Revista TAM Safety - tam flight safety

E D I Ç Ã O
S P E C I A L
E S P E C I A L
E D I T I O N
ACIDENTES EM APROXIMAÇÃO E POUSO
APPROACH AND LANDING ACCIDENTS
Comandante Rolim,
O senhor nos aproximou e pousou no sucesso.
Agora, decola para o mais longo dos vôos.
Que tenha os mais azuis e claros céus!
You have brought us together and landed in success.
Now, you have departed for the longest of flights.
May you have the bluest and brightest of skies!
Safety
Digest
02
Cmte. Rolim Adolfo Amaro
1942 - 2001
Safety
Digest
03
A complexidade de alguns procedimentos e aspectos da aviação tem
que ser bem entendidos para se produzir informações práticas e
efetivas visando uma operação eficaz e segura.
Esta edição da nossa TAM Safety Digest resume o que de mais atual
há sobre Acidentes em Aproximação e Pouso – ALA (Approach and
Landing Accidents), para que seu vôo continue a ser tranqüilo e seus
pousos seguros.
“Boa leitura e Fly safe”!
Cmte. (A330) Rocky
Grupo TAM - Flight Safety Officer
The complexity of some procedures and aspects of aviation must be
well understood to produce effective and practical information in view
of a safe and efficient operation.
In this edition, our TAM Safety Digest sums up the most up to date
information on Approach and Landing Accidents – ALA – to ensure
your flight remains peaceful.
“Good reading and Fly Safe”!
Capt. (A330) Rocky
TAM Group - Flight Safety Officer
Member of:
Safety
Digest
04
Safety
Digest
Expediente
Daniel Mandeli Martin
Presidente da TAM
Índice
Conversando sobre Segurança de Vôo
Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky
Flight Safety Officer - Grupo TAM
Talking about Flight Safety
Capt. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky
TAM Group - Flight Safety Officer
Visão Geral dos Dados de Acidentes em Aproximação e Pouso
Approach-and-landing Accident Data Overview
Eng. Ruy Amparo
Vice-Presidente Técnico
Operacional
Cmte. Marco A. de M. Rocha
- Rocky
Flight Safety Officer
Mauro Guimarães
06
Jornalista Responsável
Edição
Ane Tonon
07
Colaboração
Cmte. (F100) Eros A. Fonseca
Sam Wellington
Projeto Gráfico
08
ASA Assessoria e
Comunicação
Direção de Arte
Rogério Augusto
Imagens
Treinamento e Operações de Vôo
Flight Operations and Training
14
M. Fernandez e
TAM Divulgação
Traduções
Side by Side
Impressão
Guia de Prevenção de CFIT
Pilot Guide to Preventing CFIT
Estatísticas
Statistics
Gráfica TAM
Hilário G. Vieira - Gerente
23
39
TAM Safety Digest é uma
publicação realizada pelo Fligth
Safety Grupo TAM
Rua Gal. Pantaleão Teles, 210
São Paulo - SP Cep 04355-040
Tel. 55 11 5582 8866
Fax: 55 11 5034 5404
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desta publicação é encorajada desde que citada a fonte.
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Safety
Digest
05
Conversando sobre
Segurança de Vôo
Cmte. (A330) Rocky
Grupo TAM
Flight Safety Officer
O
Controlado e o outro, um grande “quebrador”
de aeronaves, denominado ALA (Approach
and Landing Accident) – Acidente de
Aproximação e Pouso!
A Flight Safety Foundation (FSF) liderou os
esforços de estudo e prevenção de CFIT/ALA
constituindo o CAAG-CFIT/ALA Action Group
– Grupo de Ação CFIT / ALA, formado por diversos especialistas em Segurança de Vôo –
Flight Safety – do mundo.
As conclusões desses estudos resultaram na
elaboração de um CD-ROM, denominado
“ALAR” = Approach and Landing Accidents
Reduction – Redução de Acidentes de Aproximação e Pouso, que equivale a um verdadeiro
“kit de ferramentas” na prevenção de CFIT/ALA.
