Setembro / Dezembro - Faculdade de Medicina de Jundiaí

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Revista da Faculdade de Medicina de Jundiaí - São Paulo - Brasil
ISSN 0100-2929
PERSPECTIVAS
MÉDICAS
Volume 25(3) - Setembro / Dezembro 2014.
ISSN 0100-2929
PERSPECTIVAS
MÉDICAS
Periódico de publicação científica da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
Estado de São Paulo, Brasil, indexada pelas Bases PUBMED catalog, LATINDEX, REDALYC, BIREME/BVS,
IBICT, Qualis - CAPES, Periodica, Index Copernicus. Periodicidade quadrimestral. DOI 10.6006
ÍNDICE ............................................................................................................................................................................1
Editorial ..............................................................................................................................................................................2
Normas de publicação .......................................................................................................................................................3
Artigos Originais
Topografia do nervo ulnar em diferentes posições do membro superior utilizadas na avaliação clínica........5
Marcelo Rodrigues da Cunha, Jamile Caroline Garbuglio Araujo, Bruna Portes, Amilton Iatecola, Erivelto Luís Chacon, Ewerton Alexandre Galdeano,
Ricardo Noboro Isayama e Evanisi Teresa Palomari.
Avaliação histológica de camundongos mdx tratados com suplementação de antioxidantes........................13
Luis Henrique Rapucci Moraes, Aline Barbosa Macedo, Tulio de Almeida Hermes, Rafael Ramos de Burgos, Fernanda dos Santos Rapucci Moraes e
Elaine Minatel.
Pregabalina protege neurônios da ação pró-inflamatória de linfócitos T encefalitogênicos............................21
Gustavo Ferreira Simões, Rodrigo Fabrizzio Inácio, Giuliano Roberto Gonçalves, Taize Machado Augusto, Rodolfo Thomé, Liana Verinaud, Alexandre
Leite, Rodrigues de Oiveira e Fábio Lima Leite.
Relatos de Caso
Tratamento com Gamma-Knife de um Caso Raro de Meningioma Petroclival Extenso...................................31
Maurício Martins Baldissin, Edmir Américo Lourenço, Ivan Senis Cardoso Macedo e Edna Marina de Souza.
Paracoccidioidomicose visceral: O papel do diagnóstico por imagem. .............................................................37
Michelle Meloni, Rafael Scalom Carminatti, Marília Leme Fercondini, Carlos Camilo Neto, Mariana Gomes Giraldi, e Waldinei Merces Rodrigues.
Edema pulmonar unilateral mimetizando pneumonia: uma apresentação clínica e radiográfica rara..........43
Ana Carolina Moreno Campos, José Zeraick Neto, Mariane Jodar Cavalheiro e Ivan Aprahamian.
Carta ao Editor
Resistencia a quinolonas en aislados clínicos de Staphylococcus aureus............................................................48
Daniel Angel Luján e Jesús Eduardo Málaga.
INDEXAÇÃODAREVISTAPERSPECTIVASMÉDICASNASBASESDEDADOSENABIBLIOTECAVIRTUALEMSAÚDE
1.
PUBMEDcatalog-http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/7611614a
2.
REDALYC–Redederevistascientıf́icasdaAmé ricaLatina,Caribe,EspanhaePortugal.
http://www.redalyc.org
Digitar“PerspectivasMé dicas”,selecionaraopçã o“revistas”
Selecionaoartigoemformatopdf,abreumajanelaondeapareceolinkdoartigo.Obtemoartigoartigocompletoatravé sdesselink.Obs.:cada
artigotemumlink.
3.
LATINDEX–SistemaRegionaldeInformaçã oparaRevistasCientıf́icasdaAmé ricalatina,Caribe,EspanhaePortugal.
http://www.latindex.unam.mx-Digitar:Perspectivasmé dicasouatravé sdolink:
http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=1&folio=1049
4.
BVS–Portalderevistascientıf́icasemCiê nciasdaSaú de(portaldaBIREME)
Entrarem“Acessoadocumentos”,seleciona“catá logoderevistascientıf́icas”,digitaPerspectivasmé dicaseacessaemformatoeletrô nico.Oacesso
é livreegratuitodesde1998,ouatravé sdolink:http://www.fmj.br/revista_online_revistas.asp
5.ClassificaçãopelaCAPEScomoB-3.
6.FatordeImpacto=5,15(ÍndiceCopernicusInternacional,deacordocomWebofScience).
Volume 25(3)
Set. / Dez. 2014
2
EDITORIAL
PERSPECTIVAS
MÉDICAS
20 ANOS DE REEDIÇÃO DESTE PERIÓDICO
Coeditor
Editores Associados:
Nilva de Karla Cervigne Furlan
Taize Machado Augusto
Este periódico, PERSPECTIVAS MÉDICAS, tem história!!! Ele começou com um grupo
de alunos da Faculdade de Medicina de Jundiaí, meus amigos até hoje, entre eles o Mestre
Hélio Begliomini, urologista e escritor da Academia Brasileira de Médicos Escritores e o Prof.
Dr. Ricardo Ferreira Bento, que há vários anos é Titular absoluto da Disciplina de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram
editados 5 volumes na década de 80 e descontinuado devido a uma crise institucional.
Fui convidado pelo então Diretor da FMJ no ano de 1995 para reeditá-lo, reiniciando pelo
volume 6 e aceitei o cargo de Editor-Chefe, que honrosamente ocupo há exatos 20 anos. Hoje
lançamos a 3ª edição quadrimestral do volume 25: setembro/dezembro 2014. Cada volume,
desde então, apresentava uma única edição anual, mas com a posterior colaboração vibrante
do coeditor Prof. Dr. Eduardo José Caldeira, há alguns anos passou à periodicidade semestral
e a seguir quadrimestral, como se mostra hoje.
Sinto-me realizado e feliz com esta conquista, motivada por duas décadas de publicações
de boa qualidade, diversas indexações obtidas e um grande potencial de crescimento oriundo
da produção científica pujante do Mestrado Acadêmico em Ciências da Saúde da Instituição,
que caminha rapidamente para a breve futura implantação do Doutorado.
Entrego de coração, o cargo de Editor-Chefe ao nosso coeditor e amigo, a partir da
próxima edição, a quem esta publicação deve muito e com quem ela muito ainda crescerá,
motivado pela necessidade de alguma redução de minha grande carga de atividades, mas
muito mais para abrir sadio espaço ao crescimento e à modernidade.
Muito grato a todos os que colaboram com a Revista Perspectivas Médicas e também aos
que o fizeram no passado.
Prof. Dr. Edmir Américo Lourenço.
Editor Chefe da Revista Perspectivas Médicas.
Perspectivas Médicas
v.25(3), set. / dez. 2014
São Paulo, Faculdade de Medicina de Jundiaí.
21x28 cm
Periódico científico de áreas da Saúde da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
Estado de São Paulo, Brasil.
ISSN 0100-2929
1. Medicina - Saúde - Periódicos
Richard W. Light Basic and Clin. Respirat. Research, Vanderbilt University, Nashville, EUA.
Rolando Ulloa Gutiérrez Medicine, Infectología Pediátrica, San José, Costa Rica.
Revista PERSPECTIVAS MÉDICAS
O Periódico Perspectivas Médicas é um órgão de publicação científica da Faculdade de
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aceita, em hipótese alguma, matéria científica paga em seu espaço editorial, embora aceite
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eventualmente espaços para anúncios relacionados à Saúde. O exemplar encontra-se na
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Jornalista responsável: Cláudia Mello - Mtb 28.835
Tiragem: 500 exemplares
Perspectivas Médicas, 25(3): 2, set./dez. 2014
3
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abletobeoriginalpapers,revisions,shortcomunications,case
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Perspectivas Médicas, 25(3): 3-4, set./dez. 2014
4
Tese/Thesis:
Tannouri AJR. Campanha de prevenção do AVC: doença carotídea
extracerebral na população da grande Florianópolis. [Tese].
Florianópolis:UniversidadeFederaldeSantaCatarina;2005.
ArtigodeperiódiconaInternet/JournalarticleontheIntenet
DunneN,StratfordJ,JonesL,SohampalJ,RobertsonR,BoothMI,etal.
Anatomicalfailurefollowinglaparoscopicantirefluxsurgery;doesit
reallymatter?AnnRCollSurgEngl[Internet].2010[citado2012Fev
2 2 ] ; 9 2 : 1 3 1 - 5 . D i s p o n í v e l e m :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3025249/pdf/rcse9
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deverá
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ZhangM,HolmanCD,PriceSD,SanfilippoFM,PreenDB,BulsaraMK.
Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug
reactionsinolderadults:retrospectivecohortstudy.BMJ.2009Jan
7;338:a2752.doi:10.1136/bmj.a2752.
comoestá
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sugeridoqueascitaçõesdelivros,resumosehomepage,devamser
evitadasejuntasnão ultrapassara10%dototaldasreferênciase
tambémutilizarrevistasindexadas.
Exemplos/Examples:
Periódicos/Journals:
-Até seisautores/uptosixauthors(citam-setodos).
1.NordlanderA,UhlinM,Ringdé nO,KumlienG,HauzenbergerD,
Mattsson J. Immune modulation to prevent antibody-mediated
rejectionafterallogeneichematopoieticstemcelltransplantation.
TransplImmunol.2011Sep;25(2-3):153-8.
-Maisdeseis/morethansix(citam-se6autoresseguidosdeetal).
1.RoseME,HuerbinMB,MelickJ,MarionDW,PalmerAM,Schiding
JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid
concentrations after cortical contusion injury. Brain Res.
2002;935(1-2):40-6.
ProgramaseÓrgãos/ProgramsandOrgans:
1. Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension,
insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose
tolerance.Hypertension.2002;40(5):679-86.
Livros/Books:
1. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical
microbiology.4ªed.St.Louis:Mosby;2002.
CapítulodeLivro/Chapters:
1. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in
humansolidtumors.In:VogelsteinB,KinzlerKW,editores.Thegenetic
basisofhumancancer.NewYork:McGraw-Hill;2002.p.93-113.
Perspectivas Médicas, 25(3): 3-4, set./dez. 2014
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jul./dez.2011encontram-sedisponíveisparaacessodiretopelo
DOI(DigitalObjectIdentifier)number10.6006.
5
ARTIGO ORIGINAL
Topografia do nervo ulnar em diferentes posições do
membro superior utilizadas na avaliação clínica.
Topography of ulnar nerve in different positions of the upper limb used in the clinical evaluation.
Palavras-chave: Nervo Ulnar; Neuropatias Ulnares; Topografia Médica.
Key words: Ulnar Nerve; Ulnar Neuropathies; Topography, Medical.
Marcelo Rodrigues da Cunha1,2,
Jamile Caroline Garbuglio Araujo3
Bruna Portes3
Amilton Iatecola1
Erivelto Luís Chacon4
Ewerton Alexandre Galdeano4,
Ricardo Noboro Isayama5
Evanisi Teresa Palomari6
1
Professor, Laboratório de Anatomia,
Centro Universitário Nossa Senhora do
Patrocínio (CEUNSP), Itu, São Paulo,
Brasil.
2
Professor Doutor, Faculdade de
Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São
Paulo, Brasil.
3
Estudantes de Fisioterapia, Centro
Universitário Nossa Senhora do Patrocínio
(CEUNSP), Itu, São Paulo, Brasil.
4
Pós Graduando e Iniciação Científica,
Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ),
Jundiaí, São Paulo, Brasil.
5
Professor Doutor, Centro Universitário
Adventista de São Paulo (UNASP), São
Paulo, São Paulo, Brasil.
6
Professora Doutora, PhD,
Departamento de Anatomia, Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP),
Campinas, São Paulo, Brasil.
Endereço para Correspondência:
Marcelo Rodrigues da Cunha. Faculdade
de Medicina de Jundiaí, Rua Francisco
Telles, 250, CEP 13.202-550, Vila Arens,
Jundiaí/SP. Telefone 5511-45871095, email: [email protected]
Não há conflitos de interesse.
Todos os direitos editoriais adquiridos.
Artigo recebido em: 30 de Junho de 2014.
Artigo aceito em: 03 de Outubro de 2014.
RESUMO
As síndromes neurocompressivas do
membro superior são comuns na clínica
médica e entre as causas estão os fatores
traumáticos e ocupacionais. Como
resultado, o nervo perde sua mobilidade ao
longo do seu canal neural devido à formação
de tecido fibroso, provocando dores
crônicas, parestesia e paresia. Há diversas
formas de diagnosticar essas neuropatias,
entre elas, os testes de tensão neural. Esta
pesquisa avaliou a morfologia e a topografia
do nervo ulnar em diferentes posições do
membro superior usadas na sua avaliação
clínica. Utilizou-se 11 cadáveres com os
membros superiores direitos dissecados.
Avaliou-se o comportamento do nervo ulnar
e sua relação com estruturas ósseas
adjacentes em três diferentes posições do
membro superior. Os resultados mostraram
que não houve variação anatômica do nervo
u l n a r. O a l o n g a m e n t o m á x i m o e
compressão do nervo ulnar ocorreu durante
a passagem pelo túnel cubital, adjacente ao
epicôndilo medial, durante a flexão de
cotovelo. Não houve diferença significativa
para as distâncias do nervo em relação aos
acidentes ósseos adjacentes, nas posições
estudadas. Conclui-se que o estiramento do
nervo ulnar foi mais acentuado na posição de
abdução do ombro, flexão de cotovelo e
extensão de punho e dedos. Esta posição é a
Perspectivas Médicas, 25(3): 5-12, set./dez. 2014. DOI: 10.6006/perspectmed.20140301.3433256748
6
Topografia do nervo ulnar em diferentes posições do membro superior... - Marcelo Rodrigues da Cunha e cols.
melhor a ser aplicada nos testes de avaliação
das neuropatias do nervo ulnar.
ABSTRACT
The neurocompression syndromes of the
upper limb are common in medical clinic
and among the causes are traumatic and
occupational factors. As result, the nerve
loses the mobility along its neural canal due
the formation of fibrous tissue, causing
chronic pain, paresthesia, and paresis. There
are several ways to diagnose these
neuropathies, including neural tension tests.
This research evaluated the stress and the
topography of the ulnar nerve at different
positions of the upper limb used in its
clinical evaluation. Eleven cadavers with
right upper limbs dissected were used. It was
evaluated the behavior of the ulnar nerve and
its relationship to adjacent bone structures in
three different positions of the upper limb.
