Nota de Alta
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Nota de Alta
' $ Maria Rosa Teste R. Hernani Monteiro 4200-0 Porto Cuidados Intensivos Médicos Hospital Pedro Hispano Doente no & 384081 % Nota de Alta Dados de Entrada Admissão hospitalar: Admissão na UCI: 17.05.2004 20.05.2004 Proveniência: OBS Dados de Alta Estado na Alta: Alta da UCI: Internamento: Transferido para: Melhorado 295 dias Enfermaria do HSJ Dados Pessoais Sexo: Feminino Idade: 80 Diagnósticos Diag. de admissão: Pneumonia Adquirida na Comunidade Índices de gravidade Diag. Apache: Probabilidade Morte: Diag. de alta: Choque Hipovolémico/Hemorrágico Apache II: 14% Saps II: 29% Antecedentes Diagnósticos e Cirurgias Bronquite Crónica Sindrome da apneia obstrutiva do sono Hipertensão Arterial Terapêutica Aspirina Lisinopril Furosemida Resumo da História Doente de 79 anos, obesa, com antecedente de Sindrome de Apneia obstrutiva do sono, HTA e cardiopatia associada. Seguida em consulta externa de Pneumologia deste hospital (Dr.a Paula Simão), fazendo CPAP nocturno no domicı́lio. Medicada habitualmente com aspirina, lisinopril, furosemida e broncodilatador. Terá sido medicada com Letter para provável hipotiroidismo. Autónoma para as suas actividades do dia-a-dia. Recorreu ao SU, a 17/5/04, por dor abdominal epigastrica com irradiação dorsal, acompanhada de nauseas e vómitos. Apresentava-se consciente e colaborante, hemodinamicamente estável mas febril e com dor à palpação do epigastro. Analiticamente com leucocitose com neutrofilia, glicemia elevada, elevação da amı́lase, LDH e TGO. Realizada ecografia abdominal que foi sugestiva de pancreatite edematosa. Ainda no SU, realizou TAC abdominal que revelou edema do pancreas, não sendo possı́vel excluir áreas de necrose; presença de litı́ase vesicular e lı́quido peripancreático com extensão ao espaço pararenal esquerdo. Iniciou antibioterapia empı́rica com Tazobac. Agravamento das queixas de dispneia, com taquipneia e taquicardiae auscultação pumonarf com crepitações inspiratórias bifasicas dipersas bilateralmente. GSA com insuficiência respiratória tipo 2 e acidose mista. Resumo de Internamento 1 Durante o internamento nesta unidade verificou-se melhoria da disfunção respiratória, inicialmente com terapêutica diurética e posteriormente com broncodilatadores e corticóide inalados. Não necessitou de suporte ventilatório invasivo, conseguindo valores gasimétricos sobreponiveis ao habitual da doente apenas com perı́odos de CPAP alternado com Ventimask contı́nuo. Efectuado ecocardiograma para avaliação do contributo cardı́aco na disfunção respiratória, mostrou auricula esquerda dilatada (51mm), ventriculo esq. ligeiramente aumentado, sem alterações segmentares, boa função sistólica do ventriculo esquerdo (fr. ej. - 64%) e fluxo mitral com onda A gigante (IC diastólica). Por falta de evidência de necrose pancreática e/ou infecção com outro ponto de partida, decidiu-se suspender a antibioterapia que já tinha sido iniciada na OBS. Apresentou evolução favorável dos parâmetros analı́ticos relacionados directa ou indirectamente com a pancreatite (Amilase, PCR, DHL). Repetiu TAC abdominal que mostrou................................................................................................. Como resultado do tratamento diurético inicial associado a exsudação pancreática, desenvolveu hipernatremia que se encontra em correcção. Apresenta periodos de lentificação psicomotora e discurso incoerente, relacionada com episódios de maior retenção de CO2 secundária a broncospasmos, asssociada à hipernatremia. Há registo de periodos curtos de runs de taquicardia supraventricular auto-limitados. Por não apresentar disfunções de órgão que justifique a permanência numa UCI, decidiu-se pela sua transferência para a Unidade de Cuidados Intermédios Cirúrgicos para consolidação do tratamento. Impressões Clı́nicas Pancreatite aguda edematosa de etiologia litiásica. Obesidade Sindrome de apneia obstrutiva do sono. DPOC ligeira HTA Terapeutica na Alta Nutrição parentérica com Nutriflex peri + 1amp. Decan + 1amp. Cernevit - 78 ml/h Soro heminormal a 84 ml/h; Tramadol 1amp./100cc sf de 8/8h; Metoclopramida 10mg 8/8h ev; Ranitidina 50mg 8/8h ev; Fraxiparina 0.3cc/dia sc; Nebulização com 0.5cc Salbutamol + 500ug de Brometo ipatrópio em 3cc de sf de 8/8h; Nebulização com 1 amp. de Budesonide em 3cc sf de 8/8h; Captopril 12.5mg 8/8h sl; KCL 60mEq/dia nos soros; CPAP por perı́odos, alternando com O2 por Ventimask continuo com FiO2 - 0.4; Pesquisa de glicemia capilar 6/6h e administração de insulina actrapid sc, segundo o esquema da Unidade. Responsàvel na Admissão sbim médica Responsável na Alta Luı́s Lopes 2