Levando-se em conta a extensão do assunto, o volume dessas informações, a necessidade de se levar esse conhecimento ao
maior número possível de profissionais de
aviação (pilotos, controladores de vôo e pessoal técnico) e as dificuldades de acesso ao
computador em muitas regiões, decidimos
montar um programa facilitador que compreende a tradução e legendagem dos filmes
CFIT-ALA, e das apresentações em “powerpoint” de 3 (três) palestras didáticas do CDROM “ALAR”.
Por fim, elaboramos esta edição especial,
que se destina a ser uma verdadeira “cartilha
de ALAR”.
Conheça os riscos, não se esqueça do
albatroz… e “Fly Safe” !
início do século XX, na fase que ante
cedeu o primeiro vôo do “mais pesado
que o ar”, por Alberto Santos-Dumont,
em Paris, em 23 de Outubro de 1906, foi marcado pelo esforço do homem para “sair do chão”
e, assim, voar.
Os registros cinematográficos das diversas
tentativas mostram o quão dificil era correr no
solo ou se lançar de alguma plataforma, ter a
necessária sustentação, voar-voar-voar e…
pousar.
Bem, essa última fase do vôo já era
complicada… Esses filmes mostram, também,
inúmeras “tentativas de aproximação e pouso”
que, em sua quase totalidade, “terminavam
mal, muito mal”…
Os primeiros “retornos ao solo” bem
sucedidos eram tão comemorados quanto as
“saídas do solo”!
A Natureza nos fornece um exemplo
clássico disso; o albatroz – de vôo elegante e
“pousos” nem tanto…
A Aviação evoluiu tremendamente – ainda
não são decorridos 100 anos desde seu início
efetivo – mas os “retornos ao solo” continuam
a ser destaque nas estatísticas de incidentes e
acidentes.
A necessidade de prevenir a ocorrência
desses eventos negativos ficou evidente ao se
compilar dados e verificar que estamos frente
a dois sérios aspectos: um grande “matador”
denominado CFIT (Controled Flight Into
Terrain) – Colisão com o Terreno em Vôo
Safety
Digest
06
Talking About
Flight Safety
T
a huge “killer” known as CFIT (Controlled
Flight Into Terrain) and an huge “aircraft
breaker” known as ALA (Approach and
Landing Accident)!
The Flight Safety Foundation – FSF – has
led efforts of study and prevention of CFIT/ALA,
thus forming the CAAG-CFIT/ALA Action
Group, composed by several specialists in
Flight Safety worldwide.
The conclusions of these studies led to the
development of a CD-ROM known as ALAR –
Approach and Landing Accidents Reduction,
which is equivalent to a real “Tool Kit” in the
prevention of CFIT/ALA.
Considering the scope of the subject, the
volume of information, the need to make this
knowledge available to the greatest possible
number of aviation professionals (pilots, ATC
specialists and technical personnel) and
difficulty, in many regions, of access to a
computer, we decided to put together a
program that involves the translation and
subtitling of the CFIT/ALA videos and 3
instructive “PowerPoint” presentations from the
“ALAR” CD-ROM.
Finally, we have put together this special
edition which is destined to be a true “ALAR
manual”.
Know the risks, don’t forget the albatross...
and “Fly Safe”!
he beginning of the 20th century, in that
phase before the first “heavier than air”
flight by Alberto Santos-Dumont, in Paris, on the 23rd of October 1906, was marked
by man’s struggle to leave the ground, and in
doing so, to fly.
Records on moving film of the several
attempts show how hard it was to run along
the ground, or launch oneself from some
platform, achieve enough lift, fly-fly-fly and...
land.
Well, this last part was a little more
complicated...
These same films also show countless
“approach and landing attempts” which almost
invariably “ended wrongly, very wrongly”...
The first successful “returns to the ground”
were as celebrated as the first “departures from
the ground”!
Nature provides us with a classic example
of this; the albatross – one of elegant flight, and
its “landings” not quite so...
Aviation has evolved tremendously – we still
have not seen the hundredth year since its
effective beginning, but “returning to the
ground” is still prominent in the statistics of
incidents and accidents.
