SÍNDROMES VESTIBULARES

SÍNDROMES
VESTIBULARES
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia do Sistema Vestibular
Exame Otoneurológico
Síndromes Vestibulares
Imagens particulares e
de livros e artigos de
vários autores.
Décio Gomes de Souza
www.dgsotorrinolaringologia.med.br
Fisiologia vestibular - introdução
FISIOLOGIA
DOS CSC
Aceleração angular
Correntes
Estímulo
De um lado excitatório
Do outro lado inibitório
CSC Lateral
ampulípeta
ampulífuga
excitatório
inibitório
CSC Anterior e Posterior
ampulípeta
inibitório
ampulífuga
excitatório
SÁCULO E UTRÍCULO
 Fisiologia
Posição da cabeça e Acelerações lineares
Deflexão dos cílios das máculas
Sáculo
motricidade ocular
Utrículo
postura
VIAS VESTIBULARES
 Nervo vestibular
 Núcleo vestibular
- sup., inf., med., lat.
 Vias vestibulares centrais
 reflexas simples
- trato vestíbulo-oculomotor
- trato vestíbulo-espinal
 trato vestíbulo-cerebelar
 conecções com Formação
Reticular
 vias eferentes
 vias vestíbulo-corticais
CSC Posterior e Anterior
REFLEXOS
VESTÍBULO
OCULOMOT.
CSC Lateral
e
RVO horizontal
RVO Vertical
RVO Frontal
REFLEXOS VESTÍBULO - ESPINHAIS
CONTROLE POSTURAL
Estabilizar a Cabeça
Manter a Postura Ereta
- trato vestíbulo-espinhal medial
medula cérvico-torácica
- trato vestíbulo-espinhal lateral
medula lombossacral
- trato reticuloespinhal
medula lombar.
REFLEXOS VISEO - OCULOMOTORES
Reflexo
Sacádico
Reflexo de
Seguimento
Reflexo
Optocinético
RASTREIO
PENDULAR
estímulos auditivo, visual ou reflexo
áreas corticais
núcleo caudado
substância negra
colículo superior
cerebelo
mesencefalo
ponte
estímulo visual
áreas corticais
ponte
cerebelo
núcleos vestibulares
núcleos oculomotores
estímulo visual
fase rápida = sacada
fase lenta = seguimento
FISIOLOGIA DO
SISTEMA VESTIBULAR
FISIOPATOLOGIA
DOS CANAIS
SEMICIRCULARES
FISIOPATOLOGIA VESTIBULAR
TEORIA DO DESACORDO
SÍNDROMES VESTIBULARES
 Periféricas (agudas / crônicas - deficitárias / irritativas)
- endolabirínticas
- retrolabirínticas
- não localizadas
 Centrais
- de fossa posterior
de ângulo ponto-cerebelar
de cerebelo
de tronco cerebral - bulbar
- bulbo-protuberancial (IV ventriculo)
- protuberancial
- mesencefálica
- supratentoriais
PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES
PERIFÉRICAS
 Vasculares - HAS, Insuficiência vértebro-basilar
 Metabólica/Hormonal - DM, Disfunção hormonal
ovariana e tireoidiana
 Doença de Menière
 Vertigem Postural Paroxística Benigna
 Síndrome do pânico
 Ototoxicose
 Neuronite vestibular
 Neurinoma acústico
CENTRAIS
 Vasculares (AVC, IVB, malformação vascular, etc)
 Tumores
 Doenças degenerativas (esclerose múltipla)
 Epilepsia vestibular
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
 Anamnese
Tontura
Aguda - Crônica
Outras otolog.
S. Menière
Outras gerais
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
 Anamnese
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
 Anamnese
 Exame Físico
- otorrinolaringológico
- pares cranianos
- pesquisa do nistagmo
TIPOS
TIPOS::CENTRAL
PERIFÉRICO
Espontâneo
EX.
