Afecções da Bolsa Testicular

Transcrição

Afecções da Bolsa
Testicular
Dr. Rafael Rebouças
Anatomia
Anatomia
Doenças da Parede Escrotal
! Cistos Sebáceos
Pêlos e glandulas
sebáceas
!   Local frequente de
infecção ou cistos
sebaceos
!
! Tratamento Clássico:
!
Excisão cirúrgica
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, 10TH EDITION - Copyright © 2012
Gangrena de Fournier
! Fasceíte necrotizante de rápida progressão envolvendo
períneo e/ou órgãos genitais.
!
!
Infecção proveniente da pele, uretra ou região retal.
Fatores Predisponentes:
!   DM, estenose de uretra, cirurgias e afecções proctológicas,
trauma…
! Cultura da Ferida à Múltiplos organismos à Sinergia
anaeróbicos-aeróbicos
•  CAMPBELL-WALSH UROLOGY, 10TH EDITION - Copyright © 2012
•  Fournier's gangrene: a review of the recent literature Prog Urol. 2009 Feb;19(2):75-84
Gangrena de Fournier
! Quadro Clínico
Inicia como uma celulite
que evolui rápidamente
com piora do edema e
eritema
! Comprometimento das
fáscias
! Sintomas sistemicos à
febre e toxemia
!   Ex. Físico à Crepitos e
áreas de necrose
!
Exames complementares
•  Leucocitose
•  Creatinina
•  Ionograma
•  Rx
•  USG
Tratamento
DESBRIDAMENTO:
Excisão de toda a pele e
subcutâneo desvitalizados
à Ferida aberta à
reavaliação com 24-48h
Derivação fecal e urinária
ppodem ser necessárias.
HIDRATAÇÃO VIGOROSA
ANTIBIÓTICOTERAPIA de
amplo espectro:
•  Gran –: Quinolona ou
Cef 3
•  Gran + àClindamicina
•  Anaeróbios
"
Desbridamento Amplo
Desbridamento Inicial
Após 48h
Hidrocele
! Acúmulo anormal de
fluído seroso na cavidade
da túnica vaginal do
testículo.
! Causa benigna + comum
de aumento escrotal
! Incidência estimada de
1% na população adulta
! Crianças?
Hidrocele
! Etiologia à Congênita à Persistencia do conduto
peritôneo vaginal
! Ao nascimento à associação com hérnia inguinal
Hidrocele
! Etiologia à Adquirida .à Perda do balanço entre produção e
absorção de liquidos na túnica vaginal.
Inflamação
Neoplasia
Causas
Trauma
Drenagem
Linfática
Tipos Principais
Diagnóstico Diferencial
Hidrocele
Hérnia
Espermatocele
Varicocele
Neoplasia
Diagnóstico
! Exame Físico:
!
!
!
Inspeção
Palpação/Redução
Transluminação
ATENÇÃO
Exames Complementares
!   USG ESCROTAL
! Diferencia o conteúdo
! Testículo não palpável
!   Tumor
! Criptorquidia
Tratamento
! Indicações
!
!
Problemas funcionais: Dor/deconfroto.
Não apenas por estética
! Abordagem Inguinal X Escrotal
! Cirurgia x Escleroterapia
2 011 B J U I N T E R N A T I O N A L | 107 , 1 8 5 2 – 1 8 6 4 |
Tratamento Cirúrgico
! Abordagem Inguinal
!
!
Crianças com hidrocele comunicante
Suspeita de tumor testicular
!   Taxa de sucesso do tto
cirúrgico varia entre
90% e 100%
Incisão na Rafe Mediana
ou Transversa Unilateral
! Técnicas excisionais
recorrem menos
! Indicada para
hidroceles antigas,
paredes espessadas ou
loculadas
Técnica Cirúrgica
Esvaziamento
Abertura da túnica
Ressecção de excesso
Técnicas Cirúrgicas
JABOULAY OR WINKLEMAN PROCEDURE
LORD PROCEDURE
Escleroterapia
!
