Caso Clínico 1 -‐ Como Hipocoagular um doente com Válvula Mitral

Caso Clínico 1 -­‐ Como Hipocoagular um doente com Válvula Mitral Displásica? Identificação: Homem de 49 anos, natural do Brasil, casado e pai de três filhos saudáveis. Utente da USF desde 2013, pouco frequentador. Lista de Problemas: Como AP, refere apenas “hipertiroidismo” diagnosticado no Brasil durante a juventude, agora assintomático e sob controlo imagiológico. Sem medicação habitual; sem AF relevantes; sem queixas de qualquer tipo. Consulta Risco Cardiovascular Recorre à consulta em Fevereiro para pedir o atestado para a carta de condução. Durante o exame objectivo para esse efeito, detectamos sopro sistólico de grau III/VI, mais audível no foco mitral, que, apenas quando questionado, o utente refere ser do seu conhecimento já desde há muito tempo: ter-­‐lhe-­‐iam dito, no Brasil, que não era patológico. Dada a ausência de informação clínica prévia, pedimos ecocardiograma. Entretanto, o doente só volta à consulta em Junho: não chegara a fazer o ecocardiograma, mas tivera um internamento hospitalar de urgência, no qual se diagnosticara insuficiência mitral descompensada. Foi medicado com furosemida 40 mg e encaminhado à Cardiologia, tendo nessa consulta, após investigação adicional, iniciado também amiodarona 200 mg e rivaroxabano 15 mg. No Ecocardiograma é identificada válvula mitral displásica com prolapso mesotelessistólico do folheto posterior, condicionando regurgitação de grau III/IV, tendo Fracção de ejecção VE de 35%. Neste momento controlado e assintomático, a aguardar cirurgia valvular. Questões/Desafios Clínicos O rivaroxabano é o fármaco mais indicado? Porquê? Qual será o procedimento cirúrgico de primeira linha nesta situação? Caso Clínico 2 -­‐ Fibrilhação Auricular Inaugural em MGF Identificação: Sexo feminino, 66 anos, Caucasiana. Comerciante em empresa própria, Independente nas AVDs. Casada, 3 filhos. Família Nuclear. Ciclo de Vida Familiar de Duvall estadio VI Lista de Problemas: DM2 (2009), D. Behçet (2010), Dislipidémia (2012), Veias varicosas da perna (2015) Medicação Habitual: Aspirina® 100mg, Pantoprazol 40mg, Metformina 700mg, Sinvastatina 20mg Consulta Queixas de mau estar já desde há algum tempo. Realizou análises, ECG e TAC Tórax. Encaminhada para Médica de Família. Av. Analítica sem alterações (inclui troponina). ECG: arritmia, fibrilhação auricular? TAC Tórax: sem alterações Peso 63kg. TA: 132/80 mmHg. Pulso 101 bpm. AC: arritmia completa. Restante EO sem alterações. CHA2DS2-­‐VASc: 3 pontos; HAS-­‐BLED: 2 pontos; Função renal normal CLCr 69mL/min. Inicia bisoprolol 5mg + Rivaroxabano 20mg 1x dia. Suspende toma de ácido acetilsalicílico. Em consulta posterior, detetada: AE dilatada, Válvula mitral com calcificação ligeira e Regurgitação mitral ligeira. Questões/Desafios Clínicos Manter a mesma terapêutica após a última consulta? Quais as recomendações para doentes com Diabetes Mellitus e FA? Caso Clínico 3 -­‐ Doente com Risco Hemorrágico Elevado – Antiagregação ou Anticoagulação? Identificação: Mulher de 81 anos Lista de Problemas: Antecedentes de tiroidectomia parcial, hipertensão arterial, depressão, doença hepática crónica etanólica (?) Consulta Em Dezembro de 2014, foi detetada arritmia ao exame objectivo. Perante os achados, pediu-­‐se ECG e ecocardiograma que revelaram: FA com resposta ventricular rápida 116bpm e doença fibrocalcificante valvular mitro-­‐arórtica, a condicionar estenose valvular aórtica com insuficiência associada e moderada insuficiência mitral; dilatação auricular esquerda e ligeira hipertrofia ventricular esquerda do tipo concêntrica com função sistólica preservada. Perante os resultados, iniciou-­‐se bisoprolol para controlo da frequência cardíaca, apurou-­‐se um CHADS-­‐VASC 4, com pedido de análises a fim de averiguar função hepática e renal para cálculo do HASBLED. Por história de internamento em contexto de anemia microcítica e melenas em 2013, foi pedido também à utente nota de alta de internamento, a fim de averiguar existência de hemorragia prévia. Pelos dados analíticos e relatório da alta, foi calculado HASBLED 5 com contra-­‐indicação para anticoagulação oral, sendo mantida apenas terapêutica antiagregante. Questões/Desafios Clínicos Como optimizar a terapêutica para podermos diminuir os riscos associados? Antiagregação ou Anticoagulação? O HASBLED elevado contraindica a anticoagulação?