Leonardo S. Carvalho - Departamento de Diagnóstico por Imagem

SETOR DE ABDOME - JOURNAL CLUB
Leonardo S. Carvalho
OBJETIVOS
► Resumir
os principais sinais clínicos da
torção do cordão espermático.
► Ilustrar
e resumir brevemente as
características no US, incluindo as imagens
em escala de cinza, doppler colorido, análise
espectral e power doppler.
Mecanismo de torção
► Cerca
de 60% dos pacientes que sofrem torção
testicular, apresentam anomalias congênitas em
ambos os testículos, envolvendo o parênquima e o
sistema de fixação à parede escrotal e canal
inguinal.
► Existem
dois tipos de torção: o intravaginal e
extravaginal do cordão espermático.
Mecanismo de torção
►O
intravaginal ocorre em 6565-85%, e esta
relacionado o badalo anômalo congênito, onde
onde o testículo e o epidídimo estão suspensos
livremente no escroto, dentro da túnica vaginalis.
►O
extravaginal ocorre porque o testículo e anexo
estão frouxamente ligados à parede escrotal e o
canal inguinal, durante o período intraintra-uterino e
perinatal.
Fases de rotação
► Aguda
: menos de 24hs.
► Sub
Sub--aguda:
► Crônica:
1 a 10 dias.
mais de 10 dias.
Sinais e Sintomas
► Dor
escrotal de início aguda, especialmente a
noite.
► Sinal
de Prehn: dor não é aliviada com a elevação
do testículo acima da sínfise púbica.
► Aumento
► Ausência
assimétrico e eritema do hemihemi-escroto
de reflexo cremastério, mais sensível
achado físico.
Sinais e Sintomas
► Testículo
alto ( torção encurta o cordão, puxando
o testículo em direção ao canal inguinal)
► Posição
horizontal do testículo ( sinal de Brunzel )
► Sintomas
intermitentes ou dor escrotal variável (
torção parcial ou intermitente )
► Aumentado,
indolor, sem cor, firme e massa
escrotal ( torção extravaginal )
Aspecto da torção na escala de cinza
► Testículo
aumenta, fica mais esférico e demonstra
uma hipoecogênicidade, com maior frequência
difusa e raramente focal.
► Boa
identificação da arquitetura lobar do testículo
afetado ( intersticial e edema septal ).
► Mediastino
é bem identificado, mais grosseiro e
menos ecogênico que o contralateral.
Aspecto da torção na escala de cinza
► Posição
oblíqua ou horizontal em relação ao eixo
logintudinal da coxa ou do fêmur.
► Aposição
anormal do testículo, pode ser inferida
pela posição anormal do mediastino.
Aspecto da torção na escala de cinza
► Hiperecogenicidade
difusa, focal ou multimulti-focal
( infarto hemorrágico da torção testicular ).
► Alterações
no epidídimo incluem, dimensões
aumentadas, esférico e heterogênio (hemorrágico)
►O
epidídimo e o mediastino são tracionados para o
canal inguinal.
Aspecto da torção na escala de cinza
► Espessamento
da pele do escroto, devido ao
edema.
► Hidrocele
reativa, após 6hs do início, posterior ao
testículo.
► Hiperecogenicidade
relativa da superfície do
testículo ( túnica albugínea ).
Aspecto da torção na escala de cinza
► Aumento
dos tecidos moles periperi-testicular da
hemi--parede escrotal ( > 5mm ), devido ao edema
hemi
►O
derrame reativo, pode conter ecos internos e
septações dispersas ( hematocele ).
Aspecto da torção na escala de cinza
► Identificação
do local exato da torção:
. O aspecto espiral e o redemoinho são altamente
específicos para a torção do cordão espermático, mas com
baixa sensibilidade
. Este padrão: detectado como uma massa lobulada no
espaço suprasupra-testicular, com camadas concêntricas, devido
ao enrolamento das veias do cordão.
Aspecto da torção na escala de cinza
► Identificação
da torção anexial:
. Massa esférica extraextra-testicular ecogênca que
contém:
- epidídimo aumentado e heterogêneo
- segmento caudal dos canais deferentes, aumentado e
heterogêneo
- colapso intraintra-escrotal das estruturas vasculares distais
ao local da torção
Torção crônica
► Hidrocele
é ausente
►A
parede escrotal e a pele são finas
►O
testículo é menor e difusamente hipoecóico
►A
massa ecogênica extraextra-testicular, é mais
compacto e organizado
► Pequenos
ecos testiculares, com nódulo ecogênico
para--testicular
para
Aspectos do doppler na torção
► Ausêcia
completa de fluxo detectável no testículo
sintomático, que pode ser facilmente distinguida
do fluxo normal do contralateral.
► Fluxo
de sangue positivo, mais diminui
significativamene , geralmente perto ou dentro do
mediastino.
► Hipervascularização
nos tecidos espessados, em
torno do testículo, na parede escrotal.
Power doppler
► Muito
sensível às baixas taxas de fluxo
► Ajuda
a diagnosticar, torção testicular aguda em
recém nascido
► Vantagens:
independente do ângulo doppler, não
é afetado por aliasing e pode exibir velocidades
mas baixas
Análise espectral
► Permite
uma avaliação quantitativa na perfusão
dos orgãos.
►A
forma de onda normal da artéria testicular, é um
fluxo relativamente alto e um baixo padrão de
resistência, a níveis elevados de fluxo diastólico.
► IR
médio de 0,62.
Análise espectral
► Fluxo
arterial não precisa estar ausente, para a
torção ser presente.
►A
►A
obstrução venosa gralmente precede a arterial.
manifestação precoce da torção testicular, pode
ser diminuição da velocidade arterial e do fluxo
diastólico, com um consequente aumento do IR,
indicando obstrução grave ou oclusão para a saída
de sangue.
Análise espectral
►O
fluxo diastólico do lado afetado, pode ser muito
baixo, ausente ou mesmo invertido.
►O
fluxo arterial diastólico ausente ou invertido,
pode ser encontrado em epididimite grave,
trombose venosa testicular ou oclusão venosa por
hematoma.
Torção completa, parcial e
intermitente
►A
torção do pedículo vascular pode variar de 90
graus, até 3 voltas completas 1080 graus.
► Torção
completa geralmente ocorre quando o
testículo torce mais de 360 graus e a parcial ou
incompleta quando o graus de torção é inferior a
360 graus.
Torção completa, parcial e
intermitente
► Na
torção incompleta:
- o suprimento arteial é garantido
- O fluxo venoso pode ser parcialmente ou
totalmente obstruído
Torção completa, parcial e
intermitente
►A
torção parcial pode pode ter qualquer um dos
seguintes padrôes:
- fluxo intraintra-testicular diminuído, em relação ao
contralateral
- assimetria na onda espectral doppler da artéria testicular
Torção completa, parcial e
intermitente
►A
torção parcial pode pode ter qualquer um dos
seguintes padrôes:
- aumento da resistência ao fluxo arterial, devido a
diminuição do fluxo arterial
- fluxo diastólico invertido, quando o fluxo venoso é
totalmente obstruído
Conclusão
► Escala
de cinza e doppler colorido, são eficazes
para ajudar ou excluir o diagnóstico de torção do
cordão espermático.