lesões tendíneas do tornozelo: subluxações e luxações dos

LESÕES TENDÍNEAS DO TORNOZELO: SUBLUXAÇÕES E
LUXAÇÕES DOS FIBULARES E TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO1
Flávio Cesar Vieira Valentim2
Ana Grazielle Oliveira Vidal34
Mayra Aparecida Côrtes5
Resumo
As lesões dos tendões dos músculos fibulares têm como principal etiopatogenia a causa mecânica, intimamente
relacionada à anatomia regional. A luxação ou subluxação do tendão fibular ocorre em virtude da ruptura do
retináculo superior, criando uma frouxidão no mesmo. O objetivo deste estudo foi verificar, através de uma revisão
bibliográfica, as lesões tendíneas do tornozelo: luxações e subluxações dos fibulares e tratamento fisioterapêutico.
Utilizou-se nesse sentido as bases de dados da área da saúde da internet, tais como os portais da highwire.stanford
(highwire.stanford.edu) e da Bireme (www.bireme.br), com as palavras-chaves: Lesões de tornozelo, lesões dos
tendões dos fibulares. Os critérios de inclusão foram artigos publicados no período de 1980 a 2007; nas línguas
inglesa, espanhola e portuguesa. As subluxações e luxações dos tendões dos fibulares estão relacionadas a várias
etiologias, dentre elas as traumáticas, as de instabilidade ligamentar crônica e alterações biomecânicas do pé e
tornozelo. Atualmente as cirurgias para as subluxações e luxações são controversas e várias técnicas foram
descritas. Ao entender, observou-se que os procedimentos cirúrgicos mais efetivos consistem em analisar as
estruturas envolvidas em questão, pois existem vários fatores determinantes para tal. Sem dúvida, a fisioterapia atua
nestes casos como um importante recurso para a recuperação das estruturas lesadas, visando principalmente a
recuperação, utilizando-se de recursos como a eletroanalgesia, crioterapia e a cinesioterapia.
Palavras-chave: Lesões de tornozelo; Lesões dos tendões fibulares.
Introdução
Segundo Oliveira (2004), existem várias etiologias relacionadas ao aparecimento das
lesões dos fibulares, dentre elas as mais freqüentes e importantes são a traumática, onde
podemos citar a luxação ou subluxação dos fibulares, entorses graves ou instabilidade
ligamentar crônica, seqüela de fratura do calcâneo, luxações do tornozelo e as atividades
repetitivas e prolongadas; alterações anatômicas, tais como a presença do tendão fibular terceiro,
hipertrofia do tubérculo dos fibulares, estenose no trajeto dos tendões, principalmente na região
retromaleolar e no túnel do cubóide, e o retropé varo.
1
Este artigo faz parte de nossa titulação em especialista em Fisioterapia Traumato-ortopédica pela UnB.
Mestre em Fisioterapia, Coordenador e Docente do Curso de Fisioterapia das Faculdades Unidas do Vale do
Araguaia (UNIVAR) E-mail: [email protected]
3
Fisioterapeuta pós-graduada em fisioterapia Traumato-Ortopédica pela Universidade de Brasília (UnB). HIGS
4
bloco I casa 79 – Asa Sul, Brasília-DF. CEP- 70331-709 – E-mail: [email protected]
5
Fisioterapeuta, pós-graduada em Gestão em Saúde Pública pela Unicerp. E-mail: [email protected]
2
O tratamento preciso das lesões crônicas dos tendões fibulares deve buscar uma causa
etiopatogênica específica. Para isso, é preciso reconhecer os eventuais fatores predisponentes,
tais como o sulco retrofibular raso ou convexo, a incompetência do retináculo superior fibular
(RSF), a presença de tendões acessórios e a implantação mais baixa do ventre muscular no
interior do túnel fibular e a exuberância do tubérculo fibular do calcâneo. A existência do os
peroneum pode significar enfraquecimento do tendão FL por ter no seu interior a presença desse
osso sesamóide na região plantar, tornando-o friável e suscetível a roturas (Fig. 1)
(CARVALHO JR.; IMAMURA, 2003).
