2 - Hospital da Luz

Determinantes do equilibrio ácido-base
Paulo Paiva e J. P. Pimentel
Sequência Universal de Avaliação
I - Avaliação CLÍNICA
Informação relevante
Avaliação da volémia e hidratação
Antecipação dos desvios esperados
II - Identificação de situações de
PERIGO EMINENTE
Choque
PaO2 < 50 mmHg
Acidemia grave (pH < 7,1)
Potássio < 2,5 ou > 7 mmol/L
Na+ < 115 ou < 160 mmol/L, sintomático
Ca++ionizado > 1,5 mmol/L
III - Análise da GASOMETRIA arterial
e do IONOGRAMA
1. Oxigenação
2. Ácido-Base
3. Iões
1. CO2
1. Desvio
primário
1. Sódio
2. Gradiente A-a
2.
Compensações
2. Potássio
3. Resposta ao
↑ da FIO2
3. Gap Aniónico
3. Cálcio ionizado
Valores Normais
PCO2
PH
arterial
HCO3- mEq/L
7.36-7.44 36-44 (40)
22-26 (24)
Concentrações habituais dos iões no organismos
Catiões mEq/L
Na+
K+
Ca2+
Mg2+
meq/L
142
4.3
2.5
1.1
Aniões mEq/L
mmol/L
142
4.3
1.25
0.55
ClHCO3H2PO4-HPO42Proteinas
outros aniões
meq/L
104
24
2.0
14
5.9
mmol/L
104
24
1.1
0.9
5.5
mmol/L = (mg/dL x 10) / peso molecular
Gap Aniónico: Na+ - (HCO3- + Cl-) = 8-12
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Manual do CEE 2011
Níveis de compensação esperados:
Acidose respiratória aguda
Por cada ↑ de 10mmHg da PaCO2 deve haver
uma ↑ de 1mEq/L de HCO3-
Acidose respiratória crónica
Por cada ↑ de 10mmHg da PaCO2 deve haver
uma ↑ de 3,5mmol/L de HCO3-
Alcalose respiratória aguda
Por cada ↓ de 10mmHg da PaCO2 deve haver
uma ↓ de 2mEq/L de HCO3-
Alcalose respiratória crónica
Por cada ↓ de 10mmHg da PaCO2 deve haver
uma ↓ de 4mEq/L de HCO3-
Acidose metabólica
Por cada ↓ de 10mEq/L do HCO3- espera-se
uma ↓ de 12mmHg da PaCO2
Alcalose metabólica
Por cada ↑ de 10mEq/L do HCO3- espera-se
uma ↑ de 7mmHg da PaCO2
Algoritmo da Hiponatrémia
Normal
Osmolaridade
plasmática
Elevada
Baixa
Hiperglicemia
ou Osmóis
não medidos.
PseudoHiponatrémia
Medir
Osmolaridade
urinária
Medir
triglicerídeos,
proteínas.
Elevada
(>100 mOsm/Kg)
Estado do Liquído
Extra Celular
Diminuído
Baixa
Intoxicação
primária pela água
(polidipsia psicogénica,
potomania de cerveja)
Normal
Aumentado
SIADH
Insuficiência renal
Tiazidas
Alteração do osmostato
Hipotiroidismo
Défice glucocorticoide.
Insuficiência car-
Medir sódio urinário
< 10 mmol/L
> 20 mmol/L
Vómitos
Diarreia
3º espaço
Insuficiência
suprarenal
Síndrome de
perda de sal
Diuréticos
> Determinantes do equilibrio ácido-base - Revisto em 2009
díaca congestiva
Síndrome nefrótico
Cirrose
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Algoritmo da Hiponatrémia
LEC
Aumentado
Diminuído
Sobrecarga de Na+
Hipertónico
Hiperaldosteronismo
Síndrome de Cushing
OsmU
> 800 mOsm/L
300-800 mOsm/L
< 300 mOsm/L
[Na+] U < 10 mEq/L
Excreção de osmolitos/dia
Resposta a dDAVP?
Perdas insensíveis
Perdas Gastrointestinais
Diurese remota
(diurético/osmótica)
> 900 mOsm/dia
< 900 mOsm/dia
+ DIC completa
- DIN completa
(congénita, lítio)
Diurese asmática Resposta a dDAVP?
Hipodipsia primária
+ DIC com diminuição do LEC
+ DIC parcial
- DIN parcial
Hipoxemia
(PaO2 < 50 mmHg)
Administrar oxigénio: Sem hipercapnia (IR tipo I), iniciar com FiO2 elevada (>50%) e reduzir progressivamente para obter SaO2 > 93%; Com
hipercapnia (IR tipo II) iniciar com FiO2 baixa (< 28%) e aumentar progressivamente para obter SaO2 > 90%.
