Equilíbrio entre prática clínica e investigação

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Notícias Prévias
17.ª Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Hematologia (SPH) | www.sph.org.pt | Publicação de distribuição gratuita
Outubro de 2015
12 a 14 de novembro
Eurostars Oasis Plaza Hotel,
Figueira da Foz
Equilíbrio entre prática clínica e investigação
A Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Hematologia 2015 é organizada pelo Serviço de Hematologia Clínica do Centro Hospitalar
e Universitário de Coimbra (CHUC), com a colaboração do Serviço de Hematologia do Centro Hospitalar de Tondela-Viseu/Hospital
de São Teotónio. O programa científico combina a discussão de problemas comuns na prática clínica dos hematologistas portugueses,
como as leucemias e os linfomas em adolescentes e jovens adultos (pág. 18) ou os desafios da Hematologia obstétrica (pág. 21),
com a apresentação do estado da arte da investigação nesta área, como as recentes descobertas sobre o metabolismo do ferro (pág. 19).
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EDITORIAL
SUMÁRIO
Multidisciplinaridade
na Reunião Anual da SPH
A
Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Hematologia (SPH) é
sempre o ponto de encontro da
Hematologia portuguesa. Esta comunidade está longe de se esgotar nos internos ou especialistas: basta pensar que estes
são cerca de 200, em Portugal, e que o número médio de congressistas nos últimos anos
tem rondado os 450. Por isso, na Reunião
Anual deste ano, que decorre entre 12 e 14
de Novembro, na Figueira da Foz, esperamos
contar com congressistas de outras especialidades médicas e grupos profissionais.
De entre estes elementos, destaco os enfermeiros que, mais uma vez, têm um programa autónomo, e os médicos, farmacêuticos, técnicos superiores e investigadores
na área laboratorial, que dão um aporte
muito interessante à Reunião. Mas também
contaremos, certamente, com participantes
da área da Oncologia, da Medicina Interna,
da Patologia Clínica e de outras especialidades. A interacção entre todos estes pro-
fissionais assume grande importância, uma
vez que os cuidados que prestamos aos
doentes serão tão mais ricos quanto mais
diversos forem os contributos que conseguirmos congregar.
Mais uma vez, a apresentação de comunicações orais e a discussão de pósteres serão
privilegiadas na nossa Reunião, ocupando,
quase na totalidade, as tardes dos dias 13
e 14 de Novembro. O programa científico é
muito aliciante e estou certo de que o congresso será um sucesso, ou não fosse ele
organizado pela Prof.ª Letícia Ribeiro e pelo
seu Serviço (com o apoio da Dr.ª Helena Matos Silva e do Centro Hospitalar Tondela-Viseu/Hospital de São Teotónio), o que é uma
garantia de qualidade.
Embora a Reunião Anual seja o momento
mais importante do ano para a SPH, a nossa
actividade é mais vasta. Neste momento, a
Sociedade está envolvida numa discussão
com as suas congéneres europeias com vista ao desenvolvimento de um currículo europeu, que contribua para a harmonização
da formação em toda a Europa e que permita aos hematologistas exercerem noutros
países.
Além de mantermos a nossa política de
concessão de bolsas a jovens hematologistas e de apoio aos Grupos de Interesse, a SPH
tem procurado sensibilizar as autoridades
competentes para o problema da escassez
de alguns fármacos. Escrevemos a diversas
entidades, desde o Ministério da Saúde à
Comissão Europeia, passando pela European Hematology Association, mas ainda não
obtivemos respostas conclusivas. Esperamos
que a resolução deste problema, que tem
preocupado muito a comunidade médica
nacional e internacional, esteja para breve.
Encontramo-nos na Figueira da Foz!
José Eduardo Guimarães
Presidente da Sociedade Portuguesa
de Hematologia
Nota: Por opção do autor, este texto não está escrito ao abrigo do novo Acordo Ortográfico.
4
REPORTAGEM | O Serviço de Hematologia
Clínica do CHUC abriu as portas ao Notícias
Prévias
8
ENTREVISTA | A Prof.ª Letícia Ribeiro, presidente da Comissão Organizadora da Reunião Anual
da SPH 2015, sublinha o equilíbrio do programa
científico entre temas clínicos e de investigação
10
ENTREVISTA | A importância da cooperação entre os hospitais centrais e os periféricos
comentada pela Dr.ª Helena Matos Silva, diretora do
Serviço de Hematologia do Hospital de São Teotónio
12
OPINIÕES | Comissão Científica com boas
expectativas para a 17.ª edição da Reunião
Anual da SPH
16
12 DE NOVEMBRO | Cursos pré-congresso
sobre trombose e hemóstase e anemias con-
génitas
17
13 DE NOVEMBRO | Imagem em Hematologia e púrpura trombocitopénica trombótica em análise na Sessão Educacional 1
18
13 DE NOVEMBRO | Sessão Educacional 2
debate leucemias e linfomas nos jovens e
infiltração do SNC por LNH B agressivos
19
13 DE NOVEMBRO | «Targeting iron/Heme
in inflammation and immunity» será o tema
abordado na Lição
20
14 DE NOVEMBRO | Leucemia de plasmócitos, mieloma quiescente e macroglobulinemia de Waldenström em destaque na Sessão
Educacional 3
21
14 DE NOVEMBRO | Sessão Educacional 4
discute os desafios da Hematologia obstétrica e do tratamento de leucemias da linhagem linfoide
22
24
14 DE NOVEMBRO | Controvérsias das
infeções nos doentes hemato-oncológicos
PROGRAMA DE ENFERMAGEM | Destaques do Programa de Enfermagem da Reunião Anual da SPH 2015
26
ESPAÇO INDÚSTRIA | Binding Site apresenta-se em Portugal, com o seu primeiro
simpósio-satélite
27
ESPAÇO INDÚSTRIA | O papel dos novos
anticorpos monoclonais nas leucemias linfocíticas crónicas
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Edição:
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NOTA: os textos desta publicação estão escritos segundo as regras do novo Acordo Ortográfico.
Outubro 2015
3
REPORTAGEM
Serviço de Hematologia Clínica do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Visão comum para ultrapassar
dispersão geográfica
Prof.ª Ana Bela Sarmento, Dr.ª Catarina Geraldes, Dr. Luís Francisco Araújo, Dr. Ramón Salvado, Prof.ª Letícia Ribeiro (diretora), Dr. José Pedro Carda,
Dr.ª Tabita Magalhães Maia, Dr. José Carlos Almeida, Dr.ª Ana Isabel Crisóstomo, Dr.ª Maria João Mendes (interna), Dr.ª Joana Azevedo e Dr.ª Paula César
4
O Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) foi criado, em 2011, com a fusão dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC), do Centro Hospitalar de Coimbra (CHC) e do Hospital Psiquiátrico. O Serviço de Hematologia Clínica ainda se mantém disperso por três unidades: HUC, Hospital Geral (HG) e Hospital Pediátrico (HP). No
entanto, apesar dos inconvenientes que resultam desta dispersão, os objetivos que norteiam a equipa de Hematologia
são comuns: prestar cuidados clínicos de qualidade, desenvolver investigação de excelência e contribuir para a formação pré e pós-graduada.
D
por Luís Garcia
escrever o Serviço de Hematologia Clínica do CHUC não é simples.
Primeiro, há que decidir por onde
começar: pelos anteriormente designados Hospitais da Universidade de Coimbra,
pelo Hospital Geral ou pelo Hospital Pediátrico?
Hoje, as diversas estruturas integradas no CHUC
distribuem-se num raio de cerca de oito quilómetros. Comecemos, por isso, a visita pelo gabinete
da diretora do Serviço, no sétimo andar dos antigos HUC. É a partir daquela pequena sala que a
Prof.ª Letícia Ribeiro procura dirigir uma «orquestra» dividida por tantos «palcos». Isto quando não
está, ela própria, a tratar dos mais diversos assuntos em qualquer das instalações do Serviço, como
acontece várias vezes por semana.
É também no sétimo andar daquele enorme
bloco, de janelas amarelas e cor de tijolo, que
fica a área do ambulatório, que inclui o Hospital de Dia de Hematologia, a Unidade de Transplante Hematopoiético, onde são realizados os
transplantes autólogos dos doentes da Zona
Centro, e parte da enfermaria. As restantes
camas de internamento estão, desde finais de
setembro passado, no quinto piso, colmatando
uma aspiração antiga, como explica Letícia Ribeiro: «Dispomos agora de uma enfermaria com
boas condições para internar todos os doentes
que fazem quimioterapia de alta dose e que, por
isso, se encontram profundamente imunodeprimidos, requerendo internamento, de preferência em quartos isolados e com ar filtrado.»
Para chegar ao Hospital de Dia de Oncologia,
é preciso dar bom uso às pernas; descer até ao
piso térreo e, por entre um labirinto de corredores, escadas e elevadores, percorrer os cerca de
800 metros que levam até ao moderno edifício
de São Jerónimo. Ali, a Hematologia tem três
especialistas (Dr.ª Emília Magalhães, Dr. Luís Rito
e Dr. José António Brás da Luz) e dispõe de gabinetes e da sala de tratamento, partilhada com
outras especialidades.
Relação da clínica com o laboratório
Para continuar a conhecer a equipa que hoje
integra o Serviço de Hematologia Clínica do
CHUC é preciso descer a colina onde se situa o
HUC, atravessar o Mondego e deixar o centro da
cidade de Coimbra para trás, rumo a uma zona
arborizada, com o nome de Quinta dos Vales.
Ocupando uma área de 33 hectares, o campus
do Hospital Geral, mais conhecido por Hospital
dos Covões, exibe na sua traça a marca da data
em que foi construído: 1933.
Este pólo do Serviço dispõe de uma área de
ambulatório, com consultas e hospitais de dia
de Hematologia e de quimioterapia, e de camas
para internamento. A maior parte dos doentes
tem patologias hemato-oncológicas, o que implica uma enorme atividade assistencial a cargo dos Drs. Luís Francisco Araújo, Marta Beja
Duarte, José Carlos Almeida e Alexandra Pereira.
É ali que encontramos também o Dr. Ramón
Salvado, especialista particularmente dedicado
à área da trombose e da hemóstase, que inclui
um laboratório muito diferenciado, com normas de qualidade muito bem definidas, o que
na área da hemóstase é absolutamente crucial.
«Nas doenças congénitas que necessitem de
um acompanhamento diferenciado para toda a
vida, fazemos, em geral, marcações anuais, mas
estamos sempre à disposição do doente e do
seu médico de família», explica o especialista.
No que respeita à hemofilia, a abordagem é
feita por uma equipa multidisciplinar. «O doente
hemofílico não precisa só de tratamento hematológico, mas também estomatológico, ortopédico,
psicológico, psiquiátrico e social, pelo que a equipa integra profissionais destas áreas, com vista a
conseguir o chamado “progressive care”», refere
Ramón Salvado. O Serviço é reconhecido como
um European Haemophilia Comprehensive Care
Centre e aguarda reconhecimento em Portugal
como um dos centros de referência no tratamento da hemofilia.
Mas as instalações do Serviço de Hematologia
Clínica do CHUC não ficam por aqui. No Hospi-
tal Pediátrico, na margem direita do Mondego,
perto do HUC, são prestados os cuidados hematológicos às crianças e está concentrada uma
importante parte da componente laboratorial
do Serviço, que dispõe das mais recentes tecnologias e de uma equipa técnica com elevada
diferenciação no diagnóstico hematológico.
«A Hematologia é uma especialidade clínico-laboratorial e assenta numa boa correlação entre estas duas componentes, que é assegurada
por uma equipa multidisciplinar.» Este é um dos
pontos fortes do Serviço de Hematologia Clínica
do CHUC, na opinião da Dr.ª Tabita Magalhães
Maia, responsável pela Unidade de Anemias
Congénitas, que engloba a área clínica (crianças
e adultos) e a área laboratorial. «Todos os nossos
estudos são orientados com base numa boa história clínica e familiar e na observação morfológica do sangue periférico. Seguimos algoritmos
de investigação estritos de forma a rentabilizar
recursos e melhorar a eficiência.»
Segundo Tabita Magalhães Maia, a transição
dos cuidados do doente hematológico da idade pediátrica para a idade adulta não podia ser
mais suave. «No caso das anemias congénitas, a
equipa que faz a consulta no Hospital Pediátrico
é a mesma que a faz no Hospital Geral; o doente muda de instalações, mas mantém o médico.
