Veja o artigo - Maristela Lobo

capítulo
01
a INtERaÇÃo Da
pERIoDoNtIa coM
oS pRocEDIMENtoS
EStÉtIcoS
INtRoDuÇÃo
É tempo de Odontologia Estética Multidisciplinar e o objeti-
A Periodontia tem um papel fundamental dentro desse contexto, pois o equilíbrio dos tecidos – duros e moles, brancos
saudáveis, funcionais e estéticos, e exige a consciência de que
e vermelhos (ou róseos), externos e internos – exige o res-
as especialidades1,2. Aprofundar-se em técnicas e conceitos
6
. O equilíbrio dos
7,8
que é necessário e do que é possível realizar em cada caso
clínico. Conhecer o comportamento biológico dos tecidos a
a saúde do periodonto e o selamento marginal das restau-
serem tratados na Odontologia Estética Integrada é fundaMARISTELA LOBO | OSWALDO SCOPIN
JOÃO CARLOS WANDERICO | MARIANA MONTANINI EMATNÉ HIRATA
mental para que haja previsibilidade, sucesso, estabilidade e
longevidade de resultados3,4,5.
-
Estética do sorriso
em reabilitação protética
capítulo 01
dontais mais frequentemente empregados para otimizar a
conjuntivo subjacente, aumentando a superfície de contato,
03 04
partir de uma análise considerando os sentidos vertical ou
ápico-coronal (comprimento tecidual, Figura 02A) e hori-
dio de 2,04 mm)13
-
estética vermelha (ou rosa) e integrá-la com a Odontologia
sobre a superfície do epitélio12.
ra A2B). Compreender corretamente o comportamento
.
6,10,11
biológico desses tecidos auxilia sobremaneira no respeito às
clínico completo envolvendo o aumento de coroa clínica estético sob técnica mista, associado a elementos cerâmicos do
e, ao invaginar, perde algumas camadas celulares e parte
tipo “lentes de contato”.
Existe uma série de vantagens clínicas acerca do conheci-
-
mento das distâncias biológicas e das características dos te-
riodontal em curto, médio e longo prazo, fundamental para
-
a longevidade dos tratamentos odontológicos.
tência, tranformando-se em epitélio do sulco (com com-
o coMplEXo tEcIDual
primento histológico médio de 0,69 mm)11,13. O epitélio
SupRacREStal ou ZoNa DE
-
tRaNSIÇÃo (Zt)
12
O manejo dos tecidos periodontais requer o conhecimento
da biologia, da anatomia e do comportamento dos tecidos
.
3,9
O dente representa uma estrutura muito peculiar do corpo
ra inseridos na parte interna do organismo, e praticamente
em contato direto com um meio aquoso e contaminado por
.
Clinicamente, é impossível determinar a profundidade do
sulco gengival histológico através de sondagem clínica10.
Quando a sonda penetra no sulco gengival, ela percorre
o comprimento do epitélio do sulco e segue pelo epitélio
juncional, que é o tecido que existe em continuidade com
o epitélio do sulco, em íntimo contato com a superfície
do esmalte dental, e fracamente aderido a esta através
de hemi-desmossomos presentes na lâmina basal interna
ES
EPITÉLIO DO SULCO
0,69 mm
EJ
EPITÉLIO JUnCIOnaL
0,97 mm
deste tecido14.
-
anticorpos e células humorais, e possui grande capacidade
Tecidos Supracrestais6,10,11.
. Em média, o comprimento do epité-
12,14
lio juncional abrange 1,07mm13, embora esse tecido possa
epitélio oral, em vermelho, do qual pertence a gengiva livre,
JCE
variar muito quanto às medidas em diferentes indivíduos.
