Texto Completo em PDF - Curso de Estética Vascular

Uma Breve História do Conhecimento das
Doenças Venosas da Escleroterapia e da
Crioescleroterapia.
Autor: Prof. Dr. Miguel Francischelli Neto
Clínica Naturale – São Paulo
Mestre e Doutor em Cirurgia Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de
Campinas
Chefe do Serviço e Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia
Vascular do Hospital de Ensino da ISCML
Clínica Naturale Unidade I - Avenida Moema , 87 , cj 51-52, Moema , São Paulo F:
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O Início
A característica de ser visível foi que tornou as varizes de membros
inferiores um problema de saúde facilmente perceptível, e assim, passível de
estudo e observação, pelos primeiros homens que praticaram a Medicina. 6,7
Um texto citado freqüentemente nos capítulos dedicados à História da
Medicina é o Papiro de Ebers, descoberto pelo egiptólogo alemão que lhe
empresta o nome. Este papiro é um dos sete documentos ,hoje, conhecidos da
antiga Medicina egípcia e foi encontrado em 1873 em Luxor, e,
presumivelmente, data de cerca de 1550 AC. O documento em hieróglifos,
verdadeiro predecessor dos tratados de Medicina, já citava o termo varizes,
referindo-se à “dilatações serpentiformes nos membros inferiores, enroladas,
endurecidas, com nódulos e como cheias de ar...”. 6, 8, 9, 10, 11 A esse tempo, os
egípcios também haviam observado que a aplicação do frio minimizava a dor
do trauma. 12 (figuras 2.1 e 2.2)
Figura 2.1: O papiro de Ebers em hieróglifos. Reprodução do Atlas zur
Altaegyptischen Kulturgeschichte, publicado em Leipzig em 1936.
Figura 2.2: Os Dias do Papiro de Ebers , autor Robert A. Thom.
A ilha de Cós, no mar Egeu, era um centro do ensino médico no melhor
momento da cultura clássica grega. Hipócrates nasceu nesta privilegiada ilha em
460 AC. Em uma época em que os ensinamentos médicos passavam de pai para
filhos, Hipócrates era de nobre linhagem, descendente direto, da décima sétima
geração de Asclépio, o Deus grego da Medicina. Talvez essa linhagem divina
explique a clareza de seu pensamento, baseado na observação e no bom senso. 13
Ele cita, em suas obras, várias vezes, as doenças venosas de membros
inferiores. Seus escritos emocionam os estudiosos e praticantes da flebologia, por
serem tão próximos do que conhecemos, modernamente. Hipócrates já
recomendava a compressão como tratamento e citava os efeitos benéficos do
repouso “em casos de úlceras, não é bom ficar em pé”. Em outra citação
descreve as úlceras varicosas: “Grandes úlceras são conseqüências de incisões
em membros com varizes”.11 E também encontramos: “As doenças seguintes
não se desenvolvem antes da puberdade, a pleuropneumonia, a pleurisia, a gota, a
nefrite, as varizes...”. 13 Hipócrates nos impressiona ainda mais quando em uma
Era em que ainda não se conhecia a circulação sanguínea, já citava: “através da
veia cava o sangue encontra o ventrículo direito e...”. 6, 14 (figuras 2.3 e 2.4)
Hipócrates já utilizava o frio para diminuir edemas, hemorragias e dores e
havia observado que o resfriamento possuía propriedades anestésicas locais. 12
Um dos procedimentos cirúrgicos utilizados por Hipócrates baseava-se
em realizar múltiplas puncturas nas varicosidades ou, então, em enfaixar,
firmemente, o membro, procurando assim gerar uma lesão venosa e obter a
oclusão da veia varicosa. 10
Figura 2.3: Hipócrates. Iluminura de artista Bizantino desconhecido,
manuscrito grego de cerca de 1342 DC. Original na Biblioteca Nacional de
Paris.
Figura 2.4: Primeira edição grega dos trabalhos completos de Hipócrates por
Aldus Manutius , Veneza 1526.
Ainda, na Grécia, encontramos uma peça, que hoje pode ser vista no
museu de Atenas, que é uma imagem esculpida em pedra que de maneira muito
clara mostra uma veia varicosa em uma perna masculina. Esta imagem
encontrada no templo de Amynos, próximo à acrópole de Atenas é datada de
350 AC. São oferendas votivas levadas aos templos por motivos religiosos
como agradecimento pela cura de doenças.
Estas obras eram produzidas com vários materiais, mas as peças em pedra
resistem melhor ao tempo e chegam aos nossos dias como interessante fonte
de estudo da História da Medicina e da anatomia patológica. Seguramente esta é
a mais antiga imagem documentada de membro inferior com varizes.10, 11 (figura
2.5)
Figura 2.5: Oferenda votiva do templo dedicado ao semideus Amynos
localizado nos arredores de Atenas. Cerca de 350 AC, peça do Museu de
Atenas.
Na Roma clássica, Plutarco descreveu em seus escritos “A Vida Paralela”
a primeira exérese de varizes que foi realizada por um cirurgião romano
anônimo: “Foi ilustre a firmeza do General e Cônsul romano, Caius Marius, que
nos anos de 105 AC, suportou sem anestesia, em silêncio, as dores das incisões
cauterizadas em ferro quente. Quando o cirurgião quis operar o outro lado, o
cônsul negou-se, dizendo que o tratamento era pior que o mal”. 6,8
Pouco depois Aurelius Cornelius Celsius ( 53AC –7 DC) descreveu com
detalhes a realização de uma exérese de varizes. Ele fazia incisões escalonadas,
cauterizava a veia e retirava a quantidade de vasos que era possível, de forma não
muito diferente das excisões escalonadas nas cirurgias venosas hoje praticadas.10
(figura 2.6)
Figura 2.6: O Cirurgião Romano Aurelius Cornelius Celsus. Litografia de
Vingneron, sem data
Galeno ( 130-200 DC) nascido em Pérgamo, na Ásia Menor, descreveu a
extirpação de varizes entre duas ligaduras e assinala que a dilatação das varizes
depende da quantidade de sangue que existe em seu interior. 9 Galeno foi médico
de gladiadores e depois foi chamado a servir o imperador romano Marcus
Aurelius. A ele é atribuída a invenção da ligadura cirúrgica, sem a qual a cirurgia
não teria se desenvolvido. Sua teoria da circulação permaneceu aceita por 1400
anos: “O sangue proveniente do ventrículo direito vai passar ao ventrículo
esquerdo através de finas porosidades do septo interventricular...”. Galeno
descreveu uma provável septicemia seguindo o fechamento de uma úlcera
varicosa, talvez a origem de um mito existente, ainda hoje, entre a população
menos esclarecida. 6,10,11,14 (figura 2.7 )
Figura 2.7: Retrato de Galeno.
A Escola de Alexandria foi o maior centro de estudos médicos no mundo
antigo, maior mesmo que Cós, terra natal de Hipócrates. Fundada por Alexandre,
o Grande, e com suporte financeiro dos governantes, desenvolveram-se a
biblioteca e o museu, que atraíram muitos pesquisadores e estudiosos, entre eles
médicos de todo o mundo. Neste centro de excelência médica já se falava de
ligaduras vasculares, descritas por Herófilos de Chalcedon (280 DC) e
Erasístratos de Iulis (250 DC). No século VII Paulo Aegineta (607-690), aluno
da escola de Alexandria, descreveu em Bizâncio a ligadura da grande safena no
terço superior da coxa. Ele comprimia a veia acima e abaixo com um torniquete e
solicitava para o paciente deambular. Quando a veia estava visível, marcava com
uma tinta especial, e então, praticava sua excisão, ligando o côto proximal e
distal, deixando a incisão aberta para evitar infecção. Provavelmente, Paulo
Aegineta foi o primeiro a praticar a ligadura da safena. 9,10,11 (figura 2.8)
Figura 2.8: Paulus Aegineta. Autor Johannes Sambucus, 1574.
