Dissertação PACIENTES COM PLACA CALCIFICADA NA AORTA

Transcrição

Dissertação
PACIENTES COM PLACA CALCIFICADA NA AORTA
ABDOMINAL APRESENTAM DEZ VEZES MAIS CHANCE DE
TER PLACA NAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS
Carlos Jesus Pereira Haygert
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Medicina:
Área de Concentração: Cardiologia e
Ciências da Saúde
PACIENTES COM PLACA CALCIFICADA NA AORTA ABDOMINAL
APRESENTAM DEZ VEZES MAIS CHANCE DE TER PLACA NAS
ARTÉRIAS CARÓTIDAS
Autor:
Orientador:
Co-Orientador:
Prof. Dr. Juarez Neuhaus Barbisan
Prof. Dr. Alexandre Antônio Naujorks
Dissertação submetida como requisito para
obtenção de grau de Mestre ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde, área
de Concentração: Cardiologia ou Ciências
Cardiovasculares, da Fundação Universitária
de Cardiologia/Instituto de Cardiologia do Rio
Grande do Sul.
Porto Alegre
2011
H412a
Haygert, Carlos Jesus Pereira.
Pacientes com placa calcificada na aorta abdominal apresentam dez
vezes mais chance de ter placa nas artérias carótidas / Carlos Jesus
Pereira Haygert ; orientação [por] Juarez Neuhaus Barbisan ;
AlexandreAntônio Naujorks – Porto Alegre, 2011.
75 f; tab.
Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde, 2011.
1.Aorta abdominal.2. Artériascarótidas. 3. Aterosclerose. I. Juarez
Neuhaus Barbisan.II.Alexandre Antônio Naujorks.III.Título.
CDU: 616.13-004.6
Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva
CRB 10/1850
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho às pessoas que confiaram em meu profissionalismo e
seriedade, dando-me a oportunidade de estudar este tema que tanto causa dano para a
humanidade, especialmente aos pacientes que aceitaram fazer parte da amostra.
Dedico também para minha querida família; minha esposa Simone e minhas
princesas Luísa e Sophia, pela compreensão da minha ausência e do carinho no
momento necessário.
À minha Mãe Iloisa Maria, pela confiança que depositou em mim, e às minhas
irmãs Ione e Iole, pelo apoio de sempre.
Ao meu pai Carlos Juvenal, infelizmente não mais conosco, por ter me ensinado
a ter garra e vontade de vencer.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Gostaria de agradecer a Deus por ter colocado em meu caminho pessoas com
tamanho conhecimento e dedicação.
Ao Dr. Carlos Jader Feldman, chefe do setor de radiologia do IC-FUC, pelo
amor à profissão, com especial dedicação ao diagnóstico por imagem das patologias
cardiovasculares, por me despertar o interesse neste tema e compartilhar seu profundo
conhecimento.
Ao Dr. Alexandre Naujorks, incansável e grande parceiro na avaliação dos
pacientes.
Ao Prof. Dr. Juarez Barbisan por ter acreditado na minha proposta e aceitado ser
meu orientador.
AGRADECIMENTOS
Na execução de um trabalho científico, existem inúmeros obstáculos que muitas
pessoas nos ajudam a ultrapassar, direta ou indiretamente. Gostaria de citar todas, mas
não poderia deixar de agradecer nominalmente as que abaixo identifico.
Às técnicas de radiologia Aline Gouvea, Sabrina Arosio e Valesca Aragones que
foram responsáveis pela realização de todos os exames de tomografia computadorizada
de nosso trabalho.
Às técnicas de enfermagem Dorli, Izabel, Adriana e Sandra que junto com a
enfermeira Leila realizaram todos os interrogatórios clínicos com os pacientes.
Às auxiliares administrativos Claudia, Lisiane e Enira que ajustaram a
logística/agendamento dos pacientes.
Aos alunos monitores de Diagnóstico por Imagem Mariele Bevilaqua, Henrique
Abelin e Rafael Coelho o profundo agradecimento pela eficiência, disposição e
prontidão.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AF
ATIVIDADE FÍSICA
AVC
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
CAC
CALCIFICAÇÃO DAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS
ERF
ESCORE DE RISCO DE FRAMINGHAM
EUA
ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA
CAM
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
DCC
DOENÇA CARDÍACA CORONARIANA
DCV
DOENÇA CARDIOVASCULAR
DM
DIABETE MELITO
ERF
ESCORE DE RISCO DE FRAMINGHAM
HAS
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
HF
HISTÓRIA FAMILIAR
HUSM
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA
IAM
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
IMC
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PAA
PLACA NA AORTA ABDOMINAL
PAC
PLACA NA ARTÉRIA CARÓTIDA
TC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
US
ULTRASSOM
Sumário
1
2
BASE TEÓRICA .............................................................................................. 1
1.1
INTRODUÇÃO ........................................................................................... 2
1.2
ATEROSCLEROSE ..................................................................................... 7
1.3
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA ATEROSCLEROSE ......................... 11
1.4
RELAÇÃO ENTRE DIFER. SÍTIOS DE ACOMET. ATEROSCLE. ........... 16
1.5
QUESTÃO DE PESQUISA ........................................................................ 19
1.6
REFERÊNCIAS DA BASE TEÓRICA ....................................................... 20
ARTIGO EM PORTUGUÊS........................................................................... 26
2.1
RESUMO .................................................................................................. 28
2.2
INTRODUÇÃO ......................................................................................... 29
2.3
MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................ 30
2.3.1
Modelo de estudo e população de pacientes ....................................... 30
2.3.2
Avaliação de aterosclerose em artéria aórtica abdominal .................. 31
2.3.3
Avaliação de aterosclerose em artéria carótida .................................. 32
2.3.4
Estimativa dos fatores de risco ........................................................... 32
2.3.5
Análise estatística ............................................................................... 32
2.3.6
Aspectos éticos .................................................................................... 34
2.4
RESULTADOS.......................................................................................... 34
2.5
DISCUSSÃO ............................................................................................. 38
2.6
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 40
3
4
ARTIGO EM INGLÊS .................................................................................... 45
3.1
ABSTRACT .............................................................................................. 47
3.2
INTRODUCTION...................................................................................... 48
3.3
MATERIAL AND METHODS .................................................................. 49
3.3.1
Model of study and patient population............................................... 49
3.3.2
Evaluation of atherosclerosis in the abdominal aortic artery ............ 50
3.3.3
Evaluation of atherosclerosis in the carotid artery ............................ 50
3.3.4
Risk factor estimates .......................................................................... 51
3.3.5
Statistical analysis .............................................................................. 51
3.3.6
Ethical aspects .................................................................................... 52
3.4
RESULTS.................................................................................................. 53
3.5
DISCUSSION ............................................................................................ 54
3.6
REFERENCES .......................................................................................... 56
3.7
TABLES .................................................................................................... 61
ANEXOS ......................................................................................................... 63
4.1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .................... 64
4.2
TERMO DE CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS................................. 67
1
BASE TEÓRICA
2
1.1
INTRODUÇÃO
A doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica é a causa mais frequente de
morte em homens e mulheres nos Estados Unidos da América - EUA (1 de cada 2.8
mortes). Em 2003, aproximadamente 37% dos adultos americanos tinham dois ou mais
fatores de risco. Estima-se que a redução em aproximadamente 47% das mortes por
doença cardíaca coronariana, nos EUA, deva-se a terapias médicas baseadas em
evidência e que 44% desta redução se dê por mudança nos fatores de risco da
população1. A estimativa de custo direto e indireto com DCV, em 2009, nos EUA, foi
de 475.3 bilhões de dólares americanos1.
Durante os últimos trinta anos houve um declínio razoável da mortalidade por
causas
cardiovasculares em países desenvolvidos,
enquanto em países
em
desenvolvimento, dentre eles o Brasil, elevações rápidas e substanciais foram
identificadas. A Organização Mundial de Saúde (OMS) faz projeções de persistência na
tendência de aumento da DCV nestes países1.
Este perfil de risco de DCV da população brasileira é justificado pelos dados do
IBGE (1991) que demonstraram uma alta prevalência dos fatores de risco para
aterosclerose e consequentemente DCV. Dentre eles podemos citar o tabagismo,
hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabete melito (DM), obesidade e dislipidemias2.
DCV aterosclerótica refere-se a condições de aterotrombose e envolve o coração
(artérias coronárias), o cérebro (artérias carótidas, vertebrais e cerebrais), a aorta e as
artérias periféricas2.
Um evento coronariano agudo é a primeira manifestação da doença
aterosclerótica em, pelo menos, metade dos indivíduos que apresentam essa
complicação. Desse modo, é importante a identificação de casos assintomáticos, com a
3
finalidade de reduzir danos determinados a longo prazo, muitas vezes irreversíveis ou
mesmo fatais2.
Para a prevenção primária da aterosclerose, a identificação dos fatores de risco
deve ser estimulada a nível populacional na tentativa de reduzir, ou mesmo evitar, a
exposição aos mesmos, com a finalidade de não desenvolver, ou retardar, os eventos
clínicos decorrentes da DCV2.
Na prevenção secundária, o indivíduo já se expôs aos fatores de risco para
aterosclerose, porém ainda não tem a doença aterosclerótica. Em alguns casos já se
identificam achados preditores, que ainda não definem doença, mas auxiliam na
estratificação de risco de DCV 2.
A prevenção terciária tem como finalidade reduzir danos determinados pela
aterosclerose já existente, sendo um desafio a identificação de pacientes assintomáticos
que já possuem aterosclerose, mas que ainda não apresentaram eventos clínicos
decorrentes de DCV2-5.