IC
vas camadas celulares – basal, espinhosa, granulosa e queratinizada – que o tornam impermeável, isento de qualquer
lares e alvéologengivais12. O sulco gengival é uma unidade
01
Representação esquemática do complexo de tecidos supracrestais (Zona de Transição, ZT), formado por
quatro entidades teciduais distintas: o epitélio do sulco,
em vermelho escuro, medindo, em média, 0,69 mm de
comprimento; o epitélio juncional, em amarelo, com 0,97
mm de comprimento; a inserção conjuntiva, em verde, com
aproximadamente 1,07 mm de comprimento e, por fim, o
epitélio oral, em vermelho claro, que possui, no mínimo, a
soma desses tecidos em comprimento na ZT (2,73 mm)6,13.
InSErçãO COnJUnTIva
1,07 mm
06
Estética do sorriso
em reabilitação protética
para a maioria dos indivíduos sem esquecer, no entanto, a
02a
em média, compreende 2,73 mm1,13. Segundo Kois9, de um
importância de se individualizar cada caso, uma vez que essas
total de 1000 pacientes avaliados quanto aos tecidos supra-
medidas podem variar muito entre indivíduos, entre grupos
de dentes de um mesmo indivíduo, e entre faces de um
menor que 3,0 mm na face vestibular dos dentes anteriores
mesmo dente.
Cemento Esmalte (JCE) e a Crista Óssea Alveolar (COA), o
DISTânCIaS BIOLógICaS
SULCO gEngIvaL
ESPaçO BIOLógICO
(EJ + IC)
acordo com os biótipos periodontais15-18. O biótipo perio-
pacientes avaliados apresentaram comprimento aumentado
teriores superiores devido à maior distância entre a JCE e a
COA. Segundo o autor9, os pacientes com essa caracterís-
gengival19
-
zado existente, a profundidade de sondagem, a distância
02B
mesma face, corroborando com a média de achados prévios
escolha da técnica cirúrgica para o aumento de coroa clínica
em dentes anteriores10,11,13.
estético anterior19-21.
Um estudo recente13
-
22
11 pacientes (com idades de 27 a 53 anos) com periodontos
-
BIOTIPO PErIODOnTaL
-
tidade e qualidade teciduais nesse biótipo frequentemente
téticas. Na amostragem avaliada, as medidas médias com-
ESPESSUra TECIDUaL
qUanTIDaDE E qUaLIDaDE
nUTrIçãO / DEfESa
. Em pacientes com biótipos periodontais
23,24
preparo de espécimes); 1,18 mm de comprimento da inserpossíveis deiscências e perdas dos tecidos gengivais marginal
e papilar25,26. Os procedimentos restauradores também deOs achados da literatura, de que a maioria dos indivíduos
02 a,B
A Zona de Transição pode ser avaliada em diferentes sentidos: (a) o vertical ou ápico-coronal fornece informações acerca das distâncias biológicas e
medidas de comprimento do complexo de tecidos supracrestais; (b) o horizontal ou vestibulopalatino/lingual permite a avaliação da espessura e das características
do biótipo periodontal.
05
mm na face vestibular de dentes superiores anteriores, é
pertinente clinicamente e deve ser considerado como média
tância de, pelo menos, 1,0 mm entre a margem gengival e o
08
Estética do sorriso
em reabilitação protética
o paDRÃo EStÉtIco Da ZoNa
-
-
04a
DE tRaNSIÇÃo
-
-
dente mantêm a margem gengival em altura semelhante ou
.
rar alguns parâmetros preestabelecidos de estética ver-
formando uma curva que acompanha a curvatura do lábio
27
se observar o relacionamento entre as distâncias biológicas
entanto, diante dos procedimentos clínicos, deve ser consi-
04A); (B) o alinhamento da altura das margens gengivais
dendo ter o zênite coincidindo com o seu longo eixo, e ten-
de pré-molares, caninos e incisivos centrais, deixando
do a margem gengival cerca de 1,0 mm mais coronal quando
apenas os incisivos superiores laterais com flexibilidade
comparada às margens de incisivos centrais e caninos. Essa
-
-
dos demais dentes (Figura 04C); (C) o deslocamento do
papila gengival entre os incisivos centrais, a qual é geralmen-
zênite gengival de incisivos e caninos para a distal em
te mais volumosa. As margens gengivais de pré-molares e
04B
molares devem situar-se na mesma altura de margem dos
completo das ameias interdentais com papila, sendo a
caninos (Figura 04).