O primeiro a noticiar uma esclerose de varizes foi Hipócrates, que ao
acompanhar uma paciente com úlcera varicosa, observou que seguindo uma
infecção e, provavelmente, como conseqüência de tromboflebite, ocorria a
esclerose da veia varicosa. 6 Posteriormente, Celso, Galeno, Ambroise Paré e Gui
de Chauliac empregaram, largamente, a cauterização para obter a esclerose de
veias. 6,8,9
Em 1363, Gui de Chauliac utilizou a contenção elástica e realizou o
tratamento de varizes por extirpação e cauterização. 8,9 Gui de Chauliac, o médico
de três papas, em seu célebre livro “La Grande Chirurgie” discorreu longamente
sobre varizes. Chauliac tratava a veia varicosa abrindo o vaso e cauterizando os
ramos sangrantes. 10
No início do Renascimento, Era que mudou de forma tão importante as
artes, a Medicina ainda não conhecia a circulação sanguínea, e persistiam as
idéias de Galeno. Ainda se acreditava que o sangue, no coração, oscilava de um
lado para outro através de poros interventriculares para produzir um pulso. As
varizes e úlceras eram atribuídas à melancolia. Neste cenário, Ambroise Paré
nasceu em 1517 e com seu pai aprendeu o ofício de barbeiro, que incluía tratar de
úlceras e realizar sangrias. Foi a Paris onde aprendeu a anatomia e se tornou
cirurgião militar. Acabou cuidando da aristocracia da época, não sem
dificuldades de toda espécie, inclusive com riscos para sua própria vida. O
então célebre médico sofria as ameaças de um tirano que queria garantia nos
resultados do tratamento de uma doença crônica, de difícil controle, ainda nos
dias de hoje. Mas, mesmo sob tais ameaças, Ambroise Paré tratou de Henrique
II, o tirano, acometido por uma úlcera de perna, utilizando curativos e contenção
elástica. Paré se utilizava também da cirurgia, realizando ligaduras da safena no
terço médio da coxa.
9,10
Deve-se também a este honroso membro da classe
médica a opinião de que o aparecimento da úlcera de membro se devia à doença
varicosa. 15 (figura 2.9)
Foi quando a Medicina de Ambroise Paré tinha supremacia na Europa, e
seguramente sob sua influência, que o rei Henrique VIII, extinguiu a carreira de
barbeiros-cirurgiões, para fundar o Colégio Real de Cirurgiões da Inglaterra.10
Figura 2.9: Ambroise Paré e um ferido na guerra. Água forte de E. Hamman,
século XIX. Museu de Medicina de Bruxelas.
No Renascimento, os artistas procurando a perfeição na reprodução da
figura humana, realizavam estudos anatômicos, muito mais com interesse na
produção artística do que voltados para pesquisas e ensino na área médica.
Entre eles Michelangelo e Leonardo Da Vinci, conseguiram pintar detalhes do
corpo humano, que associados à descoberta da perspectiva e do “chiaroscuro”
representaram o ponto mais importante da história da arte. Leonardo mostrava
desenhos detalhados da Anatomia Vascular, demonstrando um interesse um
pouco mais investigativo do que seus contemporâneos, hoje, todos considerados
e reverenciados como mestres da pintura. De 190 desenhos anatômicos
realizados pelo mestre florentino, 50 se referiam ao coração e vasos, mas embora
tivessem a precisão artística que já revelava o Renascimento, a verdade
anatômica ainda mostrava um conhecimento apenas medieval da fisiologia e
morfologia da circulação, como observado em sua descrição dos órgãos e da
circulação de uma mulher. 6 (figura 2.10a e 2.10b)
Albrecht Durer exprimia nas artes o conhecimento de anatomia, mas
foram os desenhos de Jácomo Berengaio de Carpi que sugeriram uma nova Era,
mesmo apresentando sem a maestria artística do Renascimento e com
imprecisão as veias safenas. Berengaio de Carpi demonstrou preocupação com
a ilustração de um livro de anatomia, o primeiro a ser composto com a recém
inventada imprensa, marca dos novos tempos que facilitava a divulgação dos
conhecimentos.
6,9
(figura 2.11)
Figura 2.10a e 2.10b:Auto retrato de 1507 e Desenho anatômico de 1513. Por
Leonardo da Vinci.
André Vesalius foi sem dúvida o grande anatomista do século XVI,
nascido na Bélgica. Publicou um tratado de anatomia intitulado “De Humani
Corporis Fabrica”, ilustrado por Calcar, um aluno de Ticiano e com sua
ajuda.(figura 2. 12 a) O tratado, dividido em 8 livros, em seu tomo III, se
dedicava às artérias e às veias. Foi publicado por Francesco Franceschi. 6 (figura
2.12b)
Bartolommeo Eustachi publicou em 1552 desenhos anatômicos onde
estavam presentes descrições quase perfeitas do sistema ázigos e da veia cava.
Embora em suas descrições do coração já não se observasse os septos descritos
por Galeno, ele não se opôs, claramente, à idéia clássica de circulação, ainda
vigente. 6 (figura 2.13)
Figura 2.11:Descrição anatômica da circulação venosa superficial. Desenho de
Jácopo Berengaio da Carpi. Impresso por Hieronymum de Benedictis em 1521.
Figura 2.12a e 2.12b :a: André Vesalius e o "Estudo da Anatomia". Água forte
do século XIX. Museu de Medicina de Bruxelas. b : Ilustração do livro de
Vesalius “De Humani Corporis Fabrica” do século XVI. Desenho anatômico
por Ticiano e seu aluno Calcar, Século XVI.
Figura 2.13:Uma Aula de Anatomia de Bartolommeo Eustachi. Impresso em
Roma em 1714 na Officina Typográphica Francisci Gonzagae.
A viagem pela história do conhecimento do sistema vascular e das veias
varicosas no mundo antigo não pode deixar de passar pela Medicina islâmica.
Na extensa fase de poder político mouro no sul da Espanha, os médicos
islâmicos recuperaram para a Europa medieval o conhecimento médico que foi
perdido com o fim do Império Romano do Ocidente. Ao fim do império, seguiuse o radicalismo religioso que acabou desencadeando os mil anos de trevas da
idade média. A Medicina que havia se iniciado na Mesopotâmia e na civilização
Egípcia foi desenvolvida na Era clássica Grega e Romana. Estes
conhecimentos acabaram reunidos no maravilhoso centro de excelência
acadêmica: a Escola de Alexandria. Os médicos islâmicos foram os herdeiros
dos conhecimentos clássicos da Alexandria. A nau do conhecimento continuava
seu rumo, quando os poderes políticos mudavam, mas a ciência médica era
transmitida. Assim, a Medicina de Alexandria teve continuidade no Império
Romano do Oriente, na civilização de Bizâncio. Constantinopla passou a ser a
“nova Roma”. Os sábios bizantinos com os conhecimentos herdados da Era
clássica fizeram a ponte que transpôs o milênio de atraso na Europa,
propiciando o Renascimento. Os médicos islâmicos foram estes instrumentos na
Medicina. Abou Ali Ibn Abdillah Ibn Sina publicou um tratado médico
conhecido como Cânon de Medicina, que é uma revisão de todas as áreas da
Medicina e se tornou um médico famoso no ocidente conhecido como
Avicenas. Outro médico árabe, Ibn an Nafis (1210-1288), escreveu comentários
sobre o Cânon de Ibn Sina. Nestes escritos contrariou Galeno quanto à
comunicação interventricular, afirmando que o sangue chegava ao ventrículo
esquerdo pelos pulmões e não por comunicações interventriculares. O célebre
médico medieval Maimônedes (1135-1204), nasceu em Córdoba, na Espanha,
então um centro cultural e de excelência médica, na Europa moura, e seus
escritos surpreendem os médicos de hoje pela riqueza de detalhes e clareza de
pensamento, com citações sobre todas as áreas da Medicina. Assim também
deve ser lembrado Albucasis (936-1013), famoso cirurgião, que descreveu uma
cirurgia de retirada de varizes com fleboextrator e Haly Abbas (? –994),
mostrando com quase perfeição, o quadro clínico das veias varicosas. Neste
período a Medicina começou a ser ensinada nos hospitais, onde os alunos
examinavam os pacientes e consultavam os assistentes mais experientes, para que
eles determinassem a melhor terapia.
