Hepatite crônica - Virology Education

EPIDEMIOLOGIA ,DIAGNÓSTICO
E MONITORAMENTO DA
HEPATITE B
Prof. Marcelo Simão Ferreira
Faculdade de Medicina – UFU
PRESIDENTE DA SOC. BRAS. DE
INFECTOLOGIA
HBV: marcadores
Componentes
Sorologia
Antígeno “s”
HBsAg / anti-HBs
Antígeno “c”
anti-HBc (total; M)
Antígeno “e”
HBeAg / anti-Hbe
Virologia
DNA do HBV
HBV-DNA qualitativo
HBV-DNA quantitativo
Impacto Global da Hepatite B
2 bilhões com infecção por VHB
passada/presente
População mundial
7 bilhões
25-40% desenvolvem
insuficiência hepática
cirrose, ou CHC
350–400 milhões com
Hepatite B crônica
~1 milhão/ano morrem de doença hepática relacionada com HBV
10a causa de morte no mundo
WHO Fact Sheets, disponíveis no site www.who.int. Acessado em: 24 de setembro de 2004.
Conjeevaram, et al. J Hepatology. 2003;38:S90-S103.
Lee. N Engl J Med. 1997;337:1733-1745. Lok. N Engl J Med. 2002;346:1682-1683.
A Prevalência Geográfica de Hepatite B
Crônica
Números de imigração somados por continente de 1996-2002
~2 milhões de asiáticos
~400.000
sulamericanos
Prevalência de HBsAg
8%
2-7%
<2%
~930.000
europeus
~350.000
africanos
World Health Organization [Organização Mundial da Saúde]. Prevalência Geográfica de HBsAg.
Dados de 1996 (não publicados). http://www.who.int/vaccines-surveillance/graphics/htmls/hepbprev.htm. Acessado em: 13 de setembro de
2004.2002 Yearbook of Immigration Statistics. http://uscis.gov/graphics/shared/aboutus/statistics/IMM02yrbk/IMM2002list.htm. Accessado em:
22 de setembro de 2004. Mahoney FJ. Clin Microbiol Rev. 1999;12:351-366.
HBV: Prevalência do VHB na América Latina
Rep. Dominicana
HBsAg = 4.1
Anti-HBs = 55.3
México
HBsAg = 1.6
Anti-HBs = 11.6
Costa Rica
HBsAg = 0.6
Anti-HBs = 17.3
Colômbia
HBsAg = 1.0
Anti-HBs = 25.1
Equador
HBsAg = 2.0
Anti-HBs = 29.4
Peru
HBsAg = 2.2
Anti-HBs = 20.2
Chile
HBsAg = 0.4
Anti-HBs = 3.8
Puerto Rico
HBsAg = 0.2
Anti-HBs = 9.2
Barbados
HBsAg = 1.4
Anti-HBs = 9.0
Venezuela
HBsAg = 2.8
Anti-HBs = 11.6
Suriname
HBsAg = 2.3
Anti-HBs = 28.1
Brasil
HBsAg = 2.1
Anti-HBs = 26.7
Argentina
HBsAg = 0.8
Anti-HBs = 14.7
Paraná R & Almeida D: J Cllin Virol
34(suppl.): S130. 2005
Prevalência do HBsAg no Brasil
?
?
?
HBsAg > 6m
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Desconhecida
<1%
1-2%
2-7%
>7%
?