papila entre os incisivos centrais mais volumosa e dominante quando comparada à papila entre os incisivos
margens gengivais encontram-se desalinhadas, totalmente
B)28-31. O afastamento de lábios e da língua durante a tomada
04C
e seus tecidos (Figura 03A), e o software é capaz de fornecer
Quando a margem gengival posiciona-se aproximadamen-
medidas precisas tanto de espessura de tábua óssea quanto de
te ao nível da JCE, em dentes alinhados, presume-se que
clínicos, convém dominar diferentes técnicas de manipula-
comprimento de tecidos supracrestais (Figura 03B).
na estrutura dental.
28-31
03a
COA e a JCE (com distâncias de 1,6 a 4,0 mm), e que tais
03B
04D
lisas e proximais. Ainda, dentro da mesma face, há um
distâncias podem ser menores em biótipos periodontais pla.
10,28
incisal. Naturalmente, espera-se que a margem da gengiva também fique posicionada mais apicalmente nessa
personalizada e, para isso, o conhecimento dos tecidos supramais apical da curvatura gengival vestibular. Ao medir a
crestais, incluindo o comportamento biológico, as medidas de
comprimento e as medidas de espessura, torna-se imprescin-
maior medida de comprimento.
07
03 a,B
A tomografia computadorizada volumétrica de alta resolução, realizada com afastamento simultâneo de lábios e língua, é capaz de caracterizar
a espessura e o comprimento dos tecidos da Zona de Transição, permitindo,
ainda, a obtenção de medidas teciduais na proporção de 1:1.
04 a-B A estética da ZT requer volume e coloração gengival adequada (A); Posição de zênite gengival levemente distalizado com relação ao longo eixo do dente
(B); Alinhamento de margens de incisivos centrais e caninos (margens coincidentes
ou que formem uma curva correspondente à curva do lábio superior) com flexibilidade de altura de margem gengival do incisivo lateral (C); e O preenchimento
completo das ameias além do equilíbrio entre o volume gengival exposto na papila
entre os incisivos centrais e na região da margem dos laterais, sob visão frontal (D).
10
Estética do sorriso
em reabilitação protética
MaNIpulaÇÃo cIRÚRGIca Da
05a
05B
05C
05D
ZoNa DE tRaNSIÇÃo
tivo subjacente (Figura 06A-F)39.
ou ápico-coronal quando se deseja recobrir raízes expostas
Quando existe a necessidade de aumentar ou diminuir o
ou realizar aumentos de coroa clínica. O recobrimento ra-
aumentar a quantidade de tecido queratinizado, ou ainda
desde que o osso interproximal e as papilas estejam manti-
alinhados (Figura 07A-F)40-43.
tais no sentido horizontal. Para aumentos discretos de
Para quem pratica a Odontologia Estética Multidisciplinar, os
as que empregam túneis 32,33 ou envelopes com acesso
casos que necessitam de aumento de coroa clínica estético
sulcular34, preenchidos com enxertos de tecido conjun-
-
face distal do canino e a face distal do primeiro molar)
ou indiretas, e a margem gengival, faz-se necessário trabalhar
-
(Figura 05A-J).
05E
05f
05g
05H
05I
05J
dentro deste capítulo. A técnica empregada para esse tipo
Nos casos em que se faz necessário ganhar tecido queratinizado, a técnica de enxerto gengival livre oferece bas-
estético tecidual35,36. Outra alternativa de ganho de tecido
rios, geralmente a faixa de tecido queratinizado e a espessura
queratinizado é o emprego de matrizes dérmicas acelula-
-
res, que diminuem a morbidade da cirurgia eliminando o
sítio doador37,38
à face vestibular dos dentes envolvidos (Figura 08A-F).
