Alves. A evolução recente da Cirurgia Ambulatória em Portugal. Resultados do IV Inquérito Nacional. Rev. Port. de Cirurgia Ambulatória, 2006;7:5-15. 4 - P. Lemos, D. Marques, E. Alves, A. Regalado, J. Soares. O desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória em Portugal. Resultados do III Inquérito Nacional. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2004;5:7-17. 5 - P. Lemos, D. Marques, E. Alves, A. Regalado, J. Soares. A expressão da Cirurgia Ambulatória em Portugal. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2001;2:5-15. 6 - P. Lemos, D. Marques, E. Alves, A. Regalado, J. Soares. A Cirurgia Ambulatória em Portugal. Resultados do II Inquérito Nacional – Parte I. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2002;3:5-13. 7 - Despacho nº 30114 / 2008, de 21 de Novembro, Diário da República, 2ª Série. 8 - Lemos P, Regalado A. Patient Outcomes and Clinical Indicators for Ambulatory Surgery. In: Day Surgery. Development and Practice, Paulo Lemos, Paul Jarrett & Beverly Philip eds. Porto, Portugal, 2006; Chapter 12. 9 - Castoro C, Drace C, Baccaglini U. Patient information, assessment and preparation of day cases. In: Day Surgery. Development and Practice, Paulo Lemos, Paul Jarrett & Beverly Philip eds. Porto, Portugal, 2006; Chapter 7. 10-Jarrett PEM, Staniszewski A. The development of ambulatory surgery and future challenges. In: Day Surgery. Development and Practice, Paulo Lemos, Paul Jarrett & Beverly Philip eds. Porto, Portugal, 2006; Chapter 1. Madalena Teles de Araújo - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 21-31 ESTUDO DE VIABILIDADE ECONÓMICO-FINANCEIRA DA UNIDADE DE CIRURGIA AMBULATÓRIA DO CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL – HOSPITAL DE SANTO ANTÓNIO DOS CAPUCHOS 21 Madalena Teles de Araújo* ECONOMICAL-FINANCIAL VIABILITY STUDY OF THE AMBULATORY SURGERY UNIT OF CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL – HOSPITAL DE SANTO ANTÓNIO DOS CAPUCHOS Resumo Este trabalho foi realizado para a Unidade de Cirurgia Ambulatória (UCA) do Centro Hospitalar Lisboa Central, Hospital Santo António dos Capuchos. A UCA só realiza cirurgia ambulatória, não estando prevista cirurgia ambulatória com pernoita hospitalar, é uma unidade autónoma no hospital e resulta da reconversão dum Serviço de Cirurgia Geral. O principal objectivo foi elaborar o estudo de viabilidade económico-financeira, com um horizonte temporal de cinco anos (a que acresce o ano 0 - 2009). Calcularam-se os valores previsionais de custos e proveitos e de recebimentos e pagamentos. Elaboraram-se três documentos financeiros previsionais: balanço, demonstração de resultados e orçamento de tesouraria. Fez-se a análise do cash-flow e cálculo do valor actual líquido (VAL) e da taxa interna de rentabilidade (TIR), as duas referências mínimas para a aceitação de um projecto. Calculou-se o período de recuperação do investimento (PRI) e outros indicadores económico-financeiros relevantes. Os resultados revelaram-se muito favoráveis, com um resultado líquido positivo logo em 2010, um VAL de 6.862.053 , uma TIR de 359% e um PRI de 1 ano e 4 meses. A principal conclusão é a viabilidade económico-financeira da UCA, o que constitui um estímulo à sua criação e ao desenvolvimento de outras UCAs em Portugal. Palavras Chave Unidade de Cirurgia Ambulatória, viabilidade económico-financeira; projecto de investimento Summary This paper was done for the Ambulatory Surgery Unit (ASU) of the Centro Hospitalar Lisboa Central, Hospital Santo António dos Capuchos. The ASU performs only ambulatory surgery and not 23 hour surgery, is a self-contained unit on hospital site and results from the reconversion of a previous general surgery service. The main objective was to perform an economical-financial viability study, with a 5 years time horizon (plus year 0 – 2009). Estimated values for costs, revenues, receivings and payments were calculated. Three financial documents were elaborated: balance sheet, income statement, treasury budget. Cash-flow was calculated; net present value (NPV) and internal rate of return (IRR) were calculated being the two minimal references for accepting a project. Pay-back period and other relevant economical-financial indicators were calculated. The results are favourable, with a positive net income from 2010, a NPV of 6.862.053 , a IRR of 359% and a pay-back period of 1 year and 4 months. The main conclusion is the economical-financial viability of the ASU, being a stimulus for its creation and for the development of other ASUs in Portugal. Keywords Ambulatory Surgery Unit, economical-financial viability study; investment project * Técnica Superior , Gestora, Mestre em Ciências Empresariais, Curso de Especialização em Administração Hospitalar - Instituição onde exerce actividade: Centro Hospitalar de Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria, Departamento de Neurociências - Instituição onde o trabalho foi realizado: Centro Hospitalar de Lisboa Central – Hospital de Santo António dos Capuchos Dra. Madalena Teles de Araújo Centro Hospitalar de Lisboa Norte - Hospital de Santa MariaDepartamento de Neurociências Av. Prof. Egas Moniz 1649-035 Lisboa E-mail: [email protected]; [email protected] Telefone/Fax: 217957474 22 Madalena Teles de Araújo - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 21-31 INTRODUÇÃO | Este trabalho aplica-se à Unidade de Cirurgia limitada pela dimensão da UCA (2 salas operatórias). Tendo em conta Ambulatória (UCA) do Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC), a actividade planeada são apurados os custos e proveitos a esta Hospital de Santo António dos Capuchos (HSAC). A UCA só realiza associada a que acrescem os custos fixos, após o que se determina cirurgia ambulatória (CA), não estando prevista cirurgia ambulatória os recebimentos e pagamentos, se elaboram os mapas financeiros com pernoita hospitalar e é uma unidade autónoma no hospital. e se efectua o estudo de viabilidade económico-financeira. O principal objectivo foi elaborar o estudo de viabilidade económico- É ainda de referir que a lista de procedimentos incluídos não é financeira, com um horizonte temporal de cinco anos (a que acresce exaustiva ou exclusiva, tendo sido incluídos os que são facilmente o ano 0 - 2009). Este estudo começa com o cálculo dos valores realizáveis numa UCA e que podem conduzir a melhorias nas taxas previsionais de custos e proveitos e de recebimentos e pagamentos, de CA. Esta mesma focalização é seguida pelo “Department of Health” sobre os quais será analisada a viabilidade e o interesse. São então (England) na criação da lista de procedimentos sugeridos como elaborados três documentos financeiros previsionais: balanço, adequados para CA 10. A projecção da actividade baseia-se na British demonstração de resultados e orçamento de tesouraria. Finalmente, Association of Surgery Handbook of Procedures 11 que tem uma é feita a análise do cash-flow e cálculo do valor actual líquido lista abrangente de procedimentos que já foram realizados em (VAL) e da taxa interna de rentabilidade (TIR), as duas referências CA e propõe taxas a alcançar em cada um. Também se teve em mínimas para a aceitação de um projecto. São também calculados o consideração que os procedimentos considerados em Portugal do período de recuperação do investimento (PRI) e outros indicadores Grupo A1 podem atingir os 70-80% 12,13. económico-financeiros relevantes. Nas taxas definidas como objectivos para a UCA do HSAC, seguiram- A pertinência do tema prende-se sobretudo com o facto da CA se os pressupostos abaixo: ser, nos países desenvolvidos, a área de maior expansão cirúrgica - Aplicar os objectivos definidos pela BADS, para os GDHs em que nos últimos 30 anos, sendo um importante instrumento para o existam (fazer crescer a taxa de ambulatorização até ao 3º ano – ano aumento da efectividade, da qualidade dos cuidados e da eficiência cruzeiro); 1,2,3 . Para além das vantagens clínicas (ex. - Manter a realidade de 2008 do HSAC em termos de taxa de baixa incidência de complicações), organizativas (ex. melhoria no ambulatorização, nas especialidades em causa, como objectivo para acesso, através da redução das listas de espera cirúrgicas) e sociais os restantes GDH (abordagem conservadora), a menos que estejam (ex. recuperação pós-operatória mais rápida e menor alteração da incluídos nos procedimentos do Grupo A; vida quotidiana dos doentes) tem também vantagens económicas, - Quando ao mesmo GDH corresponderem vários objectivos, é feita tais como, a racionalização da despesa em saúde com uma correcta uma média. na organização hospitalar 1,3,4,5,6,7,8 . Em Portugal a CA Para o início do funcionamento da UCA (excluído o ano de 2009), mostra-se particularmente importante nomeadamente dadas as pretende-se a realização em média de três cirurgias por sala por dia elevadas despesas em saúde e as listas de espera cirúrgicas (onde (perfaz 750 por ano). Pretende-se que no final do período de duração estão incluídos muitos procedimentos elegíveis para CA), mas as do projecto a utilização das salas operatórias seja de 85% do tempo taxas de CA são baixas comparativamente com outros países, entre disponível, considerada a boa prática pelo Wales Audit Office 7 em os quais vários europeus 1, apesar de estar a aumentar. Não obstante conformidade com a NHS Modernisation Agency. a criação de Unidades de Cirurgia Ambulatória (UCAs) ser estratégica Kraft 14, estabelece um objectivo de 1.500 cirurgias por sala e imprescindível, para alcançar todo o potencial da CA, sobretudo operatória por ano. reorientação dos custos hospitalares 1,3,5,9 , é necessário que a sua implementação e Será utilizada uma taxa de crescimento anual do “caseload” desenvolvimento seja cuidadosamente planeada, tendo em conta projectado de 5% a utilizar na análise do cash-flow, que é uma taxa as boas práticas e que seja garantida a sua viabilidade económico- conservadora. Marasco e Schirmer 15 aconselham que se situe num financeira. intervalo entre 3% e 10%. Esta taxa de crescimento é, contudo, sujeita se forem autónomas a um limite por GDH, correspondente ao número de doentes de MATERIAL E MÉTODOS | Projecção da actividade da UCA 2008 (GDHs de ambulatório e internamento) adicionado do número Em termos metodológicos começou-se pela projecção da actividade de doentes na LIC respectiva, a 31 de Dezembro de 2008. Se não cirúrgica para o período 2009 (ano 0) a 2014, em termos do volume houver doentes em LIC mantém-se o número de doentes de 2008. de casos e do case-mix, para os quatro Serviços que vão utilizar a UCA A LIC é considerada indicativa do potencial de crescimento e por (Cirurgia Geral 2.5; Cirurgia Geral 2.6; Cirurgia Vascular 4; Neurocirurgia isso é utilizada para limitar o crescimento. 2), com base nos GDHs do ano anterior (2008) – internamento e Quanto à programação cirúrgica, numa primeira fase, a ocupação ambulatório, nos doentes em LIC a 31 de Dezembro de 2008 nos dos blocos deve ser exclusivamente com utentes de cirurgia geral, GDHs seleccionados para a UCA (as LIC ajudam a verificar o potencial para permitir a aquisição de conhecimentos e experiência de de crescimento) e no objectivo de aumento da ambulatorização, funcionamento, consolidar a estrutura e operacionalizar o modo Grupo A: Procedimentos mais frequentemente realizados em ambulatório. Grupo B: Procedimentos não universalmente realizados em regime de ambulatório. Madalena Teles de Araújo - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 21-31 23 de funcionamento e só depois deverá ser alargada a utilização de Conforme já referido, o passo inicial para calcular as receitas futuras salas a outras especialidades 16, o que se verifica na prática. é a análise de casos. A base foram os casos realizados no ano É ainda de referir que a utilização das UCAs e das suas salas operatórias anterior, apenas para os procedimentos que serão realizados na para procedimentos como endoscopias e outros procedimentos UCA projectada 15. 