The results show that it did not have any
anatomical variation of the ulnar nerve. The
maximum elongation and compression of
the ulnar nerve occurred during the passage
through the cubital tunnel adjacent to the
medial epicondyle during elbow flexion.
There was no significant difference in the
distances of the nerve in relation to the
adjacent bone accidents in the positions
studied. In conclusion, the tension of ulnar
nerve was more pronounced in the position
of the shoulder abduction, elbow flexion and
extension of the wrist and fingers. This
position is the best one to be applied in the
assessment tests of neuropathies ulnar
nerve.
INTRODUÇÃO
As lesões nervosas periféricas estão
relacionadas a traumas, síndromes
neurocompressivas, posturas e movimentos
não fisiológicos que provocam o
estiramento do nervo além da sua
capacidade elástica de acomodação durante
os movimentos exacerbados dos membros1.
Os nervos periféricos apresentam
mobilidade em relação aos seus tecidos
conectivos adjacentes, ao longo do seu
trajeto anatômico pelo canal neural e suas
interfaces, que são os locais de relação dos
mesmos com os tecidos moles e ósseos2.
Entretanto, a diminuição da capacidade de
deslizamento do nervo durante os
movimentos dos membros pode aumentar a
tensão neural, predispondo às síndromes
neurais periféricas acompanhadas de fibrose
e isquemia do nervo3,4. Entre os nervos do
membro superior mais acometidos estão o
mediano, radial e ulnar.
Pelo fato de ser frequentemente lesado
nas neuropatias do membro superior, o
nervo mediano tem sido alvo de várias
pesquisas, a fim de verificar as diversas
doenças e respectivos tratamentos que o
envolvem5. Por outro lado, há estudos
mostrando que a lesão do nervo ulnar tem
71% menos chance de recuperação,
comparada ao mesmo tipo de lesão ocorrida
sobre o nervo mediano6,7, o que justifica um
estudo mais detalhado sobre a fisiopatologia
das neuropatias do nervo ulnar.
O nervo ulnar em seu trajeto pelo
membro superior pode sofrer compressão
em vários níveis, sendo o cotovelo o local
mais frequente. A síndrome do túnel cubital,
como é denominada essa alteração, é a
segunda neuropatia compressiva mais
comum do membro superior, após a
síndrome do túnel do carpo, que afeta o
8,9
nervo mediano . A etiologia das neuropatias
do nervo ulnar inclui: fraturas-luxações do
cotovelo, anomalias congênitas, alterações
metabólicas, osteoartrite e estresse valgo
crônica, entre outras9,10. O quadro clínico é
caracterizado por dor, parestesia, déficit
sensorial de caráter intermitente no território
do nervo ulnar, que se acentuam com a
abdução do ombro e flexão do cotovelo7,9.
11
McGowan classificou a lesão do nervo
7
ulnar em 3 graus: grau I, apenas alteração
sensorial; grau II, hipotonia; grau III, paresia
9
e atrofia muscular .
O tratamento das neuropatias do nervo
ulnar consiste em vários métodos de
descompressão cirúrgica12. Nas avaliações e
tratamento conservador, é utilizado o teste
de provocação de tensão neural, que por sua
vez, como método de diagnóstico, utiliza-se
de manobras irritativas no tecido nervoso
para avaliar a presença de restrição
biomecânica do nervo dentro do seu canal
13,14
neural . O teste de tensão neural também
pode ser aplicado na identificação de
diversas doenças e respectivos tratamentos,
como no caso das neuropatias hansênicas,
que têm o nervo ulnar como o mais
comprometido do membro superior 1 5 .
Quando empregados como método
terapêutico, os testes em forma de
mobilizações neurais, têm a finalidade de
reduzir o estiramento neural, melhorando a
neurodinâmica e o fluxo axoplasmático, o
que proporciona a homeostasia dos tecidos
15-17
nervosos . Os testes neurais baseiam-se na
utilização de diferentes posições dos
membros que possam levar a um
alongamento máximo dos nervos
periféricos, gerando um estiramento neural
e, consequentemente, reproduzindo os
sintomas clínicos decorrentes de uma
neuropraxia14.
OBJETIVO
Avaliar o posicionamento, a morfologia
do nervo ulnar ao longo do seu canal neural
em diferentes posições do membro superior
de cadáveres e fornecer dados métricos da
projeção do nervo ulnar em relação a
acidentes ósseos adjacentes, com a
finalidade de auxiliar o clínico durante o
diagnóstico e tratamento das neuropatias do
nervo ulnar.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizados 11 cadáveres adultos
formolizados pertencentes ao Laboratório
de Anatomia do Centro Universitário Nossa
Senhora do Patrocínio (CEUNSP) e da
Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP). Todo o projeto foi realizado
de acordo com as normas de cada Instituição
e com deferimento dos responsáveis.
Avaliou-se a topografia e morfometria do
nervo ulnar por meio do paquímetro
Mitutoyo® de precisão 0,05 mm e do
goniômetro Carci®, para a padronização da
amplitude de movimento das articulações do
membro superior direito nas posições
adotadas nesta pesquisa, conforme detalhase a seguir:
1. Posição anatômica (P1);
2. Abdução de ombro (90º), flexão de
cotovelo (90º) e punho neutro (P2);
3. Abdução de ombro (90º), flexão de
cotovelo (90º) e extensão de punho e IV/V
dedos (60º) (P3);
Para cada posição acima foram realizadas
as seguintes medidas:
A. Comprimento do nervo ulnar desde a
sua origem no fascículo medial do plexo
braquial até a passagem pelo túnel de Guyon
no punho.
B. Distância entre o ponto médio da
clavícula e a origem do nervo ulnar;
C. Distância entre o processo coracoide
da escápula e a origem do nervo ulnar;
D. Distância entre o epicôndilo medial
do úmero e a origem do nervo ulnar;
E. Distância entre o processo estiloide
da ulna e a origem do nervo ulnar.
RESULTADOS
ANÁLISE ANATÔMICA
Não houve variação anatômica do canal
neural e da morfologia do nervo ulnar nos
membros superiores dos cadáveres
utilizados nesta pesquisa. Assim, o nervo
ulnar, comumente, originou-se no fascículo
medial do plexo braquial, seguindo pelo
8
sulco bicipital medial, localizado entre a
porção curta do músculo bíceps braquial e
porção medial do tríceps braquial do braço.
No cotovelo, trafegou pelo túnel cubital,
delimitado pela região posterior do
epicôndilo medial do úmero, sulco do nervo
ulnar do úmero, olécrano da ulna e
ligamento colateral medial da articulação do
cotovelo. No antebraço, localizou-se entre
os músculos flexor ulnar do carpo e flexor
profundo dos dedos, tornando-o mais
superficial na região do punho e do túnel de
Guyon, ramificando-se em nervos digitais
para o IV e V dedos. Na posição P1 do
membro superior, o nervo ulnar apresentouse relaxado ao longo do seu canal neural no
braço e antebraço. Na posição P2, ocorreu o
estiramento do nervo ulnar no braço devido
ao movimento de abdução de ombro. No
antebraço, a posição do nervo ulnar
manteve-se normal, semelhante à posição
neutra do membro superior. Na posição P3,
notou-se o nervo ulnar (indicado pelas setas
na Figura 1) em alongamento máximo no
braço, cotovelo e antebraço, devido aos
movimentos de abdução de ombro, flexão
do cotovelo e extensão de punho e dedos.
Ainda nesta posição, observou-se também,
maior tensionamento do nervo ulnar ao
contornar o epicôndilo medial do úmero
pelo túnel cubital (Figura 1).
Figura 1: Imagens do antebraço (A) e braço (B) nas 3 posições adotadas (P1, P2, P3) nesta pesquisa. Note o nervo ulnar
(seta) em maior tensão e atrito com o túnel cubital (TC) nas posições P2 e P3. Indicados: músculo bíceps branquial (BB),
músculo tríceps braquial (TP), músculo flexor ulnar do carpo (FUC), cotovelo ( C), Punho (P).
9
ANÁLISE MORFOMÉTRICA
Os valores métricos em centímetros do
comprimento do nervo ulnar (A) nas
posições P1, P2 e P3 foram 47.05±2.04;
53.17±2.83; 54.92±2.36, respectivamente.
Apesar do comprimento do nervo e,
consequentemente, seu estiramento ter sido
aumentado na posição P3, os valores não
foram significativamente diferentes quando
comparados entre as posições adotadas
(p<0,05). O mesmo resultado estatístico
também foi observado ao avaliar os valores
encontrados em relação à distância do nervo
ulnar com os acidentes ósseos de referência,
como terço médio da clavícula (B), processo
coracoide da escápula (C), epicôndilo
medial do úmero (D) e processo estiloide da
ulna (E), nas 3 posições adotadas (P1, P2,
P3) (Figura 2).
Figura 2: Morfometria das medidas da distância do nervo
ulnar em relação a clavícula (B), processo coracóide da
escápula ( C), epicôndilo medial do úmero (D), processo
estilóide da ulna (E) nas 3 posições do membro superior
adotadas nesta pesquisa.
DISCUSSÃO
Kenneally et al.18, ao examinarem a
localização dos nervos em relação aos eixos
articulares de movimento, sugeriram que
deveria ser possível desenvolver técnicas
que seletivamente os estressassem
individualmente. Posteriormente, essas
técnicas foram aprimoradas por Buttler16 e
1 9
Elvey , que após estudar a
neurobiomecânica do plexo braquial,
elaborou manobras de tensionamento para
cada nervo e que foi adotado por vários
clínicos e pesquisas sobre o assunto. Para o
nervo ulnar, ficou padronizado com o
paciente em posição supina, punho
estendido, antebraço supinado e fletido,
depressão da cintura escapular e abdução
15,16
com rotação lateral de ombro .
Macnicol20 estudou a biomecância do
nervo ulnar no cotovelo em 40 cadáveres
frescos e notou o deslocamento deste nervo
durante a flexão do cotovelo. Além disso,
observou o aumento da pressão do nervo
ulnar contra as interfaces representadas pelo
sulco do nervo ulnar do úmero e túnel de
Guyon do hâmulo do hamato do carpo,
principalmente quando associava a flexão
completa do cotovelo com a abdução do
braço. Byl et al.21 aplicaram o teste de tensão
do nervo ulnar em quatro cadáveres,
utilizando posições do membro superior em
abdução do ombro, usadas por médicos para
avaliar a disfunção nervosa periférica. Para
isto, utilizaram o medidor Microstrain®
para quantificar a tensão do nervo ulnar. Nos
resultados, o teste de estiramento do nervo
ulnar provocou uma tensão máxima de
2,1%, com o maior aumento obtido na
abdução do ombro (0,9%). Resultados
semelhantes foram observados nesta
pesquisa quando comparado com a posição
P2, que causou tensionamento do nervo
ulnar em relação a P1, devido à abdução e
rotação lateral do ombro. Em adição, foi
possível notar maior estiramento do nervo
ulnar em P3, devido à associação dos
movimentos de extensão de punho e dedos.
Estes resultados nos cadáveres
proporcionam um suporte clínico para a
utilização de sequências de posicionamento
do membro superior para induzir o
estiramento do nervo ulnar durante a
avaliação de pacientes com neuropatias.
Novak et al. 22 avaliou em 11 cadáveres,
a dinâmica da passagem do nervo ulnar no
10
cotovelo durante os movimentos do
antebraço. Para isto, os pesquisadores
colocaram clipes de metal sobre o nervo
ulnar em três locais: adjacente ao epicôndilo
medial (ponto A), três centímetros proximal
ao epicôndilo (ponto B) e 14 cm proximal ao
epicôndilo (ponto C). Nos resultados
notaram que na flexão do cotovelo, não
havia nenhum movimento do nervo ulnar no
ponto A, ao contrário do observado nos
pontos B e C, demonstrando maior
alongamento do nervo nessas últimas
referências.
O conhecimento dos locais de maior
estiramento e compressão nervosa é
importante para o cirurgião, para que sejam
evitadas complicações pós-operatórias das
cirurgias de descompressão nervosa
periférica. Diante disto, notou-se nesta
pesquisa que o alongamento máximo e
compressão do nervo ulnar ocorreram
durante a sua passagem pelo túnel cubital.
Isto sugere a maior probabilidade de
neuropatias do nervo ulnar nesta região
topográfica, devido ao maior atrito com
estruturas adjacentes no túnel cubital e que
pode aumentar ou diminuir dependendo do
movimento de flexão ou extensão do
cotovelo. Esses dados suportam os achados
de Karatas et al.23, ao observarem
espessamentos fibrosos sobre o nervo ulnar
na região do túnel cubital de 12 cadáveres.
Em adição, esses pesquisadores associaram
esta compressão com a predisposição da
síndrome do túnel cubital.
Nesta pesquisa também se mensurou
a distância do nervo ulnar em relação a
algumas saliências ósseas adjacentes
palpáveis do membro superior. Dessa forma,
notou-se que os valores encontrados em P1,
P2 e P3 do nervo ulnar, quanto à sua
distância em relação às saliências ósseas,
não apresentaram diferença significativa.
Resultados semelhantes foram descritos por
Pettian et al.5 porém estudando a topografia
do nervo mediano em cadáveres. Em
comum, os dados métricos da relação dos
nervos com estruturas ósseas adjacentes,
apesar de indiferentes nas posições
específicas do membro superior, contribuem
para melhor identificação destes na
superfície corpórea durante a avaliação e o
tratamento conservador ou cirúrgico das
neuropatias.
De acordo com Poujadeet al.24, várias
técnicas para o tratamento cirúrgico da
compressão do nervo ulnar no túnel cubital
foram descritos e cada procedimento pode
ser adaptado de acordo com os locais de
compressão do nervo. Assim, esses
pesquisadores mostraram em cadáveres, a
viabilidade de uma liberação cirúrgica
percutânea, guiada por ultrassom, para
descompressão do nervo ulnar. Demonstrou
também a necessidade do conhecimento das
estruturas anatômicas adjacentes ao canal de
passagem do nervo ulnar durante as técnicas
cirúrgicas, bem como o entendimento das
lesões nervosas, reforçando ainda mais a
importância dos estudos recentes em
cadáveres sobre a morfologia detalhada
deste nervo e suas ramificações25-26. Além
disso, a síndrome do túnel cubital é a
segunda neuropatia mais comum de
compressão nervosa27.