Segundo Karlsson e Wiger (2002) algumas variações anatômicas, tais como a presença
dos músculos acessórios, o peronerus quartus (Fig. 2) são reconhecidas nesse compartimento e
podem ser responsáveis direta ou indiretamente por problemas nos tendões dos fibulares.
Carvalho Jr. e Imamura (2003) relatam que as lesões dos tendões dos músculos fibulares
têm como principal etiopatogenia a causa mecânica, intimamente relacionada à anatomia
regional.
Figura 1 – Os Peroneum: sesamoide do tendão do fibular longo, situado na região plantar após
a polia do sulco do cubóide.
Figura 2 – Presença de peroneus quartus
Na visão de Magee (2002), as lesões de tornozelo e pé podem alterar a mecânica da
marcha e, como resultado causar estresse sobre as outras articulações dos membros inferiores,
os quais por sua vez podem levar à patologia nessas articulações. Os tendões fibulares originamse no compartimento lateral da perna, cursando distal e posteriormente ao maléolo lateral. Os
tendões fibulares passam através de uma bainha sinovial comum, retromaleolar, estando o
tendão do FC anterior em relação ao FL e ambos estabilizados pelo RSF. O tendão do FC inserese na base do quinto metatarso e o tendão do FL na base do primeiro metatarso, na sua face
plantar. A transição miotendínea dos tendões fibulares normalmente ocorre acima do RSF,
entretanto, o ventre do FC, por vezes, estende-se distalmente, sendo causa importante de
compressão dentro de sua bainha. (ALENCAR; MOURA, 2003).
Para Clarke, Kitaoka e Ehman (1998), os fibulares são os principais eversores do pé,
responsáveis por 63% desse movimento, sendo 35% no FL e 28% no FC. Sobel e Geppert (1992)
afirmam que os mesmos são estabilizadores dinâmicos, e estão intimamente relacionados com
as entorses do tornozelo, nas quais a principal suspeita clínica e diagnóstica recai sobre as lesões
ligamentares laterais, ficando os tendões fibulares e seus estabilizadores freqüentemente
negligenciados à cronicidade.
A inervação dos fibulares, na visão de Brown (2006) é feita pelo nervo fibular superficial,
o mesmo fornece o suprimento primário, bem como a artéria fibular. Uma provável lesão do
nervo fibular comum antes de sua divisão nos componentes fibulares superficial e profundo,
logo abaixo da cabeça da fíbula, resultará em incapacidade de os flexores dorsais e eversores do
tornozelo realizar suas funções.
Quando se oferece resistência à eversão, ambos os músculos contraem-se. O tendão do
FC salienta-se mais que o tendão do FL e pode ser acompanhado até a sua fixação no quinto
osso metatarsiano. No maléolo, os tendões dos músculos fibulares aparecem como se eles
pudessem escapar para o lado da frente, mas estão firmemente ancorados pelos retináculos.
Acima do maléolo, o tendão do FL reside levemente posterior ao do curto, e, pelo menos em
alguns indivíduos, ele é facilmente palpado (Fig. 3). Abaixo do maléolo, o tendão do fibular
longo é mantido bem junto ao osso.
Ele fica no lado plantar do tendão do fibular curto, mas é bastante difícil de identificar (SMITH;
WEISS; LEHMKUHL 1997).
Figura 3 – Os tendões do FL e FC passam ambos posteriormente ao maléolo lateral. O tendão
do FC pode ser seguido até a sua fixação no quinto osso metatarsiano. Observar também o
tendão do bíceps da coxa no joelho.