As campanhas de prevenção da aterosclerose (prevenção primária), como as que
abordam os riscos da obesidade, inclusive a infantil, da dislipidemia, da HAS, da DM,
do tabagismo, do sedentarismo, entre outras, são determinantes na redução dos casos
futuros de DCV e devem ser estimuladas pelo governo e pelas entidades de saúde 2.
Os métodos diagnósticos de imagem contribuem na identificação de fatores
preditores de aterosclerose (prevenção secundária). Como exemplo podemos citar o
espessamento da camada mioentimal das artérias carótidas, identificado no exame de
ultrassom (US), que, apesar de não ser marcador de aterosclerose, é preditor de doença
aterosclerótica e na identificação de achados da própria doença aterosclerótica
(prevenção terciária), como é o Escore de Cálcio das artérias coronárias, realizado na
tomografia computadorizada multidedectores (TCMD)6-9.
4
Dos níveis de prevenção da aterosclerose, o primário já é bem conhecido e
determinado. Os níveis secundário e terciário de prevenção estão sendo muito estudados
e novos conceitos estão surgindo2.
Como a doença aterosclerótica tem um potencial de lesão multissistêmico,
podendo acometer vários locais, os métodos diagnósticos podem avaliar vários sítios e
órgãos, contribuir na identificação de indivíduos predispostos à doença aterosclerótica,
na identificação de doença aterosclerótica e na estratificação de risco de DCV nestes
pacientes5.
Dos métodos de imagem usados no diagnóstico da aterosclerose, o RX em perfil
da coluna lombar teve, historicamente, uma contribuição. A radiação X é atenuada pela
calcificação da placa aterosclerótica, contida na parede da aorta abdominal, e possibilita
a identificação da mesma10.
Outro método de imagem, cada vez mais utilizado para a detecção de
aterosclerose, é o US que permite estudar a morfologia dos vasos sanguíneos,
caracterizando trajeto, diâmetro, perviedade, parede e ainda fluxo sanguíneo.
A tomografia computadorizada (TC), assim como o RX que utiliza a radiação X
como fonte formadora de imagem, possui a característica de atenuação do raio pela
calcificação da placa aterosclerótica contida junto à parede dos vasos sanguíneos. A
diferença da TC para o RX é que nessa as estruturas anatômicas não se sobrepõem na
imagem captada, pois são feitas de forma seccional, o que permite assim uma alta
sensibilidade/especificidade para a identificação do cálcio da placa aterosclerótica 3, 11.
Dos vasos sanguíneos acometidos pela aterosclerose, as artérias carótidas e
coronárias estão entre os mais estudados e aparecem como fatores preditores de DCV
em adição aos fatores de riscos tradicionais, citados nas escalas, entre elas o Escore de
Framingham. Desta forma, a identificação, pelos métodos de imagem, de aterosclerose
5
nestes sítios tem aplicabilidade na prática clínica, com suporte teórico da literatura,
sendo os mesmos utilizados como fatores de risco para DVC aterosclerótica e
estratificando os pacientes em graus diferentes de risco12-15.
Trabalhos têm demonstrado a relação de alguns sítios de aterosresclerose com a
aterosclerose das artérias carótidas e coronárias3. No entanto, a relação da aterosclerose
da aorta abdominal (placa calcificada), identificada pela TC de abdômen, com a
aterosclerose das artérias carótidas (placa), identificada no US, não é bem definida na
literatura.
Os fatores determinantes para saber a relação existente entre aterosclerose da
aorta abdominal (placa calcificada identificada pela TC) e aterosclerose das artérias
carótidas (placa identificada pelo US) são:
1- Alta morbimortalidade da DCV;
2- Desafio das prevenções a nível secundário e terciário para aterosclerose, uma
vez que o nível primário já é bem determinado;
3- Aplicabilidade dos novos métodos diagnósticos de imagem para
aterosclerose, com maior acurácia, em adição aos fatores tradicionais das escalas de
estratificação de risco para DCV;
4- A definição do sítio aterosclerótico carotídeo, assim como o coronariano,
como sendo um critério de risco para DCV, bem definido pela literatura, podendo ser
utilizado como referência de acometimento aterosclerótico;
5- Alta frequência de calcificação da aorta abdominal identificada pela TC de
abdômen, realizada por motivos variados, muitas vezes em pacientes assintomáticos, no
que diz respeito à DCV (achado incidental);
Todos estes fatores permitem saber se existe uma relação de acometimento
aterosclerótico entre estes dois sítios, o que possibilita, através de um exame, feito por
6
outros motivos clínicos (TC de abdômen), identificar indivíduos com calcificação na
aorta abdominal que possam apresentar também placa carotídea (US de artérias
carótidas). Isso torna possível a prevenção terciária, com redução dos danos de uma
doença muito frequente e com alta morbimortalidade.
7
1.2
ATEROSCLEROSE
A palavra aterosclerose deriva do grego atero, que significa caldo ou pasta, e
esclerose, que corresponde a endurecimento. Aterosclerose é uma complexa doença
multissistêmica, lenta e progressiva, resultante de uma série de respostas celulares e
moleculares altamente específicas16. O acúmulo de lípides, células inflamatórias e
elementos fibrosos, depositados na parede das artérias, são os responsáveis pela
formação de placas de gordura e podem determinar obstrução das mesmas17.
A aterosclerose é uma doença progressiva caracterizada pelo acúmulo de lípides,
elementos fibrosos e inflamatórios, especificamente de resposta à injúria endotelial
vascular resultante de várias forças, entre elas anormalidades metabólicas e nutricionais,
como hiperlipidemias, forças mecânicas, como HAS, toxinas exógenas, como aquelas
encontradas no tabaco, proteínas anormalmente glicosiladas associadas com o DM,
lípides ou proteínas modificadas oxidativamente e, possivelmente, infecções virais e
bacterianas18.
Estudos têm sugerido uma fase “aterosclerótica”, em que predomina a formação
anatômica da lesão aterosclerótica, que leva décadas para evoluir e depende da
exposição aos fatores de risco, e uma fase “trombótica”, que está diretamente ligada aos
eventos agudos12. A fase aterosclerótica está ligada aos processos patológicos
cardiovasculares relacionados ao envelhecimento, cuja incidência aumenta a partir dos
45 anos de idade. Atualmente, está estabelecido que aterosclerose não é uma simples e
inevitável consequência degenerativa do envelhecimento, mas uma condição
inflamatória que pode determinar um evento clínico ocasionado pela ruptura da placa e
formação de trombos12.
A formação da placa aterosclerótica se dá a partir do depósito de partículas de
LDL na parede das artérias, que quando oxidadas podem atrair monócitos circulantes,
8
que se transformam em macrófagos (células inflamatórias) no espaço sub-intimal. Estes
macrófagos englobam as partículas de LDL e são chamados de células espumosas, que
são recobertas por uma capa de fibras. Com a progressão da placa, há a morte de células
espumosas no centro da lesão. O crescimento da placa reduz o diâmetro luminal do vaso
sanguíneo e consequentemente aumenta a velocidade de fluxo sanguíneo neste
segmento vascular. A placa pode se romper para o interior do vaso e liberar trombos que
migram perifericamente determinando eventos isquêmicos no órgão irrigado pela artéria
17, 19-20
.
A aterosclerose parece poder iniciar na vida intrauterina e progredir durante a
vida adulta. Existem fatores de riscos e predisposição genética que influenciam no
aparecimento e velocidade de progressão desta entidade21.
Até o início dos anos 90, o conceito de fatores de risco, advindo dos estudos
observacionais, era traduzido para a prática das ações de prevenção como a intervenção
direta sobre um único fator de risco. Destaque-se que existiam duas diretrizes, de
origem americana, que rivalizam a sua aplicação: uma focalizava a hipertensão arterial os Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure, atualmente na sétima revisão22 – e outra, os valores elevados de
colesterol – National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, atualmente
na terceira edição. A primeira tentativa em vencer a visão unifocal dos fatores de risco
veio da diretriz da Nova Zelândia com um documento introdutório em 1993
23
e uma
proposta de ação publicada em 1995, em que se apresentava uma tabela em que eram
correlacionados fatores de risco cardiovascular (pressão arterial sistólica com intervalo
de 20 mm Hg e pressão arterial diastólica com intervalo de 10 mm Hg; razão colesterol
total sobre HDL colesterol; presença ou não de diabetes; tabagismo atual ou não) e o
9
risco de evento cardiovascular (fatal e não-fatal) em cinco anos. Obteve-se, então, uma
categorização de risco variando de 2,5% a 30%. Indivíduos que alcançassem um risco
igual ou superior a 20% foram considerados de alto risco. Em 1994, as sociedades
européias de cardiologia, de hipertensão e de aterosclerose lançam também uma
proposta baseada na avaliação de hipertensão e valores de colesterol 24. Em 1995,
publicou-se o estudo escocês da cidade de Sheffi eld, que se tornou base para várias
outras diretrizes britânicas e européias25-26. O principal avanço na utilização conjunta de
fatores de risco veio em 1998 com a publicação de um “seminal paper”, escrito pela
equipe do Framingham Heart Study, que sintetiza de forma mais avançada o
conhecimento empírico27.
