protocolos clínicos para assistência ao diabetes na

Transcrição

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA
SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB
CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA
PROTOCOLOS CLÍNICOS
PARA ASSISTÊNCIA AO
DIABETES NA ATENÇÃO
BÁSICA DE SAÚDE
Salvador - Bahia
2010
1
CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia
End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350
TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected]
Governo do Estado da Bahia
Jaques Wagner
Secretaria de Saúde do Estado da Bahia
Jorge José Santos Pereira
Superintendência de Atenção Integral à Saúde
Gisélia Santana Souza
Diretoria de Gestão do Cuidado
Débora do Carmo
Diretoria do CEDEBA
Reine Marie Chaves Fonseca
Coordenação de Educação em Diabetes
Júlia de Fátima Coutinho
Maria das Graças Velanes de Faria
Coordenação Técnica
Débora Mello
Revisão
Ana Luisa Castro Nascimento de Aguiar
Iraci Lúcia Oliveira
Maria das Graças Velanes de Faria
Odelisa Silva de Matos
Reine Marie Chaves Fonseca
2
Apresentação
Os protocolos aqui apresentados foram desenvolvidos pela equipe técnica do
CEDEBA considerando os algoritmos de tratamento disponíveis na literatura científica
nacional e internacional. Foram adaptados para a realidade da assistência na Atenção
Básica do Sistema Único de Saúde (SUS) levando-se em consideração os métodos
diagnósticos pactuados, o elenco farmacêutico estadual disponível (RESME-Bahia) e a
acessibilidade do cidadão.
Assim, o objetivo maior deste trabalho foi elaborar protocolos práticos e
condizentes com a realidade vivenciada no SUS – Bahia, a fim de instrumentalizar a
equipe responsável pela assistência do diabetes na atenção básica de saúde. Por isso,
foram utilizados parâmetros clínicos acessíveis nas Unidades Básicas de Saúde – UBS
(IMC, circunferência abdominal), medicamentos e insumos contemplados na
assistência
farmacêutica
básica
e
exames
laboratoriais
disponíveis
para
acompanhamento na rede pública de saúde.
3
Sumário
RASTREAMENTO – PREVENÇÃO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2 (ALGORITMO)
05
RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - FICHA DE INVESTIGAÇÃO
06
RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - ORIENTAÇÕES PARA OS USUÁRIOS
07
RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (ALGORITMO)
08
ASSISTENCIA AO DIABETES GESTACIONAL
09
RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS (ALGORITMO)
10
TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL)
11
METAS DO TRATAMENTO
13
PARÂMENTRO PARA PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM TIPO 2
14
TRATAMENTO DE HIPOGLICEMIA
15
FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA
18
PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE
19
PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE
21
PROTOCOLO PRÁTICO PARA O MANEJO DA INSULINA REGULAR NA ATENÇÃO BÁSICA
24
PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DA GLICEMIA
26
4
RASTREAMENTO – PREVENÇÃO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2
(ALGORITMO)
Rastreamento de Diabetes Mellitus Tipo 2 na faixa etária com 18 anos e mais.
Score < de 7: baixo risco
Orientações para estilo de
vida saudável.
Score:15 - 20: alto risco e muito alto
Score 7 - 14: moderado risco
Prevenção primária inter
vindo nos fatores de risco
para o diabetes.
Realizar glicemia capilar ao
acaso (em qualquer hora do
dia).
< 140 mg/dl
(normal)
entre 140 e 199
mg/dl (duvidoso)
entre 200 e 270 mg/dl
(provável)
 270 mg/dl
(muito provável)
Solicitar glicemia de jejum
Prevenção primaria e intervindo nos
*fatores de risco para o diabetes.
reavaliação anual
110-125 mg/dl
(glicemia alterada)
CRITÉRIO DE
EXCLUSÃO:
- menores de 18 anos
- IMC ≤18 mg
- pessoas com diabetes
≥126 mg/dl
(Diabetes)
Realizar **TTGO (teste de tolerância a
glicose com 75g de carboidrato)
< 140 mg/dl
(normal)
** glicemia após 2 h
TTGO
Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical
tool to predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR
ÖM,MSC;JAAKKOTUOMILE
HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26:725–731, 2003
entre 140-199
mg/dl
(tolerância à
glicose diminuída)
** glicemia após 2
h TTGO
 200 mg/dl
(Diabetes)
** glicemia após
2 h TTGO
Tratamento
Monitoramento
e avaliação do
controle
Exames
diagnósticos e
de reavaliação
oo
Educação em
Saúde - GRUPOS
5
RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
FICHA DE INVESTIGAÇÃO
Numero de identificação:- ------------------------------------------------------------------------- IDADE: --------------------
1. Idade (p=pontos)
0p
2p
3p
4p
Menos de 45 anos
45-54 anos
55-64 anos
Mais de 64 anos
2. Indice de Masa Corporal (IMC)
0p
1p
2p
menor que 25kg/m2
25-30 kg/m2
Superior a 30 kg/m2
Peso:
Altura:
3. Circunferência da Cintura (na altura do umbigo)
Homens
Mulheres
0p
3p
4p
Menos de 94 cm
94-102 cm
Mais de 102 cm
TA ------- X ------- mg/Hg
Menos de 80 cm
80-88 cm
Mais de 88 cm
