Nº 4 – Edição: Out/Nov/Dez 2014 - Sociedade Brasileira de Geriatria

Transcrição

Revista
Geriatria &
Gerontologia
Revista Geriatria & Gerontologia
EDITORIAL
Atividade física, função pulmonar e composição corporal
Órgão Oficial de Publicação Científica
Sociedade Brasileira de
Geriatria & Gerontologia
ARTIGOS ORIGINAIS
Caracterização de idosos internados por queda acidental na cidade de São Paulo, 2013
Estudo comparativo dos parâmetros antropométricos e pulmonares entre idosas ativas
e sedentárias
Análise comparativa de pico de fluxo expiratório entre idosos sedentários e praticantes
de atividade física
Qualidade de vida de mulheres climatéricas em relação aos valores da circunferência
abdominal
Poder discriminatório dos índices nutricionais na detecção da glicemia aumentada
Volume 8 – Número 4 – Outubro/Novembro/Dezembro 2014
Uso de medicamento potencialmente inapropriado em idosos hospitalizados segundo
critérios de Beers
ARTIGO DE REVISÃO
Déficit de controle postural em portadores de doença de Parkinson: revisão sistemática
Etanol e cognição em idosos
ISSN 1981-8289
Volume 8
Número 4
Out/Nov/Dez 2014
EDITORIAL
Atividade física, função pulmonar e composição corporal | Maysa Seabra Cendoroglo..............
199
ARTIGOS ORIGINAIS
Caracterização de idosos internados por queda acidental na cidade de São Paulo, 2013 |
Jane de Eston Armond, Cintia Leci Rodrigues, Carlos Gorios, Fadua Couras da Silva, Nassara
Couras da Silva, Luciana Melo Ferreira, Patrícia Colombo Souza ..............................................
200
Estudo comparativo dos parâmetros antropométricos e pulmonares entre idosas ativas e
sedentárias | Luana Jesus de Almeida da Costa, Eliane Araújo de Oliveira, Sandra Emília Benício
Barros, Janainna Palitó Rodrigues de Sousa.............................................................................
204
Análise comparativa de pico de fluxo expiratório entre idosos sedentários e praticantes de
atividade física | Fabiana do Socorro da Silva Dias de Andrade, Joanilson Andrade Freire Júnior,
Manuella Silva Simões, Pollyanna Dórea Gonzaga de Menezes, Fabianne de Jesus Dias de
Sousa, Renato da Costa Teixeira, Rafael Vinícius Santos Cruz, Ricardo Costa de Andrade��
211
Qualidade de vida de mulheres climatéricas em relação aos valores da circunferência abdominal |
Ronilson Ferreira Freitas, Débora Ribeiro Vieira, Natália Gonçalves Santana Rocha, Gustavo Souza
Santos, Brunna Librelon Costa, Vivianne Margareth Chaves Pereira Reis, Betânia Maria Araújo
Passos, Josiane Santos Brant Rocha��
216
Poder discriminatório dos índices nutricionais na detecção da glicemia aumentada | Ana Luiza
Gomes Domingos, Virgínia Capistrano Fajardo, Silvia Nascimento de Freitas��
221
Uso de medicamento potencialmente inapropriado em idosos hospitalizados segundo critérios
de Beers | Fernanda Coelho Vilela, Maurício de Carvalho, Vânia Mari Salvi Andrzejevski, Gibran
Avelino Frandoloso....................................................................................................................
227
ARTIGO DE REVISÃO
Déficit de controle postural em portadores de doença de Parkinson: revisão sistemática |
Karin de Moura Portela, Laís Rodrigues Gerzson, Jaqueline de Fátima Biazus, Nadiesca
Taisa Filippin��
232
Etanol e cognição em idosos | Ana Paula Ferreira Silva Sakai, Fabíola Veloso da Fonseca
Medeiros, Mariany Melo Oliveira................................................................................................
238
INSTRUÇÕES AOS AUTORES��
246
ISSN 1981-8289
Volume 8
Número 4
Out/Nov/Dez 2014
Editora-chefe
Maysa Seabra Cendoroglo – São Paulo, Brasil (Unifesp)
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EDITORIAL
ATIVIDADE FÍSICA, FUNÇÃO PULMONAR E COMPOSIÇÃO CORPORAL
Nesta edição, dois artigos (Costa e colaboradores;
Andrade e colaboradores) encontraram diferenças no
pico de fluxo expiratório (PFE) quando compararam
idosos brasileiros praticantes de atividade física e sedentários. O PFE reflete o calibre das grandes vias aéreas e é
dependente da força muscular respiratória. Esses trabalhos
trazem um tema ainda pouco estudado em nosso meio
e talvez por isso negligenciado nas avaliações realizadas
na prática clínica. O declínio da força e a diminuição da
eficiência muscular que ocorrem no envelhecimento também afetam a performance muscular respiratória, e tais
reduções serão evidenciadas quanto maior for a demanda
(Mech Ageing Dev, 2008; 129). No estudo The Rush
Memory and Aging Project, Buchman e colaboradores
(Clinical Interventions in Aging, 2013; 8) acompanharam
960 idosos sem demência e examinaram a associação
entre força muscular de membros superiores e inferiores, força muscular respiratória e função pulmonar com
mortalidade. Eles encontraram resultados sugestivos de
que a associação da força muscular com mortalidade é
mediada pela função pulmonar. No estudo The Health,
Aging, and Body Composition (J Gerontol A Biol Sci Med
Sci, 2011; 66A), o declínio da função respiratória relacionada à idade foi acelerado pelo ganho de peso e maior
depósito de gordura, após cinco anos de seguimento.
A atividade física, assim como a composição corporal,
tem impacto relevante sobre a função pulmonar, e seus
efeitos parecem modular as alterações determinadas
pelo envelhecimento.
Maysa Seabra Cendoroglo
Editora-chefe
Base Editorial
Av. Copacabana, 500 sala 609/610, Copacabana
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e-mails: [email protected] / [email protected]
Artigo Original
CARACTERIZAÇÃO DE IDOSOS INTERNADOS
POR QUEDA ACIDENTAL NA CIDADE
DE SÃO PAULO, 2013
Jane de Eston Armonda, Cintia Leci Rodriguesb, Carlos Goriosc,
Fadua Couras da Silvad, Nassara Couras da Silvad,
Luciana Melo Ferreirad, Patrícia Colombo Souzae
RE S UM O
Palavras-chave
Idoso
hospitalização
Saúde do idoso
Objetivo: Descrever as características das internações hospitalares por queda entre os idosos na cidade de São Paulo.
Métodos: Trata-se de um estudo transversal, retrospectivo. Foram estudados dados secundários do Sistema Único
de Saúde (SUS) sobre idosos com 60 anos ou mais de idade que tiveram internação hospitalar por queda acidental
durante o ano de 2013 na cidade de São Paulo. Resultados: Foram registradas 8.234 internações hospitalares por
queda acidental de idosos em 2013. As fraturas mais recorrentes devido à queda acidental foram: fratura de fêmur
(32,9%) e traumatismo intracraniano (15,8%). Conclusão: No presente estudo foi encontrada uma frequência maior
de internações por queda acidental no sexo feminino, e as internações por queda acidental foram maiores no grupo
de idosos com 80 anos ou mais. O principal diagnóstico de internação foi a fratura do fêmur; como consequência,
foram empregados o tratamento cirúrgico de fratura transtrocanteriana e as artroplastias.
CHARACTERIZATION OF ELDERLY PATIENTS
HOSPITALIZED FOR AN ACCIDENTAL FALL IN SÃO PAULO CITY, 2013
ABS T RACT
Keywords
Aged
hospitalization
health of the elderly
Objective: Description of the characteristics of hospitalizations due to falls in elderly people in São Paulo city.
Methods: This was a cross-sectional, retrospective study. Secondary data from the National Health System (SUS)
of seniors aged 60 or older who were hospitalized for an accidental fall during the year 2013 in the city of São Paulo
were studied. Results: 8,234 admissions were recorded by an accidental fall, elderly, in 2013. Femoral fracture
(32.9%); intracranial injury (15.8%). Conclusion: In the present study, a higher frequency of hospitalizations for
accidental fall in females and hospitalizations for accidental fall was greater was found in the group of those aged
80 years and over. The primary diagnosis for hospitalization was fractures of the femur as a result of surgical treatment femur fracture and arthroplasty.
a
Doutora em Saúde Pública, Universidade de São Paulo (USP). Coordenadora Adjunta do Curso de Medicina, Universidade de Santo Amaro
(Unisa) – São Paulo (SP), Brasil.
b
Mestre em Saúde Pública, USP. Departamento de Saúde Pública do Curso de Medicina, Unisa – São Paulo (SP), Brasil.
c
Mestre em Ortopedia e Traumatologia, USP. Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Unisa – São Paulo (SP), Brasil.
d
Acadêmica do Curso de Medicina, Unisa.
e
Doutora em Nutrição, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Coordenadora do Stricto Sensu em Ciências da Saúde, Unisa – São
Paulo (SP), Brasil.
Dados para correspondência
Cintia Leci Rodrigues – Professor Candido Nogueira da Mota, 409 – Interlagos – CEP: 04786-070 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: (11) 98519-5224 –
E-mail: [email protected]
Idosos internados por queda acidental | 201
INTR ODUÇÃO
No ano de 2013, na cidade São Paulo, a população idosa
projetada foi de 1.470.719, correspondendo a 12,8% da
população residente na cidade.1
A literatura aponta que os idosos tendem a utilizar
mais os serviços de saúde, apresentando elevadas taxas
de internação hospitalar, assim como uma permanência
em hospitais mais prolongada.2
As quedas têm como consequência implicações na
qualidade de vida e no bem-estar da população idosa.3,4
As causas das quedas em pessoas idosas podem ser
extrínsecas (decorrentes de obstáculos ambientais que
não podem ser transpostos pelos idosos) ou intrínsecas
(decorrentes de alterações fisiológicas relacionadas com
o envelhecimento).3
O Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único
de Saúde (SIH-SUS), fonte de informação sobre a morbidade hospitalar no Brasil, trata-se de uma base de dados
administrativa que armazena informações das internações hospitalares ocorridas no sistema público de saúde.5
No ano de 2013, na cidade de São Paulo, foram gastos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) R$ 11.595.276,91
com o tratamento de acidentes por queda entre idosos
que tiveram internação hospitalar.
Devido ao processo de envelhecimento populacional
esta discussão surgiu pelo interesse em levantar o perfil
das internações hospitalares por queda de idosos residentes na cidade de São Paulo, pois as internações refletem
a assistência oferecida a esses idosos na saúde pública e
facilitam a visualização das necessidades, com o intuito de
melhorar a assistência, de ações implementadas de forma
mais particular e singular visando a população idosa.6
Este trabalho objetivou descrever as características
das internações hospitalares por queda entre os idosos
na cidade de São Paulo.
MÉ TO D O S
Trata-se de um estudo transversal, descritivo, retrospectivo.
A população de estudo foi composta de idosos com
60 anos ou mais de idade que tiveram internação hospitalar por queda acidental, de janeiro a dezembro de 2013,
na cidade de São Paulo.
Foi realizado um levantamento utilizando-se dados
secundários do SIH/SUS da Secretaria Municipal de
Saúde (SMS) da cidade de São Paulo, onde são registradas as informações das internações por meio da ficha de
Autorização de Internação Hospitalar (AIH).7
As variáveis utilizadas para o estudo foram: idade (em
anos), sexo (feminino e masculino), raça/cor, permanência no hospital (em dias), especialidade do leito, caráter
do atendimento (eletivo, urgência), procedimento realizado, diagnóstico de internação, município de residência
e município de internação.
Após a coleta de dados foram realizados o processamento e a tabulação de todos os dados. A análise destes
baseou-se na estatística descritiva, a partir da qual foram
calculadas as frequências absolutas e relativas.
O projeto de pesquisa dispensa aprovação do Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade de Santo Amaro (Unisa),
pois se trata de uso de dados secundários de banco de
dados de domínio público, conforme preconiza a Resolução
nº 196/9621 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
R E S U LTA D O S
Durante o período estudado, de janeiro a dezembro no
ano de 2013, foram registradas 8.234 internações hospitalares por queda acidental, entre idosos, na cidade de São
Paulo. Nesse mesmo período as internações por causas
externas foram 14.408, sendo que as quedas acidentais
corresponderam a 57,14% (Figura 1).
9.000
8.000
7.000
6.000
5.000
Masculino
4.000
Feminino
3.000
Total
2.000
1.000
0
60–64
65–69
70–74
75–79
≥80
Idade (anos)
Figura 1 Internações hospitalares no Sistema Único de Saúde, segundo faixa etária e sexo, São Paulo, 2013
Total
202 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
As internações mais frequentes foram de idosos com
80 anos ou mais de idade (31,0%); 61,9% do sexo feminino; 57,9% brancos, 14,9% pardos e 2,7% negros; 92,7%
residiam na cidade de São Paulo e foram internados no
mesmo local; 7,3% eram residentes de outros municípios
(Guarulhos, Dracena, Santo André); 74,1% dos atendimentos em caráter de urgência (Tabela 1).
Os principais diagnósticos registrados foram: S72 —
Fratura do fêmur (32,9%); S06 — Traumatismo intracraniano (15,8%); S52 — Fratura do antebraço (10,6%); S82 —
Fratura da perna incluindo tornozelo (8,1%); S42 — Fratura
do ombro e do braço (5,6%).
Os procedimentos registrados mais realizados
foram: tratamento de traumatismo de localização
especificada (13,6%); tratamento cirúrgico de fratura
transtrocanteriana (12,4%); tratamento conservador
de traumatismo crânio-encefálico grau leve (6,3%); e
artroplastias (8,2%).
Entre as artroplastias, 42,3% foram artroplastia de quadril parcial, 36,7%, total primária do quadril cimentada, 14,6%, total primária do quadril não
cimentada/híbrida.
D I S C USSÃO
Apesar de o envelhecimento populacional ser amplamente reconhecido como uma das principais conquistas sociais, em função de menor mortalidade por causas
externas entre a população jovem e do sexo feminino,
constata-se uma feminização do envelhecimento do
segmento idoso.8,9
Observa-se uma frequência maior de internações por
queda acidental no sexo feminino (61,9%). Isso pode ter
sido reflexo da feminização do envelhecimento.8-10
As internações por queda acidental foram maiores no
grupo de idosos octogenários.
A população de idosos acima de 80 anos, seja pela fragilidade física ou pelo maior grau de dependência, perda
de equilíbrio e alterações nas massas muscular e óssea, é
mais susceptível às quedas.11,12
Pesquisa realizada pelo Instituto de Pesquisa
Econômica Aplicada (IPEA, 2004) verificou que a
população idosa por cor/raça no ano de 2000 não se
diferenciou da distribuição da população como um
todo, em que há predominância da população de cor
Tabela 1 Internações hospitalares no Sistema Único de Saúde, segundo
os dias de permanência, São Paulo, 2013
Permanência (em dias)
n
f (%)
0a7
6.232
75,7
8 a 14
1.224
14,7
778
9,4
8.234
100,0
15 ou mais
Total
f: frequência.
Fonte: SIH/SUS (2014).
branca, seguida pela parda.13 Está de acordo com este
estudo, no qual foi verificado que os idosos internados por queda acidental eram principalmente brancos,
seguidos por pardos. Vale ressaltar a existência de um
problema de enumeração das informações desagregadas por raça/cor por serem resultados de autodeclaração do indivíduo.14
No presente estudo, 75,7% dos idosos tiveram tempo
de internação entre 0 e 7 dias. Segundo estudo realizado por Alvarenga e Mendes, a média de permanência hospitalar ficou em 5,71 dias, enquanto a média
para o grupo etário de ≥60, no Brasil, foi de 7,1 dias em
admissões financiadas pelo SUS. As médias baixas obtidas pela população idosa podem ser explicadas pelo sistema de pagamento adotado pelo governo em relação aos
hospitais, que adotam como critério apenas uma enfermidade como motivo da admissão hospitalar, independentemente das enfermidades associadas que o sujeito
possa apresentar.15,16
A fratura de fêmur está entre as lesões traumáticas
mais comuns na população idosa, podendo ocorrer nas
regiões proximal e distal ou ainda na diáfise femoral.17
Neste estudo evidenciou-se que o diagnóstico mais
frequente por queda acidental foi a fratura de fêmur.
O tratamento da maioria das fraturas de fêmur é
cirúrgico, visando a redução da morbidade e da mortalidade.18-20 Estudo realizado por Astur et al. registrou
que as intervenções para idosos que sofreram queda
acidental foram tratamento cirúrgico para fêmur e
transtrocanteriana, o que corrobora os resultados
deste estudo.21 O tratamento da maioria das fraturas
de fêmur é cirúrgico, sendo o conservador reservado
somente a algumas fraturas incompletas ou sem desvio.
A cirurgia visa à redução e à fixação estável da fratura,
utilizando os mais variados métodos de osteossíntese
ou, no caso específico da fratura do colo femoral com
desvio, a substituição protética. 19
O envelhecimento populacional suscita uma série de
questões com respeito à composição dos gastos sociais,
entre as quais está a preocupação com o aumento dos
gastos da saúde. Assim, o SIH/SUS informa o quanto foi
gasto com a internação e com os procedimentos realizados
no idoso. No entanto, foram apontados somente os gastos com internações. Para se ter um bom planejamento, é
necessário analisar também os outros tipos de gastos que
aqui não foram estudados, como, por exemplo, o atendimento ambulatorial.21
Considerando as características das transições
demográfica, epidemiológica e de saúde no Brasil, as
quedas entre idosos configuram-se em problema de
saúde pública devido à alta frequência com que ocorrem, à morbidade e à mortalidade advindas desse
evento, ao elevado custo social e econômico decorrente das lesões provocadas e por serem eventos passíveis de prevenção. 22-24
Idosos internados por queda acidental | 203
C ON C LUSÃO
No presente estudo foi encontrada uma frequência maior
de internações por queda acidental no sexo feminino;
verificou-se também que as internações por queda acidental foram maiores no grupo de idosos com 80 anos
ou mais.
O principal diagnóstico de internação foi a fratura
do fêmur; como consequência, o tratamento cirúrgico
de fratura transtrocanteriana e as artroplastias foram os
mais empregados, sendo o tempo de permanência hospitalar entre 0 a 7 dias.
C O N flito de interesse
Os autores declaram não ter conflito de interesse em relação ao presente estudo.
R EFER ÊN CIAS
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Artigo Original
ESTUDO COMPARATIVO DOS PARÂMETROS
ANTROPOMÉTRICOS E PULMONARES ENTRE
IDOSAS ATIVAS E SEDENTÁRIAS
Luana Jesus de Almeida da Costaa, Eliane Araújo de Oliveirab,
Sandra Emília Benício Barrosc, Janainna Palitó Rodrigues de Sousad
Resumo
Palavras-chave
Envelhecimento
Antropometria
Testes de função respiratória
Hidroterapia
Estilo de vida sedentário
Objetivo: Comparar os parâmetros antropométricos e a função pulmonar entre idosas que participam de um programa de hidroterapia e idosas sedentárias. Métodos: Foi realizado um estudo observacional, de campo, do tipo
transversal, com idosas (n=23) entre 60 e 75 anos de idade, divididas em dois grupos G1 (idosas praticantes de
hidroterapia) e G2 (idosas sedentárias), utilizando-se variáveis sociodemográficas (idade, estado civil e atividade
laboral exercida), dados relativos à função pulmonar (mobilidade torácica, pressões respiratórias, pico de fluxo
expiratório — PFE — e tabagismo), avaliações antropométricas (índice de massa corporal — IMC, dobra cutânea
tricipital — DCT, circunferência muscular do braço — CMB — e relação cintura/quadril — RC/Q) e o questionário
Baecke modificado para idosos (QBMI). Resultados: Encontrou-se diferença significativa entre os grupos (p≤0,05)
nas variáveis PFE e no escore total do QBMI. Conclusão: A atividade aquática realizada uma vez por semana não foi
capaz de gerar diferenças significativas em todos os parâmetros antropométricos e pulmonares nas idosas avaliadas.
A COMPARATIVE STUDY OF PULMONARY AND ANTHROPOMETRIC PARAMETERS
BETWEEN PHYSICALLY ACTIVE ELDERLY WOMEN AND SEDENTARY WOMEN
Abstract
Keywords
Aging
Anthropometry
Respiratory function tests
Hydrotherapy
Sedentary lifestyle
Objective: Comparison of the anthropometric and pulmonary function between elderly women who attend a hydrotherapy program and sedentary elderly women. Methods: An observational, field and cross-sectional study has been
done with elderly women (n=23) between 60 and 75 years old, they were divided in two groups: G1 (hydrotherapy
elderly women practitioners) and G2 (sedentary elderly), the following variables were used: socio-demographic characteristics (age, marital status and labor activity exercised), pulmonary function data (thoracic mobility, respiratory
pressures, peak expiratory flow, and smoking), anthropometric measurements (body mass index, skinfold triceps,
arm muscle circumference and waist/hip ratio) and the modified Baecke physical activity questionnaire for elderly
people. It has been performed a descriptive analysis of the data through SPSS obtaining the mean and standard
deviation of all variables. The variables normality was checked by the Shapiro-Wilk test and the homogeneity by
Levene’s test. In order to evaluate the differences, we used the nonparametric Mann-Whitney test with significance
level of p≤0.05. Results: Significant difference between both groups (p≤0.05) in peak expiratory flow variables and
in the total score of the Baecke questionnaire. Conclusion: The water activity held once a week was not able to create significant differences in all anthropometrics and pulmonary parameters in elderly women.
Graduada em Fisioterapia, Universidade Federal da Paraíba (UFPB) – João Pessoa (PB), Brasil.
Fisioterapeuta e Educadora Física, Doutora em Atividade Física e Saúde, Universidade de Granada – Espanha. Professora Adjunta do
Departamento de Fisioterapia, UFPB – João Pessoa (PB), Brasil.
c
Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da Motricidade, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Rio Claro (SP),
Brasil. Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia, UFPB – João Pessoa (PB), Brasil.
d
Graduada em Fisioterapia, Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba (FCM) – João Pessoa (PB), Brasil.
a
b
Luana Jesus de Almeida da Costa – Rua Antônio Targino Pessoa da Silveira, 217, apto. 203 – Jardim Cidade Universitária – CEP: 58052-250 – João
Pessoa (PB), Brasil – Tel.: (83) 8859-9961/9935-9714 – E-mail: [email protected]/[email protected]
Antropometria e função pulmonar em idosas | 205
INTR ODUÇÃO
A Paraíba se destaca como o terceiro Estado do Brasil
com maior número na proporção de idosos, apresentando
em torno de 338 mil habitantes.1 Diante dessa realidade
com o aumento da taxa de sobrevivência até uma idade
avançada, observa-se o aumento da dependência em relação a terceiros e, consequentemente, uma diminuição da
funcionalidade.2,3
Sabe-se que o envelhecimento desencadeia alterações celulares, moleculares e funcionais, conduzindo à
diminuição da capacidade de manutenção do equilíbrio
homeostático e, por conseguinte, maior predisposição
às doenças, assim como acarreta alterações nas esferas
sociais, intelectuais e funcionais, podendo desencadear
importantes alterações na qualidade de vida e na independência do idoso.4,5
O envelhecimento está associado a mudanças na composição corporal, tais como perda de estatura, aumento
na proporção de gordura corporal e perda progressiva de
massa magra, o que influencia nos parâmetros antropométricos dos indivíduos.6
Após o impacto das alterações do sistema neuromuscular na mobilidade e na capacidade funcional do idoso,
as alterações dos sistemas cardiovascular e respiratório
exercem um efeito negativo nas variáveis relacionadas à
saúde. A deterioração da função pulmonar está associada a
taxas elevadas de mortalidade.6,7 O envelhecimento provoca
alterações anatômicas na caixa torácica, nos brônquios e
nas veias pulmonares, limitando a capacidade respiratória. A redução na elasticidade pulmonar e na pressão de
recolhimento elástico contribui para a redução da força
muscular respiratória.8,9
Os gastos atuais com atendimento à saúde da pessoa idosa demonstram a preocupação dos países com a
necessidade de investimentos para atender a tal demanda.