O Framinghanm Heart Study, pioneiro entre as grandes coortes, que começou
em 1948 e ainda está em atividade, inicialmente estudou 5.209 indivíduos (homens e
mulheres), entre 30 e 62 anos de idade, assintomáticos da parte CV, na cidade de
Framingham, Massachusetts, EUA. Atualmente são seguidos os filhos dos participantes
originais de Framingham. O estudo está na terceira geração de pesquisadores. Apesar de
antigo, os dados de Framingham continuam trazendo novas informações como os
escores para os vários tipos de doença vascular, muito utilizados em epidemiologia e na
prática clínica. O Framingham Heart Study de acordo com faixa etária, sexo, valores de
pressão arterial sistólica, valores da razão entre o colesterol total e a fração HDL,
presença de tabagismo e diagnóstico de diabetes, possibilita estabelecer o risco de
infarto do miocárdio e angina do peito em dez anos. Há uma tabela para homens e outra
para mulheres, que estima pontuações, resultando numa somatória dos valores,
estratificando o risco para DCV em 10 anos como muito baixo, baixo, moderado, alto e
muito alto28.
10
Novas tecnologias de diagnóstico, como ecocardiograma, ultrassom das artérias
carótidas, ressonância magnética (RM) do coração e cérebro, TC do coração e seus
vasos (ex: escore de cálcio das artérias coronárias) e densitometria óssea, foram
adicionados aos fatores de estratificação de risco tradicionais para DCV.
11
1.3
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA ATEROSCLEROSE
O diagnóstico de aterosclerose inicia com avaliação clínica criteriosa. Na
anamnese, a história familiar de doença aterosclerótica e a presença dos fatores de risco
para aterosclerose devem ser questionados, entre eles o tabagismo e o sedentarismo. No
exame físico, a identificação da obesidade e a verificação da pressão arterial sistêmica
são fundamentais. A avaliação laboratorial identifica as dislipidemias e a DM 27.
Métodos auxiliares no diagnóstico da aterosclerose podem ser utilizados, entre
eles o teste de esforço e métodos diagnósticos de imagem. Os métodos de imagem, por
estudarem as alterações cardiovasculares decorrentes da aterosclerose, são técnicas que
identificam as alterações morfoestruturais, que representam achados já avançados no
espectro patológico da DCV, ou seja, para aparecer alguma alteração nos exames
significa que algumas etapas fisiopatológicas já ocorreram17, 20, 29.
A TC teve seu início na década de 70, utilizando o mesmo tubo do RX, com
radiação ionizante, no entanto com várias aquisições em um mesmo local, permitindo
assim uma imagem seccional, sem sobreposição das estruturas, com maior acurácia
diagnóstica, porém com maior dose de radiação. A primeira geração de equipamentos
sequenciais apresentava somente uma linha de poucos detectores (faziam uma imagem
seccional, a mesa do paciente andava, e outra imagem era adquirida, e assim
sucessivamente), conferindo-lhe um longo tempo de exame. As demais gerações de
equipamentos permitiram que as imagens fossem adquiridas de forma contínua com a
mesa do paciente em movimento, de aspecto helicoidal, e acrescentaram mais detectores
na mesma linha, tornando o exame mais rápido. No final da década de 90, os
equipamentos helicoidais receberam mais linhas de detectores, numa forma crescente de
duas, quatro, oito, dezesseis, trinta e duas, sessenta e quatro, cento e vinte oito e
chegando, até o momento, em duzentos e sessenta e quatro, em âmbito comercial, com
12
possibilidade de cortes mais finos das estruturas, maior número de imagens e tempo
mais curto de exame, com isso uma melhor acurácia diagnóstica. A desvantagem deste
progresso foi o aumento significativo da dose de radiação ionizante. O contraste que
pode ser utilizado na TC, que é à base de iodo, não se modificou neste período, no
entanto o tipo de menor peso molecular, determinado como não iônico, reduziu o
número
de
reações
alérgicas,
especialmente
as
graves,
por
exemplo,
as
cardiorrespiratórias (ex: parada cardiorrespiratória). O que realmente modificou em
relação ao contraste é que, com o tempo mais rápido de aquisição das imagens e com os
corte mais finos, pode-se melhor definir e acertar o momento adequado para estudar
estruturas vasculares, mesmo as de pequeno diâmetro. Apesar do movimento da
estrutura a ser estudada determinar artefato, a rápida realização do exame permite que o
movimento se torne menos provável, especialmente os movimentos voluntários. Os
movimentos involuntários, como o batimento cardíaco, também foram retirados das
imagens com a sincronia dos mesmos com o momento de registro dessas11, 30.
A ressonância magnética (RM) teve seu início na década de 70. O primeiro
exame realizado em ser humano foi em 1977. Assim como o US, esta não utiliza
radiação ionizante. Os átomos de hidrogênio das moléculas de água do corpo humano
são magnetizados e, através de um arranjo dos mesmos em relação ao campo magnético
da sala, sofrem um alinhamento, com posterior decaimento em tempos característicos de
eco e de repetição para cada tecido, dando-lhe a capacidade de formação de imagem em
três planos (axial, sagital e coronal). Para aquisição das imagens, é necessário que as
estruturas tenham uma quantidade razoável de moléculas de água e que o tempo de
aquisição não seja pequeno (30 minutos em média). Além disso, é necessário que o
paciente fique imóvel e em algumas situações utiliza-se contraste paramagnético para
melhor definição das estruturas em estudo (gadolíneo). Este contraste, diferentemente
13
do iodado utilizado na TC, raramente apresenta reações alérgicas e quando apresenta
são leves; no entanto, existe o risco, mesmo que pequeno, de fibrose nefrogênica
sistêmica, que é mais frequente em pacientes com insuficiência renal. Componentes
metálicos podem ser atraídos pelo campo, sendo uma contraindicação, no entanto os
stents e a maioria das próteses valvares não são mais contraindicados 11, 30.
A avaliação do sistema cardiovascular foi muito influenciada pela evolução dos
métodos de diagnóstico por imagem. O RX permitiu a visualização das sombras
cardiovasculares, inferindo trajeto e a suspeita de alteração de tamanho das mesmas,
tendo a capacidade de identificar, por atenuação, as placas calcificadas, entre elas as
identificadas nas paredes vasculares. O US permitiu, além da avaliação morfológica,
sem sobreposição, uma avaliação do interior das estruturas e a avaliação do fluxo
sanguíneo, este através do efeito Doppler. A desvantagem do US é que as estruturas
profundas não são bem avaliadas. A TC permite uma ótima avaliação das estruturas
cardiovasculares, identificando muito bem as placas calcificadas, os trajetos e
diâmetros, tanto de estruturas superficiais quanto profundas, com curto tempo de
exame, no entanto com os riscos da radiação ionizante e da substância de contraste. A
RM permite uma ótima resolução anatômica, sem uso de radiação ionizante, com o
contraste pouco alergênico, no entanto ainda com o tempo de exame muito longo e com
pouca capacidade de identificar cálcio, devido à ausência de prótons de hidrogênio. Esta
tem sido utilizada para estudar as características das placas vasculares, de modo a fazer
a diferença entre estáveis e instáveis e na avaliação do miocádio30.
Dessa forma, o RX tem a capacidade de identificar as calcificações parietais
vasculares, porém com baixa sensibilidade devido à sobreposição das estruturas
anatômicas na imagem radiográfica. No entanto, tentativas foram feitas com o exame de
RX da coluna lombar para identificar placas na aorta abdominal e RX de tórax para
14
identificar placas na aorta torácica. A especificidade do achado é alta, concedendo-lhe
um alto valor preditivo positivo7.
O US é um excelente método para estudar estruturas vasculares superficiais.
Permite avaliar trajeto, diâmetro, parede e até mesmo o fluxo através do vaso sanguíneo.
É um método que não utiliza radiação ionizante. Desse modo, não apresenta risco ao
paciente. As artérias carótidas são facilmente acessadas pelo método. A literatura é
ampla sobre o assunto e os conceitos sobre a realização do exame; critérios a serem
avaliados e representação dos mesmos estão bem definidos. O aumento da espessura
miointimal da artéria carótida representa um marcador pré-clínico de aterosclerose31. O
espessamento da camada miointimal destes vasos é um fator independente de risco de
DCV, sendo também adicionado aos fatores de risco do ERF para DCV 1.
A placa carotídea já significa doença aterosclerótica, sendo as lesões
ateroscleróticas focais com mais de 1,4 mm de espessura identificadas no estudo por
US. 31.
A TC utiliza a mesma radiação do RX e tem uma alta capacidade de identificar
cálcio. No entanto, como faz imagens seccionais, não apresenta a sobreposição de
estruturas anatômicas, o que permite uma ótima acurácia diagnóstica na identificação de
placas calcificadas nas paredes arteriais6-7,
28
. Muitas técnicas de imagem têm sido
avaliadas para identificar e quantificar as calcificações vasculares na rotina clínica. A
TCMD tem sido mostrada como padrão ouro para estas calcificações14.
A TC é um método de diagnóstico por imagem que possui grande aplicabilidade
em várias áreas da medicina. Atualmente este método é utilizado em grande escala.
Outra aplicação da TC é na avaliação de patologias abdominais (fígado, pâncreas,
glândulas adrenais, rins, retroperitônio, bexiga, entre outros) 11. Nos exames de TC de
abdômen, é relativamente frequente a identificação de calcificações parietais na aorta
15
abdominal. Essas calcificações representam placas de aterosclerose (ateromas) 11.
Diferentemente das placas das artérias carótidas, identificadas pelo US, não existem
diretrizes que determinam conceitos sobre a realização dos exames, como medir as
placas e qual o verdadeiro significado das mesmas no modelo clínico.
