AVEi - SC Transplantes
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AVEi - SC Transplantes
A c i d e n t e Va s c u l a r E n c e f á l i c o Isquêmico (AVEi) AVE EPIDEMIOLOGIA ü Mundo: entre 3 principais causas de morte ü Brasil: primeira causa de morte ü Maior causa incapacidade ü Mortalidade: 20% ü 1/3 sobreviventes dependentes após 6 meses ü FR: idade > 65a; HAS; FA; DM; DLP; tabagismo; etilismo; sedentarismo AVE: CLASSIFICAÇÃO AVE ISQUÊMICO: CLASSIFICAÇÃO SUBTIPOS (TOAST) 1. Ateroesclerose de grandes artérias (20%): embolia artérioarterial a partir de placas ateromatosas intra ou extracranianas 2. Embolia cardiogênica (20%): êmbolos cardíacos associados à valvas mecânicas, FA, miocardiopatia dilatada 3. Oclusão de pequenas artérias (25%): lacunar, isquemias < 15mm, lesões microateromatosas ou por lipohialinose de artérias perfurantes lenticuloestriadas (ACM), talâmicas(ACP) e pontinas(AB) 4. Outras etiologias definidas (5%): dissecções, displasias, vasculites, hipercoagubilidade… 5. Etiologia indeterminada (30%): não encontrada, investigação insuficiente, coexistência de mecanismos AVE ISQUÊMICO FISIOPATOLOGIA ü Interrupção fluxo arterial ü FSC < 8 ml.100g.min (necrose central) ü FSC 8-18 ml.100g.min (área de penumbra) ÁREA DE PENUMBRA ISQUÊMICA ü necrose x recuperação AVE: DIAGNÓSTICO DÉFICIT NEUROLÓGICO DE INSTALAÇÃO SÚBITA, HABITUALMENTE FOCAL: • Paresia de MM • Paresia facial central • Disartria • Afasia • Negligência • Alteração campo visual • Desvio conjugado olhos • Ataxia • Alteração concsiência AVE: ABORDAGEM INICIAL ü DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL DE INÍCIO SÚBITO AVE agudo ABCs • • TC Crânio • • Presença Sangue Ausência Sangue • • • HICE HSA AVEi • ABCs / estabilização Neurocheck (herniação cerebral) HGT TC Crânio (excluir hemorragia) NIHSS Estabeler tempo de início Uso medicações: anticoagulantes Laboratório Checklist AVE (1a hora) q ABCs / Neurocheck q Sinais Vitais q Suplementar O2 para SpO2 ≥ 94% q Acesso Venoso Periférico / Manter PAS > 90 e PAM ≥ 80 q TC Crânio q Laboratório: HGT; hemograma, TAP, TTPA, ECG, Beta-HCG, G, Cr q Determinar tempo de início sintomas (última vez visto normal) q Time AVE / Calcular NIHSS q Listar medicamentos (anticoagulantes) AVE Isquêmio AIT ABCD2 Score Baixo Risco Tto Ambulat 3 – 4.5 horas < 3 horas Elegível t-PA IV? Alto Risco PA < 185/110 Tx Não PA ≥ 185/110 t-PA 0.9 mg/kg Terapia adicional Melhora Não melhorou Terapia adicional 4.5 – 8 horas Elegível EndoVas? Terapia Endovasc Não N elegivel IV ou EndoVasc ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT) ü Deficit neurológico focal súbito AIT ü TC Crânio sem sangramento ABCD2 Score ü Resolução < 24 horas Baixo Risco Alto Risco Tto Ambulat Tto Hospital ü Maioria < 20 minutos Portanto ao se confrontar com paciente na EMG cujas manifestções clínicas não estão rapidamente melhorando = tratar como AVEi ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT) AIT ABCD2 Score Baixo Risco Tto Ambulat Alto Risco Tto Hospital RISCO AVEi ABCD2 Score PTS Idade ≥ 60 anos (Age) 1 PA ≥ 140/90 mmHg (BP) 1 Sinais clínicos AIT (Clinical) • Alteração da fala sem paresia, ou • Hemiparesia 1 2 Duração dos sintomas: • 10-59 minutos, ou • ≥ 60 minutos 1 2 Diabetes Mellitus 1 0-3 Baixo Risco ( 3.1%) 4-5 Modera Risco (9.8%) 6-7 Alto Risco (18%) AAS Vastatina ACO se FA Doppler / ECO TERAPIA DE REPERFUSÃO AIT AVE Isquêmio ABCD2 Score Baixo Risco Tto Ambulat 3 – 4.5 horas < 3 horas Elegível t-PA IV? Alto Risco PA < 185/110 Tx Não PA ≥ 185/110 t-PA 0.9 mg/kg Terapia adicional Melhora Não melhorou Terapia adicional 4.5 – 8 horas Elegível EndoVas? Terapia Endovasc Não N elegivel IV ou EndoVasc REPERFUSÃO COM rtPA (Ateplase) Tempo: • Última vez que o paciente foi visto sem déficit neurológico AVE Isquêmio 3 – 4.5 horas < 3 horas Elegível rtPA IV? PA < 185/110 Tx Não PA ≥ 185/110 • Se acordou com déficit: momento que foi para a cama < 3 horas: ver critérios exclusão 3 - 4.5 horas: : critérios adicionais exclusão > 4.5 horas: sem benefíco para rtPA endovenoso Pressão Arterial: • PA < 185/110 mmHg: seguro t-PA 0.9 mg/kg Terapia adicional • PA ≥ 185/110 mmHg: reduzir PA (risco sangramento aumentado) HGT: se < 50, corrigir e avaliar reversão dos sintomas AVE Isquêmio rtPA EV (INCLUSÃO) 3 – 4.5 horas < 3 horas Elegível rtPA IV? PA < 185/110 t-PA 0.9 mg/kg Tx Não ü Diagnóstico de AVEi com defict neurológico mensurável ü Início < 4.5 horas ü Idade ≥ 18 anos PA ≥ 185/110 Terapia adicional ü TC crânio sem hemorragia ou infarto extenso (> 1/3 território ACM) ESCORE ASPECTS: 10 – no áreas com hipodensidade ASPECTS ≤ 7 = maior risco de transformação hemorrágica rtPA (EXCLUSÃO) TCE ou AVEi últimos 3m AVE Isquêmio História de HICE (AVEh) História de HSA , aneurisma, MAV Cirurgia intracraniana ou espinhal últimos 3m 3 – 4.5 horas < 3 horas Elegível rtPA IV? PA < 185/110 Tx Não Melhora rápida e completa dos sintomas Deficit neurológico leve (sem repercusão funcional) Sintomas altamente sugestivos de HSA PA ≥ 185/100 mmHg refratária Uso de ACO com TAP/RNI > 1.7 / Heparina < 48h com TTPA anormal PA ≥ 185/110 Uso de dabigatran, rivaroxaban ou apixaban < 48h Plaquetas < 100.000 t-PA 0.9 mg/kg Terapia adicional Sangramento ativo PL últimos 7 dias Punção arterial em sítio não compressível 7 dias HGT < 50 com revesão sintomas TC crânio com hipodensidade > 1/3 da ACM AVE Isquêmio rtPA (CI RELATIVAS) 3 – 4.5 horas < 3 horas Gestação Hemorragia GI ou GU < 21d Cirurgia de grande porte ou trauma < 14d Elegível rtPA IV? PA < 185/110 t-PA 0.9 mg/kg Tx Não IAM < 3m Convulsão ou estado pós-ictal PA ≥ 185/110 Cuidado com HBPM < 24h Admitir Cuidado com deficit neurologico maior (NIHSS > 25) Cuidado com deficit neurológico menor (NIHSS ≤ 4) AVE Isquêmio rtPA (3 – 4.5 horas) 3 – 4.5 horas < 3 horas Elegível rtPA IV? PA < 185/110 t-PA 0.9 mg/kg Tx Não Todos os critérios < 3 horas Idade ≤ 80 anos Sem ACO, independente do RNI PA ≥ 185/110 Admitir Sem hidtória de DM + AVEi NIHSS ≤ 25 ADMINISTRAÇÃO rtPA ENDOVENOSO AVE Isquêmio ü 0.9 mg/kg (MAX. 90 mg) 3 – 4.5 horas < 3 horas Elegível rtPA IV? PA < 185/110 t-PA 0.9 mg/kg Tx Não PA ≥ 185/110 • • • 10% em bollus Restante em 1 hora Parar imediatamente se deterioração neurológica Ateplase 1 mg/ml (frasco 100ml) Admitir Resposta favorável = queda ≥ 4 pontos no NIHSS CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL AVE Isquêmio PAS > 220 / PAD > 140 Nitroprussiato PAS 180 -‐ 220 Esmolol, Metoprolol Enalapril EV PAD 110 -‐ 140 3 – 4.5 horas < 3 horas Elegível rtPA IV? Tx PA < 185/110 t-PA 0.9 mg/kg Não PA ≥ 185/110 Admitir Nitroprussiato de sódio (1 amp = 50 mg): 1 amp. em SG5% 250 ml = 200 ucg.ml 0.5 a 8.0 ucg.kg.min Metoprolol (1 amp = 5 mg = 5 ml) 5 mg cd 10 min, máximo 20 mg Esmolol (1 amp = 2500 mg = 10ml) 1 amp. em SF 240 ml = 10mg.ml Ataque: 0.5 mg.kg, seguido 0.05 a 3.0 mg.kg.min Manter PA < 180/105 mmHg durante infusão do rtPA DETERIORAÇÃO NEUROLÓGICA DURANTE INFUSÃO ATÉ 24-36h ü Interromper infusão do rtPA AVE Isquêmio ü TC Crânio 3 – 4.5 horas < 3 horas Elegível rtPA IV? PA < 185/110 t-PA 0.9 mg/kg Tx Não PA ≥ 185/110 Admitir ü H t / H b , TA P, T T PA , P l a q u e t a s , Fibrinogênio ü Se Hemorragia Intracraniana: • Avaliação Neurocirurgia • Crioprecepitado 6-8 UI EV (fibrinogênio > 100 mg/dl) • PFC 6 UI se crioprecepitado não disponível • Plaquetas se PQTs < 100.000 TERAPIA ENDOVASCULAR OCLUSÃO de grandes artérias: ACI, ACM, AV, AB. Elegível rtPA EV Não 4.5 – 8 horas Elegível EndoVas? Não melhorou Terapia Endovasc ü Tempo até 6h: Trombólise I.A. ( m e s m a s C . I . s d o r t PA E V ) considerado ü Tempo até 8h: Embolectomia mecânica considerado ü Na ausência de resposta ao rtPA endovenoso ü AngioTC, angioRM, TC perfusão, RM difusão/perfusão para seleção EXCLUSÃO: ausência de oclusão de grande vaso ou presença de área extensa de infarto TERAPIA ENDOVASCULAR Trombólise Intra-arterial Embolectomia TERAPIA ADICIONAL • Neurocheck cd 15 min por 2h / a cd 30 min até 6h / a cd 60 min até 24h • Manter SpO2 ≥ 94% / PAM ≥ 80 mmHg / Monitorar ECG • PA a cd 15 min por 2h / a cd 30 min até 6h / a cd 60 min até 24h • Manter PA ≤ 180 / 105 mmHg (24h) • Não passar PAi, AVC, SNG/E, SVD primeiras 24h (USA 4h) • Manter HGT 140-180 mg/dl • Euvolemia com SF. Evitar SG • Tratamento agressivo para febre ü APÓS 24 HORAS: • AAS 100 mg ou clopidogrel 75 mg • Heparina profilática (TVP) ü ACO se FA após 5-7d (infarto pequeno) e 2 sems (infarto extenso) ü Atorvastatina 40-80 mg / rosuvastatina 20-40 mg (origem aterosclerótica) ü SE NÃO REALIZADO TERAPIA DE REPERFUSÃO: • Manter PA < 220/120 mmHg (24h) • Antiagregante plaquetário + vastatina + heparina profilática/ACO se FA AVEi ACM: CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA AVEi ACM: CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA ü TC Crânio com hipodensidade > 1/3 território ACM e DLM nas primeiras 6h: solicitar avaliação NC ü Indicação cirurgia: • < 60 anos • Deterioração neurológica apesar tratamento clínico (RNC) • < 48 h ü Exclusão: midríase fixa uni ou bilateral; decorticação ou descerebração ü Discutir com família resultados: 1/3 funcionalmente dependentes ü AVEi cerebelar com deterioração neurológica = craniectomia suboccipital AVE Isquêmio AIT ABCD2 Score Baixo Risco Tto Ambulat 3 – 4.5 horas < 3 horas Elegível t-PA IV? Alto Risco PA < 185/110 Tx Não PA ≥ 185/110 t-PA 0.9 mg/kg Terapia adicional Melhora Não melhorou Terapia adicional 4.5 – 8 horas Elegível EndoVas? Terapia Endovasc Não N elegivel IV ou EndoVasc