The need to prevent the ocurence of these
events became evident as data compiled
verified that we are facing two serious aspects:
Capt. (A330) Rocky
TAM Group
Flight Safety Officer
Safety
Digest
07
Visão Geral dos Dados
de Acidentes em
Aproximação e Pouso
Approach-and-landing Accident Data Overview
Flight Safety Foundation
Approach-and-landing (ALA) statistics are
grouped here in a sequence that well
illustrates its worldwide distribution.
As estastísticas sobre os acidentes de
aproximação e pouso (ALA) estão aqui
agrupadas numa sequência que bem ilustra
sua distribuição mundial.
Aproximação e Pouso
Taxa de Acidentes Fatais por Região
Jatos Ocidentais, * 1980-1996
Western-built Jets, * 1980-1996
Approach-and-landing Fatal Accident Rates by Region
Acidentes por milhão de decolagens
Accidents per Million Departures
2.5
2.43
2
1.64
1.5
1
0.88
0.43
0.5
0
0.13
0.16
América
do Norte
North
America
Europa (JAA)
Europe (JAA)
0
Australásia
Australásia
Mundo
World
Ásia
Asia
* Com peso máximo de decolagem acima de 12.500 libras/5.700 kilos
* With maximum takeoff weights above 12,500 pounds/5,700 kilograms
Safety
Digest
1.65
Europa
América do
(não JAA**) Sul/Central
Europe
South/Central
(Non-JAA)
America
África
Africa
**JAA - Joint Aviation Authorities
The Latin America (Central-South) rate of 1,65,
clearly indicates the need of an intense
preventive work.
O índice de 1.65 da América Latina (Central-Sul)
indica claramente a necessidade de um trabalho
preventivo intenso.
08
Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (1)
Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (1)
90
Ocorrências (porcentagem)
Occurrences (percent)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Interação com
Automatização
Interaction with
Automation
Desorientação/
Ilusão Visual
Disorientation/
Visual Ilusion
Falta de Treinamento/
Experiência/Qualificação
Lack of training/
Experience/Qualification
Aproximação Alta
e Rápida
High/Fast on
Approach
The “High/Fast” on approach becomes
particularly critical in the operation of jet
aircraft with wing jet well optimized, turning
the correction of that aspect much more
difficult, what could easily lead to a point in
which the correction-recovery is no longer
possible.
The “Lack of Training/Experience/
Qualification” is evidenced in the case of more
automated aircraft, where technology benefits,
without the appropriate training, acts
negatively, in reverse effect.
O “Alto/Rápido” em aproximação torna-se
particularmente crítico na operação de aeronaves
à reação, com perfis de asa bem otimizados,
fazendo com que a correção desse aspecto seja
bem mais difícil, podendo facilmente levar a um
ponto em que a correção-recuperação não seja
mais possível.
O fator “Falta de Treinamento/Experiência/
Qualificação” se evidencia muito no caso de
aeronaves mais automatizadas onde o benefício
da tecnologia, sem o adequado treinamento, age
em efeito contrário, negativamente.
Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (2)
Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (2)
90
Ocorrências (porcentagem)
Occurrences (percent)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ATC: Aviso/Serviço/
Instrução Incorretos
ATC: Incorrect/Advice/
Service Instruction
Aproximação
Baixa/Lenta
Low/Slow on
Approach
Violação de
Procedimentos
Procedural
Violations
O fator “Pressa” (“Press-on-its”) tem ligação com
o “Violação de Procedimentos”, pela sua natureza
bem intrínseca: quem quer chegar logo sempre
“passa por cima das normas”.
“Pressa”
“Press-on-itis”
The factor “Press-on-its” is connected with
“Procedural Violation” for its very intrinsic
nature. The one that wants to arrive soon
almost always “pass over the rules.”
09
Safety
Digest
Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (3)
Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (3)
90
Ocorrências (porcentagem)
Occurrences (percent)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pilotagem
Flight Handling
Falta de Consciência
de Posição
Lack of Position
Awareness
CRM
Inadequado
Inadequate CRM
Erros de
Procedimento
Procedural Erros
Pilotagem/Julgamento
Inadequado
Inadequate Judgment/
Airmanship
This kind of aspects, in very close values, shows
how the pilot's final acting in a cockpit are
interlinked; from Airmanship” to “Judgement”
(44 to 72%).