4. Você pratica atividade fisica no minimo 30 min diariamente ou durante atividade de laser ou na sua
atividade diária de trabalho?
0p
2p
Sim
Não
5. Com que freqüência você come Frutas e Legumes?
0p
1p
Todo dia
Não todo dia
6. Você já tomou ou toma medicamentos anti-hipertensivos?
0p
3p
Não
Sim
7. Você já teve um exame com resultado de Glicemia elevada? ( por ex. num exame de saúde , durante
alguma doença ou na gravidez?)
0p
2p
Não
Sim
8. Você tem algum membro da família em primeiro grau ou outro parente com Diabetes tipo 1 ou 2 ?
0p
3p
5p
Não
Sim: avós, tios, primos em primeiro grau
Sim: pais, irmãos, filhos
Risco Total é………………
Resultado:
O risco de desenvolver Diabetes Melitus em 10 anos é:
Score < de 7: baixo risco
Score 7 - 14: moderado risco
Score 15 – 20: alto e muito alto
Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to
predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR ÖM,MSC;JAAKKOTUOMILE
6
RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
ORIENTAÇÕES PARA OS USUÁRIOS
Nome:----------------------------- -------------------------------------------------------------------------.
IDADE ...........................
O risco de você desenvolver Diabetes nos próximos 10 anos é:
ALTO RISCO e MUITO ALTO ( ) MODERADO RISCO ( ) BAIXO ( )
Siga as orientações:
ALTO RISCO e MUITO ALTO ( ) Seu risco em desenvolver diabetes é grande.Procure
uma Unidade de Saúde mais próximo de sua residência investigar se tem diabetes e
ser acompanhado pois certamente você terá que adotar um estilo de vida mais
saudável e orientações muito importante para prevenir o diabetes.A obesidade,
pressão arterial alta, falta de atividade física a alimentação rica em açúcares de
gorduras são fatores importantes para ser ter diabetes.
MODERADO RISCO ( ) Seu risco em desenvolver diabetes existe. Cuidado! Procure
uma Unidade de Saúde mais próximo de sua residência para você adotar um estilo de
vida mais saudável (exercícios físicos todos os dias 40 minutos por dia, alimentação
pobre em açúcares e gorduras em rica em fibras).O controle de seu peso dentro do
ideal é muito importante para a prevenção do diabetes.
BAIXO( ) Parabéns! Seu risco de desenvolver diabetes é pouco provável.Mantenha
uma qualidade de vida saudável. Pratique exercício físico todos os dias 40 minutos por
dia, alimentação pobre em açúcares e gorduras em rica em fibras).Busque manter o
seu peso na faixa adequada.
Data
/
/
/
responsável
Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to
predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR ÖM,MSC;JAAKKOTUOMILE
7
RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
(ALGORITMO)
Glicemia em jejum (mg/dl)
1ª consulta (todas)
< 85 mg/dl
 85 mg/dl
Dois ou mais fatores de risco
Rastreamento
positivo
Não
Sim
85 – 109 mg/dl
Rastreamento
negativo
 110 mg/dl
Glicemia de jejum a
partir da 20ª semana
TTG – 75 g. – 2 h. a
partir da 20ª semana.
< 85 mg/dl
Repetir glicemia de jejum
 85 mg/dl
< 140 mg/dl
 140 mg/dl
85-109 mg/dl
Encerra
Diabetes
gestacional
 110 mg/dl
Diabetes
gestacional
Encaminhar ao pré-natal de alto risco
8
ASSISTÊNCIA AO DIABETES GESTACIONAL
Epidemiologia:
No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional em
mulheres com mais de 20 anos, atendidas no SUS é
de 7,6% (OMS).Deste total 94% dos casos
apresenta apenas tolerância diminuída a glicose e
6% hiperglicemia no nível de diabetes fora da
gravidez.
Conceito:
É definido como a intolerância a glicose de graus
variados com inicio ou primeiro diagnóstico durante o
segundo ou terceiro trimestre da gestação, podendo
ou não persistir após o parto.
Fatores de risco:
 Idade superior a 25 anos;
 Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual (ver tabela de assistência pré-natal);
 Deposição central excessiva de gordura corporal;
 História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;
 Baixa estatura (< 1,50 cm.);
 Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclampsia na gravidez atual;
 Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neo natal, macrossomia ou diabetes gestacional.
Conduta:
 Orientações dietéticas próprias para diabéticos considerando o IMC (ver tabela assistência pré-natal);
 Estímulo à atividade física de baixo impacto como caminhadas regulares;
 Controle glicêmico semanal com glicemia capilar de jejum e pós-prandial;
 O tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicemicos
permanecerem elevados, jejum  105 mg/dl e duas horas pós-prandiais  120 mg/dl. Se não for possível
encaminhar para unidade de referência iniciar com dose de insulina em torno de 0,3 a 0,5 U/Kg,
preferencialmente em mais de uma dose diária. As necessidades insulínicas tendem aumentar
progressivamente durante a gravidez;
 O emprego de antidiabéticos orais na gravidez encontra-se ainda em fase de estudo e não aprovado para
prescrição.
9
RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS
(ALGORITMO)
Pessoas com diagnósticos de diabetes acompanhados
UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE

*Consulta com
Oftalmologista
SUMÁRIO DE URINA
Resultado:
Proteinúria negativa
Resultado:
Proteinúria positiva
Realizar
creatinina
REALIZAR ECG
NORMAL
Realizar microalbuminuria ou
proteinúria de 24 h
sem
**sintomas
creatinina
 2 mg/dl
creatinina
< 2 mg/dl
ANORMAL
com
**sintomas
Retorno à
Unidade Básica
de Saúde
Consulta com Endocrinologista e com
nefrologista
Consulta com Cardiologista
** Sintomas:
* DM tipo 2 ( momento do diagnóstico) e DM
tipo 1 ( após 5 anos do diagnóstico).
- dispnéia
- edema
- dor torácica
- síncope
- lipotimia
- sudorese e mal estar
Obs: As pessoas com DM deverão submeter-se ao SUMÁRIO DE URINA 2 X ANO e
MICROALBUMINÚRIA ou PROTEINÚRIA de 24 HORAS 1 X ANO.
Fonte: SESAB/CEDEBA/CODAR
10
SENDO O RESULTADO DA GLICEMIA SÉRICA
Glicemia de jejum
126 a 270 mg/dl
Glicemia ao acaso
200 e < 270 mg/dl com
sintomas
* INTERVENÇÃO NO PESO E HÁBITOS DE VIDA :
- Manter uma alimentação saudável
- Estimular à prática da atividade física, regularmente
- Restringir ou abster o uso do tabaco
- Buscar o controle de peso – IMC  25
IMC  25 + Circuferencia Abdominal
Aumentada
INTRODUZIR
Glibenclamida
INTRODUZIR
Glibenclamida
AVALIAR COM 4 MESES:
glicemia (j.j) 110- 140 mg/d
e HbA1C < 7%
INTRODUZIR
Metformina ou
Metformina +
acarbose
AVALIAR COM 4
MESES: glicemia (j.j)
141- 270 mg/d e
HbA1C >7%
MANTER
Glibenclamida
AJUSTAR
 dose Glibenclamida
Acrescentar metformina
e/ou acarbose
AVALIAR COM 4
110- 140 mg/d e
HbA1C < 7%
RETORNO ÁS
CONSULTAS
6/6 meses.
IMC > 25 + Circunferência Abdominal
Aumentada
AVALIAR COM 4
141-270 mg/dl e
HbA1C > 7%
AJUSTAR
Associação de 02 e/ou 03
drogas (Metformina +
Acarbose + Glibenclamida)
+ insulina NPH 10U a noite
AVALIAR COM 4
141-270 mg/dl e
HbA1C > 7%
AJUSTAR
drogas (Metformina e/ou
Acarbose + Glibenclamida)
glicemia (j.j) 141- 270 mg/dl
e HbA1C >7%
AJUSTAR
drogas (Metformina + Acarbose
+ Glibenclamida).
INTRODUZIR
Metformina ou
Metformina +
acarbose
AVALIAR COM 4
MESES: glicemia
(j.j) 110- 140 mg/d e
HbA1C < 7%
MANTER Metformina ou
Metformina + Acabose
AVALIAR COM 4
MESES: glicemia
(j.j) 110- 140 mg/d
e HbA1C <7%
RETORNO ÁS
CONSULTAS
6/6 meses.
glicemia (j.j) 141- 270 mg/d e
HbA1C >7%
AJUSTAR
Manetr Metformina e acarbose
+ Insulina NPH (0,5 U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café
da manhã e 1/3 ao deitar.
AJUSTAR
Insulioterapia plena
(0,5U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da
manhã e 1/3 antes do jantar
Não atingiu as metas propostas
AVALIAR COM 4
141- 270 mg/d e
HbA1C >7%
* A intervenção no peso e
hábitos de vida devem está
presentes em todas as fases
do tratamento.
CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA
(Referencia / Contrareferencia)
11
Glicemia sérica  270 mg/dl
IMC > 25
IMC  25 – SUMÁRIO
DE URINA (ausência
de corpos cetonicos)
e sintomas ausentes
IMC  25 – SUMÁRIO DE
URINA (presença de corpos
cetonicos) e * sintomas
presentes.
INTRODUZIR Metformina + Glibenclamida
INTRODUZIR Glibenclamida
Acrescentar Metformina se
circunferencia abdminal
> 94 Homens
> 80 Mulheres
AVALIAR COM 4 MESES
Glicemia (j.j) 110-140
mg/dl e HbA1C < 7%
AVALIAR COM 4 MESES
mg/dl e HbA1C > 7%
MANTER
Metformina +
Glibenclamida
AJUSTAR
 Dose Metformina +
Glibenclamida
Acrescentar Acarbose
AVALIAR COM 4 MESES
mg/dl e HbA1C > 7%
AVALIAR COM 4 MESES
mg/dl e HbA1C < 7%
AVALIAR COM 4 MESES
mg/dl e HbA1C > 7%
AJUSTAR
 Dose Metformina +
Glibenclamida
Acrescentar Acarbose
MANTER
Metformina +
Glibenclamida
RETORNAR AS
CONSULTAS 6/6 meses
AJUSTAR
Associação de 02 e/ou 03 drogas
(Metformina + Acarbose +
Glibenclamida) + insulina NPH 10U a
noite
Iniciar insulina NPH
(0,5 U/Kg/peso/dia)
2/3 antes do café
da manhã e 1/3 antes do
jantar
AJUSTAR
Retorno acada 15 dias para
ajuste da dose até atingir
meta glicemica
RETORNAR AS CONSULTAS
3/3 meses
AVALIAR COM 4 MESES
mg/dl e HbA1C > 7%
AVALIAR COM 4 MESES
mg/d e Hba1C > 7%
AVALIAR COM 4 MESES
mg/dl e HbA1C < 7%
AJUSTAR
Manetr Metformina e acarbose
+ Insulina NPH (0,5 U/Kg peso/dia)
:2/3 antes do café da manhã e 1/3
ao deitar
MANTER
Glibenclamida +
Metformina
AVALIAR COM 4 MESES
Glicemia (j.j) 141-270 mg/d e
Hba1C > 7%
RETORNAR AS
CONSULTAS 6/6 meses
** Metas do tratamento não controlado
CONSULTA COM
ENDOCRINOLOGISTA
(Referencia / Contrareferencia)
* A intervenção no peso e
hábitos de vida devem está
presentes em todas as fases
do tratamento.
12
METAS DO TRATAMENTO DO DM TIPO 2
Glicose Plasmática
Jejum
2 horas pós-prandial
Glicohemoglobina (%)
( mg/dl)
 110
 140
< 7%
Colesterol
Total
HDL
LDL
Triglicérideos
( mg/dl)
< 200
> 45
< 100
< 150
Pressão Arterial
Sístólica
Diastólica
( mmHg)
< 130
< 80
Índice de Massa Corporea
( Kg m²)
20 e < 25
Circunferencia Abdominal
Homens
Mulheres
(cm)
 94
 80
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA DM – Atenção Básica de Saúde
FÁRMACO
Glibenclamida
Metiformina
Acarbose
Mecanismo de ação
Secreção insulina
Sensibilidade à
Insulinpredo
minante mente no fígado.
Retardo da absorção de
carboidrato.
Apresentação
Dose
mínima
Dose
máxima
Nº.de tomadas
/dia
5 mg
850 mg
2,5 mg
500 mg
20 mg
2550 mg
1-2
3
50 mg
25 mg
300 mg
3
13
PARÂMETROS PARA A PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO
DM TIPO 2:
Procedimento
HEMOGLOBINA GLICO SILADA
SUMÁRIO DE URINA
MICROALBUMINÚRIA
FUNDOSCOPIA
ELETROCARDIOGRAMA
* CONSULTA MÉDICA
* CONSULTA ENFERMAGEM
EXAMES DOS PÉS: neuropatia ausente
PERFIL LIPÍDICO ( se normal)
CREATININA ( se normal)
Trimestral
Semestral
Anual
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Os procedimentos deverão ser realizados com mais freqüência a depender da
necessidade do cliente/paciente (avaliação da equipe de saúde).
- Parâmetros da consulta médica nas UBS: 03/pac./ano.
- Parâmetros da consulta enfermagem nas UBS: 04/pac.ano.
14
TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA
1.Objetivo
Tratar hipoglicemias de forma eficaz, reduzindo os riscos relacionados ao
evento.
2. Justificativa
A hipoglicemia é evento frequente em pacientes diabéticos em tratamento com
hipoglicemiantes (oral ou insulina), podendo acarretar danos irreversíveis caso os
níveis de glicemia não sejam corrigidos de imediato, além de ocasionar hipoglicemia
reativa.
3.Metas Glicêmicas