Hunter e Prentice (2003) afirmam que a luxação do tendão fibular ocorre em virtude da
ruptura do retináculo superior ou porque este empurra o periósteo para longe do maléolo lateral,
criando uma frouxidão no retináculo. Não parece haver qualquer correlação anatômica entre o
tamanho ou o formato do sulco fibular e a instabilidade dos tendões fibulares. A fratura por
avulsão do sulco lateral da fíbula distal também ocorre com a subluxação ou a luxação dos
tendões fibulares.
A subluxação dos tendões fibulares ocorre a partir de qualquer mecanismo que provoque
a contração súbita e vigorosa dos músculos fibulares, envolvendo a flexão dorsal e a eversão do
pé. Isso força os tendões anteriormente, rompendo o retináculo e provocando fratura por avulsão
do maléolo lateral. O paciente quase sempre ouvirá ou sentirá um "estalido". A diferença entre
a subluxação do fibular e a entorse ou ruptura do ligamento lateral é que, no primeiro caso, há
sensibilidade no tendão fibular, edema e equimose na área retromaleolar. Durante a eversão
ativa do pé, a subluxação dos tendões fibulares pode ser observada e palpada. Isso é mais fácil
de observar quando os sintomas agudos tiverem cedido. O paciente queixa-se de "falseio" ou
"estalido" crônicos. Caso o tendão esteja luxado na avaliação inicial, deve ser reduzido com a
inversão e a flexão plantar suaves com alguma pressão sobre o tendão fibular (JONES e
SINGER, 1996).
Segundo DiRaimondo (1991) a instabilidade lateral crônica do tornozelo pode promover
uma certa frouxidão ou alongamento excessivo do RSF, ocasionando assim instabilidade dos
tendões fibulares (subluxações e deslocamentos recorrentes), isto provoca um atrito do fibular
curto com a porção maleolar da fíbula causando assim uma ruptura longitudinal deste tendão .
O risco das subluxações é provável ser o mais elevado na extremidade distal do sulco
maleolar, porque os movimentos tridimensionais do pé nas junções subtalar e do tornozelo
afetam primeiramente os tendões dos fibulares em sua extremidade distal. O relacionamento
entre os tendões e o sulco maleolar é mais estável proximalmente porque este é mais afastado
do tornozelo e das junções subtalar. Os maiores danos são mais prováveis quando o pé está no
solo e os músculos fibulares trabalham com uma inserção fixa e uma origem móvel. Nesta
posição, as forças que agem no retináculo fibular superior podem ser geradas não somente pela
contração concêntrica do músculo, mas também das excêntricas (KUMAI; BENJAMIN, 2003).
As luxações traumáticas dos tendões dos fibulares são difíceis de diagnosticar e
frequentemente são negligenciados pelos cirurgiões que confundem muitas vezes com as
entorses de tornozelo (KULAND, 1980).
Ocasionalmente, os cirurgiões fazem o diagnóstico das luxações dos tendões fibulares,
geralmente pela palpação. Embora as luxações sejam frequentemente reduzidas depois que o
edema lateral diminui, às vezes, os tendões continuam a deslocar enquanto o cirurgião manipula
a junção subtalar após ter terminado a redução e a fixação do calcâneo. Nestes exemplos, o
cirurgião deve tentar reconstruir o retináculo e os tecidos locais envolvidos para corrigir este
problema (SANDERS, 2000).
Segundo Carvalho Jr. e Imamura (2003) a exploração cirúrgica do tendão consiste em
reconhecer a alteração do seu brilho (perda da coloração perlácea), fendas e esgarçamentos
maiores para o emprego de tática específica. A via de acesso se faz por incisão curvilínea de
aproximadamente 10 cm, iniciando-se 7 cm proximal à extremidade da fíbula, sem
delaminações até o plano retinacular. Secciona-se o liga mento RSF e expõem-se os tendões.