Na Hemato-Oncologia há sempre um encontro
para transmissão de informação entre as dife-
Dr.ª Telma Nascimento (interna), Dr.ª Gisela Ferreira (interna), Dr. Ramón Salvado, Dr.ª Maria João Mendes (interna), Dr.ª Marta Duarte,
Dr.ª Tabita Magalhães Maia, Dr. José Carlos Almeida e Dr.ª Teresa Sevivas
rentes equipas, compostas por hematologistas e
pediatras, e a articulação é muito boa», refere a
especialista.
Aproveitar as especificidades
Letícia Ribeiro não esconde as dificuldades colocadas pela dispersão geográfica do Serviço.
«Nem sempre é fácil operacionalizar uma equipa fisicamente dividida, com duas escalas de urgência e muito sobrecarregada com trabalho»,
admite. Por isso, a maior aspiração da diretora
do Serviço de Hematologia Clínica é juntar toda
a equipa no mesmo edifício, com exceção da va-
No Hospital de Dia de Oncologia, no edifício de São Jerónimo, é administrada a quimioterapia aos doentes com patologias hemato-oncológicas.
Este espaço também dispõe de uma sala de colheitas, para comodidade dos doentes e maior eficiência dos cuidados
lência do Hospital Pediátrico. «A nossa esperança é que esse processo decorra ainda este ano»,
afirma Letícia Ribeiro.
Na opinião desta especialista, a criação do
CHUC, em 2011, «fez sentido porque não se justificava que, numa cidade com a dimensão de
Coimbra, houvesse dois Serviços de Hematologia». No entanto, os dois centros tinham historiais
diferentes. «O ex-Centro Hospitalar de Coimbra
[cujo Serviço de Hematologia Letícia Ribeiro dirigiu até 2013, quando assumiu funções semelhantes no CHUC] tratava todo o tipo de patologias hematológicas, exceto leucemias agudas
do adulto não idoso; era muito diferenciado nas
patologias hematológicas benignas e tinha uma
área laboratorial muito específica, que prestava
(e presta) serviços para todo o território nacional
e outros países. O HUC, por sua vez, sempre se
dedicou mais às doenças hemato-oncológicas,
como as leucemias agudas do adulto, que consomem muitos recursos logísticos e humanos, e
diferenciava-se ainda nos transplantes autólogos
de progenitores hematopoiéticos», exemplifica
Letícia Ribeiro.
O maior desafio atual é, pois, «manter e potenciar o que havia de bom nos dois hospitais».
Apesar das dificuldades, o balanço da diretora
do Serviço é positivo: «A fusão tem corrido bem,
sem sobressaltos nem perda da qualidade assistencial, que é a nossa principal missão. Temos
vindo a uniformizar procedimentos e a fomentar
a interligação dos elementos da equipa.» Mais
difícil tem sido fazer face à falta de recursos humanos. «Na Zona Centro há vários distritos sem
Ligação estreita com a Universidade
Como hospital universitário que é, o CHUC está umbilicalmente ligado à Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
(FMUC) e colabora com o Centro de Investigação em Antropologia e Saúde. Além de vários médicos do Serviço de Hematologia Clínica serem professores na FMUC, há sempre projetos de investigação em curso, alguns dos quais no âmbito de teses de
doutoramento.
Segundo a Prof.ª Ana Bela Sarmento, hematologista no CHUC e regente da cadeira de Hematologia, o trabalho da equipa na
área da Hemato-Oncologia «tem estado muito ligado aos mecanismos moleculares de várias neoplasias hematológicas, desde
síndromes mielodisplásicas e mieloma múltiplo às doenças linfoproliferativas e mieloproliferativas». Algumas destas linhas de
investigação procuram contribuir para a compreensão dos mecanismos envolvidos na doença, com vista à identificação de novos alvos terapêuticos e marcadores de diagnóstico e prognóstico. «Importa-nos perceber se os novos fármacos têm efeito apenas
nas células neoplásicas ou se também têm impacto nas células normais, a citotoxicidade direta e os efeitos secundários», afirma
Ana Bela Sarmento. Existe também um grupo de trabalhos sobre os parâmetros individuais e os genes com suscetibilidade para
determinadas doenças.
Outubro 2015
5
REPORTAGEM
Números de 2014
34 236 consultas (das quais
4 310 foram primeiras
consultas)
12 000 sessões no Hospital
de Dia
115% de taxa de ocupação
do internamento
13,90 dias de demora média
no internamento
10 projetos de investigação
clínica
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hematologistas e somos o único Serviço a tratar
leucemias agudas do adulto e a fazer transplantes de progenitores hematopoiéticos. Por isso, a
grande maioria dos doentes vem para Coimbra,
o que se traduz numa enorme dimensão da atividade assistencial», lamenta Letícia Ribeiro.
Segundo a responsável, conseguir manter
a produtividade e a qualidade assistencial só
tem sido possível devido à abnegação de todos
os profissionais. «Temos uma equipa médica e
de enfermagem muito dinâmica, competente
e empenhada em prestar um serviço de qualidade. Além da vertente assistencial e de diagnóstico, temos uma grande componente de
investigação e de ensino pré e pós-graduado»,
sublinha a hematologista.
Desafios futuros
No futuro, o Serviço de Hematologia Clínica do
CHUC pretende apostar em mais projetos de
investigação e numa maior diferenciação dos
cuidados por patologia. Na área do linfoma, por
exemplo, a Dr.ª Marília Gomes é a hematologista
incumbida de estruturar os protocolos terapêuticos. «Devido à escassez de recursos humanos,
a diferenciação por patologias perdeu-se um
pouco, mas esperamos retomá-la em breve,
à frente: Prof.ª Letícia Ribeiro (diretora). AO meio: Dr. Luís Rito, Dr.ª Ana Isabel Crisóstomo, Prof.ª Emília Cortesão, Dr.ª Marília Gomes
e Dr. José Pedro Carda. Atrás: Dr. José Brás Luz, Dr.ª Catarina Geraldes e Dr.ª Emília Magalhães
quando estivermos todos no mesmo edifício»,
explica a especialista.
Embora não haja uma consulta diferenciada de
linfomas, «os doentes de vários hospitais ou de
outras consultas do CHUC são referenciados para
a consulta de Hematologia ou internados, caso
necessitem de cuidados neste regime», refere
Marília Gomes. «Observamos os doentes e, depois de feito o estadiamento, temos uma reunião
de decisão terapêutica que é multidisciplinar.»
Na abordagem das leucemias agudas, o
procedimento é semelhante, como explica a
Dr.ª Ana Isabel Crisóstomo, que também tem a
expectativa de que, em breve, esta área fique
entregue a um só grupo. «Estas doenças, sobretudo as leucemias mieloblásticas, representam
cerca de 75% dos doentes internados na nossa
enfermaria e são bastante particulares no que
respeita ao tratamento e seguimento dos doentes, pelo que seria positivo ficarem atribuídas a
um grupo específico», refere a hematologista.
Outro aspeto fundamental da atividade do
Serviço é a formação. Além dos projetos de inves-
Um grupo de internos recebe formação no Laboratório de Hematologia, situado no Hospital Pediátrico.
Todos os anos, o CHUC acolhe internos de Hematologia e de outras especialidades, muitos deles vindos
de outros hospitais
tigação que envolvem hematologistas e técnicos
superiores de saúde, também há alunos de Medicina que ali desenvolvem as suas teses de mestrado. A equipa conta ainda com a presença regular
de internos de Hematologia e de outras especialidades, não só do CHUC, mas também de outros
pontos do País. «Em determinadas áreas, como
as anemias congénitas e a patologia da trombose e hemóstase, recebemos internos de variados
hospitais do País e alunos que aqui cumprem estágios parcelares, o que é muito importante para
mantermos uma colaboração próxima com esses
hospitais», diz Letícia Ribeiro. Para a diretora, esta
deve continuar a ser uma das imagens da equipa
de Hematologia do CHUC: «Um Serviço aberto aos
profissionais de outros hospitais, à população e à
investigação de excelência.»
Na área das doenças hematológicas benignas,
a investigação centra-se na patologia eritrocitária e na trombose e hemóstase. A este nível, o
Serviço integra grupos de trabalho europeus,
nomeadamente da European Network for Rare
and Congenital Anaemias. NP
A FISH (sigla em inglês para hibridização fluorescente in situ) é uma das técnicas citogenéticas realizadas
no laboratório da Unidade de Citometria, localizada no edifício principal dos HUC
ENTREVISTA
Prof.ª Letícia Ribeiro
Presidente da Comissão Organizadora
da Reunião Anual da SPH 2015
«Tentámos conciliar
temas práticos com
sessões dedicadas
à investigação»
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Um equilíbrio entre os problemas com
que os hematologistas se debatem na prática clínica quotidiana e o estado da arte
da investigação em Hematologia, com
destaque para os trabalhos de equipas
portuguesas. É assim que a Prof.ª Letícia
Ribeiro, diretora do Serviço de Hematologia Clínica do Centro Hospitalar e
Universitário de Coimbra (CHUC), descreve o programa científico da Reunião
Anual da SPH 2015, numa entrevista em
que aborda também temas de atualidade,
realçando a necessidade de melhorar a
colaboração entre as equipas dos diferentes hospitais nacionais.
por Luís Garcia
Em que medida se nota o cunho do Serviço de Hematologia Clínica do CHUC no
programa científico da Reunião Anual
da SPH 2015?
Essa marca é mais facilmente identificável nos
dois cursos pré-congresso, dedicados às áreas
da trombose e hemóstase e das anemias congénitas, uma vez que a patologia benigna é uma
das nossas áreas de diferenciação. O restante
programa da Reunião foi elaborado pela Comissão Científica, que colaborou na definição
de todas as sessões. O Serviço de Hematologia
Clínica do CHUC é responsável pela organização
da Reunião, mas consideramos que a definição
do programa deve estar a cargo de hematologis-
tas de vários serviços, de modo a contemplar as
diferentes necessidades formativas.
Temos também um bom programa na área
da Enfermagem, que foi coordenado pela nossa equipa e que, seguramente, contribuirá para
atualizar conhecimentos, discutir problemas e
uniformizar procedimentos.
De que modo se traduz no programa essa
colaboração entre os representantes de
diferentes hospitais?
Entendemos que a Reunião Anual da SPH é o
maior momento de interação de todos os que
se dedicam à Hematologia em Portugal, um espaço fundamental para partilha de experiências,
Números da Reunião
2
cursos
pré-congresso
• Trombose e hemóstase
• Anemias congénitas
definição de protocolos de atuação, etc. Por isso,
procurámos introduzir temas que estimulem a
discussão e tentámos ir ao encontro de algumas
questões muito atuais, como o problema das infeções em doentes imunocomprometidos, que
será o tema da mesa-redonda.
Houve preocupação em inovar nesta
Reunião?
No geral, tentámos conciliar sessões com aspetos muito práticos e outras mais dedicadas
à investigação. Procurámos trazer alguns temas atuais que não tinham sido tratados em
reuniões anteriores. Sem descurar o estado da
arte, queremos que os temas sejam abordados
• Dr.ª Marie Scully
University College Hospital, em Londres
4
oradores
estrangeiros
• Dr.ª Maria Victoria Mateos
Hospital Universitario de Salamanca,
em Espanha
• Dr. Jorge Castillo
Dana Farber Cancer Institute, em Boston
• Dr.ª Susan Robinson
Guy’s Hospital and St. Thomas’ Hospitals,
em Londres
7
simpósios-satélite da
indústria farmacêutica
e de dispositivos
de forma muito prática, que suscite discussão
e introspeção. Convidámos alguns especialistas e investigadores na área da Hematologia
que não são presença habitual nas nossas
reuniões. É o caso do Prof. Miguel Soares, que,
na Lição, abordará um tema de investigação
básica muito caro à Hematologia, sobretudo
porque, nos últimos tempos, têm sido feitas
descobertas relevantes sobre o metabolismo
do ferro e as suas implicações na imunidade
e nas doenças hematológicas. Trata-se de um
assunto muito atual, numa área em que há
investigação portuguesa muito boa. Quisemos privilegiar os nossos cientistas.
«Estão a surgir mais
hematologistas jovens,
com excelente formação, mas ainda são em
número insuficiente
para suprir as necessidades. É preciso formar internos com boas
capacidades de diagnóstico e tratamento
dos doentes»
Que outras sessões destaca no programa?
A intervenção da Dr.ª Marie Scully, do University
College Hospital, em Londres, sobre a púrpura
trombocitopénica trombótica, será particularmente interessante. Estamos a ter mais casos em
Portugal, mais bem diagnosticados, e é altura de
fazermos um ponto de situação sobre o conhecimento atual nesta patologia tão severa.