– esp. horiz. e
EX.
– esp.em
horiz. e
semi-esp.
semi-esp.
na
várias direções
Semi-espont.
mesma
direção
(desarmônico)
(harmônico)
EX. - vertical
Nistagmo Central
- vertical superior
 Pesquisa de Nistagmos provocados
- posicionamento – Dix-Hallpike
RESULTADOS
Positivo objetivo
Positivo subjetivo
Negativo
 Pesquisa de Nistagmos provocados
- posicionamento – Side Lying Test
 Pesquisa do Reflexo
Vestíbulo-Oculomotor
Sinal de Halmagyi
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
 Anamnese
 Exame Físico
- otorrinolaringológico
- pares cranianos
- pesquisa do nistagmo / refl. vest.-oculomotor
- equilíbrio estático e dinâmico
- provas de coordenação motora
 Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.
 Exames complementares gerais
 Eletronistagmografia / Vectoeletronistagmografia
ELETRONISTAGMOGRAFIA E
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
PREPARAÇÃO PARA O EXAME OTONEUROLÓGICO
Procure seguir rigorosamente os seguintes ítens:
1) TRES (3) DIAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR MEDICAMENTOS PARA TONTURA
(vasodilatadores e/ou depressores labirínticos como cinarizina, flunarizina, betaistina, etc.)
E CALMANTES (como diazepínicos, derivados e similares).
2) PODE CONTINUAR TOMANDO SEUS MEDICAMENTOS PARA O CORAÇÃO, PRESSÃO,
DIABETES OU ANTICONCEPCIONAL.
3) VINTE E QUATRO (24) HORAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR CAFÉ, CHÁ DE
ESPÉCIE ALGUMA, CHOCOLATE, COCA E PEPSI-COLA, GUARANÁ, BEBIDAS ALCOÓLICAS
E NÃO FUMAR.
4) NO DIA DO EXAME VIR DE PREFERÊNCIA ACOMPANHADO(A), SEM MAQUIAGEM (PODE USAR
BATOM). SE USAR LENTES DE CONTATO VIR SEM. SE USAR ÓCULOS PODE TRAZÊ-LOS.
5) MANTER JEJUM DE QUATRO (4) HORAS ANTES DO EXAME (FAZER UMA REFEIÇÃO LEVE)
ELETRO
NISTAGMOGRAFIA
E VECTOELETRON.
+
-
VECTO
ELETRO
NISTAGMO
GRAFIA
 Eletrodos
 Vetores
NHD
NHE
NOSD
NOIE
NOID
NOSE
NVS
NVI
VECTO/ELETRONISTAGMOGRAFIA
- avaliação quantitativa
- avaliação qualitativa
- Calibração
- Pesquisa de NE e NSE
- Pesquisa de Nistagmos provocados
- posicional
- torção cervical
- rastreio pendular
- optocinético
- PRPD
- prova calórica
ELETRONISTAGMOGRAFIA
 Calibração – reflexo sacádico
 Medida da velocidade angular
Regular
Irregular
 Pesquisa de NE e NSE
- olhos abertos e fechados
Valor de referência para o NE:
adulto 7o/s - criança 9o/s
 Pesquisa de Nistagmos provocados
- rastreio pendular (reflexo de seguimento)
Tipos
ELETRONISTAGMOGRAFIA
 Pesquisa de Nistagmos provocados
- posicional
Observar LATÊNCIA e
DURAÇÃO
 Pesquisa de Nistagmos provocados
- torção cervical
AUSENTE / PRESENTE
 Pesquisa de Nistagmos provocados
- optocinético
Observar SIMETRIA e FORMA
ALTERADO EM LESÕES SUPRATENTORIAIS
 Pesquisa de Nistagmos provocados
- PRPD (Prova Rotatória Pendular
Decrescente) – canal horizontal
HORÁRIO
ANTIHORÁRIO