05 a-J Fotografias inicial (A,C) e final (B,D) após o procedimento de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumento de volume na ZT (manipulação no
sentido horizontal ou vestibulopalatino/lingual) dos elementos 12 e 22. Após adequação do meio bucal (E,F) e enxertia minimamente invasiva (G,H), houve ganho
de espessura de tecido conjuntivo na região manipulada (I,J).
09
12
Estética do sorriso
em reabilitação protética
06a
06B
06C
06D
06E
06f
07a
07B
07D
07E
06 a-f
Fotografias iniciais (A,B), pós-operatórias imediatas (C,D) e 30 dias
após o procedimento de dermoabrasão ou peeling gengival (E,F). Remove-se completamente o epitélio oral, expondo o tecido conjuntivo subjacente. O novo epitélio
que se forma não traz melanina em sua camada basal, tornando a gengiva rósea.
O procedimento tende a recidivar, variando de 1 a 3 anos após o procedimento.
08B
08C
08D
08E
08f
07C
07f
07 a-f
Fotografias inicial e final após o recobrimento radicular (A,B), um
procedimento de resultados previsíveis, desde que tenha indicação precisa e
situação anatômica favorável. No caso acima, foi aplicada uma técnica de tunelização com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.
11
08a
08 a-f O aumento de coroa clínica estético anterior , em pacientes com biótipos periodontais finos e/ou intermediários, requer manobras minimamente invasivas, que reposicionam os tecidos da Zona de Transição no sentido vertical e permitem a manipulação cirúrgica localizada e restrita aos tecidos supracrestais da face
vestibular. A incisão, em bisel interno, não lesiona a papila interdental (B,C); a distância da nova margem gengival cirúrgica até a crista óssea alveolar é medida e
trabalhada, se necessário, visando à acomodação dos tecidos que compõem o Espaço Biológico (D,E). (F) O resultado é satisfatório. Caso clínico realizado no curso
de aperfeiçoamento em Odontologia Estética Multidisciplinar APCD Americana – SP.
Por outro lado, quando o paciente tem um biótipo pe-
14
Estética do sorriso
em reabilitação protética
Na grande maioria dos casos de aumento de coroa clínica
09a
09B
09C
09D
09E
09f
tecidual (óssea, conjuntiva e epitelial), e exibe volume
gengival excessivo ao sorrir (Figura 09A), a técnica de
-
aumento de coroa clínica a ser empregada requer reba-
-
-
mm, após o procedimento, provavelmente este terá que
-
Carnevale 21, os pacientes com esse biótipo periodontal
sertividade da osteotomia e a estabilidade da nova margem
têm chances elevadas de refazer o crescimento da mar-
45
.
gem gengival no sentido coronal, mesmo após a realizaposicionamento das margens gengivais cirúrgicas é quando o
aumento de coroa estético anterior minimamente invasivo é
retalho e de sutura na Implantodontia e talvez seu maior
uma vez que a longevidade de elementos cerâmicos cimen-
-
tados sobre este substrato é comprovadamente superior
quando comparada ao substrato dentinário46. O passo a pas-
adiantar o início dos procedimentos restauradores44.
so clínico do aumento de coroa clínica estético anterior está
descrito em capítulos anteriores47.
09 a-f
Os pacientes com biótipo periodontal plano/espesso e exostoses ósseas necessitam de aumento de coroa clínica com rebatimento total do
retalho e osteotomia/osteoplastia em altura e espessura (A). Após a excisão tecidual (B,C), o osso é exposto e esculpido e a gengiva é suturada na posição
(D,E). Pós- operatório de 90 dias (F). Caso realizado pela alunas Márcia Dal Molin Carvalho e Carmem Rodrigues, no curso de Odontologia Estética Multidisciplinar APCD Americana – SP.