A disseminação de uma medicina preventiva, visando
principalmente o controle das doenças crônicas e incapacitantes por meio da prática de atividades físicas regulares,
garantirá que o idoso seja mais saudável e que o sistema
de saúde seja menos oneroso.4
Nessa perspectiva, a atividade física na água é praticada pela população idosa com frequência em programas
de exercício físico.10 As propriedades físicas desse meio,
associadas aos exercícios, ajudam a atingir a maioria dos
objetivos físicos propostos num programa de reabilitação.
O meio aquático é considerado seguro e eficaz na reabilitação do idoso, por atuar simultaneamente nas desordens musculoesqueléticas e na melhora do equilíbrio.11,12
Em decorrência do aumento populacional de idosos no mundo e mais especificamente no Brasil, cresce a
necessidade dos profissionais da saúde pesquisarem diferentes parâmetros desse grupo de indivíduos que precisam de cuidados específicos.13 Com a avaliação detalhada
dos parâmetros antropométricos e da função pulmonar
podem ser definidas estratégias de promoção da saúde dos
idosos, no intuito de retardar o aparecimento de doenças
crônico-degenerativas ou prevenir as incapacidades.14
O presente trabalho objetivou comparar os parâmetros
antropométricos, a função pulmonar e os escores obtidos no questionário de Baecke Modificado para Idosos
(QBMI) entre idosas participantes de um programa de
hidroterapia e idosas sedentárias.
MÉ TO D O S
Trata-se de um estudo observacional, de campo, do tipo
transversal, com abordagem quantitativa que foi realizado
na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Federal
da Paraíba (UFPB), João Pessoa (PB).
O universo do estudo foi representado por mulheres,
acima de 60 anos, atendidas no Serviço de Fisioterapia do
Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) pelo
Sistema Único de Saúde (SUS) e na Clínica Escola de
Fisioterapia-UFPB, cuja população foi de n = 50 mulheres.
A amostra foi aleatória simples, com as mulheres recrutadas a partir do contato direto e por meio do Laboratório
de Estudos em Motricidade e Envelhecimento HumanoUFPB, João Pessoa (PB). A amostra foi composta por
23 idosas, as quais se enquadravam nos critérios de inclusão do presente estudo. Foi realizado um cálculo amostral
tendo como base a população recrutada das 50 mulheres.
Participaram do estudo 23 idosas entre 60–75 anos,
divididas em dois grupos: G1 (grupo de idosas praticantes de hidroterapia, n=09) e G2 (grupo de idosas sedentárias, n=14). Foram incluídas na amostra do G1 as idosas
praticantes de atividade aquática que ocorria uma vez por
semana na Clínica Escola de Fisioterapia da UFPB, com
duração de uma hora e trinta minutos e envolvia exercícios de aquecimento, alongamento, fortalecimento, exercícios aeróbicos e relaxamento. No G2 foram incluídas as
idosas da lista de espera, escolhidas aleatoriamente, no
período entre abril e agosto de 2013. Foram excluídas da
amostra as idosas com patologias pulmonares e cardíacas
e que possuíam nível cognitivo insatisfatório para compreender os testes de avaliação.
As variáveis presentes no estudo foram: dados sociodemográficos, dados referentes à função pulmonar, dados
antropométricos e nível de atividade física (NAF) para
idosos. Como instrumentos de coleta de dados foram utilizados: ficha de avaliação contendo os aspectos sociodemográficos, como idade, estado civil e atividade laboral
exercida; parâmetros da função pulmonar: mobilidade torácica, pressões inspiratória (PImáx) e expiratória (PEmáx)
máximas, pico de fluxo expiratório (PFE), tabagismo; avaliação dos dados antropométricos; QBMI.
A mobilidade torácica foi analisada por meio de trena,
nas regiões axilar, xifoide e basal, durante a inspiração e a
expiração máximas, medidas duas vezes em cada região;
dos valores registrados foi aceita a média. As participantes foram estimuladas verbalmente para alcançar seus
limites máximos. Os pontos de corte para normalidade
da expansibilidade torácica sugeridos em adultos saudáveis (3,75 a 7,5 cm) foram adotados devido à ausência
de valores de referência para idosas. A diferença entre o
resultado da inspiração máxima e da expiração máxima
forneceu o coeficiente de amplitude torácica, representando a mobilidade torácica.15
As pressões respiratórias máximas foram mensuradas
por manovacuômetro analógico (marca SUPORTE®, com
faixa de operação de ±150 cmH2O), com a participante
sentada recebendo orientações para realizar as manobras,
comprimindo um bocal contra os lábios e com oclusão
nasal. A pressão inspiratória máxima foi mensurada a partir
da capacidade residual funcional, e a pressão expiratória
máxima iniciou em nível da capacidade pulmonar total;
ambas foram mantidas por, pelo menos, dois segundos e
medidas em três etapas, intercaladas com dois minutos
de repouso. Um intervalo de cinco minutos foi observado
entre as mensurações da PImáx e da PEmáx. Para cada
etapa foram registrados três valores, considerando-se o
maior valor. Para a classificação dessas medidas foram
tomados como valores do padrão de normalidade (percentil 60–69 anos = Pimáx 85,3±5,5/PEmáx 75,6±10,7);
(percentil 70–80 anos = Pimáx 72,7±3,9/PEmáx 69,6±6,7).16
A medida do PFE foi realizada por meio do medidor
de fluxo expiratório para adultos (peak flow meter), marca
Asses®(60–880 L/min). Foram realizadas três medidas,
com dois minutos de repouso entre uma e outra, considerando-se a maior. A mensuração foi realizada com
a idosa em posição ortostática, após a participante ser
instruída a atingir a capacidade pulmonar total, com
oclusão nasal, seguida de expiração rápida. A classificação desta medida é feita de acordo com o sexo, a idade
e a altura e foi definida conforme os valores normativos para mulheres descritos na literatura.17 Com relação
ao tabagismo, a idosa foi avaliada quanto à frequência
do hábito de fumar (ex-fumante, não fumante, fumante
habitual ou ocasional).
Para avaliação antropométrica, utilizaram-se os seguintes indicadores: peso, altura, índice de massa corporal
(IMC), dobra cutânea tricipital (DCT), circunferência muscular do braço (CMB) e relação cintura/quadril (RC/Q).
Para medir o peso e a altura foi utilizada uma balança
antropométrica (marca MICHELETTI, com faixa de
operação de ±200 kg). As idosas foram posicionadas no
centro da balança, em posição ortostática, sem sapatos
e usando vestes leves. O IMC foi classificado por meio
do critério de Lipschitz (1994) (baixo peso <22 kg/m2,
eutrofia 22 a 27 kg/m2 e excesso de peso >27 kg/m2), visto
que leva em consideração as mudanças na composição
corporal que ocorrem com o envelhecimento.18
A DCT foi avaliada por meio de um adipômetro plicômetro clínico (marca CESCORF), com precisão e sensibilidade de 1 mm, com variação de 0 a 60 mm. A medida foi
realizada no nível do ponto médio do braço não dominante
por intermédio de três aferições, considerando-se a média
obtida. Para classificação da DCT foram utilizados os valores de referência baseados em percentis do Third National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III),
considerando-se insuficiente (percentil ≤25), eutrofia (percentil entre 25–75) e excessivo (percentil ≥75).19
A CMB e a medida da cintura e do quadril foram aferidas por meio de uma fita antropométrica. A CMB foi
mensurada no ponto médio do braço, sendo realizadas
três medidas. Sua classificação foi realizada de acordo com
os percentis, considerando-se desnutrição (percentil ≤25)
e eutrofia (percentil ≥25).19
Para medir a circunferência da cintura, a mensuração
foi realizada no nível da menor curvatura abdominal ao
final da expiração. Os valores da circunferência da cintura foram divididos pelos valores da circunferência do
quadril para caracterizar a distribuição da gordura abdominal e para definir o risco de doenças cardiovasculares.
Quando esta relação foi ≥0,85 havia presença de risco
cardiovascular.
Para avaliar o NAF realizado, foi aplicado o QBMI.
Este instrumento é composto por 12 questões, todas com
respostas variando entre muito ativo e inativo e com pontuações específicas. Foi avaliado o NAF em três domínios:
tarefas domésticas, atividades esportivas e atividades de
lazer. Para avaliar o NAF, somam-se os valores, entendendo
que a validade é diretamente proporcional à sua respectiva
classificação, isto é, à medida que o valor de pontuação
(escore), cresce o NAF aumenta. As idosas foram classificadas da seguinte forma: menos ativas (QBMI ≤1,25),
moderadamente ativas (escores do QBMI entre 1,25–3,25)
e mais ativas (QBMI ≥3,25).20,21
Foi realizada a análise descritiva dos dados por
meio do programa SPSS, versão 20.0 para Windows.
Inicialmente, o teste de Shapiro-Wilk evidenciou que
todas as variáveis dependentes estavam distribuídas na
curva normal. Na sequência, o teste de Levene determinou que as variáveis dependentes, o IMC, a DCT, a
CMB, mobilidade torácica, pressões respiratórias, o PFE
e o NAF apresentaram variâncias homogêneas. Para avaliar as diferenças entre os grupos, foi utilizado o teste
não paramétrico de Mann-Whitney, com nível de significância de p≤0,05, visto que o número da amostra foi
menor do que 30 e o número de participantes por grupos foi diferente.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal da Paraíba (Protocolo nº 065/13).
De acordo com os aspectos éticos, os sujeitos concordaram em participar do estudo por meio da assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido, conforme
Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Ética em
Pesquisa (CONEP), que regulamenta a pesquisa em seres
humanos. Foram cumpridos os princípios éticos contidos
na Declaração de Helsinki (2000) e na legislação específica do país.
G2 (57,14%) foi classificada como não fumante. No que
se refere à mobilidade torácica, o G2 apresentou melhor
mobilidade quando comparado ao G1, visto que obteve
maiores médias nos coeficientes de amplitude torácica
xifoide (3,00±2,98) e (basal 2,71±2,68); entretanto, não
foi verificada diferença significativa.
Em relação à força dos músculos respiratórios mensurada
por meio da manovacuometria, o G1 obteve melhor desempenho dos músculos expiratórios (PEmáx) (66,66±21,36),
assim como do PFE (255±68,35). Foi observada diferença
significativa para o PFE (Z=3,066; p=0,0002) (Tabela 2).
R ESULTAD OS
Participaram deste estudo 23 mulheres, sendo distribuídas
em dois grupos: grupo de idosas praticantes de hidroterapia (G1) cuja idade variou entre 60 e 75 anos (66,44±6,1);
grupo de idosas sedentárias (G2) cuja idade variou entre 61
e 73 anos (66,5±3,7). A maioria das participantes do G1 era
casada (55,6%) e não exercia atividades laborais, cuidando
apenas do lar (33,3%). As participantes do G2 eram, em sua
maioria, casadas (42,9%) e aposentadas (64,3%) (Tabela 1).
Quanto às variáveis correspondentes à função pulmonar das idosas avaliadas, a maioria do G1 (66,67%) e do
Tabela 1 Dados sociodemográficos
G1
G2
Variáveis
Média
DP
Média
DP
66,44
6,106
66,50
3,777
f
%
f
%
Solteira
2
22,2
3
21,4
Casada
5
55,6
6
42,9
Divorciada
1
11,1
0
–
Viúva
1
11,1
5
35,7
Aposentada
1
11,1
9
64,3
Recepcionista
1
11,1
0
–
Assistente Social
2
22,2
0
–
Do lar
3
33,3
1
7,1
Enfermeira
1
11,1
1
7,1
Contadora
1
11,1
0
–
Costureira
0
–
2
14,3
Professora
0
–
1
7,1
Idade
Variáveis
Estado civil
Atividade laboral
G1: hidroterapia; G2: sedentárias; f: frequência; DP: desvio-padrão.
Tabela 2 Dados relativos à função pulmonar
Variáveis
G1
G2
Média
DP
Média
DP
CMTAx (cm)
4,00
±1,76
4,07
±1,60
CMTXi (cm)
1,69
±2,87
3,00
±2,98
CMTBa (cm)
1,38
±4,62
2,71
±2,68
PImáx (cmH2O)
58,33
±19,20
-56,21
±17,11
PEmáx (cmH2O)
66,66
±21,36
60,42
±22,55
PFE
255,00
±68,35
157,77
±50,93
G1: hidroterapia; G2: sedentárias; DP: desvio-padrão; CMTAx: coeficiente de mobilidade torácica axilar; CMTXi: coeficiente de mobilidade torácica xifoide;
CMTBa: coeficiente de mobilidade torácica basal; PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima; PFE: pico de fluxo expiratório.
No que diz respeito às variáveis antropométricas,
observou-se quanto ao IMC que a amostra foi classificada em excesso de peso (60,9%) e eutrófica (39,1%).
Entre os grupos, esse indicador antropométrico mostrou que no G2 42,9% das participantes eram eutróficas e 57,1% estavam com excesso de peso; no G1, 66,7%
estavam com excesso de peso e 33,3% eram eutróficas.
Quanto à CMB e a DCT, no G1, 100% das idosas foram
classificadas como eutróficas; no G2, 7,1% foram classificadas como abaixo do normal e 92,9% foram consideradas eutróficas. A maioria da amostra avaliada (91%)
apresentou uma alta RC/Q, indicando presença de risco
cardiovascular; não houve diferenças significativas entre
os grupos, apenas uma participante de cada grupo apresentou ausência de risco (Tabela 3).
Quanto ao NAF, identificado por meio do QBMI pelos
escores dos domínios de atividades diárias, esportivas e de
lazer, observou-se que o G1 apresentou uma média superior no escore total (4,20±0,569), quando comparada ao
G2 (2,45±0,343). Foram observadas diferenças significativas entre os grupos (Z=3,971; p=0,000).
D I S C USSÃO
A literatura mostra que o exercício físico corresponde a um
fator de prevenção dos efeitos deletérios do envelhecimento.
O presente estudo revelou os resultados da atividade
aquática e da inatividade nos indicadores antropométricos
e pulmonares de idosas.
Algumas alterações respiratórias presentes nos indivíduos idosos podem afetar o condicionamento físico, tais
como: diminuição da capacidade vital, diminuição do
volume expiratório forçado, aumento no volume residual,
aumento do espaço morto anatômico, aumento da ventilação durante o exercício, menor mobilidade da parede
torácica, diminuição da capacidade de difusão pulmonar,
perda de elasticidade do tecido pulmonar e decréscimo
da ventilação expiratória máxima.6
No presente estudo, a cirtometria revelou que a média
da expansibilidade torácica das idosas encontra-se abaixo
da normalidade descrita (≥5 cm).22 Contudo, Belini23 afirma
que a expansibilidade torácica esperada em mulheres é
igual ou superior a 2,5 cm e aumenta dos 11 aos 34 anos.
No estudo de Guimarães et al.,24 todas as idosas avaliadas, independentemente se praticavam atividade física
ou não, apresentaram grau de mobilidade torácica abaixo
dos padrões de normalidade, o que corrobora os dados
encontrados no presente estudo, em que ambos os grupos
apresentaram redução da mobilidade torácica.
O exercício físico influencia positivamente a função pulmonar de idosas. Souza et al.,25 ao comparar as
pressões respiratórias máximas entre idosas sedentárias
(n=13) e fisicamente ativas (n=13), avaliadas quanto
às pressões inspiratória e expiratória máximas, concluíram que as idosas fisicamente ativas apresentaram
melhor função pulmonar. Os dados obtidos no presente estudo confirmam essas colocações, tendo em
vista que as idosas praticantes de hidroterapia obtiveram médias superiores, quando comparadas às idosas sedentárias. Outro estudo realizado comparando
dois grupos demonstrou que o grupo de fisioterapia
aquática apresentou aumentos significantes da força
inspiratória máxima, em relação ao grupo de exercícios em solo.26
De todo o sistema respiratório, a expiração é a parte
do processo em que se observa a maior alteração durante
o envelhecimento; além disso, há redução da elasticidade
pulmonar e atrofia dos músculos respiratórios.27 O PFE
tem uma diminuição média anual de 9,2 L/min em idosos do sexo masculino e de 6 L/min do gênero feminino.28
No presente estudo, as idosas praticantes de hidroterapia obtiveram um valor de PFE superior ao grupo
controle, mesmo considerando-se a diferença existente
no número de participantes dos grupos, as especificidades no que diz respeito ao tipo de exercício aplicado e a
frequência da atividade física realizada.
Tabela 3 Dados antropométricos da amostra
Variáveis
G1
G2
Média
DP
Média
DP
Peso (kg)
67,7
±12,06
70,69
±13,08
Estatura (m)
1,52
±0,04
1,53
±0,03
IMC (km/m2)
29,3
±5,26
30,16
±5,06
CMB (cm)
31,4
±3,28
33,67
±4,04
DCT (mm)
34,6
±6,22
38,25
±9,54
RC/Q (cm)
0,90
±0,063
0,95
±0,092
QBMI
Z=3,971; p=0,000
G1: hidroterapia; G2: sedentárias; IMC: índice de massa corporal; CMB: circunferência muscular do braço; DCT: dobra cutânea tricipital; RC/Q: relação cintura/quadril;
QBMI: questionário de Baecke modificado para idosos.
Com relação às variáveis antropométricas observou-se que o grupo de hidroterapia obteve médias
inferiores, quando comparado ao grupo de sedentárias. Contudo, ao serem analisadas pela estatística inferencial, estas variáveis não apresentaram diferenças
significativas. No estudo de Barros, 29 no qual foram
comparados quatro grupos de idosas (sedentárias,
hidroginástica, musculação e dança), também não foi
observada diferença significativa nas variáveis antropométricas avaliadas. Krause et al.30 observaram que
o IMC, a estatura e as pregas cutâneas declinaram da
faixa etária mais jovem para a mais idosa.
Entre os idosos o maior problema nutricional é o sobrepeso e a obesidade. Valores elevados de IMC estão associados a várias doenças. No estudo de Costa,31 a distribuição
percentual dos indicadores antropométricos mostrou a
prevalência de 85,5% de excesso de peso segundo o IMC.
Estudos apontam que o menor NAF e o elevado
consumo diário de alimentos de risco para doenças
crônicas não transmissíveis podem explicar o aumento da
circunferência da cintura. Indicam também que o menor
NAF, ainda que o consumo de alimentos protetores seja
elevado, isoladamente não assegura a redução dos valores
do IMC.32 Tais informações corroboram o presente estudo,
em que ocorreu a prevalência do excesso de peso nos
grupos estudados (G1=57,1%; G2=66,7%).
Vale ressaltar que o parâmetro da circunferência da
cintura é considerado atualmente um dos mais importantes preditores da incidência de doenças cardiovasculares.33
Mesmo não havendo diferença significativa entre os grupos,
91% da amostra estudada apresentava uma RC/Q acima de
0,85 cm, representando uma alta incidência de risco cardiovascular; o mesmo ocorreu em um estudo sobre parâmetros antropométricos de mulheres, no qual foi observado
64% de excesso de peso na amostra avaliada.31
No estudo em questão houve diferenças significativas entre os grupos com relação aos escores obtidos
no QBMI. Barros 29 utilizou este mesmo instrumento
e não observou diferenças estatísticas significativas
entre as médias dos grupos estudados quanto às atividades diárias e de lazer; entretanto, foi encontrada
diferença significativa para a atividade esportiva entre
o grupo das sedentárias e o das praticantes de exercício físico, tal qual evidenciado neste estudo.
No trabalho de Zanella 34 foi enfatizada a importância da prática de exercícios físicos, especialmente
a hidroterapia, não apenas na manutenção e melhoria das capacidades funcionais mas também como
um importante método de potencializar a qualidade de vida, as condições emocionais e a socialização dos idosos.
De acordo com os dados obtidos no presente estudo
e com os aspectos levantados pela literatura, fica claro
que um programa de exercícios aquáticos direcionados
à população idosa e realizado regularmente pode proporcionar aos praticantes benefícios com relação aos aspectos
antropométricos e à função pulmonar.
C O N C L U S ÃO
A atividade aquática realizada uma vez por semana não
foi capaz de promover diferenças significativas em todos
os parâmetros antropométricos e pulmonares das idosas
avaliadas. Foram evidenciadas, entretanto, diferenças significativas entre os grupos quanto ao PFE e o NAF.
R EFER ÊN CIAS
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Artigo Original
ANÁLISE COMPARATIVA DE PICO DE FLUXO
EXPIRATÓRIO ENTRE IDOSOS SEDENTÁRIOS E
PRATICANTES DE ATIVIDADE FÍSICA
Fabiana do Socorro da Silva Dias de Andradea,
Joanilson Andrade Freire Júniorb, Manuella Silva Simõesb,
Pollyanna Dórea Gonzaga de Menezesc,
Fabianne de Jesus Dias de Sousad, Renato da Costa Teixeirae,
Rafael Vinícius Santos Cruzf, Ricardo Costa de Andradeg
RE S UM O
Palavras-chave
Atividade motora
DPOC
Espirometria
Tabagismo
Objetivo: Comparar as medidas de pico de fluxo expiratório (PFE) entre idosos sedentários e aqueles praticantes
de atividade física regular relacionando os achados com variáveis tais como sexo, idade, hábito de fumar e nível de
atividade física. Materiais e métodos: Participaram do estudo 86 idosos com idade igual ou acima de 60 anos devidamente cadastrados no Programa Saúde da Família (PSF) do município de Camacan, Bahia. Durante o exame os
voluntários foram instruídos a realizar seus esforços expiratórios máximos partindo-se de uma inspiração baseada
no volume de reserva inspiratório (VRI). Foram realizadas três medidas de PFE, com intervalos de um minuto entre
si, considerando-se, para efeito de registro, a medida de maior alcance desde que esta medida não fosse a última,
superior a 5% ou ultrapassasse 20 L/min das anteriores. Resultados: Houve correlação estatisticamente significativa
entre as variáveis sexo e PFE (p=0,0012), e prática de atividade física versus PFE (p=0,0004). Conclusão: As medidas
de PFE entre os idosos avaliados sofreram influência do sexo e da prática de atividade física, mas não da idade ou do
nível de dependência do fumo.
COMPARATIVE ANALYSIS OF PEAK EXPIRATORY
FLOW AMONG SEDENTARY ELDERLY AND PHYSICALLY ACTIVE
ABSTRACT
Keywords
Pulmonary disease
Chronic obstructive
Motor activity
Smoking
Spirometry
Objective: The aim of this study was to compare the peak expiratory flow (PEF) measurements between sedentary
elderly people and those who practice regular physical activity relating them to variables such as gender, age, smoking
habits, physical activity and socioeconomic factors. Material and methods: The study gathered 86 elderly people
aged over 60 years old duly registered in the Family Health Program in Camacan city council, Bahia state. During the
examination, the volunteers were instructed to perform their peak expiratory efforts starting with an inspiration at the
level of inspiratory reserve volume. Three PEF measurements were performed with 1 minute intervals between them,
considering for registration the most far-reaching measure, considering that measure was not the last, superior than
5% or surpassing 20 L/min the previous one. Results: There was statistically significant relationship between gender
and PEF (p=0,0012), and physical activity versus PEF (p=0,004). Conclusion: PEF values from evaluated people were
related to gender and physically activity and not to the age or level tobacco addiction.