Glicemia jejum: 110 a 125 mg/dL
Glicemia Pós-prandiais (2 horas): <160 mg/dL
Glicemia ao acaso: <180 mg/dL
4.Aplicação
Destina-se às unidades ambulatóriais que atendem pacientes diabéticos
5.Definições
Hipoglicemia pode ser definida como:
 Glicemia <60 mg/dL, e /ou
 Sintomas adrenérgicos: palidez, palpitações, sudorese, fome, ansiedade,
agitação, e /ou
 Sintomas neuroglicopênicos: irritabilidade, fadiga, disturbios da concentração,
cafaléia, sonolência, parestesias, desordens psiquiatricas, distubios visual,
disturbio transitório motor e sensorial, convulsão e coma.
6.Método


Preferir a via oral para correção da hipoglicemia se o paciente estiver
consciente.
Utilizar a via oral para correção da hipoglicemia se o paciente estiver consciente
de medicações que reduzam a absorção da glicose (P. Ex. Acarbose –
Glucobay)
15
7.Etapas







Se o paciente conseguir ingerir sólido ou liquido, oferecer 15g de caboridrato se
glicemia entre 40 e 60 mg/dL e/ou sintomas adrenérgicos e oferecer 30g de
carboidrato se glicemia entre <40 mg/dL na ausência de sintomas
neuroglicopênicos (tabletes de glicose ou xarope de milho, em pacientes
tratados com inibidores da alfa-glucosidase). Na presença de sintomas
neuroglicopênicos, preferir a correção por via venosa.
Fontes de Carboidratos (15 gramas):03 tabletes de glicose; 15 gramas de gel
de glicose; 03 sachês ou 01 cplher de sopa de mel; 01 colher de sopa de xarope
de milho; 01 colher de sopa de açúcar; ½ copo de refrigerante regular.
Em pacientes com sintomas neuroglicopênicos, que não podem ou que não
querem degludir, ou que não respoderam ao tratamento oral, iniciar
administração de glicose IV ou glucagon.
Dose de glicose IV: bolus inicial de 10 a 20 mL de glicose 50% seguido por
solução glicosada 5 ou 10%, 100mL/ hora até melhorar do quadro.
Dose de glucagon IM: adolescentes e adultos, 01 mg (01mL); crianças, 0,5 mg
(0,5 mL) ou 15 mg/Kg.
Dosar glicemia após 15 minutos da ingesta de carboidrato, se glicemia
<100mg/dL ofertar mais de 15 a 30g de caboidrato. Caso a glicemia seja inferior
ao valor inicial, iniciar correção parenteral. Repertir glicemia entre 15 a 30
minutos, se glicemia <100mg/dL, solicitar avaliação médica. Pacientes com
tratamento parenteral, fazer controle glicemico cada 15 a 30 minutos;
Quando glicemia >100mg/dL liberar o paciente e orientar fazer lanche / refeição
do horário conforme orientação nutricional.
8.Responsabilidade
8.1 Cabe ao Médico