Outro tema importante são as leucemias e os
linfomas em adolescentes e jovens adultos, que
será abordado pelo Dr. Manuel Brito, do CHUC. A
fronteira entre adolescentes e adultos é cada vez
menos clara em termos hematológicos. A verdade é que, no que diz respeito às leucemias agudas, o sucesso da terapêutica é muito maior nas
crianças do que nos adultos. Por isso, está-se a
refletir sobre os protocolos seguidos nas crianças
e nos adultos e a fazer uma fusão de ambos, procurando encontrar os melhores protocolos para
os chamados jovens adultos.
128
trabalhos submetidos
para apresentação
(em fase de avaliação
e seleção à data de
fecho deste jornal)
O tratamento das doenças hematológicas na
gravidez, abordado pela Dr.ª Susan Robinson,
do Guy’s Hospital and St. Thomas’ Hospitals, em
Londres, é outro problema prático que é importante debater.
Quais os principais desafios que se colocam à Hematologia atualmente?
Em Portugal, sempre houve poucos hematologistas e, neste momento, verifica-se um problema premente - um número crescente de
doentes com patologias hemato-oncológicas,
não só porque existem mais novos doentes, mas
também porque a sobrevida é mais longa, e o
número de médicos é muito escasso. Felizmente,
estão a surgir mais hematologistas jovens, com
excelente formação, mas ainda são em número
mais do que insuficiente para suprir as necessidades. É preciso prover os serviços de hematologistas e formar internos com boas capacidades
de diagnóstico e tratamento dos doentes.
Dirigindo o Serviço de Hematologia Clínica
de um hospital universitário, está numa
posição privilegiada para se aperceber da
qualidade da formação dos estudantes de
Medicina e dos internos de Hematologia.
O que pensa sobre o nível de formação
das próximas gerações?
Os internos que recebemos têm, na sua maioria, uma boa formação teórica e tem havido
progressos em relação à formação prática. No
entanto, novas estratégias são necessárias para
compatibilizar a aprendizagem prática dos alunos e a sobrecarga assistencial dos especialistas
hospitalares, a que se somam condições logísticas muito deficientes. Por outro lado, no que diz
respeito aos internos, o número de turnos em
que são escalados para a «urgência geral» prejudica seriamente a sua formação na especialidade. Um aspeto que gostaria também de realçar é o da importância de criar nos mais jovens
uma cultura de cuidados centrados no doente e
da necessidade de uma maior interligação com
a Medicina Geral e Familiar [MGF].
Em que medida pode essa relação com a
MGF melhorar a prática clínica hospitalar?
Com uma boa relação entre a Hematologia e
a MGF podemos diminuir as referências evitáveis e coordenar melhor a vigilância de alguns
doentes, reduzindo-lhes as vindas frequentes
à Hematologia e corrigindo a noção errada de
que a vigilância ou tratamento de uma doença
hematológica dispensa o seguimento pela MGF
no que concerne a outras patologias. Esta cooperação tem de ser baseada num diálogo sereno e eficiente, na disponibilidade para discutir
situações mais complexas, em informações
clínicas regulares de ambas as partes e na formação, que deve começar logo nos internatos.
Esta interligação é fundamental para a qualidade de vida do doente e também para descongestionar os hospitais centrais, que continuam
a fazer consultas que poderiam e deveriam ser
feitas nos cuidados de saúde primários.
Incentivo à investigação
À semelhança dos anos anteriores, a
SPH vai atribuir vários prémios, num
valor total de 5 300 euros, na Sessão
de Encerramento da Reunião Anual,
a realizar no dia 14 de novembro,
às 18h45. As categorias distinguidas
serão:
Melhor apresentação oral
• 1.º prémio: 1 000 euros
• 2.º prémio: 500 euros
Prémio Jovem Hematologista
• Valor: 750 euros
Melhor póster de trabalho
experimental
Melhor póster de trabalho
clínico
Melhor trabalho de Enfermagem
Relativamente à organização e à distribuição territorial dos Serviços de Hematologia, parece-lhe que há melhorias a
introduzir?
Sim, a Hematologia está muito concentrada nos
grandes hospitais, obrigando os utentes a deslocações evitáveis, com perda de dias de trabalho e
incómodo para as famílias, quando muitas patologias poderiam ser seguidas na periferia. Esperamos
que a Rede de Referenciação em Hematologia venha ajudar a resolver alguns destes problemas,
defendendo a criação de Serviços de Hematologia
em hospitais mais periféricos, com pelo menos
três hematologistas, e que, em alguns casos, os
grandes Serviços desloquem regularmente especialistas aos hospitais da sua área, evitando assim a
deslocação desnecessária de doentes que podem
ser assistidos nas suas áreas de residência.
Como define a cooperação entre Serviços
de Hematologia?
Historicamente, os Serviços sempre estiveram
muito centrados em si próprios, sem colaborarem uns com os outros. Neste momento,
o grande desafio é que interajam, aproveitando as características mais fortes de cada
um, para que todos cresçam. É a única forma
de fazer trabalhos cooperativos, de investigação científica, e de participar em projetos
internacionais. Este é um dos maiores desafios
que se colocam atualmente à Hematologia
portuguesa. Um dos desígnios da SPH é, precisamente, a formação de grupos de trabalho
que fomentem uma colaboração efetiva entre
serviços e profissionais. NP
Outubro 2015
9
ENTREVISTA
EQUIPA DO CHTV/HST (da esq. para a dta.):
À FRENTE: Dr.as Paula Rocha, Helena Matos Silva, Conceição Constanço e Maria Reis
ATRÁS: Dulcina Sousa (enfermeira-chefe) e enfermeiros Tiago Silva, Sandra Costa, Elisabete Veríssimo, Dolores Lopes e Lurdes Silva
«Os hospitais periféricos desempenham um papel
importante na Hematologia nacional»
A propósito da organização conjunta da Reunião Anual da SPH 2015 entre o Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra (CHUC) e do Centro Hospitalar Tondela-Viseu/Hospital de São Teotónio (CHTV/HST), o Notícias Prévias
entrevistou a Dr.ª Helena Matos Silva, diretora do Serviço de Hematologia deste último hospital. A importância
da cooperação entre os hospitais centrais e os periféricos é um dos temas em análise.
por Marisa Teixeira
10
Como descreve a colaboração entre os Serviços de Hematologia do CHUC e do CHTV/
/HST no planeamento da Reunião Anual
da SPH 2015?
O convite para fazermos parte da Comissão
Organizadora foi um gesto de cortesia da
Prof.ª Letícia Ribeiro [diretora do Serviço de
Hematologia Clínica do CHUC], que muito nos
honrou. Sendo que somos apenas quatro hematologistas no CHTV/HST, nunca conseguiríamos
organizar um congresso desta envergadura,
portanto, agradecemos a oportunidade. Embora a maior parte do trabalho tenha sido executado pelos colegas do CHUC, tentámos colaborar
na medida do possível, por exemplo, com sugestões de comunicações e de palestrantes.
Esta é uma forma de dar visibilidade aos
hospitais periféricos e de promover a cooperação entre serviços?
Os hospitais periféricos desempenham um papel
importante na Hematologia nacional. Em Viseu,
por exemplo, embora sejamos poucas hematologistas, conseguimos tratar todas as patologias,
exceto as leucemias agudas. Se os serviços mais
pequenos não existissem, seria muito difícil para
os hospitais centrais darem assistência a todos os
doentes. Deste modo, também é possível tratar os
doentes perto do seu local de residência, o que é
importante, tendo em conta a debilidade em que,
muitas vezes, se encontram e os constrangimentos económicos atuais. Felizmente, temos relações
muito boas com os serviços de Hematologia dos
hospitais centrais, principalmente com o CHUC,
também por uma questão de proximidade física.
Isso facilita imenso a referenciação de doentes e
o pedido de exames. Embora não tenhamos a importância de um serviço de um hospital central, o
nosso trabalho é relevante e tentamos fazê-lo o
melhor possível, seguindo as guidelines e o estado
da arte no que respeita ao diagnóstico, ao tratamento e ao follow-up das diversas patologias.
Quais os objetivos que nortearam a elaboração do programa desta Reunião?
Existe sempre uma preocupação com a diversidade de temas, para que sejam diferentes e
atrativos, ano após ano, havendo também uma
aposta contínua em convidar oradores de referência, nacionais e internacionais. Parece-me
que se conseguiu um bom equilíbrio entre temas referentes a patologias malignas e benignas. Não nos devemos esquecer que, sobretudo
nos hospitais periféricos, o hematologista tem
de estar apto a lidar com todas as patologias.
Que sessões destaca?
O programa está muito apelativo e todas as sessões são pertinentes. Todavia, saliento os cursos
pré-congresso, que se têm realizado nos últimos
anos, dedicados especialmente aos mais jovens.
Não nos podemos esquecer de que grande
parte dos participantes na Reunião da SPH são
internos de Hematologia, sendo esta vertente
prática de extrema utilidade para eles. NP
Desafios da Hematologia em Viseu
«Gostávamos de crescer em termos de recursos humanos e de instalações.» Esta foi a pronta
resposta de Helena Matos Silva quando questionada sobre os desafios que o Serviço de
Hematologia do CHTV/HST enfrenta. E justificou: «Trabalhamos no Hospital de Dia Hemato-Oncológico, lado a lado com a Oncologia Médica, e o espaço está subdimensionado para a
quantidade de doentes assistidos diariamente. A melhoria das instalações seria benéfica para
eles e para nós, embora o bem-estar dos doentes assuma maior importância.»
Este Serviço não dispõe de uma enfermaria própria, estando limitado a apenas quatro camas
numa enfermaria de especialidades médicas. Por este motivo, as quatro hematologistas que aqui
trabalham são «bastante criteriosas nos internamentos» e os doentes são estudados quase sempre
em ambulatório. Em 2014, por exemplo, foram internados 207 doentes, com uma taxa de ocupação de 152,47%, e com recurso a camas de outras especialidades. Quanto à equipa, a diretora
refere que só com mais hematologistas seria possível, por exemplo, realizar alguns exames
que são pedidos externamente, como a imunofenotipagem por citometria de fluxo. «A participação em estudos e ensaios clínicos, que deve ser uma preocupação dos Serviços pela valorização e credibilidade acrescidas, também só é viável com um aumento dos recursos humanos.»
Todavia, Helena Matos Silva mostra-se satisfeita com os resultados, tendo em conta as
circunstâncias: «No ano passado, realizaram-se 6 114 consultas, das quais 824 foram primeiras consultas, e 2 700 sessões de Hospital de Dia, referentes a 325 doentes, números
que considero bastante razoáveis neste cenário.»
Opiniões
Comissão Científica destaca programa
apelativo e diversificado
Dr. João Raposo
Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital
de Santa Maria
«N
as reuniões anuais da
SPH, fundamentalmente nos últimos anos, temo-nos preocupado em organizar um
encontro eclético, que possa abranger
vários campos da Hematologia, e,
mais uma vez, isso é evidente no programa científico desta edição. Temos cursos pré-congresso e algumas
apresentações nas sessões educacionais que focam a Hematologia
não-oncológica; no que se refere à patologia maligna, vão estar em
evidência os linfomas, assim como algumas particularidades dos mielomas. Tendo em conta a estrutura desta sociedade científica e o seu
número de associados, parece-me que se trata de uma reunião bastante boa, que muito prezamos, desejando que muitas mais edições
se realizem. Espero que marquem todos presença, pois vão ser debatidos factos interessantes e relevantes para a Hematologia nacional.»
Dr. José Barbot
Porto
«A
Hematologia é das especialidades com mais
pontos de ligação com
outros ramos do conhecimento médico e científico, e isso nota-se muito nestes encontros, nomeadamente pela
presença de especialistas e investigadores de outras áreas. Agrada-me especialmente o facto de o programa científico desta 17.ª edição estar
muito bem equilibrado entre a Hematologia oncológica e a não-oncológica, visto que sempre trabalhei no campo das doenças benignas,
que também merece espaço de discussão. Quanto às sessões, realço,
por exemplo, a que vou moderar, principalmente pela intervenção
sobre os progressos no tratamento da púrpura trombocitopénica
trombótica, uma patologia com um elevado grau de mortalidade.
Parece-me que a palestra sobre Hematologia obstétrica, uma área em
expansão, também será de grande interesse.»