Doutoranda em Ciências Aplicadas à Pediatria, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil.
Graduandos, União Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME) – Itabuna (BA), Brasil.
c
Doutoranda em Genética e Biologia Molecular, Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC) – Ilhéus (BA), Brasil.
d
Doutoranda em Enfermagem, UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
e
Doutor em Educação, Universidade do Estado do Pará (UEPA) – Belém (PA), Brasil.
f
Mestrando em Desenvolvimento e Meio Ambiente, Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC) – Ilhéus (BA), Brasil.
g
Médico anestesiologista – Cidade (UF), Brasil.
a
b
Fabiana Andrade – Rua Eduardo Fontes 81, apto. 501 – Duque de Caxias – CEP: 45600-140 – Itabuna (BA), Brasil – E-mail: [email protected]
I N TR O DUÇ ÃO
O processo de envelhecimento promove diversas modificações no organismo, entre as quais estão as ocorridas
no sistema respiratório, observando-se declínio nos valores da capacidade vital forçada (CVF), do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e do fluxo
expiratório forçado (FEF), bem como aumento da capacidade residual funcional (CRF) e do volume de reserva
expiratório (VRE). Estes dois últimos eventos, por sua
vez, relacionam-se com a redução do recolhimento elástico pulmonar e com a diminuição da complacência da
caixa torácica. Tais alterações, associadas à redução da
força muscular, podem levar à redução do pico de fluxo
expiratório (PFE).1
A medida de PFE é utilizada como método simples
de diagnóstico, quantificação e prognóstico de afecções
pulmonares.2 Nesse sentido, Caldeira et al.3 recomendaram que os fisioterapeutas deveriam avaliar o declínio da
função pulmonar segundo essa medida, a fim de detectar
qualquer grau de obstrução brônquica. Para os autores,
essa prática permitirá evidenciar ou não os benefícios
resultantes da prática regular de atividade física ao indivíduo idoso, por exemplo.
Sabe-se, ainda, que indivíduos com idade acima de
60 anos apresentam redução na massa muscular tanto do
diafragma quanto de musculatura acessória da respiração,
bem como menor resposta desses músculos a um mesmo
nível de estimulação neural, fato que justifica a influência
da idade nos padrões de função pulmonar; sendo assim,
espera-se para essa população menores valores de PFE,
medidas de pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx).2
A inatividade física é, nesse contexto, fator que pode
antecipar e/ou agravar o declínio decorrente do envelhecimento, transformando-se em critério determinante
para uma velhice mais complexa e prejudicando, assim,
a qualidade de vida da população idosa. A carência de
atividades físicas é capaz de promover drástica redução
na capacidade funcional, contribuindo para a ocorrência
de graves prejuízos na realização das atividades da vida
diária (AVD).4
Do exposto acima, os objetivos da presente pesquisa
foram avaliar e comparar as medidas de PFE entre idosos sedentários e aqueles praticantes de atividade física
regular relacionando-as com variáveis tais como sexo,
idade, hábito de fumar, nível de atividade física e fatores
socioeconômicos.
MÉTO DO s
Trata-se de estudo clínico randomizado realizado com
idosos sedentários e aqueles praticantes de atividade física
residentes no município de Camacan, Bahia. Participaram
da pesquisa 86 voluntários com idade entre 60 e 80 anos,
com ou sem doenças pulmonares e assistidos pelo Programa
Saúde da Família (PSF) em Unidades Básicas de Saúde
(UBSs) presentes no município, devidamente autorizado
pelo comitê de ética da Universidade do Estado do Pará
(UEPA), sob o protocolo nº 31488314.5.0000.5174.
Todos os indivíduos selecionados foram informados
sobre os procedimentos e objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
A análise foi feita individualmente em encontros previamente agendados. O exame foi realizado por profissional fisioterapeuta devidamente treinado para assepsia do
aparelho, orientação do paciente, realização do exame e
leitura dos resultados.
Foram excluídos desta pesquisa os voluntários que não
assinaram o TCLE, os acometidos de episódio gripal ou
broncoespasmo nos 15 dias anteriores à coleta, febre alta
nas 24 horas anteriores, uso de broncodilatador 6 horas
antes do procedimento e, ainda, aqueles com presença
de hemoptise, angina recente, descolamento de retina no
último mês, presença de crise hipertensiva, edema pulmonar e aneurisma de aorta, bem como pacientes portadores
de doenças neurológicas e/ou cognitivas que impedissem
o entendimento do procedimento, conforme Pereira et al.5
Outrossim, foram incluídos na presente amostra todos
aqueles que não se enquadraram em nenhum dos quesitos
acima mencionados, os que estavam devidamente inscritos nos postos de saúde convidados, apresentaram idade
compreendida entre 60 e 80 anos, portadores ou não de
doença pulmonar, e assinaram o TCLE.
No dia marcado para o exame, os idosos foram instruídos a não realizar jejum, não ingerir medicação broncodilatadora de curta duração 4 horas antes ou de longa
duração nas 12 horas antes, bem como não fazer uso de
substâncias estimulantes, tais como café, energéticos e
chá, segundo Britto et al.6
Previamente ao exame, o voluntário permaneceu em
repouso durante 5 a 10 minutos, período em que foram
preenchidos os questionários de avaliação pulmonar,
socioepidemiológico e de qualidade de vida, com perguntas pertinentes à pesquisa. Os participantes que se declararam fumantes responderam ao questionário específico
para classificação do grau de dependência do vício, conforme proposto por Meirelles.7 Posteriormente, todos os
voluntários foram pesados em balança analógica Welmy
(modelo R-110, série 11953), com precisão de 100 g e
variação de 2 a 150 kg, e medidos com uso de estadiômetro (Nutri Vida, São Paulo, Brasil). Após a coleta das
medidas antropométricas, os voluntários foram posicionados em sedestação e submetidos à medida do pico de
fluxo expiratório máximo por meio do medidor de pico
de fluxo, denominado peak flow meter (Respironics).
Os indivíduos foram instruídos e incentivados a realizar seus esforços expiratórios máximos partindo-se de
uma inspiração máxima, considerando-se o volume
de reserva inspiratório (VRI), com comando de voz do
pesquisador e respeitando-se intervalo de um minuto
Análise comparativa de pico de fluxo expiratório entre idosos sedentários e praticantes de atividade física | 213
entre as medidas. O valor foi expresso em L/min e a escala
apresentou amplitude de 30 a 880 L/min.
Foram realizadas três medidas de pico de fluxo expiratório máximo e considerada a medida de maior alcance,
desde que esta medida não fosse a última, superior a 5%
ou ultrapassasse 20 L/min das anteriores, a fim de que o
teste se tornasse aceitável. O uso de clipes nasais não foi
obrigatório durante a manobra, conforme protocolo sugerido por Pereira et al.5 Foram realizadas, no máximo, seis
tentativas para o alcance de medidas que fossem reprodutíveis. Após as coletas, os resultados obtidos foram confrontados com valores da normalidade descritos na literatura.
A análise dos dados foi feita pelo programa Bioestat 5.0
(domínio público). As variáveis contínuas foram medidas
por média, desvio-padrão e correlação de Pearson, enquanto
as variáveis qualitativas foram descritas por proporção.
R ESULTAD OS
Participaram da pesquisa 86 idosos com idades entre
60 e 80 anos, destes, 63,95% eram do sexo feminino, e
36,05%, do sexo masculino. Cerca 9,3% relataram ser
fumantes e apenas 32,5% são praticantes de atividade
física (Tabela 1).
Os idosos na faixa etária de 71–80 anos alcançaram
melhores resultados de PFE, quando comparados às
demais faixas etárias (Gráfico 1). O sexo masculino obteve
os maiores valores absolutos (Gráfico 2). Não houve relação estatisticamente significativa entre as variáveis idade
e PFE (p=0,2153), bem como entre nível de dependência
do fumo e PFE (p=0,1536).
Por outro lado, houve relação estatisticamente significativa entre as variáveis sexo e PFE (p=0,0012), e prática
de atividade física versus PFE (p=0,0004).
Entre as variáveis sexo e nível de dependência do fumo
(p=0,0102) houve correlação estatisticamente significativa,
observando-se que o sexo masculino apresentou maior
nível de dependência do fumo.
20
60 A
18
61 a 70 A
16
71 a 80 A
14
12
10
8
6
4
Tabela 1 Perfil da amostra
Variáveis
Sexo
Homens
n (%)
Mulheres
n (%)
31 (36,05)*
55 (63,95)
2
0
90 a 150 L/min
160 a 300 L/min
310 a 450 L/min
> 450 L/min
A: anos.
Idade (anos)
60
4 (12,9)
5 (9,1)
61–70
12 (38,7)
25 (45,45)
71–80
15 (48,4)
25 (45,45)
90–150
6 (19,35)
20 (36,36)
160–300
11 (35,48)
29 (52,73)
310–450
10 (32,26)
6 (10,91)
>450
4 (12,91)
0
Gráfico 1 Faixa etária e índices de pico de fluxo expiratório
PFE (L/min)
35
30
25
20
Atividade física
Sim
11 (35,48)*
17 (30,9)*
15
Não
20 (64,52)
38 (69,1)
10
0
0
Médio
2 (6,45)
0
Baixo
4 (12,9)
2 (3,63)
25 (80,65)
53 (96,37)
Homens
Mulheres
Dependência do fumo
Alto
Não fumante
PFE: pico de fluxo expiratório; *apresentaram p<0,05.
5
0
90 a 150 L/min
160 a 300 L/min
310 a 450 L/min
> 450 L/min
Gráfico 2 Comparação do pico de fluxo expiratório entre sexo masculino
e feminino
D I S C USSÃO
A medida de PFE é utilizada como método simples
de diagnóstico, quantificação e prognóstico de afecções
pulmonares.2
Segundo Andrade et al.,2 indivíduos com idade acima de
60 anos apresentam redução na massa muscular tanto do
diafragma quanto de musculatura acessória da respiração.
Nesse sentido, o presente estudo não observou relação
estatisticamente significativa entre a idade e as medidas
de PFE, cujos valores mais elevados estiveram ligados às
maiores idades (Gráfico 1).
Em estudo realizado por Ruivo et al.8 percebeu-se que o
declínio da expansibilidade torácica com a idade foi maior
entre indivíduos do gênero feminino; essa diminuição
encontrada explica, em parte, a redução da CVF também
confirmada no mesmo estudo, já que esta é “índice”
da capacidade de distensão do sistema toracopulmonar
(e também resultado da força muscular respiratória, não
avaliada no estudo citado, mas que se prevê diminuir com
a idade cronológica).
Sabe-se que a realização de atividade física melhora
a performance pulmonar, especialmente em indivíduos
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), a qual gera disfunção musculoesquelética,
descondicionamento e/ou desuso da musculatura
esquelética, inflamação sistêmica, estado nutricional
pobre e baixa conservação de energia, condições que
elevam a mortalidade e a morbidade, bem como reduz a
qualidade de vida, especialmente em idosos.9
A prática de atividade física vem assumindo papel
fundamental nos diferentes níveis de intervenção.
Infelizmente, porém, apesar do grande acúmulo de
evidências que justificam os seus benefícios, todos os
avanços tecnológicos têm propiciado uma progressiva
redução das atividades motoras, seja no âmbito da moradia,
do trabalho ou do lazer.
Nesse propósito, destaca-se a importância da preservação
ou do desenvolvimento da capacidade motora do indivíduo
que envelhece, reconhecendo seus principais determinantes.
Entende-se que a flexibilidade e a força diminuídas são as
maiores limitações para as AVD.10
No que se refere ao assunto, os resultados desta
pesquisa demonstraram diferença estatisticamente
significativa entre as variáveis PFE e atividade física,
sugerindo que inserir o treinamento específico dessa
musculatura nos programas de exercício físico para a
terceira idade pode ser uma estratégia de prevenção de
complicações respiratórias nessa faixa etária, tal como
afirmaram Santos et al.11
Resultados semelhantes aos do presente estudo
também foram encontrados por Oliveira et al.,12 que ao
compararem o PFE entre adultos jovens sedentários e
praticantes de atividade física observaram que os valores
obtidos pelo grupo de praticantes de atividade física
foram estatisticamente maiores em relação ao grupo
de indivíduos sedentários.
Matteoni et al., 13 ao avaliarem mulheres obesas,
observaram que o programa de treinamento físico causou
aumento significativo no PFE. De acordo com os autores,
esse benefício está relacionado com melhora na função
pulmonar e é extremamente relevante em pessoas obesas,
que, devido à deposição de tecido adiposo no tórax e no
abdômen, apresentam menor complacência pulmonar e da
parede torácica, o que compromete o sistema respiratório
e o transporte de gases.
Outro resultado relevante deste estudo é a diferença
estatisticamente significativa (p=0,0012) entre as variáveis sexo
e PFE, em que os homens alcançaram as maiores medidas.
Boson e Gardenghi14 compararam obesos dos sexos
masculino e feminino e perceberam que os do sexo
masculino apresentaram medidas de PFE superiores
aos do sexo feminino, embora as medidas obtidas pelos
homens estivessem abaixo dos valores preditos. Fato este
explicado pelo acúmulo de gordura localizar-se em regiões
diferentes, com predomínio abdominal no sexo masculino
e periférico no sexo feminino, gerando ao sexo masculino
um comprometimento maior da capacidade ventilatória.
Avaliando as mesmas variáveis, Andrade et al.2 não
encontraram diferença estatisticamente significativa; no
entanto, valores absolutos mais elevados foram encontrados
também em homens.
Embora este estudo não tenha demonstrado relação
estatisticamente significativa entre as variáveis nível de
dependência do fumo e PFE, o hábito tabágico deve ser
evitado principalmente na terceira idade.15 O tabagismo atua
negativamente sobre as funções pulmonares e é responsável
por aumentar o risco de quase todas as doenças pulmonares
no adulto, sobretudo no idoso, que já sofre com as alterações
fisiológicas decorrentes da idade.16 O fumo leva a uma
irritação das vias aéreas que aos poucos avança para uma
alteração completa e irreversível da arquitetura pulmonar,
podendo evoluir para uma insuficiência respiratória.17,18
Em relação às pneumopatias que ocorrem na terceira
idade, destacam-se a pneumonia, o enfisema pulmonar e a
bronquite crônica; a gripe também merece destaque, já que
é um importante fator que leva à pneumonia.19,20
C O N C L U S ÃO
As medidas de PFE entre os idosos avaliados sofreram influência do sexo e da prática de atividade física; no
entanto, a mesma influência não foi observada acerca da
idade e/ou em relação ao nível de dependência do fumo.
Análise comparativa de pico de fluxo expiratório entre idosos sedentários e praticantes de atividade física | 215
R EFER ÊN CIAS
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Artigo Original
QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES
CLIMATÉRICAS EM RELAÇÃO AOS VALORES DA
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
Ronilson Ferreira Freitasa, Débora Ribeiro Vieirab,
Natália Gonçalves Santana Rochab, Gustavo Souza Santosc,
Brunna Librelon Costad, Vivianne Margareth Chaves Pereira Reise,
Betânia Maria Araújo Passosf, Josiane Santos Brant Rochag
RE S UM O
Palavras-chave
Qualidade de vida
climatério
circunferência abdominal
Objetivo: Comparação de qualidade de vida de mulheres climatéricas considerando os valores de circunferência
abdominal (CA). Métodos: Foram recrutadas 626 mulheres com faixa etária entre 40 e 65 anos que não faziam uso de
terapia de reposição hormonal e se encontravam aguardando atendimento médico nas unidades da Estratégia Saúde
da Família (ESF) da cidade de Montes Claros, norte do Estado de Minas Gerais, Brasil. As variáveis avaliadas foram:
idade, grau de instrução, renda familiar, história de tabagismo nos últimos 12 meses, estado marital, número de partos, nível de atividade física, índice de massa corporal (IMC), CA, estado menopausal, tipo de menopausa, sintomatologia da menopausa, uso de medicamentos e doenças prévias. Por intermédio da Escala de Avaliação da Menopausa
(Menopause Rating Scale — MRS) foi avaliada a qualidade de vida e sua relação com a sintomatologia climatérica.
A comparação da qualidade de vida de mulheres climatéricas segundo a CA apontou uma diferença significativa
(p<0,05) nos sintomas somato-vegetativos. Resultados: No escore MRS geral não houve diferença significativa 12,85
para CA sem risco, contra 14,97 para CA de risco muito aumentado. Apenas os sintomas somato-vegetativos tiveram
diferença significativa, apresentando piores escores de qualidade de vida (6,30), quando comparados com o grupo de
mulheres sem risco (4,79). Conclusão: Isso indica que a qualidade de vida da mulher climatérica é comprometida
pelo aumento da CA. Com isso, para diminuir danos maiores na mulher nessa fase, a prática de exercícios físicos e
uma dieta adequada são muito importantes para a melhora da qualidade de vida no climatério.
WOMEN’S QUALITY OF LIFE IN RELATION TO CLIMATE
EXCHANGE OF ABDOMINAL CIRCUMFERENCE
ABS T RACT
Keywords
Quality of life
climacteric
abdominal circumference
Objective: Comparison of quality of life of menopausal women considering the values o f waist circumference (CA).
Methods: 626 women aged between 40 and 65 years old who did not use hormone replacement therapy and were
awaiting medical care in the Family Health Strategy of Montes Claros, north of Minas Gerais, Brazil, were recruited.
The variables assessed were age, education level, family income, smoking history in the last 12 months, marital
Mestrando em Saúde, Sociedade e Ambiente, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) – Diamantina (MG), Brasil.
Graduação em andamento em Medicina, Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros (FIPMoc) – Montes Claros (MG), Brasil.
c
Bacharel em Comunicação Social – Publicidade e Propaganda, Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros (FIPMoc) – Montes Claros (MG), Brasil.
d
Bacharel em Educação Física, Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) – Montes Claros (MG), Brasil.
e
Doutorado em andamento em Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). Docente, Faculdades Integradas
do Norte de Minas (FUNORTE) – Montes Claros (MG), Brasil.
f
Doutora em Ciências do Desporto, UTAD, Portugal. Docente do Departamento de Educação Física, Unimontes – Montes Claros (MG), Brasil.
g
Doutora em Ciências do Desporto, UTAD, Portugal. Docente do Mestrado em Cuidado Primário em Saúde e do Departamento de Educação
Física, Unimontes. Docente, FIPMoc – Montes Claros (MG), Brasil.
a
b
Ronilson Ferreira Freitas – Avenida Francisco Sá, 434 – Centro – CEP: 39100-000 – Diamantina (MG), Brasil – Tel.: (38) 9138-5599 –
E-mail: [email protected]
Qualidade de vida e circunferência abdominal | 217
status, number of births, physical activity level, body mass index, abdominal girth, menopausal status, type of menopause, symptoms of
menopause, medications and previous diseases. Through the Menopause Rating Scale (MRS) evaluated the quality of life and its relationship with climacteric symptoms. A comparison of the quality of life of menopausal women according to waist circumference, indicating a
significant difference (p<0.05) in somatic-vegetative symptoms. Results: Overall MRS score there was no significant difference (12.85) for
CA without risk against (14.97) for CA of high risk. Only vegetative somatic symptoms were significantly different, with worse quality of
life scores (6.30) compared with the group of women without risk (4.79). Conclusion: This indicates that the quality of life of climacteric
woman is compromised by increased abdominal girth. Thus, to reduce further damage in women at this stage, the practice of physical exercises and proper diet are very important in improving the quality of life during menopause.
INTR ODUÇÃO
O envelhecimento pode ser conceituado como um processo dinâmico e progressivo, responsável por induzir
importantes modificações no organismo.1 Durante essa
fase ocorre a transição do período reprodutivo para o não
reprodutivo, caracterizando o climatério,2 que se inicia
por volta dos 40 anos e termina na senescência, ou seja,
em torno dos 65 anos.3
Nessa fase ocorrem alterações endócrinas devido ao
declínio da atividade ovariana, mudanças biológicas em
função da diminuição da fertilidade e mudanças clínicas
em decorrência das alterações do ciclo menstrual e de
uma variedade de sintomas.2
Essa fase é caracterizada por diversas mudanças
denominadas síndrome da menopausa ou do climatério.4 Tais mudanças influenciam de forma negativa a
qualidade de vida das mulheres5 e compreendem alterações na composição corporal,6 incluindo osteoporose,7
perda de massa magra e também aumento e redistribuição da adiposidade,8 causando a obesidade central
ou abdominal, que vem sendo mais fortemente associada à maior prevalência de diabetes, doenças cardiovasculares e hipertensão arterial, afetando em grande
escala o sexo feminino.9
Para Liu et al., 10 os sintomas da pós-menopausa
mais comumente relatados são afrontamentos, suor,
dor nas articulações e músculos, distúrbios do sono,
secura vaginal, depressão, sendo agravados quando há
um aumento nos valores de circunferência abdominal
(CA). Nesse contexto, sabe-se que o aumento dos ganhos
da adiposidade abdominal em decorrência das mudanças no estilo de vida da mulher,11 associado à carência de políticas públicas de saúde para essas mulheres,
poderá comprometer a qualidade de vida da mulher
no climatério.12 Desse modo, considera-se importante
a realização de estudos que contribuam para direcionar um atendimento diferencial para essa população
na atenção primária à saúde.
Comparar a qualidade de vida de mulheres climatéricas
em relação à CA.
MÉ TO D O S
Foram recrutadas 626 mulheres com faixa etária entre 40 e
65 anos, que não faziam uso de terapia de reposição hormonal e se encontravam aguardando atendimento médico nas
unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF) da cidade
de Montes Claros, norte do Estado de Minas Gerais, Brasil.
Todas foram informadas sobre os procedimentos e suas
implicações e confirmaram a sua participação assinando o
termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi
submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual de Montes Claros (Unimontes), tendo sido aprovado sob o parecer de número 311.628/2013.
As variáveis avaliadas foram: idade, raça (classificada
pela própria entrevistada como branca ou não branca),
grau de instrução (em anos completos de estudo), renda
familiar (em salários mínimos per capita), história de tabagismo nos últimos 12 meses, estado marital (com ou sem
companheiro fixo), número de partos, nível de atividade
física (praticantes e não praticantes), índice de massa corporal (IMC) — considerou-se com sobrepeso mulheres
com IMC entre 25,00 e 29,99 kg/m2 e obesas as com IMC
maior que 30,00 kg/m2 —, CA (considerou-se com risco
aumentado para doenças cardiovasculares mulheres com
CA maior do que 80 cm e risco muito aumentado as
com CA maior do que 88 cm), estado menopausal (última
menstruação seguida de 12 meses e amenorreia espontânea), tipo de menopausa (induzida ou natural), sintomatologia da menopausa, uso de medicamentos e doenças
prévias (hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares,
doenças osteorticulares e incontinência urinária).
O nível de qualidade de vida e sua relação com a
sintomatologia climatérica foram avaliados por meio da
Escala de Avaliação da Menopausa (Menopause Rating
Scale — MRS). Esta foi desenvolvida na Alemanha,
tendo sido validada para a língua portuguesa no Brasil.