Com a manobra de luxação é possível verificar alterações nas bordas parietais. As margens do
sulco fibular são inspecionadas no sentido de se evidenciar crista fibular cortante ou a presença
de osteófitos, que devem ser aplanados. O sulco fibular, quando raso ou convexo, deve ser
aprofundado pela incisão longitudinal do periósteo e por curetagem do osso cortical e medular.
A identificação de músculo acessório (Peroneus Quartus) ou ventre muscular de implantação
baixa exige a ressecção para descomprimir o túnel fibular. O tratamento da lesão do FC em si
depende da área seccional comprometida. Até 50%, faz-se o debridamento com ressecção em
fuso e sutura das bordas, tornando-o novamente tubuliforme. Acima de 50%, são feitas a
ressecção da porção afetada e a solidarização proximal e distal no FL, com tensão dos cotos.
Finalmente, o RSF é suturado em "jaquetão" (Fig. 4).
Figura 4 – (A) Ato operatório para correção da luxação dos fibulares. Notar a lesão no fibular
curto e a presença do tendão acessório do fibular quarto. (B) Ato operatório: sutura da lesão
longitudinal, abertura do periósteo, aprofundamento do sulco dos fibulares e fechamento do
periósteo.
O tratamento conservador, através de antiinflamatório não esteroidais e flsioterapia, é
indicado quando a patologia está num estágio inicial apresentando sinovite e tendinite leve. O
tratamento cirúrgico e realizado quando não há sucesso com o tratamento conservador ou
quando nos exames complementares identificamos sinais de lesão do tendão (OLIVEIRA,
2004).
Nos casos cirúrgicos, segundo Hunter e Prentice (2003), após a redução, o paciente
recebe inicialmente um curativo de compressão com um coxim de feltro, em forma de buraco
de fechadura, preso sobre o maléolo lateral, exercendo pressão suave sobre os tendões
fibulares. Assim que os sintomas agudos cederem, o paciente deve receber um molde curto,
em ligeira flexão plantar e sem apoio do peso por cinco a seis semanas (Fig.
5). A reabilitação do tornozelo tem início após a remoção do gesso.
Figura 5 – Órtese curta que permite a marcha
Segundo Carvalho Jr. e Imamura (2003), atualmente, o tratamento preciso das lesões
crônicas dos tendões fibulares deve buscar uma causa etiopatogênica específica. Para isso, é
preciso reconhecer os eventuais fatores predisponentes, tais como o sulco retrofibular raso ou
convexo, a incompetência do RSF, a presença de tendões acessórios e a implantação mais baixa
do ventre muscular no interior do túnel fibular e a exuberância do tubérculo fibular do calcâneo.
A existência do os peroneum pode significar enfraquecimento do tendão FL por ter no seu
interior a presença desse sesamóide, tornando-o friável e suscetível a roturas. A conseqüência
de lesões torsionais do tornozelo pode gerar a fratura da crista fibular, onde se insere o RSF,
tornando-o biomecanicamente incompetente para evitar o deslocamento dos fibulares criando
uma superfície laminar cortante para o FC. Nesse sentido, as imagens por raio X, ultrasonografia, TC e principalmente por RM são decisivas.
Com relação aos exames diagnósticos por meio de imagens, Nery et al. (2000) afirma
que embora a tenografia, ultra-sonografia e a tomografia computadorizada possam colaborar na
elucidação da hipótese diagnóstica, a ressonância magnética possui maior acurácia para o
diagnóstico das lesões intrínsecas do tornozelo.
Segundo Krause e Brodsky (1998) o tratamento conservador pode ser utilizado na fase
aguda através de medidas antiinflamatórias, fisioterápicas ou imobilizações por período médio
de seis semanas. Na falha do tratamento conservador, o tratamento cirúrgico deve ser instituído,
visando não só o reparo das lesões tendíneas como também das lesões associadas. O objetivo
deste trabalho é determinar a incidência da lesão dos tendões fibulares, a associação desta com
deformidades do retropé e instabilidade ligamentar do tornozelo.