Francisco Souto, 2002
Prevalência de HBsAg em
doadores de sangue
0,7%
1,1%
1,0%
0,4%
0,8%
BRASIL
Hepatites B e C
Processo de
amostragem e
tamanho da amostra
10

a 19
20
Total da amostra
27326
2594
2594
2973
2973
1405
1405
2154
2154
3094
3094
RESULTADO HEPATITE B –
ANTI-HBc POR REGIÃO
16
14,7
10 a 19
14
11,6
12
Prevalência
20 a 69
12,7
11,3
10
8,3
7,9
8
6
4
2,1
2
0,94
1,3
1,2
1,58
0,61
0
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Distrito
Federal
Regiões
Sudeste
Sul
0,9
RESULTADO HEPATITE B –
HBsAg NOS ANTIHBc + POR
REGIÃO
10 a 19
0,8
20 a 69
0,8
0,7
0,7
Prevalência
0,6
0,5
0,5
0,5
0,4
0,4
0,4
0,3
0,2
0,2
0,2
0,2
0,1
0,1
0
0
0
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Distrito
Federal
Regiões
Sudeste
Sul
Grupo de doenças investigadas
Doenças que cursam com síndrome febril íctero-hemorrágica aguda
Dengue
Meningococcemia
Hantavírus
Riquetsiose
Hepatites virais
Febre amarela
Febre Purpúrica brasileira
Doença de vias biliares
Malária
Sepse
Febre tifóide
Leptospirose
Outras arboviroses
HBV: Genótipos
- Mais de 8% de divergência no
genoma e mais de 4% no gene
S (subgenotipos…).
- 8 genótipos identificados:
A, B, C, D, E, F, G , H
(distribuição geográfica heterogênea)
Questões:
- Evolução clínica diferente (?)
- Resposta variável aos tratamentos (?)
- Diferenças na prevalência de mutações (?)
VHB: Distribuição dos Genótipos
F
C
A
B
D/E
D
AGD
B DC
D
H
B
C
B
C
A
G ? A/F
A,B,C, D
D
A, B, C, D,F
Norder et al. 1994; Arauz-Ruiz et al. 1997; Sitnik et al. 1999;
Swenson PD. et al. 2001; Moriya T. et al. 2002 Viana et al, 2003
Genótipos do VHB no Brasil
Região Norte
Amazonia Oriental***
Brasil *
gen A= 89 %
gen A= 50 %
gen D= 24 %
gen C= 13 %
gen F= 10 %
gen B= 3 %
Região Sudeste
Campinas**
gen A= 55%
gen D=38%
gen C=3%
gen F= 4%
* Sitnik et al, 2004
** Tonetto et al, 2005
*** Conde et al, 2001
Transmissão do VHB
Transmissão Horizontal
Doador
Transmissão Vertical
Receptor
- Via parenteral (reconhecida e não
reconhecida). Exs.:
Agulhas Contaminadas
Acidente profissional (área da saúde)
Transfusão
- Via sexual
6% dos infectados após 5 anos de idade
se tornam cronicamente infectados
Mãe
Perinatal
RN
90% das crianças infectadas se
tornam cronicamente infectados
Não há nenhum fator de risco claro em 20-30% dos
pacientes
CDC Fact Sheet. http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/. Acesado: 2 de outubro de 2004.
Lee. N Engl J Med. 1997;337(24):1733-1745.
Lavanchy. J Viral Hepat. 2004;11(2):97-107.