Possui 11 questões avaliadas numa escala de zero
(ausência de sintomas) até quatro (maior severidade)
e distribuídas em 3 domínios de sintomas: somatovegetativos, urogenitais e psicológicos. O escore total
do MRS é obtido por meio do somatório da pontuação
de cada domínio, de forma que, quanto maior for esta,
mais severa a sintomatologia e pior a qualidade de
vida. A intensidade geral da sintomatologia climatérica referida foi categorizada segundo a severidade
dos sintomas que compõem cada domínio do MRS
em: sintomatologia ausente ou ocasional (0–4 pontos), leve (5–8 pontos), moderada (9–15 pontos) ou
severa (>16 pontos).
Tabela 1 Análise descritiva dos fatores sociodemográficos
R E S U LTA D O S
Fatores sociodemográficos
Variáveis
n (%)
Raça
Branca
Outra cor
485 (77,5)
141 (22,5)
<5 anos
Entre 5 e 9 anos
Dez anos ou mais
218 (34,9)
233 (37,2)
175 (28,0)
Menos de 1 salário mínimo
Entre 1 e 2 salários mínimos
3 ou mais salários mínimos
265 (42,3)
275 (43,9)
86 (13,7)
Fumante
Não fumante
102 (16,3)
524 (83,7)
Companheiro fixo
Sem companheiro fixo
402 (64,2)
224 (35,8)
Nenhum (nulípara)
Um ou dois
Três ou mais
217 (34,7)
185 (29,6)
224 (35,8)
Grau de instrução
Renda familiar
Tabagismo
Estado marital
Paridade
Tabela 2 Análise descritiva das variáveis comportamentais
Fatores comportamentais
Variáveis
n (%)
Pratica atividade física
Não pratica atividade física
139 (22,2)
487 (77,8)
IMC
Normal (IMC 18,5–24,99)
Sobrepeso (IMC 25,00–29,99)
Obesidade (IMC ≥30,00)
198 (31,6)
238 (38,0)
190 (30,4)
CA
Sem risco (<80 cm)
Risco aumentado (>80 cm)
Risco muito aumentado (>88 cm)
69 (11,0)
140 (22,4)
418 (66,6)
Atividade física
IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal.
Tabela 3 Análise descritiva dos fatores clínicos
Fatores clínicos
Variáveis
n (%)
Estado menopausal
Pré-menopausa
Pós-menopausa
259 (41,4)
367 (58,6)
Tipo de menopausa
Não está na menopausa
natural
Induzida (histerectomia)
175 (28,0)
383 (61,2)
68 (10,9)
Sintomatologia
Não apresenta sintomas
Apresenta sintomas
185 (29,6)
441 (70,4)
Uso de medicamentos
Usa medicamentos
Não usa medicamentos
443 (70,8)
183 (29,2)
Não apresenta
Apresenta
501 (80,0)
125 (20,0)
Doenças prévias*
Os dados foram analisados com o programa SPSS
versão 20.0 (Armonk, New York, USA). Inicialmente,
os dados foram descritos utilizando-se estatística descritiva das variáveis sociodemográficas, comportamentais e clínicas. Para comparar a qualidade de vida com
os diferentes valores da circunferência abdominal, foi
utilizado o teste t de Student. Em todas as análises realizadas aceitou-se um nível de significância de 5%.
*hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares, doenças osteorticulares e
incontinência urinária.
A distribuição das características sociodemográficas
é apresentada na Tabela 1. Houve predominância de
mulheres da raça branca (77,5%), com grau de escolaridade entre 5 e 9 anos (37,2%), renda familiar entre 1
e 2 salários mínimos (43,9%), não fumantes (83,7%).
Dentre as entrevistadas, 64,2% possuem companheiro
fixo; quanto à paridade, 35,8% responderam ter tido
3 ou mais partos.
Quanto às variáveis comportamentais, os dados estão
disponíveis na Tabela 2. No que se refere à prática de
atividade física, 77,8% das mulheres responderam não
praticar atividade física. Houve prevalência de mulheres
com sobrepeso (IMC 25,00–29,99) (38,0%) e com risco
muito aumentado de doenças cardiovasculares e fatais
(CA >88 cm) (66,6%).
Em relação aos fatores clínicos (Tabela 3), houve predominância de mulheres na pós-menopausa (68,6%), com
menopausa natural (61,2%), que apresentam sintomatologia (70,5%), que usam medicamentos (70,8%) e que não
apresentam doenças prévias (80,0%).
Na Tabela 4 é possível observar que o grupo de mulheres com risco muito aumentado para a CA apresentou
piores escores relacionados aos sintomas somato-vegetativos, quando comparado com o grupo de mulheres sem
risco (6,30 e 4,79, respectivamente, p<0,05).
D I S C U S S ÃO
Sintomas físicos e psicológicos têm sido atribuídos às alterações hormonais da menopausa. Para algumas mulheres,
os sinais e efeitos que as acompanham nesse período do
climatério podem alterar de forma significativa as atividades diárias e a sensação de bem-estar, comprometendo
a sua qualidade de vida.5 Nesse contexto, a saúde geral
Tabela 4 Comparação da qualidade de vida de mulheres climatéricas segundo entre os diferentes valores da circunferência abdominal
Circunferência abdominal
Sem risco
(CA <80 cm)
(n=69)
Risco aumentado
(CA >80 cm)
(n=140)
Risco muito aumentado
(CA >88 cm)
(n=418)
Sintomas somato-vegetativos
4,79*
5,66
Sintomas psicológicos
5,99
6,25
Sintomas urogenitais
MRS geral
2,07
12,85
2,05
13,96
Sintomas
CA: circunferência abdominal; f: frequência; *p>0,05; MRS: Menopause Rating Scale.
f
Valor p
6,30*
4,84
0,008
6,44
0,322
0,725
2,25
14,97
0,362
1,99
0,696
0,137
Qualidade de vida e circunferência abdominal | 219
e o bem-estar das mulheres de meia-idade se tornaram
importante problema da saúde pública em todo o mundo.11
Na presente comparação da qualidade de vida de acordo
com os valores de risco para CA houve significância apenas para os sintomas somato-vegetativos. As mulheres que
apresentaram risco muito aumentado para a CA apresentaram piores escores de qualidade de vida (6,30), quando
comparadas com o grupo de mulheres sem risco (4,79).
Foi possível observar mulheres com sobrepeso (IMC
25,00–29,99) (38,0%) e com fator de risco muito aumentado para doenças cardiovasculares (CA >88 cm) (66,6%).
O acúmulo de gordura na região abdominal devido à
mudança no padrão de distribuição de gordura em consequência do hipoestrogenismo favorece tanto o aparecimento quanto a intensificação de diversas doenças como
diabetes, hipertensão, dislipidemia.12 No estudo de Gravena
e Brischiliari,13 os autores discutem que o hipoestrogenismo
leva a uma diminuição do metabolismo das gorduras favorecendo o aumento do IMC, depósito abdominal e vascular
de gorduras e talvez por isto a elevada frequência de obesidade em mulheres climatéricas e ao aumento dos riscos
cardiovasculares.14,15 Este fator impulsiona o aumento dos
sintomas somato-vegetativos como adição de outros sintomas causados pela síndrome metabólica, comprometendo,
assim, a qualidade de vida dessas mulheres. Em contrapartida, mesmo que ocorra um aumento da CA, no período
climatérico há certa redução no possível ganho ponderal
em comparação com outros períodos da vida.13
Gallon e Wender16 sugerem que as mulheres climatéricas alimentam-se de forma inadequada tanto qualitativamente quanto quantitativamente, o que seria um dos
fatores que contribuem para o aumento da gordura na
região abdominal.
Além desses fatores, a inatividade física verificada neste
estudo pode ter contribuído para aumento de gordura
abdominal, aumento dos sintomas somato-vegetativos e
diminuição da qualidade de vida.
Ao avaliar os fatores sociodemográficos foi encontrada predominância de mulheres da raça branca, com
grau de escolaridade entre 5 e 9 anos de estudo, renda
familiar entre 1 e 2 salários mínimos e não fumantes.
Estudos realizados por De Lorenzi et al.17 observaram
que quanto menores a escolaridade e a renda familiar das
mulheres que atingem o climatério, maior a sintomatologia climatérica; consequentemente, a qualidade de vida
tende a diminuir, o que vai ao encontro dos resultados
obtidos neste estudo.
Lima et al.9 observaram em seus estudos que mulheres
com maior renda familiar e que não consomem tabaco
tendem a possuir melhor qualidade de vida. De acordo
com De Lorenzi et al.,18 mulheres climatéricas fumantes
e que não praticam atividade física tendem a desenvolver
sintomas vasomotores mais intensos, comprometendo,
assim, a qualidade de vida.
Limitações do estudo
Ainda que os resultados do presente estudo não possam
ser extrapolados para a população em geral, seus achados
merecem atenção, reforçando a necessidade de se rever a
assistência ao climatério.
C O N C L U S ÃO
Foi observada associação de sintomas somato-vegetativos
em mulheres climatéricas com CA >88 cm.
R EFER ÊN CIAS
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Artigo Original
PODER DISCRIMINATÓRIO DOS ÍNDICES
NUTRICIONAIS NA DETECÇÃO DA GLICEMIA
AUMENTADA
Ana Luiza Gomes Domingosa, Virgínia Capistrano Fajardoa,
Silvia Nascimento de Freitasb
Resumo
Palavras-chave
Composição corporal
antropometria
idoso
glicemia
curva ROC
Objetivo: Comparar o poder discriminatório de índices antropométricos e de composição corporal na detecção
do aumento da glicemia em idosas. Métodos: Estudo transversal realizado com 144 idosas de um grupo de terceira idade de um município de Minas Gerais, Brasil. As medidas avaliadas pelos métodos de antropométricos e
de bioimpedância bipolar e tetrapolar foram índice de massa corporal (IMC), perímetro da cintura (PC) e percentual de gordura corporal (%GC) e a glicemia de jejum. A curva da característica de operação do receptor (ROC)
foi construída para analisar o poder dos índices discriminatórios e a área abaixo da curva (ASC) foi utilizada para
definir quais pontos de corte que melhor discriminaram a glicemia aumentada. Resultados: As áreas abaixo da
curva ROC foram de 0,655 (p=0,015) para o IMC, 0,669 (p=0,008) para o PC e 0,646 (p=0,022) pelo método de
bioimpedância tetrapolar, não sendo observada diferença estatística entre as áreas. Conclusão: Os índices antropométricos e de composição corporal apresentaram poder de discriminação da glicemia aumentada, com exceção
da bioimpedância pelo método bipolar.
DISCRIMINATORY POWER OF NUTRITIONAL
INDICATORS ON DETECTION OF INCREASED GLUCOSE
ABS T RACT
Keywords
Body composition
anthropometry
aged
blood glucose
ROC Curve
Objective: To compare the discriminatory power of anthropometric indices and body composition in the detection of increased fasting glucose in elderly women. Methods: This cross-sectional study was conducted with 144
elderly women of a group of seniors from a city in Minas Gerais, Brazil. Measures evaluated were body mass index
(BMI), waist circumference (WC), percentage body fat (%BF) by bipolar and tetrapolar bioimpedance, and fasting
blood glucose. The receiver operating curve (ROC) was constructed to analyze the discriminatory indexes power,
and the area under the curve was used to define which cutoff points that best discriminated the increased glucose.
Results: The areas under the ROC was 0.655 to BMI (p=0.015), 0.669 (p=0.008) to WC and 0.646 (p=0.022) for
tetrapolar bioimpedance, with no statistical difference between the observed areas. Conclusion: The anthropometric and body composition indexes showed discrimination power of increased glucose levels, with the exception of
the bipolar bioimpedance analysis.
Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição, Escola de Nutrição, Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) – Ouro Preto (MG), Brasil.
Departamento de Nutrição Clínica e Social, Escola de Nutrição, UFOP – Ouro Preto (MG), Brasil.
a
b
Silvia Nascimento de Freitas – Universidade Federal de Ouro Preto, Escola de Nutrição, Departamento de Nutrição Clínica e Social, Campus
Universitário – Morro do Cruzeiro – CEP: 35400-000 – Ouro Preto (MG), Brasil – Tel.: (31) 3559-1838 – E-mail [email protected]
I N TR O DUÇ ÃO
O Brasil tem passado, nas últimas décadas, por um processo de mudança no perfil nutricional da população, a
transição nutricional, que é caracterizada pelo aumento do
sobrepeso e da obesidade e pelo declínio da desnutrição
em todas as faixas etárias, independentemente do sexo.1
Durante o processo de envelhecimento observam-se
modificações no perfil metabólico que podem resultar
em alterações na composição corporal e redistribuição
do tecido adiposo caracterizadas pela redução de gordura nos membros seguida de aumento na região central.2
Ressalta-se que essa obesidade central pode estar relacionada com o desenvolvimento de doenças cardiovasculares
e diabetes mellitus do tipo 2 por ter maior interferência
na homeostase glicose-insulina.3,4
Os métodos utilizados para diagnóstico de obesidade
nessa faixa etária ainda não são específicos, considerando
as modificações na composição corporal que ocorrem no
envelhecimento. Assim, diferentes índices antropométricos e medidas são propostos com o objetivo de identificar
idosos com risco aumentado de apresentar complicações
associadas ao estado nutricional.
Alguns destes índices, tais como o índice de massa
corporal (IMC) e o perímetro da cintura (PC), têm como
características a praticidade e o baixo custo, porém, o primeiro índice classifica a proporção corporal, e o segundo,
a gordura localizada na região central. Além disso, outros
métodos são recomendados para a triagem do excesso
de adiposidade corporal, como, por exemplo, a bioimpedância elétrica.
Dessa forma, este estudo teve por objetivo comparar o
poder discriminatório dos índices antropométricos e de
composição corporal na detecção da alteração de glicemia
em idosas participantes de um grupo para a terceira idade.
MÉTO DO S
Estudo de delineamento transversal realizado no município de Mariana, Minas Gerais, Brasil, avaliou todas as
participantes de um programa para a terceira idade, perfazendo um total de 144 idosas. Adotou-se a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), para países
em desenvolvimento, que define como idoso o indivíduo
com idade igual ou superior a 60 anos.5
Somente foram incluídos no estudo os idosos do
gênero feminino em razão do baixo número de homens
participantes (n=15) nas atividades do programa. As idosas que faziam uso de marca-passo cardíaco, próteses ou
que possuíam algum tipo de alteração anatômica (como
amputação) não foram incluídas no estudo.
Os participantes foram orientados a não realizar exercícios intensos antes da avaliação antropométrica e da
composição corporal, a comparecer ao local do exame
com roupas leves e a não ingerir elevado volume de água
nas 24 horas que antecederam o exame.
O peso foi aferido com o participante em posição anatômica, descalço, tendo sido retirados casacos e adereços.6
Utilizou-se a balança digital Tanita® BC554, com capacidade máxima de 150 kg e sensibilidade de 0,1 kg. Para
verificação da estatura, utilizou-se o estadiômetro portátil Alturexata®, com escala de precisão de 0,1 cm. Para a
aferição, o avaliado permaneceu em posição ortostática
e com a cabeça orientada no plano de Frankfurt.7 O IMC
foi calculado pelo quociente entre o peso e o quadrado
da estatura (kg/m²).8
O PC foi aferido em triplicata com fita métrica inextensível, precisão de 0,1 cm, no ponto médio da distância entre a crista ilíaca anterossuperior e a última costela.9
O percentual de gordura corporal (%GC) foi mensurado
pelos métodos tetrapolar e bipolar por meio de equações
específicas programadas pelos fabricantes dos respectivos
aparelhos, segundo sexo e idade.
O aparelho de bioimpedância tetrapolar Bioscan
Maltron® (modelo 916) foi utilizado para a estimativa
da composição corporal. Durante a aferição os participantes permaneceram em decúbito dorsal em uma maca
de madeira, mantendo mãos e pés relaxados e afastados
das outras partes do corpo. Sapatos e meias foram removidos e as áreas de contato foram higienizadas antes da
colocação dos eletrodos nos quatro pontos anatômicos.10
Obteve-se também o %GC pelo método de bioimpedância elétrica bipolar pé a pé utilizando a balança digital
Tanita® BC554. As idosas foram pesadas em pé, descalças, posicionadas nos eletrodos, sem adornos metálicos
e com o mínimo de vestuário possível.
Após jejum de 12 horas o sangue foi coletado em tubos
descartáveis, sendo retirados 10 mL por meio da punção
da veia cubital e, em seguida, fracionados em frascos contendo fluoreto de sódio. A glicemia foi determinada pelo
método enzimático colorimétrico, sendo considerados
alterados os valores ≥100 mg/dL.11
A análise dos dados incluiu o cálculo de média, desvio-padrão, mediana e intervalo interquartil. Para avaliar
o poder discriminatório dos índices, foi realizada análise
da curva da característica de operação do receptor (ROC),
com intervalo de confiança de 95% (IC95%) e cálculo
posterior da sensibilidade (S), especificidade (E), valores
preditivos positivos (VPPs) e negativos (VPNs) para os
diferentes pontos de corte.
Calculou-se a área abaixo da curva (ASC) para avaliar o
melhor método de avaliação antropométrica e de composição corporal na detecção da alteração da glicemia de jejum.
Essas áreas foram estatisticamente comparadas por meio do
teste de Hanley & McNeil,12 sendo considerados significantes
os valores de p<0,05. As análises estatísticas foram realizadas
nos programas MedCalc, versão 12.3, e PASW, versão 17.0.
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa (Parecer n° 0006.0.238.238-10), em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinki.
O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado
Índices nutricionais e glicemia | 223
R ESULTAD OS
Foram ao todo avaliadas 144 idosas, sendo a média de
idade de 69,36±5,99 anos (Tabela 1). Na avaliação do
estado nutricional pelo IMC, observou-se um valor
médio de 27,38±4,70 kg/m². Quanto à medida do PC, a
média encontrada foi de 90,43±12,56 cm. Em relação à
glicemia, esta foi de 90,41±32,59 mg/dL, sendo observada uma prevalência de glicemia alterada em 17,36%
(n=25) das idosas.
A ASC ROC está associada ao poder discriminante de
um teste diagnóstico. Em relação a esse procedimento, o
índice que obteve maior ASC foi o PC 0,669 (0,586–0,745;
p=0,008) (Figura 1). As Figuras 2 e 3 apresentam as ASCs
para o IMC e o %GC, respectivamente.
Tabela 1 Características demográficas, bioquímicas e de composição
corporal de idosas participantes de um programa para a terceira idade,
Minas Gerais, Brasil
Variáveis
Média±DP
Idade (anos)
69,36±5,99
68,90 (64,02–73,42)
63,62±11,79
63,25 (54,90–71,30)
1,52±0,06
1,52 (1,49–1,55)
IMC (kg/m²)
27,38±4,70
26,85 (23,89–30,43)
Perímetro da cintura (cm)
90,43±12,56
89,00 (83,10–97,00)
GC bipolar (%)*
36,71±6,34
37,60 (32,32–41,07)
GC tetrapolar (%)**
39,38±6,44
39,38 (35,83–43,92)
Glicemia de jejum (mg/dL)
90,41±32,59
83,00 (72–92,75)
DP: desvio-padrão; IQ: intervalo interquartil; IMC: índice de massa corporal;
GC: gordura corporal; *método bipolar pé a pé; **método tetrapolar.
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,8
0,8
0,6
0,6
0,0
0,6
0,4
1 – Especificidade
0,8
1,0
Figura 2 Curva da característica de operação do receptor do índice de massa
corporal e discriminação da alteração da glicemia em idosas participantes
de um programa para a terceira idade, Minas Gerais, Brasil, 2009
1,0
0,2
0,2
ASC: área abaixo da curva ROC; *α=0,05.
1,0
0,4
0,0
ASC=0,655 (0,571–0,732)
p=0,015*
Sensibilidade
Sensibilidade
1,0
Mediana (IQ)
Peso (kg)
Estatura (m)
O ponto de corte do PC >89,5 cm obteve sensibilidade
(76,0%) e especificidade (59,7%) para detectar a alteração
da glicose sérica (Tabela 2). Tal medida também apresentou o maior VPN (92,19%) e o menor VPP (28,43%).
Os índices antropométricos e de composição corporal apresentaram poder de discriminação da alteração da
glicemia, com exceção da bioimpedância pelo método
bipolar. Segundo o teste de Hanley & McNeil, não foram
encontradas diferenças estatísticas entre as ASCs ROC
dos diferentes métodos de avaliação que apresentaram
poder discriminante.
Sensibilidade
em duplicata e apenas foram avaliados os indivíduos que
autorizaram por escrito a sua participação.
0,4
0,2
0,0
0,2
0,6
0,4
1–Especificidade
0,8
1,0
ASC=0,669 (0,586 – 0,745)
p=0,008*
0,0
0,0
0,2
0,6
0,4
1–Especificidade
0,8
1,0
ASC=0,646 (0,562–0,724)
p=0,022*
Figura 1 Curva da característica de operação do receptor do perímetro da
cintura e discriminação da alteração da glicemia em idosas participantes
de um programa para a terceira idade, Minas Gerais, Brasil, 2009
Figura 3 Curva da característica de operação do receptor do percentual
de gordura corporal avaliado por método tetrapolar e discriminação da
alteração da glicemia em idosas participantes de um programa para a
terceira idade, Minas Gerais, Brasil, 2009
Tabela 2 Pontos de corte, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo dos métodos de avaliação antropométrica e de composição
corporal aplicados em idosas participantes de um programa para a terceira idade, Minas Gerais, Brasil
Índices antropométricos
Pontos de corte
Sensibilidade
(IC95%)
Especificidade
(IC95%)
VPP
VPN
Perímetro da cintura (cm)
>89,5
76,0 (54,9–90,6)
59,74 (50,3–68,6)
28,43
92,19
IMC (kg/m²)
>29,5
60,0 (38,7–78,8)
74,80 (66,0–82,3)
33,40
89,87
GC tetrapolar (%)*
>38,5
80,0 (59,3–93,1)
49,6 (40,3–58,9)
25,06
92,17
VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo; IMC: índice de massa corporal; GC: gordura corporal; *método tetrapolar.
D I S C USSÃO
Os índices antropométricos e de composição corporal
foram capazes de discriminar a alteração glicêmica nas
idosas avaliadas neste estudo, com exceção da bioimpedância bipolar. Também foi observado que o PC, método
de baixo custo e de simples mensuração, obteve desempenho satisfatório em predizer a alteração.
Modificações anatômicas e fisiológicas ocorrem durante
o processo de envelhecimento, com destaque para diminuição da estatura e do peso, aumento da gordura corporal, diminuição da quantidade de água corporal total
e redução do tecido ósseo e muscular.13,14 Além dessas
modificações, a relevante combinação entre o aumento
da gordura intra-abdominal e a redução da massa magra,
denominada “obesidade sarcopênica”, está associada ao
aumento no risco de doenças como hipertensão arterial,
dislipidemia, resistência insulínica, diminuição da força
muscular e fragilidade.15
Importante ressaltar que o tecido adiposo concentrado
na região abdominal possui intensa atividade lipolítica,
que promove o aumento da neoglicogênese, o aumento
da secreção de VLDL e insulino-resistência.16 Com isso,
estudos são realizados para avaliar a relação entre a composição corporal, principalmente a presença de excesso
de adiposidade central, com a resistência à insulina, diabetes mellitus do tipo 2 e o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares.
Diversos métodos são utilizados na avaliação antropométrica e de composição corporal de idosos. Em estudos
epidemiológicos, a antropometria tem sido amplamente
utilizada devido ao seu baixo custo, sua fácil aplicação
e execução rápida, entretanto, apresenta limitações. Por
esse motivo, recomenda-se, quando possível, a associação entre diferentes indicadores antropométricos e
nutricionais.
O método mais empregado em estudos epidemiológicos e na prática clínica é o IMC, que apresenta relação
com morbidade, incapacidade e mortalidade na faixa etária
geriátrica. No entanto, embora prático e de baixo custo,
o IMC não permite determinar a composição corporal.