Karlsson et al. (1998) afirma que o tratamento conservador não é bem sucedido nos casos
em que o paciente relata uma história de ferimentos em inversão do tornozelo com sinais de
ruptura do LTFA.
Após este período, os mesmos autores afirmam que os exercícios de ADM ativa em
flexão plantar e dorsal podem ser iniciados e são realizados duas a três vezes por dia, juntamente
com os exercícios gerais de fortalecimento para o resto do membro inferior. No prazo de seis
semanas, o paciente pode apoiar peso com uma órtese que permita a marcha, prosseguindo assim
por mais duas ou quatro semanas. Os exercícios isométricos (Fig. 6 e 7) são realizados
inicialmente sem a órtese, progredindo para os exercícios isotônicos de fortalecimento (Fig. 8 a
11) que se concentram nos exercícios excêntricos.
Os exercícios de alongamento também podem ser incorporados (Fig. 12). Os exercícios
de mobilização articular são utilizados para reduzir a rigidez capsular (Fig. 13 a 15). Os
exercícios para recuperar a propriocepção e o controle neuromuscular progridem da posição
sentada para a posição ortostática, conforme tolerado (Fig. 16 e 17). À medida que a força e o
controle neuromuscular forem aumentando, mais atividades funcionais em cadeia cinética
fechada para o fortalecimento podem ser iniciadas (Fig. 18 a 20).
Basset III e Speer (1993) complementam dizendo que o tratamento conservador está
indicado nos casos de tenossinovite e como procedimento inicial, mesmo em casos de rotura
comprovada. Consiste no emprego de antiinflamatórios não-hormonais, órteses para correção
do varismo do retropé e tratamento fisioterapêutico. Este último emprega medidas físicas
analgésicas como gelo, ultra-som e estimulação elétrica. Exercícios de alongamento e de
fortalecimento como a eversão contra resistência com o uso de faixas elásticas, especialmente
em flexão plantar, também são realizados. Após período de tratamento conservador sem
melhora, e na vigência de lesão intrínseca comprovada por ultra-sonografia ou ressonância
magnética, o tratamento cirúrgico está indicado.
À medida que o individuo faz o movimento, o fisioterapeuta deve estar atento à
possibilidade de subluxação de vários tendões. Os tendões fibulares são especialmente
propensos a subluxação, principalmente na eversão do pé. Magee (2002).
Figura 6 – Exercícios de fortalecimento em inversão isométrica e flexão isométrica contra
resistência estável. Para fortalecer o tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do
hálux; gastrocnêmio, sóleo.
Figura 7 – Exercícios de fortalecimento em eversão isométrica e flexão dorsal isométrica contra
resistência estável. Utilizado para fortalecer os fibulares e extensor longo dos dedos e tibial
anterior.
Figura 8 – Exercícios de inversão. (A) Usando um manguito de peso. (B) usando um tubo
resistivo de borracha. Para fortalecer o tibial posterior, flexor longo dos dedos e o flexor longo
do hálux.
Figura 9 – Exercícios de eversão. (A) Usando um manguito de peso. (B) usando um tubo
resistivo de borracha. Para fortalecer os fibulares e extensor longo dos dedos.
Figura 10 – Exercícios de flexão dorsal. (A) Usando um manguito de peso. (B) usando um tubo
resistivo de borracha. Para fortalecer o tibial anterior e o fibular terceiro.
Figura 11 – Exercícios de flexão plantar. (A) Utilizando o peso corporal. (B) utilizando um tubo
de borracha. Indicado para fortalecer o gastrocnêmio, sóleo, tibial posterior, flexor longo dos
dedos, flexor longo do hálux e plantares.
Figura 12 – Alongamento dos flexores plantares do tornozelo na posição ortostática. (A)
Gastrocnêmio. (B) Sóleo. (C) O alongamento também pode ser realizado com uma prancha
inclinada.