HISTÓRIA NATURAL DA
HEPATITE B CRÔNICA
Replicação do VHB na célula hepática
VHB
VHB
HEPATÓCITO
citoplasma
DNA
Envelopes do
HBsAg
DNA-pol
DNA
parcialmente
duplicado
ccc-DNA
RNA m
(-) DNA
RT/Polimerase
RNA m prégenômico
encapsulado
núcleo
Adaptado de Lai et al., J Med Virol 2000
Perfil sorológico da hepatite B aguda
Perfil sorológico da hepatite B crônica
Fases Evolutivas da Hepatite B Crônica
Imuno
Tolerância
Imuno
Eliminação
Histologia
ALT
HBV DNA
HBeAg + (selvagem)
HBV DNA
109-1010 cp/mL
Inativa
><
Reativação
HBeAg - / anti-HBe + (mutante pre-core)
>
105
cp/mL
>
< 105 cp/mL
107-108 cp/mL
ALT
Dano Hepático:
ausente/leve
Dano Hepático:
moderado/grave
Dano Hepático:
ausente/leve
Dano Hepático:
moderado/grave
cirrose
Cirrose Inativa
cirrose
HBeAg (+)
Hepatite Crônica
Portador
Crônico Inativo
HBeAg (+) e/ou (-)
Hepatite Crônica
Fattovich G et al. J Hepatol, 2008; 335-52
4
História Natural da Hepatite B Crônica
HBeAg-positivo
Fases da
Infecção
Pelo VHB
ALT N
Fase replicativa
(imunotolerância)
VHBnatural
(HBeAg )+
HBeAg-negativo/
anti-HBe-positivo
ALT
Fase
Replicativa
(imunoEliminação)
ALT N
Fase de
Baixa
Replicação
(portador
Inativo)
ALT
Fase de
reativação
VHB mutante
pré-core (HBeAg -)
Brunetto. J Hepato/1991
História natural e progressão da hepatite
crônica B, na fase de imunotolerância
(Hui et al, 2007)
57 pacientes com hepatite B crônica na fase de
imunotolerância (AgHbe; ALT normal; biópsia
normal ou mínima ANI, DNA-VHB)
Biópsia inicial → F0, F1 apenas, seguimento de
5 anos com biópsia hepática ao final do “followup”
Evolução: 9/57 (15,8%) → ALT
Progressão da doença → > nos com ALT  5/9
vs 3/48; p = 0,001
Pacientes com imunotolerância → doença leve;
se ALT  na evolução → progressão da doença
Mutante pré - core versus portador inativo
Mutante
pré-core
Portador
inativo
Ambos têm HBeAg negativo
Ambos podem ter ALT normal*
Ambos podem ter DNA baixo/indetectável por PCR*
* Transitoriamente
Biópsia: com atividade
necro-inflamatória
* Prolongadamente
Biópsia: sem atividade
necro-inflamatória
Prevalência da hepatite crônica
AgHbeΘ nos EUA e Europa
Ano
País
1993
Suíça
1994
França
276
22
1996
Espanha
99
63
1997
US/UK
45
9
1997
Itália
837
90
1998
Grécia
36
86
93
84
1999 Alemanha
Referência
N° exa- AgHbeΘ
minados
(%)
Kidd-Ljunggren K et al. J
42
69
Med Virol; 39:297-302
Zarski JP et al. J Hepatol;
20:636-640
Jardi R et al. J Hepatol;
24: 680-685
Gray A et al. J Viral Hepa;
4:371-378
Gaeta G et al. J Hepatol;
39(6):1036-1041
Laras A et al. J Viral
Hepat; 5:241-248
Knoll A et al. J Med Virol;
59:14-18
Características da hepatite crônica B
AgHbeΘ (Hadziyannis et al, 2003)
Prevalência em ascenção
Doença hepática tipicamente avançada
Predomínio do sexo masculino
Idade entre 36 e 45 anos
Remissão espontânea sustentada é rara
Replicação do VHB persistente ou intermitente
Flutuações da ALT e dos níveis de viremia
Acentuada atividade necro-inflamatória à biópsia
Fibrose progressiva (40% em alguns estudos
Evolução da Hepatite crônica B anti-HBe positiva
73 pts
(44.5%)
Flare up
assintomático
90% dos casos
ALT
59 pts
(36.0%)
32 pts
(19.5%)
164 pacientes não tratados acompanhados por 23 meses
Brunetto MR et al, J Hepatol 2002
Quadro clínico laboratorial (QCL) das
exacerbações agudas (“Flares”) na cirrose pelo