Além disso, o emprego do IMC apresenta dificuldades em
função do decréscimo de estatura durante o processo de
envelhecimento, do acúmulo de tecido adiposo, da redução da massa corporal magra e da diminuição da quantidade de água no organismo. Devido a isso, recomenda-se
o uso de pontos de corte específicos para a faixa etária e a
associação de medidas antropométricas e de composição
corporal para uma melhor avaliação.17
Além do IMC, a medida do PC é também utilizada por
profissionais por ser um indicador de adiposidade central
e possuir correlação com mortalidade e morbidade em
idosos.18 A obesidade androide também está relacionada,
em idosos, com os componentes da síndrome metabólica.
Kang et al.3 encontraram correlação positiva entre o acúmulo de tecido adiposo e as concentrações de triacilgliceróis, insulina, glicemia, resistência à insulina e estenose
da artéria coronária, e correlação negativa com as concentrações do colesterol HDL e adiponectina.
A associação entre medidas antropométricas é bastante
abordada na literatura. Orsatti et al.19 realizaram um estudo
com mulheres na pós-menopausa da Região Sudeste do
Brasil. A associação de duas medidas antropométricas (PC
e IMC) foi eficiente para adequado diagnóstico de obesidade relacionada a alterações metabólicas em mulheres
na pós-menopausa. Contudo, a simples avaliação do PC
pode ser indicativa do risco cardiovascular e metabólico
das doenças crônicas não transmissíveis.
Um estudo realizado com mulheres de 18 a 74 anos
avaliou o IMC e o PC como ferramentas para triagem na
identificação de risco cardiovascular. Os autores concluíram que o PC apresentou maior capacidade discriminatória do que o IMC.20
Não existe um consenso na literatura em relação ao
melhor ponto de corte do PC a ser adotado para se avaliar a população idosa. As diferenças étnicas e as modificações antropométricas que ocorrem nas diferentes faixas
etárias podem justificar essa dificuldade de padronização. No presente estudo, o ponto de corte encontrado
(89,5 cm) apresentou melhor equilíbrio entre a sensibilidade e a especificidade (76,0 e 59,7%, respectivamente).
Já a OMS considera inadequado o PC ≥94 cm para homens
e ≥80 cm para mulheres.9
Almeida et al.21, ao avaliarem mulheres na faixa etária
de 30 a 69 anos, concluíram que o PC no valor de 86 cm,
menor do que o encontrado neste estudo, com sensibilidade de 69,5% e especificidade de 63,5% apresentou
desempenho satisfatório ao discriminar o risco coronariano elevado.
Para a população japonesa, os pontos de corte estipulados para o PC são 85 cm para homens e 90 cm para
mulheres; porém, ao avaliar seu o poder discriminatório na detecção de risco cardiovascular e síndrome
Índices nutricionais e glicemia | 225
metabólica em 844 homens e mulheres participantes
de uma coorte no Japão, o melhor ponto de corte foi
de 88 cm (sensibilidade 60%, especificidade 70%) para
homens e 82 cm para mulheres (sensibilidade 78%,
especificidade 62%).22
Idosos obesos com síndrome metabólica apresentaram maior acúmulo de gordura abdominal visceral e
menor quantidade de gordura subcutânea na região da
coxa, quando comparados aos idosos também obesos sem
síndrome metabólica. Essa diferença também ocorreu em
relação ao perfil inflamatório, sendo maiores as concentrações de IL-6, TNF-α e PAI na presença da síndrome.23
Outro modo de avaliar a composição corporal é a
bioimpedância elétrica. Seu resultado é baseado nas
diferentes características condutoras da massa de gordura
corporal e da massa livre de gordura devido ao seu
diferente grau de hidratação. Além do custo mais elevado,
a maioria das fórmulas utilizadas para descrever a
composição corporal foi desenvolvida para populações
europeias e norte-americanas. É importante alertar para o
fato de que a estimativa do %GC é realizada por fórmulas
não específicas para a população de idosos brasileiros.
O método de bioimpedância elétrica segmentar (bipolar) pé a pé é de fácil e rápida utilização, entretanto, analisa
a composição corporal dos membros inferiores, não sendo
possível avaliar o acúmulo de tecido adiposo na região central.24 Na população do presente estudo, a bioimpedância
pé a pé não foi capaz de discriminar alterações glicêmicas,
fato este que pode ser decorrente da não capacidade de o
método estimar o acúmulo de gordura central.
Os índices antropométricos e de composição corporal apresentaram poder de discriminação da alteração da
glicemia, com exceção da bioimpedância bipolar.
conclusão
Apesar de não serem diferentes entre eles, ressalta-se
que o PC apresentou maior área abaixo da curva ROC,
assim como um importante valor preditivo negativo para
excluir o diagnóstico de alteração glicêmica em idosas.
Portanto, ressalta-se a sua importância na atenção primária à saúde como indicador de triagem de populações
em risco cardiometabólico.
Importante ressaltar que o grupo estudado é representativo da população de idosas participantes de um programa
para a terceira idade de um município. Recomenda-se,
portanto, que sejam realizados novos estudos com representatividade da população idosa brasileira.
AG R A D E C I M E N TO S
As autoras agradecem ao Departamento de Nutrição Clínica
e Social da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), pela
disponibilização dos instrumentos de coleta. Este trabalho
foi desenvolvido como atividade proposta pelo Programa
de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde).
R EFER ÊN CIAS
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Artigo Original
USO DE MEDICAMENTO POTENCIALMENTE
INAPROPRIADO EM IDOSOS HOSPITALIZADOS
SEGUNDO CRITÉRIOS DE BEERS
Fernanda Coelho Vilelaa, Maurício de Carvalhoa,
Vânia Mari Salvi Andrzejevskia, Gibran Avelino Frandolosoa
RE S UM O
Palavras-chave
Idoso
prescrição inapropriada
farmacoepidemiologia
Objetivo: Avaliar a prevalência do uso de medicamentos potencialmente inapropriados (MPIs) em pacientes idosos admitidos nas enfermarias de Clínica Médica, Infectologia, Neurologia e Cardiologia do Hospital de Clínicas
da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR). Métodos: Estudo observacional, transversal, analítico e retrospectivo para identificação de medicamentos inapropriados utilizados entre idosos hospitalizados entre janeiro e
dezembro de 2012. A amostra foi composta pelo total de internações de idosos nas enfermarias avaliadas. Os critérios de Beers (versão 2012) foram utilizados para identificação de MPI. Resultados: Foram avaliadas 605 internações de 512 pacientes. A média de idade dos pacientes da Clínica Médica foi de 71±7,4 anos, da Infectologia,
67±5,4 anos, da Neurologia, 70±6,5 anos, e da Cardiologia, 71±7,9 anos. Dos 8.715 medicamentos utilizados, 1.933
(~22%) eram inapropriados para idosos. Considerando a classificação ATC, os grupos com mais prescrições foram:
A – aparelho digestivo e metabolismo (48,5%), B – sangue e órgão hematopoiéticos (17,4%), N – sistema nervoso
(17%) e C – aparelho cardiovascular (12,5). Entre os MPIs, os princípios ativos mais prescritos foram metoclopramida (28,45%), glibenclamida (17,17%), diazepam (6,67%) e óleo mineral (6,31%). Conclusão: O presente estudo
mostrou que a prescrição de MPI entre os idosos hospitalizados é prática comum e sua prevalência é semelhante à
encontrada em outros estudos, mesmo quando são utilizados critérios anteriores ao de 2012. O grupo de medicamentos que atuam no aparelho digestivo e metabolismo foi o mais utilizado. Este estudo servirá como instrumento
de educação terapêutica para o uso seguro e racional do medicamento e sensibilização dos prescritores, podendo
ainda auxiliar na escolha de alternativas mais seguras para o paciente idoso e como ferramenta para possíveis intervenções multiprofissionais no manejo de MPI.
POTENTIALLY INAPPROPRIATE MEDICATION
USE IN HOSPITALIZED ELDERLY PATIENTS ACCORDING TO BEERS CRITERIA
ABS T RACT
Keywords
Aged
inappropriate prescribing
pharmacoepidemiology
Objective: Evaluation of the prevalence of potentially inappropriate medication (PIM) use in elderly patients
admitted to the wards of Internal Medicine, Infectious Diseases, Neurology and Cardiology at Hospital de
Clínicas (HC-UFPR). Methods: An observational, cross-sectional, analytical, retrospective study to identify
inappropriate medication use among hospitalized elderly patients, between January and December 2012.
The sample was composed by all the evaluated elderly patients that were hospitalized at the wards. The
Beers Method version 2012 was used to identify MPI. Results: A total of 605 admissions of 512 patients
Hospital de Clínicas (HU), Universidade Federal do Paraná (UFPR) – Curitiba (PR), Brasil.
a
Fernanda Coelho Vilela – Laboratório de Atenção Farmacêutica – Avenida Lothário Meissner, 632 – Jardim Botânico – CEP: 80210-170 –
Curitiba (PR), Brasil – Tel.: (41) 3360-4076 – E-mail: [email protected]
were evaluated. The mean age of patients was 71±7.4 years old in Medicine Clinical. For Infectious Diseases 67±5.4 years old,
Neurology 70±6.5 years old, and 71±7.9 years old for Cardiology. Out of the 8.715 medications used by this population, 1.933
(~22%) were inappropriate for seniors. Considering the ATC, the groups with more prescriptions were A – digestive tract and
metabolism (48.5%), B – blood and hematopoietic organs (17.4%), N – nervous system (17%), and C – cardiovascular apparatus
(12.5%). MPI between the active ingredients were most prescribed metoclopramide (28.45%), glibenclamide (17.17%), diazepam
(6.67%) and mineral oil (6.31%). Conclusion: This study showed that prescribing PIM among hospitalized elderly is common
practice and its prevalence is similar to that found in other studies, even when used prior to 2012. The criteria group of drugs that
act on the digestive system and metabolism was the most used. This study will serve as an instrument of therapeutic education for
the safe and rational use of medication and awareness of prescribers, and may assist in choosing safer alternatives for the elderly
and as a possible tool for multidisciplinary interventions in the management of MPI patient.
I N TR O DUÇ ÃO
O envelhecimento populacional e o processo de transição epidemiológica são desafios para o sistema de
saúde brasileiro, com implicações socioeconômicas
importantes, uma vez que os idosos utilizam mais os
serviços de saúde.1 Os idosos apresentam alta prevalência de doenças crônicas, condições clínicas de maior
complexidade, regimes terapêuticos com múltiplos
fármacos, além das alterações fisiológicas que modificam a farmacocinética e farmacodinâmica dos medicamentos, tornando a assistência ao paciente idoso um
processo complexo.2 O medicamento pode ser considerado inapropriado para o uso em idosos quando os
riscos superam os benefícios, quando existe uma opção
terapêutica mais segura ou, ainda, quando seu uso não
está bem estabelecido na literatura e não é baseado em
evidências. O uso de medicamento potencialmente inapropriado (MPI) está associado à presença de reações
adversas, quedas, diminuição de funções cognitivas e
risco de hospitalizações.3-5
Várias ferramentas foram descritas para identificação de MPI, sendo os critérios de Beers os mais difundidos e utilizados. Elaborados em 1991, inicialmente
para uso em lares de idosos, e revisados posteriormente, em 1997 e 2003, os critérios foram ampliados
para que pudessem ser utilizados em todos os níveis
de cuidado geriátrico; sua última atualização ocorreu em 2012. 6-8
Estima-se que 97% dos idosos institucionalizados e
61% dos idosos em ambulatório consumam pelo menos
um fármaco inapropriado.9 Estudos mostram que a prevalência da utilização de medicamentos inapropriados
em idosos vivendo na comunidade varia de 12 a 32%10,11
e chega a 40% em instituições de longa permanência.12
Embora o uso de MPI tenha impacto na hospitalização, na morbidade e nos custos de saúde, poucos estudos
são realizados no Brasil envolvendo idosos hospitalizados.
Assim, o presente trabalho objetivou avaliar o perfil de uso
de MPI entre idosos hospitalizados e os fatores associados
a sua prescrição.
MÉ TO D O S
Desenho do estudo e população
Trata-se de um estudo observacional, transversal, analítico e
retrospectivo, com utilização de dados secundários obtidos
do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR). O SIH
é um banco de dados administrativo próprio do HC-UFPR.
A população foi composta por internações de pacientes com idade igual ou superior a 60 anos, dos serviços de
Clínica Médica, Infectologia, Neurologia e Cardiologia,
entre janeiro e dezembro de 2012. Para a seleção da amostra foi utilizada a amostragem por conveniência, um tipo
de amostragem não probabilística. A seleção das unidades de internação para avaliação de medicamento inapropriado ocorreu pelo número de idosos hospitalizados e pela
presença de um residente farmacêutico participando das
visitas clínicas nas respectivas unidades. O total da amostra
foi de 605 internações, que correspondem a 495 pacientes.
O projeto foi aprovado em 02 de junho de 2013 pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas do
Paraná (CAAE 15574213.4.0000.0096).
Coleta de dados
A coleta de dados para o estudo foi realizada a partir de
um relatório gerado pelo SIH-HC e de revisão dos resumos de alta hospitalar. Para cada internamento foram
registrados os dados sociodemográficos (sexo, idade, raça,
escolaridade e estado civil) e clínicos (diagnósticos de
internação e comorbidades), a unidade de internação, os
dias de internação e os medicamentos prescritos. Foram
utilizados os critérios de Beers, versão 2012,8 para a identificação dos MPIs. Os critérios de Beers são compostos
por três listas que consideram
1. MPI em idosos;
2. MPIs considerando o diagnóstico ou síndrome; e
3. medicamentos que devem ser utilizados com cautela.13
O presente estudo utilizou as listas (1) e (3). Todos os
medicamentos identificados foram tabulados segundo a
classificação ATC.
uso de medicamento potencialmente inapropriado em idosos hospitalizados segundo critérios de Beers | 229
Análise estatística
O uso de MPI segundo critérios de Beers foi considerado
como variável dependente. As variáveis independentes
selecionadas foram as sociodemográficas, as clínicas, as
relacionadas ao uso de medicamento e a hospitalização.
Para análise estatística foram selecionadas as variáveis
idade, dias de internação, serviço e número total de medicamentos prescritos durante o internamento. Todos os
dados foram compilados utilizando o Microsoft Excel® 2010
e, posteriormente, analisados por meio do programa R®,
versão 3.0.2. Utilizou-se análise descritiva para as variáveis qualitativas e quantitativas. Na estatística inferencial
foi empregado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis.
O nível de significância (p) adotado para os testes estatísticos foi de 5%.
R ESULTAD OS
Característica da população estudada
Foram analisadas 605 internações, sendo a maioria
composta por pacientes do gênero masculino (56%) em
todos os serviços clínicos analisados. Desses pacientes,
64% eram casados, 53% possuíam primeiro grau incompleto e 92% eram de etnia branca. A média de idade foi
de 71±7,6 anos para os pacientes da Clínica Médica e da
Cardiologia, 67±5,6 anos para os pacientes da Infectologia
e 70±6,5 anos para os pacientes da Neurologia. O serviço
de Clínica Médica apresentou a maior média de dias de
internação: 13 (DP: 22). As características sociodemográficas estão descritas na Tabela 1.
No geral, os diagnósticos principais mais comuns
foram acidente vascular cerebral, angina pectoris, insuficiência cardíaca congestiva e infarto agudo do miocárdio. As comorbidades mais comuns foram hipertensão
arterial (25,1%), diabetes (11,6%) e dislipidemia (9,1%).
Medicamentos prescritos
Nas 605 internações avaliadas, o número médio de
medicamentos por serviço clínico foi de 17,5 (DP: 9) na
Infectologia, 15,3 (DP: 7) na Clínica Médica, 13,8 (DP: 5)
na Cardiologia e 9,7 (DP: 4,7) na Neurologia. A média
global de medicamentos utilizados por paciente foi de
14,4; foi prescrito um total de 240 medicamentos diferentes. Os medicamentos mais prescritos foram metoclopramida (6,27%), dipirona (6,12%), ácido acetilsalicílico
(5,34%), omeprazol (4,33%), enalapril (4,1%) e glibenclamida (3,8%). As classes terapêuticas mais prescritas
foram as relacionadas aos aparelhos digestório (27,2%),
cardiovascular (23,5%) e nervoso (16,2%).
Medicamento potencialmente inapropriado
Foram avaliados 8.715 medicamentos. A prevalência
média de MPI encontrada entre as 605 internações foi
de 22,2% (1.933 medicamentos). Mais da metade dos
pacientes (60%) receberam 3 ou mais MPIs. Entre os serviços clínicos analisados, o serviço de Cardiologia foi o que
apresentou maior média de medicamentos inapropriados
prescritos: 3,4 (DP: 1,5). Os MPIs mais prescritos entre
todos os serviços clínicos analisados foram metoclopramida (28,45%), glibenclamida (17,17%), diazepam (6,67%)
e óleo mineral (6,31%). Considerando a classificação
ATC, os grupos com mais prescrições foram: A – aparelho digestivo e metabolismo (48,5%), B – sangue e órgão
hematopoiéticos (17,4%), N – sistema nervoso (17%) e
C – aparelho cardiovascular (12,5%), segundo a Tabela 2.
O total de medicamentos e o tempo de internação estiveram associados à prescrição de MPIs, porém o mesmo
não foi observado para idade.
Tabela 1 Características sociodemográficas das internações nas enfermarias
de Clínica Médica, Infectologia, Cardiologia e Neurologia do Hospital de
Clínicas do Paraná, 2012
Características
sociodemográficas
Clínica
médica
Infectologia Neurologia Cardiologia
Total
Gênero
Feminino
117
12
52
87
268
Masculino
125
17
56
139
337
60–75
169
23
79
166
437
76–85
63
6
27
49
145
>85
10
–
2
11
23
Branco
225
24
98
210
557
Pardo
17
05
10
16
48
Solteiro
22
–
09
16
47
Casado
159
10
78
145
392
Divorciado
13
03
02
10
28
Viúvo
44
09
18
50
121
União estável
04
07
01
05
17
Ignorado
42
04
18
31
95
Nenhuma
23
01
07
19
50
1º Grau completo
18
06
11
29
64
1º Grau incompleto
130
15
47
129
321
2º Grau completo
17
01
17
10
45
2º Grau incompleto
02
02
05
05
14
Superior completo
07
–
03
03
13
Superior incompleto
03
–
–
–
03
Idade
Raça
Estado civil
Escolaridade
Tabela 2 Frequências de prescrição de medicamentos potencialmente
inapropriados conforme a classificação anatômico-terapêutica-química,
segundo grupo terapêutico em pacientes idosos internados nas enfermarias
de Clínica Médica, Infectologia, Cardiologia e Neurologia do Hospital de
Clínicas do Paraná, 2012
Grupos principais (ATC)
f
%
Aparelho digestivo e metabolismo
939
48,5
Sangue e órgãos hematopoiéticos
336
17,4
Sistema nervoso
327
17
Aparelho cardiovascular
241
12,5
Outros
90
4,6
ATC: classificação anatômico-terapêutica-química; f: frequência.
D I S C USSÃO
Em nosso estudo, a prevalência de MPI observada foi de
22,2%, compatível com a prevalência encontrada em estudos anteriores que utilizaram a última versão dos critérios
de Beers (16,5–25,5%).14-16 As prevalências de MPI diferem
bastante entre os estudos: Ryan et al., utilizando critérios de
Beers para avaliar o uso de medicamento em idosos no cuidado primário, identificaram 69 pacientes (13%) em uso de
MPI.17 Na Itália, um estudo de coorte retrospectivo utilizando
banco de dados informatizados de prescrições ambulatoriais
de idosos constatou que 25,8% dos pacientes haviam recebido,
pelo menos, um MPI no período do estudo.18 Em um estudo
prospectivo realizado na Índia com 540 pacientes internados nas enfermarias de um hospital terciário, a prevalência
encontrada foi de 13,3%.19 As diferenças entre as prevalências encontradas nos estudos que avaliaram MPI variam de
acordo com a população avaliada, o critério adotado para
identificação de MPI e também com a disponibilidade dos
medicamentos que constam nas listas no país do estudo.
Embora tenham sido utilizados os critérios de Beers
versão 2012 neste estudo, os dados obtidos foram semelhantes aos estudos que utilizaram versões anteriores.
Nesta casuística, 60% dos pacientes tiveram 3 ou mais
MPIs identificados, o que está de acordo com estudos
realizados na Nigéria e Argentina.14,16
O predomínio de pacientes do gênero masculino (56%)
é semelhante ao encontrado por estudos realizados na Índia
e no Brasil,19,20 em que foi encontrada uma predominância
de 52 e 65% de pacientes idosos do gênero masculino, respectivamente. No entanto, a situação é diferente em outros
países.21,15,5 A média de dias de internação difere entre
a Clínica Médica e a Cardiologia e entre a Clínica Médica e a
Neurologia, fato que pode estar associado às características
dos idosos internados nas enfermarias de Clínica Médica
e aos internamentos sociais recorrentes, o que prolonga o
tempo de internação. Para a média de medicamento inapropriado houve diferença entre todas as clínicas.
A principal causa de morbidade encontrada neste
estudo foi hipertensão arterial, fato também encontrado
por estudo realizado por Fadare et al.,14 em que 54,5% das
internações foram causadas por hipertensão arterial. Esse
fato demonstra que os resultados desta pesquisa estão
de acordo com a tendência do aumento de doenças não
transmissíveis nos países em desenvolvimento.
A idade não esteve associada à prescrição de MPI na
nossa amostra e não houve diferença significativa entre as
enfermarias com relação à idade dos pacientes. A associação de idade com prescrição de MPI tem resultados conflitantes em estudos anteriores: Maio et al. encontraram uma
correlação entre o aumento da idade e o risco para MPI;22
outro estudo relatou que pacientes com menos de 75 anos
estão mais propensos a receber um MPI.23 Mais estudos avaliando a relação entre idade e prescrições de medicamento
inapropriado devem ser realizados para esclarecer tal questão.
Os MPIs mais prescritos foram metoclopramida, glibenclamida, diazepam e óleo mineral. Fadare et al. encontraram como MPIs mais prescritos: anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs), anti-histamínicos, amitriptilina e metildopa.14 Garcia-Ramos et al. observaram que os MPIs mais
comumente encontrados entre os idosos admitidos em
enfermarias de Cardiologia e Pneumologia foram amiodarona, digoxina e diazepam.24 Marzi et al. descobriram que
entre os idosos atendidos em um centro de atenção geriátrica os MPIs mais comuns foram clonazepam, diclofenaco,
lorazepam e tioridazina.16 As diferenças entre os perfis de
prescrições de MPI encontradas no presente estudo e os
resultados encontrados em estudos anteriores podem estar
relacionadas a fatores como: alguns medicamentos que
constam nos critérios de Beers não estavam disponíveis na
instituição, outros não apresentavam registro e, portanto,
não eram comercializados no Brasil.
Este estudo apresenta algumas limitações. Até o presente momento, não foi identificado um instrumento original ou adaptado à realidade brasileira para a avaliação
de MPI. O uso dos critérios de Beers se deu por ser uma
ferramenta de fácil compreensão e pela ampla utilização
entre os estudos. A utilização de informações provenientes de um banco de dados administrativos tem algumas
limitações, como a qualidade da informação registrada e
a ausência de dados sobre algumas variáveis, o que impossibilita a avaliação da clínica do paciente.