Valor de referência para
Preponderância Direita
ou Esquerda:
adulto 33% - criança 35%
 Pesquisa de Nistagmos provocados
- PRPD dos canais poster. e superiores
- vectoeletronistagmografia
 Pesquisa de Nistagmos provocados
- prova calórica - Fitzgerald e Hallpike
Posição I de Brunings
Com Ar : 50º / 24º
Valor de referência :
para VACL : 5 a 62o/s
para hiporreflexia unilateral < 5o/s / bilateral < 12o/s
para hiperreflexia unilateral > 62o/s / bilateral > 122o/s
para preponderância Labiríntica 19%
para preponderância Direcional 17%
 Pesquisa de
Nistagmos
provocados
- prova calórica
- tronco e/ou cerebelo
-- parcial do núcleo vestibular
-- parcial do núcleo vestibular
- fascículo longit. medial
Se Nistagmo Invertido confirmar
colocando na
Posição N de Brunings
- formação reticular
- tronco e cerebelo
- tronco cerebral
- tronco cerebral
- tronco cerebral
- infra ou supratentorial
- tronco cerebral
- tronco
Vectoeletronistagmografia
Computadorizada
Neurograft
LAUDO
Vestibular Ocular Reflex
Test EQuipment
VEMP
Potenciais Vestibulares Miogênicos
Sáculo
nervo vestibular
(ramo inferior)
núcleo vestibular
lateral
núcleo do XI nervo e
trato vestíbuloespinal medial
musculatura cervical
predominantemente
ipsilateral
Posturografia Dinâmica Computadorizada
SÍNDROMES VESTIBULARES
- periféricas
1- Doença de Menière
 Tríade: vertigem, disacusia e zumbido
 Crises recidivantes: duração curta (dias), intervalo variáveis com remissão
parcial ou total dos sintomas
 Unilateral em 80% dos casos
 Perda auditiva: inicialmente em graves, com posterior horizontalização.
Presença de recrutamento. Sensação de plenitude auricular.
 Zumbido: pode ser transitório ou permanente. Aumenta nas crises.
 Vertigem: tontura rotatória, intensa, com sintomas neuro-vegetativos.
 ENG: inicialmente pode ser irritativa evoluindo para deficitária
2- Síndrome de Lermoyer
 Variação da doença de Menière, rara: melhora da perda auditiva após a crise
 Zumbido: pode estar ausente
SÍNDROMES VESTIBULARES
- periféricas
3- Vertigem Postural Paroxística Benigna
 Vertigem relacionada com a posição da cabeça
 Ausência de sintomas auditivos
 Nistagmo posicional e de posicionamento (Dix & Hallpike)
 ENG: normal ou hiporreflexia unilateral
 Bom prognóstico
4- Neuronite Vestibular
 Vertigem aguda seguida de instabilidade periódica
 Relação com foco infeccioso - angina
 Ausência de sintomas auditivos
 ENG: hiporreflexia unilateral
 Bom prognóstico com tratamento prolongado
SÍNDROMES VESTIBULARES
- periféricas
5- Síndrome Cervical (Barré-Lieou)
 Pacientes idosos, predomina no sexo feminino
 Tonturas rotatórias relacionadas com movimentação da cabeça
 Disacusias discretas
 Sintomas satélites: cefaléia occipital, escotomas, parestesias de face e
MMSS, otalgia referida, estalos ao movimentar o pescoço.