CONCLUSÃO
O nervo ulnar tem importantes relações
topográficas com estruturas ósseas
adjacentes e a sua passagem mais tensa e
com atrito no túnel cubital pode predispor a
síndromes neurocompressivas nesta região
topográfica. Além disso, os movimentos que
provocam maior estiramento do nervo ulnar
são a abdução do ombro, flexão de cotovelo
e extensão de punho e do IV e V dedos,
podendo ser considerada como referência
para algumas técnicas de diagnóstico e
tratamento das neuropatias do nervo ulnar.
11
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13
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação histológica de camundongos mdx
tratados com suplementação de antioxidantes.
Histological assessment of mdx mice treated with antioxidant supplementation.
Palavras-chave: Antioxidantes; Deferoxamina; Sistema Musculoesquelético; Camundongos Endogâmicos mdx.
Key words: Antioxidants; Deferoxamine; Musculoskeletal System; Mice, Inbred mdx.
Luis Henrique Rapucci Moraes1
Aline Barbosa Macedo1
Tulio de Almeida Hermes1
Rafael Ramos de Burgos1
Fernanda dos Santos Rapucci Moraes1
Elaine Minatel1
1
Departamento de Biologia Estrutural e
Funcional, Instituto de Biologia,
Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP), Campinas, São Paulo, Brazil.
Correspondence to:
Elaine Minatel, Departamento de
Biologia Estrutural e Funcional, Instituto de
Biologia, Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP). Campinas, SP 13083-970, Brazil. Fax: 55-19-3521-6185.
e-mail: [email protected] Phone: +5519-3521-6660
Not exist references about interest conflicts.
All rights reserved.
Manuscript received: 19 de Agosto de 2014.
Manuscript accepted: 06 de Outubro de
2014.
RESUMO
Os Autores utilizaram procedimentos
histopatológicos para revelar o efeito da
suplementação com os antioxidantes nacetilcisteina e deferoxamina em fibras
musculares distróficas de camundongos
mdx, modelo experimental da Distrofia
Muscular de Duchenne e (DMD)
amplamente utilizado. O objetivo do estudo
foi determinar alterações histopatológicas
nos músculos diafragma (DIA),
esternomastoide (STN) e tibial anterior (TA)
de camundongos mdx após 14 dias de
suplementação com antioxidantes. Os
fármacos, administrados isoladamente ou
em associação, foram capazes de atenuar a
mionecrose nos músculos distróficos STN e
TA, observada por diminuição significativa
de fibras EBD-positivas e de fibras com
núcleo centralizado, com concomitante
aumento de fibras com núcleos periféricos.
No músculo DIA, houve uma tendência de
redução da mionecrose, porém esta não foi
significativa. Usando o diâmetro mínimo
Feret's, um parâmetro geométrico,
observou-se que o tamanho da secção
transversal das fibras era semelhante nos
músculos DIA, STN e TA distróficos
tratados e não tratados, com exceção para o
músculo DIA do grupo mdx ND, o qual
apresentou aumento no diâmetro da fibra.
Estes resultados fornecem evidências que
NAC e DFX administrados isoladamente ou
em combinação promove diminuição da
mionecrose das fibras musculares
distróficas e, assim, suporta investigações
sobre a suplementação com antioxidantes
como uma potencial terapia para as
distrofinopatias.
ABSTRACT
This Authors made use of
histopathological procedures to reveal the
effect of N-acetylcysteine (NAC) and
Deferoxamine (DFX) antioxidant
supplementation on dystrophic muscle
fibers of mdx mice, the widely used animal
model of Duchenne muscular dystrophy
14
Avaliação histológica de camundongos mdx tratados com suplementação de antioxidantes. - Luis Henrique Rapucci Moraes e cols.
(DMD). The aim of the study was to
determine the histopathological changes in
the diaphragm (DIA), sternomastoid (STN)
and tibialis anterior (TA) muscles of mdx
mice following a 14 day trial with
antioxidant supplementation. The two
drugs, administered alone or together, were
able to attenuate myonecrosis in dystrophic
STN and TA muscles, as they showed a
significant decrease in EBD-positive fibers
and central nucleated fibers, with a
concomitant increase in fibers with
peripheral nuclei. In the DIA muscle, there
was a trend toward a reduction in
myonecrosis, but this was not statistically
significant. By using minimal Feret's
diameter, a geometrical parameter, it was
observed that the fiber cross-sectional size
was similar in untreated and treated
dystrophic DIA, STN and TA muscles,
except for the ND-treated DIA muscle,
which showed a high increase in fiber
diameter. These results provide evidence
that NAC and DFX alone or in combination,
resulted in a decrease in the myonecrosis of
dystrophic fibers and thus support further
investigations on antioxidant
supplementation as a potential therapy for
dystrophinopathies.
INTRODUCTION
Duchenne muscular dystrophy (DMD),
the second most common genetic disease in
humans, is a lethal disorder characterized by
lack of protein dystrophin. The main
symptom of DMD is a progressive muscle
degeneration of striated muscles. Muscle
weakness progresses, leaving patients
wheelchair-bound by their teens, with death
occurring in their twenties owing to
respiratory and cardiovascular failure1.
Currently, corticosteroids are main drugs
used to improve and prolong the life of
dystrophic patients2,3, but have numerous
side effects that limit their long-term use4.
The mdx mouse also lacks dystrophin and is
the most widely used animal model of DMD.
The spontaneous myopathy is
characterized by a pathological changes
including muscle fibers with central nuclei,
size variation, splitting, inflammatory
infiltrate, necrosis, and elevated serum
creatine kinase (CK) levels5,6. It has been
reported that oxidative stress is involved in
the pathophysiology of dystrophic
muscles7. This is consistent with the
hypothesis based on the similarities between
the pathology in the dystrophies and the
pathology of muscle exposed to oxidative
stress in vitamin E deficiency8. The
existence of a hyperoxidative status in
dystrophic patients7and mdx mice9, suggest
that antioxidant therapy may have b
eneficial effects in this disease.
Recently reports showed that
antioxidants, as N-acetylcysteine (NAC)
and ascorbic acid, protected dystrophic
muscles of mdx mice against degeneration
and inflammation10-12. A number of studies
reported that the effect of NAC in
combination with Deferoxamine (DFX), an
iron chelator, is superior to NAC used alone
in oxidative stress and inflammatory
diseases13-15.
We hypothesized that in vivo treatment
with NAC plus DFX may have beneficial
effects on muscle morphology in mdx mice
by reducing oxidative stress.
AIM
In the present study were examined
histopathological observations in the
diaphragm (DIA), sternomastoid muscle
(STN) and tibialis anterior (TA) of untreated
28 week-old mdx mice, compared with 28
week-old counterparts supplemented with
the antioxidants NAC and DFX, separately
and in combination, for 14 days.
15
MATERIAL AND METHODS
A N I M A L S A N D D R U G
ADMINISTRATION
M d x m i c e ( C 5 7 B L / 1 0 Dmdmdx/PasUnib) (14 days old) received
daily intraperitoneal injections of NAC
(Sigma-Aldrich, Inc., St. Louis, MO), DFX
(Sigma-Aldrich, Inc., St. Louis, MO) or
NAC in combination with DFX at a dose of
150 mg/kg body weight diluted in 0.1 ml
saline, or only saline for 14 days. C57BL/10
mice (C57BL/10ScCr/PasUnib) were used
to control. The animal experiments were
performed in accordance with the guidelines
of the Brazilian College for Animal
Experimentation (COBEA; process #21281).
The DIA, STN and TA muscles were
dissected out, snap frozen in isopentane,
cooled in liquid nitrogen, and stored at 70°C. Cryostat cross-sections (7 µm thick)
were incubated in ice-cold acetone for 10
min at 20°C, washed 3 times for 10 min in
PBS, and mounted in DABCO (fluorescence
mounting medium; Sigma). EBD emits a
bright red color when analyzed under a
fluorescence microscope. The number of
EBD-positive muscle fibers was determined
in all sections with a hand counter, and the
fibers were photographed with a Nikon
fluorescence microscope connected to a
Hamamatsu video camera. The number of
EBD-positive muscle fibers is expressed as
the percentage of the total number of muscle
fibers counted in each section.
HISTOPATHOLOGICAL ANALYSIS
EVANS BLUE DYE STAINING
For morphological visualization and
quantification of muscle fiber damage,
Control mice (C57BL/10), mdx mice
(saline-treated), mdxND mice (NAC+DFXtreated), mdxN mice (NAC-treated) and
mdxD mice (DFX-treated) of 5 animals per
group were injected with Evans blue dye
(EBD; Sigma, St. Louis, MO). EBD is a
sensitive and early marker of myofiber
damage and is widely used to study cellular
membrane permeability16-18.
The animals received an intraperitoneal
injection of 1% EBD in phosphate-buffered
saline (PBS; 0.15 M NaCl, 10 mM
phosphate buffer, pH 7.4) at a dose of 100
µl/10 g body weight. The mice were visually
examined for dye uptake. Discoloration of
all animals was observed within 1-2 h after
intraperitoneal injection of EBD. Successful
injection of the dye was indicated by a blue
color of the ears and paws. Twelve hours
later, the mice were anesthetized with a
mixture of ketamine hydrochloride (130
mg/kg, Francotar, Virbac, Brazil) and
xylazine hydrochloride (6.8 mg/kg, 2%
Virbaxil, Virbac, Brazil).
Cryostat cross-sections of the DIA, STN
and TA muscles of 5 animals per group were
stained with hematoxylin/eosin. Slides were
examined under a Nikon Eclipse E400
microscope connected to a personal
computer and a video camera (Nikon
Express Series).
Nonoverlapping images of the entire
cross-section were taken and tiled together
using the ImagePro-Express software
(Media Cybernetic, Silver Spring, MD,
USA). The number of central nucleated
fibers and fibers with peripheral nuclei,
expressed as a percentage of the total
number of fibers, was determined in each
cross-section (4-5 sections per muscle).
DETERMINATION OF CROSSSECTIONAL SIZE
A histopathological hallmark of the
dystrophic muscle is the variation in muscle
fiber cross-sectional size as a result of
different stages of muscle regeneration5.
For the correlation of fiber size with
potential effect antioxidant treatment, the
minimal Feret's diameter, defined as the
16
minimum distance of parallel tangents at
opposing borders of the muscle fiber19, was
calculated for at least 200 fibers of each
muscle using the Image-Pro Express
software (Media Cybernetics). All counts
and measurements were done by a blinded
observer.
STATISTICAL ANALYSIS
All data are expressed as mean ± standard
deviation (SD). Statistical analysis for direct
comparison between means of two groups
was performed by the Student t-test and
ANOVA was used for multiple statistical
comparisons between groups. P≤0.05 was
considered statistically significant.
fibers were only seen in groups or were
isolated in mdx mice (Figure 2A and B). In
saline-treated mdx mice, the largest number
of EBD-positive fibers was observed in the
STN muscle compared to DIA and TA
muscles (Figure 2C). NAC, DFX and
NAC+DFX treatments caused a decrease in
EBD staining in the DIA, STN and TA
muscles, but this reduction was only
significant in the STN and TA muscles
(Figure 2C). Dystrophin-deficient DIA,
STN and TA muscles showed an increase in
myofiber size (Figure 3A,B and C).
The fiber cross-sectional size was similar
in untreated and treated dystrophic DIA,
STN and TA muscles, except for the NDtreated DIA muscle, which showed a high
increase in fiber diameter (Figure 3A).
RESULTS
The histological appearance of control
muscles (C57BL/10 mice) and mdx mice is
shown in Figure 1. In the control mice,
muscle fibers were round or roughly
polygonal with rounded angles. In the cross
sections, their nuclei were always found in a
peripheral location directly under the
sarcolemma. Muscle fibers had a relatively
uniform diameter and no degenerating
myofibers were observed (Figure 1A).
Dystrophic muscles displayed evidence
of myopathy, showing central nucleation
indicative of muscle fiber regeneration
(Figure 1B). At the age studied (28 days),
about 9.2%, 35% and 43.2% of the
dystrophic (mdxS group) DIA, STN and TA
fibers respectively were centrally nucleated
(Figure1C). NAC, DFX and NAC+DFX
treatments caused a significant decrease in
central nucleated fibers, with a concomitant
increase in fibers with peripheral nuclei, in
STN and TA muscles studied (Figure 1C and
D).
There was a reduction of central
nucleated fibers in the treated-DIA-muscles
accompanied by an increase in fibers with
peripheral nuclei, but this change was not
significant (Figure 1C and D). EBD-positive
Figure 1: Histological appearance in Sterno mastoid
muscle of Ctrl mice (A) and mdx mice (B). In (A),
arrowheads indicate fibers with peripheral nuclei. In (B),
central nucleated fibers are shown by the arrows. Graphs
showing quantification of fibers with centrally located
nuclei ( C) and peripheral nuclei (D) in the diaphragm
(DIA), sternomastoid (STN) and tibialis anterior (TA)
muscles of the C57BL/10 (Ctrl), mdx (mdx), Nacetylcysteine plus de feroxime-treated mdx (mdx ND),
N-acetylcysteine-treated mdx (mdx N) and deferoxaminetreated mdx (mdx D) mice. Values are expressed as the
percentage of the total number of fibers in DIA, STN and
TA muscles (n=5, ap< 0.05 versus Ctrl; bp< 0.05 versus
mdx). Scale bar: 50 µm: Error bars, SD.
17
Figure 2: EBD-positive myo fibers (arrow) indicate
sarcolemmal leakage in diaphragm muscle fibers of Ctrl
mice (A) and mdx mice (B). In ( C) graphs showing
quantification of EBD-positive myofibers in the
diaphragm (DIA), sternoma stoid (STN) and tibialis
anterior (TA) muscles of the C57BL/10 (Ctrl), mdx (mdx),
N-acetylcysteine plus Deferoxime-treated mdx (mdx
ND), N-acetylcysteine-treated mdx (mdx N) and
deferoxamine-treated mdx (mdx D) mice. Values arte
expressed as the percentage of the total number of fibers in
DIA, STN and TA muscles (n=5, ap< 0.05 versus Ctrl; bp<
0.05 versus mdx). Scale bar: 50 µm: Error bars, SD.