16
1.4
RELAÇÃO ENTRE DIFERENTES SÍTIOS DE ACOMETIMENTO
ATEROSCLERÓTICO
Embora qualquer artéria possa ser acometida na DCV, os principais sítios são
aorta, coronárias e cerebrais, tendo como principais consequências o aneurisma aórtico,
infarto do miocárdio e isquemia cerebral, respectivamente12. A relação entre diferentes
sítios de acometimento aterosclerótico vem sendo estímulo de estudo de vários grupos67, 28, 32-36
. Trabalhos já demonstraram a associação entre alterações na parede da artéria
carótida com placas em aorta torácica
34, 37-38
. Também foi descrito por Reaven a
associação da aterosclerose em artéria coronária e calcificação na aorta abdominal com
o risco de problemas cardíacos em pacientes com diabete do tipo 2
39
, assim como
Rohani relaciona achados de alterações em paredes da aorta e espessamento intimal da
carótida com estenose em artérias coronárias 40.
Quanto à relação entre a aterosclerose carotídea e aórtica, Kallikazaros e
colaboradores41 demonstraram uma estreita relação entre ateroma da artéria carótida e
da aorta ascendente, usando o modo B da ultrassonografia transesofágica. Kardys et al
42
, no estudo em Rotterdam de base populacional, evidenciou as diferenças de gênero
entre calcificação da artéria coronária, espessura da parede da artéria carotídea, placa
carotídea e calcificação da aorta abdominal através de radiografias. Nesse trabalho
mostraram que a presença de placa na carótida é mais frequente no sexo masculino e a
calcificação da aorta é semelhante entre os gêneros. Houve uma pequena diferença entre
homens e mulheres em relação à espessura da parede da carótida e a calcificação
aórtica43. Allison e colaboradores44 demonstraram a relação entre calcificação
coronariana e extracoronariana pela TC. Eles apresentaram uma prevalência semelhante
entre calcificação carotídea e em artéria aórtica torácica em homens, enquanto nas
17
mulheres, a prevalência de calcificação carótida foi significativamente inferior
comparada à calcificação em artéria aórtica torácica.
A associação entre HAS e alterações ateroscleróticas das carótidas é bem
conhecida. Allison e colaboradores45 evidenciaram que a HAS é fator de risco para
aterosclerose em carótidas (OR:3,2) e aorta proximal (OR:2,7).
Junichiro e colaboradores já haviam descrito a necessidade da utilização desses
dois métodos não invasivos (TC e US) para mensuração de aterosclerose, pois a
calcificação na aorta torácica está associada ao aumento da espessura da parede
carotídea38.
O espessamento da camada miointimal das artérias carótidas, identificado pelo
US, está diretamente associado com o aumento do risco de IAM e AVC com ou sem
história de DCV34, assim como existe uma correlação entre calcificações coronárias e
eventos CV. A calcificação de arco aórtico é um preditor independente forte para
eventos CV8, 46. A relação das calcificações parietais na aorta torácica, identificadas pela
TC, com a severidade da aterosclerose carotídea, determinada pela avaliação
ultrassonográfica da espessura da camada miointimal, também já foi demonstrada34.
Em 2006, a Sociedade Brasileira de Cardiologia, na Diretriz de Ressonância e
Tomografia Cardiovascular, colocou que estudos consistentes publicados demonstraram
que a calcificação das artérias coronárias (CAC), através do escore de cálcio,
adicionada, de forma complementar, às informações de estratificação de risco clínico,
pode alterar condutas, especialmente nos pacientes considerados como risco
intermediário pelos escores de Framingham.
O trabalho MESA investigou a prevalência, correlação e progressão da DCV
subclínica. Este estudo foi uma coorte prospectiva no qual todos os pacientes realizaram
18
TC sem contraste do coração e ultrassom das artérias carótidas, demonstrando relação
entre calcificações coronarianas e aterosclerose carotídea14.
Dessa forma, apesar de existirem associações entre vários sítios de
acometimento aterosclerótico, entre eles da aorta torácica, artérias carótidas e artérias
coronárias, também há relação dos mesmos com comorbidades e mortalidade de origem
cardiovascular. No entanto, a relação das PAA com as PAC pode ser melhor estudada.
19
1.5
QUESTÃO DE PESQUISA
Relacionar a presença do achado incidental tomográfico computadorizado de
calcificação parietal na aorta abdominal em exames realizados por motivos variados,
com a presença das placas das artérias carótidas, identificadas pelo estudo
complementar de US.
20
1.6
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2
ARTIGO EM PORTUGUÊS
ASSOCIAÇÃO ENTRE ATEROSCLEROSE DA AORTA ABDOMINAL E DAS
27
Artigo Original – Atherosclerosis
Agosto 2011
PACIENTES COM PLACA CALCIFICADA NA AORTA ABDOMINAL
APRESENTAM DEZ VEZES MAIS CHANCE DE TER PLACA NAS
Carlos Jesus Pereira Haygert M.D a, Bruna Helena Suzigan b, Lucas Vieira de Souza b,
Alexandre Naujorks M.Dc, Juarez Barbisan M.D d.
Instituições:
A Professor de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de Santa Maria,
Médico Radiologista do Hospital Universitário de Santa Maria- Santa Maria, Rio
Grande do Sul, Brasil.
B Departamento de Tilt Test do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul – Porto
Alegre, Brasil.
C Médico Cardiologista/Ultrassonografista do Hospital Universitário de Santa Maria –
Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil.
D Médico Cardiologista do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul – Porto
Alegre, Brasil.
Autor Correspondente:
Tuiuti, 1919 – Santa Maria / RS
CEP: 97015663 - Brasil
[email protected]
28
RESUMO
Introdução: A aterosclerose é uma doença sistêmica prevalente e responsável pelo maior
número de mortes no mundo desenvolvido. Os eventos clínicos e o tratamento
dependem dos sítios acometidos. Tanto a doença aterosclerótica aórtica como a
carotídea podem resultar em desfechos clínicos graves. A associação dessas duas
entidades não está claramente demonstrada. Desenvolvemos um estudo para verificar a
associação entre placa aterosclerótica da artéria aorta abdominal (PAA) e placa
aterosclerótica das artérias carótidas (PAC). Metodologia: Realizou-se um estudo
transversal, prospectivo, no período de março de 2009 a agosto de 2010. Foram
selecionados pacientes consecutivos que realizaram tomografia abdominal total, por
razões diversas, e ultrassonografia (US) das artérias carotídeas. Procurou-se, através de
análises uni e multivariada, a associação independente entre o achado incidental de
PAA e PAC. Resultados: Cento e dezoito pacientes foram analisados. A idade média foi
de 55 ±13 anos (30-70), e 66/118 (55,9%) eram do sexo feminino. A PAA esteve
presente em 53/118 (44,9%) pacientes e PAC em 69/118 (58,4%). Após terem sido
ajustadas por regressão logística múltipla com as co-variáveis sexo, tabagismo, dieta,
circunferência abdominal, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes e história de
acidente vascular cerebral isquêmico, observou-se que PAA e HAS associaram-se à
PAC com OR de 10,75 (IC: 3,95-29,3 e p=0,0001) e 5,65 (IC:2,06-12,5 e p=0,001),
respectivamente. Conclusão: O achado incidental tomográfico de PAA está fortemente
associado à presença de PAC pela US. HAS também está associada à presença da PAC.
Palavras-chave:
Aorta
abdominal,
computadorizada abdominal.
artéria
carótida,
aterosclerose,
tomografia
29
INTRODUÇÃO
A aterosclerose é uma doença sistêmica prevalente e responsável pelo maior
número de mortes no mundo desenvolvido. Os eventos clínicos determinados pela
aterosclerose dependem dos sítios acometidos pela doença1.
Vários trabalhos demonstraram que pacientes com doença aterosclerótica em um
sítio têm grande probabilidade de apresentá-la em outro local
2-10
. Wollford evidenciou
que pacientes com doença aterosclerótica em artérias coronárias têm grande chance de
apresentarem lesões ateroscleróticas em artérias carótidas, visualizadas por exames de
imagem
11
. Um estudo publicado em 2002 concluiu em autópsias a alta frequência de
placas de gordura na aorta abdominal, tanto em adultos jovens quanto em crianças, e a
relação entre as calcificações da aorta abdominal com as placas calcificadas nas artérias
coronárias 12. Calcificações em aorta, principalmente em aorta torácica, são comuns em
idosos. Estudos prospectivos têm mostrado que pacientes com calcificação em aorta
torácica têm um aumento significativo de doenças coronarianas e acidente vascular
cerebral3,
13-15
. Portanto, as alterações ateroscleróticas em aorta torácica se associam
com outros sítios importantes como coronárias, mas nenhum trabalho estudou a
associação das alterações ateroscleróticas na aorta abdominal e carótidas.
Para a avaliação de lesões arteriais existem exames de imagem, como a
tomografia computadorizada (TC) e a ultrassonografia (US). As novas tecnologias de
imagem, como a tomografia computadorizada multi-slice (TCMS), têm sido aplicadas
para a avaliação da aterosclerose carotídea e coronariana. As imagens da aorta,
incluindo o segmento abdominal, têm tido menos atenção 16-18. É muito frequente o
achado de hiperdensidades parietais na aorta abdominal na TC, devido à sensibilidade
deste método ao cálcio2, 10, 19-21. A verdadeira valorização dessa informação não é bem
definida na literatura.