9 minor, não cirúrgicos, é uma utilização ineficiente do recurso , pelo No cálculo das receitas é crucial saber o número de procedimentos que não são considerados neste estudo. a serem reembolsados pelo SNS ou por entidades não SNS e o Jonassen 17, num case study dum hospital refere como duração número de doentes isentos do pagamento de taxas moderadoras. média da cirurgia 40 min e tempo médio de rotação de 20 min. A nível do SNS o pagamento da CA é efectuado tendo sem conta o Dependendo do tempo de turnover dos casos e das horas de volume, o case-mix e o preço contratado. Desta forma quanto mais funcionamento da sala operatória, uma sala dedicada pode permitir diferenciados forem os procedimentos efectuados mais elevado será cinco a sete casos por dia e terminar pelas 14 horas. Com base numa o índice de case-mix (ICM) e como tal, mais a instituição receberá semana de 5 dias podem ser realizadas 1300 a 1820 cirurgias por por cada doente equivalente. As receitas com a produção SNS são sala por ano 18. calculadas tendo como base o definido no Contrato Programa 2009 19 A Direcção-Geral de Saúde pressupõe um funcionamento de 8 do Centro Hospitalar Lisboa Central. As receitas com a produção horas/dia, durante 250 dias/ano, com uma duração média de cada não SNS são calculadas com base nos preços constantes na Portaria intervenção de 60 minutos e uma capacidade por sala operatória 132/2009 24 para o respectivo GDH. O mesmo se aplica às receitas com entre 1750 e 2000 intervenções anuais. a 1ª consulta de anestesiologia. As receitas com taxas moderadoras Para esta UCA assumo a duração média de 60 minutos por da consulta baseiam-se na Portaria nº 34/2009 25. Assim, os proveitos intervenção e o seguinte horário de funcionamento das salas obtêm-se multiplicando o nº de casos pelo preço por caso. operatórias: das 8h30 às 14h30 de 2ª a 5ª feira e à 6ª feira das 10h30 Na simulação considera-se, como é objectivo da UCA, que toda a às 14h30. A UCA funciona das 8h00 às 20h00. produção cirúrgica seja contratualizada, ou seja é produção cirúrgica Uma regra geral é que um centro de cirurgia ambulatória deve de base. realizar aproximadamente quatro ou mais procedimentos por sala No HSAC vai utilizar-se um aumento anual do preço de reembolso operatória por dia, para manter um caseload adequado em termos de 1,5% e de 0,02 do índice de case-mix conforme proposto pela de lucro 20. CNADCA 1 para a actividade reembolsada no âmbito do Contrato Por cada cirurgia é realizada uma 1ª consulta de anestesiologia Programa. Para a actividade facturada pela Portaria e para o valor (excepto na cirurgia de inserção do cateter implantável). a cobrar em taxas moderadoras das consultas considera-se um Foram tidos em consideração os critérios de selecção para CA, aumento de 1,5% bianual, pois não é de esperar uma actualização designadamente a distância ser inferior a 60 min., o acesso a telefone, anual das Portarias. Marasco e Schirmer 15 propõem valores de 3% a a capacidade de entender as instruções, condições de habitabilidade 5%, que consideram conservadores. no local de pernoita, entre os demais 1,6,10,19,21. A viabilidade financeira da unidade não pode ser estudada sem se fazer uma projecção com acuidade da unidade a construir (ou a Estudo de viabilidade económico-financeira remodelar como neste caso) 15. A análise financeira na saúde não requer uma metodologia A análise do cash-flow a 5 anos (adiante abordada) determina a diferente da aplicada nos outros sectores, mas acontece num viabilidade financeira do projecto proposto. Após os requisitos de contexto diferente, uma vez que a industria da saúde é composta espaço, terreno e outros aspectos do próprio edifício terem sido por organizações que visam o lucro e outras sem fins lucrativos, é determinados, pode ser calculada uma estimativa das restantes 22 dependente da tecnologia e muito regulada pelo governo . O CHLC despesas/custos e comparadas com as receitas esperadas 15. não tem fins lucrativos. As principais componentes de custo numa UCA são 15: A análise do retorno de investimentos é um instrumento fundamental - Aluguer: é uma despesa importante quando se tem de comprar em qualquer projecto e para qualquer gestor que pretende tomar ou alugar o local, que não se aplica no caso desta UCA; 1 uma decisão devidamente fundamentada . - Equipamento: Na UCA do HSAC, estes custos foram calculados Antes de o projecto ter tomado a sua forma final, a definição dos com base no inventário (equipamento que transita), sobre o qual seus conteúdos implicou um significativo número de escolhas se elaborou o plano de amortizações, e com base nos valores intercalares, tendo em vista a melhor resposta aos objectivos (atrás de compra dos novos equipamentos necessários e das obras e explicitadas), sobre as quais assentou posteriormente a definição de respectivo plano de amortizações. pressupostos de cálculo de valores previsionais de custos e proveitos, - Pessoal: Os salários representam uma proporção muito alta de recebimentos e pagamentos, associados ao projecto, sobre os do orçamento duma UCA. Para a UCA do HSAC calculam-se as quais foi efectuada a análise da sua viabilidade e interesse 23. remunerações anuais, encargos sobre remunerações e subsídio 24 Madalena Teles de Araújo - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 21-31 de refeição da equipa exclusiva. Quanto à equipa não exclusiva fundo de maneio estão ligadas à necessidade de financiamento obtém-se a média de salários e encargos por hora, calculada a partir do ciclo de exploração. O ciclo de exploração exige uma série de dos salários médios mensais, por grupo profissional e categoria e meios financeiros para executar os pagamentos das despesas respectivos encargos. São depois convertidos em valor/minuto que operacionais, antes ainda de se obter o recebimento do cliente (no se multiplica pelos minutos necessários para os casos projectados caso da UCA, também financiadores): pagamento a fornecedores (retirado do estudo de caseload). Isto dá os custos anuais com de matérias-primas, mercadorias e outros materiais; pagamento recursos humanos. A CNADCA 1 propõe, para efeitos de simulação, ao pessoal; pagamento de fornecimentos e serviços diversos 27. As um crescimento anual de 2% nos custos com pessoal, que foi o necessidades de fundo de maneio representam quando o valor é adoptado neste estudo. positivo, as necessidades de financiamento do ciclo de exploração. - Consumíveis: são outro componente importante do orçamento Caso o seu valor seja negativo, representam excedentes financeiros operacional da UCA, excedido, na maior parte dos centros, apenas do ciclo de exploração 27. pelos custos com salários. Este valor pode variar muito entre os O orçamento de tesouraria materializa, em termos de fluxos cirurgiões. Se os casos de laparoscopia prevalecerem, os custos com financeiros previsionais, todos os objectivos e políticas de curto prazo material descartável podem ser consideravelmente mais elevados da UCA. A elaboração do orçamento anual de tesouraria decorre de e devem ser incluídos na equação neste ponto. A projecção para um conjunto de pressupostos económicos e financeiros de curto o aumento dos custos anuais é feita a uma taxa de crescimento prazo, consubstanciados no plano de desenvolvimento a médio anual de 4% 1. prazo (contas de exploração previsionais, plano de investimentos, Neste estudo, a estes custos acrescem custos com fornecimentos e plano financeiro e balanços previsionais), e é também condicionada serviços externos (FSE) e uma categoria de restantes custos (custos pela situação preexistente ou momentânea que se encontra de estrutura e outros custos operacionais). reflectida no balanço do exercício económico imediatamente O valor dos FSE, está de acordo com o relatório “Custos Unitários anterior àquele a que se refere o próprio orçamento de tesouraria 28. Directos Setembro de 2007” da ACSS 26, que apresenta, para os A demonstração de resultados evidencia a formação dos resultados hospitais do Grupo II, uma média nacional de 2,3 Euros, que é o (lucros ou prejuízos) num determinado período (entre dois balanços). valor utilizado uma vez que não existe um valor para FSE relativos É um documento de avaliação do desempenho económico no à Cirurgia Ambulatória no CHLC. Estes custos crescem a uma taxa referido período. Avalia-se, através dele, a rendibilidade das vendas 1 de 4% ao ano . (neste caso prestação de serviços), a rendibilidade dos capitais Os custos da estrutura em que a unidade se insere reflectem-se na investidos representados no balanço, em suma, a eficiência UCA sob a forma de custos indirectos e correspondem a 30% dos económica. A formação dos resultados é evidenciada pela síntese custos directos de exploração1. de custos e proveitos em grupos homogéneos, indicando desta A rúbrica “outros custos operacionais” representa 4% do total de forma a proveniência e composição do resultado apurado em cada proveitos da unidade, que correspondem a diferentes consumos período 27. hoteleiros1 a que acresce o custo com os Meios Complementares Quanto aos indicadores económico-financeiros é de destacar a análise de Diagnostico requisitados. do cash-flow e respectivo cálculo do VAL, TIR e PRI, a que acrescem Foi utilizada a metodologia dos preços correntes para se obterem outros indicadores financeiros considerados pertinentes. De facto, os proveitos e custos previsionais deste projecto. é objectivo último da análise financeira avaliar se, globalmente e Quanto aos mapas financeiros é de destacar que os documentos numa base previsional, as escolhas efectuadas configuram uma financeiros permitem analisar a saúde financeira da organização, situação adequada do ponto de vista de: rentabilidade, equilíbrio sendo os mais importantes, o balanço e a demonstração de financeiro, risco financeiro 23. 22 resultados que foram elaborados neste estudo a par com o Os rácios financeiros, que têm por base os documentos financeiros orçamento de tesouraria. já apresentados, são utilizados para analisar a saúde financeira da O balanço é um documento contabilístico que expressa a situação organização. Os quatro tipos mais frequentemente utilizados são: patrimonial de uma empresa (UCA), em determinada data. O conjunto rácios de liquidez, rácios de estrutura do capital, rácios de actividade de bens e direitos constitui o activo e o conjunto de obrigações o e rácios de rendibilidade 22. passivo. O total das aplicações de fundos iguala a todo o momento Um projecto de investimento só deve ser empreendido se, no o total das origens de fundos 22,27. mínimo, proporcionar uma rendibilidade idêntica à de outras O mapa dos fluxos de tesouraria põe em relevo a vida financeira alternativas com o mesmo risco, existentes no mercado 28. da empresa (neste caso da UCA) numa perspectiva dinâmica. A De acordo com a CNADCA 1, considerando todos os custos e todos tesouraria está equilibrada quando o fundo de maneio necessário os proveitos, procedeu-se à actualização dos ‘cash-flow’ livres total é igual ao fundo de maneio disponível28 . As necessidades de estimados para os 5 anos de projecto. A taxa de actualização (custo Madalena Teles de Araújo - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 21-31 25 Tabela I | Projecção da actividade cirúrgica (2009-2014) Ano 0 2009 Ano 1 2010 Ano 2 2011 Ano 3 2012 Ano 4 2013 Ano 5 2014 Doentes operados por sala * 1,5 3,0 3,7 4,4 4,6 4,8 Doentes operados por ano * 369 1.501 1.841 2.173 2.275 2.383 Cirurgia do catéter implantável 86 86 86 86 86 86 Total de doentes operados por ano 455 1.587 1.927 2.259 2.361 2.469 * Sem doentes submetidos a cirurgia para inserção de dispositivo de acesso vascular totalmente implantável. de oportunidade do capital) dos ‘cash-flow’ utilizada é de 8%, que A par com o VAL positivo a TIR acima da taxa de actualização, são a é a deste estudo. referência mínima para a aceitação do projecto 23. A aceitação ou rejeição de projectos é decidida