Prof. Paulo Lúcio
«A
Centro Clínico Champalimaud, em Lisboa
12
Comissão Científica procurou que o programa da Reunião Anual da SPH de 2015 fosse o mais abrangente possível e que todos os hematologistas se identificassem com o congresso da sua Sociedade,
independentemente da sua área de interesse dominante. Estou particularmente interessado em ouvir a
comunicação da Prof.ª María-Victoria Mateos, intitulada “Mieloma quiescente - estratificación de riesgo e implicaciones terapéuticas”, por ser um tema atual e pelas potenciais repercussões que este assunto poderá ter na nossa prática
clínica. Gostaria também de salientar a comunicação do Dr. João Taborda Barata, “Transdução de sinal e terapêuticas
dirigidas: em busca de novos alvos moleculares para o tratamento de leucemias da linhagem linfoide”, que aborda
uma área de investigação básica de grande atualidade científica, numa altura em que se antecipa que este tipo de estratégia poderá ter uma
enorme repercussão na forma como tratamos os nossos doentes.»
Dr. Manuel Cunha
Centro Hospitalar de Trás-os-Montes
e Alto Douro
«P
erspectivo a diversidade
de conteúdos, uma participação abrangente de
médicos e de outros profissionais de
saúde, oriundos do maior número de
hospitais possível, e acredito que haja
uma forte intervenção da parte dos internos. Espero também que a
qualidade e a profundidade dos trabalhos apresentados continuem
a evoluir, para nos aproximarmos dos padrões europeus na área da
Hematologia, demonstrando que o objetivo não é apenas cumprir
metas curriculares estabelecidas, mas sim que cada trabalho tenha
a sua razão de ser e que forneça informação verdadeiramente útil.
Por outro lado, gostava que a Hematologia portuguesa se refletisse
nesta Reunião como uma especialidade centrada na necessidade
do doente e não no simples colecionar de doenças e estatísticas de
curvas de sobrevida, e que encontrássemos uma forma de transmitir aos jovens internos - os hematologistas do futuro - uma visão
global do doente.»
Dr.ª Cristina Gonçalves
Centro Hospitalar do Porto/Hospital
de Santo António
«T
enho grandes expectativas para esta Reunião.
Como não pude estar
presente no ano passado, não tenho
dúvidas de que vou apreciar ainda
mais esta 17.ª edição. Tenho curiosidade sobre todos os tópicos que vão
ser apresentados, pois temos novamente um programa excecional,
com palestrantes nacionais e internacionais de grande rigor científico. O momento que me desperta mais curiosidade, obviamente, é a
Sessão Educacional 3, para a qual tive o privilégio de ser convidada
enquanto moderadora, em parceria com a Dr.ª Graça Esteves, que
é, no meu entender, a hematologista com mais experiência no nosso País no âmbito do mieloma múltiplo. A Comissão Científica teve
como objetivo abranger várias áreas de interesse, não esquecendo os
aspetos genómicos das doenças e, obrigatoriamente, as terapêuticas
dirigidas. Em relação aos trabalhos que vão ser expostos, aguardamos
que os futuros hematologistas nos continuem a surpreender, criando
novas pontes de conhecimentos para todos.»
Opiniões
14
PUB
Dr.ª Patrícia Ribeiro
Centro Hospitalar de Lisboa Central/
/Hospital de Santo António dos Capuchos
«O
programa científico
deve contemplar o
máximo de áreas de
interesse da Hematologia Clínica, o
que nem sempre é possível, tendo
em conta o tempo disponível para
o congresso. No entanto, essa preocupação esteve presente e serão
discutidos diversos assuntos de diferentes campos, como hemóstase, anemias, patologia benigna e maligna. Considerámos que o programa deve ter preocupações didáticas, induzindo à reflexão sobre
o estado da arte, com o objetivo de obter consensos e, consequentemente, melhorar a prática clínica. Embora não deva ser repetitivo, não
pode deixar de abordar as novidades científicas. A Comissão Científica desta 17.ª Reunião dedicou-se a estes pontos, dando origem a um
leque de temas diversificados. Nas sessões educacionais, há comunicações originais, dedicadas aos genes e às moléculas, proferidas por
palestrantes de mérito que irão encantar os participantes.»
Dr.ª Isabel Oliveira
Instituto Português de Oncologia do Porto
«E
sta Reunião Anual da SPH
apresenta um programa
científico bastante variado e com grande ênfase educacional,
quer nos cursos pré-congresso quer
nas sessões educacionais, na mesa-redonda e na Lição, contando
com o contributo de palestrantes de renome internacional e nacional. Este encontro pretende atrair hematologistas de diferentes áreas,
esperando-se a sua participação ativa nas sessões programadas e nas
apresentações sob a forma de comunicação oral ou de póster, à semelhança das edições anteriores. Dos temas abordados, destaco as
sessões dedicadas às doenças linfoproliferativas, às discrasias de plasmocitárias, às infeções nos doentes hemato-oncológicos e à Hematologia obstétrica.»
Prof. Manuel Sobrinho Simões
Centro Hospitalar de São João, no Porto
«A
Reunião Anual da SPH de 2015 é, mais uma vez, uma excelente oportunidade para nos atualizarmos, para
que colegas interajam e partilhem experiências, e para a “educação” dos mais (e dos menos) jovens. Entre
as muitas sessões que serão certamente de interesse, destaco a Lição do Prof. Miguel Soares sobre o papel
do ferro e do grupo heme na inflamação e na imunidade. Julgo que uma das grandes qualidades da Hematologia é a
tradição de uma relação próxima com a investigação mais fundamental em mecanismos fisiopatológicos/moleculares
das patologias, que se tem traduzido em avanços notáveis em prol dos nossos doentes.»
Dr.ª Francesca Pierdomenico
Instituto Português de Oncologia de Lisboa
«C
omo já tem sido hábito
nos últimos anos, também a Comissão Científica desta 17.ª Reunião da SPH teve
o cuidado de elaborar um programa
abrangente, com temas oncológicos
e da Hematologia benigna. Esta variedade parece-nos importante, já que este encontro também é dirigido aos jovens hematologistas em formação, representando também
um momento para partilha de experiências e discussão de questões
clínicas relevantes. Destaco ainda os cursos pré-congresso sobre
trombose e hemóstase e anemias congénitas, organizados de forma
muito prática, o que será, certamente, uma grande mais-valia para os
internos. Além disso, as reuniões dos diferentes Grupos de Interesse
da SPH podem também ser momentos para promover colaborações
entre vários centros hospitalares.»
Dr.ª Ana Isabel Crisóstomo
Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra
«D
ada a grande participação que a Reunião Anual
da SPH tem registado ao
longo dos anos, tanto durante as sessões como na apresentação de trabalhos, procurámos elaborar um programa científico equilibrado, abrangendo
as diferentes áreas da especialidade e focando, preferencialmente, os
desafios da prática clínica, incluindo os dois cursos pré-congresso.
Além da intervenção de conferencistas nacionais e estrangeiros dedicados à Hematologia Clínica, destaco a participação de cientistas
portugueses com trabalho reconhecido nesta área. Por outro lado,
considero que a mesa-redonda sobre as infeções no doente hemato-oncológico vai, com certeza, estimular a discussão, pela atualidade
do assunto e a interligação de especialidades. Será igualmente interessante a Sessão Educacional sobre a Hematologia obstétrica.»
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Outubro 2015
15
12 de novembro
Formação em trombose e hemóstase
«A trombose e a hemóstase abrangem uma área multidisciplinar da Medicina
que tem registado importantes progressos, tanto no âmbito do diagnóstico,
quanto na abordagem terapêutica.» Quem o diz é o Dr. Ramón Salvado,
imuno-hemoterapeuta no Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra e coordenador do curso pré-congresso sobre este tema, que
vai decorrer entre as 9h30 e as 13h00.
por Marisa Teixeira
O
intuito desta formação é apresentar o
estado da arte no campo da trombose e
da hemóstase e a forma como os novos
conceitos científicos têm implicações na prática
clínica. «As doenças hemorrágicas e trombóticas
são transversais a muitas especialidades médicas e cirúrgicas e consomem inúmeros recursos», sublinha Ramón Salvado, adiantando que
esse cenário «obriga ao estabelecimento de protocolos de atuação estritos». Segundo o coordenador, «este curso abordará os temas relevantes
da prática clínica e laboratorial nesta área, sempre numa perspetiva multidisciplinar, com especial ênfase na importância de uma abordagem
diagnóstica precisa e eficiente, crucial para uma
estratégia clínica eficaz».
De acordo com Ramón Salvado, o principal objetivo desta sessão é contribuir para a educação
contínua dos médicos e técnicos interessados
nesta área. Serão também abordadas as novas
tecnologias laboratoriais utilizadas na investigação destas patologias e a sua aplicabilidade no
diagnóstico e no auxílio a decisões terapêuticas.
«A orientação do curso é eminentemente prática
e desejamos poder contar com o contributo de todos os participantes», remata o coordenador. NP
Temas do curso
• Alterações da coagulação – como investigar
• Disfunções plaquetárias
• Urgências hemorrágicas
• Coagulopatias congénitas – abordagem terapêutica
• Coagulopatias adquiridas – abordagem terapêutica
• Trombose e trombofilia
16
Abordagem prática das anemias congénitas
Também no dia 12 de novembro, entre as 9h30 e as 13h00, realizar-se-á
o Curso de Anemias Congénitas, com especial enfoque no diagnóstico
diferencial e nas atitudes terapêuticas. A formação será coordenada pela
Prof.ª Letícia Ribeiro, diretora do Serviço de Hematologia Clínica
do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
por Marisa Teixeira
D
ivulgar os aspetos mais relevantes
na orientação diagnóstica e nas atitudes terapêuticas perante as anemias congénitas, «patologias raras e, por vezes, de diagnóstico complexo», é o principal
objetivo deste curso pré-congresso, afirma
Letícia Ribeiro, também presidente da Comis-
Temas do curso
• Anemia – abordagem diagnóstica
• Anemias hipocrómicas/microcíticas
• Síndromes de falência medular congénita
• Anemias hemolíticas
• Drepanocitose – complicações agudas
• Drepanocitose – complicações crónicas
são Organizadora da Reunião Anual da SPH
deste ano.
Ao longo da formação, que contará com seis
intervenções distintas (ver caixa), pretende-se
discutir algoritmos de investigação para realizar
o diagnóstico diferencial da forma mais eficaz,
bem como promover a uniformização de atitudes terapêuticas. Será dada especial ênfase à
drepanocitose, uma patologia mais frequente
nos africanos, mas que também existe nos caucasianos, e que se acompanha de comorbilidades importantes.
«É fundamental proporcionar formação aos
jovens hematologistas sobre a problemática das
anemias congénitas, porque, em algumas instituições, os internos têm pouco contacto com estas patologias durante o seu internato», conclui
Letícia Ribeiro. NP
13 de novembro
Imagem em Hematologia
Púrpura trombocitopénica trombótica
«Hematologia – imagens que não esquecem» e «Diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura:
current perspectives» são os temas das duas intervenções que compõem a Sessão Educacional 1, entre as 9h00
e as 10h30.
A
por Marisa Teixeira
Dr.ª Tabita Magalhães Maia, hematologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), falará
sobre o papel da imagem em Hematologia. «Muitas vezes, uma imagem vale mais
do que mil palavras», recorda um dos moderadores, Dr. José Barbot, hematologista no Porto,
frisando ser «importante chamar a atenção dos
médicos para esta ferramenta tão valiosa do
ponto de vista do conhecimento».
Já a Dr.ª Marta Duarte, hematologista no
CHUC e também moderadora da Sessão Educacional 1, salienta que, embora se diga que a Hematologia pode ter uma clínica inespecífica, «o que
por vezes torna a história clínica pouco esclarecedora», muitas situações têm características
potencialmente diagnósticas e podem apontar
dados muito concretos para a orientação do doente. «Muitas dessas particularidades podem ser
traduzidas na forma de imagens, sendo a mais
importante para os hematologistas o esfregaço
de sangue periférico e de medula óssea, apesar
de imagens como as dos exames imagiológicos
ou dos resultados de estudos genéticos também poderem ter relevância» adianta.
Por outro lado, o próprio doente pode ser a
ferramenta diagnóstica mais importante, quando, por exemplo, apresenta o fenótipo típico
de doenças concretas, alterações cutâneas peculiares, adenopatias ou organomegalias, entre
outras manifestações.