VHB (Chu, Liaw, 2006)
Tópicos
 Incidência anual
AgHbe
AgHbeΘ
Total
 QCL
Assintomático
Icterícia (> 3 mg%)
Ascite
-fetoproteína > 100 ng/ml
Necrose em ponte
 Curso clínico
Auto-limitado
Descompensação hepática
Letalidade
Índice (%)
16.4 - 25.9
7.6 - 11.9
11.5 - 20.7
22.8
13.2
3.5
50
41
81.3
13.9
4.4
DESFECHOS A
LONGO PRAZO DA
HEPATITE B CRÔNICA
Definições e critérios diagnósticos utilizados na
infecção pelo VHB
Definições
Critérios diagnósticos
1. Hepatite crônica B •AgHbs > 6 meses
•DNA-VHB > 2000UI/ml*
(*1U = 5,6
cópias/ml)
• ALT/AST (persistente/intermitente)
•Biópsia hepática  hepatite crônica
2. Classificação da
•AgHbe
hepatite crônica B •HbeΘ/anti Hbe
3. Portador inativo
do VHB
•AgHbs > 6 meses
•HbeΘ/anti Hbe
•DNA-VHB < 2000 UI/ml
•ALT/AST normais
•Biópsia hepática normal
4. Hepatite B
resolvida
•AgHbsΘ; Anti Hbc; Anti Hbs; DNAVHBΘ; ALT normal
Evolução da infecção pelo VHB
Recuperação
10-70%
Infec. aguda
na criança
Infecção crônica
*Incidência por
100 pessoas/ano
1*
Infecção crônica
moderada
grave
8 a 15%
ao ano
Hepatite crônica
 8-10 * (HBeAg-)
Recuperação
< 1%
30-90%
Leve
99%
Infec. aguda
no adulto
Portador
inativo
 0.5-5 * (HBeAg+)
 0.02-0.2 *
Cirrose (F4)
4*
 2-3 *
Descompensação
HCC
3*
Morte / transplante
Fatores de risco para progressão para
Cirrose na hepatite crônica B
Fatores
virais
 Persistência do
DNA-VHB elevado
 Mutante pre-core
 Genótipo do VHB
(C > B)
Fatores do
hospedeiro
•Idade avançada
•Estadiamento histológico
•Elevação persistente da
ALT
•“Flares” recorrentes
agudos
•Co-infecções com VHD e
VHC
•Co-infecção com HIV
Fatores
externos
• Álcool
• Drogas
Fattovich, 2004
% Incidência Cumulativa de Cirrose
Incidência Cumulativa de Cirrose após 11 anos
de seguimento de acordo com HBV DNA basal
40
36,2%
N=3.582
35
30
23,5%
25
20
15
10
9,8%
4,5%
5,9%
<300
300-10.000
5
0
10.000100.000
100.0001.000.000
HBV-DNA basal (cópias/mL)
R.E.V.E.A.L. study - Iloeje UH, et al. Gastroenterology 2006
>1.000.000
Incidência cumulativa de CHC após 11 anos de
seguimento de acordo com HBV-DNA basal
% Incidência Cumulativa CHC
20
N=3.653
14,9%
15
12,2%
10
5
3,4%
1,3%
1,4%
<300
300- 10.000
0
10.000100.000
100.0001.000.000
HBV- DNA basal (cópias/ mL)
R.E.V.E.A.L. study - Chen CJ, et al. JAMA 2006
>1.000.000
Infecção oculta pelo VHB – Prevalência
em várias casuísticas


Infecção oculta pelo VHB  ausência de
marcadores virais (anti Hbc pode estar
presente); presença do DNA-VHB no soro
(baixos títulos) e no tecido hepático.
Prevalência
a)
b)
c)
d)
Em cirróticos HCV - 47/138 (34%) (Adachi et al,
2005)
Hepatite crônica C – 23/161 (14%) (Fabris et al, 2005)
HCV / HIV coinfectados – 3/26 (11%) (Fabris et al,
2005)
Anti HIV positivos – 190 pacientes
anti-Hbc  7% DNA-VHB
Hepatite B: marcadores (“surrogates”)
da evolução clínica
Histologia hepática
HBV-DNA: carga viral
Prevenção
da cirrose,
HCC e morte
Soroconversão
ALT
Avaliação dos pacientes com infecção
crônica pelo VHB (Keefe et al, 2006)
História, exame físico, função hepática, perfil
enzimático, hemograma
Afastar doenças hepáticas associadas (álcool, NASH)
e outras hepatites virais (C, delta) e infecção pelo HIV
Sorologias – AgHbs, anti-Hbc, AgHbe, anti-Hbe
(replicação viral)
Biópsia hepática
Testes moleculares (PCR quantitativo)
Genotipagem (?)