Esse campo de aspectos, de valores em faixas
bem próximas, mostra quão interligados estão o
desempenho final do piloto em um cockpit; de
sua “pilotagem” ao “julgamento” (44 a 72%).
Fatores Circunstanciais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves
Circumstantial Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents
90
Ocorrências (porcentagem)
Occurrences (percent)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Condições da Pista
Runway Conditions
Auxílios de Solo
Inadequados
Inadequate
Ground Aids
Supervisão Regulatória Falta de Equipamento
Inadequada
de Segurança
Inadequate Regulatory
Lack of Safety
Oversight
Equipment
Regulamentação
Inadequada
Inadequate
Regulation
Aspects related to Runway Conditions –
Ground Aids – Regulatory Supervision,
also stays in a variation value not very
broad.
Os aspectos ligados às “Condições de Pista” –
“Auxílios de Solo” – “Supervisão Regulatória”
também se mantém em uma faixa de variação
pequena, de 18 a 31%.
Safety
Digest
10
Fatores Circunstanciais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (2)
Circumstantial Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (2)
90
Ocorrências (porcentagem)
Occurrences (percent)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Treinamento
Inadequado
Inadequate
Training
Falha de
Gerenciamento
Inadequate
Failure
Procedimentos
Inadequados
Management
Procedures
CRM Inadequado
Inadequate CRM
Inadequate
Baixa Visibilidade
Poor visibility
The circumstantial factor “Poor Visibility” had
ponderable importance from “Inadequate
Training” with significant increment in
“Inadequate CRM.”
O fator circunstancial “Visibilidade Deficiente”
teve ponderável importância em ALA vindo desde
“Inadequado Treinamento” com significativo
acréscimo em “Inadequado CRM”.
Arremetida Iniciada Quando Justificada
Go-around Initiated When Warranted
100
80
60
40
20
0
SIM/YES
NÃO/NO
Os 82% bem comprovam aquele ditado dos velhos aviadores: “Você logo se esquecerá de suas
arremetidas, mas nunca se esquecerá da vez em
que se acidentou por não arremeter”...
The 82% well prove that old aviators saying:
“You will soon forget your go-around, but you
will never forget the time in which you suffered
an accident for not flying a go-around”...
11
Safety
Digest
Quem Estava no Comando da Aeronave em Acidentes
de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves
Pilot Flying in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents
60
Ocorrências (porcentagem)
Occurrences (percent)
50
40
30
20
10
0
Comandante
Captain
Co-piloto
First officer
Piloto Único
Single Pilot
O alto índice de ocorrências nas quais o Comandante atuava como “Pilot Flying”, desmistifica
bem a existência de uma relação direta entre a
experiência de vôo com a probabilidade de ALA;
pilotos muito voados não estão imunes!
The high rate of occurrences in which the
captain acted as “Pilot Flying” well demystifies
the existence of a direct relationship among the
flight experience with the probability of ALA;
very experienced pilots are not immune!
FSF: Descobertas da ForçaTarefa ALAR
FSF: ALAR Task Force Findings
“Sumário de Conclusões do Grupo ALAR da
Flight Safety Foundation” compreende áreas
básicas desde Controle de Tráfego Aéreo até
Investigação de Incidente-Acidente.
“Summary of the Flight Safety Foundation
ALAR Group Conclusions” comprehends
basic areas from Air Traffic Control to
Incident-Accident Investigation.