Figure 3: Cross-sections of the tibialis anterior (TA)
muscle of Ctrl mice (A) and mdx mice (B). The size of the
muscle fibers was determined on a cross-section using the
minimal Feret’s (arrows). In ( C) graphs showing
quantification of diameter fiber in the diaphragm (DIA),
sternomastoid (STN) and tibialis anterior (TA) muscles of
the C57BL/10 (Ctrl), mdx (mdx), N-acetylcysteine plus
Deferoxime-treated mdx (mdx ND), N-acetylcysteinetreated mdx (mdx N) and deferoxamine-treated mdx (mdx
D) mice. All values are expressed as mean ± SD (n=, ap<
0.05 versus all groups; bp< 0.05 versus mdx). Scale bar: 50
µm.
DISCUSSION
The purpose of this study was to analyze
whether the treatment with NAC plus DFX
may have beneficial effects on muscle
morphology in mdx mice. To evaluate
histopathological changes in DIA, STN and
TA muscles of mdx mice we assessed
centralized nuclei, EBD-positive fibers and
the variability of fiber sizes parameters.
Taken together, these parameters describe
well the degeneration/regeneration process
of skeletal muscle seen reliably in
dystrophic mice20.
The histopathological results of untreated
mdx mice the present study are in agreement
with other studies, which address there is an
abrupt onset of skeletal muscle necrosis
around 21 days of age in hind limb that
stimulates muscle regeneration21. Our
results showed a distinct lower number of
nuclei in the central position and the EBDpositive fibers in DIA muscle compared to
samples from the STN and TA muscles.
According to the literature, the TA
typically first manifests muscle necrosis
from 21 days after birth22,23. Similarly the
first signs of muscle degenerationregeneration were observed by 14-21 days in
dystrophic STN muscle24. However, at
early stages the pathology of the DIA is mild
and different to the severe acute onset in
limb muscles at least up to 30 days23. In
treated mdx mice, the TA and STN muscles
showed a decrease in permeability to EBD,
with a concomitant increase in the
percentage of fibers with peripheral nuclei,
evidence that less myonecrosis occurred. In
addition, the reduction in the percentage of
central nucleated fibers further supports the
lack of muscle degeneration.
In the DIA there were no significant
differences in morphological parameters
analyzed between treated and untreated
dystrophic muscles, possibly due to the low
level of active degeneration in this muscle.
These findings imply that the NAC, DFX or
NAC plus DFX treatment has a protective
effect on myofiber breakdown in limb (TA)
and axial (STN) muscles of young mdx
mice, which further supports its action on
prevention of muscle degeneration. Another
data analyzed in our experiments was the
fiber cross-sectional size. It was verified an
increase in the diameter of dystrophic
muscle fibers. This phenomenon was also
18
observed in patients with DMD and in other
dystrophinopathic animal models25.
An interesting finding was observed in
DIA muscle of mdx ND group. The use of
NAC plus DFX promoted a high increase in
the fiber diameter. Muscle hypertrophy is
found in most muscles in the mdx mice
between 10 and 40 weeks of age and
functionally compensates, in part, for the
lack of dystrophin26,27.
The mechanism of fiber hypertrophy with
NAC plus DFX in dystrophic DIA muscle is
unclear, but it could be related to insulin like
growth factor-1 (IGF-1). Several studies
showed that the high IGF-1 levels cause
significant muscle hypertrophy28-30.
Considering that the oxidative stress inhibits
IGF-1 induction31, it seems reasonable to
assume that NAC plus DFX may indirectly
stimulates the expression of this factor by to
reduce oxidative damage in mdx mice.
Several studies have indicated that the use of
an antioxidant in combination to an iron
chelator is superior to its isolate use in
several different animal models of
inflammatory and oxidative stress
diseases13-15.
We here demonstrated that NAC and
DFX administered alone or together showed
similar results. The reasons for this could be
related to differences in the parameters
analyzed and the pharmacologic dose
utilized. In conclusion, the present study
demonstrated that NAC, DFX or NAC plus
DFX significantly attenuated myonecrosis
in muscles of mdx mice. Although NAC and
DFX are drugs approved for use in humans
diseases32,33, care must be taken when
extrapolating data from mice to humans due
to differences in the metabolic rate, duration
of treatment and in the progression of
disease. Nonetheless, these results support
further investigations of antioxidant
supplementation as a complementary
therapy for dystrophinopathies.
ACKNOWLEDGEMENTS AND
SUPPORT:
This work was supported by Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP, grants 08/50731-3, 11/02474-4)
L.H.R.M. was the recipient of a FAPESP
(grant 10/01087-4) fellowship. A.B.M. and
T.A.H. are the recipient of a CAPES
fellowship.
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21
ARTIGO ORIGINAL
Pregabalina protege neurônios da ação pró-inflamatória
de linfócitos T encefalitogênicos.
Pregabalin protects neurons of pro-inflammatory action of the T lymphocytes encephalitogenic.
Palavras-chave: Encefalomielite Autoimune Experimental; Sistema Nervoso Central; Técnicas de Cultura de Células; Pregabalina.
Key words: Encephalomyelitis, Autoimmune, Experimental; Central Nervous System; Cell Culture Techniques; Pregabalin.
Gustavo Ferreira Simões¹,²,³
Rodrigo Fabrizzio Inácio¹
Giuliano Roberto Gonçalves¹
Taize Machado Augusto4
Rodolfo Thomé¹
Liana Verinaud¹
Alexandre Leite Rodrigues de Oiveira¹
Fábio Lima Leite³
¹ Universidade Estadual de Campinas –
UNICAMP – Campinas, São Paulo, Brasil
² Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP – São
Paulo, São Paulo, Brasil
³ Grupo de Pesquisa em
Nanoneurobiofísica (GNN), Departamento
de Física, Química e Matemática (DFQM),
Universidade Federal de São Carlos –
UFSCar – Campus de Sorocaba, São Paulo,
Brasil
4
Faculdade de Medicina de Jundiaí –
FMJ – Jundiaí, São Paulo, Brasil
Endereço para Correspondência:
Gustavo Ferreira Simões - Laboratório
de Regeneração Nervosa, Instituto de
Biologia, Universidade Estadual de
Campinas – UNICAMP, Rua Monteiro
Lobato, 255, CEP: 13083-970, Campinas,
SP, Brasil. Tel.: +55 19 3521-6646 e-mail:
[email protected]
Suporte para a pesquisa:
Este trabalho teve auxílio financeiro da
Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES Programa Nacional de Pós-Doutorado
CAPES/PNPD, Projeto número:
23038006985201116) e do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq – Proc. 471632/20120).
Artigo recebido em: 02 de Agosto de 2014.
RESUMO
INTRODUÇÃO: A esclerose múltipla é
uma doença autoimune de caráter
progressivo no SNC (Sistema Nervoso
Central). O modelo de EAE
(Encefalomielite Autoimune Experimental)
é capaz de reproduzir a patogenicidade da
esclerose múltipla associada à resposta
imunitária. Os linfócitos T
encefalitogênicos têm papel importante na
esclerose múltipla e tem-se tentado modular
essas células através de estratégias
terapêuticas. A pregabalina é um fármaco
análogo ao ácido gama-aminobutírico
(GABA) que atua como anticonvulsivante, o
qual reduz a liberação de noradrenalina e
glutamato, bem como tem a capacidade de
modular a transmissão sináptica excitatória
e promover efeitos antiapoptóticos e antiinflamatórios. OBJETIVOS: Analisar
morfologicamente, in vitro, a neuroproteção
promovida pela pregabalina em culturas de
células neuronais com meio condicionado
contendo linfócitos T encefalitogênicos.
MÉTODOS: Camundongos C57BL/6
fêmeas de seis semanas de idade foram
induzidos para EAE. Decorridos dez dias da
22
Pregabalina protege neurônios da ação pró-inflamatória de linfócitos T encefalitogênicos. - Gustavo Ferreira Simões e cols.
indução de EAE, os animais foram mortos e
os baços coletados assepticamente para o
preparo de suspensões celulares, as quais
foram enriquecidas em linfócitos T. Os
sobrenadantes das culturas foram coletados
e utilizados para o preparo de meio
condicionado de linfócitos T
encefalitogênicos. Células Neuro2A foram
cultivadas e, posteriormente, foram tratadas
com meio condicionado contendo os
linfócitos T encefalitogênicos e pregabalina
sendo posteriormente processadas para
imunocitoquímica (anti-Sinapsina).
RESULTADOS: Células Neuro2A tratadas
somente com meio condicionado
apresentaram redução do número total de
células, 24 horas após início do tratamento.
Após o tratamento com pregabalina
observamos neuroproteção, evidenciada
pelo número total de células e aumento da
imunorreatividade anti-sinapsina.
CONCLUSÃO: A pregabalina demonstrou
ser um fármaco com potenciais efeitos
neuroprotetores durante o curso da EAE.
ABSTRACT
Multiple sclerosis is an autoimmune
disease of the CNS (Central Nervous
System) with progressive character. The
experimental autoimmune
encephalomyelitis (EAE) model is able to
reproduce the pathogenicity of multiple
sclerosis-associated immune response. The
encephalitogenic T lymphocytes play an
important role in multiple sclerosis and have
been shown to modulate these cells through
therapeutic strategies. Pregabalin is a
Gamma-Amino Butyric Acid (GABA)
analog drug, with GABA-like activity, that
acts as an anticonvulsant which reduces the
release of norepinephrine and glutamate,
and have the ability to modulate the
excitatory synaptic transmission and
promote anti-apoptotic and antiinflammatory effects. OBJECTIVES:
Morphologically analyze in vitro
neuroprotection promoted by pregabalin in
neuronal cells cultured with conditioned
medium from encephalitogenic T
lymphocytes. METHODS: C57BL/6
females six weeks old were EAE induced.
After ten days from EAE induction, the
animals were sacrificed and the spleens
collected aseptically for preparation of cell
suspensions, which were T lymphocytes
enriched. Culture supernatants were
collected and used for preparation of
conditioned medium from encephalitogenic
T lymphocytes. Neuronal cells were
cultured and then treated with conditioned
medium and pregabalin at 30, 150 and 300
µg/ml and subsequently processed for
immunocytochemistry (synapsin
antiserum). RESULTS: Neuronal cells
treated with conditioned medium alone
showed reduction in total cell number 24
hours after initiation of treatment. After
treatment with pregabalin we observed
neuroprotection, as evidenced by the total
number of cells and increased
immunoreactivity for synapsin.
CONCLUSION: Pregabalin is a drug with
potential neuroprotective effects during the
course of EAE.
INTRODUÇÃO
A esclerose múltipla (EM) é uma doença
autoimune de caráter progressivo,
caracterizada pela destruição da bainha de
mielina, com perda eventual de
oligodendrócitos1. A desmielinização da
substância branca do sistema nervoso
central (SNC) desencadeia vários sintomas
neurológicos2-5. A mortalidade, em
pacientes com EM, não é muito diferente da
observada em indivíduos sem a doença.
Porém, a progressão dos déficits
neurológicos ocorre em todos os portadores
da doença. Sabe-se que após 15 anos do
início da doença, cerca de 50% dos pacientes
necessitam de auxílio para deambular e,
após 25 anos, a maioria está incapacitada
para tal. Esta e outras incapacidades
parecem se relacionar com o número e a
23
gravidade de surtos nos primeiros anos do
curso da EM 6.
Um modelo para o estudo da EM é a
encefalomielite autoimune experimental
(EAE), cuja investigação, como modelo
animal, tem sido de grande utilidade, pois é
possível observar degeneração axonal
similar à observada em humanos com EM 2.
A indução da EAE pode ser ativa ou passiva.
A forma ativa baseia-se na imunização de
ratos ou camundongos com baixas doses de
proteína básica de mielina (MBP),
proteolipoproteína (PLP) ou glicoproteína
da mielina de oligodendrócitos (MOG),
administradas em conjunto com um
adjuvante apropriado 7,8. Já a forma passiva
é caracterizada pela transferência de
linfócitos ou células T encefalitogênicas
ativadas, provenientes de animais
sensibilizados 7.
A resposta inflamatória associada às
lesões desmielinizantes caracteriza-se por
infiltrado contendo células CD4, CD8 e
macrófagos 9. Acredita-se que essa resposta
imunitária seja dirigida contra antígenos
derivados do SNC 10. O modelo de EAE
reproduz essa patogenicidade associada a
este tipo de resposta imunitária, sendo
possível demonstrar que existem linfócitos
autorreativos (CD4+ e CD8+), que são
células efetoras, capazes de conduzir o
processo de desmielinização do SNC.
Recentemente, descobriu-se que existem
subtipos de células CD4 (Th1 e Th17) com
características diferentes e que podem
contribuir para lesão no SNC através de
diferentes tipos de mediadores inflamatórios
10. Por outro lado, tem sido demonstrado
que existe uma população de células T com
capacidade imuno-regulatória (designadas
de células T reguladoras) que são capazes de
prevenir ou limitar a neuroinflamação 1113. Existem também, outras populações
reguladoras, entre elas as células T natural
killer (NKT) 14.
Dada a importância das células T na
patogênese da EM, tem sido propostas
várias estratégias terapêuticas que se
baseiam no controle dessas células. Essas
estratégias podem se basear em eliminação
física das células T, sua modulação ou
sequestro. Desta forma, os estudos
envolvendo a interação entre culturas
celulares e fármacos podem facilitar a
análise neuroprotetora que estes possuem
sobre as células nervosas nos modelos
experimentais da EAE.
A pregabalina é um fármaco análogo ao
GABA (ácido gama-aminobutírico) 15 que
atua como anticonvulsivante e possui efeitos
positivos no tratamento de pacientes com
dores neuropáticas severas, como por
exemplo, neuropatia diabética, neuralgia
pós-herpética 16-20. Seu uso é aprovado
pela Food and Drug Administration (FDA) e
pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), sendo considerada
uma substância de controle especial. Como a
gabapentina, a pregabalina se liga à
subunidade α2δ (tipo1) dos canais de cálcio
voltagem dependentes 21,22 e, assim, atenua o
influxo de cálcio para o interior da célula
neuronal 2 3 reduzindo a liberação de
23,24
25
noradrenalina
e de glutamato . A
pregabalina possui, também, a capacidade
de modular a transmissão sináptica
excitatória 26, reduzir a atividade neuronal 27 e
promover efeitos antiapoptóticos e anti28
inflamatórios .
OBJETIVOS
O objetivo do presente estudo foi
analisar morfologicamente, in vitro, a
neuroproteção promovida pelo tratamento
com pregabalina em culturas de células
Neuro2A, com meio condicionado contendo
linfócitos T encefalitogênicos.