 Exame radiológico: alterações de coluna cervical
 ENG: normal ou deficitária – nistagmo cervical
6- Ototoxicose
 Relação com drogas ototóxicas, com ou sem perda auditiva
 Tonturas em geral não rotatórias
 Disacusia bilateral com recrutamento e má discriminação vocal - cofose
 ENG: hiporreflexia ou arreflexia bilateral
SÍNDROMES VESTIBULARES
- periféricas
7- Labirintopatia Vascular
 Insuficiência circulatória regional – HAS, aterosclerose. Paciente idoso
 Tonturas com desequilíbrio crônico – quedas com movimentos da cabeça
(drop attack) na Síndrome da Insuficiência Vértebro-Basilar (SIVB)
 Zumbido presente - pouca perda auditiva
 ENG: hiporreflexia nas provas calóricas – síndrome mista na SIVB
8- Labirintopatia metabólica
 Tonturas rotatórias ou não
 Perda auditiva variável
 ENG: hiporreflexia notadamente no diabetes - normal na patol. tireoidiana
 Patologias mais comuns: hiper ou hipotireoidismo, insuficiência renal,
diabetes - pré diabetes - hipoglicemia reativa, disfunção ovariana (cistos de
ovário)
SÍNDROMES VESTIBULARES
- periféricas
9- Síndrome do pânico
 Tontura renitente ao tratamento habitual
 Depressão / ansiedade associada
 Temor para situações de vida usuais (elevador, aglomerações, etc)
 ENG: usualmente normal ou hiperreflexia
10- Trauma labiríntico
 Traumatismo por Comoção labiríntica em casos leves, até lesãoextensa nas
fraturas temporais
 A lesão pode ser homolateral ao choque ou contralateral (contra-golpe)
 Sintomas e prognóstico variáveis segundo a extensão da lesão – tonturas e
disacusia neurossensorial ou mista
 ENG: síndrome deficitária
SÍNDROMES VESTIBULARES
- periféricas
1- Agudas
 Vertigem intensa típica com ou sem disacusia e tinnitus
 Desequilíbrio estático e dinâmico. Desvios segmentares harmônicos
 Nistagmo com características periféricas. Nistag. de posicionamento
 ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Não fazer as
as provas calóricas e pendulares na crise. Hipo ou hiperreflexia uni
ou bilateral sem sinais centrais
2 – Crônicas
 Vertigem postural presente ou não, flutuação, atordoamento,
instabilidade intermitente ou não. Pouco desequilíbrio
 Sem nistagmo visível, somente registrável. Pode de posicionamento
 ENG: optocinético e pendular geralmente normais. Provas calóricas
com hipo ou hiperreflexia sem sinais centrais
SÍNDROMES VESTIBULARES
- centrais
1- Síndrome do Ângulo Ponto-Cerebelar
 Com ou sem tonturas, rotatórias ou não
 Acometimento dos pares cranianos VIII, V e VII, tronco cerebral e
cerebelo
 Audição: DANS unilateral e alteração da discriminação vocal
 Equilíbrio muito acometido
 Nistagmo tipo central (frequentemente múltiplo)
 ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Calórica
com arreflexia ou hiporreflexia unilateral podendo ter
comprometimento do tronco cerebral (nistagmo invertido) e/ou
cerebelo (disritmia do traçado com microescritura e hiperrreflexia)
 Patologias mais comuns: neurinomas do VIII, VII, meningeomas,
colesteatoma, cisticercose, aracnoidites
SÍNDROMES VESTIBULARES
- centrais
2) Outras síndromes da fossa posterior (bulbar, bulbo
protuberancial, cerebelar, protuberancial e mesencefálica)
 Quadro clínico variável segundo localização da lesão
 Tontura geralmente não rotatória
 Desequilíbrio importante com ou sem sinais cerebelares
 Lesão de outros pares cranianos relacionada com o nível
 Audição tonal pouco comprometida com perda de
discriminação.Tinitus : raros
 Nistagmo tipo central
 ENG: sinais centrais evidentes
SÍNDROMES VESTIBULARES
- centrais
3) Síndrome supra-tentorial
 Sintomatologia neurológica de acordo com topodiagnóstico
 Pobre em sinas otoneurológicos - pode haver alteração
donistagmo optocinético
 Epilepsia vestibular: perda da consciência precedida por vertigem
intensa (aura). Pode existir zumbidos. EEG com foco irritativo
temporal.