Nutrition News for Africa Fevereiro

Nutrition News for Africa
Fevereiro
de 2012
Diagnóstico do desempenho de crianças visivelmente muito magras
internadas num hospital no Quénia para identificar desnutrição aguda grave.
. Mogeni P, Twahir H, Bandika V, Mwalekwa L, Thitiri J, Ngari M, Toromo C, Maitland K, Berkley J. Bull
World Health Organ 2011; 89:900-6. (This article can be accessed at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3260901/pdf/BLT.11.091280.pdf )
Perímetro braquial e peso-para-altura na identificação de crianças menores
de cinco anos com elevado risco de desnutrição. Briend A, Maire B, Fontaine O,
Garenne M. Mat Child Nutr 8:130-133, 2012. (This article can be accessed at:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1740-8709.2011.00340.x/full )
Introdução
A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a UNICEF recomendam os seguintes critérios no diagnóstico de
desnutrição aguda grave (SAM) em bebés e crianças de 5-69 meses de idade: perímetro braquial (MUAC)
<11.5 cm, peso-para-altura expresso em Z-escore (WHZ) <-3, de acordo com a tabela de crescimento da
OMS de 2006, ou a presença de edema bipedal (1, 2).
Contudo, em países de baixa renda, a disponibilidade de meios técnicos dos recursos materiais
necessários para realizar avaliações antropométricas são muitas vezes limitados, por isso as avaliações
nutricionais não são sempre executadas sistematicamente a todas crianças. Em muitos casos o
diagnóstico de desnutrição aguda grave (SAM) pode ser baseado apenas na presença de magreza grave
clinicamente observada, apesar do rigor desta abordagem para detectar a desnutrição aguda grave não
ter sido avaliado cuidadosamente. Além disso, a capacidade de diferentes indicadores antropométricos e
clínicos identificarem as crianças desnutridas que estão em maior risco de morrer, é incerta.
Um dos artigos revistos na edição deste mês do NNA avaliou o valor do diagnóstico clinicamente definido
como “magreza visivelmente grave”, no diagnóstico de desnutrição aguda grave (SAM) relativamente aos
acima mencionados critérios, nomeadamente perímetro braquial (MUAC) e peso-para-altura expresso em
Z-escore (WHZ), nas crianças quenianas hospitalizadas, e comparou a capacidade destes três indicadores
na previsão da mortalidade durante a hospitalização.
O segundo estudo examinou a capacidade apenas do MUAC ou apenas do WHZ, ou a combinação de
ambos indicadores, na identificação de crianças senegalesas residentes em comunidades rurais, que
morreram nos subsequentes seis meses de vigilância (3).
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Métodos
O estudo do Quénia foi realizado com 11.166 crianças de 6-60 meses de idade internados num de dois
hospitais públicos (um urbano, um rural) desde 2007 a 2010. Clínicos treinados em ambos hospitais
diagnosticaram primeiro desnutrição aguda grave de acordo com as suas impressões clínicas de magreza
grave, que foi definida como visivelmente pouco músculo, especialmente na região dos glúteos, e
proeminência de estruturas ósseas em especial na área do tórax, resultando na perda de gordura
subcutânea.
Subsequentemente, no hospital urbano, o perímetro braquial (MUAC) foi medido pelo mesmo clínico; e
no hospital rural, um assistente de pesquisa treinado pesou a criança e mediu a altura da mesma e o
perímetro braquial, independentemente. Utilizando os critérios do perímetro braquial e do peso-paraaltura expresso em Z-escore (WHZ), os autores estimaram a sensibilidade e a especificidade de magreza
visivelmente grave para o diagnóstico de desnutrição aguda grave (SAM). Eles também examinaram a
sensibilidade e especificidade de magreza visivelmente grave e definiram antropometricamente a
desnutrição aguda grave (SAM) na previsão da morte do paciente internado.
Finalmente, os autores compararam características demográficas e clínicas de crianças com desnutrição
aguda grave (SAM) antropometricamente definidas, que foram ou não foram também diagnosticadas
pelos clínicos como demonstrando magreza visivelmente grave.
O estudo do Senegal foi baseado na reanálise de dados originalmente recolhidos em 1983-84, de 5751
crianças de 6-59 meses de idade. As crianças foram visitadas a cada seis meses para avaliação
antropométrica, e todas mortes subsequentes foram registadas por um sistema de vigilância
demográfica.