30
A alta resolução dos equipamentos atuais permite não somente fornecer o grau
de uma estenose carotídea, mas também as características de paredes arteriais. Nesse
contexto, estudos já demonstraram que a US avalia a severidade do acometimento
aterosclerótico carotídeo, mostrando que o espessamento miointimal é um forte preditor
de eventos cardiovasculares futuros, mas é a placa carotídea a doença aterosclerótica
definida 22.
Tanto a doença aterosclerótica aórtica como a carotídea podem resultar em
desfechos clínicos muito graves2,
4-5, 19, 23
. O diagnóstico precoce pode modificar o
tratamento e, em consequência, os desfechos1. A associação dessas duas entidades não
está claramente demonstrada. Portanto, o objetivo desse trabalho é verificar a
associação do acometimento aterosclerótico nesses dois sítios a partir da utilização da
TC abdominal e da US de carótidas.
MATERIAL E MÉTODOS
Modelo de estudo e população de pacientes
Este estudo caracteriza-se por ser transversal prospectivo, com uma população
de pacientes entre 30 e 70 anos de idade, que após aceitarem participar do estudo e
assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, realizaram TC do abdômen
(incluindo seguimento aórtico do tronco celíaco e bifurcação aórtica) por causas
diversas e, em seguida, submeteram-se à US das artérias carótidas no serviço de
diagnóstico por imagem do HUSM e no Instituto de Radiologia São Lucas, no período
de março de 2009 a agosto de 2010. Foram excluídos do estudo pacientes que não
31
realizaram ambos os exames e pacientes com déficits neurológicos sem familiares para
responderem o consentimento informado.
Os resultados da TC abdominal e da US das artérias carótidas foram comparados
quanto à presença de aterosclerose.
Avaliação de aterosclerose em artéria aórtica abdominal
Os pacientes realizaram as TCs, por indicações clínicas variadas, em
equipamentos helicoidais single slice; Siemens modelo Somaton Emotion (Siemens
Medical Solutions, Malvern), Shimadzu modelo SCT 7000ts (Shimadzu, Kyoto, Japan)
e General Electric modelo Hispeed (GE Medical Systems, Milwaukee, Wis). Os
protocolos de aquisição de imagem variaram de espessura de corte de 3 a 10 milímetros,
da transição tóraco-abdominal até as cristas ilíacas. Os filtros utilizados foram para
tecidos moles. O armazenamento das imagens de TC foi feito em servidores, para
posterior avaliação em programas de visualização. As imagens foram manipuladas no
formato DICOM (Digital Imaging Communications in Medicine), permitindo
ferramentas de adequação dos tons de cinza e zoom. Os exames de TC foram analisados
por um médico radiologista, que identificou as imagens hiperdensas (calcificações)
parietais na aorta abdominal, desde a transição com o segmento torácico (diafragma) até
a bifurcação ilíaca. As calcificações da bifurcação ilíaca não foram incluídas. Dessa
forma, os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 - sem calcificações
parietais na aorta abdominal, e grupo 2 - com calcificações parietais na aorta abdominal.
32
Avaliação de aterosclerose em artéria carótida
Foram consideradas placas as lesões ateroscleróticas focais com mais de 1,4 mm
de espessura. Os exames de US das artérias carótidas foram realizados no equipamento
Philips, modelo Envisor HD (Philips Medical Solutions, Malvern), utilizando transdutor
linear multifrequêncial (7-10 MHz), conforme técnica usual de avaliação, por um
médico ultrassonografista, que classificou as lesões carotídeas. Esse médico, no
momento do exame, não detinha a informação do exame de TC (cegado).
Estimativa dos fatores de risco
As co-variáveis, no presente estudo, incluíram os fatores de risco para
aterosclerose, com potencial de serem fatores de risco associados à PAC. Foram
considerados sexo, cor, tabagismo, etilismo, diabetes mellitus, HAS (Pressão
sistólica 140 e pressão diastólica 90 – alterada, normal), dieta, prática de atividade
física, circunferência abdominal (homens: normal se
mulheres: normal se
102 cm, alterada se >102 cm e
88 cm, alterada se >88 cm), classificação do IMC (<24,9:
normal; ≥25: sobrepeso), histórico familiar de doença cardiovascular, AVC isquêmico,
angioplastia coronariana e cirurgia de revascularização. O achado tomográfico
incidental de PAA foi classificado como ausente ou presente.
Análise estatística
Nesse estudo, a variável dependente (desfecho dicotômico) foi a aterosclerose
carotídea (sem placa ou com placa) em pacientes entre 30 e 70 anos de idade que
realizaram TC do abdômen. Os dados clínicos e as informações dos exames de imagem
de TC de abdômen e US das artérias carótidas foram tabulados no programa Excel
(Microsoft Office Excel, Lols Smoken Microsoft). Nas situações em que os pacientes
33
fizeram estudo tomográfico do abdômen de follow-up, somente o primeiro exame foi
incluído no trabalho. Algumas co-variáveis foram categorizadas em faixas, com base na
revisão bibliográfica, com o objetivo de possibilitar uma melhor interpretação e
discussão dos resultados. O IMC foi classificado em normal e sobrepeso a fim de
facilitar a categorização.
Foram realizados os cruzamentos entre as co-variáveis categóricas e a variável
dependente dicotômica.
As associações entre as co-variáveis categóricas e o desfecho foram verificadas
pelo teste de independência do qui-quadrado. As co-variáveis com nível de significância
de 0.20 foram consideradas fatores de risco e entraram no modelo múltiplo.
Nesse estudo, optou-se pela análise de regressão logística univariada no critério
de seleção das co-variáveis para o modelo múltiplo.
Na modelagem para obtenção dos dados tem-se: 1º) Seleção dos possíveis
fatores de risco associados a lesões carotídeas para a construção do modelo de regressão
múltipla. A regressão logística univariada possibilitou a estimação das razões de chance
(OR bruto) e os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). 2º) Para a análise
de regressão logística múltipla, foi utilizada a estratégia de análise não-condicional que
incluiu, simultaneamente, no modelo todas as co-variáveis independentes significativas
da análise de regressão logística univariada, método forward stepwise e nível de
significância de 0,20, verificados pelo teste de Wald. 3º) Foram eliminadas do modelo
múltiplo, uma a uma, as co-variáveis não significativas (p > 0,05), verificando-se o
efeito da saída de cada co-variável nos coeficientes que permaneciam no modelo. Nesse
estudo, optou-se pelo teste de Wald para decidir pela permanência das co-variáveis no
modelo. 4º) O modelo final foi o que apresentou todas as co-variáveis significativas em
34
nível de 5% de significância e cujo IC 95% não incluiu o valor de OR = 1. 5°) A
validação do modelo foi feita por meio do teste de Hosmer e Lemeshow.
As análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do aplicativo
computacional SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, EUA).
Aspectos éticos
Esse trabalho foi aprovado pelos comitês de ética do Instituto de Cardiologia do
Rio Grande do Sul - Fundação Universitária e pelo Hospital Universitário de Santa
Maria, em consoante à Declaração de Helsinki e o International Committee of Medical
Journal Editors. Os pacientes da amostra foram convidados a participar do estudo e,
após assinarem o Consentimento Livre e Esclarecido, iniciava-se o primeiro exame.
RESULTADOS
Foram analisados 118 pacientes que realizaram TC de artéria aorta abdominal e
US de artérias carótidas. A idade média foi de 55 ±13 anos (30-70), e 66/118 (55,9%)
eram do sexo feminino. Houve 69/118 (58,4%) indivíduos com PAC, tal lesão
acometendo 46/69 (66%) dos com PAA.
A tabela 1 apresenta características demográficas, comorbidades, fatores de risco
e tratamentos prévios da amostra estratificados para aterosclerose carotídea. São
apresentados também os resultados da análise de regressão logística uni-variada,
considerando-se as co-variáveis correspondentes às características desses pacientes.
35
Tabela 1 – Análise descritiva dos fatores de risco para aterosclerose carotídea e de
regressão logística univariada, tendo como desfecho placa carotídea. (n = 118).
Variáveis
independentes
Lesão carotídea
OR Bruto
Não (%)
Sim (%)
Masculino
25 (48,1)
27 (51,9)
1
Feminino
24 (36,4)
42 (63,6)
1.62
Branca
44 (42,3)
60 (57,7)
1
Não- Branca
5 (35,7)
9 (64,3)
1.320
42 (44,2)
53 (55,8)
1
7 (30,4)
16 (69,6)
1.811
Não fumante
36 (46,8)
41 (53,2)
1
Fumante/ ex-fumante
13 (31,7)
28 (68,3)
1.891
48 (47,5)
53 (52,5)
1
1 (6,2)
15(93,8)
13.585
Normal
40(58,0)
29 (42,0)
1
Hipertenso
8 (17,4)
38 (82,6)
6.552
Com dieta controlada
46 (48,9)
48 (51,1)
1
Sem dieta controlada
3 (12,5)
21 (87,5)
6.708
Faz atividade física
35 (39,3)
54 (60,7)
1
Não faz atividade
14(48,3)
15 (51,7)
0.694
IC (95%)
P
0.773– 3.396
0.193 *
0.414 – 4.212
0,638
0.682 – 4.808
0.229
0.853 – 4.191
0.114*
1.729 – 30.067
0.002*
2.664 – 15.113
0.001*
1.874 – 24.020
0.001*
0.299 – 1.614
0.396
Sexo
Cor
Etilismo
Não consumo de
álcool
Consumo de álcool
Tabagismo
Diabetes Mellitus
Não - diabético
Diabético
Hipertensão
Dieta
Atividade Física
36
física
Circunferência
Abdominal
Normal
29 (50,0)
29 (50,0)
1
Alterada
20(33,3)
40 (66,7)
2.000
Ausente
25 (46,3)
29 (53,7)
1
Presente
22 (40,0)
33 (60,0)
1.293
Normal
21 (38,9)
33 (61,1)
1
Sobrepeso
28 (43,7)
36 (56,3)
0.818
Não
48 (43,6)
62(56,4)
1
Sim
1 (12,5)
7 (87,5)
5.419
Não
49 (42,6)
66 (57,4)
Sim
0 (0,0)
3 (100,0)
Não
49 (42,2)
67 (57,8)
Sim
0 (0,0)
2 (100,0)
Não
42 (64,6)
23 (35,4)
1
Sim
7 (13,2)
46 (86,8)
12.000
0.951– 4.207
0.066*
0.605 – 2.764
0.507
0.392– 1.710
0.593
0.645 – 45.553
0.084*
4.670 – 30.837
0.001*
Histórico familiar
Classificação do
IMC
AVC isquêmico
Angioplastia
coronariana
Cirurgia de
revascularização
Calcificação Aórtica
OR: Odds ratio; IMC: Índice de massa corporal; OR Bruto = 1: Categoria de referência;
IC 95%: Intervalo de Confiança de 95%; * p
0,20
37
A Tabela 2 demonstra que as duas variáveis, HAS e PAA, continuaram tendo
uma associação independente com PAC após ajuste do modelo de regressão logística
múltipla.