Prescrever medicação parenteral quando necessário para a correção imediata
da hipoglicemia (médico PAE)
Avaliar o perfil glicêmico para nortear os ajustes necessários nas doses de
insulina basal ou hipoglicemiantes orais (médicos PAE ou assistente);
Observar a resposta glicêmica de cada paciente adequando, se necessário, as
doses de insulina rápida ( médico PAE ou assistente).
8.2 Cabe ao Enfermeiro




Identificação e correção da hipoglicemia por via oral;
Monitoramento da resposta à terapêutica oral: caso não se obtenha níveis de
glicemia >100 mg/dL após a segunda ingesta de carboidrato solicitar avaliação
médica para tratamento parenteral;
Aprazamento e administração de medicamentos por via parenteral;
Orientação do paciente para auto – aplicação e observação de efeitos
relacionados ao uso das insulinas (alergias, hipoglicemias).
16
8.3 cabe ao Técnico ou Auxiliar de Enfermagem


Administração e registro no prontuário do tratamento realizado;
Orientação do paciente para auto – aplicação, obsrvação de efeitos relacionados
ao uso das insulinas (alergias, hipoglicemias).
9.Documentos de Referência
Mayo Clinic Proc.; August 2004; 79 (8):992-1000
Diabetes Care, volume 27, Number 2, February 2004
Diabetes Mellitus-Clínica, Diagnóstico eTratamento Multidisciplinar – SP: Ed. Atheneu,
2004
17
FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA
Verificar glicemia: se 40 – 60mg/dl
e/ou sintomas adrenérgicos
Condições de degludir
OFERECER 15 GRAMAS DE CHO
- 1c. sopa rasa de açucar ou de mel ou
- 150 ml de refrigerante comum ou
- 150 ml de suco de laranja ou
- 3 balas de caramelo
Sem condições de degludir
Tratamento venoso
(pronto atendimento)
Verificar glicemia: se < 40 mg/dl
Sem sintomas
neuroglicopênicos
Com sintomas
neuroglicopênicos
OFERECER 30 GRAMAS DE CHO
- 2c. sopa rasa de açucar ou de mel ou
- 300 ml de refrigerante comum ou
- 300 ml de suco de laranja ou
- 6 balas de caramelo
Tratamento venoso
(pronto atendimento)
Esperar 15 minutos – verificar de
novo a glicemia capilar
Esperar 15 minutos – verificar de
novo a glicemia capilar
Glicemia
<100 mg/dl
Glicemia
<100 mg/dl
Oferecer 15g CHO, aguardar
15’ – 30’ e repetir glicemia
Permanecendo glicemia
<100 mg/dl
Oferecer 15g CHO, aguardar
15’ – 30’ e repetir glicemia
Tratamento
Venoso (pronto
atendimento)
Permanecendo glicemia
<100 mg/dl
SINTOMAS NEUROGLICOPENICOS
SINTOMAS ADRENÉRGICOS
Irritabilidade
Palidez
Fadiga
Palpitação
Distúrbios da concetração
Sudorese
Cefaléia
Fome
Sonolência
Ansiedade
Parestesias
Agitação
Desordens psiquiátricas
Distúrbio visual
Distúrbio transitório motor/sensorial
Convulsão
Coma
18
GLICEMIA
160-250 mg/dl
.
< 70 mg/dl
HIPOGLICEMIA
à TARDE
>250 mg/dl
ANTES DO CAFÉ
< 70 mg/dl
HORA
POSSÍVEIS CAUSAS
INTERVENÇÃO
-ausência ou pouca ingestão da ceia
-dose excessiva da insulina NPH da noite anterior
-aplicação de insulina de forma inadequada
- Avaliar ingestão CHO e proteína na ceia
-Reduzir a insulina NPH em 2UI no jantar ou ao deitar.
-Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência / uso da
insulina prescrita / café da manhã conforme plano alimentar
- Reavaliar com 30 dias
-aumento da ingestão de CHO na ceia
-quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior
-Avaliar ingestão CHO noite anterior
-Aumentar a insulina NPH da noite anterior em 2UI
-omissão da insulina NPH noturna
-*efeito somogy
-Avaliar ingestão da noite anterior
-Aumentar a insulina NPH em 2UI – 4UI da noite anterior
- Dose excessiva da NPH da manhã.
- Quantidade inadequada de alimentação no almoço.
- omissão do lanche da tarde ou ingestão em pouca quantidade
- corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência
- Rever fracionamento do plano alimentar
- Diminuir a dose da NPH matinal em 2 UI.
- Reforçar a necessidade do lanche entre 15:00 às 16:00
principalmente anterior à prática de exercícios físicos.
19
GLICEMIA
160- 250 mg/dl
<70 mg/dl
HIPOGLICEMIA
na
MADRUGADA
> 250 mg/dl
ANTES DO JANTAR
< 70 mg/dl
HORA
POSSÍVEIS CAUSAS
- ausência ou pouca ingestão do lanche da tarde
- dose excessiva da insulina NPH matinal
- exercício físico exagerado
INTERVENÇÃO
- aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde
- quantidade insuficiente de insulina NPH matinal
- Ausência ou irregularidade da prática do exercício
físico
- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO
-Reduzir a insulina NPH 2UI pela manhã
-Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO conforme
gasto energético.
- Ajustar dose da insulina NPH 2U pela manhã
-Manter e/ou estimular a prática de exercício físico.
- aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde.
- omissão da insulina diurna
- Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico
-Aumentar a insulina NPH 2U – 4U pela manhã.
- Manter e/ou estimular a prática de exercício físico
-. Reavaliar com 30 dias
- omissão da ceia ou ingestão em pouca quantidade
-Quantidade excessiva de insulina do jantar ou ao deitar.
- Avaliar ingestão CHO e proteína na ceia
- Diminuir a dose de insulina NPH do jantar em 2- 4 UI
20
GLICEMIA
160-250
mg/dl
< 70 mg/dl
160- 250 mg/dl
>250 mg/dl
PÓS CAFÉ ( 2 hs após refeição)
com glicemia de jejum na meta
>250 mg/dl
ANTES DO CAFÉ
< 70
mg/dl
HORA
POSSÍVEIS CAUSAS