em função do valor O período de recuperação do investimento (PRI) (pay-back) actual líquido (VAL) por eles gerados, podendo ser seleccionados para corresponde ao período de tempo necessário para que, com os implementação todos aqueles que apresentem um VAL positivo. O cash-flow gerados pelo projecto, a empresa (HSAC) recupere o VAL representa o excedente líquido gerado pelos projectos após ter capital investido. Para o cálculo do período de recuperação procede- sido descontado, através do processo de actualização, o rendimento se à acumulação dos cash-flow líquidos actualizados, até que se que a empresa (neste caso a UCA) poderia obter pela aplicação do verifique uma mudança de sinal, o que traduz a passagem do valor mesmo capital na melhor alternativa disponível com igual nível de acumulado, de negativo a positivo. Esta mudança de sinal nos valores risco, a qual está traduzida na taxa de actualização utilizada. O VAL acumulados significa que o capital inicialmente investido (fluxo do projecto obtém-se pela soma dos cash-flow líquidos anuais, negativo, representando uma aplicação de fundos) foi recuperado actualizados para o ano 0, à taxa dada 23: pelos cash-flow gerados (considerando o seu valor actual). A partir VAL = ∑ cash-flow líquidos x (1+i) -n desse momento a UCA do HSAC passa a acumular excedente líquido, que no final do último ano se traduz no VAL apurado 23. n≥0 O VAL positivo significa que o projecto proporcionará a integral Finalmente, foi realizada uma análise de sensibilidade, tendo sido recuperação e uma adequada remuneração dos capitais próprios a investir; efectuadas variações percentuais nas receitas e nas principais a cobertura dos riscos económico e financeiro, inerentes à realização dos rubricas de custos, para se avaliar o impacto que teriam em termos investimentos e, ainda, a criação de excedentes monetários 28. da rendibilidade do projecto, designadamente em termos de VAL e A taxa interna de rentabilidade (TIR) é a taxa de actualização Período de Recuperação do Investimento. para a qual o valor actual líquido do projecto é nulo. Para obter a TIR actualizam-se os cash-flow líquidos a taxas sucessivamente RESULTADOS | Actividade cirúrgica crescentes (neste caso, porque o VAL obtido é positivo) até que o Tabela I – Projecção da actividade cirúrgica (2009-2014) 23 VAL obtido passe de positivo a negativo . O bloco operatório tem capacidade, em conformidade com o ∑ cash-flow líquidos x (1+TIR) –n = 0 número de salas e horário praticado para 167.520 minutos/ano. Em n≥0 2014 atinge-se, com a actividade projectada, uma taxa de ocupação A TIR de um projecto corresponde à taxa máxima de remuneração do bloco operatório de 85,35% (ou 88,43% se se incluir as cirurgias de dos capitais a investir, isto é, como acima referido, a taxa que inserção de dispositivo de acesso vascular totalmente implantável). proporciona um VAL nulo 28. Proveitos Tabela II | Estimativa de proveitos (2009-2014) Ano 0 2009 GDH cirúrgico ambulatório ICM Valor a receber por doente Ano 1 2010 Ano 2 2011 Ano 3 2012 Ano 4 2013 Ano 5 2014 2.396,25 2.432,19 2.468,68 2.505,71 2.543,29 2.581,44 4,8 0,6267 0,6467 0,6667 0,6867 0,7067 2.383 0,7267 1.501,73 1.572,90 1.645,87 1.720,67 1.797,34 86 1.875,93 2.361 2.469 2.469 Total de doentes operados ano 455 1.587 1.927 2.259 Doentes facturáveis 369 1.501 1.841 2.173 2.275 2.383 519.449,60 2.178.010,68 2.787.695,66 3.431.308,89 3.742.898,05 4.083.980,45 Valor a receber pela produção não SNS 81.683,73 368.945,81 468.226,87 559.421,77 597.118,81 625.611,56 Valor a receber de taxas moderadoras 1.328,40 5.403,60 6.730,70 7.944,49 8.444,80 8.845,70 602.461,73 2.552.360,09 3.262.653,23 3.998.675,15 4.348.461,66 4.718.437,71 Valor a receber pela produção SNS Valor total a receber pela produção 26 Madalena Teles de Araújo - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 21-31 Tabela III | Amortizações anuais (2009-2014) - Valor em Euros AMORTIZAÇÔES Ano 0 2009 Ano 1 2010 Ano 2 2011 Ano 4 2013 86.805,64 54.403,19 54.403,19 54.503,19 28.077,47 27.491,70 90.219,09 141.308,83 130.858,15 100.252,23 45.268,54 39.140,27 Ano 0 2009 Ano 1 2010 Ano 2 2011 Ano 3 2012 Ano 4 2013 Ano 5 2014 225.401,47 496.242,85 523.708,89 551.669,40 568.207,37 585.474,83 Encargos da Entidade Patronal sobre remunerações 42.622,76 93.051,48 97.866,02 102.756,36 105.776,95 108.861,87 Subsídio de refeição 10.634,63 21.694,64 22.128,53 22.571,10 23.022,52 23.482,97 Acréscimo de custo (Férias + Subsídio de férias) 42.953,90 87.407,94 89.156,04 90.939,14 92.758,05 94.613,13 321.612,76 698.396,92 732.859,48 767.935,99 789.764,89 812.432,80 Imobilizado corpóreo - novas aquisições TOTAL 45.749,04 17.191,07 Ano 5 2014 90.219,09 Imobilizado corpóreo integrado na UCA 76.354,96 Ano 3 2012 11.648,57 Tabela IV | Custos com pessoal (2009-2014) - Valor em Euros TIPOS DE CUSTO Remuneração anual TOTAL Tabela V | Custos com consumíveis e fornecimentos e serviços externos (2009-2014) - Valor em Euros Ano 0 2009 Ano 1 2010 Ano 2 2011 Ano 3 2012 Ano 4 2013 Ano 5 2014 55.863,06 225.489,22 324.005,91 433.161,35 470.923,62 512.816,87 2.474,51 10.461,97 13.354,61 16.380,07 17.840,55 19.430,98 CONSUMOS Materiais e medicamentos B.O Medicamentos Recobro I Medicamentos Recobro II 587,45 2.485,66 3.181,25 3.894,02 4.240,60 4.632,55 Medicamentos Domicílio 7.223,97 31.526,22 41.127,60 51.303,83 55.850,96 60.841,55 66.148,99 269.963,07 381.669,38 504.739,27 548.855,73 597.721,95 TOTAIS de consumos FORNECIMENTOS E SERVIÇOS EXTERNOS FSE por procedimento TOTAL de FSE 2,30 2,39 2,49 2,59 2,69 2,80 1.046,50 3.792,93 4.798,23 5.850,81 6.351,09 6.913,20 Ano 1 2010 Ano 2 2011 Ano 3 2012 Ano 4 2013 Ano 5 2014 Tabela VI | Demonstração de Resultados Previsional (2009-2014) - Valor em Euros Ano 0 2009 PROVEITOS SNS Não SNS Taxas moderadoras Total de Proveitos 519.449,60 2.178.010,68 2.787.695,66 3.431.308,89 3.742.898,05 4.083.980,45 81.683,73 368.945,81 468.226,87 559.421,77 597.118,81 625.611,56 1.328,40 5.403,60 6.730,70 7.944,49 8.444,80 8.845,70 602.461,73 2.552.360,09 3.262.653,23 3.998.675,15 4.348.461,66 4.718.437,71 66.148,99 269.963,07 381.669,38 504.739,27 548.855,73 597.721,95 1.046,50 3.792,93 4.798,23 5.850,81 6.351,09 6.913,20 CUSTOS Total consumos Total FSE 321.621,76 698.396,92 732.859,48 767,935,99 789.764,89 812.432,80 Outros custos operacionais 32.796,87 137.781,60 174.756,68 212.101,97 229.327,28 246.812,74 Amortizações do exercício 90.219,09 141.308,83 130.858,15 100.252,23 45.268,54 39.140,27 Total de custos operacionais 511.824,21 1.251.243,34 1.424.941,91 1.590.880,28 1.619.567,54 1.703.020,96 Total de custos indirectos (30%) 153.547,26 375.373,00 427.482,57 477.264,08 485.870,26 510.906,29 TOTAL de Custos 665.371,47 1.626.616,34 1.852.424,48 2.068.144,36 2.105.437,80 2.213.927,25 Resultado Líquido da Unidade -62.909,74 925.743,75 1.410.228,74 1.930.530,79 2.243.023,86 2.504.510,46 Custos com pessoal Conforme o histórico do CHLC, 85% dos doentes pertencem ao acesso vascular totalmente implantável, cujo GDH é gerado no SNS, logo 15% pertencem a outras entidades e 20% são isentos do serviço de origem, onde estão internados. pagamento de taxas moderadoras. Custos com Equipamento e Obras Tabela II – Estimativa de proveitos (2009-2014) Relativamente aos custos com equipamento e obras, há um Os doentes não facturáveis são os da inserção de dispositivo de investimento de 342.810,85 Euros no Ano 0 (2009). Madalena Teles de Araújo - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 21-31 Tabela VII | Balanço Previsional (2009-2014) $''# A-28, !"8B,C8D8EA>,C2, 84 8F-/ 8F8 / 8F- $".,86G6AB,28EAIG6 8B,C8D8EA>,DJL8>, *"M862NP-8A6 B .A BQ. .; "-,P2A6A-CBRD.AE, +"-,P2A6A-C-2,.AE, - 8 , .S %"A 2 $'!! $'!$ $'!* $'! 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Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 21-31 Tabela VIII | Orçamento de Tesouraria Previsional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abela IX | Cash-flow livre, VAL, TIR e PRI do projecto da UCA do HSAC com efeito do fundo de maneio 4B $''# P - $'!' $'!! $'!$ $'!* $'! 2 !*'"+** $ ("+'( *+*"+ **"!#' !"'%* +!!"!( !*'"+** $ ("+'( *+*"+ **"!#' !"'%* +!!"!( 2 %"+!* !*!"!+$ !(" % !##"##* $!!" * $$ "'+# %"+!* !*!"!+$ !(" % !##"##* $!!" * $$ "'+# -3T46 4B S4B ("'$' 1 !+"*+ ##"** $''# $'!' !%%"( ' *"*!( $**"!# "+$ $+#"*# $("!+$ $%"!'+ $" +( 4 ;1<= A\85\87 1 ($"#!' 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P dB %^''_ '^ #*% !"+ %"!(# *"%$"*#+ %^''_ '^ *+' !"(("' % +"!(" * %^''_ '^(%'( !" !+"+%' ("%($"'+* Tabela III – Amortizações anuais (2009-2014) Tabela VI – Demonstração de Resultados Previsional (2009-2014) Custos com Recursos Humanos Tabela VII – Balanço Previsional (2009-2014) Tabela IV – Custos com pessoal (2009-2014) Tabela VIII – Orçamento de Tesouraria Previsional (2009-2014) Custos com Consumíveis e Fornecimentos e Serviços Externos Indicadores económico-financeiros Tabela V – Custos com consumíveis e fornecimentos e serviços O prazo de recebimentos do CHLC, em 2007, é 259 dias para os externos (2009-2014) recebimentos de entidades não SNS 29 que ponderado com os Mapas Financeiros adiantamentos no âmbito do Contrato Programa dá uma média de Madalena Teles de Araújo - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 21-31 29 Tabela X | Outros indicadores económico- financeiros U A 9 6 DYF3 Cc57 B335 / 7 $''# 1!'^_ 1%^+_ %$^%_ %!^_ !%*^!_ !!"'% 1!+^*_ $'!' *(^*_ +$^ _ % ^(_ '^*_ !''!^!_ !"$!*"#%( !!'^$_ $'!! *^$_ ^'_ #$^!_ !!(!^+_ ! +*^_ !"$*#"$(' !(*^*_ $'!$ %^*_ * ^*_ #^_ !( ^_ $ %^ _ !"$'"$( $$$^_ $'!* +!^(_ *'^$_ #+^#_ $**#^*_ *$%^_ !"! #"( ( $(%^(_ $'! +*^!_ $+^$_ #(^%_ $##*^'_ *$^%_ !"!# "$+ $#^!_ 39 dias. De acordo com o mesmo documento o prazo de pagamentos A UCA do HSAC é viável, como o demonstram o VAL (6.862.053) e a é de 420 dias, mas opta-se pelo número máximo de dias imposto TIR (359%) obtidos. O curto período de recuperação do investimento pela Lei nº 3/2010, que é de 60 dias (excepto se houver um motivo (1 ano e 4 meses), mostra-se muito importante, sobretudo se a atendível e justificado face às circunstâncias concretas) 30. transição para o novo Hospital de Todos os Santos ocorrer antes Tabela IX – Cash-flow livre, VAL, TIR e PRI do projecto da UCA do HSAC do final do projecto. com efeito do fundo de maneio Em termos da análise de sensibilidade, verifica-se que, nos cenários Tabela X - Outros indicadores económico- financeiros apresentados o VAL permanece sempre positivo e que no pior cenário o período de recuperação do investimento seria de 45 DISCUSSÃO | O reduzido número de doentes operados em 2009 meses (pelo que seria ainda dentro do período de vigência do resulta do facto da UCA ter aberto em Julho apenas com a Cirurgia projecto). Contudo, é de ressalvar que os cenários apresentados são Geral (situação que se prevê seja mantida até Outubro) e também mutuamente exclusivos, pelo que, se simultaneamente se descessem na baixa taxa de ambulatorização prevista nos procedimentos a as receitas e se aumentassem os custos os resultados piorariam. incluir na UCA, pois ainda estão a ganhar prática. O aumento do número de doentes nos anos subsequentes resulta, sobretudo, do CONCLUSÕES | A principal conclusão, conforme resulta da discussão aumento progressivo da taxa de ambulatorização, até ser atingido dos resultados é a viabilidade da UCA do HSAC, o que pode constituir o objectivo estabelecido. mais um estímulo ao desenvolvimento de UCAs em Portugal, onde A actividade projectada traduz-se em tempos de ocupação muito apesar de se vir a verificar um crescimento na CA, ainda há um longo bons no final do período em análise, uma vez que ultrapassa os 85% percurso a percorrer em termos do potencial de expansão e vários (85,35% ou 88,43%). estudos atestam as vantagens de se realizar em unidades para isso O custo com equipamento e obras é baixo uma vez que o Serviço vocacionadas e dedicadas 1,3,5,9. remodelado já era um serviço cirúrgico com 2 salas operatórias e A UCA do HSAC resulta da