Figura 13 – A imagem da esquerda exemplifica os deslizamentos anteriores e posteriores da
parte distal da fíbula. Estes deslizamentos podem ser realizados distalmente. A tíbia deve ser
estabilizada e o maléolo fibular é mobilizado na direção anterior e posterior. A imagem da direita
exemplifica os deslizamentos da parte posterior da tíbia aumentam a flexão plantar. O pé deve
ser estabilizado e a pressão sobre a parte anterior da tíbia produz o deslizamento posterior.
Figura 14 – A imagem da esquerda exemplifica uma tração na articulação talocrural. É realizada
utilizando-se o peso corporal do paciente para estabilizar a parte distal da perna e aplicando-se
tração à porção tarsal média do pé. A tração reduz a dor e aumenta a flexão dorsal e plantar. A
imagem da direita exemplifica uma tração da articulação subtalar. A mesma reduz a dor e
aumenta a inversão e a eversão. Estabiliza-se a parte distal da perna sobre a mesa e aplica-se
tração segurando a região posterior do calcâneo.
Figura 15 – A imagem da esquerda exemplifica os deslizamentos talares anteriores. A flexão
plantar também pode ser aumentada com a utilização do deslizamento talar anterior. Com o
paciente em decúbito ventral, estabiliza-se a tíbia sobre a mesa e aplica-se pressão à região
posterior do tálus para desliza-lo anteriormente. A imagem da direita exemplifica os
deslizamentos da articulação subtalar medial e lateral. Eles aumentam a eversão e a inversão. O
tálus deve ser estabilizado, enquanto o calcâneo é mobilizado medialmente para aumentar a
inversão e lateralmente para aumentar a eversão.
Figura 16 – Progressão de equilíbrio estático na posição ortostática sobre uma perna. A mesma
é utilizada para melhorar o equilíbrio e a propriocepção do membro inferior.
Figura 17 – Atividade na prancha de equilíbrio na posição ortostática sobre uma das pernas.
Utilizada para ativar a musculatura da parte distal da perna e para melhorar o equilíbrio e a
propriocepção do membro comprometido. (A) Prancha de equilíbrio BAPS. (B) Prancha
abaulada.
Figura 18 – Subir degraus lateralmente (Step-up)
Figura 19 – Exercícios na prancha (Slide Board)
Figura 20 – Exercícios no aparelho (Shuttle).
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, fundamentada em livros nacionais e internacionais,
trabalhos de conclusão de curso, periódicos, revistas científicas e bancos de dados da área da
saúde da internet, tais como os portais da highwire.stanford (highwire.stanford.edu) e da Bireme
(www.bireme.br). Consideraram-se como critérios de inclusão os artigos publicados no período
de 1980 a 2007, nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa. Os estudos que não preencheram
esses critérios foram considerados excluídos. O total de artigos encontrados nas primeiras buscas
foi de 98 títulos. Esses títulos foram selecionados pelos pesquisadores permanecendo 42 para a
leitura dos resumos. A partir dessa leitura, selecionou-se 19 artigos que foram lidos na íntegra
para essa revisão.
Discussão
Oliveira (2004) e Karlsson e Wiger (2002), concordam em afirmarem que existem várias
etiologias relacionadas ao aparecimento das lesões dos fibulares e que dentre elas, algumas
variações anatômicas, tais como a presença dos músculos acessórios, o peronerus quartus,
podem ser responsáveis direta ou indiretamente por problemas nos tendões dos fibulares.
Carvalho Jr. e Imamura (2003) citam outras variações anatômicas tais como o sulco
retrofibular raso ou convexo, a incompetência do RSF, a presença de tendões acessórios, bem
como a implantação mais baixa do ventre muscular no interior do túnel fibular. Também, a
existência do os peroneum pode significar enfraquecimento do tendão FL por ter no seu interior
a presença desse sesamóide, tornando-o friável e suscetível a roturas.