Os autores avaliaram a capacidade dos pontos limite padrão do perímetro braquial (MUAC) e do pesopara-altura expresso em Z-escore (WHZ) e combinações de ambos os índices, identificarem crianças que
morreram no período de 6 meses, a seguir a cada ronda de avaliações antropométricas.
Resultados e conclusões
Quando os resultados de ambos hospitais no estudo realizado no Quénia foram combinados, a presença
de magreza visivelmente grave registada por um clínico identificou correctamente apenas 54% de casos
de desnutrição aguda grave (SAM), de acordo com perímetro braquial (MUAC) < 11.5 cm, e 45%
daqueles com peso-para-altura expresso em Z-escore (WHZ) < -3, indicando baixa sensibilidade das
observações clínicas. Por seu turno, 96% das crianças que não apresentaram desnutrição aguda grave
(SAM) de acordo com os critérios antropométricos foram correctamente identificadas como não
apresentado magreza visivelmente grave, o que indica elevada especificidade das observações clínicas.
Os limites antropométricos também tiveram ligeiramente elevada sensibilidade de previsão da morte de
pacientes internados (Perímetro Braquial MUAC: Sens. = 48% e Espec. = 90%, peso-para-altura
expresso em Z-escore WHZ: Sens. = 53% e Espec. = 86%) em comparação com magreza visivelmente
grave (Sens. = 41% e Espec. = 91%). Uma combinação de critérios de, um perímetro braquial (MUAC)
MUAC < 11.5 cm ou de um peso-para-altura expresso em Z-escore < -3 aumentou a sensibilidade, mas
reduziu a especificidade para detectar mortes de pacientes internados (Sens. = 60%, Espec. = 83%),
comparando com cada indicador individualmente. Crianças com magreza grave (diagnosticada
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antropometricamente) que foram também correctamente identificadas com magreza visivelmente grave
tenderam a ser mais velhas, sofrer de magreza mais grave, com maior probabilidade de terem
kwashiorkor e maior probabilidade de morrer, do que aquelas crianças que também não se pensava
estarem visivelmente magras.
O estudo no Senegal descobriu que o valor limite do perímetro braquial (MUAC) de <11.5 cm, tinha uma
sensibilidade de ~10% na identificação de crianças que morreram nos seis meses seguintes, e um valor
limite de peso-para-altura expresso em Z-escore (WHZ) <-3 tinha uma sensibilidade ~4%; ambas
medições apresentaram elevada especificidade (98-99%).
Utilizando a combinação do perímetro braquial MUAC < 11.5 cm ou do peso-para-altura expresso em Zescore (WHZ) < -3 aumentou ligeiramente a sensibilidade para identificar as crianças em elevado risco,
mas diminuiu a especificidade. Os autores concluíram não existir vantagem para os programas utilizar
ambos índices, perímetro braquial (MUAC) e peso-para-altura expresso em Z-escore (WHZ), na
identificação de crianças em risco de morte, comparando com a utilização apenas do perímetro braquial
(MUAC).
Programa e Implicações das Políticas
Avaliações de magreza visivelmente grave feitas por clínicos treinados falharam na detecção de
aproximadamente metade das crianças hospitalizadas com magreza grave definida antropometricamente.
Logo, a avaliação antropométrica é essencial no diagnóstico correcto da desnutrição aguda grave (SAM),
e todas crianças presentes numa instalação de saúde para receberem quaisquer cuidados de saúde,
deviam ser alvo de rastreio para detectar desnutrição aguda utilizando uma combinação de
antropometria e exame do edema.
A incapacidade de realizar rastreios antropométricos de rotina durante consultas médicas e no
seguimento de internamentos hospitalares pode significar que crianças com desnutrição grave não
recebem tratamento especializado imediato de que necessitam, que inclui antimicrobianos padronizados,
fluidos, electrólitos, micro nutrientes e alimentação terapêutica (3), colocando estas crianças em risco
mais elevado de morte.
Mwalekwa et al concluiu que medindo tanto o peso-para-altura expresso em Z-escore (WHZ), como o
perímetro braquial (MUAC) não melhora a identificação de crianças com desnutrição grave em elevado
risco de morte, em contraste com o perímetro braquial (MUAC) apenas, o que é consistente com os
resultados reportados por Briend et al. em estudos baseados nas comunidades. Porque a medição do
perímetro braquial (MUAC) foi ligeiramente mais sensível do que o peso-para-altura expresso em Z-score
(WHZ) na identificação crianças em elevado risco de morte, e a medição do perímetro braquial é pouco
dispendiosa, rápida e relativamente simples, ambos estudos recomendam a utilização do perímetro
braquial (MUAC) em locais onde não é possível realizar a antropometria completa, incluindo o peso-paraaltura expresso em Z-escore (WHZ) e o perímetro braquial (MUAC).