6, 10, 14
(figuras 2.14, 2.15 e 2.16)
Figura 2.14:Exemplar de desenho da Medicina islâmica representando a
circulação. Autor, Mansur ibn Muhammad, 1488.
Figura 2.15:Moses Maimonedes. Divisão de História da Medicina da
Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.
Figura 2.16:Avicenas. Divisão de História da Medicina da Biblioteca Nacional
de Medicina dos EUA.
Michel Servet (1511-1553) nascido na Espanha teve uma vida boêmia
pela Europa, e por causa de um livro considerado herético pela inquisição, foi
queimado junto de suas obras em 1553, em Gênova. Três exemplares de seu
livro, entretanto se salvaram, e nos revelaram a primeira descrição por um
europeu da circulação pulmonar. Talvez tivesse tido conhecimento na Espanha
dos escritos dos médicos islâmicos, e a ponte do conhecimento, novamente, se
fazia. Depois dele, Realdo Colombo, Andréa Cesalpino e Fabrice
d’Aquapendente trataram do tema da circulação se aproximando-se da descrição
definitiva, que seria oferecida por Willian Harvey, aluno de Fabrice
D’Aquapendente. Harvey publicou em Frankfurt, em 1615 a obra: “Exercitatio
Anatômica De Motus Cordis et Sanguinis in Animabulus”, foi o marco que
separou a Medicina antiga da moderna.6 (figuras 2.17, 2.18 e 2.19)
Figura 2.17:Michel Servet. Divisão de História da Medicina da Biblioteca
Nacional de Medicina dos EUA.
Figura 2.18:Fabrice de D’Aquapendente. Divisão de História da Medicina da
Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.
Figura 2.19: Willian Harvey. Divisão de História da Medicina da Biblioteca
Nacional de Medicina dos EUA.
Em 1667, um médico alemão, Sigismund Elsholtz, utilizando um osso de
ave biselado no papel de agulha, injetou uma infusão de plantas em uma veia
varicosa adjacente a uma úlcera crônica. Para sua grande satisfação a úlcera
cicatrizou. Era um soldado, que teve sua lesão tratada, provavelmente, por causa
da esclerose da veia nutridora pela ação do esclerosante. Embora tenha
atribuído a ação do medicamento diretamente na úlcera o efeito obtido,
Elsholtz, passou à história por haver realizado a primeira escleroterapia.
Anunciava-se o nascimento de uma técnica clássica, que ocorreria duas
centenas de anos depois, para ser praticada, amplamente, até os dias de hoje e,
se nos apresentando cada vez mais viva e estimulante. 6, 7 (figura 2.20)
Figura 2.20: Sigismund Elsholtz. Litografia, Alemanha. Divisão de História da
Medicina da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.
A Cirurgia de Varizes até os Tempos Modernos
No início da Era moderna da cirurgia de varizes, encontramos o nome do
primeiro diretor da academia de cirurgia de Paris, Jean Louis Petit (1674-1750).
Ele descrevia que a causa das veias varicosas era “alguma coisa que obstruía o
caminho do sangue nas veias”. Petit, sem menção de anestesia, praticava a
retirada cirúrgica de veias varicosas. Na Itália, um cirurgião pouco conhecido,
Giovanni Rima ( 1783-1843), praticava a ligadura da safena no terço médio da
coxa. 10
Em 1846, Benjamin Brodie, no Reino Unido, descreveu um teste
semelhante ao que seria, posteriormente, conhecido como teste de
Trendelembug. Recomendou a ligadura da crossa de safena para o tratamento da
doença varicosa. 10 (figura 2.21)
Figura 2.21: Benjamin Brodie. Reprodução de publicação de Maull e
Polyblank, Londres, 1856. Divisão de História da Medicina da Biblioteca
Nacional de Medicina dos EUA.
Em 1877, Schede utilizava técnicas de ligadura percutânea, interrupções
múltiplas e depois dele em 1885, Madelung descreveu a retirada completa da
safena magna, combinada com a ligadura de colaterais. O procedimento de
Madelung foi muito popular até se demonstrar que estava associado à embolia
pulmonar em 1% dos casos. 11 (figura 2.22)
Figura 2.22 O Procedimento de Malung de 1884
Friedich Trendelemburg, em 1890, na Alemanha, realizou e divulgou a
ligadura da safena na transição entre o terço proximal e médio da coxa.
Trendelemburg analisou a anatomia venosa, descreveu o sistema de válvulas, as
relações entre o sistema superficial e profundo e as diferentes manobras externas
que permitem avaliar, clinicamente, o sistema venoso. Trendelemburg deu
início aos conhecimentos técnicos os quais chegam aos médicos que tratam das
doenças vasculares hoje,e que podem ser considerados seus sucessores. 8,10
(figura 2.23)
Figura 2.23: Friedich Trendelemburg. Divisão de História da Medicina da
Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.
Em 1908, foi descrita na Alemanha uma técnica cirúrgica de triste
memória, conhecida como cirurgia de Rindfleish – Friedel. Consistia na ligadura
da safena na crossa, e depois a realização de espirais com cinco a sete voltas,
atingindo a fáscia muscular e permitindo a ligadura das colaterais. O fechamento
era obtido com cicatrização por segunda intenção, com resultados obviamente
desastrosos. 11 (figura 2.24)
Figura 2.24: Cirurgia de Rindfleisch- Friedel. A História
da Cirurgia Venosa produziu algumas situações
impensáveis, que no entanto ocorreram .
Em 1896, na Austrália, Willian Moore descreveu a ligadura da crossa de
safena sob anestesia local. No mesmo ano, na Inglaterra, Thelwall Thomas
descreveu a mesma técnica. Nos EUA, em 1916, John Homans e em 1930 Geza
de Takatz descreveram a ligadura da crossa da safena. 10
Em 1905, Willian Keller descreveu a retirada da safena magna com o uso
de um fleboextrator interno que invertia a veia sob si mesma. Em 1906, Charles
Mayo, nos EUA, descreveu a retirada da safena, utilizando um fleboextrator em
anel, que permitia a retirada da veia e a secção de colaterais. 6, 9(figura
2.25a,b,c,ed)
b
a
c
d
Figura 2.25: A técnica de fleboextração de Keller . 2.25b: A técnica de
fleboextração de Mayo e 2.25c : A técnica de fleboextração de Babcok. 2.25d
Moderna fibra de Laser Endovenoso.
Em 1907 nos EUA, Sthephen Babcock criou um fleboextrator com
cabeça, precursor dos atualmente utilizados. Em 1940, Tom Myers, nos EUA,
popularizou a fleboextração da safena magna como realizada hoje, com ligadura
da safena na junção safeno-femoral, ligadura dos ramos, passagem do
fleboextrator no sentido distal-proximal e retirada escalonada das colaterais. 10
Em 1927 Unger propos a ligadura proximal da crossa da safena e
escleroterapia aberta retrógrada da safena. 128 Esta técnica tem sido de tempos em
tempos lembrada, mas com índices de complicações não aceitáveis. (figura 2.26)
Figura 2.26 Cirurgia de Unger. Ligadura proximal da Crossa da Veia Safena
Magna e esclerose retrógrada aberta.