Opção de tratamento com taxa
de sucesso entre 33% e 75%.
!
Indicado para pacientes idosos
com risco cirúrgico elevado
!
Aspiração do conteúdo de
hidrocele seguida de injeção
do agente esclerosante.
!
Agentes + utilizados:
!
!
!
!
 
 
 
 
tetracycline (500 mg),
2.5% phenol solutions,
95% alcohol,
ethanolamine oleate
Complicações
!   A taxa geral de complicação da hidrocelectomia é
aproximadamente 19%
!   Hematoma
! Infecção
!   Edema persistente
! Lesão de vasos espermáticos
! Dor crônica
! Escleroterapia pode ter efeito adverso na fertilidade à
Evitar em pacientes jovens
Varicocele
! Definição
!   Dilatação anormal e tortuosa das veias
espermáticas internas dentro do plexo
pampiniforme do cordão espermático.
! Presente em 15% da população geral
!   35% dos homens com infertilidade primária
!   81% infertilidade secundária
!   85% dos homens com varicocele têm filhos.
Varicocele
! História Natural
! Considerada patologia congenita
! Aparecem após os 10 anos
! Progridem na puberdade (pico no
Tanner 3)
! Causas da Progressão?
! Predisposição Genética
!   Body Habitus
! Anormalidades venosas intrínsecas
Fisiopatologia
! Processo patológico
desconhecido
! Angulo reto entre a veia
testicular e a v. renal E
! Aumento da pressão
hidrostática e/ou
! Incompetencia valvular
Sintomas
! Aumento do volume escrotal
! Dor
!  < 10% dos adolescentes
! Diminuição do volume testicular
! Infertilidade
Hipotrofia
Testicular
Varicocele
! Relação conhecida
! Crescimento
assincronico
! Erros de medida
!   USG é o método mais
sensível para
determinar o volume
testicular.
Infertilidade
! Incidencia aumentada de
varicocele entre os homens
inférteis.
! Associação entre
bvaricocele e parametros
seminais reduzidos e
tamanho testicular
! Melhora dos parametros
seminais e gravidez após
correção cirúrgica.
Infertilidade
Avaliação Masculina
!   2-3 espermogramas para
todos os pacientes.
15% do pacientes encaminhados
por alteração de espermograma
terão um segundo espermograma
normal.
!   Intervalo de algumas
semanas.
!   30 dias
!   Abstinência por pelo
menos 3 dias.
EAU Guidelines on Male Infertility- 2005
Avaliação Endócrina
!   Endocrinopatias raramente estão presentes em pcts com >
10 milhões de espermatozóides
!
Screening apenas para oligospermia severa
!   Exames para screening endócrino inicial:
FSH e testosterona
Avaliação Endócrina
Infertilidade Masculina
!   40–60% a única alteração encontrada é na análise do
semen
!
Nenhuma alteração no ex. Físico ou exames laboratoriais
endócrinos
Infertilidade idiopática masculina
Diagnóstico
! Exame Físico
!
!
!
Posição supina e ortostática
Ectoscopia
Palpação com e sem Valsalva
! Graduação:
Grau 0
Subclínica. Dx
Ultrassonográfico
Grau I
Palpável apenas com
Valsalva
Grau II
Facilmente palpável, porém
não visível
Grau III
Facilmente visível
Ex. Complementares
! Uso do Ultrassom Doppler à Aumenta prevalência
!   USG deve ser solicitado apenas para corroborar ou
confirmar resultados de exame físico em casos
duvidosos.
! Avaliar presença de varicocele subclínica contralateral
Ex. complementares
! Parametros USG Dopplet
! Dilatação > 3mm
! Reversão do fluxo venoso com valsalva
Tratamento - Indicações
! Adulto
! Casal infértil com varicocele clínica e espermograma
anormal
! Crianças
! Significante hipotrofia testicular esquerda (≥20%) ou
hipotrofia bilateral
! Dor
! Análise seminal anormal em garotos em estádio
Tanner 5 ou pelo menos 18 anos.