-ausência ou pouca ingestão da ceia
-dose excessiva da insulina NPH da noite anterior
INTERVENÇÃO
- Avaliar ingestão CHO e proteína ceia
-Reduzir a insulina NPH em 2UI no jantar ou ao deitar.
-Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência / uso da insulina prescrita / café
da manhã conforme plano alimentar
- Reavaliar de 8- 15 dias
-Avaliar ingestão CHO noite anterior
-Aumentar a insulina NPH da noite anterior em 2UI
-quantidade insuficiente de insulina NPH da noite
anterior
-omissão da insulina NPH noturna
-*efeito somogy
- omissão ou redução do café da manhã
-dose excessiva da insulina R no café da manhã.
-exercício físico exagerado
- aplicação de insulina de forma inadequada
-Avaliar ingestão da noite anterior
-Aumentar a insulina NPH em 2UI – 4UI
-aumento da ingestão de CHO no café da manhã
- omissão ou quantidade insuficiente de insulina R -aplicação de insulina de forma inadequada
Físico
- Avaliar ingestão de CHO café da manhã
- Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI
- Manter e/ou estimular a prática de exercício físico.
-aumento da ingestão de CHO no café da manhã
- omissão ou quantidade insuficiente de insulina R
Físico
- Avaliar ingestão de CHO no café da manhã
- avaliar a necessidade de ajuste da insulina R de 2UI – 4 UI no café da manhã
-. Reavaliar de 8-15 dias
-Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência
- Avaliar ingestão de CHO café da manhã
- Ajustar ingestão de CHO conforme exercício físico
- Reduzir a dose de insulina R em 2UI
Reavaliar de 8- 15 dias
21
INTERVENÇÃO
< 70 mg/dl
- corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência.
-Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade
de CHO
- Ajustar ingestão de CHO conforme exercício físico
- Avaliar dose da insulina NPH no café
160- 250
mg/dl
- Aumento da ingestão de CHO no café da manhã e ou lanche
- Quantidade insuficiente de insulina NPH no café da manhã
- Aplicação de insulina de forma inadequada
Físico
- Rever fracionamento dos carboidratos do plano alimentar.
- Avaliar a necessidade do ajuste da dose da insulina NPH do
café da manhã em 2UI
- Manter e/ou estimular a prática de exercícios físicos.
Reavaliar de 8- 15 dias
- aumento da ingestão no café da manhã e /ou lanche
- quantidade insuficiente de insulina NPH no café da manhã
- aplicação de insulina de forma inadequada
Físico
- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na
ingestão de CHO.
- Aumentar insulina NPH 2- 4UI no café da manhã
- omissão do almoço ou restrição de CHO
- dose excessiva da insulina R no almoço.
- aplicação de insulina R de forma inadequada
- Rever o fracionamento do plano alimentar com ênfase na
ingestão dos CHO.
- Reduzir a dose de insulina R em 2 UI
- aumento da ingestão de CHO no almoço
Físico
- Rever fracionamento do plano alimentar.
- Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em
2UI no almoço
- Manter ou estimular a prática de exercício físico.
- Reavaliar de 8-15 dias
- Aumento da ingestão de CHO no almoço
- Omissão ou quantidade insuficiente de insulina R
- Aplicação de insulina R de forma inadequada
Físico
- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na
ingestão de CHO
- Avaliar ajuste da dose da insulina R em 2-4UI no almoço
< 70 mg/dl
POSSÍVEIS CAUSAS
- Inadequação entre a quantidade de insulina e a quantidade da alimentação
do desjejum
- Pouca quantidade ou omissão do lanhe matinal
- Exercício Físico sem reposição de CHO
- Aplicação de insulina de forma inadequada
160- 250
mg/dl
(com glicemia pos café na meta)
GLICEMIA
> 250 mg/dl
PÓS ALMOÇO ( 2 hs após refeição)
com glicemias pré prandial na meta
ANTES DO ALMOÇO
SITUAÇÃO
>250
mg/dl
22
< 70 mg/dl
160- 250
mg/dl
> 250 mg/dl
POSSÍVEIS CAUSAS
- ausência ou pouca ingestão do lanche da tarde
- dose excessiva da insulina NPH matinal
- exercício físico exagerado
- aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde
físico
- aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde.
- omissão da insulina diurna
físico
- omissão do jantar ou restrição de CHO
- dose excessiva da insulina R no jantar
- exercício físico exagerado.
INTERVENÇÃO
- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de
CHO
-Reduzir a insulina NPH 2UI pela manhã
-Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO
conforme gasto energético.
CHO
- Ajustar dose da insulina NPH 2UI pela manhã
-Manter e/ou estimular a prática de exercício físico.
CHO
-Aumentar a insulina NPH 2UI – 4UI pela manhã.
-Manter e/ou estimular a prática de exercício físico
-Reavaliar de 8- 15 dias.
- aumento da ingestão de CHO no jantar
físico
CHO
- Reduzir a dose de insulina R em 2 UI
- Manter o exercício físico de forma regular
-. Reavaliar de 8- 15 dias
- Rever fracionamento do plano alimentar
- Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI no
jantar
-. Reavaliar de 8- 15 dias
- aumento da ingestão de CHO no jantar
físico
CHO
- Avaliar ajuste da dose da insulina R em 2-4UI no jantar
- Reavaliar de 8-15 dias.
< 70 mg/dl
160- 250
mg/dl
com glicemia pos almoço na meta
GLICEMIA
> 250 mg/dl
PÓS JANTAR (2 hs após refeição)
com glicemias pré prandial na meta
ANTES DO JANTAR
HORA
23
PROTOCOLO PRÁTICO PARA O MANEJO DA
INSULINA REGULAR NA ATENÇÃO BÁSICA
Princípios