Com o trabalho de Moro, terminamos a fase histórica da cirurgia de
varizes. Moro propôs ligadura da safena na crossa, ressecção da safena seguida
da ressecção das veias comunicantes insuficientes. No Brasil, Correia Neto, em
1935, introduziu o método. É digna de notar-se ainda hoje sua citação logo no
início do trabalho: “ O tratamento das varizes dos membros inferiores não é fácil
de ser regularizado devido a divergência de opiniões reinantes sobre o valor
curativo do método esclerosante e do processo sangrento...” . 129 (figura 2.27)
Figura 2.27 O trabalho pioneiro de Alípio Correia Neto sobre cirurgia de
varizes no Brasil. Cortesia de Luccas G.C.
Na tabela 2.1 vemos um resumo do período clássico da história da
cirurgia de varizes.
A História da Escleroterapia
Em 1813, na Itália, Monteggia sugeriu o uso de álcool absoluto para
esclerosar vasos e depois Leroy D´Etioles, em 1835, escreveu à Academia de
Ciências da França propondo o mesmo álcool absoluto, com a intenção de
tratar aneurismas arteriais por esclerose, mas a técnica foi logo abandonada. 7, 18
(figura 2.28)
Em 1849, o cirurgião francês C. Pravaz, em Lyon, inventou a seringa e a
agulha e as utilizou para introduzir uma substância esclerosante, o percloreto de
ferro, em um aneurisma arterial. A descoberta da seringa e da agulha foi o
início da moderna escleroterapia. 6, 19 (figura 2.29)
Ainda em Lyon, mais precisamente em 1853, no hospital “l’Hotel-Dieu”,
que tinha disponível apenas uma seringa, recentemente apresentada, Valette em
um dia de julho, Petrequin no dia seguinte e Desgranges três dias depois,
estenderam a técnica de Pravaz, ao tratamento das varizes, utilizando o mesmo
percloreto de ferro. Acidentes logo sobrevieram, e levaram ao descrédito
temporário do método, que tinha apresentado um encorajador início. 6,7,20
Figura 2.28 :Giambattista Monteggia. Divisão de História da Medicina,
Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.
Ano
607690
Autor - País
Paulo Aegineta
Bizâncio
16741750
1783 1843
1846
Louis Petit
França
Giovanni Rima
Itália
Benjamin Brodie
Reino Unido
1877
Schede
1885
Madelung
1891
Friedich
Trendelemburg
Alemanha
Contribuição
Ligadura da safena magna, deixando a incisão
aberta para cicatrização em segunda intenção para
evitar sepsis. A primeira descrição da ligadura de
safena. Utilizava uma tinta especial para marcar a
veia.
Excisão de varizes. Sem anestesia.
Ligadura da safena no terço médio da coxa. Não
utilizava anestesia
Descreveu o que seria posteriormente conhecido
como teste de Trendelemburg, demonstrando
refluxo da safena e recomendou a ligadura da crossa
de safena, posteriormente influenciando a cirurgia
descrita por Trendelemburg.
Utilizava técnicas de ligadura percutânea e
múltiplas interrupções.
Retirada completa da safena magna por incisão
direta e com ligadura das tributárias.
Incisão transversa na junção entre o terço superior e
médio da coxa, e ligadura da safena. Descreveu o
sistema de válvulas.
1908
1896
1896
1916
1930
1905
1906
1907
1940
Rindfleish –
Friedel
Alemanha
Willian Moore
Austrália
Thelwall Thomas
Reino Unido
John HomansEUA
Geza de TakatsEUA
Willian Keller EUA
Charles Mayo EUA
Sthephen Babcock
EUA
Tom Myers-EUA
Ligadura da safena na crossa e abertura da pele em
espiral ligando os ramos com resultados desastrosos
Ligadura da crossa de safena sob anestesia local.
Ligadura de crossa de safena
Ligadura de crossa de safena
Ligadura de crossa de safena
Fleboextrator interno
Fleboextrator em anel, que passava por fora da veia
e rompia colaterais
Fleboextrator com cabeça, precursor dos atuais.
Popularização da fleboextração da safena magna
como realizada hoje, com ligadura da safena na
junção safeno- femoral.
Tabela 2.1: A História da cirurgia de varizes 6,9,10, 11,14, 17
Figura 2.29 : A seringa de Pravaz.
Weinlechner, na Alemanha em 1884, descreve resultados da
escleroterapia com percloreto férrico: “32 pacientes, 411 injeções, (23 com uma
sessão, cinco com duas sessões, dois com três e dois com quatro sessões).
Foram obtidas 30 curas, sem óbitos, um flegmão de panturrilha e 18 gangrenas
localizadas...”. 6
As complicações no início do tratamento esclerosante se deveram muito
mais ao desconhecimento e pouca aplicação de técnicas assépticas, o que levava
a supurações e septicemias, além das complicações tromboembólicas. A solução
de percloreto férrico, utilizada por suas propriedades coagulantes, era a que
causava mais complicações infecciosas, o que ocorria um pouco menos com a
solução iôdo-tânica ( 5% de iodo e 45% de tanino), proposta por Socquet e
Guillermmond e que também foi utilizada por Desgranges. A solução iodo-tânica
que começava a ser aplicada nesta época tinha propriedades assépticas. A
cirurgia também não apresentava bons resultados, porque a assepsia não era
ainda uma técnica conhecida e disponível e as complicações infecciosas
limitavam seu desenvolvimento.7,21
A escola médica vienense, muito respeitada no final do século XIX,
utilizava a injeção perivascular como técnica de tratamento esclerosante, com
resultados desastrosos. Isto levou ao congresso médico cirúrgico de Lyon a
condenar a técnica como insegura, em 1894. Este retrocesso da técnica ocorreu a
despeito de interessantes e sérios trabalhos experimentais descritos por Delore,
no mesmo congresso, que começava a demonstrar os mecanismos da esclerose
de vasos. A injeção perivascular, proposta pelos médicos vienenses, foi a
responsável pela impopularidade das técnicas de escleroterapia no início do
século passado.7, 10, 21
Os trabalhos de Delore apresentavam as primeiras descrições da ação
fisiopatológica dos esclerosantes, demonstrando que a solução iodo-tânica
possuía uma ação esclerosante não por provocar a coagulação do sangue, a idéia
corrente, mas por agir na parede interna do vaso: “ Eu tenho a tendência a relegar
a segundo plano a ação na formação de trombo do tanino, e valorizar a ação no
endotélio lenta e irritativa do iodo, que provocará uma flebite de boa natureza”.
Delore descrevia, há mais de uma centena de anos, que a formação do trombo
era secundária ao processo de lesão do endotélio. Os conhecimentos
fisiopatológicos de Delore, seguramente, ofereceram a seus pacientes, bons
resultados que depois foram descritos por um discípulo, Rouby.7
Tavel, em Berna na Suíça, em 1904, descreveu a injeção da solução de
ácido fênico a 5% seguida da ligadura da safena.7
Benedetto Schiassi de Bolonha, na Itália, em 1908, também associou
uma técnica operatória à esclerose de varizes com iodeto de potássio. 6,7,22
Linser, P, na Alemanha em 1916, utilizou como esclerosante o bicloreto
de mercúrio. Em 1920 na França, Sicard, J. utilizou o carbonato de sódio e
depois, em 1922, o salicilato de sódio. 6,9,23
Sicard e seus alunos, na terceira década do século XIX, deram início ao
que seria reconhecida como a escola francesa de flebologia, com o renascimento
das técnicas de escleroterapia, mas, nesse momento, eclipsada pela maravilhosa
“aventura cirúrgica” que havia sido desencadeada no início deste mesmo
século.21 (figura 2.30)
Figura 2.30: Jean Sicard. Litografia de Melle Formetin. Divisão de História da
Medicina da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.