Tabela 2: Análise de regressão logística múltipla, tendo como desfecho a placa
aterosclerótica carotídea
Variáveis independentes
OR ajustado *
IC (95%)
P
Hipertensão
Normal
1
Hipertenso
5.653
0.001*
2.063 – 15.490
Calcificação Aórtica
Não
1
Sim
10.752
0,0001*
3.944 – 29.307
* Odds ratio ajustado para as outras co-variáveis da tabela por meio da regressão
logística múltipla; OR ajustado =1: categoria de referência; IC 95%: Intervalo de
Confiança de 95%.
Para o modelo que inclui as duas co-variáveis apresentadas na Tabela 2, nas
quais todas são significativas, o valor obtido para a quantidade -2 ln da verossimilhança
é igual a 109,984 com 2 g.l.
Considerando a hipertensão, a OR = 5.653 indica que a ocorrência de PAC de
pacientes hipertensos é aproximadamente seis vezes a ocorrência desse evento em
pacientes não hipertensos.
Quando testada a validade preditiva do modelo de regressão logística estimado,
observou-se que houve diferença significativa entre o valor real e o previsto pelo
modelo (p=0, 801).
38
DISCUSSÃO
Esse trabalho mostrou uma forte associação independente da PAA, encontrada
de forma incidental em TC abdominal, realizada por motivos diversos, e da HAS com
PAC, diagnosticada através da US, confirmando a hipótese de que PAA apresenta
associação com PAC, bem como a HAS.
Outros trabalhos já haviam identificado a associação entre alterações na parede
da carótida com placas em aorta torácica
9-10
. Também foi descrito por Reaven a
associação da aterosclerose em artéria coronária e calcificação na aorta abdominal com
o risco de problemas cardíacos em pacientes com diabete do tipo 2 7. Além disso,
Rohani relaciona achados de alterações em paredes da aorta e espessamento intimal da
carótida com estenose em artérias coronárias 24.
A calcificação em vasos sanguíneos é parte de uma lesão aterosclerótica
complicada e aparece mais tarde que os chamados ateromas. A calcificação da aorta é
demonstrada como um processo ativamente regulado 25-26 que representa a aterosclerose
aórtica. Quanto à relação entre a aterosclerose carotídea e aórtica, Kallikazaros e
colaboradores6 demonstraram uma estreita relação entre ateroma da artéria carótida e da
aorta ascendente, usando o modo B da ultrassonografia transesofágica. Kardys et al 27,
no estudo em Rotterdam de base populacional, evidenciaram as diferenças de gênero
entre calcificação da artéria coronária, espessura da parede da artéria carotídea, placa
carotídea e calcificação da aorta abdominal através de radiografias. Mostraram também
que a presença de placa na carótida é mais frequente no sexo masculino e a calcificação
da aorta é semelhante entre os gêneros. Houve uma pequena diferença entre homens e
mulheres em relação à espessura da parede da carótida e a calcificação aórtica28. Allison
e colaboradores20 demonstraram a relação entre calcificação coronariana e
extracoronariana pela TC. Eles apresentaram uma prevalência semelhante entre
39
calcificação carotídea e artéria aórtica torácica em homens, enquanto nas mulheres, a
prevalência de calcificação carótida foi significativamente inferior comparada à
calcificação em artéria aórtica torácica.
A associação entre HAS e alterações ateroscleróticas das carótidas é bem
conhecida. Allison e colaboradores29 evidenciaram que a HAS é fator de risco para
aterosclerose em carótidas (OR:3,2) e aorta proximal (OR:2,7). Em nosso estudo, a
relação entre PAA com PAC é quase o dobro que HAS com PAC, resultado não
evidenciado ainda na literatura. Além disso, nesse trabalho a ocorrência de lesão
carotídea em pacientes hipertensos é aproximadamente seis vezes a ocorrência desse
evento em pacientes não hipertensos.
Junichiro e colaboradores já haviam descrito a necessidade da utilização desses
dois métodos não invasivos (TC e US) para mensuração de aterosclerose, pois a
calcificação na aorta torácica está associada ao aumento da espessura da parede
carotídea9.
A identificação incidental de calcificações parietais na aorta abdominal em
exames de TC é frequente e não vem sendo suficientemente valorizada na prática
médica cotidiana. Esse trabalho mostrou uma associação forte sugerindo que uma
abordagem diagnóstica de outros sítios, em busca de alterações ateroscleróticas, deva
ser realizada, com especial atenção às carótidas, pois poderá ser utilizada como
preditora de PAC. Essa informação permitirá a identificação de casos clínicos de
aterosclerose, reduzindo potenciais riscos de eventos cardiovasculares maiores no
futuro. Portanto (in summary), identificamos uma associação independente e
significante entre PAA, observada pela calcificação identificada incidentalmente pelo
método tomográfico, e PAC diagnosticada através da US. Além disso, também
confirmamos uma importante associação entre HAS e PAC.
40
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3
ARTIGO EM INGLÊS
ASSOCIATION BETWEEN ABDOMINAL AORTIC ATHEROSCLEROSIS
AND CAROTID ARTERY ATHEROSCLEROSIS
46
Original article – Atherosclerosis
August 2011
ASSOCIATION BETWEEN ABDOMINAL AORTIC ATHEROSCLEROSIS
AND CAROTID ARTERY ATHEROSCLEROSIS
Carlos Jesus Pereira Haygert M.Da, Bruna Helena Suzigan b, Lucas Vieira de Souza b,
Alexandre Naujorks M.Dc, Juarez Barbisan M.D d.
Institutions:
A Professor of Imaging Diagnosis at Universidade Federal de Santa Maria, Radiologist
at Hospital Universitário de Santa Maria – Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brazil.
B Department of Tilt Test at Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul – Porto
Alegre, Brazil
C Cardiologist/Ultrasonographer at Hospital Universitário de Santa Maria – Santa
Maria, Rio Grande do Sul, Brazil.
D Cardiologist at Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul – Porto Alegre, Brazil.
Address for correspondence
Bruna Helena Suzigan
Departamento de Tilt Test do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Avenida Princesa Isabel, 395
Bairro: Santana
Porto Alegre-RS
CEP: 90620-001
Tel: +55 51 81068198
e-mail: [email protected]
47
ABSTRACT
Introduction: Atherosclerosis is a prevalent systemic disease, responsible for the
greatest number of deaths in the developed world. Clinical events and treatment depend
on the sites involved. Both aortic and carotid atherosclerotic disease may result in grave
clinical outcomes. The association of these two entities has not been clearly
demonstrated. We developed a study to look at the association between abdominal
aortic atherosclerotic plaque (AAP) and carotid artery atherosclerotic plaque (CAP).
Methodology: A prospective cross-sectional study was performed from March 2009 to
August 2010. Consecutive patients who underwent total abdominal computed
tomography for several reasons and ultrasonography of the carotid arteries were
selected. An independent association between the incidental findings of AAP and CAP
was sought using uni and multivariate analyses. Results: One hundred and eighteen
patients were analyzed. Mean age was 55 ±13 years (30-70) and 66/118 (55.9%) were
female. AAP was present in 53/118 (44.9%) patients and CAP in 69/118 (58.4%). After
they were adjusted by multiple logistic regression with the covariables sex, smoking,
diet, abdominal circumference, systemic arterial hypertension (SAH), diabetes and
history of ischemic stroke, it was observed that AAP and SAH were associated with
CAP, with an OR of 10.75 (CI: 3.95-29.3 and p=0.0001) and 5.65 (CI:2.06-12.5 and
p=0.001), respectively. Conclusion: The incidental finding of AAP at CT scan is
strongly associated with the presence of CAP according to US. SAH is also associated
with the presence of CAP.
Keywords: Abdominal aortic, carotid artery, atherosclerosis, abdominal computed
tomography.
48
INTRODUCTION
Atherosclerosis is a prevalent systemic disease and it accounts for the greatest
number of deaths in the developed world. Clinical events and treatment depend on the
sites involved in the disease (1).
