medical claim form

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MetLife
Attn: Expatriate Benefits
600 King Street
Wilmington DE, 19801 USA
Toll Free ( Within U.S.): 1-800-451-1847
Direct: +1-302-661-8674
Fax: +1-302-427-0817
Email: [email protected]
www.metlifeexpat.com
FORMULÁRIO INTERNACIONAL DE SOLICITAÇÃO
Para serviços prestados fora dos Estados Unidos a empregados que residam foram dos Estados Unidos
Serviços médicos, dentais e oftalmológicos
Envie este formulário devidamente preenchido pelo correio ou fax para o endereço ou número de fax indicados acima, junto com faturas e recibos
detalhados. Prenda recibos pequenos com fita sobre uma folha de 8,5 X 11 polegadas ou ISO A4. Não grampeie os recibos ao formulário de solicitação.
Se você já está inscrito na EFT (Transferência eletrônica de fundos), nóslhe enviaremos os pagamentos automaticamente por transferência eletrônica, a
menos que nos indique outra preferência neste formulário e sempre que sejam cumpridos determinados critérios, a menos que seja observado de outra
forma abaixo. * A fim de se inscrever para a transferência eletrônica de fundos, baixe o Formulário de Requisição de Transferência Eletrônica (Wire
Transfer Request Form) no nosso site www.metlifeexpat.com
ESCREVA TODOS OS DADOS CLARAMENTE COM LETRA DE IMPRENSA
Nome do empregado:
Nome
Parte A
2º nome
Informação do empregador
Sobrenome
Nome do empregador:
Endereço de correspondência:
Cidade:
E-mail:
Estado:
Código postal:
Este é um novo endereço permanente:
Nome do paciente:
Nome
Número da apólice de seguro:
Sim
Não
País:
Situação do empregado:
Parte B
2º nome
Sobrenome
O paciente é estudante em tempo integral?
Sim
Data de
nascimento:
Data de nascimento:
Ativo
Aposentado
Sexo do paciente
Incapacitado
Falecido
Relação com o empregado:
Masculino
Próprio
Cônjuge
Feminino
Filho(a)
Outro
Nome e endereço da instituição de ensino:
Não
A sua família tem alguma outra forma de cobertura médica ou dental?
Sim
(Em caso afirmativo, forneça detalhes a fim de podermos coordenar os benefícios.)
Não
Detalhes:
Parte C
Diagnóstico ou sintoma principal:
Esta condição se deve a uma lesão relacionada ao emprego do paciente?
Sim
Não
Parte D
Pagamento do empregado: Indique o local para o qual o pagamento deve ser enviado.
AUTORIZAÇÃO PARA PAGAR O PROVEDOR
(Depende da aceitação por parte do provedor)
Pagar diretamente ao provedor (assine embaixo)
Cheque (Pagamento para o endereço indicado acima)
Transferência eletrônica (*Caso não
Moeda de preferência
esteja indicada, consulte acima)
Assinatura do empregado
Data
(Se a moeda não for especificada, o pagamento será em dólares americanos)
Parte E
AUTORIZAÇÃO PARA DIVULGAÇÃO OU OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES
Autorizo o Administrador do Plano e os agentes necessários para processar a solicitação a obterem qualquer informação médica relacionada com esta
solicitação. Tais informações poderão ser divulgadas por um profissional de assistência médica ou outro administrador do plano e serão utilizadas com o
fim de tramitar e avaliar a solicitação, para realizar análise de utilização e para auditorias financeiras. Esta autorização permanecerá válida e vigente desde
a data de assinatura até que seja revogada por escrito, ou pelo termo de cobertura da apólice indicada anteriormente, exceto que o administrador poderá
conservá-la se assim a lei o exigir. Esta autorização se estende a toda transferência de informação médica de fora dos Estados Unidos, incluindo a Área
Econômica Europeia, para os Estados Unidos, com o fim de processar reclamações e tramitar meus benefícios do seguro. Pela presente, certifico que a
informação proporcionada neste formulário é correta, salvo melhor crença e juízo. Estou ciente de que posso solicitar e que receberei uma cópia desta
autorização. Também entendo que uma fotocópia desta autorização tem a mesma validade que o original.