Kausch, em 1917, e Nobl, em 1926, utilizaram a solução de glicose
concentrada para tratamento esclerosante das varizes. 6,22
Tournay, R, um dos alunos de Sicard, foi um grande estudioso das
técnicas de escleroterapia e fundou em 1947 a sociedade francesa de flebologia,
que teve grande influência no desenvolvimento da flebologia mundial. 4,6 (figura
2.31)
Figura 2.31:R. Tournay.
Nesta fase inicial, na Europa, seguindo a criação da sociedade francesa,
houve a publicação de grande número de trabalhos sobre escleroterapia,
principalmente na França. Entretanto, na América do Norte, houve apenas uma
publicação em 1948, e outra em 1969. O Novo Mundo mostrava pequeno
interesse pela técnica, naquela época. O desenvolvimento do procedimento
cirúrgico explicava este abandono momentâneo da escleroterapia, que
apresentava grande atraso em relação à cirurgia.
21
Mas os debates com argumentos contra e a favor da escleroterapia
continuavam, e em 1947, Garber na África do Sul escreveu um convincente
artigo contra a escleroterapia de grandes veias, sugerindo a ressecção alta da
safena seguida de múltiplas ressecções das varizes. Embora a escleroterapia de
grandes veias ainda seja praticada em outros países, a experiência entre nós
mostra que esta tendência anunciada por Garber é a que deve ser seguida ainda
hoje e a escleroterapia ser utilizada como um complemento à cirurgia e para
tratamentos de vasos de menor calibre. 10Entretanto, entre críticos e defensores, a
escleroterapia passou a ter um grande desenvolvimento, às vezes tendo a
cirurgia como rival, e depois como aliada, mas nunca mais foi abandonada. 21
Figura 2.33 . Potério Filho, J. Professor
Figura 2.32: Miyake, H.
de Cirurgia Vascular da Universidade
Importante Cirurgião Vascular
Estadual de Campinas e grande estudioso
Brasileiro , que plantou as bases
das doenças vasculares. Trouxe
clínicas do tratamento da doença
importantes contribuições à compreensão
venosa de importância estética no
da fisiopatologia da doença venosa e ao
Brasil ( foto cortesia de Miyake ,
seu tratamento.
K.
Outros são citados na verdadeira epopéia histórica da escleroterapia, na
flebologia. Entre nós , devemos lembrar os professores Hiroshi Miyake da
Universidade de São Paulo e João Potério Filho da Universidade Estadual de
Campinas brilhantes pesquisadores das doenças venosas em suas bases estéticas
e funcionais e que muitas contribuições nos legam.
Por causa da longa história, podemos encontrar no passado um grande
número de médicos com espírito criativo que merecem ser lembrados, em
qualquer estudo sobre este tema. Na tabela 2.2 encontramos os pioneiros e
divulgadores dos métodos de escleroterapia e esclerosantes.4,7,21,22
Ano
1813
1835
1851
1853
1854
1880
1904
1906
Esclerosante
Álcool absoluto em artérias
Álcool Absoluto em artérias
Percloreto férrico em artérias
Percloreto férrico em veias
Solução iodo-tânica
Cloral
Solução de ácido fênico e ligadura safena
Iodo e iodeto de potássio
Autor
Monteggio,
D’Etiolles, Leroy
Pravaz
Valette, Petrequin, Desgranges
Socquet, Guillermond
Negretti
Tavel
Schiassi
1910
1917
1919
1919
1920
1922
1922
1926
1927
1929
1929
1930
Sublime
Glicose hipertônica/calorose
Salicilato de sódio
Bicarbonato de sódio
Bicloreto de mercúrio
Sulfato de quinino 12% com uretano 6%
Biiodeto de mercúrio
Solução salina hipertônica com procaína
Açúcar de uva a 50%
Citrato de sódio
Solução salina hipertônica a 20-30%
Morruato de sódio
1933 Glicerina cromada
1937 Oleato de monoetanolamina
1946 Sulfato tetradecil de sódio
1949 Mercúrio fenolado e amônia
1959 Íons poliiodados estabilizados
1966 Polidocanol
1969 Solução salina hipertônica/dextrose
Tabela 2.2: A cronologia da introdução dos
médica.4, 7,21,22
Scharf
Kausch
Sicard e Gaugier
Sicard e Gaugier
Wolf
Geneurier
Lacroix, Bazelis
Linser
Doerffel
Kern e Angel
Kern e Angel
Higgins e Kittel
Jausion
Biegeleisen
Reiner
Tournay e Wallois
Imhoff e Sigg
Henschel.Eichenberg
esclerosantes na prática
O Controle Estético da Doenças Venosas
O termo telangiectasia é cunhado a partir de tele, que significa
distante, periférico, angio referente a vaso e ectasia que significa dilatação,
portanto, dilatação do vaso distante, periférico. Foi utilizado, pela primeira vez,
em 1807, por Von Graf: “Dilatações patológicas dos vasos de pequeno calibre
mais periféricos. 36
A faixa etária que vai dos 30 a 50 anos, é a, mais freqüentemente,
encontrada nas clínicas que realizam o tratamento das telangiectasias, mas
pacientes de 15 a até 75 anos podem procurar cuidados por questões estéticas. O
sexo feminino é o mais prevalente, mas homens, embora raramente, também
procuram tratamento.88
Podemos considerar o tratamento das telangiectasias por meios
químicos (esclerosantes), por meios físicos(eletroterapia, Laser e luz intensa
pulsada), por meio físico – químico (crioescleroterapia) e combinados
(associação de métodos). (tabela 2.3)
No início a escleroterapia era praticada por clínicos como uma
alternativa à cirurgia. Por um longo período foi abandonada. Posteriormente,
passou a ser utilizada como um complemento à cirurgia e para tratamento das
telangiectasias, embora, continue sendo utilizada para tratamento de vasos de
grande calibre por algumas escolas, principalmente européias.10,21, 40
Muller, R. Descreveu, em 1966, uma técnica que ficou conhecida
como “cirurgia de Muller”, que é a retirada de veias colaterais sob anestesia
local. Entretanto, Muller utilizava a técnica para retirada de veias colaterais de
maior calibre e não para veias reticulares. Aplicava incisões de 1 a 3 mm, tinha
acesso à veia varicosa através de um pinça mosquito. Não utilizava a agulha de
crochê. 89 Em uma publicação posterior, de 1978, Muller, R. ainda não refere o
uso de agulhas de crochê ou de microganchos.90
Ricci, S. ,em 1992, atribui a Muller, R. o uso de microganchos
parecidos com agulhas de crochê.91 Técnica semelhante a descrita por Muller, R.
era praticada no Brasil, rotineiramente, sem, no entanto haver sido publicada.
Alguns atribuem a Tavares, J. a descrição do uso da agulha de crochê,
considerado um simples e considerável avanço para minimizar as cicatrizes e
melhorar resultados estéticos, entretanto, não temos estas referências publicadas,
tratando-se apenas, de relatos referentes à comunicação pessoal.16 A primeira
publicação em que encontramos a referência à agulha de crochê é a de Kafejian,
O. e Takayanagi, T. de 1976, que descreve com detalhes a introdução desta
técnica, agora utilizada com ampla aceitação, e defendida pelos cirurgiões
vasculares no Brasil.127
Francheschi, C. em 1988 propôs a técnica conhecida por CHIVA. do
francês: “Cure hémodynamique de l’insuffisance veineuse ambulatoire”, a
técnica baseada em determinar os exatos pontos de refluxo com ajuda do ultrasom, para então realizar um tratamento cirúrgico minimizado e conservador.