Several studies have demonstrated that patients with atherosclerotic disease at
one site, are very likely to present it at another site (2-10). Wollford showed that
patients with atherosclerotic coronary artery disease are very likely to present
atherosclerotic lesions in the carotid arteries, viewed by imaging exams (11). A study
published in 2002 concluded from autopsies that there is a high frequency of fat plaques
in the abdominal aorta, both in young adults and in children, and that there is a
relationship between abdominal aortic calcifications and calcified plaques in coronary
arteries (12). Aortic calcifications, especially in the thoracic aorta, are common in the
elderly and prospective studies have shown that patients with a calcification in the
thoracic aorta have a significant increase of coronary diseases and stroke (3,13-15).
Therefore, the atherosclerotic alternations in the thoracic aorta are associated with other
important sites such as the coronaries, but the association between atherosclerotic
alterations in the abdominal aorta and carotid artery has not been studied.
Imaging exams, such as computed tomography (CT) and ultrasound (US)
evaluate arterial lesions. The new imaging technologies such as multislice computed
tomography (MSCT), have been applied to evaluate carotid and coronary
atherosclerosis. Images of the aorta, including the abdominal segment, have received
less attention (16-18). Often parietal hyperdensities are found in the abdominal aorta at
CT, due to the sensitivity of this method to calcium (2, 10, 19-21). The true value of the
information has not been well defined in the literature.
49
The high resolution of current equipment not only supplies the grade of a carotid
stenosis, but also the characteristics of arterial walls. In this context, studies have
already demonstrated that US evaluates the severity of carotid atherosclerotic
involvement, showing that myointimal thickening is a strong predictor of future
cardiovascular events, although carotid plaque is the defined atherosclerotic disease
(22).
Both aortic and carotid atherosclerotic disease may result in very grave clinical
outcomes (2, 4, 5, 19, 23). Early diagnosis can modify treatment and, consequently,
outcomes (1). The association of these two entities has not been clearly demonstrated.
Therefore, the objective of this study is to look at the association of atherosclerotic
involvement at these two sites using abdominal CT and carotid US.
MATERIAL AND METHODS
Model of study and patient population
Prospective cross-sectional study with a population of patients aged 30 to 70
years who, after accepting to participate in the study and signing the free and informed
consent, had an abdominal CT (including the aortic segment of the celiac trunk and
aortic bifurcation) for various reasons, and were then submitted to US of the carotid
arteries at the HUSM imaging diagnosis service and at the Instituto de Radiologia São
Lucas, from March 2009 to August 2010. Patients who did not undergo both exams and
patients with neurological deficits who had no family to answer the informed consent
were excluded from the study.
50
The results of abdominal CT and carotid artery US were compared for the
presence of atherosclerosis. There is no conflict of interest in this research.
Evaluation of atherosclerosis in the abdominal aortic artery
The patients underwent the CT for various clinical indications, in single slice
helicoidal equipment; Siemens model Somaton Emotion (Siemens Medical Solutions,
Malvern), Shimadzu model SCT 7000ts (Shimadzu, Kyoto, Japan) and General Electric
model Hispeed (GE Medical Systems, Milwaukee, Wis). The slice thickness of the
image acquisition protocols varied from 3 to 10 millimeters, from the thoracoabdominal transition to the iliac crests. Soft tissue filters were used. The CT images
were stored in servers for later evaluation in viewing programs. The images were
manipulated in DICOM (Digital Imaging Communications in Medicine) format,
enabling the use of gray tone and zoom adjustment tools. The CT exams were analyzed
by a physician specialized in radiology who identified the hyperdense parietal images
(calcifications) in the abdominal aorta, from the transition with the thoracic segment
(diaphragm) to the iliac bifurcation. The iliac bifurcation calcifications were not
included. The patients were, thus, divided into two groups: group 1: without parietal
calcifications in the abdominal aorta and group 2: with parietal calcifications in the
abdominal aorta.
Evaluation of atherosclerosis in the carotid artery
Focal lesions more than 1.4 mm thick were considered plaques. The US exams
of the carotid arteries were performed on Philips equipment, model Envisor HD (Philips
Medical Solutions, Malvern), using the multifrequency linear transducer 7-10 MHz),
according to the usual evaluation technique, by a physician specialized in
51
ultrasonography, who classified the carotid lesions. This physician, at the time of the
exam, did not have any information concerning the CT (blinded).
Risk factor estimates
The covariables in this study included the risk factors for atherosclerosis that are
potential risk factors associated with CAP. Sex, color, smoking, drinking, diabetes
mellitus, SAH (systolic pressure 140 and diastolic pressure 90 – altered, normal ),
diet, physical activity, abdominal circumference (men: normal if
>102 cm and women: normal if
102 cm, altered if
88 cm, altered if >88 cm), BMI classification (<24.9:
normal; ≥25: overweight), family history of cardiovascular disease, ischemic stroke,
coronary angioplasty and revascularization surgery. The incidental tomographic finding
of AAP was classified as absent or present.
Statistical analysis
In this study, the dependent variable (dichotomic outcome) was carotid
atherosclerosis (without and with plaque) in patients aged from 30 to 70 years, who
underwent an abdominal CT. The clinical data and the information from the abdominal
CT imaging exams
and carotid artery US were tabulated in the Excel program
(Microsoft Office Excel, Lols Smoken Microsoft). In situations where the patients
underwent a follow up abdominal tomographic study only the first exam was included
in the study. A few covariables were categorized in ranges, based on a review of
literature in order to enable a better interpretation and discussion of results. The BMI
was classified as normal and overweight to make categorization easier.
The categorical covariables and dichotomic dependent variable were crossmatched.
52
Associations between categorical covariables and outcome were verified by the
Chi-square independence test. Covariables with a 20% level of significance were
considered risk factors and included in the multiple model.
In this study, univariate logistic regression analysis was chosen in the covariable
selection criterion for the multiple model.
When modeling is performed to obtain data we have: 1) Selection of possible
risk factors associated with carotid lesions to construct the multiple regression model.
Univariate logistic regression enabled estimation of the odds ratio (raw OR) and the
respective confidence intervals of 95% (CI 95%); 2) The non-conditional analysis
strategy was used for multiple logistic regression analysis, which simultaneously
included in the model all the significant independent covariables of univariate logistic
regression analysis, with the forward stepwise method, and a 0.20 level of significance
verified by the Wald tests; 3) the non-significant covariables were eliminated from the
multiple model one by one (p > 0.05), and the effect of the exit of each covariable was
verified in the coefficients that remained in the model. In this study, the Wald test was
used to decide whether the covariables would remain in the model; 4) The final model
presented all the significant covariables at a 5% level of significance, whose CI 95% did
not include the value of OR = 1; 5), model validation using the Hosmer-Lemeshow test.
The statistical analyses were performed using computational application SPSS
15.0 (SPSS Inc., Chicago, EUA).
Ethical aspects
This study was approved by the ethics committees at Instituto de Cardiologia do
Rio Grande do Sul-Fundação Universitária and Hospital Universitário de Santa Maria,
according to the Declaration of Helsinki and the International Committee of Medical
53
Journal Editors. The patients in the sample were invited to participate in the study and
the first exam began after signing the Free and Informed Consent.
RESULTS
One hundred and eighteen patients who underwent abdominal aortic artery CT
and carotid artery US were analyzed. The mean age was 55 ±13 years (30-70) and
66/118 (55.9%) were female. There were 69/118 (58.4%) individuals with CAP, and
this lesion affected 46/69 (66%) of those who had AAP.
Table 1 shows demographic characteristics, comorbidities, risk factors and
previous treatments of the sample stratified for carotid atherosclerosis and the results of
univariate logistic regression analysis are presented, considering the covariables
corresponding to the characteristics of these patients.
Table 2 shows that the two variables SAH and AAP, continued to have an
independent association with CAP after adjustment of the multiple logistic regression
model.
For the model that includes the two covariables presented in Table 2, in which
all are significant, the value obtained for quantity - 2 ln of likelihood is equal to 109,984
with 2 g.l.
Considering hypertension, OR = 5.653 indicates that the occurrence of CAP in
hypertensive patients is approximately six times greater than the occurrence of this
event in non hypertensive patients.
When the predictive validity of the estimated logistic regression model was
tested, it was found that there was a significant difference between the real value and the
value forecast by the model (p=0. 801).
54
DISCUSSION
This study showed a strong independent association of AAP found incidentally
at abdominal CT performed for various reasons, and of SAH with CAP diagnosed by
US, confirming the hypothesis that AAP presents an association with CAP as well as
with SAH.
Other studies had already identified the association between alterations in the
carotid wall and thoracic aortic plaques (9, 10). Reaven also described the association
between coronary artery atherosclerosis and abdominal aortic calcification with a risk of
cardiac problems in patients with type 2 diabetes (7), and Rohani relates findings of
alterations in the aortic walls and intimal thickening of the carotid with coronary artery
stenosis (24).
Calcification in blood vessels is part of a complicated atherosclerotic lesion and
appears later than the so-called atheromas. Aortic calcification is shown as an actively
regulated process (25, 26) which represents aortic atherosclerosis. As to the relation
between carotid and aortic atherosclerosis, Kallikazaros et cols(6) showed a close
relationship between atheroma of the carotid artery and of the ascending aorta, using
mode B of transesophageal ultrasonography. Kardys et al (27), in the Rotterdam
population base study, showed the gender differences between calcification of the
coronary artery, thickness of the carotid artery wall, carotid plaque and abdominal aortic
calcification using X-rays. They showed that the carotid plaque occurs more frequently
in males and aortic calcification is similar among sexes. There was a small difference
between men and women regarding thickness of the carotid wall and aortic calcification
(28). Allison et cols(20) demonstrated the relation between coronary and extra-coronary
calcification by CT. They presented a similar prevalence between carotid calcification
and calcification in the thoracic aortic artery in men, while in women the prevalence of
55
carotid calcification was significantly lower compared to calcification in the thoracic
aortic artery.