Doença rara, mas com elevada mortalidade
A outra comunicação da Sessão Educacional 1
ficará a cargo da Dr.ª Marie Scully, hematologista no University College Hospital, em Londres,
sobre a púrpura trombocitopénica trombótica
(PTT). Esta doença
Dr. José Barbot
Dr.ª Marta Duarte
apresenta-se como uma anemia hemolítica
microangiopática, habitualmente com trombocitopenia grave e com clínica neurológica,
resultante de uma deficiência de ADAMTS13
(A Disintegrin And Metalloproteinase with a
ThromboSpondin type 1 motif, member 13), que
geralmente advém da presença de autoanticorpos por distúrbios da imunidade. De frisar que a
PTT pode ser idiopática, associada a outras patologias, como a síndrome de imunodeficiência
adquirida, ou à gravidez.
«A abordagem diagnóstica e terapêutica tem
vindo a ser objeto de um esforço permanente
de otimização, dada a consciência de que
se trata de uma doença com elevado índice de
mortalidade, que é suscetível de ser substancialmente reduzido mediante uma intervenção médica atempada e adequada», esclarece
José Barbot. Este moderador sublinha que o conhecimento da base fisiopatológica da PTT tem
pouco mais de uma década. «Um diagnóstico,
até então, essencialmente clínico passou a dispor de testes específicos, importantes para a sua
discriminação face a outras microangiopatias
trombóticas, assim como para o seguimento da
doença.»
Além disso, José Barbot considera que
«amadureceu a ideia da necessidade de definição de unidades de referência capacitadas para,
em tempo útil e na globalidade, darem resposta
a uma situação que, sendo rara, exige intervenção urgente e complexa».
Marta Duarte adverte que «o rápido diagnóstico da PTT, essencial para o início do tratamento correto com plasmaférese, e o doseamento de ADAMST13 têm ainda alguns problemas de reprodutibilidade e estandardização, que podem dificultar a orientação dos
doentes». Esta moderadora espera que Marie
Scully, «uma especialista de renome internacional nesta matéria, seja esclarecedora e fale
também da utilização do rituximab como
tratamento adjuvante da PTT». NP
SABIA QUE…
...a incidência aproximada da púrpura
trombocitopénica trombótica é de
3,7 casos por milhão de habitantes? As
mulheres são mais frequentemente afetadas
do que os homens, com uma incidência
quase duas vezes superior.
Outubro 2015
17
13 de novembro
Leucemias e linfomas em jovens
Infiltração do SNC por LNH B agressivos
«Leucemias/linfomas em adolescentes e jovens adultos – um desafio
para oncologistas pediatras e hematologistas» e «Infiltração do sistema
nervoso central [SNC] por linfomas
não Hodgkin [LNH] B agressivos:
abordagem clínica e fatores de risco».
Estes vão ser os tópicos em debate na
Sessão Educacional 2, entre as 11h00
e as 12h30.
por Marisa Teixeira
S
18
egundo a Dr.ª Marília Gomes, hematologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) e moderadora
nesta Sessão Educacional, «ambos os
Dr.ª Marília Gomes
temas são controversos e, por isso, amplamenDe acordo com o também presidente da SPH
te debatidos em artigos de revisão e reuniões
e moderador nesta Sessão, tem existido um monacionais e internacionais, indo ao encontro
vimento, nos últimos anos, para que os adultos
de dúvidas que subsistem de forma transversal
passem a ser tratados com protocolos senos hematologistas e pediatras que diariamelhantes aos utilizados em idade
mente tratam estas patologias».
pediátrica, admitindo-se que essa
Quanto à temática «Leucemias/
nova abordagem terapêutica
/linfomas em adolescentes e
possa ser benéfica, visto os
jovens adultos», que será
resultados nas crianças seabordada nesta Sessão Edué a taxa de cura dos
rem melhores do que nos
cacional pelo Dr. Miguel Brito,
doentes com leucemia
adultos. Por outro lado, este
hematologista no CHUC, a
aguda linfoblástica em
hematologista salienta outro
moderadora refere que o outidade pediátrica
aspeto significativo: a ocorrêncome é inferior ao das crianças,
cia de leucemias linfoblásticas
estando tal facto relacionado
no jovem adulto com um comcom fatores biológicos do doente e
portamento semelhante às leucemias
da neoplasia, com fatores psicossociais,
Filadélfia positivas, logo, mais difíceis de tratar e
como a adesão terapêutica, e com a organização
com maior tendência para a recaída.
dos sistemas de saúde, entre outras condicionantes. Neste contexto, algumas das situações
que o Prof.José Eduardo Guimarães, diretor do
Reconhecer fatores de risco
Serviço de Hematologia do Centro Hospitalar de
Já no que respeita ao segundo tema da Sessão,
São João, no Porto, considera relevantes discutir
que será apresentado pela Prof.ª Maria Gomes
prendem-se, por exemplo, com a criação de noda Silva, diretora do Serviço de Hematologia
vos protocolos e com o reconhecimento de um
do IPO de Lisboa, Marília Gomes comenta que
outro grupo de leucemias linfoblásticas.
«a recidiva dos LNH agressivos para o SNC está
80 a 90%
Dúvidas no tratamento da leucemia/linfoma
Segundo a Dr.ª Marília Gomes, são várias as interrogações atualmente em debate
na abordagem da leucemia/linfoma em adolescentes e jovens adultos, que
deverão ser abordadas na Sessão Educacional 2. Por exemplo:
• Quais os protocolos terapêuticos a utilizar nesta faixa etária: pediátricos
ou de adultos?
• Qual o papel do rituximab na terapêutica dos linfomas de células B maduras
(habitualmente omitido em protocolos pediátricos)?
• Que metodologia adotar na transição entre os cuidados médicos
pediátricos e de adultos?
Prof. José Eduardo Guimarães
«Ambos os temas são
controversos e, por
isso, amplamente
debatidos em
artigos de revisão e
reuniões nacionais e
internacionais»
Dr.ª Marília Gomes
associada invariavelmente, a um prognóstico
adverso». E adianta: «No LNH B difuso de células
grandes, a imunoquimioterapia com rituximab
parece diminuir a taxa de recidiva no SNC, sendo
o reconhecimento dos fatores de risco determinante para a identificação dos doentes de alto
risco que potencialmente beneficiam de uma
estratégia profilática.»
Tendo em conta a controvérsia do assunto,
esta moderadora espera que a Sessão Educacional 2 contribua para clarificar quais os fatores de risco que impõem a realização de profilaxia, em que momento do plano terapêutico
esta deve ser incluída e quais os esquemas profiláticos mais eficazes.
Por seu turno, José Eduardo Guimarães afirma
que, quando surge a infiltração no SNC, «o tratamento mais corrente consiste na administração
de injeções intratecais de metotrexato e de citarabina em doses altas, para que estes fármacos ultrapassem a barreira hematoencefálica e
atuem mais eficazmente, seguidas de reindução
sistémica». NP
OPINIÃO
Compreender os mecanismos
que regulam a inflamação
Prof. António Parreira
Diretor clínico do Centro Clínico Champalimaud, em Lisboa
Moderador da Lição que será proferida pelo Prof. Miguel Soares, entre as 12h30 e as 13h30,
com o tema «Targeting iron/Heme in inflammation and immunity»
H
oje em dia, há um enorme interesse no desenvolvimento de
novos medicamentos, nomeadamente de anticorpos que sejam capazes de interferir, de uma maneira
relativamente direta e específica, na forma
como o sistema imunitário reage à presença
da neoplasia. Percebeu-se que uma das razões que leva ao crescimento de tumores é
o facto de as células tumorais conseguirem
«iludir» o sistema imunitário e evitarem que
o nosso próprio mecanismo de defesa as elimine. Portanto, a capacidade de controlar as
reações do organismo para que seja este a
participar na destruição do tumor é uma área
de considerável relevância. E isso fez com
que vários grupos de Imunologia de todo o
mundo se tenham dedicado, com muito esforço, ao estudo deste tipo de fenómenos.
O interesse nesta área de investigação aumentou, ainda mais, a partir do momento em
que se compreenderam alguns mecanismos
que esclarecem o modo como os anticorpos
interagem com as células efetoras do sistema imunitário e as células tumorais. Para tal,
contribuiu em muito o trabalho de investigadores como o Prof. Miguel Soares, orador na
Lição da Reunião da SPH deste ano, com o
tema «Targeting iron/Heme in inflammation
and immunity», um cientista com que é trabalho muito robusto e de grande qualidade, que
é reconhecido internacionalmente.
O assunto comentado por este conferencista
tem uma ligação bastante importante com a Hematologia, sobretudo pela importância do metabolismo do ferro nas doenças hematológicas e,
mais concretamente, na inflamação e na resposta
imunitária em geral. Embora se trate de uma área
da Imunologia mais fundamental, ainda longe das
eventuais implicações de natureza clínica que poderá vir a ter, desvendar os mecanismos por detrás
destes fenómenos é uma contribuição absolutamente crítica para que, no futuro, possamos beneficiar deste conhecimento na vertente prática. NP
«O tema da Lição tem
uma ligação bastante
importante com a
Hematologia, sobretudo pela importância
do metabolismo do
ferro nas doenças
hematológicas e, mais
concretamente, na
inflamação e na resposta imunitária
em geral»
Investigador de renome internacional
DR
Atualmente com 47 anos de idade, o Prof. Miguel Soares formou-se em Biologia, em 1990, na
Universidade de Lovaina, na Bélgica, onde também completou o doutoramento, em 1994.
Até esse momento, dedicou-se ao estudo dos processos de transplantação, mas, a partir daí,
decidiu mudar de rumo. Em 1995, ingressou na Harvard Medical School, em Boston,
nos EUA, e a inflamação passou a ser o foco da sua investigação.
Em 1998, Miguel Soares publicou um artigo na revista Nature Medicine, no qual
demonstrou que os órgãos transplantados produzem heme oxigenase-1 e, por sua vez,
monóxido de carbono, o que trava a inflamação e evita a rejeição dos próprios órgãos.
Quatro anos mais tarde, veio trabalhar para o Instituto Gulbenkian de Ciência, em
Oeiras, e a sua equipa tem vindo a pesquisar o papel do heme.
Na última década, este cientista e a sua equipa têm vindo a testar o funcionamento
do heme oxigenase-1, para confirmar se este é um denominador comum na proteção
dos efeitos da inflamação em diversas doenças. As funções benéficas desta enzima e do
monóxido de carbono na esclerose múltipla e na malária já lhe valeram o prémio Pfizer,
em 2009, e uma bolsa da Bill & Melinda Gates Foundation.
Compreender os mecanismos celulares e moleculares que regulam a inflamação e
perceber como podem estes processos ser utilizados terapeuticamente para superar o resultado
patológico de doenças inflamatórias mediadas pelo sistema imunitário são os objetivos principais
de Miguel Soares.
Outubro 2015
19
14 de novembro
OPINIÃO
Sessão Educacional 3
Dr.ª Cristina Gonçalves
Hematologista no Centro Hospitalar do Porto/Hospital de Santo António
Dr.ª Graça Esteves
Hematologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria
Leucemia de plasmócitos
20
A leucemia de plasmócitos (LP) representa a forma mais grave do espectro clínico das gamapatias monoclonais. É uma doença rara (1-4% das
discrasias plasmocitárias) que, na sua forma primária (LPp), surge de novo,
desconhecendo-se se é precedida de uma fase pré-maligna, e cuja forma
secundária (LPs) resulta da transformação leucémica de mieloma múltiplo
pré-existente. Tem antecedentes biológicos diferentes do mieloma múltiplo (MM), assim como características clínicas e laboratoriais distintas.
Na LP, as células malignas acumulam-se na medula óssea, mas têm capacidade para circular na corrente sanguínea, conduzindo à doença extra-medular. Esta disseminação das células tumorais para fora da medula
óssea (MO) resulta da perda de moléculas de adesão e de receptores de citocinas, bem como de alterações genómicas moleculares que favorecem o
crescimento tumoral, independentemente da interacção com o micro-ambiente da MO, a inibição da apoptose e o escape imune1. Estas alterações
genéticas estão já presentes no diagnóstico e o gene expression profiling
(GEP) identifica a LPp como uma entidade molecular distinta2.
