PESQUISA DE PACIENTES ALÉRGICOS OU POTENCIALMENTE

P ESQUISA DE PACIENTES ALÉRGICOS
OU POTENCIALMENTE ALÉRGICOS
Esclarecimento e Autorização para o uso de contraste fluoresceína sódica utilizado em exame oftalmológico
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME
NÚMERO DO PRONTUÁRIO
Informações gerais sobre o exame
A injeção endovenosa de um contraste como a fluoresceína sódica,
permite melhor visualização dos vasos sanguíneos da circulação da
retina e da coróide no fundo de olho. O contraste tem sido utilizado
há muito tempo, sendo considerado bastante seguro.
Mais raramente (1 caso em 1.000) pode ocorrer uma reação séria ao
contraste. Os médicos e pessoal técnico estão preparados para
tratar tais reações. Excepcionalmente (1 caso em 200.000), pode
ocorrer reações graves, como risco de vida (o risco é semelhante ao
de uma injeção de penicilina).
Em nosso serviço utilizamos somente contraste de alta qualidade e
pureza ou “hipoalérgico”, que causam menos reações indesejáveis,
embora não exista a garantia absoluta de ausência destas reações.
Qualquer dúvida será esclarecida pelo médico e/ou enfermeira, que
irá conversar com você antes do procedimento.
Ocasionalmente, o paciente pode apresentar leve reação alérgica ao
contraste.
Veja o questionário abaixo.
Autorização
Li as informações acima, declaro estar ciente das possíveis complicações inerentes ao procedimento e autorizo o uso de contraste para a
realização de angiografia com fluoresceína sódica.
São Paulo,
de
de 20
NOME DO PACIENTE OU REPRESENTANTE LEGAL
NOME DA TESTEMUNHA
ASSINATURA PACIENTE OU REPRESENTANTE LEGAL
ASSINATURA DA TESTEMUNHA
Q UESTIONÁRIO PARA PESQUISA DE PACIENTES ALÉRGICOS OU POTENCIALMENTE ALÉRGICOS
01 - Quando foi a última refeição?
às
horas.
02- Quando foi à última ingestão de líquidos?
03- Você apresenta algum tipo de alergia?
às
Sim
Não
horas.
| Se Sim, quais?
04- Você já utilizou fluoresceína sódica endovenosamente, durante angiografia do fundo de olho?
05- Apresentou reação alérgica nesta aplicação?
Sim
06- Já realizou raios-X com contraste iodado? (urografia, tomografia computadorizada, etc.)
07- Apresentou algum tipo de alergia? Caso afirmativo, a que tipo de produto?
08-Quais foram os sintomas que apresentou?
Coceira
Sim
Não
Não
Espirros
Sim
Falta de ar
Sim
Não
Não | Especifique
Inchaço
Outros
09- Ao comer camarão, peixe, frutos do mar ou alimentos em conserva, apresentou alergia?
Sim
Não
10- Qual sintoma apresentou?
Sim
Não
11- Têm alergia de pele (urticária, dermatite de contato)?
Sim
Não
12- Tem asma ou bronquite?
Sim
Não
13- Tem diabetes?
Sim
Não
14- Tem doença cardíaca?
Sim
Não
15- Tem pressão alta?
Sim
Não
16- Tem alguma outra doença?
Sim
Não
14- Se mulher: Você está grávida?
Sim
Não
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