Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud

Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de
diciembre de 2012
ISBN 978-959-212-811-8
UNIVERSALIDADE, COMUNIDADE E UNIFORMIDADE
NO CAMPO DA SAÚDE MENTAL
Autores:
Alice Alves Franco
Instituição: Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro País: Brasil
Telefone: (5521)2682-1841
email: [email protected]
Aracelly Castelo Branco de Oliveira
Instituição: Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro
Telefone: (5521)2682-1841
email: [email protected]
Rosane Pinto Rodrigues
Instituição: Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro
Telefone: (5521)2682-1841
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Rosa Cristina Monteiro
Instituição: Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro
Telefone: (5521)2682-1841
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Solange Maia dos Santos.
Instituição: Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro
Telefone: (5521)2682-1841
email: [email protected]
RESUMO
Análise e discussão dos principais desafios que enfrenta a saúde mental brasileira, tomandose como ponto histórico de referência a ocorrência da Grande Reforma Psiquiátrica entre os anos
1970-1980, e que teve como principal efeito positivo uma desinstitucionalização de grande parte dos
sujeitos submetidos a tratamentos das chamadas doenças mentais. A análise é realizada a partir dos
conceitos de universalidade, comunidade e uniformidade sugeridos pelo pesquisador francês
Francois de Julien (2008), em seu livro O diálogo entre as culturas do universal ao
multiculturalismo. A metodologia consistiu na revisão, através de leitura especializada, da trajetória
histórica do atendimento à saúde mental no Brasil, localizando os pontos de ruptura mais
expressivos, a partir da modalidade recente. Foram identificados três paradigmas principais: o
modelo da psiquiatria ortodoxa, o modelo de criação e formação da Reforma Psiquiátrica, e o
modelo de massificação das comunidades de atendimento. Cada um destes modelos pode ser
compreendido e interpretado por um dos operadores conceituais que servem de orientação no
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trabalho. À ortodoxia psiquiátrica corresponde o princípio de universalidade; aos momentos
instituintes da Reforma corresponde o princípio de comunidade; e à situação presente corresponde o
princípio de uniformidade. As conclusões remetem à necessidade de praticar algum relativismo
cultural que permita desdobrar a reforma sobre outros rumos, que não os atuais.
INTRODUÇÃO
O tratamento da saúde mental, particularmente no Brasil, sofreu uma alteração substantiva na
passagem dos anos 1970-1980 quando a ortodoxia terapêutica foi substituída, em muitos casos, por
atendimentos de caráter comunitário, dentro do que se chamou a Grande Reforma Psiquiátrica. O
movimento articulava-se então com propostas que emergiram na Itália e que caracterizaram a
chamada Revolução dos Telhados Vermelhos, que teve no psiquiatra italiano Franco Basaglia seu
arauto mais expressivo. O movimento chegou ao Brasil e produziu efeitos duráveis. Entre 1970 e
1980 vários hospitais psiquiátricos foram fechados e os horrores das situações de atendimento
hospitalar forma trazidos à cena. Existe hoje no Brasil, no estado de Minas Gerais, um Museu da
Loucura, erguido sobre as ruínas de um antigo hospital psiquiátrico, que permite constatar os
aspectos desumanos de uma modalidade de atendimento que atravessou vários séculos: instrumentos
de lobotomização, de aplicação de eletrochoques, e principalmente os registros de processos de
internação que configuraram situações de verdadeiro abandono, levando a óbitos que aviltavam a
dignidade da condição humana. A Reforma foi assim um movimento da maior importância. Contudo,
passados mais de 30 anos de experiências e vivências no novo modelo, urge fazer a crítica para
aparar arestas e ressignificar as propostas, evitando que o movimento instituinte dê origem a
situações instituídas que repetem erros e provocam o retorno do problema a situações anteriores.
Entendemos que a crítica deve ser um trabalho conceitual e, neste sentido, desenvolvemos o presente
trabalho.
OBJETIVO
Neste trabalho propomos discutir os desafios que enfrenta a saúde mental a partir dos
conceitos de universalidade, comunidade e uniformidade sugeridos pelo pesquisador francês
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Francois de Julien (2008), em seu livro O diálogo entre as culturas do universal ao
multiculturalismo. Para tanto, analisamos paradigmas de abordagem da “saúde mental”, a partir
destes operadores conceituais.
METODOLOGIA
Revisão, através de leitura especializada, da trajetória histórica do atendimento à saúde
mental no Brasil, localizando os pontos de ruptura mais expressivos, a partir da modalidade recente.
Estudo crítico dos paradigmas identificados.
Análise conceitual.