A Critical Appraisal on the Role of Varicocele inMale Infertility, Advances in Urology Volume 2012, Article ID 597495, 9 pages
Técnicas Cirúrgicas
Resultados em Adolescentes
Recorrência/
Persistência
Hidrocele
2-4%
0-30%
7-33%
8-14%
0-10%
0-6%
MICROCIRURGIA
Microcirurgia
MELHORES RESULTADOS
Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes 2 011 B J U I N T E R N A T I O N A L | 1 0 8 , 11 5 7 – 11 7 2
Laparoscopia
! Vídeo
Morbidade
Custo-benefício
Crianças/Adolescentes
Varicocele Bilateral ?
Embolização
! Cateterização femoral
! Uso de contraste e
radioscopia
!   1-3 horas
! Realização em 75-90%
! Recorrência 6-35%
Comparação das Técnicas
Resultados
!   Varicocelectomia microcirúrgica à Esperma no ejaculado
de até 60% de homens azoospérmicos com varicocele
palpável.
! Correlação entre o grau da Varicocele e a melhora do
padrão seminal.
! Resolução da hipotrofia testicular em 55-70% dos casos.
!
Alguns casos melhoram espontaneamente ao longo da
adolescencia.
Escroto Agudo
!
Definição
!
Sintomas agudo do conteúdo escrotal:
!   < 1 % das entradas na emergência
!   + comum na infância e adolescência
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS
Principais Diagnósticos
Torção de
Apendice
Torção
Testicular
Epididimite
Escroto Agudo
Torção do Cordão Espermático
(Testicular)
! Extravaginal à Perinatal
! Intravaginal à Deformidade em “Badalo de Sino”
!
!
Fixação incompleta do testículo/epidídimo ao escroto
Observado em 12% em estudo com autópsias
! Prevalência : 8,6 / 100.000 homens de 10-19 anos
! Evento Precipitante??
!
!
!
Temperatura Fria
Rápidos movimentos ou
trauma com ativação do
reflexo cremastérico
Rápido crescimento do
testículo na puberdade.
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 469–484
Apresentação Clínica
!   Pico de Idade: 12 – 16 anos
!   86-93% após os 10 anos
! Predominância pelo lado esquerdo
! Raramente bilateral
! História de severa e súbita dor escrotal à < 6 horas
! Náuseas e vômitos em 10-60%
!   Edema e eritema dependem do grau e duração da
torção
Exame Físico
!   Edema e testículo difusamente
doloroso
! Posição mais elevada do
testículo
! Localização Transversa do
testículo (Sinal de Angel)
! Epidídimo anteriorizado
! Ausência do reflexo
cremastérico (Sinal de
Rabinowitz)
!
Reflexo Normal está fortemente
associado a fluxo sanguíneo intacto
para o testículo
Variáveis mais associadas
!   In a large pediatric ED cohort, Ben-Israel and coleagues5
!
!
!
!
Náuseas ou vômitos
Duração da dor inferior a 24 horas
Posição elevada do testículo
Reflexo cremastérico anormal
! Sumário de Urina
!   USG Doppler
!
!
!
!
Redução ou ausência de fluxo, parenquima heterogeneoe/ou
alterações ecotexturais.
Sensibilidade em confirmar diminuição de fluxo 63 – 90%
Duas grandes séries documentaram fluxo testicular em aprox
25% dos casos com torção
Avalia outras causas de escroto agudo
Cintilografia
! Sensibilidade e taxa de
falso negativo
semelhantes à USG
! Exposição ao
radioisótopo
! Pouco disponível
Diagnóstico
! História e Ex. Físico de torção testicular
! Descartam a necessidade de qualquer exame
!   EXPLORAÇÃO TESTICULAR SEM RETARDO
!   OBS: - A maior disponibilidade de USG de urgência têm levado a uma conduta
cirúrgica seletiva.