Houve grande entusiasmo inicial, recebendo mais tarde críticas por causa de um
número não desprezível de recidivas. 92
Miyake, H. descreveu o tratamento cirúrgico das telangiectasias
quando associadas a uma via de drenagem com incompetência valvular. Propôs o
termo minicirurgia de varizes para o tratamento cirúrgico destas telangiectasias.
Utilizava a minicirurgia com anestesia local, em consultório, com a intenção de
realizar a correção hemodinâmica do refluxo, que alimenta as telangiectasias. 5
Em 1989 , Francischelli, M. N. após conhecer o trabalho de Miyake,
H. com minicirurgias de telangiectasias, ampliou a indicação da minicirurgia
com anestesia local ambulatorial para maiores extensões de veias reticulares
inestéticas, mesmo que não associadas a telangiectasias. Não indicava este tipo
de correção, entretanto, para as varizes de maior calibre, conforme defendido na
técnica descrita por Muller, R. Foi proposto o uso de solução anestésica diluída
com lidocaína a 0,25%, o que permitia realizar múltiplas incisões, sem aumentar
o risco de toxicidade ao anestésico. Com 10 ml de lidocaína a 2% diluída para
0,25%, é possível obter 80 ml de solução, que permitem 80 microincisões.
Apresentou 53 casos de pacientes portadores de veias reticulares e pequenas
varizes, operadas em consultório, utilizando a técnica de agulha de crochê. Estas
cirurgias, tinham a duração de uma hora e meia até cinco horas, com boa
aceitação pelo paciente.93
Posteriormente, Muraco Neto, B. apresentou também bons resultados
com o mesmo método.94
Stheling, A.P. em 1992, apresentou a técnica da agulha 40/12 para
microincisões em cirurgias estéticas no Brasil. 95 A técnica também foi utilizado
na mesma época por Ricci. S. 91 Em 1993, Ivo, C. divulga e amplia o uso desta
técnica que recebeu rápida aceitação em todo o país.96
Em 1994, Ivo, C. adiciona à solução anestésica diluída o
tamponamento com bicarbonato de sódio, o que reduz a dor da anestesia local.97
Em 1993, Luccas, G.C. descreve a fleboextração parcial proximal da
veia safena interna no tratamento das varizes primárias dos membros inferiores,
visando a preservação da safena para eventual uso como substituto arterial.58
Em 2001 Navarro, L. descreve o uso de um Laser de diodo de 810 nm
com uma fibra ótica de 400 a 750 mícrons de diâmetro que passa a ser utilizado
ainda experimentalmente, com resultados apenas preliminares, para destruição da
veia safena em seu leito, sem fleboextração. Em 40 pacientes houve uma taxa de
oclusão da veia safena magna de 100%, sem complicações importantes.98
A escola européia pratica a escleroterapia para tratamento das
telangiectasias e das veias de maior calibre, enquanto a escola brasileira, com
variações, prefere a minicirurgia, com anestesia local, para o tratamento das veias
reticulares e de pequeno calibre; a cirurgia, em ambiente hospitalar, com
anestesia tipo bloqueio, para a cirurgia das safenas e das colaterais e reserva a
escleroterapia, principalmente, para o tratamento das telangiectasias simples.
Para as telangiectasias combinadas é preconizada a associação da escleroterapia
com o tratamento da veia associada com minicirurgia sob anestesia local.
Eventualmente, veias reticulares e veias residuais, após tratamento cirúrgico, são
tratadas com escleroterapia. A escola americana realiza cirurgias e escleroterapia
química para veias de maior calibre e escleroterapia química, e principalmente
Laser, para telangiectasias.18,21,93, 99,100,101
Em 1941, o esclerosante mais utilizado era o oleato de
monoetanolamina e o morruato de sódio. O oleato de monoetanolamina,
introduzido nos EUA por Biegeleisen, H. não foi muito utilizado no início,
havendo mesmo, posteriormente, uma utilização limitada, em sua forma pura. 10
Orbach, E.J. propôs o uso de espumas esclerosantes já em 1944,
procurando com as bolhas de ar manter um maior tempo de contato do
esclerosante com a parede do vaso. Novas técnicas de obtenção de espuma são
apresentadas hoje, rotuladas como “air block”. 102 Associa-se a ação química do
esclerosante com a propriedade física das bolhas de aumentar o tempo de
contato.
Medeiros, A. refere bons resultados com a associação de oleato de
monoetanolamina e glicose. Utilizou diferentes diluições e a esclerose química
por esta solução é praticada ainda hoje, e defendida por muitos cirurgiões
vasculares e angiologistas brasileiros. 103
Atualmente, são utilizados a glicerina cromada, o polidocanol, o
tetradecil sulfato de sódio, o morruato de sódio, a dextrose associada ao cloreto
de sódio, a solução salina hipertônica, a glicose hipertônica e a associação de
glicose 50% com oleato de monoetanolamina. Ainda são descritos na Europa o
uso dos antigos esclerosantes, salicilato de sódio e soluções iodadas. Existem
variações, principalmente, por causa da legislação em saúde que não aprova os
mesmos esclerosantes em todos os países.5, 69, 70, 71, 104
Na tabela 2.3 encontramos uma classificação dos agentes
esclerosantes, modificada, atualmente utilizados, segundo seu mecanismo de
ação. 4, 22,40,45, 52,69,70, 71, 99,116
Miyake, H. afirma que a glicose a 50% e a 75% são suficientes para
atender todos os casos com indicação para tratamento com injeções
esclerosantes, embora cite a associação de oleato de monoetanolamina e glicose
50% na proporção de 4:1 e o polidocanol a 0,5%, como opções. 5
Embora a glicose a 75% seja recomendada por seus efeitos favoráveis,
principalmente menor risco de ulceração e ausência de quadros alérgicos
associados a seu uso, é descrito maior dor seguindo a aplicação. Também é
referida uma certa dificuldade de injeção pela viscosidade do produto. 70
Agentes de Escleroterapia
Escleroterapia química
Agentes osmóticos
Produzem desidratação endotelial por gradiente osmótico.
Solução salina hipertônica ( Cloreto de Sódio 23,4% )
Glicose (solução 50%, 66%,75%)
Solução salina hipertônica e Dextrose ( Dextrose 250 mg/ml, Cloreto de Sódio
100 mg/ml, Fenetil álcool 8 mg/ml )
Salicilato de sódio ( solução 20%, 30%, 40%)
Agentes detergentes
Produzem lesão endotelial por ação nos lipídios da membrana celular.
Oxipoliethoxidodecan (Polidocanol )
Oleato de monoetanolamina (Ethamolin)
Morruato de Sódio
Tetradecil Sulfato de Sódio (Sotradecol)
Agentes Irritantes
Lesão tóxica na célula endotelial.
Glicerina Cromada ( 72%)
Soluções iodadas
Técnicas de “air block”
Associação de esclerosantes
Glicose 50% e oleato de monoetanolamina 2%
Salicilato de Sódio 6% e Glicerina 26%
Glicose 66% (1/3) e Polidocanol 0,5% (1/3) e Água destilada (1/3)
Escleroterapia Química e Física
Crioescleroterapia
Escleroterapia Física
Laser
Luz Intensa Pulsada
Eletroterapia Dérmica
Eletroterapia Subdérmica
Tabela 2.3: Principais agentes no tratamento escleroterápico, modificado, baseado
em vários autores. 4, 22,40,45, 52,69,70, 71, 99,116,124
O Laser
Emissores de luz monocromática (Laser) e policromática (luz intensa
pulsada) são utilizados no tratamento das telangiectasias dos membros inferiores.