Porém, Hunter e Prentice (2003) afirmam que não parece haver qualquer correlação
anatômica entre o tamanho ou o formato do sulco fibular e a instabilidade dos tendões fibulares.
A fratura por avulsão do sulco lateral da fíbula distal também ocorre com a subluxação ou a
luxação dos tendões fibulares.
DiRaimondo (1991) afirma que a instabilidade lateral crônica do tornozelo pode
promover uma certa frouxidão ou alongamento excessivo do RSF, ocasionando assim
instabilidade dos tendões fibulares (subluxações e deslocamentos recorrentes), isto provoca um
atrito do fibular curto com a porção maleolar da fíbula causando assim uma ruptura longitudinal
deste tendão .
Mas Sobel, Bohne e O'Brien (1992) concluem dizendo que ferimentos em inversão do
tornozelo resultam em danos do LTFA, mas no caso das luxações de tornozelo, há um
envolvimento específico do RSF e dos tendões fibulares.
Embora as entorses de tornozelo não seja o ponto forte desta discussão, Kuland (1980)
ressalta que as luxações traumáticas dos tendões dos fibulares são difíceis de diagnosticar e
frequentemente são negligenciados pelos cirurgiões que confundem muitas vezes com as
entorses.
Estas luxações e subluxações tendíneas dos fibulares, na visão de Hunter e Prentice
(2003) ocorre em virtude da ruptura do retináculo superior.
Porém, Jones e Singer (1996) afirmam que as mesmas ocorrem a partir de qualquer
mecanismo que provoque a contração súbita e vigorosa dos músculos fibulares, envolvendo a
flexão dorsal e a eversão do pé. Isso força os tendões anteriormente, rompendo o retináculo e
provocando fratura por avulsão do maléolo lateral.
Já na visão de Thompson e Patterson (1989) o varismo do retropé, geralmente associado
ao pé cavo, leva ao aumento do tônus dos tendões fibulares, ocasionando as luxações dos tendões
dos fibulares.
Mas Minoyama (2002), afirma que rasgos longitudinais ou atrito do tendão do FC e FL
são muito raramente envolvidos e tem sido mencionado recentemente porque essa condição
promove dor lateral no tornozelo. Kuland (1980) e Karlsson et al. (1988) concordam entre si
afirmando que esse tipo de lesão é negligenciado frequentemente e o diagnóstico é atrasado ou
errado.
Das De e Balasubramaniam (1985) dizem que várias técnicas cirúrgicas foram descritas
para as luxações recorrentes dos tendões fibulares. Alguma destas técnicas pode gerar problemas
de ordem biomecânica ou fisiológica, gerando dor no pós-operatório, compressão do tendão,
limitação de movimentos do tornozelo ou recorrência da lesão.
Este problema, segundo Mason e Henderson (1996) é por causa que alguns cirurgiões
favorecem uma reconstrução do tecido macio do túnel, visto que outros preferem reconstrução
os tecidos duros.
Carvalho Jr. e Imamura (2003) descrevem que a exploração cirúrgica do tendão consiste
em reconhecer a sua alteração. O sulco fibular, quando raso ou convexo, deve ser aprofundado.
A identificação de músculo acessório (Peroneus Quartus) ou ventre muscular de implantação
baixa exige a ressecção para descomprimir o túnel fibular. O tratamento da lesão do FC em si
depende da área seccional comprometida. Até 50%, faz-se o debridamento com ressecção em
fuso e sutura das bordas, tornando-o novamente tubuliforme. Acima de 50%, são feitas a
ressecção da porção afetada e a solidarização proximal e distal no FL, com tensão dos cotos.
Finalmente, o RSF é suturado em "jaquetão".