Discussão e relato.
RESULTADOS
Nossos resultados consistem em um ensaio crítico analítico, que tem como referencia a obra
do autor citado na introdução deste trabalho. O ensaísta francês é um conhecido pesquisador que
trabalha no sentido de promover as condições para a implantação de um diálogo multicultural que
possa fundar um novo patamar em nossos processos civilizatórios. O objeto de seus estudos são as
diferenças culturais em seu sentido mais profundo, entendidas e interpretadas não apenas na
superficialidade das variações de comportamento, mas na intensidade e extensão de diferenças que
atingem a totalidade dos processos psíquicos. O principal objeto de estudo do autor é a Declaração
Universal dos Direitos Humanos, naquilo que esta declaração tem de virtudes e erros. Ao
fundamentar a crítica à Declaração, ou, mais exatamente, estabelecer os alcances de sua aplicação na
totalidade das culturas humanas, François Julien trabalha em planos filosóficos, sociológicos e
antropológicos que nos pareceram pertinentes ao estudo deste outro grande campo de interesse geral
que é o domínio da Saúde Mental.
A aplicação dos parâmetros de universalidade, comunidade e uniformidade desenvolvidos
pelo autor permitiram entender questões relativas à abordagem da saúde mental, que antes apenas se
apresentavam como um mal-estar indefinido. Passamos a apresentar o desdobramento das análises
realizadas.
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De acordo com Julien (2008), o campo da produção científica esteve marcado por uma ideia
de universalidade que surgiu das escolas conceituais europeias e se impôs como horizonte a toda
concepção de ciência produzida no Ocidente. A noção de universal baseia-se em matrizes
racionalistas que se auto elegem como necessidades a priori e absolutas. Desta forma, confunde-se
com a própria ciência, sendo o pensamento lógico formal apresentado como princípio e fim de toda
atividade cognitiva que pode conduzir à verdade. Este paradigma tem forte vocação imperialista e
apresenta-se de tal modo fechado sobre si mesmo, que não permite contestações externas ao seu
modelo. Na abordagem da dicotomia saúde/doença mental a ideia de universal marcou o advento de
uma psiquiatria científica. Como posição exemplar deste paradigma, tomemos a experiência de Pinel
na direção hospital do Biecêtre onde ele manda desacorrentar os alienados e inscreve suas
alienações na nosologia médica. Esquadrinha o Hospital Geral e nele reserva um primeiro espaço
rigorosamente médico para os alienados (Amarante, 1996, p.39). O esforço de Pinel na estruturação
de uma nosologia psiquiátrica é sustentado pela estratégia epistemológica de busca pelo universal,
cuja inspiração advem de sua participação no grupo de corrente racionalista, formada por:
Ideólogos, de enorme importância para o pensamento francês no
fim no século XVIII, em pleno período revolucionário. Esse grupo busca
uma base verdadeiramente científica para o conhecimento dos
fenômenos da realidade, tomando como referência principal o modelo
de História Natural (...) Nesta tradição, a filosofia objetiva o
conhecimento do homem diante do que lhe impresso pelas suas
experiências, para si próprio e para com que lhe é exterior.
(Amarante ,1996, p.39)
Este paradigma tem forte penetração nas abordagens da saúde mental durante pelo menos
dois séculos. A passagem recente dos paradigmas universais aos paradigmas multiculturais, no
entanto, nos permite focalizar sua fragilidade e impertinência no momento atual de desenvolvimento
de saberes epistemológicos e práticas que lhes são adjuntas.
A crítica à universalidade por sua resistência acerca da figura do subjetivo, da singularidade
pura. A exigência que ela impõe é uma violência perpretada contra a existência... (Julien, 1996, p.
27). Pinel (em Michel Foucault, 2001, p 2) convoca seus interlocutores à vigilância aos dogmas
nosológicos:
A regra classificatória domina a teoria médica e mesmo a sua
prática; aparece como lógica imanente das formas mórbidas, o princípio
de sua decifração e a regra semântica de sua definição: Não constituem,
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portanto, os invejosos que quiserem lançar a sombra do desprezo sobre
os escritos do célebre Sauvages(... )Lembrem-se que ele é, de todos os
médicos que viveram, talvez o que submeteu todos os dogmas às regras
infalíveis da boa lógica. Observem com atenção definiu as palavras, com
que escrúpulo circunscreveu as definições de cada doença.