! 
USG de alta definição e outros métodos diagnósticos podem
futuramente respaldar um conduta não cirúrgica.
Tratamento
! Destorção Manual
!   67% torção medial x 33% torção lateral
! Manobra à Medial para Lateral “Abrindo um livro”.
! Objetivos:
!
Alívio da dor
!
Retorno do fluxo sanguíneo
! Resolução dos Sintomas
Resolução da torção
!   NÃO DEVE RETARDAR O TRATAMENTO CIRÚRGICO
!
Incisão na rafe ou hemibolsa
!
Abordagem do testículo
torcido e avaliação da
viabilidade
!   USG / incisão da
albugínea
! Orquiectomia 30-70%
(média de 540)
! Orquidopexia
(média de 360)
!
Orquidopexia contralateral
!
Deformidade Bellclapper/ Torção
metacrônica
Técnica cirúrgica
Incisão
Destorção
Tempo de Dor
Risco de orquiectomia
Fixação em 3 pontos
Síntese
0-6h
7-12h
13-18h 19-24h >24h
>48h
5%
20%
40%
90%
60%
80%
Torção de Apendices
! Remanescentes
embrionários
! Causa da torção??
22-26%
1-3%
76-83%
! Anatomia
!   Trauma
! Aumento pré-puberal
! Causa + comum de
escroto agudo na infância
!   Pico de idade: 7-12 anos
Quadro Clínico
! Dor gradual ou súbita
! Localizada na cabeça do
epididímo ou polo superior
! Pode estar relacionada aos
esforços/ melhora com repouso
! Nauséas e vômitos pouco
frequentes
! Testículo em posição habitual
Exame Físico
!   Blue Dot Sign (0-52%)
!
Patognômonico
! Nódulo testicular
superior doloroso
! Delimitação do
epidídimo mantida
! Reflexo cremastérico
simétrico
USG
!
Hiperperfusão do epidídimo
com ou sem apendice
testicular aumentado
!
!
nódulo ovóide hiper,
hipoecóica ou heterogêneo
sem fluxo sanguíneo
Achado ajuda no
diagnóstico
!
Porém ausência não exclui
torção apendicular
Tratamento
! Repouso
!   AINH
! Raramente requer
procedimento cirúrgico
Epididimite
! Inflamação do epidídimo
imfecciosa ou não
!   Pico entre adolescentes e adultos
!
Incidência incerta em crianças
! Diag Diferencial em adultos
! Fatores de risco:
!
!
Atividade sexual
Anomalias genitourinárias
!
Instrumentação
Quadro Clínico
! Dor gradual
! Febre
! Disúria
! Raramente – náuseas e
vômitos
Exame Físico
!   Edema e dor à palpação
do epididimo
! Testículo
normoposicionado
! Reflexo cremastérico
simétrico
! Sinal de Prehn
!   + Alívio da dor à
elevação testicular
!
Não confiável
! Hemograma à
Leucocitose
! Sumário de Urina
!
Piúria e/ou bacteriúria
em 20-40%
!   USG:
!
Aumento do epididimo e
fluxo sanguíneo
Diagnóstico (Infância)
Raro na infância à diagnóstico de infecção
!   Al-Taheini e cols: Proposta de critério diagnóstico
! Dor escrotal aguda + hiperemia de epididimo ao USG
+ 2 dos seguintes:
! Febre >+= 37.5° C,
!   Leucocitose
!   Piúria (>10 leucócitos /campo)
!   Urocultura positiva
Tratamento
!   ANTIBIOTICOTERAPIA + SINTOMÁTICOS
!   < 35 anos e sexualmente ativo
!
!
Cobrir Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
Doxiciclina
!   >35 anos
!
!
Cobrir patógenos urinários comuns
Quinolona
! Criança
!
!
Checar associação com anomalias anatômicas e presença de ITU alta.
Internação pode ser necesária e ATB parenteral
!
Cobrir patógenos urinários comuns

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