Já na visão de Oliveira (2004), as cirurgias para as lesões do tendão fibular curto de
menor extensão, em que não há alterações anatômicas ou seqüelas de trauma, são realizadas
executando-se o desbridamento e a reparação do tendão, associados com o reforço do mesmo,
solidarização dos fibulares. Nas lesões tendinosas de maior extensão opta-se pela ressecção da
lesão e a tenodese com o tendão fibular longo. É importante a reconstituição do retináculo dos
extensores para evitar a luxação dos tendões. Já as técnicas cirúrgicas para as lesões do tendão
fibular longo, próximo ao tunel do cubóide, são realizadas através da ressecção do osso
acessório, quando existente (os proneum), e a reparação do tendão, associada com a
solidarização dos fibulares.
Segundo Carvalho Jr. e Imamura (2003), atualmente, o tratamento preciso das lesões crônicas
dos tendões fibulares deve buscar uma causa etiopatogênica específica.
Krause e Brodsky (1998) e Oliveira (2004) concordam e afirmam que o tratamento
conservador pode ser utilizado na fase aguda através de medidas antiinflamatórias, fisioterápicas
ou imobilizações por período médio de seis semanas.
Caso há falhas do tratamento conservador, o tratamento cirúrgico deve ser instituído,
visando não só o reparo das lesões tendíneas como também das lesões associadas (KRAUSE E
BRODSKY, 1998).
Neste sentido, depois da cirurgia, segundo Hunter e Prentice (2003), assim que os
sintomas agudos cederem, o paciente deve receber um molde curto, em ligeira flexão plantar
e sem apoio do peso por cinco a seis semanas. A reabilitação do tornozelo tem início após a
remoção do gesso.
Considerações Finais
Existem várias etiologias relacionadas ao aparecimento das lesões dos fibulares, estas
luxações e subluxações tendíneas dos fibulares, ao parecer, ocorrem em virtude da ruptura do
retináculo superior devido a contração súbita e vigorosa dos músculos fibulares, envolvendo a
flexão dorsal e a eversão do pé. Isso força os tendões anteriormente, rompendo o retináculo,
provocando esta injuria.
As operações para as subluxações e luxações dos tendões dos fibulares são controversa
e várias técnicas foram descritas. Ao entender, observou-se que os procedimentos mais efetivos
consistem em realizar a reparação do tendão, associados com o reforço do mesmo bem como a
reconstituição do retináculo fibular superior para evitar a luxação dos tendões e aprofundar o
sulco fibular, quando o mesmo demonstra se raso ou convexo. Nos casos onde há constatação
do osso acessório, quando existente (os proneum), é instituida a sua remoção bem como a
presença do peroneus quartus.
A fisioterapia atua nestes casos como um importante recurso para a recuperação das
estruturas lesadas. Diversas técnicas podem ser empregadas, tais como a eletroanalgesia e
crioterapia na fase aguda da lesão e posteriormente, exercícios cinesioterapêuticos são
instituídos na medida em que o quadro do paciente evolui, respeitando a resposta tecidual do
mesmo.
Medidas cinesioterapêuticas passivas resistidas ou ativas resistidas como exercícios
isométricos, exercícios isotônicos de fortalecimento, exercícios de mobilização articular e
exercícios para recuperar a propriocepção e o controle neuromuscular são indicados de acordo
com a progressão do paciente na fisioterapia.
No entanto, mais pesquisas devem ser elaboradas visando explorar e elucidar a melhor
técnica reparadora das estruturas acometidas bem como o melhor tratamento fisioterapeutico a
ser implementado nestes casos.
Referências Bibliográficas
ALENCAR, A.; MOURA, L. S. Efetividade do tratamento cinesioterapêutico conservador
nas lesões dos ligamentos laterais do tornozelo. 2003. 15 f. Trabalho de Conclusão de Curso
(Graduação em Fisioterapia) - Universidade Católica de Goiás, Goiás.
BASSET III, F. H.; SPEER, K. P. Longitudinal rupture of the peroneal tendons. Journal of
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* Artigo entregue em: 15/08/2008
* Aceito para publicação em: 20/11/2008