Tentar imitar a secreção fisiológica da insulina
Objetivar o bom controle da glicemia com o ajuste da glicemia com o ajuste da
insulina basal
objetivar o controle a glicemia pós-prandial com os ajustes da insulina bolus
pré-pradiais
insulina Regular deverá ser administrada 30’ antes do início da refeição para
melhor
controle pós-prandial
insulina Regular deve ser usada para o controle da glicemia pós-prandial.
Quando (situações) indicar a insulina regular no tratamento farmacológico?




GLICEMIAS PÓS PRANDIAIS ACIMA DAS METAS GLICÊMICAS
GLICEMIAS PRÉ PRANDIAIS ≥ 250 MG/D|
URGÊNCIAS /EMERGÊNCIAS
DOSE DE INSULINA BASAL > 1U|/kg/dia
Como iniciar a insulina regular no tratamento farmacológico?
1º passo: Checar o tratamento farmacológico e * não farmacológico
 Avaliar o recordatório alimentar, previamente, orientado: 50 %- 60% de
carboidrato, 15- 20% de proteínas e até 30% de gorduras sendo 10% de
saturada fracionadas em 6(seis) refeições diárias.
 As recomendações quanto a atividade física, diária 30’-40’ por dia.
 Avaliara terapia farmacológica instituída segundo o protocolo de diabetes para
atenção básica
*utilizar o Protocolo de Diabetes Mellitus elaborado pelo Ministério da Saúde, 2001 ou Diretrizes da
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.
2º passo: Definir o PADRÃO GLICÊMICO através do registro das
glicemias – Mapa Glicêmico ( modelo em anexo).
3º passo: Interpretar o padrão glicêmico:
 utilização da dose de insulina basal 1U|/kg/dia
 hiperglicemias pós prandiais acima da meta proposta após 3 dias de perfil
glicêmico
 1º dia café da manhã: pré e pós
 2º dia almoço: pré e pós
 3º dia jantar: pré e pós
 quantidade de carboidratos variáveis nas refeições
24
4º passo: calcular as doses iniciais de insulina regular para esquema insulina
basal/bolus a partir da insulina basal:
 dose de insulina rápida – Regular (R) : 0,1 U| kg/peso/dia distribuídas nas 2 ou
3 (três) principais refeições do dia a dependeras necessidades de cada
indivíduo.
 dose de insulina intermediária – NPH: 0,3 A 0,5| kg/peso/dia distribuídas no
desjejum e jantar ou ceia. Subtrair da dose total de insulina Regular.
Exemplo: paciente com 80 kg com dose atual de insulina NPH de 30 U|/dia 80 x
0,1|U=8 unidades de insulina R a ser distribuída nas 24 horas 30U| NPH – 8U| R =
22U| NPH então será aplicado:
M–L–A–L–J–C
M–L–A- L–C
14(2) – 0 – (4) – 0 – 8(2)- 0 ou 14(6) – 0 – O – 0 – 8(2) 0
Observação:
M = manhã
L = lanche
A = almoço
J = jantar
C = ceia
- haverá necessidade de avaliar a dose maior do bolus para a principal refeição do dia
(consumo de carboidrato).
- atentar para hipoglicemias no meio da tarde quando associada insulina basal e bolus.
Como monitorar a glicemia capilar para a tomada de decisão?
5º passo: Orientar o preenchimento do MAPA DIÁRIO DA GLICEMIA.