reconversão de um serviço já existente tinha sofrido profundas remodelações recentemente. o que leva à redução do número de camas de internamento o que As vantagens de equipa exclusiva de enfermagem e administrativa e não levará a um aumento dos custos globais do hospital 31. de uma direcção também exclusiva (1 cirurgião geral, 1 anestesista, 1 É de destacar que num centro hospitalar com resultado líquido enfermeiro chefe) e de uma equipa não exclusiva preferencialmente negativo em 2007, esta unidade apresenta resultados líquidos dedicada, são designadamente uma maior eficiência, com formação positivos logo a partir de 2010. de grupos coesos, cujo melhor conhecimento das características Existiria, contudo, uma diferença substancial nos proveitos, se em vez específicas da CA e da estrutura e orgânica da unidade, permitem dos doentes serem operados na UCA, fossem operados em regime uma melhor resposta às especificidades da UCA. Os recursos de internamento, decorrente na totalidade da diferença de preços humanos serem a principal componente de custos está de acordo contratualizados a nível do Contrato Programa (em resultado dos ICM com o expectável numa estrutura de custos hospitalar. – ambulatório 0,6267; internamento 2,0572 – Contrato Programa 2009). A nível dos consumíveis a maior parte prende-se com os materiais Seria interessante realizar um estudo em que se analisasse e medicamentos utilizados no bloco operatório, a que se seguem as poupanças em termos de custos (avaliando os custos do os custos com os medicamentos que os doentes levam para o internamento com as mesmas cirurgias) para verificar se a opção domicílio. Os consumíveis são a segunda rubrica de custos da UCA pelo ambulatório é compensatória para o CHLC. Conforme abordado em termos de volume. na literatura, vários estudos demonstraram poupanças substanciais O resultado líquido é positivo, ou seja o valor dos proveitos superior em termos de custos, se se optar pela CA, que podem chegar a ao valor dos custos, logo em 2010, o que se afigura muito bom num atingir 70 a 80% comparativamente com o internamento 3,5,6,8,14,31,32 projecto de investimento. que poderão compensar as diferenças nas receitas. Outro impacto 30 Madalena Teles de Araújo - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 21-31 da CA é que poderá permitir um aumento do número de cirurgias realizadas comparativamente com o internamento. Seria também interessante realizar um estudo de custo-efectividade, comparando 10. LIPP, A.; HERNON, J. – Day Surgery Guidelines. Surgery (Oxford). 26:9 (Sep. 2008) 374-378. 11. BADS – THE BRITISH ASSOCIATION OF DAY SURGERY – BADS as duas alternativas (abordagens). Directory of Procedures, third edition. London: The British Na perspectiva da sociedade, a opção pela CA é a melhor, uma vez Association of Day Surgery, 2009. que se faz o mesmo gastando menos recursos financeiros do SNS. 12. LEMOS, P.; MARQUES, D.; ALVES, E.; REGALADO, A.; SOARES, J. – Que tipo de cirurgia em regime de ambulatório se faz em Portugal? Nota Resultados do II Inquérito Nacional. Revista Portuguesa de Este artigo tem por base um estudo realizado entre Novembro de Cirurgia Ambulatória. 4 (2003) 5-41. 2008 e Setembro de 2009 no Centro Hospitalar de Lisboa Central 13. LEMOS, P.; REGALADO, A.; SOARES, J.; COUTO, P.S.; DOMINGUES, – Hospital de Santo António dos Capuchos, no âmbito do XXXVII S. – Qual a expressão nacional dos diferentes procedimentos Curso de Especialização em Administração Hospitalar, ministrado cirúrgicos realizados em regime de ambulatório? Resultados pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP). do IV Inquérito Nacional. Revista Portuguesa de Cirurgia Ambulatória.8 (2007) 5-34. BIBLIOGRAFIA 14. 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A Portaria nº 567/ 2006 de 12 de Junho, passou a incluir na definição de Cirurgia de Ambulatório todos os procedimentos cirúrgicos cuja admissão e alta decorriam num período inferior a 24h. A partir desta altura ficou pois permitida a pernoita hospitalar no regime de ambulatório. A maioria das Unidades de Saúde reservam algumas camas nas Enfermarias Cirúrgicas para esta finalidade. Outras, principalmente nos países mais desenvolvidos alugam quartos em Unidades hoteleiras próximas do Hospital. A inovação no Hospital de Braga, foi a de adaptar, durante o período nocturno, o Recobro anestésico com a capacidade para 10 camas para a pernoita na UCA. Este arrojado projecto, para alem do desafio de ser novo, implicava um esforço organizativo multidisciplinar, pois o seu sucesso dependia da eficiente interacção entre todos os Serviços Cirúrgicos utilizadores, Serviço de Anestesiologia, equipa de enfermagem, equipa de assistentes técnicos e operacionais. Este trabalho, elaborado no fim do primeiro trimestre, apresenta a primeira avaliação da actividade da UCA do Hospital de Braga após a entrada em vigor da pernoita e demonstra que a cuidadosa preparação deste projecto já deu frutos evidentes, aumentando de forma clara a Actividade Assistencial, sem perdas nos Indicadores de Qualidade. Palavras Chave Cirurgia de Ambulatório, Pernoita, Indicadores de Qualidade. Summary In March 2006, when the Ambulatory Surgery Unit (UCA) from Braga Hospital was inaugurated, the definition of Ambulatory Surgery embraced only those procedures that were carried out with admission and discharge on same day, up to 8 PM. Government Legislation of June 2006 redefined “Ambulatory Surgery” and since then this definition includes all surgical procedures for which admission and discharge occurs in less than 24 hours. Thus, it is now allowed to include the hospital overnight stay in the ambulatory setting. Most Health Units spare some beds in surgical wards for overnight stay. Others, especially in more developed countries, rent rooms in hotels near the hospital. The innovation in Braga Hospital was to adapt the UCA post anesthetic care unit, with a capacity of 10 beds, for overnight stay. This audacious project, besides the challenge of being innovative, meant an effort of multidisciplinary organization. Its success depended on efficient interaction between all Surgical Specialities, the Anesthesiology Department, the nursing staff and a team of technical and operational assistants. This paper, prepared at the end of the first trimester, presents an evaluation of the work undertaken by Braga Hospital UCA since the beginning of overnight stay. It shows that this project has already positive results, increasing clearly the assistential activity with no decrease of the Quality Indicators. Keywords Ambulatory Surgery, Overnight Stay, Quality Indicators. * - Vicente Luís de Matos Vieira – Coordenador-adjunto da UCA (Anestesiologista); ** - Artur Jorge Gomes Vieira – Interno de Formação Específica em Anestesiologia; *** - João Manuel Braga dos Anjos – Coordenador da UCA (Cirurgião Geral). Dr. Vicente Vieira – [email protected] Dr. Artur Vieira – [email protected] Dr. Braga dos Anjos – [email protected] Telefones: 963 045 853 / 915 303 828 Morada: Unidade de Cirurgia do Ambulatório Hospital de Braga Apartado 2242 4701 - 912 Braga 34 Vicente Vieira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 33-37 INTRODUÇÃO | Apesar da cirurgia de ambulatório ser uma realidade de Braga é que se adoptou a estratégia de adaptar à pernoita o em muitos países desenvolvidos há mais de 3 décadas, foi apenas em Recobro da UCA, evitando o recurso a algumas camas de Enfermarias 2006 que, em Portugal, se assistiu a um forte incentivo governamental cirúrgicas, como é prática corrente noutros hospitais portugueses. para a sua implementação na maioria dos Hospitais nacionais. Esta é portanto uma inovação organizativa que julgamos eficiente Em Março de 2006, após um período de cerca de 6 meses de avaliação e por isso merecedora de um estudo preliminar rigoroso, tendo em e planeamento prévios, foi inaugurada a Unidade de Cirurgia do vista os desafios que se colocam para o Novo Hospital de Braga. Ambulatório (UCA) do Hospital de S. Marcos, que desde então Mercê de vários condicionalismos de natureza logística e organizativa, funciona num modelo misto, ou seja, apesar de ter algum pessoal e só no início de 2010 se pôs em prática o regime de pernoita instalações próprias, funciona em salas de operações que são comuns hospitalar para os doentes operados na UCA do Hospital de Braga, ao bloco operatório central. Apesar deste modelo não ser aquele após apresentação de um projecto que pretende promover um que universalmente se considera o mais eficiente, a UCA mereceu combate eficaz às listas de espera cirúrgicas, mantendo ou mesmo destaque no Relatório elaborado pela Comissão Nacional para o melhorando os actuais parâmetros de qualidade. Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório em Maio de 2008 (1). A actividade assistencial anual por especialidade cirúrgica da UCA do Hospital de Braga encontra-se resumida na Tabela 1). ENQUADRAMENTO | Desde o início de 2008, tem sido apontado como factor preponderante para o crescimento da FASES DO PROJECTO ONE DAY SURGERY | O Projecto One UCA, a implementação do regime de One Day Surgery (cirurgia Day Surgery foi concebido de forma a que se respeitassem de permanência inferior a 24h ou cirurgia de ambulatório com sequencialmente várias fases de implementação: pernoita hospitalar), que permitiria incluir na lista de procedimentos Fase I – Fase de Estudo e Avaliação – até 31 de Outubro de 2009; cirúrgicos, bastantes cirurgias de maior grau de complexidade e nesta fase procedeu-se à recolha de informação junto das com grandes listas de espera. Este regime permitiria também operar pessoas envolvidas no projecto no sentido de identificar alguns doentes que pela gravidade das suas patologias associadas, os principais constrangimentos e sugerir soluções. Depois não reuniam condições para serem intervencionados e terem alta deste brainstorming inicial e da compilação das principais até às 20h do mesmo dia. ideias, procedeu-se à estruturação do Projecto, e sua Foi com essa perspectiva que, em Agosto de 2008 foram efectuadas apresentação à Direcção Clínica. obras de ampliação e beneficiação do recobro da UCA, de forma Fase II – Fase de Consulta – até 30 de Novembro de 2009; nesta a permitir que a partir das 20h todo o Recobro, ou apenas parte fase foram pedidas aos Serviços utilizadores as listas de do mesmo passasse a funcionar como uma pequena enfermaria. procedimentos cirúrgicos que pretendem efectuar no Como é óbvio, esta estratégia permitiria aproveitar essas camas, sem regime de pernoita hospitalar, bem como os respectivos protocolos. ocupar vagas do Internamento, rentabilizando um espaço inactivo Fase III – Fase de Formação e Preparação – até 31 de Dezembro durante o período nocturno. Até à presente data, só no Hospital Tabela I | Actividade assistencial anual por especialidade cirúrgica. Total 2009 Total 2008 Total 2007 Total 2006 Cirurgia geral 264 379 1045 7432.383 Cirurgia plástica 157 145 225 234 86 Cirurgia vascular 44 171 86 60 2.469 Dermatologia 53 57 52 69 Estomatologia 16 21 26 28 Ginecologia 173 210 182 249 3 3 29 59 4,8 ESPECIALIDADE CIRÚRGICA Neurocirurgia 62 62 123 16 1101 924 1216 338 Ortopedia 88 115 295 152 ORL 71 104 227 172 Senologia 110 121 58 0 Urologia 111 131 100 136 TOTAL 2253 2443 3664 2256 Obstetrícia Oftalmologia Vicente Vieira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 33-37 de 2009; nesta fase procedeu-se à formação e integração dos novos elementos da equipa (6 novos Enfermeiros e 2 Assistentes operacionais). 