CONCLUSÔES
Os resultados deste estudo constituem importante
instrumento de educação terapêutica para o uso seguro e
racional do medicamento e a sensibilização dos prescritores. Os dados apresentados poderão subsidiar a comissão
de farmácia e terapêutica na escolha de alternativas mais
seguras para a população idosa e como ferramenta para possíveis intervenções multiprofissionais no manejo de MPI.
uso de medicamento potencialmente inapropriado em idosos hospitalizados segundo critérios de Beers | 231
R EFER ÊN CIAS
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Artigo de Revisão
DÉFICIT DE CONTROLE POSTURAL EM
PORTADORES DE DOENÇA DE PARKINSON:
REVISÃO SISTEMÁTICA
Karin de Moura Portelaa, Laís Rodrigues Gerzsonb,
Jaqueline de Fátima Biazusc, Nadiesca Taisa Filippinc
RE S UM O
Palavras-chave
Doença de Parkinson
Equilíbrio
Controle postural
Fisioterapia
Objetivo: Realizar uma revisão sistemática dos estudos publicados nos últimos cinco anos sobre déficit de controle
postural e equilíbrio em portadores de doença de Parkinson (DP). Métodos: A revisão sistemática de literatura foi
realizada por meio da busca em bases dedados indexadas, com os descritores doença de Parkinson, equilíbrio, controle postural e fisioterapia, e a qualificação dos artigos, por intermédio da Escala de Qualidade de Jadad. Nessa escala
o estudo é considerado de má qualidade se obtiver pontuação 2 ou inferior após avaliação. Resultados: Seis estudos obtiveram valor 3, e 2 obtiveram valor 4, totalizando 8 que puderam ser considerados bons e reprodutíveis.
Conclusão: A Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS) e a escala Hoehn Yahr (HY) foram
as mais utilizadas como método de avaliação nos estudos selecionados. Quanto às intervenções, os exercícios e treinos funcionais tiveram bons resultados. As intervenções realizadas propiciaram uma boa qualificação dos estudos
devido aos seus desenhos metodológicos, bem como a descrição minuciosa de tais desenhos.
POSTURAL DEFICIT CONTROL IN PATIENTS
WITH PARKINSON’S DISEASE: A SYSTEMATIC REVIEW
ABS T RACT
Keywords
Parkinson’s disease
Balance
Postural control
Physiotherapy
Objective: To perform a systematic review of studies published in the last five years, about postural control and
balance deficits in patients with Parkinson’s disease (PD). Methods: The systematic literature review was performed
by searching in indexed databases, with Parkinson’s disease, balance, postural control, physiotherapy descriptors,
and qualification Articles by Jadad Quality Scale. That scale study is considered poor if you get a score of 2 or less
after evaluation. Results: Six studies obtained value three, two obtained value four, eight total that could be considered good and reproducible. Conclusion: The use of the UPDRS and HY scales were frequently used as evaluation
method in selected studies. Regarding interventions, exercises and functional training had good results. Interventions
provided a good qualification studies because their methodological designs, as well as description of them.
Discente do Curso de Fisioterapia, Centro Universitário Franciscano (UNIFRA) – Santa Maria (RS), Brasil.
Fisioterapeuta Pós-graduada em Motricidade Infantil, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil.
Pós-graduada em Fisioterapia Neurofuncional, Faculdade Inspirar – Porto Alegre (RS), Brasil.
c
Docentes do Curso de Fisioterapia, UNIFRA – Santa Maria (RS), Brasil.
a
b
Jaqueline de Fátima Biazus – Rua Conde de Porto Alegre, 13, apto. 801 – Nossa Senhora de Fátima – CEP: 97010-100 – Santa Maria (RS),
Brasil – Tel: (55) 9619-9919 – E-mail: [email protected]
Controle postural na doença de Parkinson | 233
INTR ODUÇÃO
Segundo Andlin et al., a doença de Parkinson (DP) é a
segunda doença neurodegenerativa mais frequente em
todo o mundo, sendo apenas superada pela doença de
Alzheimer. A incidência média de 15 a 20 casos por 100 mil
habitantes por ano é a mais consensual.2
Segundo O’Sullivan,3 a DP é crônica e progressiva, seu
início é insidioso e de lenta progressão, afeta o sistema
nervoso e tem como características sinais de rigidez, bradicinesia, tremor e instabilidade postural. A doença pode
causar outros sintomas, como perturbações do movimento e da marcha, alterações sensoriais, distúrbios de
fala, voz e deglutição.
Para Brusse et al.,4 a DP é uma dessas enfermidades que
podem estar entre as múltiplas causas que ocasionam alterações no equilíbrio corporal devido à falta de dopamina (e seus
consequentes sintomas), como modificações no controle
motor, tremor de repouso, rigidez, alterações dos reflexos
posturais, instabilidade e distúrbios de equilíbrio e marcha.
Não obstante, a DP compromete também a habilidade
do sistema nervoso central no que diz respeito ao processamento dos sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos
responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal,
gerando uma diminuição da capacidade de modificação
dos reflexos adaptativos.5
Portanto, o equilíbrio corporal, na maioria dos pacientes com DP, fica prejudicado devido à interação imprópria
dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo. Por consequência, esses indivíduos adquirem a tendência de
deslocamento do seu centro de gravidade (CG) para
frente, o que os torna incapazes de realizar movimentos
compensatórios para a aquisição de equilíbrio e, por isso,
faz com que caiam com facilidade.6
Partindo-se da premissa de que o controle postural em
indivíduos com DP apresenta déficits, esta pesquisa propôs realizar uma revisão sistemática dos estudos realizados
nos últimos cinco anos sobre o tema déficit de controle
postural e equilíbrio em portadores de DP.
1
Métodos
Estratégia de pesquisa
A revisão sistemática de literatura foi realizada por intermédio da busca em bases de dados indexadas, PubMed,
PEDro, Cochrane BVS e SciELO, de agosto até outubro de
2013, sendo a busca primária pelos seguintes descritores no
Mesh-NCBI (português-inglês) para doença de Parkinson/
Parkinson’s disease, equilíbrio/balance, controle postural/postural control, fisioterapia/physiotherapy e suas combinações.
Seleção de estudos
Os critérios de seleção dos artigos foram: publicações a
partir do ano de 2009, artigos originais de estudos clínicos randomizados ou ensaios clínicos não randomizados,
estando disponíveis para acesso livre nas bases de dados
já citadas, que tratavam apenas dos temas: DP, equilíbrio
ou controle postural e fisioterapia. Os estudos excluídos
foram revisões de literatura, projetos de pesquisa, estudos
de caso e avaliações sem intervenção clínica.
Síntese dos dados qualitativos
A Escala de Qualidade de Jadad é um instrumento desenvolvido para avaliar a qualidade de estudos clínicos que
visa a diminuição das tendenciosidades, ou seja, sua validade interna.6 Nos itens da escala existem duas opções de
resposta: sim ou não
A escala de Jadad questiona:
1. se o estudo é randomizado, se o método de randomização é adequado;
2. se é duplo-cego, se o método de blindagem é
adequado;
3. se há descrição das exclusões e perdas do estudo.
Para cada item dá-se um ponto para resposta sim
e zero ponto para resposta não, de modo que cada
item tenha apenas uma resposta.
Se nos itens 1 e 2 os métodos de randomização e blindagem forem citados, mas descritos de maneira inadequada,
faz-se a dedução de um ponto; da mesma forma, se nos mesmos itens os métodos de randomização e blindagem forem
citados e descritos corretamente, adiciona-se um ponto.
Como resultado da escala de Jadad, o estudo pode
receber, no máximo, cinco pontos, um ponto para cada
sim. O estudo é considerado de má qualidade se obtiver
pontuação dois ou inferior após avaliação.
R E S U LTA D O S
A busca por artigos nas bases de dados por meio dos descritores Parkinson’s disease, physical therapy, postural balance,
balance e os mesmos descritores nas suas respectivas traduções teve como resultado de pesquisa o total de 27 artigos.
Desses 27 artigos da busca primária, 11 foram excluídos, pois não se enquadravam nos critérios de inclusão,
restando 16 artigos que passaram para a segunda etapa.
Na segunda etapa, seguindo a Escala de Qualidade de
Jadad, as análises foram organizadas de maneira decrescente
no valor da pontuação de qualidade, disponível na Tabela 1.
Para melhor visualização e organização da discussão,
optou-se por dividir em dois tópicos, sendo o primeiro
referente às avaliações utilizadas nos estudos, e o segundo,
às intervenções.
Após a qualificação pela escala de Jadad, observou-se que
seis artigos obtiveram valor três, e dois textos, valor quatro,
totalizando oito estudos que podem ser considerados bons
e reprodutíveis. Os demais artigos não alcançaram a pontuação três, a qual é mínima exigida para ser considerado
de boa qualidade. Portanto, foram considerados para discussão artigos com pontuação três ou superior.
Tabela 1 Qualificação dos artigos selecionados de acordo com Jadad (1996)6
O estudo é definido
como aleatório
O método de
randomização foi
adequado?
O estudo é
duplo-cego?
O método de
mascaramento foi
adequado?
Houve descrição
das perdas e
exclusões?
Pontos
Christofoletti et al., 20107
Sim
Yen et al., 20118
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
4
Sim
Não
Não
Sim
Schenkman et al., 2012 9
3
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
4
Shen et al., 201210
Sim
Sim
Não
Não
Sim
3
Li et al., 201211
Sim
Sim
Não
Não
Sim
3
Goodwin et al., 201112
Sim
Sim
Não
Não
Sim
3
Rogers et al., 201113
Sim
Sim
Não
Não
Sim
3
Corcos et al., 201314
Sim
Sim
Sim
Não
Não
3
Reuter et al., 201115
Sim
Sim
Não
Não
Não
2
De Lima-Pardini et al., 201216
Não
Sim
Não
Não
Sim
2
Bhatt et al., 201317
Não
Sim
Não
Não
Sim
2
Hackney et al., 200918
Sim
Sim
Não
Não
Não
2
Nocera et al., 200919
Não
Não
Não
Não
Sim
1
Sánchez-Arias et al., 201220
Não
Não
Não
Não
Não
0
Bertoldi et al., 201321
Não
Não
Não
Não
Não
0
D I S C USSÃO
A avaliação do estágio e dos sintomas da DP é comumente
realizada utilizando-se duas escalas: Escala Unificada de
Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS) e Hoehn Yahr
(HY). No presente estudo observou-se que nem todos os
autores utilizaram da mesma forma e para mesma finalidade
as referidas escalas. Os autores Christofoletti et al.,7 Yen et al.,8
Schenkman et al.,9 Shen et al.,10 Li et al.,11 Goodwin et al.,12
Rogers et al.13 e Corcos et al.14 usaram como critérios de
exclusão/inclusão ou como avaliação as referidas escalas.
Christofoletti et al.7 utilizaram as escalas HY e UPDRS
para mensurar estágio e sintomas da DP e, assim, incluir os
sujeitos na amostra do estudo. Já as avaliações do equilíbrio,
das tarefas específicas e do tempo que o indivíduo leva para
levantar de uma cadeira e andar, na pesquisa desse autor,
foram compostas pela Escala de Equilíbrio Funcional de
Berg (EEFB) e pelo teste Timed Up and Go (TUG).
Já no estudo de Yen et al.8 foram utilizadas a escala
HY como critério de inclusão e a UPDRS como critério
de exclusão. Na avaliação, os autores fizeram uso de uma
plataforma de equilíbrio dinâmico.
Em seu estudo, de Schenkman et al.9 utilizaram como
análise em curto e longo prazo os efeitos de dois programas
de exercícios supervisionados. Os resultados primários
mensuraram o gasto energético, a função motora —
por intermédio da Continuous Scale Physical Functional
Performance (CS-PFP) — e o equilíbrio — utilizando a
Functional Reach Test (FRT). No resultado secundário foi
utilizada a escala UPDRS com a escala Parkinson’s Disease
Quality of Life Scale (PDQ-39), que analisa a qualidade
de vida de portadores de DP. Como critério de inclusão,
em níveis 1 e 3 da DP foi usada escala HY.
As medidas adotadas no estudo de Shen et al.10 para
análise do limite de estabilidade foram Lost Test, Smart
Equi-Test Balance Master e a escala UPDRS, subclasse para
verificação de característica espaço-temporal. Enquanto
a escala HY foi utilizada apenas como parte dos dados
demográficos, os quais incluem idade, gênero e índice de
massa corporal (IMC).
No estudo de Li et al.,11 as escalas HY e UPDRS foram
usadas para inclusão dos sujeitos da pesquisa. Na avaliação
secundária foram utilizados dois indicadores de estabilidade postural: a posturografia dinâmica computadorizada
e a marcha (comprimento da passada e velocidade da
caminhada) por meio do software GAITRite, CIR Systems.
Além desses, foram utilizados outros métodos de avaliação, como dinamometria para análise da força, TUG e
UPDRS para avaliação de sintomas motores.
A escala HY foi usada por Rogers et al.13 como critério de inclusão dos sujeitos no estudo. Além disso, esse
estudo foi diferenciado em relação aos demais devido ao
uso de um estímulo sonoro dado aos sujeitos da pesquisa,
para que esses pudessem dar início à tarefa. Os dados
mensurados foram as forças de reação de solo e centro de
pressão, ambos analisados em uma plataforma de força.
Foram analisadas também as atividades musculares do
membro inferior que realizaria o passo (da perna que pisa)
por meio de uma eletromiografia de superfície, sendo os
dados coletados após o comando “ir”.
A pesquisa de Goodwin et al.12 foi de encontro aos trabalhos já mencionados anteriormente quanto ao quesito
avaliação, pois os autores realizaram um estudo piloto em
que foram coletados dados sobre as quedas dos sujeitos
no período de 10 semanas antes da intervenção. Os resultados primários (análises) foram o número de quedas
durante o período de intervenção e nas 10 semanas de
follow-up. As avaliações foram realizadas em três etapas,
sendo elas: inicial, pós-intervenção e follow-up. As quedas foram avaliadas por: Efficacy Scale-International, Euro
Qol SD, Phone Fitt, EEFB e TUG.
A escala UPDRS foi usada, novamente, no estudo
de Corcos et al.14 para avaliação, por intermédio de um
transdutor binário (transdutor de torque), dos sinais motores associados à medição da força muscular dos flexores
de cotovelo e da velocidade do movimento. Além desses, foi avaliada a capacidade funcional com o Modified
Physical Performance Test (MPPT), e a qualidade de vida
foi verificada com o PDQ-39.
Quanto às intervenções utilizadas nos estudos qualificados nesta pesquisa, pode-se observar variadas abordagens
adotadas para o tratamento do sintoma “déficit de equilíbrio” em portadores de DP, bem como para melhora
na qualidade de vida. Em vários estudos fica claro que
os autores não tiveram como objetivo analisar efeitos de
alguma intervenção apenas no déficit de equilíbrio, mas
também em outras variáveis, como qualidade de vida, marcha, força coordenação motora, flexibilidade e cognição.
Quanto às intervenções, observou-se a utilização de
exercícios e treinamentos funcionais na maioria dos estudos analisados.
A proposta do estudo de Christofoletti et al.7 foi um
protocolo de exercícios como forma de estímulo ao equilíbrio estático e dinâmico de portadores de DP.
A descrição dos exercícios é rica em informações e
minuciosamente escrita, de forma que as três fases do
atendimento foram abrangidas. No entanto, as fases são
contempladas de maneira aleatória: primeiramente, é
descrita a fase de alongamento, realizada em todas as
intervenções de forma passiva, ativa e ativo-assistida de
membros superiores (MMSS), membros inferiores (MMII)
e tronco, durante 30 segundos contados pelos participantes, para estímulo cognitivo; posteriormente, é descrita
a fase final do atendimento, que consistiu em atividades
recreativas, com estímulos lúdicos ao equilíbrio, à dissociação de cinturas escapular e pélvica, à propriocepção e
à cognição, utilizando jogo de bola em diferentes posições; finalmente, é descrita a fase principal do protocolo,
de forma que esta foi subdividida em três etapas: na primeira sessão semanal, a ênfase era dada aos exercícios
de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP); na
segunda, a ênfase era dada à rotação de tronco e transferências por meio do método Bobath; na última sessão, foi
trabalhado o estímulo à marcha e ao equilíbrio.
O grupo controle (GC) não apresentou alterações
nas atividades motoras basais dos sujeitos. Quanto aos
resultados do grupo experimental (GE), houve diferenças
significativas quanto à EEBF e ao TUG em relação ao GC7.
Como o estudo anterior, o estudo de Goodwin et al.12
contemplou um programa de exercícios, em grupo, uma vez
por semana, e exercícios em casa duas vezes por semana,
o qual incluiu um grupo de exercícios com 10 minutos de
aquecimento, 40 minutos de força e de equilíbrio e um
desaquecimento de 10 minutos. A pesquisa foi elaborada
a partir de um programa eficaz de prevenção de quedas e
os exercícios foram adaptados conforme a necessidade de
cada indivíduo em sistema progressivo de carga, sendo
os exercícios domiciliares adaptados individualmente.
Além da descrição das intervenções, os autores explicaram com clareza o treino realizado pelos fisioterapeutas
para aplicação dos exercícios, a fim de que fossem padronizados. As atividades englobaram exercícios de marcha, de
MMII, equilíbrio, por intermédio do uso de degraus e oscilações, reforço pela caminhada, fortalecimento de MMII e
costas, descritos pelos autores de maneira clara e objetiva.
Schenkman et al.9 basearam-se nos exercícios recomendados pela Fundação Nacional de Parkinson e também
utilizaram um programa de exercício. Tal programa contemplou três abordagens de exercícios em grupo: flexibilidade,
equilíbrio e função (FBF); resistência aeróbica (AE); e um
programa de exercícios em casa com o GC. Os sujeitos
foram submetidos à avaliação após 4, 10 e 16 meses.
A descrição da randomização e da aplicação das atividades foi realizada com clareza, de modo que os grupos
FBF e AE executaram os exercícios três vezes por semana,
durante quatro meses, com redução progressiva da frequência de exercícios até chegarem a uma vez por mês.
Os pacientes do GC receberam uma sessão individual no
início do estudo, e, depois, uma vez por mês, por 16 meses.
O programa FBF constitui-se de exercícios de flexibilidade, equilíbrio e funcionalidade individuais e em grupo.
Além disso, os autores descrevem que o grupo AE utilizava
como aquecimento de 65 a 80% da frequência cardíaca
máxima (FCmáx) e de 5 a 10 minutos de desaquecimento,
enquanto o GC utilizava exercícios domésticos e uma
única sessão mensal supervisionada pelo fisioterapeuta.
Em geral, o estudo não obteve resultados estatisticamente significativos na reavaliação da UPDRS, da PDQ-39
e do CS-PFP; apenas o grupo FBF apresentou melhor
desempenho do que o GC aos 4 e 16 meses.
A Fundação Nacional de Parkinson foi utilizada como
referência para protocolo de exercícios também por Corcos
et al.,14 quando o Modified Fitness Counts Exercise (MFC)
foi usado para alocação do GC do estudo, em comparação
com o programa exercício de resistência progressiva (PRE)
como GE, utilizado para averiguar se este aumentou e/ou
reduziu os sinais da DP. Houve o cuidado de que o programa fosse igual para todos os indivíduos da pesquisa, com
exceção dos exercícios específicos. As intervenções foram
organizadas em duas vezes semanais por um período de
24 meses, de modo que os exercícios semanais foram acompanhados por um personal trainer durante 6 meses, sendo
reduzidas a uma vez por semana após 6 meses.
Os treinos do MFC deram ênfase aos exercícios de
equilíbrio, respiração e fortalecimento não progressivos,
enquanto o PRE abrangeu 11 exercícios de fortalecimento
tanto de MMSS quanto de MMII.
No retorno dos pacientes em 6, 12, 18 e 24 meses,
todo o processo de avaliação inicial foi repetido, com o
mesmo avaliador, e os resultados obtidos demonstraram
que os dois grupos obtiveram melhoras semelhantes em
6 meses. Todavia, a melhora do grupo PRE foi maior do
que a do MFC aos 12, 18 e 24 meses, pois aos 24 meses a
diferença obtida entre os grupos foi clinicamente significante, de 27,3 pontos na escala UPDRS-III.
O estudo de Li et al.11 possuiu três grupos de protocolos diferentes. Um usou protocolo de seis movimentos
de Tai Chi, visando utilizar o controle postural para manter o equilíbrio. Sendo este criado especificamente para
o equilíbrio e a marcha, pois o participante deveria realizar movimentos simétricos e diagonais, deslocamento
de peso, consequentemente deslocamento controlado do
centro de massa sobre a base de apoio, balanço de tornozelo e passos anteroposteriores e laterolaterais. Além dos
movimentos realizados no Tai Chi, os autores explicam
que o uso da respiração natural foi estimulado.
O segundo protocolo utilizado foi desenvolvido com
base na literatura e enfatizou o fortalecimento dos músculos posturais, da marcha e dos músculos importantes no
equilíbrio. A resistência utilizada foi por meio de coletes
e caneleiras, introduzidos na décima semana, de modo
que essa resistência fosse fixada em 1% do peso corporal
do indivíduo, sendo aumentada de 1 a 2%, de acordo com
a tolerância do paciente, a cada 5 semanas até atingir 5%
do peso corporal.
O protocolo teve de 8 a 10 exercícios, que incluíam
passos para frente e laterais, agachamentos, arremessos
para frente e lado, e exercícios de calcanhar e dedo do pé,
de modo que os sujeitos com limitações físicas tiveram a
progressão modificada. A respiração natural, mais uma
vez, foi estimulada.
Finalmente, o grupo alongamento foi utilizado como
controle, sendo um programa de exercícios de baixa
intensidade e com interação social. Houve variedade de
trechos que envolveram MMSS e MMII, por meio do uso
de extensão associada a leve flexão e rotação de tronco.
A respiração abdominal, com inspiração e expiração máximas, foi usada neste grupo.
A pesquisa teve como efeito a melhora da estabilidade
postural e outros resultados funcionais em indivíduos
portadores de DP de leve a moderada após a realização
do Tai Chi, em relação ao programa de resistência e ao
programa de alongamento, além da redução significativa
no índice de quedas, quando em comparação ao grupo
alongamento. Os resultados mantiveram-se após três
meses de intervenção.
Diferentemente dos autores supracitados, Shen et al.10
realizaram treinamento repetitivo de marcha no GE e treinamento de força no GC, com a frequência de três vezes
por semana durante quatro semanas.
O treino dos indivíduos do GE teve como objetivo
melhorar a velocidade, a amplitude de intensificação
voluntária e o aumento de respostas a perturbações, de
modo que o treino de velocidade voluntária da marcha
foi realizado por intermédio de um sistema informatizado de dança, ou seja, um software específico associado
a um tapete barosensitivo. O estímulo dado era para que
os indivíduos realizassem passo em quatro direções:
anteroposterior e laterolateral, com velocidades predeterminadas. Os autores descrevem com clareza o tempo
de treino, bem como outros estímulos dados aos sujeitos
da pesquisa.
O treinamento de força utilizado no GC abrangeu fortalecimento dos músculos do quadril e joelho no aparelho de
leg press e dinamômetro, de modo que a resistência fixada
inicialmente foi de 60% de uma repetição máxima e duas
séries de 15 repetições em cada sessão. As musculaturas do
quadril, do joelho e do tornozelo foram trabalhadas por
movimentos funcionais, com a duração de três minutos.
Quanto aos resultados, o estudo demonstrou, no GE,
aumentos significativos em limite de estabilidade (LOS),
velocidade de movimento e excursão endpoint, bem como
uma diminuição significativa em LOS-tempo de reação.