Kaplan, I. publicou em 1975 o primeiro trabalho descrevendo o uso do
Laser de CO2 para tratamento de vasos. 105
Os requerimentos básicos de um Laser ou fonte de luz intensa pulsada
para tratar telangiectasias de membros são: 1- Utilizar comprimento de onda que
é, proporcionalmente, melhor absorvido pelo alvo (hemoglobina), que pelos
cromóforos vizinhos. 2- Capacidade de penetrar até a profundidade do vaso
sanguíneo alvo. 3- Energia suficiente para lesar o vaso, sem danificar, à pele
subjacente. 4- Tempo de exposição suficiente para, lentamente, coagular o vaso
sem lesar o tecido subjacente. Estes parâmetros dependem de comprimento de
onda, duração de pulso e do diâmetro do emissor. 106
Para proteção da pele foi desenvolvido sistema de resfriamento do
emissor. Alguns Lasers e equipamentos de luz intensa pulsada já possuem este
sistema, como o Versapulse e o Photoderm. 106
Entre nós, em estudo de 1999, Menezes, F.H. utilizou o Laser pulsado
de corante amarelo, comprimento de onda de 595-600 nm, com pulso de 1,5
mseg e 16J/cm2 de fluência (Candela ScleroLASER) para o tratamento das
telangiectasias. Descreveu bons resultados em 73% dos pacientes, entretanto com
algum tipo de descoloração da pele em 21% dos pacientes. Refere que em
populações com predomínio de pele mais escuras existe a necessidade de
protocolos adaptados ou, eventualmente, seu uso como coadjuvante da
escleroterapia a fim de evitar a descoloração da pele. 107
Outras complicações dos tratamentos com Laser ou luz intensa
pulsada são as queimaduras. Miyake, K. em estudo de fatores preditivos para a
lesão cutânea em tratamentos com luz intensa pulsada refere: “Outro aspecto a
ser ressaltado é que a mesma regulagem em aparelhos diversos não implica,
necessariamente, a emissão de mesma quantidade de energia, devido ao desgaste
da lâmpada ou a variações entre diferentes emissores de luz pulsada. Logo é
temeroso repetir os mesmos parâmetros da fonte de luz intensa pulsada em
pacientes distintos, ainda que apresentem o mesmo tipo de pele. Todas essas
variáveis, somadas à ansiedade do paciente e à vontade do médico de curá-lo,
podem converter-se em liberação excessiva de energia e, conseqüentemente,
queimadura de pele”.108
McDaniel, D. refere que embora vários tipos de emissores de Laser e
luz intensa pulsada sejam eficientes, a terapia das telangiectasias com
escleroterapia não foi substituída como padrão-ouro, por estas novas técnicas de
Laser. Uma boa utilização destes novos equipamentos seria para as
telangiectasias resistentes ao tratamento escleroterápico e para o controle das
névoas telangiectásicas.101
Eletrocauterização
A eletrocoagulação dérmica das telangiectasias tem se constituído em
técnica alternativa para o tratamento deste problema, mas, seus resultados são
limitados, havendo dor, ineficiência de resultados, e pode causar alterações
pigmentares desagradáveis na pele dos pacientes, com grande freqüência.18
Serralvo, A.M. e Potério Filho, J. descreveram a cauterização,
subdérmica, com bisturi elétrico de alta freqüência, sob anestesia local de
pequenas artérias subcutâneas, associadas com telangiectasia em estrela ou
aranha. Guiada por ultra-som, para reconhecimento das pequenas artérias
nutridoras, uma cânula de teflon número 20 foi alocada, paralelamente a pele, na
provável origem da comunicação artério-venosa.
A porção plástica da
cânula serve de proteção térmica e elétrica para a pele. O bisturi transmite a carga
elétrica para a ponta metálica do mandril, que é capaz de emitir energia e
cauterizar o local.42
Crioescleroterapia
O cirurgião Dominique Jean Larrey, do exército de Napoleão, durante a
retirada de Moscou, observou que os membros lesados dos soldados feridos
podiam ser amputados com menor dor se fossem cobertos e resfriados com o
gelo e a neve do inverno russo. John Hunter de Londres, em 1777, descreveu as
alterações nas células provocadas por congelamento. James Arnott, em Londres
foi o pioneiro no tratamento de lesões de pele, alcançando temperaturas de 8 a
12 0C negativos utilizando uma solução de gelo e sal, demonstrando seu aparato
na Grande Exibição de Londres de 1851. Depois White, em 1889, descreveu
vários usos médicos do resfriamento, tratando verrugas, nevos, lesões pré –
cancerígenas e tumores malignos de pele. 12
O termo Crioterapia foi primeiramente utilizado por Bordos, em 1912.
Em 1930, Lortat-Jacobs e Solente publicaram a monografia “A Crioterapia”,
que descrevia diversas maneiras em que o resfriamento era utilizado em
medicina. 24
No final do século XVIII, cientistas observaram que os gazes atmosféricos
esquentavam quando comprimidos e resfriavam quando eram liberados e se
expandiam, efeito conhecido como o Princípio da Expansão de Joule-Thompson.
Em 1877, Cailletet, na França descreveu a liquefação do oxigênio e do
monóxido de carbono em pressões muito altas. Pictet, da Suíça, demonstrou a
liquefação do oxigênio. Mais tarde, em 1885 na Polônia, Wroblewski e
Olszensky, obtiveram nitrogênio líquido. Dewar obteve frascos a vácuo capazes
de armazenar os gazes liquefeitos e que permitiram o uso clínico destas
substâncias em Medicina. Whitehouse desenvolveu o equipamento de
vaporizador para líquidos armazenados sobre pressão. 12
O gás carbônico (CO2) a uma pressão de 800 psi atinge o estado
liquefeito, quando é liberado no ar, a diminuição de pressão causa resfriamento e
formação de uma neve branca. Pusey Willian, de Chicago, em 1907, preferia
seu uso, que oferecia temperaturas mais baixas que o ar líquido. 24
Cranston Low, de Edimburgo, em 1911 e Hall-Edwards de Birmingham,
em 1913, descreveram o uso médico da neve carbônica. Em 1945, ficou
disponível o nitrogênio líquido. A popularização dos métodos crioterápicos se
deveu muito a Zacarian, S. A. que teve importante participação na criação,
desenvolvimento e popularização dos equipamentos para obtenção de frio. 12, 24
Em 1978, Marteau, J. publicou na França um relato sobre o efeito
benéfico do frio, no tratamento das telangiectasias. Aplicava compressas frias
após realização de escleroterapia. Utilizou pela primeira vez o termo
“crioterapia” em flebologia, e concluiu que pode ser um recurso interessante no
tratamento de vasos, por seu efeito vasoconstritor.109
Silviu-Dan, S., em 1978, aplicou cloroetila sobre a pele antes da
escleroterapia com salicilato de sódio a 20% e refere que o frio provoca uma
lentificação do fluxo sanguíneo, aumento da viscosidade do sangue e irritação do
endotélio vascular, sobretudo na veia doente, criando melhores condições para
que ocorra a flebotrombose induzida. Refere que a dupla ação do esclerosante e
do frio encurtam o período de tratamento.Chamou esta técnica de crioesclerose
de varizes.110
Milleret, R., em 1981, descreveu técnica de tratamento de varizes de
grosso calibre onde um crioemissor é introduzido no lumem da safena e a ponta é
refrigerada a 89 graus 0C negativos. Chamou a técnica de crioesclerose de
varizes. Encontrou bons resultados em 44 pacientes, com tratamento
ambulatorial. 111
No Brasil, Rivello, T., Em 1986, utilizou a técnica de esfriamento da
pele com bolsa de gelo, referindo bons resultados, com a analgesia obtida.112
Garde, C., em 1994, utilizou um tubo metálico de 50 cm, com 3 mm
de diâmetro, como um crioemissor refrigerado a nitrogênio líquido. O emissor é
passado no sentido crânio-caudal, após ligadura da safena na crossa, e após
refrigeração a safena é mantida no local. Realizou tratamentos de safenas em 800
pacientes, com a técnica, num período de seis anos. Considerou os resultados
bons, embora tenha descrito algumas complicações como: lesão de nervos,
pigmentação e o aparecimento de uma úlcera de pele em um paciente, em que a
safena era muito superficial.113
Constantin. J.M., em 1997, utilizou a técnica de crioextração da safena
para tratar veias varicosas de membros inferiores. Operou 6157 pacientes
considerando os resultados estéticos e funcionais melhores do que a técnica
tradicional.114
Ripoll-Sánchez , M., em 1995, apresentou uma técnica de
crioescleroterapia, onde o esclerosante era, previamente, resfriado utilizando CO2
como fonte de frio. Utilizou glicerina cromada, e refere bons resultados com a
técnica. Iniciou este estudo considerando o grande número de sessões que são
necessárias para obter resultados com as técnicas tradicionais, sendo que algumas
vezes ocorrem resultados insatisfatórios. Descreveu o ponto de congelamento de
alguns esclerosantes utilizados comumente. Determinou que o ponto de
congelamento do polidocanol 2% é 200C negativos.