Comentários dos Editores do NNA*
Um comunicado conjunto emitido pela OMS e UNICEF em 2009 (1), reporta uma limitada sobreposição
em casos de desnutrição aguda grave (SAM) diagnosticados tanto pelo sistema de peso-para-altura
expresso em Z-escore (WHZ) como pelo perímetro braquial (MUAC), com apenas ~40% de casos
seleccionados por ambos critérios. Resultados semelhantes foram recentemente reportados em relação à
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diagnose de desnutrição aguda moderada (MAM) no Mali, onde o perímetro braquial (MUAC) tendeu a
diagnosticar em excesso a desnutrição aguda moderada (MAM) nos bebés e sub-diagnosticar o MAM nas
crianças mais velhas, em comparação com o peso-para-altura expresso em Z-escore (WHZ) (4). Porque
bebés mais novos em geral têm risco mais elevado de morrer, a maior sensibilidade do perímetro
braquial (MUAC) predizer a morte pode simplesmente dever-se ao facto de categorizar mais sobre as
crianças mais novas em relação à desnutrição aguda moderada (MAM) ou à desnutrição aguda grave
(SAM) do que o peso-para-altura expresso em Z-escore (WHZ).
Seria interessante repetir as análises de Briend et al após estratificação etária para determinar se haveria
alguma vantagem no sistema de peso-para-altura expresso em Z-escore (WHZ) na identificação do
elevado risco em crianças mais velhas, nesse caso a medição do peso-para-altura expresso em Z-escore
(WHZ) poderia mesmo assim ser recomendada a crianças acima de uma certa idade. Entretanto, a
declaração conjunta OMS-UNICEF recomendando a utilização de ambos indicadores antropométricos
como critérios independentes de diagnóstico é razoável, a menos que os funcionários de saúde não
consigam completar ambos critérios de medição. No último caso, o critério do perímetro braquial (MUAC)
devia ser preferencialmente utilizado.
Apesar de geralmente se acreditar que as medições do perímetro braquial (MUAC) serem fáceis de
executar, observámos frequentemente no terreno técnicas impróprias de medição, incluindo erro de
medição do ponto médio da parte superior do braço, e aplicação de fita métrica tanto muita solta como
muito apertada. Atenção a estes detalhes durante o treino dos funcionários de saúde e constante
supervisão de suporte são essenciais para garantir medições exactas.
* Estes comentários foram adicionados pela equipa editorial e não fazem parte da citada publicação.
Referências
1. WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children.
A Joint Statement by the World Health Organization and the United Nations Children's Fund. Geneva:
World Health Organization; 2009. Available from:
http://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/9789241598163_eng.pdf
2. Community-based management of severe acute malnutrition. A joint statement by the World Health
Organization, the World Food Programme, the United Nations System Standing Committee on Nutrition
and the United Nations Children’s Fund. Geneva: World Health Organization; 2007. Available from:
http://www.who.int/nutrition/topics/statement_commbased_malnutrition/en/index.html
3. Pocket book for hospital care of children: guidelines for the management of common illness with
limited resources. Geneva: World Health Organzation; 2005. Available from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241546700.pdf
4. Ackatia-Armah R, McDonald C, Doumbia S, Brown KH. Comparison of new WHO criteria vs. former
WHO and NCHS criteria for screening and diagnosis of moderate acute malnutrition among young
children in rural Mali. FASEB J 25:592.29, 2011.
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Nutrition News for Africa é um boletim electrónico mensal que
procura disseminar os resultados das pesquisas mais avançadas e as
mais recentes políticas, junto dos cientistas, programadores de
programas, entidades responsáveis pela definição de políticas e líderes
de opinião que trabalham nas áreas de saúde pública e nutrição em
África. Este boletim é resultado da estreita colaboração entre a Helen
Keller International (HKI) e o Program in International and Community
Nutrition (PICN – Programa em Nutrição Internacional e Comunitária)
da University of California, Davis. Os funcionários regionais da HKI, os
estudantes e os membros da faculdade do PICN identificam e resumem
os artigos mais importantes assim como as políticas relevantes da
literatura científica e das publicações das agências internacionais. Os
membros desta rede são também convidados a fazer sugestões quanto
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