Em ambas as formas de LP, a evolução é muito má, mas a da forma secundária ainda consegue ser pior. A generalização da terapêutica de alta dose
seguida de autotransplantação, assim como a inclusão dos novos agentes
na terapêutica do MM, permitiram uma melhoria gradual da sobrevivência destes doentes nos últimos 20 anos. Infelizmente, a evolução da LPp
não acompanhou a do MM, mas estas inovações terapêuticas permitiram
melhorar a sobrevivência da LPp, que passou de cinco meses, nos doentes
diagnosticados antes de 1995, para 12 meses, nos doentes diagnosticados
entre 2006 e 20093. Acredita-se que uma terapêutica de indução baseada
no inibidor do proteassoma bortezomib, seguida de terapêutica de alta
dose e transplantação – e, eventualmente, terapêutica de consolidação/
/manutenção – possa, no futuro, elevar a sobrevivência global da LPp para
24 meses1.
Macroglobulinemia de Waldenström
Trata-se de uma neoplasia de células B maduras, cujas manifestações se
relacionam com a acumulação de células linfoplasmocíticas produtoras
de IgM (imunoglobina M) monoclonal. Mutações específicas (MYD88 e
CXCR4) estão presentes em mais de 90% e 35%, respectivamente, ao contrário daquilo que acontece em outras neoplasias B secretoras de IgM, e
parecem ter impacto na apresentação, evolução e sobrevivência global.
Existe forte predisposição familiar e os doentes nesta situação são mais
novos, têm carga tumoral superior, pior resposta ao tratamento e sobrevivência livre de progressão mais curta.
As manifestações clínicas são habitualmente insidiosas e inespecíficas;
o diagnóstico é, por vezes, um achado incidental em análises de rotina. A
necessidade de tratamento urgente relaciona-se com sintomas potencialmente fatais, como hiperviscosidade sintomática (sobretudo neurológica),
crioglobulinemia severa e manifestações graves de aglutininas frias. Duas
a três sessões de plasmaferese geralmente são suficientes.
A estratégia terapêutica depende, acima de tudo, da sintomatologia. Recomenda-se observação trimestral e, posteriormente, bianual nos doentes
assintomáticos. São indicações para tratamento: citopenias (hemoglobina
<10 g/dL, plaquetas <100 000uL), manifestações de hiperviscosidade, amiloidose (especialmente cardíaca), polineuropatia progressiva, ou flare (aumento da IgM ≥ 25% do basal). O anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximab), sozinho ou em combinação com agente alquilante (ciclofosfamida
ou clorambucilo), é o agente de escolha para a primeira linha. Dado o risco
flare, se a IgM for superior a 4000 mg/dL, foi recentemente aprovado pela
FDA (Food and Drug Administration) o ibrutinib para estes casos.
Os agentes alquilantes devem ser excluídos da terapêutica inicial se o
objectivo for a quimioterapia de alta dose e auto-transplantação. Novos
agentes, como os inibidores do proteassoma (bortezomib e carfilzomib),
foram recentemente aprovados para doentes jovens sem neuropatia ao
diagnóstico. Estão também em estudo novos agentes como o idelalisib e a
terapêutica com CAR’s T (T cell chimeric antigenic receptor).
Mieloma múltiplo quiescente
O mieloma múltiplo quiescente (MMQ) é uma doença monoclonal assintomática dos plasmócitos. Tradicionalmente, o standard of care é a observação e a vigilância clínica, uma vez que os agentes terapêuticos disponíveis
(alquilantes, interferão, corticóides ou talidomida) não conseguiram demonstrar vantagem no tratamento precoce. Estes doentes têm evoluções
clínicas muito variáveis e díspares, pelo que, cada vez mais, se procura estratificar o prognóstico de acordo com critérios recentemente validados.
O MMQ define-se pela presença de pico monoclonal ≥ 3g/dL e/ou presença de 10 a 60% de plasmócitos anómalos na medula óssea, sem evidência de lesão de órgão-alvo nem de outro definidor de mieloma. Estão
excluídos os doentes com plasmócitos medulares anómalos ≥ 60%, rácio
de cadeias leves livres (CLL) k/λ ≥100, se se tratar de mieloma múltiplo de
cadeias k e <0,01 na presença de cadeias leves lambda, ou ainda presença
de duas ou mais lesões ósseas focais, uma vez que estes doentes apresentam uma taxa de cerca de 40% de progressão ao ano, pelo que devem ser
considerados como tendo MM sintomático e ser activamente tratados.
Os doentes com MMQ dividem-se em dois subgrupos biologicamente
muito heterogéneos. Os doentes com plasmocitose medular > 10% associada a uma das seguintes características: isótipo IgA, imunoparesia de ≥1
das imunoglobulinas não envolvidas, rácio CLL> 8, aumento progressivo
do pico monoclonal em duas determinações ou t(4;14)/del (17p)/+1q,
são considerados de alto risco. Por apresentarem uma taxa de progressão
para MM de cerca de 50% aos dois anos, estes doentes devem também ser
considerados para tratamento precoce. Todos os restantes devem manter
apenas vigilância. NP
1. NW van de Donk. Blood 2012, 120: 2376 2. SZ Usmani et al. Leukemia. Doi: 10. 1038/leu.2012.107 3. WI Gonsalves et al. Blood 2014; 124: 907.
Notas: A Dr.ª Cristina Gonçalves e a Dr.ª Graça Esteves são as moderadoras da Sessão Educacional 3, que terá como oradores a Dr.ª Catarina Geraldes (Centro Hospitalar
e Universitário de Coimbra), a Dr.ª Maria Victoria Mateos (Hospital Universitário de Salamanca) e o Dr. Jorge Castillo (Dana Farber Cancer Institute, em Boston).
Por opção das autoras, este texto não está escrito ao abrigo do novo Acordo Ortográfico.
Prof. Paulo Lúcio
Hematologista no Centro Clínico Champalimaud
«A forma como olhamos
para a doença oncológica
e o seu tratamento está
em profunda revolução»
«Transdução de sinal e terapias dirigidas: em busca de novos alvos
moleculares para o tratamento de leucemias da linhagem linfoide»
é um dos temas da Sessão Educacional 4, que irá decorrer entre as
11h00 e as 12h30, e será apresentado pelo Dr. João Taborda Barata,
investigador no Instituto de Medicina Molecular, em Lisboa.
Em entrevista, o Prof. Paulo Lúcio, um dos moderadores, comenta
o tema, antecipando algumas das principais novidades nesta área.
por Marisa Teixeira
Quais as atuais dificuldades no tratamento das leucemias da linhagem linfoide?
Há cerca de 15 anos, o paradigma de que os
tumores linfoides se tratavam com quimioterapia foi desafiado pela primeira vez, com o
pelo aparecimento de anticorpos monoclonais, como o rituximab. Embora a introdução
destes anticorpos tenha sido um marco na
estratégia de tratamento dos linfomas e das
leucemias linfoides, pouco se evoluiu na última década no tratamento destas doenças – o
recurso a novas (re)combinações dos mesmos
fármacos e a repetição de soluções já muito
exploradas pouco poderá acrescentar à eficácia já conhecida.
Em que medida a transdução de sinal
e as terapêuticas dirigidas podem contribuir para a abertura de novas portas na
abordagem destas patologias?
Foi preciso esperar uma década para algo de
realmente novo surgir no tratamento da pa-
Revisão em
Hematologia
obstétrica
O
outro tema da Sessão Educacional 4 será a Hematologia obstétrica em 2015. Para fazer um ponto
da situação nesta área, foi convidada a Dr.ª
Susan Robinson, hematologista nos Guy’s
and St. Thomas’ Hospitals NHS (National Health Service) Foundation Trust, em Londres.
«Esta palestrante tem grande experiência
na matéria, nomeadamente em neoplasias
mieloproliferativas durante a gravidez. Um
dos pontos que certamente focará será a
forma como se devem gerir as neoplasias
mieloproliferativas em grávidas; e qual o impacto das doenças, e da nossa intervenção,
no resultado e complicações das gestações»,
tologia linfoide. O conhecimento cada vez
mais detalhado das vias de sinalização intracelular e a experiência acumulada com
a utilização dos inibidores da tirosina-cinase
em outras doenças hematológicas, como
a leucemia mieloide crónica, abriu as portas ao desenvolvimento de novos agentes
com grande eficácia terapêutica. A importância das vias de sinalização, como a PI3K/
/AKT/mTOR, ou de cinases, como a BTK, na oncogénese; o papel que representam os moduladores destas vias, como o supressor tumoral
PTEN; ou a repercussão que têm neste sistema
inibidores de PTEN como o CK2, têm levado
ao aparecimento de múltiplos novos fármacos, alguns já disponíveis ou prestes a integrar
a nossa prática clínica, como o ibrutinib ou o
idelalisib.
Quais os novos alvos moleculares que
estão «na calha»?
adianta o Prof. Manuel Sobrinho Simões ,
hematologista no Centro Hospitalar de
São João, no Porto, e também moderador
na Sessão Educacional 4
Outro tópico que Susan Robinson poderá comentar é a possível repercussão
das mutações descritas recentemente em
doentes com neoplasias mieloproliferativas JAK2V617F-negativas, nomeadamente
as mutações da CALR (calreticulina). «Tenho particular curiosidade sobre as possíveis diferenças nas implicações, em termos
obstétricos, das características mutacionais
das neoplasias mieloproliferativas», refere
Sobrinho Simões
A forma como olhamos para a doença oncológica e o seu tratamento está em profunda revolução – deixámos de destruir células de forma
monótona e passámos a interferir nos mecanismos subjacentes à oncogénese. Os inibidores
das tirosina-cinase, que já mencionei, são um
exemplo, mas outros igualmente importantes
poderiam ser referidos, nomeadamente na
área da imunomodulação. Além de fármacos
como a lenalidomida, os anticorpos anti-PD-1,
como o nivolumab ou o pembralizumab, ou
as células CAR-T, vão seguramente modificar
a forma como trataremos estas neoplasias no
futuro. NP
PI3K/AKT/mTOR: phosphoinositide 3-kinase/
/serine threonine kinase/mammalian target
of rapamycin. BTK: Bruton’s tyrosine kinase.
PTEN: phosphatase and tensin homolog.
CK2: casein kinase 2. PD-1: programmed
death-1. CAR-T: chimeric antigen receptors-T.
Outubro 2015
21
14 de novembro
Resistência bacteriana
nas doenças hemato-oncológicas
As infeções são das complicações mais temidas nos doentes hemato-oncológicos, sendo o aparecimento de bactérias
resistentes a antibióticos uma agravante neste cenário. Este tema será debatido na mesa-redonda multidisciplinar,
que decorre entre as 12h30 e as 13h30.
por Marisa Teixeira
antibióticos constitui um grave problema de
saúde à escala mundial e é mais frequente
nas infeções relacionadas com os cuidados de
saúde, nos locais de maior consumo de antibióticos e nos doentes mais graves, como os
imunocomprometidos, nomeadamente os
hemato-oncológicos». E particulariza: «Entre
estes, merecem uma especial atenção os doentes com neutropenia grave induzida pela
quimioterapia.»
Infeção pulmonar é a mais frequente
22
A
Dr.ª Ana Isabel Crisóstomo
Dr.ª Aida Botelho de Sousa, diretora
da Área de Hemato-Oncologia do
Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital dos Capuchos, irá falar sobre a abordagem do doente neutropénico febril, e o Prof. José Artur Paiva, internista no
Centro Hospitalar de São João, no Porto, sobre
bactérias multirresistentes. Por fim, o Dr. Filipe
Froes, pneumologista no Centro Hospitalar
Lisboa Norte/Hospital Pulido Valente, versará
sobre as pneumonias no doente imunocomprometido. «Esta mesa-redonda é, sem dúvida, uma
excelente oportunidade para discutir estas problemáticas com colegas muito experientes na
área e trará uma mais-valia enorme para a nossa
prática clínica», afirma uma das moderadoras
da sessão, Dr.ª Ana Isabel Crisóstomo, hematologista no Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra.
Esta especialista considera que a identificação e a estratificação/classificação das
complicações infeciosas decorrentes da neutropenia febril permitem uma abordagem
mais objetiva em cada doente, viabilizando
assim a instituição de um tratamento precoce e adequado. «Sempre que possível, deve
privilegiar-se o tratamento ambulatório ao
internamento hospitalar, e o uso das formulações orais às injetáveis, sendo que a duração e a gravidade da neutropenia são fatores determinantes para esta decisão», frisa
Ana Isabel Crisóstomo.