No entanto, não houve diferença significativa nos resultados do teste de LOS no GC após quatro semanas de
tratamento. Já as comparações pré e pós entre os grupos
mostraram melhora significativa do GE em relação ao
GC nos quesitos LOS-tempo de reação e LOS-velocidade
de movimento. A pontuação Unified Parkinson’s Disease
Rating Scale Posture and Gait sub-score (UPDRS-PG)
mostrou diminuição significativa apenas no GE, o que
significa melhora quanto à estabilidade postural e às habilidades da marcha.
O estudo de Yen et al.8 também realizou um treinamento
diferenciado visando melhorar o equilíbrio por meio de
realidade virtual (VR) e treino de balanço convencional (CB), em que um hardware, uma placa de equilíbrio
dinâmico, uma tela LCD e um computador foram utilizados
para dar o estímulo aos sujeitos da pesquisa. As medidas
do hardware, bem como alguns benefícios dessa tecnologia, são explicadas com detalhes pelos pesquisadores.
O protocolo consistiu de treinamento por 30 minutos,
duas vezes por semana, por um período de 6 semanas,
sendo que os programas eram individualizados de acordo
com cada paciente. Além disso, a randomização era feita
em três grupos: VR, CB e controle.
No grupo VR, os indivíduos realizaram 10 minutos
de alongamento como um aquecimento para aumentar a flexibilidade do tronco, das coxas e das canelas;
posteriormente, receberam as instruções de posicionamento diante da tela. A tarefa consistia em tentar
deslocar seu peso de acordo com o quadro simulado
no ambiente virtual, utilizar estratégia de tornozelo
durante o treino e foi associada a jogo de bola em 3D,
em atividades virtuais interior-exterior. Durante o
treinamento, a dificuldade era ajustada pelo terapeuta
pelo comando para mudança de pressão e direção do
movimento na prancha.
Enquanto isso, o grupo CB proporcionou 10 minutos de
alongamento e 20 minutos de intervenção. Esta consistia
em três dimensões: estática, dinâmica do deslocamento e
perturbações externas. Na dinâmica estática, os indivíduos
foram estimulados a ficar em pé em pedaços de espuma,
com os olhos abertos ou fechados durante 60 segundos,
sendo a dificuldade progressiva com a adição de mais
peças de espuma e a redução da base de apoio; nesta o
terapeuta realizou jogo de bola em direções diferentes, para que os indivíduos pegassem realizando passos
frontais, laterais e de cócoras; por fim, utilizaram como
perturbação externa uma placa de inclinação para facilitar reflexos posturais.
Os resultados obtidos por Yen et al.8 demonstraram
que a VR proporcionou melhora significativa na capacidade de integração sensorial para o controle postural
em relação ao GC; quanto ao grupo CB, houve melhora
significativa na capacidade de integração sensorial para
o controle postural em relação ao GC. Nem o treino VR
nem o CB afetaram significativamente a demanda de atenção para o controle postural durante o teste de interação
sensorial (SOT).
No protocolo proposto por Rogers et al.,13 os sujeitos eram posicionados em plataforma de força a uma
distância natural. A transição da posição estática para
o movimento de passo rápido para frente foi analisada
por meio de uma interpretação do retardo visual. Além
disso, as instruções da tarefa eram dadas por intermédio
de estímulos dados aos sujeitos com o uso de diodos de
luz na direção de seus olhos.
Os estímulos dados aos indivíduos eram dados por
meio de uma “dica”, um comando de luz, de modo que era
uma luz pré-sugestão, uma luz que significou o comando
“pode ir”. Quando o comando “ir” era dado, o indivíduo
deveria dar três passos para frente o mais rápido possível.
Todavia, a escrita do estudo impossibilitou a sua
interpretação adequada quanto aos resultados obtidos
na pesquisa.
C O N C L U S ÃO
Após a análise detalhada dos artigos encontrados na
pesquisa, os autores do presente estudo concluíram que
as escalas UPDRS e HY foram utilizadas, praticamente
em unanimidade, nos estudos encontrados. Também foi
observado que a maioria dos estudos propôs intervenções
com exercícios e treinos funcionais, com bons resultados, e que as intervenções realizadas propiciaram uma
boa qualificação dos estudos devido aos seus desenhos
metodológicos, bem como a descrição minuciosa desses.
R EFER ÊN CIAS
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ARTIGO DE REVISÃO
ETANOL E COGNIÇÃO EM IDOSOS
Ana Paula Ferreira Silva Sakaia, Fabíola Veloso da
Fonseca Medeirosb, Mariany Melo Oliveirac
RE S UM O
Palavras-chave
Idoso
Etanol
Alcoolismo
Demência
Transtornos cognitivos
Introdução: O envelhecimento populacional é um fenômeno universal que acarreta um aumento na prevalência de problemas de saúde característicos do idoso, em sua maioria doenças crônico-degenerativas. Os transtornos mentais e comportamentais, dentre os quais se encontram o alcoolismo e a alteração cognitiva, são apontados
em alguns trabalhos como transtornos psiquiátricos frequentemente encontrados em pacientes acima de 60 anos.
O alcoolismo é um problema de saúde pública e interfere na vida do sujeito nos aspectos biopsicossociais e idosos
etilistas são mais vulneráveis às consequências danosas do álcool, de alterações cognitivas leves até quadros demenciais avançados. Objetivo: Realizar revisão de literatura sobre a relação do álcool e função cognitiva em idosos.
Resultados: Foram identificadas pesquisas limitadas sobre substâncias psicoativas entre os idosos; de 2 a 10% dos
idosos fazem uso abusivo de álcool; o alcoolismo crônico em idosos é um fator etiológico de transtornos cognitivos e
há dificuldades para identificação desses casos. Discussão: O alcoolismo e o uso abusivo do álcool podem acelerar
o envelhecimento cerebral e apresentar clinicamente, de forma aguda, alterações cognitivas transitórias. Nos casos
de uso crônico de álcool, ocorre neurodegeneração, neurotoxicidade e comprometimento do metabolismo cerebral, causando disfunções cognitivas leves até lesões irreversíveis com quadro demencial instalado. Conclusão:
A relação entre álcool e função cognitiva em idosos é complexa e desperta interesse em estudos nessa área. O termo
demência alcoólica ainda é questionado. Entretanto, é um termo genérico para descrever as alterações cognitivas
e comportamentais ocasionadas pelo uso crônico de álcool, com sintomas predominantemente das áreas frontais,
com prejuízos na funcionalidade e na qualidade de vida. Portanto, é necessário compreender os transtornos mentais em idosos e detectá-los precocemente, para intervenção imediata e promoção de um envelhecimento saudável.
ETHANOL AND COGNITION IN ELDERLY PEOPLE
ABS T RACT
Keywords
Elderly/aged
Ethanol
Alcoholism
Dementia
Cognition disorders
Introduction: Population aging is a universal phenomenon that causes an increase in the prevalence of typical health
problems of the elderly, most chronic degenerative diseases, mental and behavioral disorders, among whom alcoholism and cognitive impairment, are pointed in some work as psychiatric disorders often found in over 60 patients.
Alcoholism is a public health problem, and interferes with the subjects life in bio-psycho-social aspects alcoholics and
elderly are more vulnerable to the harmful consequences of alcohol, mild cognitive impairment to advanced dementia. Objective: To review the literature on the relationship between alcohol and cognitive function in the elderly.
Médica, Centro de Atenção Integral à Saúde do Idoso (CAISI) – São Luis (MA), Brasil.
Psicóloga, Centro de Referência de Assistência Social (CRAS). Diretora-geral, CAISI – São Luis (MA), Brasil.
c
Geriatra, Hospital Universitário Presidente Dutra (HUPD) – São Luis (MA), Brasil.
a
b
Ana Paula Ferreira Silva Sakai – Rua do Aririzal, Condomínio Eco Park, casa 5 – Cohama – CEP: 65073420 – São Luís (MA), Brasil –
Tel.: (98) 8124-5885/8896-5524 – E-mail: [email protected]
Etanol e cognição em idosos | 239
Results: We identified limited research on psychoactive substances among the elderly; 2–10% of older people do abuse alcohol; chronic alcoholism in the elderly is an etiological factor in cognitive disorders; difficulties in identifying these case. Discussion: Alcoholism and alcohol abuse
can accelerate brain aging and clinically presenting acutely with transient cognitive impairment and neurodegeneration in chronic use, neurotoxicity and impairment of cerebral metabolism occurs, causing mild cognitive impairment to irreversible lesions with dementia installed.
Conclusion: The ratio of alcohol and cognitive function in the elderly is complex and arouse interest in research in this area. The term alcoholic
dementia is still questioned. However, it is a generic term to describe the cognitive and behavioral changes caused by chronic alcohol use with
symptoms predominantly in frontal areas with damage in the functionality and quality of life. Therefore, it is necessary to understand mental
disorders in the elderly and detect them early, for immediate intervention and promotion of healthy aging.
INTR ODUÇÃO
O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial.
No Brasil, esse aumento vem ocorrendo de forma rápida
e acentuada, assim como em outros países em desenvolvimento. Atualmente, o número de idosos brasileiros é
da ordem de 26,1 milhões de habitantes (13%), mas as
projeções indicam que este segmento poderá perfazer
41,7 milhões em 2030 e 58,4 milhões (26,7%) em 2060.1,2
Com o envelhecimento populacional há impacto e
aumento da demanda em diversos setores da sociedade,
para o indivíduo, a família, a comunidade, especialmente
para a seguridade social e a saúde. Dentre as consequências, destaca-se o aumento na prevalência de problemas
de saúde característicos do idoso, em sua maioria doenças
crônico-degenerativas, tais como: doenças cardiovasculares, neoplasias, diabetes, doenças reumatológicas, alguns
transtornos mentais, maior ocorrência de quedas, iatrogenias e demências.3,4
Os transtornos neuropsiquiátricos são relativamente
frequentes na população idosa, como foi demonstrado
no estudo realizado no município de São Paulo, onde foi
detectado que 27% das pessoas acima de 60 anos eram
portadoras de distúrbios mentais, como ansiedade, depressão, alcoolismo, demência, e de distúrbios de ajustamento.5
As internações por transtornos mentais corresponderam a cerca de 10% do total de hospitalizações ocorridas
no Estado do Rio de Janeiro, representando o segundo
maior gasto com internações e perdendo apenas para as
doenças do aparelho circulatório.6
Os estudos apontam os seguintes diagnósticos psiquiátricos mais frequentes encontrados nos pacientes acima
de 60 anos: esquizofrenia, transtornos afetivos, quadros
demenciais, transtornos mentais e comportamentais
decorrentes do uso de álcool.7
Dados semelhantes foram encontrados no terceiro
Censo Psiquiátrico realizado com idosos das instituições
públicas e privadas de Portugal.8
Nesse mesmo país, no ano de 2003, foi realizado um
inquérito a fim de avaliar os cuidados de saúde mental
prestados à população idosa (>65 anos) pelos serviços de
psiquiatria das instituições hospitalares públicas (hospitais psiquiátricos e departamentos e serviços em hospitais
gerais), no qual foi revelado que apenas 28% das instituições públicas de saúde mental desenvolviam ações práticas
da psicogeriatria.9
O alcoolismo acomete de 10 a 12% da população mundial. No Brasil, dados do Centro Brasileiro de Informações
sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) referentes aos dois
levantamentos domiciliares de uso de drogas psicotrópicas
realizados no país mostram que a dependência de álcool
aumentou de 11,2%, em 2001, para 12,3%, em 2005.10
A Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou
mais recentemente o “Relatório Global sobre Álcool e
Saúde”, que traz informações sobre o consumo de álcool
no mundo em 2010. No Brasil, o consumo total estimado é
equivalente a 8,7 L por pessoa, quantidade superior à média
mundial (6,2 L). Embora o país apresente um consumo
elevado de álcool, verifica-se diminuição no consumo per
capita de álcool puro entre 2005 (9,8 L) e 2010 (8,7 L).11
Os dados fornecidos pelo Sistema de Informações
Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) demonstraram o perfil de internação na Emergência Psiquiátrica
no Hospital Municipal de Maringá no período de Janeiro
de 2009 a junho de 2010: do total de 1.548 pacientes internados, 46,18% apresentaram diagnóstico de transtornos
mentais e comportamentais devido ao uso de álcool; destes,
39,7% pertenciam à faixa etária entre 41–51 anos; 30,42%,
entre 30–40 anos; e 17,11%, de 52–62 anos.12
O consumo de bebida alcoólica de forma nociva se
constitui um dos mais sérios problemas de saúde pública
por ser um dos fatores de risco de maior impacto para morbidade, mortalidade e incapacidades em todo o mundo, e
parece estar relacionado a 3,3 milhões de mortes a cada
ano. Dessa forma, quase 6% de todas as mortes em todo o
mundo são atribuídas total ou parcialmente ao álcool.11,13
O alcoolismo pode comprometer a saúde do idoso,
chegando a 4% a prevalência de idosos com quadro de
abuso ou dependência de álcool como problema principal.
Tal prevalência pode sofrer uma variação, pois depende
do método utilizado para detectar o uso e as consequências, a distribuição geográfica e a amostra (geralmente são
utilizadas subamostras), o que dificulta uma comparação.
A literatura evidenciou que, entre os idosos, os fatores
sociodemográficos mais comuns associados ao consumo
de álcool envolvem o sexo masculino, o isolamento social
e o estado civil (solteiro, separado ou divorciado).14
Problemas relacionados ao álcool podem ser confundidos como sendo consequência normal do envelhecimento.
No entanto, o álcool é uma substância comumente abusada
entre os adultos mais velhos; assim, mudanças relacionadas
à idade predispõem esses pacientes a uma maior sensibilidade aos seus efeitos.15
Os efeitos do álcool sobre a cognição são tema recorrente no âmbito dos estudos neuropsicológicos, uma
vez que praticamente todas as drogas que podem gerar
abuso exercem, direta ou indiretamente, algum tipo de
efeito cerebral modificando-o de forma crítica e causando
alterações na sua função, que abrange desde alterações
cognitivas mínimas até quadros demenciais avançados.16
As síndromes demenciais têm origem multifatorial e sua prevalência aumenta com o envelhecimento.
Caracterizam-se por déficits cognitivos em seus vários
domínios e alterações de comportamento, levando o indivíduo acometido à perda de funcionalidade e ao prejuízo
na realização das atividades de vida diária (AVDs), além
de grande repercussão biopsicossocial.16
Para que seja realizada uma detecção precoce desses
transtornos mentais é de fundamental importância que a
equipe de saúde que atende a população idosa seja qualificada e atenta para as particularidades do processo do
envelhecimento, principalmente pelo fato de as apresentações clínicas serem atípicas e se sobreporem, dificultando
o esclarecimento diagnóstico.
Dessa forma, o comprometimento cognitivo induzido pelo álcool e sua compreensão clínica complexa em
indivíduos idosos são questões amplamente discutidas e
ainda pouco elucidadas, o que justifica a necessidade de
pesquisas e revisões literárias sobre o tema.
O objetivo do estudo foi realizar revisão de literatura
sobre a relação entre o álcool e a função cognitiva em
idosos, além de despertar o interesse em realizar estudos
mais elaborados sobre o tema.
MÉTO DO S
A busca de artigos foi realizada nas bases de dados PubMed
e SciELO, nos idiomas inglês e português, com os descritores: idoso (aged/elderly), etanol (Ethanol), alcoolismo
(Alcoholism) demência (dementia) e transtornos cognitivos (cognition disorders), extraídos da base de dados
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).
Também foram analisadas outras bases de dados:
Ministério da saúde (MS), Organização Mundial da Saúde
(OMS), Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), além de outras fontes científicas adicionais (livros,
revistas, sites) que abordassem o assunto.
RESULTADOS
Este estudo de revisão da literatura teve como objetivo
abordar os aspectos cognitivos e comportamentais do
alcoolismo em idosos. Por meio do levantamento bibliográfico realizado observaram-se poucas pesquisas utilizando
a população idosa como amostra principal e uma limitação na literatura científica brasileira.14
A literatura evidencia que a carência de estudos sobre
o uso de substâncias psicoativas entre idosos pode estar
relacionada às dificuldades de identificação do uso das
substâncias (padrão de consumo, tipo de substância usada,
níveis de dependência), às limitações físicas, psicológicas
e sociais, e aos problemas tanto por parte do próprio idoso
(por não relatar) quanto dos profissionais de saúde (por
não realizarem o rastreio e a identificação desses casos).14
Com relação ao alcoolismo foi constatado que 90% da
população mundial adulta consome algum tipo de bebida
alcoólica sendo que desses, 10% apresentarão uso nocivo
de álcool e outros 10% se tornarão dependentes, ou seja,
em cada 5 bebedores, 1 terá algum problema de saúde
relacionado à ingestão etílica.17
No Brasil, estudos demonstraram que metade dos
bebedores consome álcool com alto risco para sua saúde,
sendo que 24% bebem frequentemente e pesado, e 29%
bebem, porém com menor frequência e intensidade.18
Em estudos epidemiológicos desenvolvidos com diferentes metodologias e locais foi demonstrado que de 2 a
20% de idosos faziam uso abusivo de álcool e que de 1
a 12% apresentaram critérios de diagnóstico da síndrome
da dependência. Em outros ambientes de tratamento esses
índices foram ainda maiores: 14% nas urgências hospitalares, de 18 a 41% nas internações em enfermarias e de
23 a 44% em enfermarias psiquiátricas.14
Dentre as consequências deletérias ocasionadas pelo
uso abusivo do álcool encontra-se a atrofia cerebral,
cujo aspecto neuroanatômico retrata a sequela do alcoolismo crônico em idosos. Déficits neuropsicológicos em
memória, funções visoespaciais e funções executivas são
comumente encontrados nessa população.7,19
Estima-se que 70% dos alcoólatras que bebem ativamente terão prejuízos cognitivos, medidos nos testes
neuropsicológicos.20
Devido à ação neurotóxica, o álcool é fator contribuinte para a etiologia de algumas síndromes demenciais,
como a demência alcoólica, cuja prevalência encontrada
foi de 1,4%.21
A denominação de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas ainda
é controversa, utilizando-se termos como demência alcoólica ou demência associada ao uso crônico de álcool.7,22
Constatou-se relação direta, porém complexa, entre
o alcoolismo e transtorno cognitivo,5 cujo diagnóstico
deve-se basear em avaliação clínica minuciosa, auxílio
de exames complementares e testes de rastreio adequados
para uma população idosa que se apresenta clinicamente
de forma atípica e heterogênea.
D I S C U S S ÃO
O alcoolismo pode ser definido como uma síndrome de
dependência consequente do uso excessivo e prolongado
de álcool. Trata-se de uma patologia crônica e multifatorial,
com muitas recidivas, inúmeros prejuízos clínicos, sociais,
laborais, familiares e econômicos, frequentemente associados a situações diversas de violência, acidentes de trânsito
e traumas em muitos países.23,24
Considerando que existem algumas definições e tipologias de alcoolismo, a distinção entre abuso de álcool e
síndrome da dependência alcoólica é importante para que,
na prática clínica, sejam investigados os problemas relacionados aos distintos modos de uso do álcool, visto que
se apresentam em diversos níveis de risco e de gravidade.25
O uso abusivo do álcool pode ser classificado em uso
leve, moderado e pesado gerando graus diferenciados de
prejuízos, sem caracterizar a dependência. Já a síndrome
de dependência alcoólica é um transtorno psiquiátrico
relacionado à dependência em que há necessidade intensa,
constante e progressiva de utilizar a bebida alcoólica com
severas repercussões individuais e sociais.25
Em geral, no Brasil, os problemas decorrentes do
uso do álcool ainda são citados como os relacionados à
dependência alcoólica. Todavia, estudos mostram que
há problemas tão ou mais graves relacionados a outros
padrões de consumo de álcool, de modo que bebedores
pesados apresentam mais transtornos psiquiátricos comórbidos do que os bebedores moderados, e que transtornos
psiquiátricos estão mais relacionados à quantidade e à
frequência do beber, enquanto os sintomas decorrentes
de um transtorno mental podem ser desencadeados pelo
uso do álcool.25
A definição do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-IV) de abuso e dependência tem valor limitado para a maioria dos idosos que
consomem álcool ou drogas de modo problemático.
Nesse sentido, a CID-10 é capaz de identificar de forma
mais adequada indivíduos em risco ou com sinais iniciais de comprometimento.26 Na CID-10, por exemplo,
encontra-se a classificação F10 para transtornos mentais
e de comportamento decorrentes do uso do álcool e suas
subdivisões, facilitando, portanto, a interpretação de cada
um desses transtornos.27
Embora ainda existam muitas controvérsias quanto à
existência ou não de um quadro clínico característico do
alcoolismo na população idosa, é sabido que tanto este
como o envelhecimento produzem déficits no funcionamento intelectual e comportamental.28 O alcoolismo e o
uso abusivo de álcool podem acelerar o processo normal
de envelhecimento do cérebro, por exemplo, acentuando
a perda de tecido cerebral e aumentando a diminuição de
massa dos lobos frontais.29
Dessa forma, o alcoolismo não apresenta um padrão
homogêneo em seu quadro clínico, evolução e fatores etiológicos. Essa heterogeneidade clínica é provavelmente a
responsável pelo surgimento de inúmeras tipologias de
alcoolismo, tornando necessária a identificação de grupos
de pacientes que compartilham características clínicas, biológicas, psicológicas ou sociais semelhantes. Isso porque,
ao traçar o perfil dos idosos que consomem álcool ou que
são vulneráveis, é possível realizar intervenções preventivas e específicas mais eficazes.30
Apesar da existência de trabalhos relacionando alcoolismo e idosos, ainda são encontradas dificuldades para
identificar o consumo de álcool e outras drogas nessa
população porque muitos dos instrumentos empregados
na avaliação dos problemas de uso ou abuso de álcool,
como o CAGE (acrônimo referente às suas quatro perguntas — Cut down, Annoyed by criticism, Guilty and
Eye-opener) ou o Alcohol Use Disorder Identification Test
(AUDIT), são limitadores, necessitando de questionários de avaliação mais acurados para as especificidades
dessa faixa etária. Segundo alguns autores, o Michigan
Alcoholism Screening Test (MAST) e principalmente
sua versão geriátrica Michigan Alcoholism Screening
Test-Geriatric (MAST-G) são os instrumentos mais
apropriados para a triagem de idosos com problemas
relacionados ao álcool.31
Alguns estudos realizados utilizaram testes de rastreio
para investigar o alcoolismo na população. O exemplo
disso foi um estudo realizado no serviço ambulatorial da
Universidade de São Paulo (USP): a pesquisa contemplou
304 pessoas acima de 60 anos que foram submetidas ao
questionário específico MAST e constatou que 15,1% desses idosos tiveram contato com o alcoolismo em algum
período da vida; na ocasião do estudo, 4,3% ainda faziam
uso do álcool.32
Um estudo realizado em Juiz de Fora, financiado pela
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais
(FAPEMIG), descreveu o perfil de saúde de 392 idosos,
com idade média de 70,9 anos, residentes em uma comunidade (excluindo os idosos institucionalizados e os que
apresentaram alguma incapacidade), e identificou que
74,8% dos entrevistados relataram nunca ter ingerido
bebida alcoólica, enquanto 6,4% da amostra tiveram o
hábito de ingerir álcool duas ou mais vezes por semana e
8,4% já haviam recebido sugestão médica para que parassem de beber.33
A incidência de alcoolismo é maior entre os homens
e entre os mais jovens, especialmente na faixa etária dos
18 aos 29 anos, declinando com a idade.34
Contrariando alguns estudos epidemiológicos, um
levantamento da Secretaria Nacional de Políticas sobre
Drogas (SENAD) demonstrou um aumento significativo do uso de álcool pela população idosa.29 As pesquisas
mostram que de 6 a 11% dos pacientes idosos admitidos
em hospitais gerais apresentam sintomas de dependência
alcoólica, sendo que em casas de repouso tal população
chega a 49% em alguns estudos.