Controle de tráfego aéreo - ATC
Air Traffic Control
• Treinamento/procedimentos/comunicação
durante condições anormais
• Training/procedures/communication during
abnormal conditions
• Solicitações/liberações inadequadas
• Demanding/inappropriate clearances
Airport
Aeroporto
• Auxílios de solo inadequados
• Inadequate ground aids
• Procedimento de salvamento/comunicação
deficiente
• Rescue procedure/communication
deficiencies
Inadequate situational awareness
Consciência de situação inadequada
Safety
Digest
Sem Informação
Unknown
• Aircraft position, terrain, energy, automation
• Posição da aeronave, terreno, potência,
automatização
12
Erros e violações de procedimentos
Procedural errors and violations
Tomada de decisão tática inadequada
Inadequate tactical decision making
• Julgamento/pilotagem
• Judgment/airmanship
• Pressa (“Press-on-itis”)/aproximações nãoestabilizadas/não arremetida
• “Press-on-itis”/unstabilized approaches/no
go-around
Fraco monitoramento/checagem cruzada
Poor monitoring/cross-check
Dificuldades na pilotagem da aeronave
Aircraft handling difficulties
Administração de Operações de Vôo
Flight operations management
• Cultura de Safety inadequada
• Inadequate safety culture
• Planejamento e procedimentos
inadequados
• Inadequate planning and procedures
• Inadequate standard operating procedures
(SOPs)
• Procedimentos Operacionais Padrão
(SOPs) inadequados
• Inadequate crew training
• Treinamento de tripulação inadequado
• Nonfitment of safety equipment
• Equipamentos de segurança inadequados
Environment
Ambiente
• Poor visibility, adverse weather, runway
contamination, visual illusions
• Baixa visibilidade, tempo adverso, pista
contaminada, ilusões visuais
• Regulatory authorities
Autoridades reguladoras
• Inadequate regulation
• Regulamento inadequado
• Audit/surveillance oversights
• Omissões de auditoria/vigilância
Accident/incident investigation
Investigação de acidentes/incidentes
• Noncompliance with Annex 13 (ICAO)
• Descumprimento do Anexo 13 (ICAO)
• Poorest safety data in highest ALA rate
regions
• Falta de informações de Segurança de Vôo
nas regiões com altas taxas de ALA
• Absence of flight data recorder (FDR) and
cockpit voice recorder (CVR)
• Ausência de FDR - Flight Data Recorder e
CVR - Cockpit Voice Recorder
Fatos Interessantes
Interesting Facts
• A taxa de Acidente de Aproximação-ePouso (ALA) para vôos de carga e frete é 8
(oito) vezes maior que a taxa de ALA para
vôos de passageiros.
• The Approach-and-Landing Accident (ALA)
rate for freight, ferry and positioning flights
is eight times higher than the ALA rate for
passenger flights.
• O risco de acidente é 5 (cinco) vezes maior
para aeronaves comerciais executando uma
aproximação de não-precisão, que
executando uma aproximação de precisão.
• The accident risk is five times greater for
commercial aircraft flying a nonprecision
approach than flying a precision approach.
• The approach and landing (from the outer
marker to landing) typically comprise 4% of
the flight time, yet account for 45% of the
hull losses.
• A aproximação-e-pouso (do marcador
externo - “outer marker” - ao pouso)
tipicamente compreende 4% do tempo de
vôo, todavia responde por 45% das perdas
totais.
Safety
Digest
13
Treinamento e
Operações de Vôo
Flght Operations and Training
ALAR Objectives
Objetivos do ALAR
The effective and proactive prevention
against ALA should start on training and
operations division:
A prevenção efetiva e proativa contra ALA
deve ser iniciada nas áreas de treinamento e
operações:
• To reduce the approach-and-landing
accident (ALA) rate by 50% within 5 years
of issuing final recommendations in 1999.
• Reduzir a razão de acidentes de
aproximação-e-pouso (ALA) em 50% em 5
anos, a partir da publicação das
recomendações finais em 1999.
• To identify equipment, operational,
regulatory and training measures that will
improve safety for aircraft from
commencement of approach through
circling, landing or missed approach.
• Identificar medidas operacionais, de
equipamentos, regulatórias e de
treinamento que melhorarão a segurança
para as aeronaves, do início da
aproximação até o pouso ou “missed
approach”.
Estatísticas de Acidentes de
Aproximação-e-Pouso (ALAs)
Statistics for Approach-and-landing
Accidents (ALAs)
• 56% dos acidentes de grandes jatos
comerciais de fabricação ocidental são ALAs.
• 56% of Western-built large commercial
jet accidents are ALAs.
• Aproximadamente 50% das fatalidades
são resultado de ALAs de grandes jatos
comerciais fabricados no Ocidente.
• Approximately 50% of fatalities are the
result of Western-built large commercial
jet ALAs.
• Em torno de 2010, a força-tarefa estima
que 23 acidentes fatais de grandes jatos
comerciais fabricados no Ocidente
acontecerão anualmente.