EXPERIMENTOS IN VIVO
ANIMAIS
Camundongos C57BL/6 fêmeas, com
seis semanas de vida, foram adquiridos do
Centro Multidisciplinar para Investigação
Biológica na Área da Ciência em Animais de
24
Laboratório (CEMIB/UNICAMP) e
mantidos em condições S.P.F. (specificpathogen free) com água e ração
autoclavadas ad libitum, tendo a
temperatura e o fotoperíodo em ciclos de 12
horas controlados durante todo o
experimento. Os protocolos envolvendo
animais de laboratório foram executados de
acordo com as normas da Sociedade
Brasileira de Ciência em Animais de
Laboratório (SBCAL/COBEA) e aprovados
pela Comissão de Ética no Uso de Animais
(CEUA/UNICAMP), sob o número de
processo 2687-1.
INDUÇÃO DA EAE
Através de uma seringa de vidro,
foram injetadas 100µg de glicoproteína de
mielina de oligodendrócitos (MOG),
correspondendo à sequência de aminoácidos
35-55, em emulsão de igual volume,
contendo adjuvante completo de Freund,
subcutâneamente nas patas posteriores dos
animais. Após a indução, os animais foram
agrupados em gaiolas plásticas e
acompanhados diariamente até surgirem os
primeiros sinais clínicos.
Diariamente, foi realizada a análise e
classificação dos sinais e sintomas da
doença, com a finalidade de identificar o
período de surto (que ocorre entre o 9° e 14°
após a indução). Os primeiros sinais da
doença são evidenciados com a flacidez da
cauda do animal (que ocorrem
aproximadamente no 9° dia após a indução –
grau 1), depois ocorre a paralisia parcial de
um membro posterior (aproximadamente no
11° dia após a indução – grau 2), seguido de
paraplegia (aproximadamente no 13° dia
após a indução – grau 3) e tetraplegia
(aproximadamente no 14° dia após a
indução – grau 4). Após a exacerbação da
doença, o animal começa a se recuperar e
restando sinais residuais da EAE
(aproximadamente no 20° dia após a
indução).
ENRIQUECIMENTO DE
LINFÓCITOS T E PREPARO DE MEIO
CONDICIONADO
Decorridos dez dias da indução de EAE,
os animais foram submetidos à eutanasia e
os baços coletados assepticamente para o
preparo de suspensões celulares, as quais
foram enriquecidas em linfócitos T de
acordo com protocolo previamente
descrito29. Brevemente, as células foram
ressuspendidas em solução de Percoll
(SIGMA-ALDRICH, USA) 37% e
sobrepostas em solução de Percoll 65%.
Após centrifugação a 320 G por 20 minutos,
as células presentes na interface das
densidades de Percoll foram recolhidas e
lavadas em meio RPMI (SIGMAALDRICH, USA), suplementado com 10%
de Soro Fetal Bovino (SFB, CULTILAB,
BRASIL).
Posteriormente, as células foram
semeadas em placas de cultura de seis
cavidades e incubadas a 37ºC por 72h em
meio RPMI+10%SFB na presença ou
ausência de peptídeo MOG (10 µg/mL). Os
sobrenadantes das culturas foram coletados
e utilizados para o preparo de meio
condicionado de linfócitos T
encefalitogênicos. Para utilizarmos o meio
condicionado sobre as culturas neuronais, o
mesmo foi diluído a 30%, utilizando-se
meio de cultura de crescimento para células
neuronais.
EXPERIMENTOS “IN VITRO” CULTURAS CELULARES
Células Neuro-2a (ATCC®CCL131™) foram obtidas da American Type
Culture Collection (ATCC – University
Boulevard Manassas, VA/USA). Após seu
recebimento, as células foram
descongeladas e lançadas em garrafas para
cultura (COSTAR, USA) contendo meio
com 42.5% DMEM (NUTRICELL,
BRASIL), 10% de soro fetal equino e 5% de
soro fetal bovino e 42.5% de meio HAMF12 em incubadora, sob temperatura de
37°C e atmosfera de 5% de CO2. Após
atingirem confluência de 90%, as células
25
foram tripsinizadas (70 µl de tripsina/EDTA
em 4 ml de PB por três minutos) e,
posteriormente, foi adicionado soro fetal
bovino para bloqueio da ação enzimática. A
solução resultante foi colocada sobre um
coxim de BSA (bovine serum albumin,
albumina bovina 4% em DMEM) e
submetida à centrifugação (1.300 rpm por
10 minutos). Após a centrifugação, o
precipitado foi ressuspendido em meio de
cultura completo adicionado com 10% de
DMSO. A solução foi aliquotada em
criotubos de 2 ml (SIGMA-ALDRICH,
USA) e submetida ao congelamento gradual
para obter um estoque de células.
Ao longo do experimento, as células
foram descongeladas à temperatura
ambiente, conforme demanda, e lançadas
em garrafas de 25 cm² em meio contendo
42.5% DMEM (NUTRICELL, BRASIL),
10% de soro fetal equino e 5% de soro fetal
bovino e 42.5% de meio HAM-F12. Ao
atingirem 90% de confluência, as células
foram tripsinizadas (70 µl de tripsina/EDTA
em 4 ml de PB por três minutos) e,
posteriormente, foi adicionado soro fetal
bovino para bloqueio da ação enzimática. As
células foram lançadas em placa para cultura
(COSTAR, USA) contendo 24 poços (300 µl
em cada poço), sendo mantidas em
incubadora sob temperatura de 37°C e
atmosfera de 5% de CO2. Após 24 horas,
deu-se início ao tratamento com pregabalina
(princípio ativo) na dosagem de 300 µg/ml,
150 µg/ml e 30 µg/ml durante 24
horas30,31.
Para melhor compreensão dos
resultados, os grupos foram denominados da
seguinte maneira: Controle (células
Neuro2A tratadas com meio de
crescimento), Controle + meio
condicionado (células Neuro2A tratadas
com meio condicionado), Meio
condicionado + 30 µg/ml (células Neuro2A
tratadas com meio condicionado +
tratamento com 30 µg/ml de pregabalina),
Meio condicionado + 150 µg/ml (células
Neuro2A tratadas com meio condicionado +
tratamento com 150 µg/ml de pregabalina) e
meio condicionado + 300 µg/ml (células
Neuro2A tratadas com meio condicionado +
tratamento com 300 µg/ml de pregabalina).
IMUNOFLUORESCÊNCIA
Finalizado o período de tratamento, as
células foram fixadas com paraformaldeído
4% em DMEM. Após a fixação, as células
foram lavadas em PB sem cálcio e magnésio
(0,1M, pH 7,4, NUTRICELL, BRASIL) e
incubadas durante duas horas com anticorpo
primário burro anti-sinapsina (1:200,
SANTA CRUZ, USA). Foram, então,
novamente lavadas em PB estéril e
incubadas durante 45 minutos com
anticorpo secundário anti-burro conjugado
com CY-3 (JACKSON LAB., USA).
Concluído o tempo de incubação, as células
foram lavadas, sendo posteriormente
realizada citoquímica com DAPI (4-6diamidino-2-fenilindol) que evidencia o
núcleo celular, intercalando-se às moléculas
de DNA utilizando filtro para luz
ultravioleta acoplado em microscópio de
fluorescência. Desse modo, foi possível
quantificar o número de células presentes
após o tratamento com meio condicionado e
pregabalina utilizando o programa Adobe
Photoshop CS5. Após finalização da
técnica, as culturas foram mantidas em
glicerol/PB 0,01M (3:1), para observação ao
microscópio de fluorescência (LEICA, DM
5500B), equipado com uma câmara de
fluorescência (DFC345FX) e software
LAS-AF (Versão 4.2) do Laboratório de
Regeneração Nervosa, IB-UNICAMP. Para
cada grupo (controle e tratados com
pregabalina), três poços com culturas de
células foram incubadas com o anticorpo,
num total de nove poços por grupo. Assim,
dez áreas representativas de cada poço
foram documentadas para quantificação da
densidade integrada de pixels. A média
aritmética foi calculada para cada poço e,
26
através da análise desses valores, foram
realizadas as comparações entre os grupos.
O controle negativo da reação foi realizado
omitindo-se a etapa do anticorpo primário.
A N Á L I S E E S TAT Í S T I C A D O S
RESULTADOS
Os resultados foram expressos como
média ± erro padrão. A análise de eventuais
diferenças intergrupos foi realizada
inicialmente pela ANOVA de uma via,
seguido pelo pós-teste Bonferroni para
comparação intergrupos. Para a análise
estatística, foi considerada uma
significância mínima de p< 0,05.
RESULTADOS
I M U N O R R E AT I V I D A D E PA R A
SINAPSINA
A imunorreatividade da proteína
sinapsina, em células Neuro2A tratadas e
não tratadas com pregabalina está
demonstrada na Figura 1. Na Figura 1A-C
destaca-se a marcação para o grupo de
células controle, onde podemos observar o
crescimento normal das células Neuro2A.
Na figura 1 D-F, podemos observar o grupo
de células submetidas ao tratamento com
meio condicionado contendo linfócitos T
encefalitogênicos, sem tratamento com
pregabalina. Esse grupo, em particular,
apresentou redução da imunorreatividade
anti-sinapsina, em relação ao grupo controle
(Controle, 23.424 ± 2.603; Controle + meio
condicionado, 14.789 ± 1.656, p<0,01).
Quando analisamos o grupo de células
tratadas com meio condicionado sem
pregabalina, podemos observar que houve
redução significativa da expressão de
sinapsina, em relação ao grupo controle.
Adicionalmente, nota-se manutenção da
expressão de sinapsina em relação ao grupo
controle + meio condicionado, sendo
significativa no grupo 30 µg/ml (Controle +
meio condicionado, 14789 ± 1656; Meio
condicionado + 30 µg/ml, 20848 ± 1862,
p<0.05).
Nos demais grupos, 150 µg/ml e 300
µg/ml, podemos observar tendência de
aumento na expressão de sinapsina em
relação ao grupo meio condicionado +
pregabalina, porém sem significância
(Controle + meio condicionado, 14789 ±
1656; Meio condicionado + 150 µg/ml,
20233 ± 891, p>0.05 e Controle + meio
condicionado, 14789 ± 1656; Meio
condicionado + 300 µg/ml, 17173 ± 1179,
p>0.05).
EFEITOS IN VITRO DO
TRATAMENTO DA PREGABALINA EM
CÉLULAS NEURO2A TRATADAS COM
MEIO CONDICIONADO
Após realizarmos o tratamento com
meio condicionado nas células Neuro2A,
pudemos observar que as mesmas
apresentaram uma taxa de proliferação
menor (47%), em relação às células que
foram mantidas somente com meio de
crescimento (Controle, 143.7 ± 7.50;
Controle + meio condicionado, 73.8 ± 4.05,
p<0.001, Figura 2). Após serem tratadas
com meio condicionado, nas doses de 30
µg/ml, 150 µg/ml e300 µg/ml durante 24
horas, pudemos observar um aumento
significativo do número de células em
relação ao grupo tratado com meio
condicionado – 56%, 49% e 52%,
respectivamente – (Controle + meio
condicionado, 73.8 ± 4.05; Meio
condicionado + 30 µg/ml, 168 ± 8.44,
p<0.001: Controle + meio condicionado,
73.8 ± 4.05; Meio condicionado + 150
µg/ml, 154.4± 4.40, p<0.001: Controle +
meio condicionado, 73.8 ± 4.05; Meio
condicionado + 300 µg/ml, 151 ± 3.50,
p<0.001).
27
30 µg/ml
Controle + meio
Controle
SINAPSINA
150 µg/ml
Figura 2: Análise quantitativa do número da
sobrevivência celular após tratamento com meio
condicionado e pregabalina.
300 µg/ml
DISCUSSÃO
Figura 1: Imunomarcação anti-sinapsina. Figuras A e B,
mostrando imunomarcação para sinapsina e DAPI,
respectivamente, no grupo controle; Figura C, mostrando
a sobreposição sinapsina + DAPI; Figuras D e E,
respectivamente, no grupo controle + meio condicionado;
Figura F, mostrando a sobreposição sinapsina + DAPI;
Figuras G e H, mostrando imunomarcação para sinapsina
e DAPI, respectivamente, no grupo 30 µg/ml de
pregabalina; Figura I, mostrando a sobreposição
sinapsina + DAPI; Figuras J e K, mostrando
imunomarcação para sinapsina e DAPI, respectivamente,
no grupo controle 150 µg/ml; Figura L, mostrando a
sobreposição sinapsina + DAPI; Figuras M e N,
respectivamente, no grupo controle 300 µg/ml; Figura O,
mostrando a sobreposição sinapsina + DAPI. Figura P,
análise quantitativa da densidade integrada de pixels.
Escala = 50μm.
A esclerose múltipla é caracterizada
por inflamação focal, aguda,
desmielinizante, com perda axonal e com
limitada remielinização, culminando em
placas escleróticas multifocais 1-5. Vários
estudos estão voltados para a compreensão
dos mecanismos que envolvem o SNC e o
sistema imunológico em modelos murinos e
em culturas celulares. Neste estudo foram
utilizadas células Neuro2A para se avaliar
morfologicamente as alterações e a
neuroproteção promovida pela pregabalina.
Ao ser utilizado meio condicionado
contendo linfócitos T encefalitogênicos, foi
promovido às células Neuro2A, um
microambiente semelhante ao do SNC de
camundongos induzidos à EAE. Isso nos
proporcionou um estudo morfológico da
consequência do tratamento do meio
condicionado nas células Neuro2A e,
também, dos efeitos protetores da
pregabalina após as células serem expostas
ao meio condicionado por linfócitos T
encefalitogênicos, os quais possuem
características imunológicas para produzir
processos inflamatórios no SNC e,
consequentemente degeneração e morte
28
celular 10-14.
Nossos resultados mostram que as
células Neuro2A, tratadas somente com
meio condicionado, apresentaram uma
redução do número total de células, 24 horas
após início do tratamento. Acreditamos que
o meio condicionado, contendo linfócitos T
encefalitogênicos, atuou sobre as células
neuronais promovendo efeitos
inflamatórios, citotóxicos e,
consequentemente, morte celular. Isso ficou
evidenciado quando analisamos a
imunorreatividade para sinapsina em células
tratadas somente com o meio condicionado
onde observamos redução de 37% na rede
sináptica, evidenciada pela redução de
imunomarcação anti-sinapsina.