There is a well-known association between SAH and atherosclerotic alterations
of the carotids. Allison et cols (29) showed that SAH is a risk factor for atherosclerosis
in the carotid arteries (OR:3.2) and proximal aorta (OR:2.7). In our study the
relationship between AAP and CAP is almost double that of SAH and CAP, a result that
had not yet been seen in the literature. Besides, in this study, the occurrence of carotid
lesion in hypertensive patients is approximately six times greater than the occurrence of
this event in non-hypertensive patients.
Junichiro et cols had already described the need to use these two non invasive
methods (CT and US) to measure atherosclerosis, since thoracic aortic calcification is
associated with increased thickness of the carotid wall (9).
Parietal calcifications in the abdominal aorta are often incidentally identified at
CT exams , and this has not been sufficiently valued in daily medical practice. This
study showed a strong association suggesting that a diagnostic approach to other sites
looking for atherosclerotic alterations should be performed, with special attention to the
carotids. This can be used to predict CAP. This information will allow the identification
of clinical cases of atherosclerosis, reducing potential risks of major cardiovascular
events in future. In summary, we identified an independent and significant association
between AAP, observed by calcification incidentally identified by the tomographic
method and CAP diagnosed by US. We also confirmed an important association
between SAH and CAP.
56
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61
TABLES
Table 1 – Descriptive analysis of risk factors for carotid atherosclerosis and univariate
logistic regression, with carotid plaque as the outcome (n = 118).
Independent variables
Sex
Male
Female
Color
White
Non-White
Alcoholism
Non drinker
Drinker
Smoking
Non smoker
Smoker/ex-smoker
Diabetes Mellitus
Non - diabetic
Diabetic
Hypertension
Normal
Hypertensive
Diet
With controlled diet
Without controlled diet
Physical Activity
Performs physical activity
Does not perform physical
activity
Abdominal Circumference
Normal
Altered
Family History
Absent
Present
BMI Classification
Normal
Overweight
Ischemic stroke
No
Yes
Coronary angioplasty
No
Yes
Revascularization surgery
No
Yes
Aortic calcification
No
Yes
Carotid lesion
No (%)
Yes (%)
Raw OR
CI (95%)
P
25 (48.1)
24 (36.4)
27 (51.9)
42 (63.6)
1
1.62
0.773– 3.396
0.193 *
44 (42.3)
5 (35.7)
60 (57.7)
9 (64.3)
1
1.320
0.414 – 4.212
0.638
42 (44.2)
7 (30.4)
53 (55.8)
16 (69.6)
1
1.811
0.682 – 4.808
0.229
36 (46.8)
13 (31.7)
41 (53.2)
28 (68.3)
1
1.891
0.853 – 4.191
0.114*
48 (47.5)
1 (6.2)
53 (52.5)
15(93.8)
1
13.585
1.729 – 30.067
0.002*
40(58.0)
8 (17.4)
29 (42.0)
38 (82.6)
1
6.552
2.664 – 15.113
0.001*
46 (48.9)
3 (12.5)
48 (51.1)
21 (87.5)
1
6.708
1.874 – 24.020
0.001*
35 (39.3)
54 (60.7)
1
0.299 – 1.614
0.396
14(48.3)
15 (51.7)
0.694
29 (50.0)
20(33.3)
29 (50.0)
40 (66.7)
1
2.000
0.951– 4.207
0.066*
25 (46.3)
22 (40.0)
29 (53.7)
33 (60.0)
1
1.293
0.605 – 2.764
0.507
21 (38.9)
28 (43.7)
33 (61.1)
36 (56.3)
1
0.818
0.392– 1.710
0.593
48 (43.6)
1 (12.5)
62(56.4)
7 (87.5)
1
5.419
0.645 – 45.553
0.084*
49 (42.6)
0 (0.0)
66 (57.4)
3 (100.0)
49 (42.2)
0 (0.0)
67 (57.8)
2 (100.0)
42 (64.6)
7 (13.2)
23 (35.4)
46 (86.8)
1
12.000
4.670 – 30.837
0.001*
OR: Odds ratio; BMI: Body Mass Index; Raw OR = 1: Reference category; CI 95%:
95% Confidence Interval; * p 0.20
62
Table 2: Multiple logistic regression analysis with a carotid atherosclerotic plaque as
outcome
Independent variables
Adjusted OR *
CI (95%)
P
Hypertension
Normal
Hypertensive
1
5.653
0.001*
2.063 – 15.490
Aortic Calcification
No
1
Yes
10.752
0,0001*
3.944 – 29.307
* Odds ratio adjusted for the other covariables in the table by means of multiple logistic
regression; adjusted =1: reference category; CI 95%: 95% Confidence Interval.
4
ANEXOS
64
4.1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) a participar como voluntário de uma pesquisa.
Este termo lhe trará informações sobre o estudo a ser realizado e caso você compreenda
todas as informações e queira participar responda os dados do formulário. Vale lembrar
que caso você não aceite participar, não será penalizado de forma alguma. O(A) Sr(a).
poderá se recusar a participar da pesquisa ou retirar o seu Consentimento de uso das
informações coletadas sem que ocorra nenhum tipo de prejuízo ao seu cuidado.
Este documento é composto por duas vias: uma delas é sua e a outra do
pesquisador responsável.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA
Título: “Associação entre aterosclerose da aorta abdominal e das artérias
carótidas.”.
Instituição de origem : Universidade Federal de Santa Maria
Pesquisador responsável: Prof. Dr. Carlos Jesus
Telefone para contato: 55- 3218 1131
A pesquisa busca determinar a relação entre aterosclerose da aorta abdominal e
artérias carótidas.
Existe a possibilidade de que você possua calcificações na artéria aorta e
também nas artérias carótidas. Isso poderá ser comprovado mediante a realização de
uma tomografia computadorizada de abdome, que mostrará a presença de tais
calcificações e também de um exame de ultrassonografia de artérias carótidas, o qual
mostrará as calcificações nas suas artérias carótidas. Para confirmar essa hipótese, será
necessário que você realize esses exames.
A TC e a ECO serão feitas no HUSM por um médico experiente....colocar algo
a mais que seja relevante.
O tempo de duração previsto para a sua participação na pesquisa é apenas o
necessário para a realização desses exames de imagem. Os riscos dos procedimentos são
65
poucos e reações mais graves são raras e, se ocorrerem, você receberá atendimento
médico no Hospital Universitário de Santa Maria.
Caso seja constatada alguma alteração em seus exames de imagem, você será
informado e terá à disposição o acompanhamento necessário com encaminhamento para
tratamento no Hospital Universitário de Santa Maria.
Como voluntário você tem o direito de não participar ou de se retirar do estudo a
qualquer momento sem qualquer punição. Durante todo o período do estudo, o Sr(a).
será acompanhado(a) pelo grupo de pesquisa que ficará a sua disposição para qualquer
tipo de esclarecimentos que o Sr(a). necessite envolvendo informações mais
aprofundadas do que está sendo estudado e do modo (metodologia) de como está sendo
feito o estudo. O Sr(a). pode optar por não ser informado sobre os resultados dos
exames de imagem que foram realizados. Para tanto, após ler este Termo, nós iremos
questioná-lo sobre este aspecto para anotarmos na sua pasta de dados (formulário). A
qualquer momento o Sr (a). poderá se recusar a participar da pesquisa ou retirar seu
consentimento.
Garantimos que apenas os pesquisadores responsáveis terão acesso às
informações pessoais e aos resultados dos exames. Os dados dos exames serão
utilizados em conjunto com os das outras pessoas que realizaram a pesquisa para
avaliação do estudo e para publicações científicas. Você tem direito de acesso a seus
dados e pode retirá-los da pesquisa caso seja a sua vontade. Sua identidade e seus dados
pessoais serão mantidos em sigilo e não serão divulgados sem sua autorização.
O projeto não lhe trará custos financeiros e também não haverá recompensa de
qualquer espécie pela sua participação na pesquisa. Sua participação poderá estar
ajudando muitas pessoas no futuro que se beneficiarão direta ou indiretamente com os
resultados desta pesquisa.
66
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Eu,
................................................,
RG................................
e
CPF
......................................................., após ler as informações sobre a pesquisa
esclarecer minhas dúvidas, concordo em participar do estudo “......”.
Santa Maria, ......... de ....................... de..........
_____________________________________________
Assinatura do participante
-------------------------------------------------Prof Carlos Jesus Haygert
-------------------------------------------------Pesq Alexandre...
-------------------------------------Pesq
-------------------------------------Pesq.
e
67
4.2
TERMO DE CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS
Os pesquisadores envolvidos no projeto comprometem-se a utilizar os dados
coletados nessa pesquisa somente para meios científicos e, dessa forma, garantem
manter o sigilo e a confidencialidade dos mesmos. Esse projeto de pesquisa foi
revisado e aprovado pelo Comitê de Ética da Reitoria da Universidade Federal de
Santa Maria em.
Santa Maria, ---de --- de 2008.
-----------------------------------------------Prof Carlos Jesus Pereira Haygert
-----------------------------------------------Pesq. Alexandre Naujorks

Dissertação PACIENTES COM PLACA CALCIFICADA NA AORTA

Transcrição

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