• By 2010, the task force estimates 23
Western-built large commercial jet fatal
accidents will occur annually.
• Controlled-flight-into-terrain (CFIT)
accidents are not showing a downward
trend.
• Acidentes de CFIT (Controlled-Flight-IntoTerrain) não estão apresentando
tendência decrescente.
Safety
Digest
14
Força-Tarefa CFIT e ALAR
CFIT and ALAR Task Forces
Flight Safety
Foundation
Comitê Dirigente e
Grupos de Trabalho
Steering Committee
and Working Groups
CFIT
ALAR
Organização da Força Tarefa ALAR
ALAR Task Force Organization
Comitê Dirigente
Steering Committee
Grupo de
Trabalho de
Levantamento e
Análise de Dados
Grupo de
Trabalho
Operações e
Treinamento
Data Acquisition and
Analysis Working
Group
Operations and
Training Working
Group
Grupo de
Ação FSF CFIT/
ALAR (CAAG)*
FSF CFIT/ALAR
Action Group
(CAAG)*
Grupo de
Trabalho de
Procedimentos e
Treinamento de Controle
de Tráfego Aéreo e
Infraestrutura
Aeroportuária
Grupo de
Trabalho
Equipamentos de
Aeronaves
Aircraft Equipment
Working Group
Air Traffic Control Training
and Procedures/Airport
Facilities Working
Group
Aproximadamente 125 especialistas em Safety
envolvidos mundialmente.
Approximately 125 aviation safety specialists are
involved worldwide.
* A TAM participa do CAAG na pessoa do Flight Safety
Officer - Cmte. (A330) Rocky - como “co-chairman” do
PAAST (Pan American Aviation Safety Team).
* TAM works with the CAAG with its Flight Safety
Officer - Capt. (A330) Rocky - as “co-chairman” of the
PAAST (Pan American Aviation Safety Team).
Safety
Digest
15
Estratégia ALAR Baseada em Dados
ALAR Data-driven Strategy
• Análises de alto nível de 287 acidentes
• High-level analyses of 287 accidents
• Estudo detalhado de 76 incidentes e
acidentes
• In-depth study of 76 incidents and accidents
• Line observations on 3,300 U.S. flights
• Observações de 3.300 vôos norteamericanos
• All conclusions supported by data
• Todas as conclusões baseadas em dados
Inadequate Situational
Awareness in ALAs
Inadequada Consciência
Situacional em ALAs
• Inadequate situational awareness was a
factor in 51% of ALAs.
• A inadequada consciência situacional foi
um fator em 51% dos ALAs.
• Currently available safety equipment was
not installed in 29% of the aircraft in ALAs.
• Os equipamentos de segurança disponíveis
atualmente não estavam instalados em 29%
das aeronaves em ALAs.
Food for Thought:
Para Pensar:
The captain was the pilot flying
in 74% of ALAs involving
dual-pilot operations.
O comandante era o “Pilot Flying” em 74%
dos ALAs, envolvendo operações
com dois pilotos.
Do Marcador Externo
(OM-Outer Marker) até o Pouso
From the Outer Marker
To the Landing
• 4% do tempo de vôo resulta em 45% dos
acidentes de perda total envolvendo
grandes jatos comerciais fabricados no
Ocidente.
• 4% of flying time results in 45% of hullloss accidents involving Western-built large
commercial jets.
Tipos Mais Comuns de Acidentes
de Aproximação-e-Pouso
Most Common Types of
Approach-and-landing Accidents
• CFIT
• CFIT
• Perda de controle
• Loss of control
• Ultrapassagem da extensão útil da pista
(Landing overrun)
• Landing overrun
• Runway excursion
• Saída de pista
• Unstabilized approach
• Aproximação não-estabilizada
These comprised 76 percent of the sample.
Estes tipos compreenderam 76% da amostragem.
Safety
Digest
16
“Missed Approach”
Missed Approach
• A falha em reconhecer a necessidade de
uma “Missed Approach” e executá-la é
uma das principais causas de ALAs.
• Failure to recognize the need for a missed
approach and to execute a missed
approach is a major cause of ALAs.
• As companhias devem declarar e apoiar
políticas onde um “go-around” não
constitui falta.