“screening” para hepatocarcinoma: 1 fetoproteína e
ultrassonografia abdominal
Papel da biópsia hepática na avaliação do
paciente portador do VHB (Zimmerman, 2007)
Biópsia hepática tem um papel central na avaliação
do paciente com hepatite B crônica
Fundamental para estabelecer a atividade
necroinflamatória (“grading”) e a fibrose (staging)
(scores Ishak e Metavir)
Importante para excluir outras causas de doença
hepática associadas (esteatose, NASH, álcool, etc)
Obtenção de fragmento adequado (> 1 cm com pelo
menos 10 espaços porta) é vital para o diagnóstico
adequado
Paciente jovem, AgHbe, carga viral elevada e ALT
elevada → necessita biópsia para indicar
tratamento??
Seleção dos testes adequados de acordo com a
questão médica (Scheefer, Gerlich, 2007)
•Imunidade
– Sem vacinação
– Com vacinação
Testes
Anti-Hbc, anti-Hbs
Anti-Hbs
•Hepatite aguda B
AgHbs, anti-Hbc IgM
•Exposição prévia
Anti-Hbc
•Potencial de reativação
AgHbs, anti-Hbc, anti-Hbs
•Hepatite crônica (AgHbs > 6
meses)
– Atividade
– Infectividade
DNA-VHB, AgHbe, carga
viral
DNA-VHB, AgHbe
•Doadores de sangue
AgHbs, anti-Hbc
•Doadores de órgãos
AgHbs; anti-Hbc
Carga viral em hepatite B
HBV-DNA
• Diversas técnicas
• Diversas aplicações
HBV-DNA ensaios: linearidade
Abbott
Molecular
Diagnostics
Abbott Realtime PCR
HBV Digene Hybrid-Capture I
Digene Corp.
HBV Digene Hybrid-Capture II
Ultra-Sensitive Digene
Hybrid-Capture II
Roche
Molecular
Systems
Artus-Biotech
Bayer Corp.
Locarnini S
Amplicor HBV Monitor
Cobas Amplicor HBV Monitor
Cobas Taqman 48 HBV
Real Art HBV PCR Assay
Versant HBV DNA 1.0
Versant HBV DNA 3.0
1
10 102 103 104 105 106 107 108 109 1010
HBV DNA IU/mL
Hepatite B: alguns usos da carga viral
• Prever a evolução da doença
• Identificar quem deve ser tratado
• Verificar resposta ao tratamento
• Indicar risco de resistência viral
Média de melhora no
escore de Knodell
r = 0.96
(P<0.000003)
1 log10 c/mL = 2 HAI
Média de queda do DNA
Soroconversão do HBeAg
por 100 pac./mês
Impacto da queda do HBV DNA na melhora
histológica e na soroconversão do HBeAg
r = 0.72
(P<0.0002)
Média de queda do DNA
Mommeja-Marin et al. Hepatology 2003;37: 1309-1319
Efeito antiviral inicial com queda do HBV-DNA e interrupção
da “atividade”. Evolução: a) emergência de mutante R =>
“breakthrough flare”; b) suspensão do medicamento =>
“reactivation flare”; c) resposta mantida: casos HBeAg(+)
=> se ocorrer soroconversão; casos HBeAg(-): ?