Quando utilizamos a pregabalina, nos
grupos tratados com meio condicionado,
observamos neuroproteção. Isso ficou
evidenciado quando quantificamos o
número total de células após tratamento com
pregabalina, onde ocorreu aumento
significativo em relação ao grupo controle +
meio condicionado.
Tendo-se em vista suas propriedades
neuroprotetoras, podemos inferir que a
pregabalina atua positivamente, após
exposição de agentes pró-inflamatórios
provenientes da exacerbação da EAE, em
células neuronais. Uma possibilidade para
esta resposta está no fato da redução do
influxo de cálcio, que promove redução da
liberação de glutamato25. Este, quando em
excesso, promove neurodegeneração e,
consequentemente morte celular. Também
podemos propor que, ao atuar na modulação
sobre a transmissão sináptica excitatória, a
pregabalina promoveu às células Neuro2A,
um ambiente favorável para seu
crescimento. Portanto, a pregabalina
Em conjunto, concluímos que
pregabalina é um fármaco com potenciais
efeitos neuroprotetores durante o curso da
EAE e que estudos mais detalhados
envolvendo mecanismos moleculares
devem ser elaborados, para melhor
compreensão da atuação desse fármaco nos
processos imunomoduladores. Através de
futuros estudos a pregabalina pode ser tornar
um em potencial fármaco neuroprotetor para
portadores de esclerose múltipla,
amenizando os sintomas da doença e
promovendo uma melhor qualidade de vida
para essas pessoas.
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31
RELATO DE CASO
Tratamento com Gamma-Knife de um Caso Raro de
Meningioma Petroclival Extenso.
Gamma-Knife Neurological Radiosurgery Treatment of a Rare Type of Extensive Petroclival Meningioma.
Palavras-chave: Meningioma; Otite Média Secretora; Radiocirurgia; Raios Gama.
Key words: Meningioma; Secretory Otitis Media; Radiosurgery; Gamma Rays.
Maurício Martins Baldissin1
Edmir Américo Lourenço2
Ivan Senis Cardoso Macedo3
Edna Marina de Souza4
1
Professor Auxiliar ColaboradorDisciplina de Otorrinolaringologia/Depto
de Cirurgia da Faculdade de Medicina de
Jundiaí(FMJ),Mestre em Neurocirurgia da
UNICAMP, Campinas, São Paulo, Brasil.
2
Professor Titular da disciplina de
Otorrinolaringologia da FMJ, Jundiaí, São
Paulo, Brasil.
3
Médico Otorrinolaringologista - FMJ,
Membro do Setor de Implantes Cocleares UNICAMP, Campinas, São Paulo, Brasil.
4
Física Médica, Doutoranda em
Engenharia Biomédica, UNICAMP,
Campinas, São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
Maurício Martins Baldissin - Avenida
Dr. Pedro Soares de Camargo, 543 - 7º
andar - conj. 73/74 - Anhangabaú Jundiaí,
S P. C E P : 1 3 2 0 8 - 0 8 0 e - m a i l :
[email protected]
Artigo recebido em: 24 de Maio de 2014.
RESUMO
Meningiomas são tumores do Sistema
Nervoso Central (SNC) de evolução lenta,
gerando sinais e sintomas neurológicos por
compressão de estruturas adjacentes,
podendo afetar o processamento sensorial
dos nervos cranianos. Em imagens de
ressonância magnética (RM) obtemos um
diferencial diagnóstico pela revelação de
massas tipicamente isointensas, de
configuração topográfica muito
diversificada. Este relato apresenta um
meningeoma petroclival, com tríade
sintomática análoga à otite média secretora,
com zumbidos, vertigens e perda auditiva
progressiva da orelha esquerda ao longo de
dois anos. A audiometria tonal mostrou
hipoacusia mista moderada. A evolução do
caso levou à colocação de um tubo
Donaldson na orelha esquerda, sendo
retirado após 4 meses devido a infecções
recorrentes. A tríade otoneurológica
permaneceu inalterada após a retirada do
tubo, sendo necessária uma investigação por
imagens. A tomografia computadorizada
(TC) sem contraste não apresentou
alterações, mas a RM revelou uma lesão
extensa na região petroclival esquerda,
realçada de forma heterogênea pelo
contraste. Em virtude dos novos achados e
da coleta insuficiente de material da orelha
média na região da tuba auditiva, que foi
colhido e submetido a exame
anatomopatológico, optou-se pela
microcirurgia por craniotomia subtemporal
esquerda e a coleta de material tumoral no
transoperatório. A análise histopatológica
dos tecidos tumorais por congelação foi
positiva para meningioma. A paciente foi
tratada com radiocirurgia por gamma-knife,
32
Tratamento com Gamma-Knife de um Caso Raro de Meningioma Petroclival Extenso. - Maurício Martins Baldissin e cols.
também chamada cirurgia estereotáxica,
havendo remissão dos sintomas de otite e
redução nas dimensões do tumor ao longo do
acompanhamento clínico e por imagens de
RM a cada 6 meses, num seguimento até o
momento de 3 anos.
ABSTRACT
Meningiomas are tumors of the central
nervous system (CNS) of slowly
progressive neurological signs and
symptoms resulting from compression of
adjacent structures, which may affect the
sensory processing of the cranial nerves. In
magnetic resonance imaging (MRI), we
obtain a differential diagnosis by revealing
typically isointense masses with distinct
topographical configuration. We report the
presentation of a petroclival meningioma
with symptoms similar to secretory otitis
media, vertigo and progressive hearing loss
in left ear over two years. Tonal audiometry
has detected moderate mixed hearing loss.
The evolution of the case led to the
placement of a Donaldson's tube in the left
ear, being removed after 4 months due to
recurrent infections. The otoneurological
triad remained unchanged after the removal
of the tube, requiring an investigation with
images. Computed tomography (CT) did not
points changes, but MRI revealed an
extensive lesion in the left petroclival
region, heterogeneously enhanced by
contrast. Given the new findings and
gathering enough material of the auditive
tube, we opted for the left subtemporal
craniotomy for microsurgery and the
collection of tumor material in the
perioperative period. Histopathological
analysis of tumor tissues by freezing was
positive for meningioma. The patient was
treated with a gamma knife radiosurgery,
with remission of symptoms of otitis and
reduction in tumor size during clinical
follow-up and by MRI, each six months, in a
total of three years until now.
INTRODUÇÃO
Em geral, meningiomas são tumores de
evolução lenta que geram sinais e sintomas
neurológicos por compressão das estruturas
adjacentes. A apresentação de sinais,
sintomas e deficiências específicas varia
1,2
conforme a sua localização . Em imagens
de RM, apresentam-se como massas
tipicamente isointensas, realçadas por
contraste3,4.
Esses tumores podem ser considerados
os mais complexos e desafiadores dentre os
intracranianos, sendo que, até poucas
décadas atrás, as taxas de mortalidade
cirúrgica e morbidade eram extremamente
elevadas 5-7. Nos dias de hoje, ainda são
encontrados casos em que a dimensão e/ou
localização do tumor impossibilitam sua
ressecção por técnicas cirúrgicas
convencionais8-10.
Este trabalho relata o caso de uma
paciente que apresentou hipoacusia à
esquerda isolada. Decorrido um ano após a
perda auditiva, surgiram vertigens leves e
zumbido contínuo, que a conduziram ao
atendimento médico.
Manifestando-se clinicamente como
uma otite média secretora, recebeu
tratamento clínico e cirúrgico para essa
nosologia inflamatória. Contudo, a má
evolução clínica conduziu para a realização
de novos exames de imagem, tendo sido, por
meio da RM cerebral, diagnosticada a
presença de um tumor extenso na região
petroclival, apresentando-se como uma
massa isodensa em T1, realçada por
contraste, sendo posteriormente
diagnosticada como meningioma.
Tanto as dimensões quanto a localização
do tumor impossibilitavam a ressecção
cirúrgica total, constituindo-se numa opção
de elevado risco de fatalidade. Optou-se
pelo tratamento utilizando radiocirurgia
com gamma knife, sendo ressaltadas, neste
relato, as dificuldades diagnósticas e
terapêuticas desse tipo de tumor.
33
RELATO DE CASO E RESULTADO
Caso
Paciente de 46 anos de idade, gênero
feminino, iniciou quadro de hipoacusia à
esquerda há 2 anos. No exame clínico, além
de hipoacusia, foram relatadas tonturas
rotatórias fracas e esporádicas, otalgia à
esquerda e zumbido agudo à esquerda.
Houve uma única crise labiríntica há
aproximadamente uma década. Não havia
histórico de otites pregressas, apenas
sinusite, tratada em anos anteriores.
A audiometria tonal, realizada na época
do início da queixa de hipoacusia, mostrava
apenas um entalhe de 35 dB em 3 kHz na
orelha direita, porém com limiares tonais
normais na orelha esquerda. O limiar de
recepção da fala (LRF) e o índice de
reconhecimento da fala (IRF) obtidos foram,
respectivamente, de 25 dB e 100% para
ambas as orelhas, com imitanciometria
completa normal. A audiometria foi repetida
após sete meses mediante a queixa
persistente de tonturas e zumbidos
contínuos na orelha esquerda.
A orelha direita não apresentou
anormalidades, porém, na orelha esquerda,
detectou-se hipoacusia mista moderada. Os
valores de LRF obtidos para as orelhas
direita e esquerda foram de 25 dB e 55 dB,
respectivamente. O IRF foi de 100% para
ambas as orelhas. Detectou-se curva
timpanométrica plana à esquerda e ausência
de reflexo estapediano (RE) ipsilateral e
contralateral à esquerda. Optou-se, então,
pela corticoterapia sistêmica com duração
de um mês. No vigésimo primeiro dia de
tratamento, a paciente foi submetida a uma
nova audiometria tonal, na qual foi
detectada hipoacusia mista moderada entre
4 kHz e 6 kHz e leve nas demais frequências.
O LRF obtido foi de 20 dB na orelha
direita e 40 dB na orelha esquerda. O IRF foi
de 96% para ambas as orelhas e a
imitaciometria inalterada. Diante da piora
dos sintomas e dos resultados inalterados
dos exames audiológicos, optou-se pela
colocação, em centro cirúrgico, de um tubo
Donaldson na orelha esquerda um mês após
o último exame, sendo este retirado após
quatro meses devido a infecções frequentes.
Houve recidiva de líquido na caixa do
tímpano e náuseas frequentes.
A tríade otoneurológica permaneceu
inalterada logo após a retirada do tubo.
Foram relatadas cefaleias (inicialmente
atribuídas à sinusite) com secreção
retronasal, sendo indicado o uso de
corticoide intranasal por dois meses. Nesse
período, a paciente apresentou queixa de
repuxamento na orelha esquerda, quando foi
solicitada uma tomografia computadorizada
(TC) de orelha, realizada sem contraste, na
qual não foram detectadas quaisquer
alterações. Após dois meses e meio, a
paciente passou por nova consulta
otorrinolaringológica.
A otoscopia revelou, na orelha esquerda,
vascularização de todo o cabo do martelo,
sem a presença de líquido na caixa
timpânica. Nenhuma alteração foi detectada
na orelha direita. A manobra de Valsalva foi
positiva para a orelha direita e negativa para
a orelha esquerda, sendo removida uma
crosta volumosa da orelha esquerda,
possivelmente responsável por parte da
perda auditiva. Nesta orelha, foram
administradas gotas tópicas do antifúngico
ciclopirox olamina 10 mg/ml durante sete
dias. O restante do exame
otorrinolaringológico teve resultado
normal, sendo então solicitada TC dos seios
da face sem contraste e de mastoides com
contraste (que foi realizada também sem
contraste), além de um novo teste
audiométrico.
Na TC, a mastóide direita apresentava-se
normal, enquanto à esquerda observou-se
um material denso nas células mastoideas,
caixa timpânica e tégmen. Não havia
sinusite. A nova audiometria tonal mostrou
hipoacusia moderada à severa, com LRF de
70 dB na orelha esquerda. A orelha direita
permaneceu normal. Após duas semanas, foi
realizada uma nova avaliação audiológica,
34
que mostrou uma perda auditiva
neurossensorial à direita, em grau leve e com
formato em "U" invertido, e uma perda mista
em grau severo a profundo à esquerda. O
teste de Weber lateralizou para a esquerda, o
que confirmou a presença de um
componente condutivo desse lado.
O teste de tone decay foi negativo,
indicando ausência de fadiga do nervo
auditivo e, portanto, ausência de
comprometimento das vias auditivas
retrococleares, o que indicou a existência de
uma cocleopatia à esquerda. Na
imitanciometria, persistia a curva
timpanométrica plana à esquerda e a
pesquisa dos reflexos estapedianos mostrou
presença somente dos reflexos na via
aferente direita ipsilateral, fato esperado
nesse tipo de perda auditiva. Nas perdas
auditivas com componente condutivo ou
misto, como é o caso da orelha esquerda, os
reflexos ipsilaterais desaparecem desse
lado, os contralaterais com via aferente
direita idem e os contralaterais com
aferência esquerda não respondem também,
mas devido aos baixos limiares tonais
impossibilitarem o estabelecimento do arco
reflexo.
Foi indicada timpanotomia exploradora
à esquerda, por acesso endaural, sendo
encontrada a membrana timpânica íntegra,
espessada e opaca, e material fibrótico em
toda a caixa timpânica envolvendo toda a
cadeia ossicular, com bridas da membrana
ao promontório, tendo sido tudo desfeito e
removidas pequenas placas
timpanoscleróticas. A cadeia estava íntegra e
móvel. Foi feita paracentese e inserção de
tubo de ventilação tipo Paparella.
Não houve intercorrências pósoperatórias, exceto náuseas de curta
duração. Não havendo nenhuma melhora
um mês após esse procedimento, foi
realizada TC e RM cerebral, ambas
contrastadas. Na imagem de RM ponderada
por T1, detectou-se uma lesão tumoral
petroclival extensa hiperintensa e irregular,
impregnada de forma heterogênea pelo
contraste e bem hidratada, apresentando
edema no tecido limítrofe, com preservação
do canal auditivo interno (Figuras 1 e 2).
*
Figura 1: Imagem de RM cerebral ponderada por T1. As setas mostram a presença de velamento das células mastoideas* e
de lesão extensa na região petroclival esquerda, realçada de forma heterogênea pelo contraste (setas).