Data
CLM-01-WLM-POR
Assinatura do paciente (do pai ou tutor em caso de filho menor de idade)
A cobertura é garantida pela Delaware American Life Insurance Company
Assinatura do empregado
DECLARAÇÃO DO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE
Caso não haja fatura detalhada, peça ao médico que preencha este formulário e anexe um recibo.
PARTE A
Nome do paciente:
Data de nascimento:
Nome do empregado, se o paciente for um dependente familiar:
PARTE B
Diagnóstico ou condições atuais:
É um caso de acidente?
Sim
Não
(Caso seja acidente, forneça uma descrição)
Esta condição se deve a uma lesão relacionada ao emprego do paciente?
Esta condição se deve a gravidez?
Sim
Sim
Não
Não Em caso afirmativo, qual a data aproximada da última menstruação.
RELATÓRIO DE SERVIÇOS (Ou anexe fatura detalhada. Caso tenha submetido um formulário anterior para este caso, informe apenas as datas e
serviços desde o último relatório).
Código do
procedimento – se
utilizado (Se foi
usado um código
distinto do CPT-4,
Data do
Local do
Descrição do atendimento médico ou intervenção cirúrgica
identifique-o)
atendimento
atendimento**
(se houve hospitalização, nome do hospital)
Encargos
Total de Encargos:
Valor pago:
Saldo devedor:
** ICD-9-CM – Classificação internacional de enfermidades, 9º Rev. Modificação clínica
Local do atendimento (Usar código numérico)
1. Consultório do médico
4. Hospital, ambulatório
2. Residência do paciente
5. Lugar de convalescência
7. Centro de cirurgia
8. Centro de reabilitação para
viciados em álcool ou
substâncias químicas
6. Atendimento médico na
9. Outro. Breve descrição
residência
CERTIFICO QUE OS ATENDIMENTOS MENCIONADOS FORAM REALIZADOS E QUE OS HONORÁRIOS COBRADOS NÃO EXCEDEM OS
COBRADOS AOS PACIENTES PRIVADOS E PACIENTES SEM SEGURO.
3. Hospital, internação
Nome do médico
(use letra de imprensa)
Assinatura do médico
Endereço
Cidade ou povoado
EXCLUSIVO PARA MÉDICOS DOS EUA
Nº de contribuinte (I.R.S.) do médico:
CLM-01-WLM-POR
Título
Nº de telefone.
Estado ou província
Aceita a designação?
Sim
Não
A cobertura é garantida pela Delaware American Life Insurance Company
Data
Código postal
PARTE C – COMPLETADA PELO DENTISTA
Nome do dentista:
Este tratamento é
resultado de uma
enfermidade ou lesão
ocupacional?
Este tratamento é
resultado de um
acidente de
automóvel?
Endereço postal:
Telefone do dentista
Data da primeira visita
Série atual
Local de tratamento
Consultório
Hospital
Residência
Outro
Nº de licença do
dentista
São anexadas
radiografias ou
modelos
Sim
Em caso positivo, insira uma breve descrição
e datas
Em caso negativo, motivo de substituição
Data de substituição anterior
Este tratamento é
para ortodontia?
Em caso
afirmativo,
quantas?
Se o tratamento já se iniciou, indicar data de
colocação
_____________
Meses de tratamento restantes
Não
DENTISTAS
Pré-Tratamento estimado
Relação de serviços prestados
* Indicar o dente ausente com um
“X”
Sim
Outro acidente?
Qualquer um dos
serviços cobre algum
outro plano?
Para próteses, esta é
a colocação inicial?
Cidade, Estado, Código postal:
Nº de Seguro Social ou Nº de
Identificação de Contribuinte do dentista
Não
Plano de exame e tratamento - Enumerar em ordem: Dente Nº 1 a 32
Usar o diagrama da ilustração
Nº ou
letra do
dente
Superfície
Descrição do
atendimento (Incluir
radiografias, profilaxia,
materiais usados, etc.)