13
16
Estética do sorriso
em reabilitação protética
cIRuRGIa plÁStIca pERIoDoNtal
dos dental e periodontal foram decisivas para o destaque do
aSSocIaDa À REStauRaÇÃo coM
tipo lente de contato) nos dentes 25 a 15, com margens em
sorriso no rosto da paciente (Figura 15). O presente caso clí-
lENtES DE coNtato cERÂMIcaS:
esmalte dental.
nico segue a tendência da Odontologia minimamente invasiva,
-
RElato DE caSo clíNIco
tanto do ponto de vista dos tecidos dentais como dos tecidos
Sessenta dias após a cirurgia periodontal mista, a paciente
-
A paciente M. L., 31 anos, procurou a clínica do curso de
ca do comportamento biológico de tais tecidos.
sitário Senac – SP, queixando-se da aparência do seu sorriso,
o clareamento associado (ambulatorial e caseiro por 14 dias)
o qual considerava antiestético pelas manchas presentes e
pelo excesso de gengiva aparente no corredor bucal.
Um ensaio restaurador (mock up) foi realizado a partir do
Após anamnese, exame clínico, protocolo de fotos48, mo-
10a
10B
10C
10D
estava saudável tanto do ponto de vista sistêmico quanto do
esmalte também foram removidas, guiadas pelo enceramenprévias de resina composta em seus dentes superiores anvestibulopalatino (Figura 12)49.
trava margens desalinhadas e excesso de volume principal-
O biótipo periodontal da paciente foi considerado de inter-
e a segunda sob a técnica de dois passos50. O antagonista
de coroa estético dos dentes 26 a 16, sob técnica mista,
registradas as cores do dente e do substrato, com o uso da
-
-
intrassulcular minimamente invasiva, sem rebatimento de
de 0,7 mm), do tipo lentes de contato, em dissilicato de lí-
da margem gengival cirúrgica foi a JCE uma vez que, dentro da Odontologia Restauradora, o planejamento envolvia
15
10 a-D
Aspecto inicial do sorriso. A queixa principal abrangia: dentes manchados e escurecidos, excesso de gengiva ao sorrir e restaurações deficientes em
resina composta direta. Ao exame intraoral, constatou-se a presença de exostoses ósseas e consequente aumento de volume gengival/ósseo nas regiões posteriores;
manchas brancas próximas à margem gengival; restaurações em resina composta deficientes quanto à forma, caracterização e polimento; deficiência de volume
dental no corredor bucal.
11a
18
Estética do sorriso
em reabilitação protética
11B
11C
12a
12B
12C
12D
11D
12E
12f
11E
11f
11 a-f
O aumento de coroa clínica estético anterior, no presente caso, utilizou a técnica minimamente invasiva com osteotomia intra-sulcular na região anterior
(A), e rebatimento de retalho com osteoplastia (B,C), osteotomia (D) e sutura (E) nas regiões maxilares posteriores. Pós-operatório imediato (E) e após 15 dias (F).
17
12 a-f Antes (A) e 45 dias depois (B) do aumento de coroa estético realizado nos dentes 16 a 26, utilizando a técnica mista (com e sem rebatimento de retalho).
(C,D) Enceramento diagnóstico e ensaio restaurador (mock up). (E) Indicação das áreas de desgaste, coincidentes com as áreas cobertas por resina composta. (F)
Preparo restrito ao esmalte após a eliminação da resina composta preexistente.
20
Estética do sorriso
em reabilitação protética
13a
13B
13C
13D
14a
13E
14B
13 a-E
Lâminas em dissilicato de lítio (e-max Press, Ivoclar-Vivadent), injetadas e maquiadas, de espessura reduzida (tipo “lente de contato”) (A-C). Prova
úmida das peças cerâmicas com a pasta try-in do cimento resinoso (Variolink Veneer, High Value +1, Ivoclar-Vivadent) (D). Aspecto dos elementos cerâmicos
recém-cimentados (E).
14 a,B
19
Fotos artísticas finais do sorriso (A) e lábio em repouso (B) da paciente.
15 a-D
Aspecto extraoral inicial (A) e final (B), e fotos artísticas finais
(C,D) em ensaio realizado por Dudu Medeiros (www.clickdudu.com.br). Caso
clínico conduzido pelos cirurgiões-dentistas Gilvan Salvadori Ferro e Ramon
Carvalho, durante o curso de pós-graduação em Odontologia Estética do Centro
Universitário SENAC – SP.
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