• Companies should declare and support nofault go-around policies.
Fatores em Aproximações NãoEstabilizadas e “Missed Approaches”
Factors in Unstabilized Approaches
and Missed Approaches
• 42% envolveram pressa (Press-on-Itis).
• 42% involved “press-on-itis.”
• 36% foram baixos e/ou com baixa
velocidade na aproximação.
• 36% were low and/or slow on approach.
• 30% were high and/or fast on approach.
• 30% foram altos e/ou rápidos na
aproximação.
• Only 17% of crews initiated go-arounds.
• Apenas 17% das tripulações iniciaram
“go-arounds”.
Unstabilized Approaches
Aproximações Não Estabilizadas
• Unstabilized approaches contribute to
ALAs.
• Aproximações não estabilizadas
contribuem para ALAs.
• Operators should define the parameters of a
stabilized approach in their flight operations
manuals.
• Os operadores devem definir os parâmetros
de uma aproximação estabilizada em seus
Manuais de Operações de Vôo.
• Operator policy should state that a goaround is required if the approach becomes
unstabilized below the minimum
stabilization height.
• A política para os operadores deve declarar
que um “go-around” é requerido se a
aproximação se tornar desestabilizada,
abaixo da altura mínima de estabilização.
• The implementation of certified constantangle, stabilized-approach procedures for
nonprecision approaches should be
expedited globally.
• A implementação de procedimentos de
aproximação estabilizada de ângulo
constante, para aproximações de nãoprecisão, deve ser agilizada globalmente.
Minimum Stabilization Height
Altura Mínima de Estabilização
A aproximação deve estar
estabilizada a 1.000 pés em IMC,
500 pés em VMC.
The approach should be stabilized by 1,000
feet in IMC, 500 feet in VMC.
IMC = Instrument Meteorological Conditions Condições Meteorológicas por Instrumentos
VMC = Visual Meteorological Conditions - Condições
Meteorológicas Visuais
IMC = Instrument Meteorological Conditions
VMC = Visual Meteorological Conditions
17
Elementos Recomendados para
uma Aproximação Estabilizada
Recommended Elements
of a Stabilized Approach
1. A aeronave deve estar numa correta
trajetória de vôo;
1. The aircraft is on the correct flight
path;
2. Apenas pequenas mudanças no ângulo
são necessárias para manter a
treajetória de vôo;
2. Only small changes in heading/pitch
are required to maintain the correct
flight path;
3. A velocidade de aeronave não é maior
que VREF + 20 nós (Velocidade
Aerodinâmica Indicada), e não menor
que VREF;
3. The aircraft speed is not more than
VREF + 20 knots indicated airspeed
and not less than VREF;
4. The aircraft is in the correct landing
configuration;
4. A aeronave deve estar na configuração
de pouso correta;
5. Sink rate is no greater than 1,000 feet
per minute; if an approach requires a
sink rate greater than 1,000 feet per
minute, a special briefing should be
conducted;
5. A razão de descida não deve ser maior
que 1.000 pés por minuto; se uma
aproximação requerer uma razão de
descida maior que 1.000 pés por
minuto, um briefing especial deverá ser
realizado;
6. Power setting is appropriate for the
aircraft configuration and is not
below the minimum power for
approach as defined by the aircraft
operating manual;
6. O ajuste de potência deve ser
apropriado para a configuração da
aeronave e não estar abaixo da
potência mínima para aproximação,
como definido no manual operacional
da aeronave;
7. All briefings and checklists have been
conducted;
8. Specific types of approaches are
stabilized if they also fulfill the
following: instrument landing system
(ILS) approaches must be flown
within one dot of the glideslope and
localizer; a Category II or Category
III ILS approach must be flown within
the expanded localizer band; during a
circling approach, wings should be
level on final when the aircraft
reaches 300 feet above airport
elevation; and,
7. Executados todos os briefings e
checklists;
8. Tipos específicos de aproximações
estarão estabilizados se também
cumprirem o seguinte: aproximações por
Sistema de Pouso por Instrumento (ILS Instrument Landing System) devem ser
conduzidas dentro de um “dot” do
“glideslope” e “localizer”; uma
aproximação ILS Categoria II ou
Categoria III deve ser conduzida dentro
da faixa expandida do “localizer”;
durante uma aproximação para circular,
as asas devem estar niveladas na final
quando a aeronave alcançar 300 pés
sobre a elevação do aeroporto; e,
9. Unique approach procedures or
abnormal conditions requiring a
deviation from the above elements of
a stabilized approach require a
special briefing.