Outro estudo realizado com 538 pessoas para traçar
o perfil do consumo de álcool da população residente no
município de Campinas (SP) demonstrou, com relação
à idade, que a frequência do consumo foi distinta entre
as faixas analisadas. Embora a maior proporção de quem
nunca bebeu álcool fosse encontrada entre os mais idosos, o percentual de quem bebe quatro ou mais vezes por
semana atinge índices superiores a 6% justamente nos mais
idosos. Esse estudo também demonstrou, sem diferenças
significativas, que 9,6% dos mais jovens e 2,7% das pessoas com 60 anos ou mais de idade referem tomar 5 ou
mais doses em um dia típico.35
Algumas pessoas começam a fazer uso do álcool mais
tardiamente, o que aumenta a prevalência de dependência do álcool de início tardio.18
Para os alcoólatras idosos, nos quais o distúrbio se
iniciou depois dos 50 anos, as perdas e o isolamento que
acompanham o envelhecer são fatores muitas vezes associados com o início do problema. O abuso e a dependência
do álcool nessa faixa etária acarretam consequências em
longo prazo e também consequências imediatas, como quedas e acidentes, situações que predispõem a traumatismo
craniano e complicações, como hematomas subdurais.15
A abstinência de álcool nessa faixa etária deve ser
considerada, por ser uma possível causa de delirium.15,36
Por isso, ressalta-se a importância do rastreamento desses
casos na admissão em uma unidade de cuidados intensivos, para se traçar um plano de cuidados que deve incluir
observação e intervenção imediata.
Os aspectos clínicos decorrentes do uso de álcool são
resultantes do quadro nutricional, dos efeitos tóxicos do
álcool sobre os tecidos corporais e das respostas adaptativas do corpo à exposição excessiva de álcool (tolerância
e dependência física).37
Especificamente, no cérebro observa-se atrofia cortical,
degenerações e alterações no processo cognitivo, relacionadas a várias síndromes neuropsiquiátricas, dentre as
quais estão as síndromes demenciais.28,37
O álcool também interfere e destrói as sinapses, prejudicando, dessa forma, o pensamento, a memória e o
comportamento. Percebe-se, portanto, que o uso abusivo
do álcool para pessoas predispostas a quadros demenciais acentuará ainda mais as alterações que ocorrem em
nível encefálico.20
A perda neuronal pode acelerar-se na idade adulta,
como consequência de acidentes vasculares cerebrais,
tumores, lesões, ou uma variedade de processos degenerativos. Quando a perda abrange as funções superiores,
os quadros clínicos são chamados demências.16,38
As funções cognitivas, por exemplo, não apresentam
um mesmo perfil de declínio entre os idosos, podendo se
apresentar como um processo normal do envelhecimento,
ou como um processo progressivo, que, dependendo de
vários fatores, pode desencadear uma leve diminuição do
desempenho cognitivo até um quadro demencial progressivo com prejuízo nas AVDs.16
As demências apresentam uma prevalência diferenciada dentro das faixas etárias de um grupo de idosos:
afetam aproximadamente 5% dos idosos com 65 anos de
idade e 20% daqueles com 80 anos ou mais.39
O quadro de demência é caracterizado por alterações marcantes na condição cerebral, tais como: redução
na população neuronal, particularmente no hipocampo,
aparecimento de redes neurofibrilares e placas amiloides,
alterações neuroquímicas com redução significativa da
enzima colina-acetiltransferase, da própria aceltilcolina
e de outros neurotransmissores e neuromoduladores.27
As demências, portanto, constituem síndromes clínicas
caracterizadas pelo desenvolvimento de múltiplos déficits
cognitivos e alterações de comportamento, acarretando
um prejuízo das atividades funcionais da vida diária de
seus portadores e vêm se tornando um problema de saúde
pública na medida em que aumenta a longevidade das
populações. Daí a importância do conhecimento sobre
as características desse distúrbio para um diagnóstico
mais preciso e uma orientação mais segura, uma vez que
assume proporções cada vez maiores e leva a uma sobrecarga social e familiar.16,22
Há demências degenerativas primárias, progressivas
e irreversíveis, e demências que resultam de um progressivo, mas potencialmente reversível, processo de origem
secundária.
Um estudo descreveu as características clínicas e sociodemográficas dos pacientes com demência atendidos por
um período de três anos em um ambulatório terciário.
Foi identificado que a doença de Alzheimer (demência
degenerativa primária) era a etiologia mais frequente,
seguida de doença cerebrovascular (associada a arterites,
aterosclerose, hipertensão arterial sistêmica, diabetes e
cardiopatias embolizantes), alcoolismo e hidrocefalia de
pressão normal.40
Em outro estudo retrospectivo realizado no Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP sobre a
“Prevalência de Demências Potencialmente Reversíveis
em Ambulatório Especializado”, a metodologia utilizada
foi revisão de 454 prontuários de pacientes atendidos no
ambulatório no período de 1991 a 2001. O critério utilizado para diagnóstico de demência foi baseado no DSM-IV.
Dos pacientes avaliados, com idade média de 67,7 anos,
275 eram portadores de demência: 59,4% tinham doença
de Alzheimer, 13,4%, demência vascular, 4,7%, demência fronto-temporal, 3,2%, neurossífilis, 2,1%, demência
com corpos de Lewy, 1,8%, hidrocefalia, 1,4%, doença
de Parkinson com demência, 1,4%, demência alcoólica,
0,7%, síndrome de Wernicke-Korsakoff.21
Os dois tipos mais frequentes de demência (Alzheimer
e vascular) podem estar associados em 10% dos casos,
especialmente nos mais idosos, constituindo a demência
mista. Além dessas duas etiologias mais comuns, degenerativa e vascular respectivamente, existem outras causas
menos frequentes (potencialmente reversíveis) tais como:
inflamatória, infecciosa, metabólica, traumática, tóxica,
abuso e dependência alcoólica e neoplásica.21
Dessa forma, verifica-se que as demências têm várias
etiologias e que o uso do álcool é um fator contribuinte,
por ser danoso para o sistema nervoso. Portanto, pode se
apresentar clinicamente de diversas maneiras.
No uso agudo, o álcool tende a comprometer a atenção, a memória e as funções executivas e visoespaciais,
enquanto no uso crônico altera a memória, a aprendizagem, a análise e a síntese visoespacial a velocidade
psicomotora, as funções executivas e a tomada de decisões,
podendo chegar a transtornos persistentes de memória e
quadro demencial.19
Dentre vários distúrbios neuropsiquiátricos ocasionados ou desencadeados pelo alcoolismo, vale ressaltar
a síndrome de Wernicke-Korsakoff, que é uma doença
neurodegenerativa, muitas vezes subdiagnosticada, caracterizada por vários déficits cognitivos, principalmente em
processos de aprendizagem e memória, e ocorre em 2 a
3% dos alcoólatras crônicos, devido à neurotoxicidade
alcoólica, deficiência de vitamina B1 e susceptibilidade
individual, o que compromete o metabolismo cerebral,
causando disfunções que variam desde alterações funcionais até lesões cerebrais irreversíveis.41
Percebe-se que a relação entre alcoolismo e transtorno
cognitivo é muito complexa. Sabe-se que o uso crônico
do álcool desencadeia uma série de alterações relacionadas à cognição e aos distúrbios comportamentais, porém
o termo “demência alcoólica” ainda é questionado por
alguns autores.5
Alguns diagnósticos de demência potencialmente
reversível estão incluídos no DSM-IV e CID-10, tais como
os transtornos mentais e de comportamento decorrentes
do uso de substâncias psicoativas, nos quais se inclui a
demência alcoólica, cujo termo genérico é classificado pela
CID-10 como F10. Essa classificação geralmente é utilizada
para descrever casos de transtorno crônico e progressivo
decorrente do uso prejudicial de álcool, caracterizado pela
perda de funções corticais múltiplas, incluindo memória,
pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade
de aprendizagem, linguagem e julgamento.27
O DSM-IV considera o diagnóstico de demência
alcoólica quando há comprometimento persistente da
memória e de outra função cognitiva, associado à presença
de prejuízo no funcionamento social ou ocupacional e de
evidências de que a etiologia do quadro esteja relacionada
ao uso de álcool.22
Ressalta-se que a demência associada ao uso crônico
de álcool instala-se após ingestão prolongada de grandes quantidades de álcool e não apresenta características
específicas, além de seu diagnóstico requerer a exclusão de
outras causas de demência, não devendo ser firmado antes
de três semanas de abstinência. É a terceira causa mais
comum de distúrbio mental no homem idoso (frequentemente não diagnosticado) e apresenta uma tendência a
maior prejuízo de funções não verbais; quando um prejuízo intelectual mais generalizado se desenvolve após
anos de uso intenso, o diagnóstico de demência associada
ao alcoolismo é apropriado.42
Assim, de uma maneira geral, o termo “demência
alcoólica” é usado para descrever as alterações cognitivas e comportamentais ocasionadas pelo alcoolismo
crônico, sem característica neuropatológica específica e
patogênese não relacionada com as deficiências nutricionais. Os sintomas frontais são predominantes, tais como
retardo psicomotor, perda de concentração, apatia, desorientação, mudanças afetivas, irritabilidade e alterações do
julgamento, como confabulação e alucinação. As possibilidades de reversão dessa síndrome demencial são poucas
mesmo em abstinência completa, devido aos efeitos tóxicos do álcool de longa data.43
A Neuropsicologia aplicada a abuso e dependência
do álcool busca a compreensão da relação entre danos
cerebrais e seus efeitos na cognição e no comportamento
do indivíduo. Estuda, ainda, os comprometimentos neurocognitivos dos pacientes, relacionando-os a achados
estruturais e funcionais de neuroimagem.19
De fato, há uma necessidade de se ampliar estudos
acerca dessa correlação para uma maior compreensão e
intervenções adequadas.
Políticas públicas e medidas para diminuir o risco de
alcoolismo são as alternativas mais importantes para prevenir novos casos de distúrbios cognitivos relacionados
ao álcool. Para tanto, é necessário que os profissionais
estejam atentos e preparados para rastrear esses casos,
para que haja uma intervenção imediata. Paralelamente,
os profissionais de saúde que trabalham com pacientes
com demência devem sempre investigar se existe quadro
de alcoolismo associado. Essa atitude pode evitar erros
diagnósticos graves, pois, além de o enfoque terapêutico
ser diferente, a demência alcoólica é considerada potencialmente reversível e requer tratamento específico do
alcoolismo.16
Tais cuidados são necessários, pois os distúrbios neuropsiquiátricos dos idosos interferem de forma negativa na
vida daqueles envolvidos com seus cuidados e já representam uma parcela importante dos atendimentos realizados
em alguns serviços de saúde.44
Portanto, é necessário que os profissionais de saúde
estejam cientes das particularidades dos quadros clínicos
nessa faixa etária, de forma a detectar tais alterações precocemente e trabalhar de forma interdisciplinar, conduzindo
esses casos de forma adequada para que o envelhecimento
aconteça de forma mais saudável, com mais qualidade de
vida e com a funcionalidade preservada.
C O N C L U S ÃO
O alcoolismo é uma doença de alta morbimortalidade
que acarreta problemas biopsicossociais e pode acometer
a saúde da pessoa idosa em vários aspectos.
Alguns estudos demonstraram que os efeitos do álcool
sobre o funcionamento cerebral abrangem desde alterações
cognitivas mínimas até quadros demenciais avançados.
A compreensão clínica dessa relação é complexa e observaram-se poucas evidências sobre o tema; tornou-se, então,
marcante a necessidade de pesquisas mais elaboradas, que
incluam estudos epidemiológicos sobre a prevalência de
alcoolismo entre idosos e que ressaltem a avaliação cognitiva
e o diagnóstico de déficits cognitivos em idosos alcoólatras.
Para tanto, há necessidade de rastreamento adequado
por meio de uma metodologia e de testes mais acurados
e específicos para essa população, para detecção desses
transtornos mentais que acometem essa faixa etária.
Tais necessidades especiais se devem às dificuldades
na compreensão de transtornos mentais em idosos, uma
vez que é comum a associação e sobreposição dessas
alterações, além das apresentações atípicas que dificultam os esclarecimentos diagnósticos.
Portanto, é necessária uma equipe de saúde qualificada que seja atenta às particularidades do processo do
envelhecimento, e capaz de realizar a detecção precoce
desses casos e intervenções imediatas, a fim de evitar a
perda da funcionalidade, promovendo, dessa forma, um
envelhecimento saudável e com mais qualidade de vida.
REFER ÊN C IAS
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INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Informações gerais
A revista Geriatria & Gerontologia – G&G é uma publicação científica trimestral da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG, cujo objetivo é veicular artigos que contribuam para
a promoção do conhecimento na área de Geriatria e Gerontologia,
em suas diversas subáreas e interfaces. A G&G aceita submissão de
artigos em português, inglês e espanhol. Seu conteúdo encontra-se
disponível em versão impressa, distribuída a todos os associados da
SBGG, e em versão eletrônica acessada pelo site: www.sbgg.org.br.
Instruções para o envio dos manuscritos
Os trabalhos devem ser enviados por via eletrônica (arquivo word)
para o endereço: [email protected]. Antes de enviar o manuscrito, verifique se todos os itens definidos em “Orientações para a
preparação dos manuscritos” foram apontados em seu texto. O autor
receberá mensagem acusando recebimento do trabalho; caso isto não
aconteça, deve-se entrar em contato. Concomitantemente, o autor deverá enviar uma declaração de que o manuscrito está sendo submetido
apenas à revista G&G, a concordância com a sessão de direitos autorais, a declaração de conflito de interesses e o documento de aprovação
do comitê de ética em pesquisa.
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Os manuscritos que atenderem à política editorial e às instruções aos
autores serão encaminhados aos editores, que considerarão o mérito
científico da contribuição. Aprovados nessa fase, os manuscritos
serão encaminhados para pelo menos dois revisores de reconhecida
competência na temática abordada. Os manuscritos aceitos poderão
retornar aos autores para aprovação de eventuais alterações no
processo de editoração e normalização, de acordo com o estilo da
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Pesquisas envolvendo seres humanos
Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser
acompanhados de declaração de que todos os procedimentos tenham
sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição de origem a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por um outro comitê de ética em pesquisa credenciado junto a Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde. Além disso, deverá constar,
no último parágrafo do item Métodos, uma clara afirmação do cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki
(2000), além do atendimento à legislação específica do país no qual a
pesquisa foi realizada. Os indivíduos incluídos em pesquisas devem ter
assinado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Tipos de artigos publicados
A revista G&G aceita a submissão de:
Editoriais e comentários: esta seção destina-se à publicação de artigos subscritos pelos editores ou aqueles encomendados a autoridades em áreas específicas, devendo ser prioritariamente relacionados
a conteúdos dos artigos publicados na revista.
Artigos originais: contribuições destinadas à divulgação de resultados de pesquisas inéditas tendo em vista a relevância do tema, o
alcance e o conhecimento gerado para a área da pesquisa. Devem ter
de duas a quatro mil palavras, excluindo ilustrações (tabelas, figuras
[máximo de cinco]) e referências (máximo de 30).
Artigos de revisão: avaliação crítica sistematizada da literatura sobre
determinado assunto, de modo a conter uma análise comparativa dos
trabalhos na área, que discuta os limites e alcances metodológicos, permitindo indicar perspectivas de continuidade de estudos naquela linha
de pesquisa e devendo conter conclusões. Devem ser descritos os procedimentos adotados para a revisão, bem como as estratégias de busca,
seleção e avaliação dos artigos, esclarecendo a delimitação e limites do
tema. Sua extensão máxima deve ser de cinco mil palavras e o número
máximo de referências bibliográficas de 50.
Comunicações breves: são artigos resumidos destinados à divulgação de
resultados preliminares de pesquisa; de resultados de estudos que envolvem
metodologia de pequena complexidade; hipóteses inéditas de relevância na
área de Geriatria e Gerontologia. Deve ter de 800 a 1.600 palavras (excluindo
tabelas, figuras e referências), uma tabela ou figura e no máximo 10 referências bibliográficas. Sua apresentação deve acompanhar as mesmas normas
exigidas para artigos originais, fazendo-se exceção aos resumos, que não são
estruturados e devem ter até 150 palavras.
Relatos de caso: são manuscritos relatando casos clínicos inéditos e
interessantes. O título deve apresentar a doença ou a peculiaridade
clínica – relato de caso. Devem observar a estrutura de resumo
(150 palavras) com introdução (justificativa ao leitor o motivo do relato
de caso, não se estender na descrição da «doença ou particularidade
clínica»), relato do caso (com descrição do paciente, resultados de
exames clínicos, seguimento, diagnóstico. ATENÇÃO: Não utilizar siglas
ou notas de rodapé), discussão (comparar com dados de semelhança na
literatura) e conclusão do caso. Devem conter a bibliografia consultada e
não podem ter mais de 1.500 palavras e 15 referências.
Artigos especiais: são manuscritos entendidos pelos editores
como de especial relevância e que não se enquadram em nenhuma
das categorias citadas. Sua revisão admite critérios próprios, não
havendo limite de tamanho ou exigências prévias quanto às referências bibliográficas.
Cartas ao editor: seção destinada à publicação de comentários,
discussão ou críticas de artigos da revista. O tamanho máximo é de
1.000 palavras e até cinco referências.
Orientações para a preparação dos manuscritos
Os manuscritos devem ser digitados em Word para Windows (inclusive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no
mínimo 300 dpi de resolução.
Devem ser apresentados na sequência:
a) título completo do trabalho, em português e inglês, com até 90
caracteres; b) título abreviado do trabalho com até 40 caracteres (incluindo espaços), em português e inglês; c) nome de todos os autores
por extenso, indicando a filiação institucional de cada um; d) dados
de um dos autores para correspondência, incluindo nome, endereço,
telefones, fax e e-mail.
Resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em português e em inglês (abstracts), entre 150 a 250 palavras. Para os artigos
originais e comunicações breves, os resumos devem ser estruturados incluindo objetivos, métodos, resultados e conclusões. Para as
demais categorias, o formato dos resumos pode ser o narrativo, mas
preferencialmente com as mesmas informações. Não devem conter
citações e abreviaturas. Destacar no mínimo três e no máximo seis
termos de indexação, extraídos do vocabulário “Descritos em Ciências da Saúde” (DeCS – www.bireme.br), quando acompanharem
os resumos em português, e do Medical Subject Headings – MeSH
(http://www.nlm.nih.gov/mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encontrados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou
expressões de uso conhecido.
Instruções aos autores | 247
Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de
Revisão, os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos
científicos: Introdução: deve conter revisão da literatura atualizada
e pertinente ao tema, adequada a apresentação do problema, e que
destaque sua relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema
estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas
do conhecimento (estado de arte) que serão abordados no artigo.
Métodos: devem conter descrição clara e sucinta dos procedimentos
adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção;
instrumentos de medida, tratamento estatístico, dentre outros.
Resultados: devem se limitar a descrever os resultados encontrados
sem incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os
resultados devem ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas
de forma a serem autoexplicativas e com análise estatística.
Discussão: deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados,
discutidos com base em outras observações já registradas na
literatura. É importante assinalar limitações do estudo. Deve culminar
com as Conclusões, indicando caminhos para novas pesquisas ou
implicações para a prática profissional. Agradecimentos: podem
ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três
linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram efetiva
colaboração para o trabalho.
Conflito de interesses
Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos,
vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade,
participação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos
pessoais: relação de parentesco próximo com proprietários e empregadores de empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou
circunstâncias que poderiam ser consideradas capazes de influenciar
a interpretação dos resultados.
Referências bibliográficas
As referências devem ser listadas no final do artigo, numeradas
consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas
na primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (“Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals:
Writing and Editing for Medical Publication” www.icmje.org).
Nas referências com até seis autores, citam-se todos os autores;
acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores, seguindo
de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados deverão
estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no
texto do artigo são de responsabilidade do autor.
Livros
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill, 2004.
Capítulos de livros
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Artigos de periódicos
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med. 1981;
135(2):482-91.
Dissertações e teses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes
idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São Paulo:
Universidade Federal da SBGG; 2003.
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros,
seminários e outros
Peterson R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and
vitamin E as treatments for mild congnitive impairment. In:
Annals of the 9th International Conference on Alzheimer’s Disease
and Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia;
2004. Abstract 01-05-05.
Artigos em periódicos eletrônicos
Araújo MAS, Nakatani AYK, Silva LB, Bachion MM. Perfil do idoso atendido
por um programa de saúde da família em Aparecida de Goiânia – GO.
Revista da UFG [periódico eletrônico] 2003 [citado em 2012 Set 15];5(2).
Disponível em: http://www.proec.ufg.br/ revista_ufg/idoso/perfil.html
Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas de saúde:
assistência médico-sanitária. www.ibge.gov.br (Acessado em: 5/2/2004).
More SS. Factors in the emergence of infectious diseases. www.cdc.
gov/ncidod/EID/eid.htm. (Acessado em: 5/6/1996).
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Geriatria & Gerontologia (Brazilian Geriatrics & Gerontology) G&G is
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for the case report does not extend the description of “illness or
clinical particularity”), case report (with description of the patient,
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to style used in Med-Line. Authors are responsible for the accuracy
and completeness of references consulted and cited in the text.
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in Descritores em Ciências da Saúde (DeCS - www.bireme.br) when
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Text: except for Review Articles, papers should assume formal structure
of a scientific text. Introduction: The introduction should contain
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to the problem introduced, and enhancing the theme relevance.
The introduction should not be extensive, but define the problem
studied, synthesizing its importance and stressing the knowledge
gaps addressed in the article. Methods: This section should have
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analysis, among other features. Results: This section should be limited
to describing the results found without including interpretation and
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or figures designed to be self-explanatory and having statistical analysis.
Books
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics.
5th ed. New York: McGraw Hill, 2004.
Book chapters
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Journal articles
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly West J Med 1981;
135(2):482-91.
Essays and theses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em
pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação].
São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.
Papers introduced in congresso, symposiums, meetings, seminars etc.
Peterson R, Grundman M, Thomas R, Thai L. Donepezil and
vitamin E as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals
of the 9th International Conference on Alzheimer’s Disease and
Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004.
Abstract 01-05-05.
Articles from electronic journals
Araújo MAS, Nakatani AYK, Silva LB, Bachion MM. Perfil do idoso atendido por um programa de saúde da família em Aparecida de
Goiânia – GO. Revista da UFG [periódico eletrônico] 2003 [citado
em 2012 Set 15];5(2). Disponível em: http://www.proec.ufg.br/ revista_ufg/idoso/perfil.html
Texts in electronic format
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas de saúde:
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More SS. Factors in the emergence of infectious diseases. www.cdc.
gov/ncidod/EID/eid.htm (Acessado em: 5/6/1996).
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Gerontologia
EDITORIAL
A importância do exercício fisico e cognitivo
Órgão Oficial de Publicação Científica
ARTIGOS ORIGINAIS
Efeitos do treinamento da memória de trabalho na cognição e no equilíbrio em idosos
Um estudo de denúncias infundadas e violência com pessoas idosas
Sociedade Brasileira de
Geriatria & Gerontologia
Associação entre doença de Parkinson, força muscular respiratória e intensidade da tosse
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