Preferiu utilizar a
glicerina cromada 0,95cc, com álcool etílico puro 0,02 cc e SF 0,03 cc com o que
obteve um ponto de congelamento a 450C negativos.3
Francischelli Neto, M. ; Luccas G.C., Potério Filho, J. realizaram os
primeiros estudos comparativos, desenvolveram equipamentos e determinaram
as bases da Crioescleroterapia com a Glicose 75%.
Matsui, I.A. em 2001, em trabalho realizado concomitantemente ao de
Francischelli , M. estudou a ação do resfriamento na glicose hipertônica.
Demonstrou que com o progressivo resfriamento, a uma força constante, existe
maior dificuldade de injeção da solução, que, no entanto continua injetável até
temperaturas de 40 0C negativos. Demonstrou, também, que existe maior
dificuldade de injeção com a agulha 30 G do que com a agulha 27 G. No mesmo
trabalho, a autora lembra que a fórmula Pressão P= força/área = Força/πR2
resume que para se aumentar a pressão de injeção utilizando-se a mesma força, é
necessário diminuir a área sobre a qual se aplica a força. Portanto, uma seringa
de menor raio na seção transversa, como a de 1 ml, transmite uma maior pressão
de injeção com menor esforço. 115
O estudo da História da Medicina através das referências médicas do
antigo Egito, do mundo clássico Greco-Romano, e depois da Medicina da
Alexandria, da Medicina de Bizâncio, e da surpreendente Medicina Antiga
Islâmica é um estimulante e agradável processo de descoberta.6,7,8,9,10,11,12,13,14 O
advento da cultura científica médica iniciada, tardiamente, no Renascimento, e
que culminou com os trabalhos sobre a circulação sanguínea de Willian Harvey,
nos remete à aventura da ciência aplicada à Medicina.6,9,10,15 Estes avanços
pioneiros prepararam o caminho do Homem em direção à descoberta dos
microorganismos, dos antibióticos, da assepsia e da anestesia e permitiram os
conhecimentos que desenvolveram a cirurgia, e a tornou uma arte exeqüível. Na
epopéia histórica da Medicina as varizes de membros inferiores foram
personagens sempre presentes, por sua característica de ser afecção visível e,
facilmente, associada aos sinais e sintomas dela decorrentes. A cirurgia sempre
foi considerada, desde os tempos mais remotos, como opção para o tratamento
das varizes, no seu sentido mais básico de retirar o que é visível e incomoda.6,8,10
Mas, também os cuidados clínicos sempre estiveram presentes. A prescrição de
ungüentos com ação local e mesmo intervenções diretas como cauterizações e
punções venosas com os toscos materiais disponíveis que permitiam realizar
aplicações de preparados de ervas, foram utilizados como opções terapêuticas
pelos primeiros e bravos homens a praticarem a Medicina.6,8,9,11,14,16,21 Neste
cenário, não podemos esquecer o heroísmo dos pacientes de então, participantes
involuntários desta longa viagem que levou ao conhecimento científico atual.
No tratamento das doenças venosas sempre estiveram presentes as
duas técnicas principais, a escleroterapia e a cirurgia.21 Mas se a cirurgia em
bases modernas se desenvolveu a partir do conhecimento da assepsia, a
escleroterapia também beneficiária deste avanço só teve um desenvolvimento
maior a partir dos estudos científicos publicados na França depois da criação da
Sociedade Francesa de Flebologia, em 1947.4,6,7 Entre nós, a escleroterapia foi
praticada, muito precocemente.16,39,41,99,103 e deve ser destacada a contribuição de
Pinto Ribeiro, A.16,99. Entretanto, a técnica de escleroterapia passou a ser
considerada com maior importância a partir da tese de doutoramento apresentada
em 1972 à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo por Miyake, H.
abordando as necroses cutâneas provocadas pela escleroterapia, e com suas
contribuições posteriores à fisiopatologia e às técnicas de tratamento das
telangiectasias.1, 5,40,57
A doença venosa crônica apresenta complicações bem conhecidas
como eczemas, úlceras, infecções, hemorragias, hiperpigmentações e
tromboembolismo.46,47 Sua alta prevalência a transformam num sério problema
de saúde pública.103 Entretanto, a mesma característica de visibilidade que
determinou o interesse dos médicos da antiguidade, tornam as varizes, também,
um problema estético. A exata fronteira entre o estético e a doença nem sempre é
bem estabelecida conforme discutimos na introdução deste trabalho, mas entre as
doenças venosas, um grupo particular de pacientes se destaca, que são os
portadores de telangiectasias e veias reticulares, definidos como portadores de
Insuficiência Venosa de Importância Predominantemente Estética (IVIPE).
Entre os pacientes portadores de IVIPE podemos identificar dois
grupos.
O primeiro em que a manifestação única e inicial do problema foi a
presença de telangiectasias e veias reticulares. O segundo grupo é formado por
pacientes que foram submetidos à cirurgia de veias de maior porte e tiveram sua
alteração funcional corrigida, mas continuam apresentando vasos de menor
calibre que representam um problema estético. Estes pacientes operados,
freqüentemente, apresentam veias reticulares e telangiectasias e também podem
se beneficiar da abordagem aqui discutida.
Observamos que a humanidade atingiu um ponto importante de
evolução social, tanto nos meios de produção como no controle das doenças mais
graves. A expectativa de vida atinge o possível da raça humana quando os
recursos para a saúde são, amplamente, disponíveis para a população. Neste
momento, uma nova aspiração se apresenta que não é mais pela sobrevida, mas,
pela qualidade de vida. A indústria do lazer é a que mais se desenvolve, e neste
novo mundo a preocupação com a estética humana, é um forte movimento
caracterizando o comportamento social, no início deste século. Existe o interesse
pela estética não só nas classes mais abastadas, e culturalmente esclarecidas, mas
em todos os extratos econômicos das populações de cultura ocidental e oriental e
em países desenvolvidos e em desenvolvimento. A Grande Aventura do
conhecimento das doenças venosas continua no novo milênio.