Data do
atendimento
Mês
Certifico que os procedimentos, conforme indicados por
suas datas, foram completados
ASSINATURA DO DENTISTA
DATA
Dia
Nº ADA do
procedimento
Tarifa
Exclusivo para
a companhia
seguradora
Ano
Encargos totais
efetivamente cobrados
Nº DA SOLICITAÇÃO
Observações para
Serviços diversos
Qualquer pessoa que, com pleno conhecimento, apresente uma solicitação falsa ou fraudulenta para o pagamento de uma perda ou benefício, ou com
pleno conhecimento preste informação falsa em uma solicitação de seguro, é culpada de um delito e poderá ser submetida a multas e prisão.
CLM-01-WLM-POR
A cobertura é garantida pela Delaware American Life Insurance Company
INSTRUÇÕES PARA APRESENTAR UMA SOLICITAÇÃO
Para apresentar uma solicitação, siga as instruções abaixo:
Parte A: Dados do empregado: Esta seção deve ser preenchida total e claramente com o fim de estabelecer positivamente seu direito ao reembolso.
Isto nos permite ter informação correta e atual para enviar-lhe corretamente seu cheque de benefícios ou outra informação.
Parte B: Responda detalhadamente a esta seção se a solicitação é destinada a um familiar dependente. Responda à última pergunta desta seção tanto
para reclamações do empregado como de dependentes.
Parte C: Se as leis de sigilo profissional impedem o médico de mencionar o diagnóstico na sua fatura, ou se esta estiver escrito em um idioma que não
seja o inglês, inclua nesta seção o motivo (sintoma principal) para o tratamento, ou o diagnóstico.
Parte D: Preencha esta seção para indicar sua preferência por um cheque ou transferência eletrônica de fundos. Caso não seja indicada nenhuma
preferência, e uma transferência eletrônica tiver sido concluída, o reembolso será enviado com base no formulário preenchido. Se um formulário de
transferência não tiver sido concluído e não for indicada uma preferência de reembolso, um cheque será enviado automaticamente.
Caso prefira uma transferência eletrônica de fundos e ainda não tenha apresentado o respectivo formulário, visite a nossa página em
http://www.metlifeexpat.com para obter o formulário de transferência eletrônica.
Se preferir que o pagamento seja feito diretamente ao prestador (dependente da aceitação do provedor), assine no local indicado.
Parte E: O paciente deve assinar esta seção. (Se o paciente for um filho menor de idade, o empregado deve assinar o formulário). Esta é sua certidão
de que a informação é fiel e correta, salvo melhor crença e juízo.
DECLARAÇÃO DO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE
(Médico e Dentário)
Para sua conveniência, ao apresentar sua solicitação, este formulário inclui uma declaração do médico. Caso tenha faturas ou recibos de pagamento
detalhados de seu médico, não é necessário que este complete a declaração. Para serem considerados válidos, seus recibos devem incluir as
seguintes informações:
1. Nome do paciente
2. Data de cada serviço
3. Atendimento prestado
4. Valor cobrado por cada atendimento
5. Assinatura do fornecedor ou de seu representante
6. Nome e endereço do fornecedor
7. Diagnóstico (se as leis de sigilo profissional não permitirem que o fornecedor mencione o diagnóstico, indique os sintomas ou sua queixa
principal na Parte C do formulário de solicitação)
8. As faturas de medicamentos devem incluir o nome do medicamento
APRESENTAÇÃO DE SOLICITAÇÃO
Envie por e-mail, fax ou correio um formulário de solicitação preenchido, assinado, com faturas
discriminadas e receitas para:
MetLife Expatriate Claims Dept
P.O. Box 2226
Wilmington, Delaware 19899 U.S.A.
Fax: +1 302-427-0817
Tel: +1 302-661-8674
[email protected]
CLM-01-WLM-POR
A cobertura é garantida pela Delaware American Life Insurance Company