35 2. Média diária de doentes que pernoitaram na UCA (total de doentes que pernoitaram / número de dias úteis) 3. Taxa de ocupação de camas durante a noite (média diária de Fase IV – Fase de Optimização e Ajustes – até 31 de Março de 2010; doentes que pernoitaram na UCA / capacidade máxima da UCA) nesta fase, após auditoria interna e a avaliação preliminar de 4. Taxa de pernoitas inesperadas (número de doentes que resultados serão novamente ouvidos todos os elementos pernoitaram de forma inesperada / número total de pernoitas). da equipa e serão propostas as alterações consideradas pertinentes. Fase V – Fase de Efectivação – a partir de 1 de Abril de 2010, este projecto será a base de funcionamento da UCA). RESULTADOS | De acordo com os objectivos traçados para este estudo, os resultados serão apresentados tendo em vista os seguintes itens: 1. Actividade assistencial – número total de doentes operados OBJECTIVOS DESTE ESTUDO | Atendendo ao previsto para a Fase 2. Indicadores de qualidade IV do Projecto, os objectivos deste estudo são a avaliação preliminar 3. Dados relativos apenas à pernoita dos resultados obtidos no primeiro trimestre de 2010 (com base na Produtividade global e nos Indicadores de Qualidade calculados e 1. Actividade Assistencial. publicados trimestralmente) e a identificação de áreas de intervenção A figura 1 e a Tabela 2 traduzem a actividade assistencial da UCA, por futura para melhorar a eficiência da UCA. trimestre e em termos do número total de doentes operados desde Estabelecemos também como objectivo secundário determinar o primeiro trimestre de 2009. Podemos verificar uma tendência se houve, no 1º trimestre de 2010, alguma influência da pernoita positiva nos 2 últimos trimestres em análise. Quando comparamos sobre o nº de doentes operados com alta hospitalar no mesmo apenas os primeiros trimestres de cada ano, verificamos que este dia da cirurgia. novo regime operatório, verificamos um aumento de 741 para 1059 no número total de doentes operados, ou seja, mais 318 doentes METODOLOGIA | Para atingir os objectivos supracitados usámos que em período homólogo do ano anterior. como metodologia a comparação da Actividade Assistencial e dos Indicadores de Qualidade entre o primeiro trimestre de 2010 e os 2. Indicadores de Qualidade. 4 trimestres de 2009 . Para além do aumento do número total de doentes operados, era Consideramos particularmente relevante a comparação entre o primeiro trimestre de 2010 e o período homólogo de 2009, uma vez que a actividade da UCA tem estado sujeita a alguma sazonalidade, Tabela II | Actividade assistencial por trimestre (nº de doentes operados) PERÍODO DE REFERÊNCIA TOTAL DE DOENTES OPERADOS 1º trimestre 2009 741 2º trimestre 2009 590 3º trimestre 2009 301 bem com a análise da evolução trimestral destes Indicadores ao longo dos 4 trimestres prévios à entrada em funcionamento do regime de Cirurgia do ambulatório com pernoita hospitalar. Os Indicadores em estudo são os seguintes: 1. Número total de doentes operados 4º trimestre 2009 566 1º trimestre 2010 1059 2. Taxa de doentes não admitidos na UCA por incumprimento dos requisitos definidos (número de doentes não admitidos / número de doentes propostos para CA) 3. Taxa de Cancelamentos no dia da cirurgia (número de doentes cancelados / número de doentes cancelados + número de Figura I | Actividade assistencial por trimestre 1200 1000 doentes operados) 4. Taxa de re-operação (número de doentes re-operados no mesmo dia / número de doentes operados) 800 600 5. Taxa de internamentos não previstos (número de doentes internados inesperadamente / número de doentes operados) Também apresentamos alguns resultados relativos apenas à pernoita hospitalar, tendo em vista a monitorização dos mesmos ao longo do ano: 1. Número total de doentes que pernoitaram na UCA 400 200 0 1º Trimestre 2009 2º Trimestre 2009 Nº de doentes operados 3º Trimestre 2009 4º Trimestre 2009 1º Trimestre 2010 36 Vicente Vieira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 33-37 Tabela III | Indicadores de Qualidade por trimestre. TAXA DE DOENTES NÃO ADMITIDOS TAXA DE CANCELAMENTOS NO DIA DA CIRURGIA TAXA DE RE-OPERAÇÕES TAXA DE INTERNAMENTOS INESPERADOS 1º TRIMESTRE DE 2009 2,5% 3,8% 0 4,8 0,7% (n=5) 2º TRIMESTRE DE 2009 1,7% 12,2% 0,3% (n=2) 2.383 0,3% (n=2) 3º TRIMESTRE DE 2009 0,8% 6,2% 0,6% (n=2) 4º TRIMESTRE DE 2009 2,6% 7,8% 0,5% (n=3) 1º TRIMESTRE DE 2010 1,2% 15,6% 0 PERÍODO DE REFERÊNCIA 0 86 0 2.469 0,47% (n=5) também nosso objectivo não baixar os indicadores de qualidade aumento mensal sustentado na taxa de ocupação de camas para de 2009. A tabela 3 mostra os dados relativos aos indicadores de a pernoita, que nos faz acreditar que futuramente poderemos ter qualidade (taxas de doentes não admitidos, de cancelamentos no esta taxa próxima dos 60%. dia da cirurgia, de re-operações e de internamentos inesperados) no Outro dos objectivos deste estudo era fazer a avaliação dos primeiro trimestre de 2010, e em cada um dos trimestres de 2009. indicadores de qualidade. Deste modo, após a análise dos resultados evidenciados pela tabela 3, verificámos uma melhoria na taxas de 3. Pernoita. doentes não admitidos (2,5% vs 1,2%) e a na taxa de internamentos No que diz respeito apenas aos doentes que pernoitaram na UCA, não previstos (0,7% vs 0,47%), quando comparados os períodos os resultados encontram-se resumidos na tabela 4 e referem-se homólogos de 2009 e 2010. No que respeita à taxa de re-operação, aos valores mensais do primeiro trimestre de 2010. Verificamos que esta manteve-se igual a zero nos dois períodos, uma vez que não a adesão a este novo regime de ambulatório foi elevado, com um houve qualquer re-intervenção no mesmo dia da operação. O único total de 202 pacientes a beneficiarem do mesmo, o que se traduziu indicador de qualidade que sofreu um agravamento significativo foi numa taxa de ocupação de 34%. a taxa de cancelamentos no dia da cirurgia (3,8% vs 15,6%), resultado esse que se encontra enviesado pelo facto de em 4 dias do período Tabela IV | Indicadores mensais da pernoita na UCA. DOENTES QUE PERNOITARAM (N) MÉDIA DIÁRIA (N/DIAS ÚTEIS) TAXA DE OCUPAÇÃO (%) JANEIRO 2010 54 2,7 27% 9% 4,8 FEVEREIRO 2010 66 3,5 35% 2.383 10,6% PERÍODO DE REFERÊNCIA TAXA DE PERNOITAS INESPERADAS (%) MARÇO 2010 82 4,1 41% 8,5% 86 TOTAL DO TRIMESTRE 202 3,4 34% 9,4%2.469 DISCUSSÃO | Da análise dos gráficos e tabelas anteriores, verificamos em causa todos os doentes terem sido cancelados por motivo de que há um aumento significativo do número de doentes operados greve. desde que teve início o regime de pernoita hospitalar na UCA. A taxa de pernoitas inesperadas de 9,4% constitui provavelmente a Curioso é verificar que esse aumento, quando comparado com o motivo para a diminuição da taxa de doentes não admitidos (2,5% o período homologo de 2009 (1059 doentes operados vs 741 vs 1,2%) e da taxa de internamentos não previstos (0,7% vs 0,47%), doentes operados – Figura 2 2), não se ficou a dever apenas à dado que a existência da possibilidade de pernoita, permitiu admitir quantidade de doentes que pernoitaram (202 doentes – Tabela para o programa de Ambulatório doentes com patologia cirúrgica 4). Os 857 doentes que foram operados sem pernoita (1059-202) mais complexa e patologias associadas mais graves, que de outra representam ainda assim um acréscimo de 15,7% na actividade forma não seriam admitidos. Do mesmo modo, as intercorrências assistencial comparativamente ao primeiro trimestre de 2009. Este per-operatórias que sem pernoita obrigavam a admitir os doentes acréscimo poderá traduzir um efeito indirecto do regime de pernoita no internamento logo às 20h do dia da operação, em alguns casos sobre a actividade assistencial. Doentes que previamente não seriam puderam resolver-se até à manhã do dia seguinte, permitindo dar admitidos na UCA por apresentarem um pior estado geral ou não alta ao doente antes de se esgotarem as 24h após a admissão do terem o apoio familiar adequado, podem beneficiar da margem episódio de ambulatório. de segurança que a pernoita garante. Compete-nos ainda alertar que estes valores poderiam ser ainda mais impressionantes caso CONCLUSÃO | O projecto One day surgery, que teve início em a capacidade para pernoita na UCA tivesse sido aproveitada acima Outubro do ano transacto, tem aqui neste estudo a sua avaliação dos 34%, a taxa média de ocupação no primeiro trimestre de 2010. preliminar, em que a estratégia inovadora de adaptar o recobro No entanto, conforme se pode verificar no tabela 4, tem havido um anestésico à pernoita na UCA se revelou como uma mais-valia não Vicente Vieira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 33-37 só no que respeita ao aumento da eficiência da UCA, como também na preservação ou mesmo melhoria dos principais indicadores de qualidade. A monitorização regular destes indicadores traduz-se também na maior segurança de todos os 1059 doentes que no primeiro trimestre de 2010 foram operados na UCA do Hospital de Braga. O único indicador que sofreu um agravamento no primeiro trimestre de 2010, foi a taxa de Cancelamentos no dia da cirurgia, mas que poderá estar em relação com uma fase de maior contestação sindical e greves. Pensamos que, ao manter o envolvimento multidisciplinar de todos os profissionais (médicos, gestores, enfermeiros, assistentes técnicos e operacionais), este projecto tem condições para ser sustentável ao longo do tempo e que poderá mesmo constituir um modelo a desenvolver noutras Unidades Hospitalares que, tal como o Hospital de Braga se debatem com o problema das grandes listas de espera cirúrgicas e do reduzido número de camas cirúrgicas nas Enfermarias. BIBLIOGRAFIA | 1) Ministério da Saúde (Portugal), Comissão Nacional Para O Desenvolvimento Da Cirurgia De Ambulatório. Cirurgia de Ambulatório: um modelo de qualidade centrado no utente. Lisboa: Ministério da Saúde, 2008. 37 Pedro Gouveia - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 39-42 WALKING CLINIC - UMA PLATAFORMA LOGÍSTICA DE DOENTES CIRÚRGICOS 39 Pedro Gouveia * Hermínia Teixeira ** Letícia Sousa *** Sónia Coelho **** Emanuel Guerreiro ***** WALKING CLINIC - SURGICAL PRE-ADMISSION LOGISTIC PLATFORM Resumo A Cirurgia de Ambulatório é actualmente um exemplo de eficiência e qualidade no tratamento de doentes cirúrgicos. O processo de referenciação de doentes com patologia cirúrgica para uma unidade de ambulatório obriga os doentes a várias deslocações a serviços de saúde, quer para a realização de exames complementares de diagnóstico, quer para a efectivação de consultas externas. A Walking Clinic pretende assumir-se como uma clínica de pré-admissão de doentes cirúrgicos, diminuindo o número de vezes que os doentes têm de recorrer a serviços de saúde até à realização da cirurgia, e contribuindo para uma redução custos directos e indirectos. Palavras Chave Cirurgia de Ambulatório, Clínica Pré-admissão. Summary Recently, ambulatory treatment has become a standard in quality of care for surgical patients. However, when a patient is referred to an ambulatory unit, it takes several steps until surgical treatment. The Walking Clinic is a Pre-Admission Clinic that will confirme diagnosis and ensure people are well prepared for their operation or procedure, in one hospital visit. This platform will reduce costs and improve efficiency in public health system. Keywords Ambulatory Surgery, Pre-Admission Clinic. A Cirurgia de Ambulatório (CA) é actualmente um exemplo bem para que o doente caminhe de gabinete em gabinete, numa relação conseguido de eficiência e qualidade no tratamento de doentes de proximidade mútua entre médicos, enfermeiros e doentes. cirúrgicos. O seu modelo de funcionamento agrada aos profissionais Após percorrido o percurso na W, o doente ficará a aguardar a de saúde e aos doentes, que partilham um espaço que lhes oferece marcação da sua cirurgia. sinergias positivas. Contudo, até ao dia da cirurgia, os doentes ainda Inexoravelmente, a ideia desta disposição espacial da W e dos têm um percurso que em nada se identifica com os fundamentos da seus gabinetes, e a sua percepção positiva pelos doentes e pelos cirurgia de ambulatório. A identidade da CA ainda reside confinada profissionais de saúde, será fundamental para o sucesso da função ao bloco operatório e às salas de recobro. que irá desempenhar. A Walking Clinic (W) é uma plataforma logística de doentes Foi na procura