Pinel (em Michel Foucault, 2001, p2)
Os acirramentos sustentados na ideia de universal não contemplam a busca de sentidos que
se origina no plano concreto: é um exercício de total abstração. As doenças, tratadas como entidades,
entes substantivos e universais, funcionam como rótulos que reduzem toda experiência particular e
singular ao princípio de um enquadramento, e consequentemente tratamento, que se generaliza e
reduz. A clareza a respeito deste viés das abordagens clássicas no campo da saúde mental provocou a
emergência de novas proposições.
No campo epistemológico e societal, o que se opõe ao reducionismo das abordagens
universais é a consideração pelo campo da experiência concreta, da vivencia particular de cada
sujeito que se encontra capturado em um desvio social que aparentemente aliena. A valorização do
concreto na história da saúde mental brasileira conduziu ao movimento da Reforma Psiquiátrica, que
na década de 1970, e sobretudo nos anos 1980, provocou a emergência de um pensamento a respeito
da saúde mental que opunha resistência ao modelo de atendimento hospitalocêntrico e privatizante.
O ímpeto para a formação e o estabelecimento do movimento foi a crítica à precariedade dos
serviços de atendimento e às longas internações, feita por técnicos e usuários do serviço de saúde
mental, que passaram a protagonizar um modelo de assistência básica.
No campo prático passa se a privilegiar a discussão e a adoção
de experiências de desintitucionalização. Esta implica não apenas num
processo de desospitalização, mas na invenção de práticas assistenciais
territoriais; um processo prático de desconstrução dos conceitos e das
práticas psiquiátricas.
(Amarante, 2002, p.81)
Neste primeiro momento, o que se dá na história da reforma psiquiátrica brasileira é aquilo
que Julien (2009) analisa como a busca do comum. De acordo com o autor a idéia de comum nasce
dos laços de pertencimento que são constituídos na partilha, produz-se na vivencia comunitária. É
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possível também localizar, em outro espaçamento histórico, na origem da psiquiatria o que aqui se
expressa como ideia de comum.
Um médico-feiticeiro potencial em geral precisava submeter-se a
rigoroso treinamento, inclusive adoecendo ele próprio, e a uma
complicada cerimonia de iniciação. Por que seu pai era médicofeiticeiro-chefe e lhe ensinou as fórmulas mágicas e o uso do tambor,
mas só isso não lhe dá o direito a herdar a posição de seu pai, ele
também precisa ficar doente. Frequentemente a doença é uma psicose
(...). Como os sonhos e as alucinações fazem parte da seleção de um
candidato, o médico-feiticeiro presta atenção a esses fenômenos. Entre
os buntus na África, após o candidato ter tido um sonho revelador (...) o
candidato precisa observar os tabus, precisa fazer sacrifícios e precisa
confessar o que vê em seus sonhos.
(Alexander & Selesnick, 1968, p 42)
A construção e a vivencia do comum ocorrem de forma gradual e sucessiva a partir das
inserções de um indivíduo ou grupo nas comunidades. O modelo pareceu promissor no sentido de
romper com o paradigma da universalidade e contemplar as singularidades e a constituição de
sujeitos possíveis, a partir da constatação de uma diferença até então diagnosticada exclusivamente
como “doença”. Para garantir a continuidade do processo reformista brasileiro e para que estes
tivessem ampla abrangência e aceitação, criaram-se leis, políticas públicas, seguiram-se processos,
organizam-se serviços, pactos e contratos, que ao longo do tempo acabaram por derivar em padrões
fortemente burocráticos.
Quando a reforma brasileira torna-se política pública, ela também é capturada pelas práticas
institucionalizantes destinadas aos serviços de saúde, baseadas na padronização de laudos e
rotinização dos serviços. O que se produziu foi o afastamento da busca por um sentido comum para
as situações enquadradas como desviantes em situações concretas, em prol da generalização do
modelo e a conseqüente captura da atenção básica pela produtividade. É neste ponto que se pode
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dizer que o processo reformista deixou de ser potente na crítica aos modelos universalizantes, e ficou
marcado por um princípio de uniformidade, afastando-se de perspectivas de transformação social
mais contundentes.
O movimento reformista que visou a ruptura com o princípio da universalidade acabou sendo,
ele próprio, capturado pelos processos de institucionalização. A mudança de paradigma sofreu o
mesmo viés pelo qual passaram outros domínios cognitivos, típicos da modernidade, quando a
universalidade foi substituída não pela singularização, e sim pela uniformidade. Na prática médica o
que ocorreu foi a reprodução em massa de um modelo nosológico e de assistência em saúde mental,
tendo que se enquadrar a técnicas institucionais uniformizadoras.
O uniforme é um conceito não da razão “como o universal”, mas da produção. (Julien, 1996,
p. 30). A única racionalidade presente no uniforme é econômica e de gestão, portanto esta ideia
conduz à reprodução estéril, que não é prescritiva como o universal, mas simplesmente de imitação,
de padronização, reduzindo ou buscando aniquilar a diferença.