Marcellin et al. J Viral Hepatitis 12:333, 2005
Quantificação do AgHbs: sua utilidade no
manuseio da hepatite crônica B
(Chan et al, 2011) (1)
Quantificação do AgHbs tem sido sugerido no manuseio da
infecção pelo VHB
Ensaios quantitativos comerciais estão disponíveis (Architect
QT – Abbott; Elecsys AgHbs II Quant-Roche) boa correlação
entre os 2 testes na mensuração do AgHbs
Níveis do AgHbs tendem a ser elevados nos AgHbe do que
nos AgHbeΘ (níveis de 105 UI/ml nos imunotolerantes; 104
UI/ml na fase de imunoclearence)
Nos portadores inativos → níveis baixos dependendo do
genótipo (< 100 a < 1000 UI/ml)
Quantificação do AgHbs – novo conceito no
tratamento da hepatite B crônica (Moncari,
Marcellin, 2011)
Quantificação do AgHbs → ensaios quantitativos recentes,
automatizados, baixo custo
Estudos com IFN・ (ou PEG-IFN) → queda nos títulos do AgHbs durante
o tratamento → preditivos de boa resposta ao tratamento (DNA-VHBΘ 24
sem pós tto) (Rycborst et al, 2010)
Lau et al, 2008 → pacientes AgHbe - AgHbs em nível < 1500 UI/ml
após 12 sem de tto com IFN ・ tem valor preditivo positivo para
soroconversão AgHbe-anti-Hbe (50% vs 16%)
Brunetto et al, 2010 → combinação de AgHbs (nível < 1000 UI/ml) e
DNA-VHB (< 2000 UI/ml mostra ser a mais fidedigna identificação de
portadores inativos (92% de sens.; 95% espec.)
Quantificação do AgHbs no soro pode ser um teste útil para identificação
de portadores e seguimento da resposta ao tto antiviral (IFN α )
Quantificação do AgHbs: sua utilidade no
manuseio da hepatite crônica B
(Chan et al, 2011) (2)
Excelente marcador para acompanhamento do tto;
necessidade de “cutoff” para produzir resposta
Ideal → declínio dos títulos do AgHbs nas semanas
12 e 24 durante o tto (< 300 UI/ml na semana 24) →
resposta sustentada em 62% dos respondedores x
11% dos não respondedores (em AgHbe tratados
com IFNα)
Queda do AgHbs muito lenta durante o tratamento
com AN
Proporção de AgHbe com RVS predita pelos níveis de AgHbs nas semans 12 e 24 de tto com PEG‐IFNα
Semana 12
Autor
AgHbs
Sonneveld
Semana 24
% pac
% RVS
% pac
% RVS
Sem declínio
31
03
25
08
Lan
> 20.000 UI/ml
22
16
13
15
Gane
> 20.000 UI/ml
18
0
14
0
Lan
< 1.500 UI/ml
23
57
34
54
Gane
< 1.500 UI/ml
27
58
40
57
Chan < 300 UI/ml
Θ
Θ
23
62
Hepatite B em situações especiais










Formas agudas fulminantes / subfulminantes
Imunodeprimidos não-HIV
Insuficiência renal crônica
Hemofílicos / anemias hemolíticas
Cirrose hepática B
Crianças e adolescentes
Mulheres grávidas
HIV
Pré e pós transplante hepático / renal
Esquistossomose mansonica
Prevalência da co-infecção HIVVHB em vários estudos (2)
Cidade
Belém
Número AgHbs Anti Hbc UDIV
(%)
 (%)
 (%)
406
7,9
51
10,6
Autor
Cuiabá
1000
3,7
40
2,4
Monteiro,
2004
Pereira, 2006
Campinas
226
5,3
44
29
Pavan, 2003
Rib. Preto
401
8,5
40
22,2
Souza, 2004
São Paulo
1693
5,7
38
-
Correa, 2000
Florianópolis
93
24,3
71
36,5
Uberlândia
183
6,0
20,7
-
Treitinger,
1999
Borges, 2006
> 2000
7,4
39,3
-
Caseiro, 2007
Santos
Efeitos da infecção pelo HIV na história natural da
hepatite B em coinfectados (Rivera, 2009)
Aumenta o risco de desenvolvimento de
doença crônica (↓ CD4 > risco de cronicidade)
↓ o risco de clearence do AgHbe (5x)
↑ a replicação do VHB (↑↑ níveis do DNA‐VHB)
↑ a chance de desaparecimento do an Hbs (> nos ↓ CD4)
↓ da resposta inflamatória ao VHB (↓↓ ALT; ↓
CD4)
Aumenta o ritmo de progressão para cirrose
e hepatocarcinoma
Reativacao da Hep B em
imunodeprimidos(Roche, Samuel,2011)
Imunodepressão  ↑ na replicação viral  ↑
resposta imunológica ao HBV;
Reativação durante a quimioterapia: mais
comum nos pctes HBsAg+, porém também pode
ocorrer nos pctes anti-HBc+ e HBsAg- 
sororeversão do HBsAg;
HBsAg, anti-HBc e HBV-DNA devem ser
solicitados em pctes que vão receber terapia
imunodepressora.