incessante dessa identidade própria e de uma cirúrgicos, pensada e idealizada para tornar mais abrangente essa personalidade diferente para a CA, que um grupo de profissionais identidade. Pretende tornar o percurso do doente até ao dia da de saúde da Unidade Local de Saúde de Matosinhos se lançou cirurgia mais rápido e eficiente, num conceito fácil de perceber num “brainstorming” para idealizar a W, dotando-a de uma pelos seus intervenientes. Pretende facilitar ao doente 3 consultas estrutura organizativa apelativa e funcional, e com o objectivo de a (em 3 gabinetes dispostos em linha) com apenas uma convocatória: implementar no ano de 2011. cirurgia, anestesia e enfermagem. Existirá ainda a possibilidade de Tendo em consideração a integração de cuidados de saúde, realização de exames auxiliares de diagnóstico, que se considerem nomeadamente entre os serviços hospitalares e a rede de cuidados necessários para o esclarecimento do diagnóstico ou preparação pré- primários, surge uma plataforma de logística clínica visando 2 operatória. Essas consultas irão acontecer num espaço concebido grandes objectivos: * ** *** **** ***** - Interno de Cirurgia Geral; - Interno Medicina Geral e Familiar; - Enfermeira Hospitalar; - Assistente Hospitalar de Anestesiologia; - Director da Unidade de Cirurgia Ambulatória Unidade Local de Saúde de Matosinhos (Hospital Pedro Hispano) Endereço para correspondência: [email protected] Hospital Pedro Hispano Rua Dr. Eduardo Torres, Matosinhos 40 Pedro Gouveia - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 39-42 1. Referenciação directa de doentes com patologia cirúrgica obriga os doentes a múltiplas idas aos centros de saúde e ao provenientes das unidades de cuidados de saúde primários e hospital para consultas externas e para a realização de exames seleccionados para procedimentos em ambulatório. complementares de diagnóstico, com o consequente aumento 2. Efectivação prévia do processo administrativo de internamento exponencial dos custos, quer para a instituição, quer para os utentes. com revisão clínica e fornecimento de informação ao doente, que Assim, os doentes referenciados para a UCA poderão usufruir de permita a sua entrada no hospital no próprio dia da cirurgia. um atendimento privilegiado, em tempo útil e num espaço físico Figura 1 Walking Clinic Consulta Externa MGF PASSO 1 Consulta Externa Anestesia Consulta Externa Cirurgia Geral PASSO 2 PASSO 3 Consulta Externa Enfermagem/ PASSO 4 A criação desta plataforma pressupõe um serviço de proximidade dedicado e perfeitamente identificado, quer sejam enviados pela com a rede de cuidados primários e com a população da área rede de cuidados primários, quer de qualquer outro departamento de influência de uma Unidade de Cirurgia de Ambulatório(UCA). ou serviço hospitalar. Este modelo seria integrado na dependência destas UCA, aliando multidisciplinaridade à optimização de recursos humanos, Objectivos: promovendo qualidade, celeridade e satisfação no serviço prestado. 1. Facilitar o diagnóstico e tratamento, permitindo que numa só O modelo proposto permitirá ainda uma considerável redução de vinda ao hospital, os doentes tenham a sua consulta de cirurgia custos. e respectiva inscrição no SIGIC, secundada da respectiva avaliação Figura 2 Walking Cirurgia Ambulatório Clinic Cirurgia “Major” r WALKING CLINIC EM REGIME DE AMBULATÓRIO | A plataforma por anestesia e de enfermagem, centrando a atenção no doente; e logística clínica permite a centralização do diagnóstico e do 2. Diminuir o tempo de espera entre o diagnóstico e o tratamento tratamento, alterando o modelo de funcionamento vigente, que cirúrgico; Pedro Gouveia - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 39-42 41 3. Diminuir número de consultas dedicadas ao diagnóstico; protocolados). Para cada um destes doentes, será solicitado aos 4. Optimizar os recursos humanos e os serviços hospitalares de médicos de MGF o pedido de meios complementares de diagnóstico apoio ao diagnóstico; (MCDT) para o pré-operatório, que o doente deverá realizar antes da 5. Diminuir abstenções ao trabalho por parte dos utentes; consulta na W. O pedido de MCDT’s será realizado de acordo com o 6. Redução de custos com aumento da eficiência. algoritmo estabelecido e fornecido aos médicos de MGF (que estará disponível sob a forma de póster em todos os gabinetes médicos A W articular-se-á com a rede de cuidados primários, disponibilizando dos Centros de Cuidados Primários). marcação directa na agenda da Cirurgia Geral da W para doentes Após um período de experimentação, não superior a 3 meses, a propostos para cirurgia de ambulatório e com os seguintes plataforma de gestão logística de doentes será reavaliada, sendo diagnósticos: litíase vesicular, hérnias inguinal, crural, umbilical e propostos ajustes ao projecto, antes de uma implementação epigástrica, quistos sacro-coccígeos e lipomas de grandes dimensões generalizada. (desde que cumpram os requisitos clínicos, sociais e geográficos A plataforma de logística clínica necessitará também de uma Figura 3 1.Referenciação Centros de Saúde e Departamentos Hospitalares Pedido de MCDTʼs pré-op de acordo com ASA 1 2. Consulta de Cirurgia 2.1 Avaliação clínica pelo cirurgião O doente será convocado após realização de MCDTʼs pré-op pedidos no Passo 1 A 2 Resultado: A, B ou C B Confirmação da indicação cirúrgica em regime de ambulatório Passo 3 Diagnóstico errado Alta da consulta C Diagnóstico incerto com necessidade de requisição de MCDTʼs Volta aoPasso 2 3. Avaliação pelo anestesista Avaliação tripla Revisão de MCDTʼs Consulta pré-anestésica Confirmação de indicação para ambulatório Passo 4 3 4. Consulta de enfermagem Passo 5 6. GOOD TO GO! Planeamento da data da cirurgia 42 Pedro Gouveia - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 39-42 articulação eficaz com os serviços administrativos, que garanta a convocatória e a boa recepção dos doentes por um lado, e uma comunicação ímpar com os serviços clínicos, para que o circuito do doente possa decorrer sem lapsos. Essa articulação será executada por uma Enfermeira Facilitadora, que será uma alavanca de todo o processo de gestão do circuito de doentes. Para a rentabilização do espaço e da ideia, o conceito da W pode adaptar-se como clínica de pré-admissão de doentes propostos para cirurgia major electiva e sem critérios para ambulatório. O doente proposto para uma intervenção cirúrgica em regime de internamento é normalmente internado no dia anterior à cirurgia, contrariamente ao procedimento em regime de ambulatório, em que o doente é admitido no próprio dia, independentemente de requerer jejum pré-operatório ou não. Do ponto de vista do risco anestésico, não existe nenhum impedimento para que o doente seja internado no dia da cirurgia. Do ponto de vista cirúrgico, é indiferente se o doente pernoita na véspera ou não (não deixando de considerar excepções, como é óbvio). Sendo assim, é possível oferecer aos doentes propostos para cirurgia electiva e em regime de internamento, um planeamento da sua estadia hospitalar, que poderá permitir, independentemente da patologia, do tipo de cirurgia ou das co-morbilidades do doente, o internamento no dia em que a intervenção cirúrgica está programada. Deste modo, será possível diminuir em pelo menos 1 dia o internamento por cada doente operado. Para que o doente seja internado no dia da cirurgia, a W funcionaria como uma clínica de pré-admissão na semana anterior à data da intervenção cirúrgica. O doente seria convocado para uma consulta multidisciplinar com o cirurgião, o anestesista, o enfermeiro e o fisioterapeuta, seguindo um trajecto quase idêntico ao descrito anteriormente para o doente proposto para uma cirurgia de ambulatório. Todo o processamento de informação dos doentes em trânsito na W será registado num formulário único, com vista a facilitar a interpretação dos dados sem aumentar o tamanho do processo clínico. Sendo assim, o formulário adoptará a forma de cheklist. Concluindo, estamos em crer que este modelo de plataforma logística de doentes cirúrgicos aumentará a eficiência da cirurgia de ambulatório, diminuindo o número de vezes que os doentes se deslocam aos serviços de saúde até serem considerados aptos para a cirurgia. A redução de custos e a optimização dos recursos humanos das UCA’s que a W proporciona é mais um passo rumo ao aumento da qualidade e do grau de satisfação dos doentes, promovendo a sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde. Sílvia Costa - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 43-47 A PARTICIPAÇÃO DE INTERNOS NO PRIMEIRO ANO DE EXPERIÊNCIA DA CIRURGIA GERAL NA UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATÓRIO THE PARTICIPATION OF SURGICAL RESIDENTS IN THE FIRST YEAR OF GENERAL SURGERY PRACTICE IN THE AMBULATORY SURGERY UNIT 43 Sílvia Costa * Susana Graça * António Gandra * Joana Esteves ** Alexandre Costa ** Fernando Guerra ** Carlos Matos ** Ana Marcos *** Acácio Silva **** Jorge Maciel ***** Resumo Introdução: O Interno de Cirurgia inicia a sua actividade pela realização de cirurgias tecnicamente mais acessíveis, que actualmente se realizam na sua maioria em Unidades de Cirurgia de Ambulatório (UCA). Objectivo: Avaliar a adequabilidade da prática cirúrgica dos Internos de Cirurgia nas UCA. Material e Métodos: Estudo retrospectivo comparativo dos dados relativos aos doentes operados, pela Cirurgia Geral, no primeiro ano de actividade da Unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA) do CHVNG/E, EPE. Resultados: Foram operados 612 doentes, num total de 647 cirurgias. Os Internos foram “cirurgião principal” em 27,2% das cirurgias efectuadas. Os tipos de patologia apresentadas foram: herniária (48%); anal, perineal ou sacro-coccígea (33%); tecidos moles (16%) e patologia mamária (3%). Denotou-se relação estatisticamente significativa entre a variável interno/especialista e o mês em que decorreu a cirurgia (p<0,001), o tipo de patologia apresentado (p<0,001) e o procedimento cirúrgico (p=0,002). Dentro de cada tipo de patologia não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre a variável interno/especialista nem com a patologia abordada, nem com o tipo de cirurgia realizada, com excepção para o tipo de cirurgia efectuada por patologia anal, peri-anal ou sacro-coccígea. Também não foi encontrada diferença estatisticamente significativa no que concerne à duração da intervenção (p=0,348), às morbilidades pós-operatórias ou à actividade funcional às 24 horas, ou a outros índices de qualidade avaliados, como a taxa de reinternamento ou reoperação. Conclusões: A realização de auditorias próprias e a sua partilha reside na aspiração de avaliar criticamente o que foi realizado, buscando aperfeiçoamento constante. Parece-nos segura a praxis cirúrgica de Internos na UCA, desde que devidamente orientada. Palavras Chave Cirurgia ambulatório; Interno; cirurgia geral. Summary Introduction: The surgical resident starts its activity by performing technically accessible surgeries, now often carried out in Ambulatory Surgery Units (ASU). Objective: Assess the adequacy of the resident’s surgical practice in the ASU. Methods: Retrospective analysis of the data of patients operated by General Surgeons, in the first year of the ASU of the CHVNG/E, EPE.. Results: 612 patients were operated on, with a total of 647 procedures. The residents were “First Surgeon” in 27.2% of surgeries performed. The * ** *** **** ***** - Interno Complementar do Serviço de Cirurgia Geral do CHVNG/E, EPE. - Assistente Hospitalar do Serviço de Cirurgia Geral do CHVNG/E, EPE. - Assistente Hospitalar do Serviço de Anestesiologia do CHVNG/E, EPE e Assessora Técnica da Direcção da UCA. - Chefe de Serviço de Cirurgia Geral do CHVNG/E, EPE. - Director do Serviço de Cirurgia Geral do CHVNG/E, EPE e Prof. de Cirurgia da Faculdade de Ciências da Saúde da Univ. Fernando Pessoa. Endereço para correspondência: Sílvia Costa. Tlm: 965479221 E-mail: [email