No que se refere à saúde mental, o conceito de uniformização é o lado oposto da análise deste
primeiro momento da Reforma Psiquiátrica Brasileira, proposta a partir da ideia de
desinstitucionalização e ruptura de um modelo normativo e, por isso, excludente. O direito à
diferença, que funcionou quase como slogan da Reforma, foi esquecido e as rotinas de atendimento
se tornaram cada vez mais protocolares. Mesmo as invenções mais potentes do início da Reforma
tornaram-se normativas e perderam a propriedade renovadora.
CONCLUSÕES
Hoje coexistem na saúde mental práticas do comum, do universal e práticas da padronização.
Contudo, com o estudo da história da psiquiatria, observamos que os esforços pela saúde mental
nascem da prática comunitária. O comum como representante autêntico das expressões culturais de
uma comunidade apresenta-se em vários momentos da história através dos movimentos de
resistência ou das vivências originalmente culturais. Neste último caso, podemos remontar a
experiências distantes de nosso exclusivo padrão civilizatório quando visualizamos, por exemplo, a
figura do Xamã. Segundo Alexander e Selesnick (1968) o médico-feiticeiro nas sociedades
primitivas tinha lugar de honra e poder, e frequentemente acumulava o cargo de liderança em suas
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nações. Para que alguém fosse escolhido como curandeiro era necessário que passasse por um
rigoroso treinamento e tivesse antes passado por alguma experiência incomum, ou seja, o curador
deveria também ter passado pelo processo de adoecimento e se recuperado ou sobrevindo a ele.
Não é nossa intenção recuperar ou propor padrões baseados em processos tão alheios à nossa
própria cultura. Se evocamos a referência aos Xamãs é para lembrar e realçar que esta busca de um
sentido comum na experiência da diferença não é invenção pura. Existem antecedentes culturais e as
práticas ocidentais também evoluíram destes primeiros modelos. O comum não representa o igual ou
parecido, mas um exercício político de compartilhamentos. Desta forma, a experiência de comum
nestas sociedades citadas passa pelo adoecimento do candidato a médico-feiticeiro. Era muitas vezes
o próprio estado psicótico um dos atributos para que alguém tornar-se médico- feiticeiro.
Entendemos que o momento atual deve ser de retorno para o olhar sobre as singularidades na
saúde mental, onde seja possível produzir-se o diferente e as superações necessárias que abram
espaços aos sujeitos possíveis e culturais. Encontramos nas palavras de Julien (2009), um norte para
esta orientação, quando ele conclama o “direito a defasagem, ou seja, (...) poder ter uma história
própria que, por diferenciação e superação contínuas, nos instaure a todos como sujeitos possíveis,
como sujeitos culturais, carregando em nós mesmos a oportunidade dessa autopromoção de um
futuro inventivo.” (2008, p. 32)
Estamos sempre na iminência de tornar instituído o instituinte, e este é um problema
recorrente na saúde pública. É difícil a equação que separa os níveis suficientes de formalização dos
atendimentos, e os níveis a partir dos quais o que deveria ser apenas suficiente torna-se necessário e
se impõe com a força de lei. Manter o sentido transformador requer vigilância constante por parte
dos protagonistas. Já houve considerável avanço na substituição de nomenclatura que conforma o
campo: onde antes se falava de “doença mental, hoje se fala de “saúde mental”. Também é possível
localizar experiências que não se conformam à letra da Lei, mas são pontuais ainda. O modelo da
sociedade-rede pode favorecer um novo movimento, e que tais experiências locais sejam articuladas
com o sentido da potencialização das comunidades e não no sentido de sua pasteurização.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ISBN 978-959-212-811-8
Alexander, F.G. & Selesnick, S.T. (1968). História da psiquiatria: uma avaliação do pensamento e da
prática desde os tempos primitivos até o presente. São Paulo. IBASA.
Amarante, P.D.C. (1996). O homem e a serpente: outras histórias para a loucura e a psiquiatria. Rio
de Janeiro. Editora FIOCRUZ.
Amarante, P.D.C. (2002). Asilos, alienados e alienistas: pequena história da psiquiatria no Brasil. In
P. Amarante (org). Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro. Editora FIOCRUZ.
Foucault, M. (2001). O nascimento da clínica. Rio de Janeiro. Forense Universitária.
Julien F. (2009). O diálogo entre as culturas: do universal ao multiculturalismo. Rio de Janeiro.
Jorge Zahar editor Ltda.