«As infeções em
doentes hemato-oncológicos podem evoluir
muito rapidamente
para quadros sépticos
graves, podendo, inclusive, terminar na
morte do hospedeiro»
A Dr.ª Patrícia Ribeiro, hematologista no
Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital dos Capuchos, que também vai moderar
esta sessão, acrescenta que «a emergência de
estirpes bacterianas resistentes a múltiplos
SABIA QUE…
Patrícia Ribeiro lembra que «as infeções em
doentes hemato-oncológicos podem evoluir
muito rapidamente para quadros sépticos graves, podendo, inclusive, terminar na morte do
hospedeiro». Nestes doentes, podem ocorrer
pneumonias graves e extensas que, eventualmente, terminam em unidades de cuidados intensivos, com necessidade de suporte de ventilação invasiva que, por si só, representa um fator
de risco acrescido para mais uma infeção associada aos cuidados de saúde.
Da mesma opinião é Ana Isabel Crisóstomo,
que avança: «A infeção pulmonar é das complicações infeciosas mais frequentes nos doentes
imunodeprimidos e está associada a morbilidade e mortalidade elevadas. Daí ser da maior
importância um diagnóstico rápido e correto,
com a instituição de uma terapêutica adequada
o mais precocemente possível.»
Apesar de haver critérios bem definidos para
a prevenção e o tratamento das infeções em
unidades de doentes agudos e críticos, Patrícia
Ribeiro considera que a evolução negativa
recentemente observada na maioria dos hospitais obriga à revisão periódica dos procedimentos, que passa por organizar debates entre
peritos nesta área médica. Ana Isabel Crisóstomo ressalva ainda: «É necessária uma política
de antibióticos que estabeleça regras no seu
consumo, assegurando a sua utilização criteriosa, tentando evitar ao máximo os problemas de
resistência.» NP
...o aparecimento crescente de bactérias multirresistentes tem sido uma
preocupação acrescida no tratamento dos doentes hemato-oncológicos? Em
causa estão sobretudo os estafilococos aureus resistentes à meticilina, os estafilococos
coagulase-negativa, os enterococos resistentes à vancomicina e as enterobacteriaceae
produtoras de betalactamases de espetro alargado.
PROGRAMA DE ENFERMAGEM
Enfermeiras Helena Fernandes,
Natércia Sequeira e Sílvia Reis, da
Comissão Organizadora do Programa
de Enfermagem da Reunião Anual
da SPH 2015
Apostar no empowerment
dos enfermeiros
24
A enfermagem tem um papel cada vez mais importante no tratamento das doenças hematológicas. Para isso
têm contribuído as iniciativas formativas dos enfermeiros desta área, como o Programa de Enfermagem nas reuniões
da SPH. No entanto, na opinião de Helena Fernandes, enfermeira-chefe do Serviço de Hematologia Clínica do Centro
Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), a classe deve valorizar mais o seu know-how e não se colocar a si
própria num papel secundário.
por Luís Garcia
Que novidades destaca no Programa de
Enfermagem da Reunião Anual da SPH
2015?
Haverá duas mesas inéditas: uma sobre gestão de risco e outra sobre as questões éticas
e deontológicas da tomada de decisão em Enfermagem. Trata-se de duas áreas muito presentes no nosso dia a dia. O risco de infeção e
a sua gestão são transversais a todas as unidades e colocam-nos desafios exigentes, até em
termos de responsabilidade. Há unidades com
muito trabalho desenvolvido nesta área e até
monitorizações implementadas, e penso que
esta sessão poderá trazer novos contributos,
gerando discussão e troca de ideias.
Como vai estar organizada a sessão sobre
gestão de risco?
O gestor de risco da nossa unidade no Centro
Hospitalar e Universitário de Coimbra, enfermeiro Jacinto Oliveira, vai fazer um enquadramento concetual de aspetos muito importantes a ter em conta no nosso dia a dia, e que vão
ao encontro das normas da Direção-Geral da
Saúde. Serão também apresentados dois trabalhos do Centro Hospitalar de Lisboa Central
que monitorizam o risco, demonstrando como
está organizada a metodologia de trabalho
neste hospital. Este é um assunto que gera
muita polémica, uma vez que as realidades e
os recursos dos diversos centros são muito diferentes e alguns não têm como cumprir tudo
o que é exigido.
O que vai ser discutido no painel
dedicado à ética?
Convidámos um elemento do Grupo de Reflexão Ética da Associação Portuguesa de Cuidados
Paliativos, que é constituído por enfermeiros,
com experiência em conferências nesta área,
sempre com um enfoque bastante prático. Também contaremos com a presença do Prof. José
Carlos Martins, vice-presidente da Comissão de
Ética da Unidade de Investigação em Ciências da
Saúde e docente na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Sob um tema geral chamado
«Tomada de decisão em Enfermagem – questões
éticas e deontológicas», serão discutidos tópicos
como o testamento vital, o consentimento informado e a decisão em final de vida.
Que outros temas serão abordados?
Além das habituais comunicações orais, teremos uma Sessão Educacional, intitulada «Boas
práticas em Enfermagem», na qual será apresentada a experiência de utilização dos catete-
res de inserção periférica do Centro Hospitalar
do Porto/Hospital de Santo António, iniciada
há cerca de um ano. Estes cateteres, inseridos
por enfermeiros – ao contrário dos outros acessos centrais –, poderão ser vantajosos para nós,
mas também para os doentes. É isto que queremos perceber da experiência dos nossos colegas. Mais do que a teoria, nesta sessão e nas
restantes, queremos que as pessoas apresentem e discutam as práticas, para que possamos
todos perceber se estamos a trabalhar bem e
em que aspetos podemos melhorar. Seguimos
procedimentos com base em guidelines e artigos científicos, mas depois é necessário monitorizar, para podermos ajustar aquilo que está
menos correto.
A discussão da prática em Enfermagem
será a pedra de toque do programa?
Sim, por isso, também diminuímos as exposições e aumentámos o tempo para discussão.
Frequentemente, ficam muitos aspetos por perguntar e discutir, quando esse diálogo é, por vezes, a parte mais interessante e útil. Queremos
que as pessoas participem ao máximo na discussão, porque os enfermeiros vivem muito da
sua prática e têm contextos de trabalho muito
diferentes.
Que outras preocupações tiveram na elaboração do programa?
Quisemos que fosse transversal e não abrangesse apenas os profissionais do Serviço organizador, mas também de outros centros.
Porém, isto não é fácil, porque estamos muito
dispersos. Vamo-nos conhecendo nestes eventos, mas há serviços mais predispostos para fazer determinados trabalhos em algumas áreas
do que outros. Tudo isto é agravado pelo cansaço e pela desmotivação transversais aos enfermeiros nesta fase.
Essa desmotivação sente-se no dia a dia?
A semana de trabalho de 40 horas e a falta de
recursos refletem-se no estado físico e psicológico das pessoas, na sua postura, na saúde e na
forma como dialogam. Além disso, sem desprimor para as outras áreas, a Hematologia é muito
exigente, a todos os níveis.
Já trabalhou em outras áreas antes. Que
particularidades e diferenças encontra
na Hematologia?
O doente hematológico é muito exigente. Num
curto espaço de tempo, pode passar de um estado perfeitamente estável a um quadro de choque. Quando se recebe um diagnóstico de leucemia ou de linfoma, a pessoa sofre um impacto
grande, que pode passar por uma desestruturação pessoal, familiar e social. Como estamos 24
horas por dia ao lado do doente, acabamos por
desempenhar também um pouco o papel de
psicólogos e sociólogos, não apenas do doente,
mas também da família. Lidamos com a vida a
prazo, com a morte e com desafios de decisão
complexos como este: vale a pena fazer determinado tratamento num doente em fase terminal?
A componente psicológica é particularmente dura nas doenças hematológicas?
Sou da opinião de que sim. Tenho experiência
em outras áreas oncológicas e verifico que os
nossos doentes têm dificuldade em sentir que
sofrem de uma patologia localizada. O facto de
se tratar de uma doença do sangue faz com que
seja entendida como algo que existe em todo
o corpo e dificilmente curável. Por outro lado,
as doenças hemato-oncológicas não são tão
mediatizadas e acarretam um impacto muito
mais negativo do que muitas outras neoplasias.
Facilmente as pessoas conhecem alguém que
ganhou a batalha contra um cancro de mama,
por exemplo, e falam muito mais dessas áreas
do que desta.
Que importância tem a Reunião Anual da
SPH para a formação dos enfermeiros que
trabalham em Hematologia?
Em 2006, a Enfermagem ocupava duas tardes
na Reunião. Desde aí, fomos conquistando mais
algum espaço e os nossos pares começaram a
reconhecer que fazemos parte de uma equipa.
Acredito que, no futuro, poderemos até ter sessões mais interdisciplinares. Esta Reunião é um
momento quase único para nos conhecermos,
trocarmos experiências, percebermos outras
realidades, desde as mais pequenas às mais diferenciadas, o que nos permite ir crescendo e
trabalhar com maior qualidade.
Como tem evoluído o papel do enfermeiro
na Hematologia ao longo dos anos?
Fruto do nosso trabalho e da nossa competência, temos crescido imenso. Quando comecei a
trabalhar nesta área, em 1990, sabíamos muito
menos e trabalhávamos de forma muito mais
limitada. Hoje, em doenças como os mielomas
e linfomas, existem terapêuticas novas que melhoraram a qualidade de vida do doente; nas
leucemias os tratamentos são muito semelhantes, mas a linha de antibióticos e antifúngicos é
melhor e diminui muito a morbilidade. No entanto, na fase de neutropenia severa, a suscetibilidade às infeções é enorme. Esse é o momento em que a nossa intervenção é mais decisiva.
Não podemos permitir que o doente que está
a responder de forma positiva aos tratamentos
venha a falecer em consequência de infeções.
Este desígnio exigiu, da parte dos enfermeiros,
maior investimento na higienização e nas precauções da infeção hospitalar.
Tópicos do Programa
de Enfermagem
• Cateteres centrais de inserção
periférica
• Bundles dos dispositivos venosos
periféricos
• Gestão e monitorização do risco
em Hematologia
• Decisão terapêutica em fim de vida
• Suspensão de medidas terapêuticas,
testamento vital/consentimento
informado e intensivismo
terapêutico
• Importância do enfermeiro
de referência em Hematologia
• Família como foco dos cuidados
> 13 de novembro, entre as 9h00 e as 16h45
> 14 de novembro, entre as 9h00 e as 13h30
Em que aspetos pode ainda evoluir a
Enfermagem portuguesa nesta área?
Tenho uma opinião um pouco polémica. Em
28 anos de trabalho, aprendi que, em Saúde,
somos uma equipa e temos de valorizar o papel que cada um tem dentro da sua esfera de
competência. Todos somos importantes e não
existiriam hospitais se não existissem equipas
multiprofissionais, como é óbvio. Acho que os
enfermeiros deviam ter essa noção e orgulho no
trabalho que desenvolvem todos os dias. Apesar de sermos mal pagos e, em alguns círculos,
pouco reconhecidos, devíamos ser os primeiros
a valorizar-nos. Hoje, os enfermeiros têm competências em vários domínios e deveriam «sair
da sombra», fazendo valer o seu know-how em
prol dos doentes. Os enfermeiros também são
decisores importantes, dentro da sua esfera de
competências. Cada vez mais, se trabalharmos
bem em equipa, todas as decisões tomadas tendo como último beneficiário o doente serão certamente as melhores. NP
«Hoje, os enfermeiros têm
competências em vários
domínios e deveriam “sair
da sombra”, fazendo valer
o seu know-how em prol
dos doentes»
Enf.ª Helena Fernandes
Outubro 2015
25
ESPAÇO INDÚSTRIA
PUBLICIDADE
Valor analítico acrescentado
nas decisões
clínicas do Mieloma
Qualidade
no seguimento
do mieloma múltiplo
A
a dedicação exclusiva de um country manager
permitindo identificar a imensa variedade de
Binding Site apresenta-se agora
(Dr. António Freitas) e dois assessores científicos
proteínas monoclonais produzidas pelos plasem Portugal, com a organização de
(Dr.ª Luísa Campos e Dr. Tiago Pais), com larga
mócitos. Para além do diagnóstico inicial, hoje
um simpósio-satélite no primeiro
experiência no campo das gamapatias monoem dia, o uso do Freelite® estende-se à estratidia da Reunião Anual da Sociedade
clonais e acesso a uma extensa rede de conheciPortuguesa de Hematologia (12 de novemficação do risco das gamapatias assintomáticas,
mento, composta por colaboradores e líderes de
bro, às 14h30 – ver página 11). Assumindo-se
à redefiniçao do próprio MM, ao seguimento
opinião de relevo internacional.
como uma empresa inovadora no campo do
otimizado dos doentes e à identificação da rediagnóstico médico especializado em proteímissão completa estricta.