protected] Serviço de Cirurgia Geral do CHVNG/E Rua Conceição Fernandes 4434-502 Vila Nova de Gaia. 44 Sílvia Costa - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 43-47 pathologies presented were: hernia (48%), anal, perineal and sacro-coccygeal (33%), soft tissue (16%) and breast pathology (3%). There is a statistically significant relationship between the variable resident/specialist and: month in which the surgery was performed (p <0.001), the type of pathology presented (p<0.001) and the procedure performed (p = 0.002). Within each type of pathology, no significant changes were found either with the pathology addressed or with the surgery performed, exception made to the surgery performed within the anal, perianal or sacro-coccygeal pathology group. There was no significant difference with regard to operative time (p= 0.348) nor the postoperative morbilities or functional activity at 24 hours or with any other quality index evaluated, as the readmission or reintervention rate. Conclusions: The development of audits and their divulgation reside in the will to evaluate what has been done, seeking continuous improvement. The surgical resident’s praxis in ASU seems safe, since properly oriented. Keywords Ambulatory surgery; surgical resident; general surgery. INTRODUÇÃO | O crescimento da cirurgia de ambulatório (CA) a que MATERIAL E MÉTODOS | studo retrospectivo dos dados relativos temos assistido a nível mundial, prende-se com os seus benefícios aos doentes operados no primeiro ano, pela Cirurgia Geral, na UCA para: inaugurada a 7 de Setembro de 2008. Foram utilizadas bases de - o utente (qualidade, acessibilidade, humanização) dados fornecidas pelo Departamento de Estatística e dados relativos - o profissional (satisfação) aos telefonemas realizados às 24h a todos os doentes operados na - a instituição (eficiência da organização hospitalar e de custos). UCA, fornecidos pela UCA. Foi obtida autorização da Comissão de Ética do CHVNG/E, EPE. O tratamento estatístico foi realizado em Diversos foram os incentivos ao desenvolvimento da CA em SPSS® 16.0 com análise descritiva e teste de qui quadrado para Portugal: a alteração do regime de financiamento1; a abolição das p<0,05. taxas moderadoras na CA2; a cedência de fármacos analgésicos e antieméticos até 5 dias pós-operatórios3 e 4; o financiamento de RESULTADOS | Foram operados 612 doentes, num total de 647 projectos de criação e melhoramento de Unidades de CA5; bem cirurgias. A maioria (70,6%) dos doentes operados seram do sexo como a criação da Comissão Nacional de Acompanhamento e masculino, com média de idade de 46 anos. Os Internos foram Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório6. “cirurgião principal” em 27,2% das cirurgias efectuadas. O desenvolvimento das UCA permitiu o aumento da disponibilidade Denotou-se relação estatisticamente significativa entre a variável para a marcação de doentes a necessitar de cirurgia urgente interno/especialista e o mês em que decorreu a cirurgia (p<0,001), (frequentemente oncológica) em regime de internamento. Deste verificando-se uma participação crescente dos Internos (gráfico 1). modo, tornou-se escassa a marcação de cirurgias tecnicamente mais Os doentes foram operados por patologia herniária (48%); anal, acessíveis fora das UCA, cirurgias pelas quais o Interno das variadas perineal ou sacro-coccigea (33%); pele e dos tecidos moles áreas cirúrgicas deve iniciar a sua actividade. Nesse sentido, surgiram (16%) e por patologia mamária (3%), sendo evidente diferença estudos incentivando a participação de Internos nas UCA, de modo estatisticamente significativa (p<0,001) por ser mais frequente a a acompanhar esta alteração do Sistema Nacional de Saúde7, 8. Foi abordagem destas últimas duas patologias por Internos (gráfico 2). inclusive referida como inquestionável a participação de internos nas As cirurgias mais frequentemente realizadas foram: correcção de UCA, considerando no entanto imprescindível a compatibilização hérnia inguinal segundo Rutkow-Robbins (33%), biópsia excisional 9 da formação com a eficiência que deve ser o apanágio das UCA . No de lesões (16%) e exérese com encerramento primário de sinus entanto, a participação dos Internos é ainda “questionada” por alguns pilonidal (8%). cirurgiões, que acreditam que a CA deveria ser apenas realizada por No que concerne a patologia herniária (N=309), a maioria dos doentes Cirurgiões experientes. apresentavam hérnia inguinal (75%), corrigida mais frequentemente Tornou-se então premente avaliar a segurança da praxis cirúrgica segundo Rutkow-Robbins (88%), e em seguida segundo Lichtenstein dos Internos na UCA, uma vez que a sua não participação na UCA (10%); seguida da hérnia umbilical (14%), corrigida na maioria das poderia criar uma lacuna na sua formação. vezes sem prótese (74%). Para este grupo, a abordagem por Internos não apresentou diferença estatisticamente significativa nem com OBJECTIVO | Avaliar a adequabilidade da prática cirúrgica de Internos a patologia apresentada (p=0,243) nem com a cirurgia realizada na UCA, no primeiro ano de experiência da Cirurgia Geral na UCA (p=0,949). do CHVNG/E, EPE. No que diz respeito à patologia anal, perineal ou sacro-coccigea (N=212), a maioria dos doentes apresentavam quisto sacro-coccígeo Sílvia Costa - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 43-47 45 Gráfico I | Evolução mensal versus relação Interno/Especialista 60 50 40 30 20 Count 10 0 Meses Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Ago Set2 p < 0,001 Relação Interno / Especialista Especialista Jul Interno (52%), submetido mais frequentemente a exérese e encerramento Quanto à patologia da pele e partes moles (N=105), foram abordados primário directo(48%), com retalho rodado (20%), e segundo em ambulatório volumosos lipomas (80%) e quistos sebáceos (9%). Karydakis (18%). A patologia hemorroidária representou 29% deste Não se registou qualquer diferença estatisticamente significativa grupo, tendo sido abordada em 75% dos casos com recurso à técnica nem com a patologia apresentada (p=0,431) nem com a cirurgia de Longo, e em 25% por hemorroidectomia Milligan-Morgan com realizada (p=0,480) para este grupo. bisturi ultrassónico. As fissuras anais representaram 14% deste A patologia mamária (N=21) resumiu-se à biópsia excisional de grupo, e as fístulas 3%. Não se registou diferença estatisticamente nódulos mamários (N=20) e a um caso de ginecomastia submetida a significativa com a patologia apresentada (p=0,055) mas sim com mastectomia subcutânea. Não se registou diferença estatisticamente a cirurgia realizada para este grupo, sendo a Técnica de Longo significativa nem com a patologia apresentada, nem com a cirurgia maioritariamente desenvolvida por especialistas (p=0,002) (gráfico 3). realizada (p=0,256) para este grupo. Gráfico II | Tipo de patologia abordada por Internos e Especialistas A taxa de internamentos imprevistos foi de 0,46% (N=3), tendose tratado de 2 doentes submetidos a mucosectomia segundo Técnica de Longo (por rectorragias) e a um doente submetido a 300 exérese de quisto sacro-coccigeo multi-fistulizado (por hemorragia pelo dreno aspirativo). Nenhum destes doentes foi re-operado 250 ou transfundido. Não foi encontrada diferença significativa entre Internos e Especialistas no que concerne a taxa de internamentos 200 imprevistos. Dos contactos efectuados às 24 horas (84%), apenas 1% referiu 150 algum problema durante a viagem e 4% durante a noite. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa, nos doentes 100 operados por Internos, no que concerne à existência de qualquer problema durante a viagem para casa (p=0,341) ou durante a noite Count 50 (p=0,185), ou ao aparecimento de qualquer outro sintoma nas 24 horas (naúseas, vómitos, mal-estar…). Quanto à dor referida às 24h de 0 Patologia Patologia anal. perianal herniária e sacro-coccigea Patologia mamária Relação Interno / Especialista Especialista Interno Patologia da pele e partes moles p < 0,001 pós-operatório, 47% referiu não ter dor, 47% referiu apenas dor ligeira e 6% referiu dor moderada. A existência de dor às 24 horas não foi estatisticamente diferente para os doentes operados por Internos. O aparecimento de penso repassado às 24h foi estatisticamente mais 46 Sílvia Costa - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 43-47 Gráfico III | Cirurgias por patologia anal, peri-anal ou sacro-coccígea versus variável Interno/Especialista. 60 Relação Interno / Especialista Especialista 50 Interno 40 30 20 Exfíncterotomia e Fissurectomia Exfíncterotomia Fistulectomia Hemorroidectomia MM com ultracision Téc. Longo Biópsia excisional com retalho rodado Exérese de QSC e encerramento com dreno Exérese de QSC e encerramento com plastia em Z Exérese de QSC e encerramento por 2ª intenção Exérese de QSC e encerramento seg Karydakis 0 Exérese de QSC e encerramento Count 10 p < 0,002 relevante nas cirurgias desempenhadas pelos Internos (p=0,003). crescente a sua participação enquanto “cirurgião principal”, Quanto à actividade funcional às 24 horas, 27% dos doentes referiu devidamente orientada, ao longo dos meses de experiência da conseguir “fazer tudo”, 46% dos doentes afirmou movimentar- UCA, como também ao longo da evolução dos próprios Internos, se pela casa sem limitações, e 27% referiu movimentar-se com retratando uma crescente confiança no seu desempenho (gráfico 1). algumas limitações. Não foi encontrada diferença estatisticamente Foi evidente o predomínio da abordagem de patologia mamária significativa nos doentes operados por Internos no que concerne a e da pele e tecidos moles, bem como a realização de cirurgias actividade funcional às 24 horas. tecnicamente mais acessíveis, por parte dos Internos. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa no que Dentro de cada grupo de patologia, não foi encontrado predomínio concerne a duração da intervenção (p=0,348). estatisticamente significativo nem da parte dos Internos, nem dos Especialistas, quer na abordagem das diferentes patologias, DISCUSSÃO | A UCA do CHVNG/E, EPE foi formalmente inaugurada quer no tipo de cirurgia realizada, com excepção para o tipo de a 8 de Setembro de 2008. Trata-se de um programa autónomo de cirurgia realizada por patologia anal, peri-anal ou sacro-coccígea CA, com espaço físico destinado apenas à CA, na Unidade III, com (p=0,002). Este facto demonstra especial cuidado para com este recursos humanos de enfermagem, auxiliares e administrativos tipo de patologia, classicamente mais susceptivel a intercorrências exclusivos da Unidade. Tem definido um fluxograma do doente ou complicações em ambulatório. De facto, esta foi a patologia para CA na UCA, que contempla a definição dos critérios de selecção na qual se registou maior percentagem de contactos realizados e de admissão (clínicos, cirúrgicos, sociais e geográficos), a consulta pelos doentes, e também que motivou todos os internamentos de Anestesia, a consulta de ensino de Enfermagem, e a realização imprevistos. do estudo pré-operatório protocolado, na UCA. No telefonema realizado às 24 horas foi possível constatar que não No primeiro ano de actividade foram apenas operados doentes com existiu diferença estatisticamente significativa com a existência de alta previsível até às 12 H de pós-operatório. Tal facto tornou ainda qualquer problema durante a viagem para casa ou durante a noite, mais importante a criteriosa selecção dos doentes, como incutiu ou com aparecimento de qualquer outro sintoma nas 24 horas uma grande responsabilidade na equipa médica. Questionários de (naúseas, vómitos, mal-estar…). Apenas foi encontrada uma superior satisfação foram entretanto criados pela UCA e disponibilidados prevalência de penso repassado nos doentes operados por Internos. ao fim do primeiro mês pós-operatório, no entanto, a distribuição É de realçar que tanto a dor referida às 24 horas de pós-operatório, destes não abrangeu os doentes operados no período contemplado. como a actividade funcional às 24 horas foi sobreponível nos dois A presença de Internos na UCA foi uma constante, tendo sido grupos, tal como o foi a taxa de internamentos imprevistos . Tal Sílvia Costa - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 43-47 como foi demonstrado noutros estudos10, 11, 12, foi encontrada uma taxa de complicações e morbilidade sobreponível nos dois grupos. Ao contrário do eventualmente espectável, e também referido em estudos10, não foi encontrada diferença significativa no que concerne a duração das intervenções realizadas por Especialistas ou por Internos. Tal poderá ser explicado pelo facto de terem sido os Especialistas a realizar as cirurgias que, pela sua complexidade, poderiam ser mais demoradas. CONCLUSÃO | A realização de auditorias próprias e a sua partilha reside na aspiração de avaliar criticamente o que foi realizado, buscando aperfeiçoamento constante. Parece-nos segura a praxis cirúrgica de Internos na UCA, desde que devidamente orientada, uma vez que esta não teve influência nem no tempo operatório, nem na dor ou actividade funcional pós-operatória, nem na existência de internamentos imprevistos. Esperemos que deste modo seja incentivada a prática de Internos na UCA, uma vez que a sua limitação poderá comprometer a sua formação. BIBLIOGRAFIA | 1. Portaria n.