Estabelecer confiança entre profissional x cliente (fidedignidade das glicemias)
Avaliar a utilização do procedimento correto da glicemia capilar
Definir metas glicemicas pré e pós prandial (curto e médio prazo)
Definir horário e frequencia das glicemias capilares
Criar modelo do mapa (ver anexo)
Viabilizar a forma do envio do mapa glicemico
Identificar por cores os resultados das glicemias:
Verde
Glicemia dentro da meta
Vermelho
Glicemia acima da meta
Amarelo
Glicemia abaixo da meta
25
PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DA GLICEMIA
1. Objetivo
Normatizar modelo exeqüível para monitorização domiciliar da glicemia acessível aos
pacientes diabéticos assistidos na rede SUS
2. Justificativa
A monitorização domiciliar da glicemia proporciona otimização do tratamento do
diabetes mellitus com conseqüente melhoria do controle glicêmico, envolvendo o
paciente como agente ativo no processo do tratamento. Por outro lado o custo elevado
do procedimento limita sua utilização ampla. Desta forma é importante estabelecer
protocolo em consonância com os princípios do SUS sem comprometer os objetivos
desta metodologia, com melhor relação custo-efetividade e da qualidade de vida da
população assistida.
3. Aplicação
Pacientes diabéticos assistidos ou não na rede Pública do Estado da Bahia
4. Definições
4.1. Monitorização domiciliar da glicemia: realização de glicemias capilares de forma
sistematizada em horários pré-estabelecidos, a fim de se obter perfil evolutivo da
glicemia e conseqüente grau do controle do diabetes.
4.2. Glicemia capilar: método de aferição da glicemia através de uma amostra de
sangue obtida da polpa digital (ponta dos dedos), utilizando aparelhos específicos para
tal procedimento, que pode ser realizado pelo próprio paciente ou cuidador treinado.
4.3. SUS: Sistema Único de Saúde
4.4. Fase de ajuste: período em que se faz necessário ajuste no tratamento a fim de
se atingir metas de glicemia. Está previsto para esta fase período de 1 a 3 meses.
4.5. Fase de manutenção: período de estabilidade nos níveis de glicemia na meta
estabelecida.
4.6 Glicosímetro: aparelho para medida da glicemia capilar
26
5. Metas de glicemia

Glicemias jejum: 80 a 120 mg/dL

Glicemias Pré-refeições: <120 mg/dL

Glicemias Pós-refeições (2 horas): <160 mg/dL
6. Descrição das etapas do procedimento (glicemia capilar)
 Reunir o material (glicosímetro, fita, algodão, lancetas);
 Lavar as mãos;
 Ligar o glicosímetro e colocar fita reagente ao aparelho;
 Colocar a lanceta no lancetador;
 Fazer a punção lateral na ponta do dedo;
 Colocar uma gota de sangue sobre a área reagente da fita, de forma que esta seja
completamente recoberta;
 Aguardar; observar o valor da glicemia e anotar;
 Desprezar a fita reagente e a lanceta depositar em uma lata de leite vazia ou outro
recipiente com tampa para evitar acidentes;
 Lavar as mãos;
 Fechar imediatamente a caixa das tiras reagentes assim que retirar a tira de dentro
da mesma, pois a umidade e iluminação interferem no resultado.
27
7. Metodologia
Pacientes com DM Tipo 2
* em uso de H.O
* em uso de H.O + insulina
NPH ou basal ( glargina ou
detemir)
* em uso de insulinização
plena
Pacientes com DM Tipo 1
plena ( NPH)
plena (basal/bolus)
* em uso de bomba de
insulina
Gestantes com DM
* em uso de metformina
plena ( NPH) associado ou
não a metformina
FASE AJUSTE
2 x dia / 3x semana
horário: jejum e 01
medida (2 h pré ou
pós prandial)
3 x dia / 2 x semana
medida (2 h pré ou
pós prandial)
medida (2 h pré ou
pós prandial)
FASE AJUSTE
medida (2 h pré ou
pós prandial)
medida (2 h pré ou
pós prandial)
FASE MANUTENÇÃO
horário: jejum e 01 medida (2 h
pré ou pós prandial)
FASE MANUTENÇÃO
6 x dia / 7 x semana 4 x dia / 7 x semana
medida (2 h pré ou
pós prandial)
FASE AJUSTE e FASE de MANUTENÇÃO
horário: jejum e 02 medida (2 h pré ou pós prandial)
horário: jejum e 03 medida (2 h pré ou pós prandial).
Metas glicemicas: glicemias (j.j) 80 a 125 mg/dl / glicemais prérefeições: < 120 mg/dl / glicemais pós-refeições: < 140 mg/dl
28
8. Responsabilidades
Cabe a Enfermeira:
 Orientar o procedimento, cobrar a realização e avaliar resultados para reajuste,
conforme o protocolo médico.
Cabe a Nutricionista:

Orientar o procedimento, cobrar a realização e avaliar resultados para ajuste do
plano alimentar.
Cabe ao Médico:

Estabelecer a necessidade da monitorização e respectivos horários, avaliar os
resultados e realizar ajustes pertinentes na terapêutica.
Cabe aos Pacientes:

Realizar adequadamente o procedimento conforme orientação, anotar os resultados
e comparecer as consultas agendadas.
29

protocolos clínicos para assistência ao diabetes na

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