35
Figura 2: Imagem de RM cerebral ponderada por T1. A dupla de setas mostra a presença de componentes tumorais
realçados pelo contraste na transição das fossas cerebrais média e posterior esquerda, velamento das células da mastoide
apenas desse lado* e prolongamento da lesão para a região da tuba auditiva (seta isolada).
Dados os novos achados, foi realizada a
microcirurgia por craniotomia subtemporal
esquerda e a coleta de material da região
tubária, sendo ambas positivas para o tumor.
Optou-se de imediato pela craniotomia em
função da escassez de material da orelha
média para obtenção de dados convincentes
na congelação que pudessem indicar com
segurança a presença do tumor na região. A
Figura 3 apresenta os resultados da análise
histopatológica, que revelou a presença de
células típicas de meningioma
meningotelial com inclusões intranucleares.
Verificou-se a expressão positiva do
antígeno epitelial de membrana, bem como
de receptores de progesterona.
Figura 3: (a) Meningioma meningotelial com típicas
inclusões intranucleares. (b) Expressão positiva do
antígeno epitelial de membrana (EMA). (c ) Expressão
positiva dos receptores de progesterona.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
Neste relato, há a necessidade de se
ressaltar a grande dificuldade diagnóstica e o
estabelecimento de opções terapêuticas para
este tipo de lesão extensa, além do alerta
para que se pense na possibilidade da
presença de tumores intracranianos nos
casos rebeldes de otite média secretora.
A radiocirurgia estereotáxica utilizando
gamma knife é uma técnica de tratamento
segura e efetiva para meningiomas
petroclivais pequenos ou médios. Essa
técnica pode ser empregada como
tratamento primário da lesão, como terapia
adjuvante de tumor residual nos pósoperatórios, ou mesmo em tumores grandes
que requeiram uma combinação de técnicas
de tratamento.
Contudo, mesmo em casos de tumores
cujos diâmetros sejam inferiores a 3
centímetros, a radiocirurgia estereotáxica
pode não ser indicada mediante o
comprometimento de porções arteriais nas
quais haja possibilidade de complicações
vasculares isquêmicas. No caso descrito,
esta técnica de tratamento resultou tanto na
36
remissão dos sintomas de otite média
secretora quanto na redução das dimensões
do tumor ao longo do acompanhamento
clínico e por imagens de RM.
Agradecimentos e Suporte Financeiro:
Prof. Dr. Miguel Montes Canteras - Instituto
de Radiocirurgia Neurológica, Hospital
S a n t a P a u l a , S ã o P a u l o - S P.
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37
RELATO DE CASO
Paracoccidioidomicose visceral: O papel do diagnóstico por imagem.
Visceral paracoccidioidomycosis: The role of image diagnostic.
Palavras-chave: Paraccocioidomicose Visceral; Glândulas Adrenais; linfadenopatia.
Key words: Visceral Paracoccidioidomycosis; Adrenal Glands; Lymphadenopathy.
Michelle Meloni1
Rafael Scalom Carminatti1
Marília Leme Fercondini1
Carlos Camilo Neto 2
Mariana Gomes Giraldi3
Waldinei Merces Rodrigues4
1
Médicos Residentes de Radiologia de
Diagnóstico por Imagem da Faculdade de
Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São
Paulo, Brasil.
2
Médico Patologista do Laboratório
Neto & Kato Medicina Diagnóstica,
Jundiaí, São Paulo, Brasil.
3
Aluna do Curso de Graduação em
Medicina da Faculdade de Medicina de
Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo, Brasil.
4
Professor Auxiliar da Disciplina de
Imagenologia, Departamento de Clínica
Médica da Faculdade de Medicina de
Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo, Brasil.
Michelle Meloni - Rua Zufferey, nº 241,
bloco 6, apto 102. CEP 13202-420, Jundiaí,
SP. E-mail: [email protected]
Não há conflito de interesse.
Artigo aceito em: 22 de Novembro de 2014.
RESUMO
A Paracoccidioidomicose é uma doença
fúngica sistêmica endêmica do Brasil,
causada pelo Paracoccidioides brasiliensis,
fungo dimórfico. Qualquer órgão do corpo
pode ser acometido, sendo as manifestações
radiológicas mais importantes observadas
nos pulmões, linfonodos, suprarrenais,
ossos, tubo digestivo e sistema nervoso.
Dessa forma, é importante levá-la em
consideração como diagnóstico diferencial
de doenças infecciosas e outras doenças
linfoproliferativas. Esse artigo visa mostrar
que os métodos de imagem são de grande
auxilio para caracterização das lesões, sendo
os achados radiográficos,
ultrassonográficos e tomográficos
essenciais para a condução terapêutica desta
doença.
ABSTRACT
Paracoccidioidomycosis is an endemic
systemic fungal disease in Brazil. It is
caused by Paracoccidioides brasiliensis, a
dimorphic fungus. Any organ of the body
can be affected by it. The most important
radiological manifestations are observed in
the lungs, lymph nodes, adrenal glands,
bones, digestive tract and nervous system.
For this reason, it is important to take it into
account as a differential diagnosis of
infectious diseases and other
lymphoproliferative diseases. Thus, the
objective of this article is show that the
ultrasound and the computer tomography
are important in the role of characterizes the
38
Paracoccidioidomicose visceral: O papel do diagnóstico por imagem. - Michelle Meloni e cols.
lesions, as well as, that this images are
essentials to disease´s therapeutic
orientation.
INTRODUÇÃO
A Paracoccidioidomicose é uma doença
fúngica sistêmica causada pelo
Paracoccidioides brasiliensis, fungo
dimórfico, encontrado nas Américas do Sul
1, 2
e Central .
Ela é doença sistêmica endêmica no
Brasil. A porta de entrada mais frequente é o
t r a t o r e s p i r a t ó r i o s u p e r i o r, e s u a
disseminação para outros locais, ocorre por
via hematogênica e linfática3.
Qualquer órgão do corpo pode ser
acometido, sendo as manifestações
radiológicas mais importantes observadas
nos pulmões, linfonodos, suprarrenais,
ossos, tubo digestivo e sistema nervoso.
Dessa forma, é importante levá-la em
consideração como diagnóstico diferencial
de doenças infecciosas e outras doenças
linfoproliferativas4.
O pulmão é o órgão mais acometido e
outras apresentações são incomuns1, 2, 3. As
lesões ganglionares ocorrem principalmente
na periferia e no abdome e a forma intestinal
no jejuno, íleo e cólon4. A forma visceral
predomina no fígado e baço; as lesões do
sistema nervoso central são raras e aparecem
nos indivíduos já com lesões em outros
4
órgãos . Nos ossos, se caracteriza por lesões
líticas sem reação esclerótica,
predominando nos ossos longos e
4
clavículas . Quando na suprarrenal, pode
haver insuficiência adrenal primária, sendo
o ultrassom (US) e a tomografia
computadorizada (TC) importantes para sua
caracterização3,4. Numa fase mais aguda, há
aumento difuso da glândula, uni ou bilateral,
pela necrose caseosa, com realce mais
periférico do contraste na TC4. Numa fase
crônica, há atrofia e calcificação da
4
glândula . Os métodos de imagem são de
grande auxílio para caracterização das
lesões, sendo essenciais os achados
radiográficos, ultrassonográficos e
tomográficos5.
MÉTODO E RESULTADOS
Este estudo foi realizado em um Hospital
Público da cidade de Jundiaí, estado de São
Paulo. A conduta iniciou com o
acompanhamento de paciente do gênero
feminino, 20 anos de idade, branca, sem
comorbidades conhecidas, que apresentouse com linfonodomegalia cervical e febre
vespertina (38°C) há dois meses. Foi
realizado US cervical, que mostrou
linfonodos nos níveis II e III esquerdos, os
maiores medindo 1,4 e 1,0 cm nos seus
menores eixos e, no nível II direito, medindo
1,0 e 0,6 cm nos menores eixos. Foi, então,
internada no Hospital de Caridade São
Vicente de Paulo – Jundiaí – SP, para
investigação do quadro. Ao exame físico de
entrada apresentava icterícia leve,
linfonodomegalia cervical e lesões na face
tipo pápulas eritematocrostosas.
O US abdominal mostrou
linfonodomegalia no hilo hepático (Figuras
1 e 2) medindo até 3,3 cm, esplenomegalia,
vesícula biliar contraída e ascite. A TC de
abdome e pelve confirmou os achados
(Figura 3), além de mostrar
linfonodomegalia inguinal (Figura 4), e a TC
de tórax mostrou linfonodomegalia
paratraqueal direita e para-aórtica (Figura
5).
39
Figura 1: Ultrassonografia de abdome: linfonodomegalia no hilo hepático (seta).
Figura 2: Ultrassonografia de abdome: linfonodomegalia no hilo hepático (seta).
40
Figura 3: Tomografia Computadorizada de abdome fase arterial: linfonodomegalia (seta), hepatomegalia (*) e
esplenomegalia (**).
Figura 4: Tomografia Computadorizada de abdome e pelve fase tardia: linfonomegalia inguinal (seta).
41
Figura 5: Tomografia Computadorizada de tórax: linfonodomegalia paratraqueal direita e para-aórtica (seta).
Após rastreio infeccioso com sorologias,
foram descartadas hipóteses como
tuberculose ou HIV. Prosseguiu-se a
investigação para avaliar a possibilidade de
doença fúngica pelo Paracoccidioides
brasiliensis. Foi realizada biópsia dos
linfonodos cervicais, que forneceu achados
morfológicos sugestivos de
paracoccidioidomicose (Figuras 6 e 7).
Figura 7: Numerosas estruturas fúngicas em meio a
infiltrado inflamatório crônico granulomatoso. Coloração
de Hematoxilina-Eosina. X250.
DISCUSSÃO
Figura 6: Fungos com estrutura típica "leme de navio“
(setas). Coloração de Grocott. x400.
A paracoccidioidomicose extrapulmonar
é um achado incomum1-5. Segundo Trad et
al.3, o percentual de lesões ganglionares é
baixo, sendo que ocorrem principalmente na
periferia e no abdome, achados compatíveis
com os do caso aqui descrito. O
acometimento linfonodal é uma
42
manifestação clínica comum pelo tropismo
do P. brasiliensis pelo sistema retículo
endotelial4. Segundo Costa et al, as
principais cadeias linfonodais afetadas são
as do segmento cefálico, subclavicular,
axilar e abdominal; no presente estudo, os
linfonodos foram encontrados no hilo
hepático e na cadeia cervical.
Neste caso, a US e TC mostraram-se
muito eficazes no diagnóstico, pois além de
serem métodos menos invasivos,
possibilitaram a avaliação do estudo
linfonodal e das estruturas adjacentes. Além
disso, como foi descrito por Costa et al, no
presente estudo a TC permitiu a avaliação de
cadeias inacessíveis ao US, como as
mediastinais e profundas.
CONCLUSÃO
O diagnóstico do acometimento
extrapulmonar da paracoccidioidomicose se
torna cada vez mais acurado com a maior
utilização e incremento dos métodos de
imagem. A associação do US e da TC para a
caracterização das lesões linfonodais,
viscerais, ósseas ou do sistema nervoso
central é essencial. Os achados podem ser
incaracterísticos ou não patognomônicos,
porém a história clínica e a proveniência do
paciente de local endêmico devem ser
considerados no diagnóstico diferencial.
REFERÊNCIAS
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primeiro relato de caso. An Bras Dermatol
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T h o r a c i c
paracoccidioidomycosis: radiographic and
CT findings. Radiographics 2012; 32:71 –
84.
43
RELATO DE CASO
Edema pulmonar unilateral mimetizando pneumonia:
uma apresentação clínica e radiográfica rara.
Unilateral pulmonar edema mimicking pneumonia: a rare clinical and radiographic presentation.
Palavras-chave: Edema Pulmonar; Pneumonia; Insuficiência Renal.
Key words: Pulmonary Edema; Pneumonia; Renal Insufficiency.
Ana Carolina Moreno Campos1
José Zeraick Neto1
Mariane Jodar Cavalheiro1
Ivan Aprahamian1
1
Departamento de Clínica Médica da
Faculdade de Medicina de Jundiaí, Jundiaí,
São Paulo, Brasil.
Ivan Aprahamian, FACP - Departamento
de Clínica Médica, Faculdade de Medicina
de Jundiaí. Rua Francisco Telles, 250. Vila
Arens. CEP 13202-550. Jundiaí, São Paulo,
Brasil. Telefone: (11) 4587-1095. e-mail:
[email protected]
Artigo aceito em: 18 de Novembro de 2014.
RESUMO
Descreve-se o edema agudo pulmonar
unilateral expressivo em paciente com
doença renal crônica dialítica, que
inicialmente foi tratado como
broncopneumonia. O objetivo deste estudo é
apresentar e discutir uma apresentação
clínica rara. Apesar do edema pulmonar
unilateral ser raro, enfatiza-se neste artigo a
importância de se realizar o diagnóstico
diferencial de pneumonia com edema agudo
pulmonar unilateral, especialmente em
pacientes com comorbidades específicas,
proporcionando maior risco para o edema
pulmonar, tais como valvopatias, doença
renal terminal, insuficiência cardíaca, entre
outras. O exame físico do tórax consiste em
uma ferramenta diagnóstica fundamental
nesta situação, pois a imagem radiográfica
não é específica para o diagnóstico.
Conclusão: Nos pacientes com
comorbidades com alto risco para edema
pulmonar, deve-se pensar neste diferencial
na suspeita de um quadro de condensação
pulmonar unilateral.
ABSTRACT
We describe the unilateral pulmonary
edema as an acute expression in patient with
dialytic chronic kidney disease, which was
initially treated as bronchopneumonia. The
aim of this study is to describe and discuss a
rare clinical presentation. Despite the rarity
of a unilateral pulmonary edema, it is
emphasized in this article the importance of
considering a differential diagnosis of
pneumonia, especially in patients with
specific comorbidities with higher risk of
pulmonary edema, such as valvular heart
disease, renal disease, heart failure, among
others. Physical examination of the chest
consists in a key diagnostic tool in this
situation because the radiographic imaging
is not specific to diagnosis. Conclusion: In
patients with high risk comorbities to
pulmonary edema, we must think of this
latter as a differential diagnosis to a
unilateral pulmonar condensation.