º 132/2009 de 30 de Janeiro. 2. Portaria n.º 34/2009 de 15 de Janeiro. 3. Decreto -Lei n.º 13/2009, de 12 de Janeiro. 4. Despacho n.º 10302/2009 de 13 de Abril. 5. Despacho n.º 3673/2009 de 29 de Janeiro. 6. Despacho n.º 25832/2007. 7. Aguilar J, Marin J, Pérez MJ, Garcia-Martinez F. Ambulatory surgery in the residents’ training programme. Ambulatory Surgery. Vol 6, Issue 3, August 1998: 137-139. 8. Melck AL, Weber EM, Sidhu RS. Resident continuity of care experience: a casualty of ambulatory surgery and current patient admission practices. Am J Surg 2007;193:243–7. 9. Carvalho F. A formação médica e a cirurgia de ambulatório – que compatibilidade? Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2008; 9:55-57. 10. Nigri G, et al. Teaching in the operative room: the benefit of daysurgery on surgical trainees. G.Chir. 2008 Nov-Dec; 29 (11-12): 511-4. 11. Brebbia G, et al. To teach and to learn in day surgery. The role of residents. Int J Surg 2008; 6 Suppl 1:S56-8. Epub 2008 Dec 13. 12. Trombetta F, et al. Day Surgery. An oppurtunity for postgraduate surgeons’ training. Minerva Chir. 2003 Apr; 58 (2): 143-7. 47 Reatório da Reunião da APCA com o Internato de Medicina Geral e Familiar - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 49 RELATÓRIO DA REUNIÃO DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA COM O INTERNATO DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR 49 Inês Espiga Coelho * Sónia Coelho * A Comissão de Formação da APCA realizou, no passado dia 10 de Dezembro de 2010, no Fórum da Maia, uma Reunião Temática sobre Cirurgia Ambulatória para Médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF). Esta iniciativa, organizada em conjunto com a Coordenação de Internato Médico de MGF da Zona Norte, contou com a participação de cerca de 350 Médicos Internos de MGF e seus Orientadores de Formação. O principal objectivo foi promover e divulgar junto dos Médicos de MGF a dinâmica de funcionamento das Unidades de Cirurgia Ambulatória (UCA), as especialidades e principais patologias que são abordadas e passíveis de serem incluídas neste regime cirúrgico, os critérios de inclusão e selecção de pacientes, a abordagem do doente na UCA, as principais complicações, sua profilaxia e tratamento e ainda o follow-up . Os trabalhos iniciaram-se com uma mesa redonda que contou com a presença do Presidente da APCA, Dr. Carlos Magalhães, que apresentou o Conceito, Evolução e Estado Actual da Cirurgia Ambulatória e também com a participação do Dr. Fernando Araújo, Presidente da ARS Norte, que apresentou a Situação da Cirurgia Ambulatória em Portugal. Foram ainda abordados as questões relacionados com a Avaliação e Orientação do pré-operatório (Dr. Vicente Vieira – Secção de Anestesia da APCA) e qual a melhor forma de abordar as Complicações mais frequentes do pós-operatório (Dra. Madalena Almeida – Comissão Formação da APCA). No final da manhã foi apresentada uma comunicação relacionada com os Cuidados de Penso no pós-operatório (Enf. Alexandra Fernandes Hospital Santo António), uma comunicação relacionada com o Tempo de Incapacidade do pós-operatório (Dra. Edite Spencer - Centro Saúde de Beja) e finalmente uma comunicação sobre os Principais Receios e Medos dos Pacientes e Cuidadores que são submetidos a Cirurgia em regime de Ambulatório (Dra. Inês Espiga – Comissão Formação da APCA). O programa da tarde foi dedicado à apresentação de casos clínicos, o que proporcionou momentos de discussão e partilha de conhecimentos e experiências. O saldo final desta Reunião foi considerado muito positivo e de grande utilidade, por todos os participantes, reconhecendo-se que o trabalho em conjunto é fundamental na melhoria dos cuidados prestados aos nossos utentes. Estão assim dados os primeiros passos para uma relação de sucesso entre a Cirurgia Ambulatória e Medicina Geral e Familiar, um dos objectivos de trabalho da actual direcção da APCA. * - Comissão de Formação Agenda - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 51 AGENDA Data Evento / Local Morada para contactos 2011 > 5 - 8 Maio 26th Annual Meeting- SAMBA [email protected] Grand Hyatt San Antonio San Antonio, Texas 2011 > 8 - 11 Maio 2011 > 26 - 28 Maio International Association International Association for Ambulatory Surgery for Ambulatory Surgery Copenhaga, Dinamarca [email protected] Congresso de cirurgia minimamente invasiva [email protected] e Cirurgia de Ambulatório www.apca.com.pt Portimão, Portugal 2011 > 16 - 17 Junho BADS Annual Meeting 2011 www.bads.co.uk Leeds, Reino Unido 2011 > 16 - 18 Novembro 10º Congreso Nacional de Cirurgía Mayor Ambulatória Oviedo, Espanha www.asecma.org 51 Normas de Publicação - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2010; 11: 53 53 REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA NORMAS DE PUBLICAÇÃO A REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA, orgão oficial da de aparecimento no texto; cada citação começará pelos apelidos e iniciais Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA), funcionará de todos os autores, seguido do título do trabalho na língua original, nome como um fórum para todos os profissionais envolvidos na cirurgia abreviado da revista, ano, volume e nº de páginas inicial e final. ambulatória. Considerará para publicação artigos sobre diversos Se a citação bibliográfica for proveniente de um livro, deverá ser indicado temas: (1) investigação básica e clínica nas áreas da anestesia, cirurgia o nome(s) do(s) autor(es), título do capítulo, nome dos editores, título do e enfermagem; (2) cuidados perioperatórios (protocolos, estudos livro, nº do volume, cidade e nome da casa editora, ano de publicação sócioprofissionais); (3) aspectos organizativos, de gestão, de formação, e nº da 1ª e última páginas do capítulo. planeamento arquitectónico, legais, avaliação de qualidade, etc. Exemplos para referências: Fundamentalmente a revista terá as seguintes secções: editorial, artigos a) Revistas – Lemos P. Selecção de doentes e tipos de intervenções para originais, artigos de revisão, casos clínicos, cartas ao director, notícias, etc. cirurgia ambulatória. Anestesia 2000, 1997; 1:3-13. b) Livros – Martin S. B. – Establishing a training program in anesthesia APRESENTAÇÃO E ESTRUTURA GRÁFICA DOS TRABALHOS | Para for ambulatory surgery – in White P. F. (ed), Outpatient Anesthesia. New todos os trabalhos deve ser solicitado ao editor-chefe pelo primeiro York: Churchill-Livingstone, 1997;pp 124-129. autor, a revisão dos mesmos através do envio de um e-mail para: Paula Sá Couto ([email protected]) CASOS CLÍNICOS | O caso clínico deverá ter estruturação semelhante a um “original”,incluindo resumo em língua portuguesa e inglesa, apresentar uma Os trabalhos devem também ser enviados por e-mail para o correio descrição o mais clara e sucinta possível, e incluir discussão e conclusão. electrónico da APCA- [email protected] Poderá incluir quadros, figuras e referências bibliográficas. TRABALHOS ORIGINAIS | Não haverá restrição na extensão, no que diz CARTAS AO DIRECTOR | Trabalhos de opinião, comentários referidos ou respeito a texto, quadros e figuras. O texto deve ser conciso e explícito. não a outros trabalhos publicados na revista, que pela sua concepção Os trabalhos devem apresentar-se da seguinte forma: não possam ser considerados como “originais”, podem ser aceites como FOLHA DE APRESENTAÇÃO – incluirá o título em português e inglês. cartas ao director. Deverão ter no máximo 2 páginas, podendo incluir O nome e apelido de cada autor, com referência aos organismos, 10 citações bibliográficas. O envio de uma carta ao director, não implica instituições, departamentos ou serviços em que os autores exercem necessariamente a sua publicação, sendo alvo de apreciação pelo a sua actividade e aquele(s) onde o trabalho foi executado, a direcção conselho redactorial. (com nome, morada, telefone, fax e e-mail) do autor responsável pela correspondência e o título e cargos de todos os autores. NOTÍCIAS | A revista Portuguesa de Cirurgia Ambulatória pretende ser um veículo de informação de toda a actividade relacionada com este RESUMO | Máximo de 200 palavras. Redigido obrigatoriamente em sector, pelo que está receptiva a divulgar notícias e informações sobre português e inglês, em texto claro, com palavras-chave (mínimo 3 e eventos, projectos e iniciativas neste âmbito. máximo 6). INFORMAÇÃO ADICIONAL | MODIFICAÇÕES E REVISÕES – A direcção TEXTO | Deve incluir: introdução, material e métodos, resultados, da revista enviará aos autores, provas apenas para detecção de erros discussão e conclusões. tipográficos. A devolução ao(s) editor-chefe(s) deverá ser feita no prazo de 48 horas. Em determinadas circunstâncias, o conselho redactorial QUADROS | Cada quadro tem de ser numerado (nº romanos). Devem poderá propor alterações ao texto para posterior publicação. ter título informativo na parte superior e abreviaturas utilizadas com correspondente definição na parte inferior. Não devem reproduzir POLÍTICA EDITORIAL | As opiniões publicadas na revista são de informação, que apareça em figuras. responsabilidade do autor(es), e não necessariamente da direcção. FIGURAS | Consideram-se figuras, os gráficos, desenhos e fotografias. Os trabalhos apresentados ficarão como propriedade permanente da Devem incluir nº de ordem (nº arábe). Devem ser a preto e branco, revista, e não poderão ser reproduzidos total ou parcialmente, sem com boa qualidade, de forma a serem reproduzidos convenientemente. licença da APCA. Não se aceitam trabalhos publicados anteriormente ou enviados simultaneamente para outra revista. Se um trabalho inclui BIBLIOGRAFIA | Só se devem indicar trabalhos publicados ou a material previamente publicado noutra fonte de informação, o autor aguardar publicação. Devem evitar-se comunicações pessoais. As citações deverá obter licença para a reprodução desse material e apresentar o bibliográficas devem ser enumeradas entre parêntesis, seguindo a ordem respectivo comprovativo. APCA - ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA SEDE Unidade de Cirurgia Ambulatória, Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto Largo Prof. Abel Salazar, 4099-001 Porto - Tel/Fax 222 077 500 INSCRIÇÃO INDIVIDUAL N.º Região APREENCHER PELO SECRETARIADO Nome Morada Código Postal - Distrito Telefone Data Nascimento e-mail / / Actividade Profissional Categoria Hospitalar Especialidade Local de Trabalho Morada Código Postal - Distrito Telefones Data Fax / / Assinatura Em anexo, Cheque n.º s/ Banco à ordem de APCA - Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória: € 55,00 JÓIA = € 25,00 + Quota para triénio de 2007-2009 = € 30,00