57
58
59
Reativação do HBV: reaparecimento
súbito ou aumento na replicação do HBV
em pcte com evidência de infecção pelo
HBV resolvida ou inativa;
o
o
o
o
o
Apresentação clínica:
Subclínica/assintomática;
Hepatite aguda grave;
Falência hepática fulminante;
Hepatite colestática fibrosante;
Morte.
60
Hepatite B em imunodeprimidos não HIV
ou em quimioterapia antineoplásica



Reativação da replicação do VHB com DNA-VHB
e ALT  20 a 50% dos AgHbs/anti-Hbc/anti-Hbs
em uso de drogas imunodepressoras
Maioria  ALT assintomática, pode haver icterícia
descompensação hepática e morte
Terapia profilática necessária




Pré-emptiva – ideal
Início após ALT
Iniciar profilaxia com lamivudina/tenofovir/entecavir
por 3 meses (mínimo); se tto > 6 meses  tenofovir/
entecavir
Retirada abrupta da lamivudina  hepatite
fulminante fatal
62
Hepatite B em situações especiais





Hepatite crônica VHB  evolução para cirrose  2 – 6%
ao ano
Risco aumentado de progressão para cirrose: idade
avançada, replicação viral, atividade necroinflamatória
persistentes, carga viral elevada (> 104 cópias/ml), “flares”
recorrentes, co-infecçção VHB / VHD
Cirrose hepática VHB  sobrevida 5 anos
a) Compensados  84%
b) Descompensados  14 – 35%
Cirrose compensada
 Anti Hbe  97% sobrevida de 5 anos (não mutante)
 Ag Hbe  72% sobrevida de 5 anos
Alto riso de hepatocarcinoma principalmente nos AgHbe
(monitoramento: USG / 1 fetoproteína 6/6 m)
Terapia antiviral na cirrose hepática pelos vírus da hepatite B
Sobrevida dos pacientes com cirrose por VHB
(De Jongh et al, 2005)
100
90
80
Compensado HbeAgnegativo
Compensado HbeAgpositivo
Descompensado
HbeAg-negativo
Descompensado
HbeAg-positivo
Sobrevida (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
2
Anos
3
4
5
Hepatite B crônica
e Esquistossomose Mansoni
Pereira et al, 1994, J Med Virol
234
PACIENTES
EHI
44
Residentes
GRUPOem
A zona
endêmica
-IFN
Ovos de S. mansoni
nas49
fezes
EHEC
143
Hepatoesplenomegalia
HCV-RNA +
Hipertensão portal
114
EHED
47
Albumina < 3,0 g/l
GRUPO B
T. protrombina
-IFN
+ RIBAVIRINA
4s > controle
normal
Ascite
43
Bilirrubina > 3 mg/dl
8%
HBSAg
37%
HBV-DNA+
N = 234
N = 19
EHEC (N=143)
EHED (N=47)
21,6%
HBsAg
5,6%
HBsAg
EHEC (N=8)
25%
HBV-DNA+
EHED (N=10)
50%
HBV-DNA+
OBRIGADO!