nas, a Binding Site nasceu de uma spin-off da
Mais recentemente, a Binding Site desenvolInovações no diagnóstico
Faculdade de Medicina da Universidade de Birveu o Hevylite®, um ensaio que permite, pela
e seguimento do MM
mingham, no Reino Unido, por iniciativa de um
primeira vez, quantificar separadamente as
Um importante contributo da Binding Site para
grupo de investigadores liderado pelo Prof. Jo
diferentes imunoglobulinas associadas a uma
a melhoria da prática clínica foi o desenvolviBradwell que, nos anos de 1970, se dedicava ao
cadeia leve específica, ou seja, medir a IgG-k
mento do Freelite®, o ensaio por excelência para
estudo de métodos inovadores para a produção
e IgG-L, IgA-k e IgA-L, IgM-k e IgM-L. Assim,
a determinação das cadeias leves livres no soro.
de anticorpos.
reúne-se num único ensaio a possibilidade de
Este produto foi lançado no ano 2000 e, em
Hoje em dia, esta é uma empresa especialiidentificar e quantificar, com maior precisão,
2004, já era reconhecido nas guidelines britâniBiomarcadores
Independentes
zada na produção de imunoensaios baseados
a imunoglobulina monoclonal, bem como um
cas como uma importante ferramenta no âmbiParae sensibilioptimizar
monitorização
do Mieloma
em anticorpos de alta especificidade
novo tipo de imunossupressão: a diminuição
to daaamiloidose
primária. Posteriormente,
com
dade,
para
deteção
e
seguimento
de
alterações
da imunoglobulina policlonal do mesmo isotipo
o
acumular
de
evidências
científicas
publicadas,
26
do sistema imunitário e determinadas doenças
da tumoral (por exemplo, a imunossupressão
a utilização deste ensaio passou a ser recooncológicas. Com um portefólio de produtos em
da IgG-L num caso de MM IgG-k).
mendada pelo International Myeloma Working
The Binding Site Group Ltd (Sucursal Portugal)
expansão,
mais
de
200
ensaios
desenvolvidos
e
Acredita-se que este novo ensaio vai contriGroup
(IMWG)
para
diagnóstico,
prognóstico
e
António Freitas - Country Manager
dois
analisadores
especializados,
a
Binding
Site
buir
para a melhoria do seguimento dos doenseguimento
do
mieloma
múltiplo
(MM)
e
outras
Telefone: +351 243 092 651 · Fax: +351 243 092 899
In Europe & the USA Freelite® and Hevylite® are registered trademarks
oferece
uma
solução
completa
aos
laboratórios
tes
com
principalmente
nos casosUK.
em que
doenças
das
células
plasmáticas.
of the MM,
Binding
Site Group Ltd, Birmingham,
-mail: [email protected]
de proteínas especiais.
a proteína monoclonal seja de difícil monitoriO reconhecimento do Freelite® na área das gaO principal objetivo desta empresa é a conzação, porque não se diferencia claramente no
mapatias monoclonais deveu-se, inicialmente,
tínua promoção do conhecimento e da investiperfil eletroforético ou porque circula no sangue
à sua elevada sensibilidade na identificação de
gação, sempre apoiada na evidência científica e
em pequenas quantidades. Adicionalmente, ao
uma alteraçao monoclonal, razão pela qual foi
oferecendo apoio permanente à prática clínica
nível dos estudos científicos, vai ganhando soadicionado ao protocolo de despiste recomene à colaboração interdisciplinar, através de uma
lidez a utilidade de Hevylite® como biomarcador
dado pelo IMWG quando há suspeita de uma
estreita parceria com clínicos e laboratórios
gamapatia monoclonal. Esta alta sensibilidade
com valor prognóstico independente no MM e
especializados. A presença direta em Portugal
e especificidade deve-se à qualidade dos antisensibilidade para identificar a doença residual
permite que os clientes passem a contar com
corpos utilizados e à sua natureza policlonal,
mínima. NP
Quantifica cadeias leves
livres k e λ (mg/L)
Quantifica pares k e λ de
Imunoglobulinas intactas (g/L)
Chairman/Moderador:
Milestones
Simpósio Satélite
Dra. Catarina Geraldes.
FIGUEIRA
DA Departamento
FOZ 12 NOV
2015 da Universidade de Birmingham
1960:
de Imunologia
2008: Leukemia publicaHematologista
recomendações do International
Myeloma
Clínica, CHUC
-
de ovelhas
no desenvolvimento
de anticorpos
para
Eurostarsinvestiga
Oasis utilização
Plaza Hotel
- Sala
Plenária 14.30
h
a produção de reagentes;
1983: Fundação da Binding Site Ltd.;
2000: Lançamento do ensaio Freelite® de cadeias leves livres no soro;
2001: Primeira publicação na Blood destaca a relevância clínica do ® mieloma múltiplo (MM)
® oligosecretor;
Freelite® para os doentes com
2003: Artigo publicado no The Lancet destaca a utilidade clínica
do Freelite® para substituir a proteína de Bence Jones;
2004: Publicação, no British Journal of Haematology, das primeras guidelines do Reino Unido para incorporação da análise Freelite® na gestão
dos doentes com amiloidose primária;
2005: Publicação, no American Journal of Hematology, do consenso
internacional sobre o uso do Freelite® na amiloidose primária;
2006: Incorporação do Freelite® nos critérios internacionais da resposta
uniforme para o MM, publicados na Leukemia;
Actualizações do contributo
dos testes Freelite e Hevylite
no diagnóstico e monitorização
das gamapatias monoclonais.
Working Group (IMWG) sobre o uso do Freelite® para screening, prognósPólo HUC.
tico e resposta ao tratamento do MM;
2009: Lançamento da análise Hevylite® – pares de imunoglobulinas
Palestrantes:
de cadeia pesada/cadeia leve (HLC), com primeira publicação sobre
a sua importância clínicaDr.
na revista
Chemistry;
NunoClinical
Cunha.
2010: Publicação, na Leukemia,
das recomendações
IMWG -sobre
Serviço
de Patologia do
Clínica
gamapatia monoclonal de signio uso do Freelite® na monitorização
Sector dedaImunologia
ficado indeterminado (MGUS)
e do mieloma quiescente;
e Hormonologia
2013: Recomendações do
publicadas
na Leukemia
o uso
doIMWG
Instituto
Português
desobre
Oncologia
do Freelite® nos cuidados globais do MM, com destaque para o diagnósde Coimbra.
tico e o follow-up;
“Contributo
da Patologia Clínica no
2014: Hevylite® IgA Kappa
e IgA Lambda aprovados pela FDA para
estudo
dos
doentes
comcom
Gamapatia
a monitorização dos doentes previamente diagnosticados
MM;
®
2014: Freelite® e Hevylitemonoclonal”
incorporados na Black Swan Research Initiati-
ve, que tem por objetivo encontrar o melhor caminho para a cura do MM.
Tiago Pais, PhD.
Scientific Liaison Manager.
The Binding Site Iberica.
“Hevylite®, parâmetro analítico
OPINIÃO
Os novos anticorpos monoclonais
no tratamento da LLC
Dr.ª Joana Parreira
Medical Manager - Hematology na Roche Farmacêutica
A
leucemia linfocítica crónica (LLC)
predomina em idades avançadas
(± 72 anos) e tem cursos clínicos
variáveis. Nos últimos 40 anos, assistimos a enormes mudanças na terapêutica
desta doença, desde o tratamento standard com
clorambucilo (CLB)8-10 até ao aparecimento de
respostas mais eficazes, com a fludarabina. Uma
das mudanças mais significativas no tratamento
de primeira linha foi a adição do anticorpo monoclonal anti-CD20, rituximab.
O estudo CCL8 mostrou, pela primeira vez,
que a adição de rituximab à fludarabina e à
ciclofosfamida (R-FC) resulta num aumento da
sobrevivência global (OS, na sigla em inglês) –
87% versus 83% aos três anos (hazard ratio [HR]
0.67; intervalo de confiança [IC] 95%, 0.48-0.92;
P=0.01)3. Com base neste estudo, o esquema
terapêutico R-FC tornou-se standard para doentes sintomáticos, em estádios avançados e
«Fit»6. No entanto, a sua utilização está limitada
a doentes incapazes de tolerar a dose total de
fludarabina/«unFit».
A associação de rituximab com bendamustina, que é menos tóxica, foi utilizada como alternativa ao esquema R-FC nos doentes «unFit»,
embora produza menos taxas de resposta
completa (RC)7. Apesar de ser uma alternativa
ao R-FC, a mielotoxicidade poderá limitar a sua
utilização em doentes mais idosos, pelo que o
tratamento de doentes não candidatos a fludarabina, geralmente mais velhos, permanece um
problema médico relevante.
Na ausência de deleção (del) 17p ou mutação
p53, existe benefício com a associação de um
anticorpo anti-CD20 (obinutuzumab/rituximab/
/ofatumumab) ao CLB1,2,5 (evidência de nível I),
prolongando a sobrevivência livre de progressão (PFS, na sigla em inglês).1,2 Nestes doentes,
o estudo CLL11 comparou a utilização de rituximab e CLB, com um novo anticorpo anti-CD20
(tipo II) – o obinutuzumab, constatando a superioridade deste último em termos de PFS, taxas
de RC e remissões com doença mínima residual
negativa1.
O obinutuzumab (GA101) é um anticorpo
monoclonal humanizado, modificado por glicoengenharia, tem taxas de apoptose mais
elevadas que o rituximab4, maior afinidade de
ligação ao CD20, maior citotoxiciade celular dependente de anticorpo (ADCC), baixa atividade
de morte celular dependente de complemento
(CDC) e maior indução de morte celular4. O estudo GAUGUIN avaliou a eficácia e a segurança
da monoterapia com obinutuzumab em doentes com LLC em recaída/refratária, mostrando a
atividade deste fármaco na LLC4.
Por sua vez, o estudo CLL11 do GCLLSG, um
ensaio de fase III, incluiu 781 doentes com LLC,
não tratados e «unfit» (CIRS score>6, clearence de
creatinina 30-69 ml/min). Este estudo, o único
com uma comparação direta ao rituximab,
mostrou que a associação obinutuzumab-CLB
ou R-CLB versus CLB em monoterapia aumentou
as taxas de resposta e prolongou a PFS mediana
(26,7 meses com Ob-CLB; 11,1 meses com CLB e
16,3 meses com R-CLB).
Ainda segundo o mesmo estudo, o tratamento com obinutuzumab-CLB melhorou a
OS (versus CLB), a PFS (versus R-CLB) – HR 0.39;
27
IC 95%, 0.31-0.49; P< 0.001 – e as taxas de resposta (20,7% versus 7,0%), atingindo ao mesmo
tempo a resposta molecular1. O update do estudo CLL11 (a um ano de seguimento) mostrou
melhoria da PFS com a associação obinutuzumab-CLB (29,2 meses) versus a associação
rituximab-CLB (15,4 meses), sem novos dados de segurança. NP
CONCLUSÃO
O obinutuzumab constitui uma melhoria importante no tratamento da leucemia linfocítica crónica, em doentes
não candidatos a fludarabina. Este fármaco está aprovado em primeira linha e os estudos demonstram que duplica
a sobrevivência livre de progressão, quando comparado com a associação de rituximab e clorambucilo.
Bibliografia
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M, Fischer K, Fingerle-Rowson G et al. Addition of rituximab to fludarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukemia: a randomised, open-label, phase III trial. Lancet 2010; 376: 1164–1174.
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Hematology Annual Meeting, 2013, Washington, DC. 6. B. Eichhorst1, T. Robak2, E. Montserrat3, P. Ghia4, P. Hillmen5, M. Hallek6 and C. Buske7 on behalf of the ESMO Guidelines Committee* Chronic lymphocytic
leukemia: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol (2015) 26 (suppl 5):v78-v84. 7. Eichhorst B, Fink AM, Busch R et al. Frontline chemoimmunotherapy with fludarabine (F),
cyclophosphamide (C), and rituximab (R) (FCR) shows superior efficacy in comparison to bendamustine (B) and rituximab (BR) in previously untreated and physically fit patients (pts) with advanced chronic lymphocytic
leukemia (CLL): final analysis of an international, randomized study of the German CLL Study Group (GCLLSG) (CLL10study). Blood 2014; 124: Abstract 19. 8. Gellhorn A, Hyman GA, Ultmann JE. Chlorambucil in treatment
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Outubro 2015

Equilíbrio entre prática clínica e investigação

Transcrição

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