INTRODUÇÃO
O edema pulmonar é geralmente
bilateral, sendo o unilateral incomum e
normalmente envolve o lobo superior direito
44
Edema pulmonar unilateral mimetizando pneumonia: uma apresentação clínica e radiográfica rara. - Ana Carolina Moreno Campos e cols.
em razão da dinâmica circulatória
intratorácica1,2. O mecanismo para a
formação do edema tem sido atribuída a
várias causas, tais como aumento da pressão
hidrostática ou alterações da permeabilidade
dos capilares pulmonares3. A prevalência,
etiologia e evolução destes pacientes ainda é
pouco conhecida. Trata-se do relato de um
caso de edema pulmonar unilateral
envolvendo o lobo médio e o inferior do
pulmão direito, cujo objetivo é descrever
uma situação rara tanto clínica como
radiográfica, com possível evolução fatal
caso seu diagnóstico não seja corretamente
firmado.
DESCRIÇÃO DO CASO E
RESULTADOS
Paciente do gênero masculino, 47 anos,
com antecedentes de hipertensão arterial
sistêmica, evoluindo a longo prazo com
doença renal crônica dialítica e
miocardiopatia, hepatite C, tabagismo (35
anos/maço) e ex-etilismo (interrompido há 2
anos), procurou o Hospital municipal São
Vicente de Paulo, em Jundiaí, com quadro de
febre não aferida, tosse não secretiva e
dispneia aos pequenos esforços há 3 dias. Há
um dia evoluiu com piora do quadro
associado à ortopneia e edema de membros
inferiores. Ao exame físico, paciente
apresentava-se em regular estado geral,
descorado 2+ em 4, hidratado, acianótico,
anictérico, febril (39,4ºC) com edema
bipalpebral, bulhas rítmicas normofonéticas
sem sopros, com murmúrios vesiculares
presentes bilateralmente e a presença de
estertores finos em 2/3 do hemitórax direito,
mas sem broncofonia aumentada ou
aumento do frêmito toracovocal. Abdome
semigloboso, RHA+, sem visceromegalias,
sem massas palpáveis, normotimpânico,
indolor a palpação. Apresentava ainda
edema 2+ em 4 em membros inferiores
bilateralmente. Ao exame neurológico,
consciente e orientado em tempo e espaço,
sem déficits motores, normorreflexo, sem
alterações de pares cranianos, coordenação
preservada.
Paciente foi internado com a hipótese de
pneumonia bacteriana, sendo solicitados
exames laboratoriais (Quadro 1) e
radiografia de tórax (Figura 1), a qual
apresentou imagem sugestiva de
consolidação pulmonar extensa em
hemitórax à direita, sendo iniciado
tratamento com levofloxacino 500mg por
via endovenosa. Além disso, foram
realizadas medidas para descompensação da
doença renal terminal como hipercalemia e
hipervolemia, e controle da pressão arterial.
Devido à discrepância entre achados de
exame físico, que não eram compatíveis
com quadro de pneumonia, e o exame de
imagem radiográfica, foi solicitado novo
raio-X de tórax (Figura 2), realizado no dia
seguinte, após uma sessão de hemodiálise. O
novo exame não apresentou alterações,
descartando-se o diagnóstico de
broncopneumonia e suspendendo o
antibiótico. A imagem observada na
radiografia de tórax foi devida à sobrecarga
hídrica, relacionada ao quadro de
insuficiência renal crônica descompensada.
Quadro 1: Exames laboratoriais na entrada.
45
Figura 1: Radiografia de tórax anteroposterior (AP) na
entrada. Setas negras delimitam a área da condensação
pulmonar.
Figura 2: Radiografia de tórax anteroposterior (AP) após
a realização de hemodiálise, demonstrando mesma área
da Figura 1.
DISCUSSÃO
O caso descrito compreende o relato de
um paciente que, após uma descompensação
clínica de sua doença renal terminal crônica,
apresentou edema pulmonar agudo
unilateral, que é uma condição clínica pouco
comum e pouco descrita na literatura2,4. Em
razão de uma infecção respiratória viral e
aderência irregular ao tratamento de sua
doença renal terminal dialítica, o paciente
evoluiu com hipervolemia e edema
pulmonar unilateral. Em razão do quadro
febril conjuntamente a uma imagem
radiográfica de consolidação, foi feita a
hipótese de uma broncopneumonia à direita
como diagnóstico na entrada do serviço de
emergência.
O edema pulmonar ocorre devido a um
desequilíbrio das forças de Starling,
podendo ocorrer por aumento da pressão
hidrostática ou por aumento da
permeabilidade dos capilares pulmonares.
Em ambos os casos ocorre transudação de
líquido para os espaços intersticial e alveolar
do tecido pulmonar, com aumento do
gradiente alvéolo-arterial de oxigênio e
consequente hipoxemia5.
Na literatura, a ocorrência do edema
agudo pulmonar unilateral predomina no
lobo superior direito, sendo mais citado nos
artigos como secundário a um refluxo mitral
grave6,7,8. A prevalência estimada do
edema pulmonar unilateral apresenta dados
restritos a um estudo retrospectivo isolado4.
Attias e cols. avaliaram dados de 869
pacientes apresentando edema pulmonar
cardiogênico agudo4. Segundo estes
autores, somente 2,1% (18 casos, 10
homens, idade média de 76,4, com variação
entre 46 e 94 anos) foram unilaterais. Neste
estudo, 89% dos edemas unilaterais
ocorreram à direita e 25% destes
envolveram os lobos médio e inferior, de
forma similar ao nosso caso. Contudo,
nenhum caso secundário à descompensação
de insuficiência renal foi relatado. Na
literatura, a prevalência do padrão de edema
unilateral na topografia médio-inferior,
como em nosso caso, foi de 4,2%4. Em um
estudo com autópsias de pacientes, a
prevalência encontrada foi de 2,7% (3 casos
em 110)1.
Porém, existem outras etiologias citadas
que podem gerar tal condição clínica, como
doença veno-oclusiva pulmonar, contusão
pulmonar, neoplasias, atelectasias, doenças
intersticiais, aspiração unilateral, perfusão
pulmonar desigual9 ou até mesmo
posicional (decúbito lateral à direita).
Também foi observado em alterações
fibróticas que ocorrem em conjunto com
tuberculose, sarcoidose e asbestose9,10.
46
Comparando as imagens radiográficas do
tórax relatadas na literatura, dois casos
citados no artigo de Gluecker e
colaboradores8 foram os que mais se
assemelharam com o presente caso. Os
casos referidos compreendem o relato de
uma paciente com sobrecarga volêmica de
origem renal que não realizou hemodiálise e
o relato de edema unilateral em um paciente
usuário de heroína com rebaixamento do
nível de consciência, permanecendo em
decúbito lateral direito por várias horas.
O diagnóstico etiológico do edema
pulmonar dificilmente é feito por critérios
radiológicos, sendo necessária a correlação
clínica para que se defina uma etiologia
cardiológica ou não cardiológica. Não há
dados na literatura sobre o edema pulmonar
unilateral na insuficiência renal11-17.
No caso relatado, o paciente apresentava
refluxo mitral discreto presente em
ecocardiograma transtorácico prévio
realizado há dois anos e sua imagem
radiológica mostrava uma condensação
unilateral médio-inferior direita, o que não é
condizente com a maioria dos casos
relatados na literatura. Provavelmente o
refluxo mitral apresentado pelo paciente,
associado ao estado hiperdinâmico e
hipervolêmico secundário à insuficiência
renal e a um provável decúbito lateral direito
preferencial, podem ter contribuído
concomitantemente com o surgimento do
edema agudo pulmonar unilateral.
Dessa forma, deve-se pensar em diversos
diagnósticos diferenciais frente a
condensações pulmonares unilaterais em
radiografias de tórax com rápida resolução,
como o descrito neste caso clínico. A
condensação pulmonar é um achado muito
comum na prática clínica e geralmente
atribuído á pneumonia, derrame pleural ou
atelectasia, contudo as imagens radiológicas
derivadas destas situações clínicas não
remitem em 24 horas. O edema pulmonar
unilateral é uma causa que deve estar
presente entre os diagnósticos diferenciais
em pacientes cardiopatas com refluxo mitral
e em outros estados clínicos com
hipervolemia.
CONCLUSÃO
O edema pulmonar agudo unilateral é
raro e pode ser confundido no estudo
radiológico com uma consolidação
pulmonar secundária a um quadro de
pneumonia. Apesar de sua raridade, deve-se
incluí-lo como diagnóstico diferencial em
consolidações pulmonares agudas com
rápida resolução e em pacientes com refluxo
mitral grave ou em portadores de estados
clínicos com hipervolemia.
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48
CARTA AO EDITOR
Resistencia a quinolonas en aislados clínicos de Staphylococcus aureus.
Resistance to quinolones in clinical isolates of Staphylococcus aureus.
Daniel Angel Luján1
Jesús Eduardo Málaga2
1
Mestre em Infectologia e Medicina Tropical,
Faculdade de Saúde e Nutrição, Universidad
Privada Telesup, Lima, Peru.
2
Mestre em Saúde Pública, Laboratorio de
Microbiologia, Hospital Santa Rosa, Lima,
Peru.
Correspondence to:
Daniel Angel Luján - Av. Lima 191, Dpto. 07,
Barranco, Lima, Perú. Phone: 51-1-993848247
- Correo electrónico: [email protected]
Acknowledgments:
Hospital Santa Rosa, Lima, Peru
Support: Hospital Santa Rosa, Lima, Peru
Not exist references about interest conflicts.
All rights reserved.
DISCUSIÓN
Staphylococcus aureus es un patógeno
mayoritario, muchas cepas son ahora
susceptibles a pocos antibióticos1. La
resistencia antibiótica ha comenzado a
comprometer la utilidad de las quinolonas como
agentes antiestafilocócicos2.
Las actividades antibacterianas de las
quinolonas están comprendidas en sus
actividades inhibitorias para los complejos
ADN girasa y topoisomerasa IV permitiéndole
bloquear la síntesis de ADN3. En organismos
Gram positivos se ha sugerido un modelo
general para la acción de la mayoría de las
quinolonas indicándose que la topoisomerasa
IV es el blanco primario4, pero también se
refiere que esto puede depender de la quinolona
considerada5.
En América Latina algunos reportes indican
el incremento de la resistencia a las quinolonas
en S. aureus, convirtiéndose en un problema de
salud pública6,7.
El objetivo de este estudio fue realizar un
seguimiento respecto a la resistencia a
quinolonas en S. aureus en nuestra institución.
Se realizó una vigilancia prospectiva que
comprendió desde el 1 de Enero al 31 de
Diciembre de 2004 en el Hospital Santa Rosa
(Lima-Peru). Durante el período de estudio las
muestras provenientes de pacientes
hospitalizados y ambulatorios fueron
procesadas en el laboratorio de microbiología
para el aislamiento e identificación respectiva
según la guía del Instituto Nacional de Salud8.
Solo un aislado por cada paciente fue
considerado. La susceptibilidad antimicrobiana
se efectuó por el método de difusión con discos
de Bauer-Kirby9, siguiendo las
recomendaciones del CLSI. Fueron incluidos
los siguientes antibióticos: ciprofloxacina (5
µg), norfloxacina (10 µg) y ácido nalidíxico (30
µg). Se utilizó la cepa Staphylococcus aureus
ATCC 29213 para el control de calidad interno.
Una cepa fue clasificada como resistente si
presentaba un halo de inhibición (mm) ≤15 para
ciprofloxacina, ≤12 para norfloxacina y ≤13
para ácido nalidíxico.
Durante el periodo de estudio se aislaron 112
cepas de Staphylococcus aureus (36,7% [IC
95% = 31,5% – 42,3%]) de un total de 305
microorganismos. El análisis de susceptibilidad
indicó que frente a ciprofloxacina se presentó
una resistencia ligeramente elevada (26,8%),
mientras que para norfloxacina fue 17,9% y para
ácido nalidíxico 18,2% (Tabla 1).
Antibiótico
nº (%)
Ciprofloxacina
Norfloxacina
Ácido nalidíxico
30/112 (26,8%)
5/28 (17,9%)
4/22 (18,2%)
Tabla 1: Resistencia a quinolonas en Staphylococcus
aureus. Hospital Santa Rosa, Lima, Perú, 2004
49
Resistencia a quinolonas en aislados clínicos de Staphylococcus aureus. - Daniel Angel Luján e cols.
La diseminación clonal de S. aureus
favoreció la emergencia de la resistencia a las
quinolonas, principalmente entre los residentes
de asilos de ancianos y los pacientes
inmunocomprometidos10.
El alto nivel de uso y algún grado de abuso en
el sentido de uso innecesario, o uso de
quinolonas con pobre actividad en algunos
países desarrollados ha sido censurado por el
rápido desarrollo de resistencia bacteriana a
estos agentes11. En algunos hospitales de
Estados Unidos y Canadá, luego de la
introducción de ciprofloxacina, se evidenció en
S. aureus un incremento de la resistencia frente a
este antibiótico, particularmente entre las cepas
resistentes a meticilina2. Ciprofloxacina ha sido
señalado como el agente antibacteriano más
ampliamente consumido en el mundo entero12.
En nuestro estudio S. aureus manifestó un
26,8% de resistencia frente a ciprofloxacina,
cifra menor a lo reportado en un hospital local
(58%)13, aunque mayor a lo referido en países
tales como Argentina (12,1%)14, Nigeria
(9,7%)15 y Pakistán (21,9%)16. Debemos
referir que en el Perú el expendio de los
antibióticos en muchos casos se realiza sin
receta médica y esta práctica no es
adecuadamente controlada por parte de las
instituciones tutelares lo cual consideramos
favorece la selección de cepas resistentes.
Algunas recomendaciones generales para
evitar la aparición de resistencias son:
optimización de la selección de los antibióticos,
la dosificación, la vía y duración de la terapia
para maximizar la curación clínica o la
prevención de la infección17; y para el caso
específico de S. aureus: regímenes diseñados
para erradicar variantes resistentes de bajo nivel
en sus poblaciones pueden prevenir la aparición
de niveles más altos de resistencia a
quinolonas18.
En conclusión, los datos hallados sugerirían
que la resistencia a quinolonas en S. aureus aun
no constituye un problema grave a nivel de
nuestro centro hospitalario; sin embargo, es
aconsejable realizar análisis periódicos de los
niveles de resistencia a estos y otros tipos de
antibióticos.
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