Hipocalémia
(K+ < 2,5 mEq/L)
Administrar potássio: Por veia periférica, não ultrapassar concentrações superiores a 40 mEq/L (excepcionalmente 60 mEq/L); Não dar soros
com glicose, porque podem baixar mais o potássio; O ritmo de perfusão não deve ultrapassar os 10 mEq/h, podendo chegar a 20 mEq/h em
casos de arritmia com risco vital;
Por cateter central podemos administrar perfusões de KCl não diluído
(soluções com 1 mEq/ml), respeitando a regra do ritmo; Se a correcção da
acidose exigir administração de bicarbonato, corrigir sempre primeiro
o potássio; Se coexistir hipomagnesémia administrar sulfato de magnésio a 20% (2g=10ml em 100 ml de SG5%).
Hipercalémia
(K+ > 7 mEq/L)
1º. Bloquear os efeitos do K+ na membrana celular: Administrar gluconato de cálcio, 1 ampola com 10 mg (=10 ml), em infusão de 2-3 min.
2º. Promover da entrada de K+ nas células: Perfundir 500 ml de soro
glicosado a 5% (se o doente tem hiperglicemia deverá ser em SF) com 10U
de Insulina regular, durante 1-2 h;
Nebulização com 5 mg (=1ml) de salbutamol durante 30 min ou
administrar bicarbonato (em caso de acidose).
3º. Remover do K+ do organismo:
Iniciar resina permutadora de iões (até 6/6h) por via oral: 25-50g em
100 ml de lactulose ou, por enema: 50 g em 150 ml de água tépida.
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Manual do CEE 2011
Hiponatrémia
(Na+ < 115 mmol/L)
Correcção activa com soros até melhoria dos sintomas: Ritmo de correcção de 1,5 a 2 mEq/h nas primeiras 3-4 horas ou até melhoria dos
sintomas; Até melhoria dos sintomas, usar soro hipertónico em pequeno volume;
Escolher o tipo de soro a utilizar (SF com NaCl hipertónico); Calcular o
volume de soro necessário com a fórmula:
Volume de soro (L) = ∆ desejada Na+ x (Água corporal + 1)
Na+ soro - Na+ doente
Água corporal total = 0,6 X Peso, nos homens e 0,5 X Peso, nas mulheres
Soro fisiológico = NaCl a 0,9% = 154 mEq/L de Na+. ; Uma amp. de
NaCl hipertónico a 20% = 20 ml X 3,4 mEq/ml =68 mEq de Na+.
Repetir ionograma ao fim de 4-6 horas.
Hipernatrémia
(Na+ > 160 mmol/L)
Ritmo de correcção proporcional ao ritmo de instalação: ritmo rápido:
reduzir a natrémia 1 mEq/L/h; ritmo lento: reduzir a natrémia
0,5 mEq/L/h; Via de eleição: oral
Hipernatrémia hipovolémica: neste caso, deve corrigir-se primeiro a
hipovolémia com soro fisiológico ou heminormal e só depois a hipernatrémia com água livre ou soros hipotónicos.
Hipernatrémia euvolémica: Corrigir desde o início com solutos hipotónicos ou água livre.
Hipernatrémia hipervolémica: Administrar água ou soro glicosado a 5%
associados a furosemida – 0,5 a 1 mg/Kg de peso. Calcular o volume
necessário de soro para baixar o valor do sódio pretendido e administrar no intervalo de tempo adequado, com a fórmula da hiponatrémia
mas trocando as parcelas do denominador
Soro heminormal (NaCl a 0,45%) = 77 mEq/L de Na+ ; Soro glicosado a
5% = 0 mEq/L de solutos. Repetir ionograma ao fim de 4-6 horas.
Hipercalcémia
(Ca++ion > 1,5
mmol/L)
Administrar pela ordem seguinte:
Soro fisiológico para correcção da hipovolemia (frequentemente > 3 L/24
horas); Manter fluidoterapia ev com soluções hipotónicas após ser atingida a euvolémia (monitorizar sinais de hipervolémia e diurese – objectivo: 100150 mL/h); se hipervolémia adicionar furosemida; Ácido zoledrônico 5
mg em 100 cc de SF EV em perfusão de 15’ ou pamidronato 60-90 mg
em 100 cc de SF EV em perfusão de 2-4 h, dose única; Calcitonina de
salmão 4-8UI/Kg IM ou SC cada 6-12 h; Prednisolona 20-60 mg/dia.
Reavaliar o cálcio ionizado em 6-12 horas.
> Determinantes do equilibrio ácido-base - Revisto em 2009
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