9. Procedimentos de aproximação únicos
ou condições anormais que requerem
desvio dos elementos de uma
aproximação estabilizada, acima
descritos, requerem um briefing
especial.
Safety
Digest
18
Fatores de Treinamento, CRM
e SOPs Envolvidos em ALAs
CRM, SOPs and Training
Factors Involved in ALAs
• 74% - Inadequada tomada de decisão da
tripulação
• 74% - Inadequate crew decision making
• 72% - Inadvertent nonadherence to
procedures
• 72% - Falha nos cumprimentos dos
procedimentos
• 63% - Failure in CRM (cross-check/
coordination)
• 63% - Falhas em CRM (cross-check/
coordenação)
• 46% - Failures in company management
• 46% - Falhas na administração da
companhia
• 40% - Deliberate nonadherence to
procedures
• 40% - Deliberado não cumprimento dos
procedimentos
• 37% - Inadequate training
CRM = Crew Resource Management
SOPs = Standard operating procedures
• 37% - Treinamento inadequado
CRM = Crew Resource Management Administração de Recursos de Tripulação
SOPs = Standard Operating Procedures Procedimentos Operacionais Padrão
Standard Operating Procedures
• Establishing and adhering to adequate SOPs
and flight crew decision-making processes
improves approach-and-landing safety.
Procedimentos Operacionais Padrão
• Estabelecer e aderir a adequados SOPs e
tomada de decisão da tripulação de vôo,
melhora a segurança em aproximação-epouso.
• States should mandate, and operators
should develop and implement, SOPs for
approach and landing operations.
• Operators should implement routine and
critical evaluation of SOPs to determine the
need for change.
• Os órgãos governamentais devem
determinar e os operadores devem
desenvolver e implementar SOPs para
operações de aproximação-e-pouso.
• Operators should provide education and
training that enhance flight crew decision
making and risk management.
• Os operadores devem implementar
avaliações críticas de rotina (SOPs), para
determinar a necessidade de mudanças.
• Os operadores devem fornecer instrução e
treinamento para melhorar as decisões da
tripulação de vôo e a administração de
riscos.
Communication Factors
• 33% of the ALAs and serious incidents
involved incorrect or inadequate ATC
instruction/advice/service.
Fatores de Comunicação
• 33% dos ALAs e incidentes graves
envolveram incorreta ou inadequada
instrução/aviso/serviço de ATC.
Safety
Digest
19
Comunicação entre
Piloto e Controlador
Pilot-Controller Communication
• Melhorar a comunicação e o entendimento
mútuo entre controladores e pilotos e de
seus respectivos ambientes operacionais,
melhorará a segurança em aproximação-epouso.
• Improving communication and mutual
understanding between controllers and
pilots of each other’s operational
environment will improve approach-andlanding safety.
Infra-estrutura de Área Terminal
Terminal Area Infrastructure
• 21% dos ALAs envolveram falta de
auxílios de solo.
• 21% of ALAs involved lack of ground
aids.
• 12% dos ALAs envolveram falta de
equipamentos de ATC (radar de
aproximação, Aviso de Altitude Segura
Mínima).
• 12% of ALAs involved lack of ATC
equipment (terminal approach radar,
minimum safe altitude warning).
• The risk of ALAs during nonprecision
approaches is 5 (five) times greater
than the risk of ALAs during precision
approaches.
• O risco de ALAs durante aproximações
de não-precisão é 5 (cinco) vezes maior
que o risco de ALAs durante
aproximações de precisão.
• The risk of ALAs in the absence of
terminal approach radar is three times
greater than the risk of ALAs with
terminal approach radar available.
• O risco de ALAs na ausência de radar
de aproximação de terminal é 3 (três)
vezes maior que o risco de ALAs,
quando há radar de aproximação
disponível.
• Precision approach capability and
approach radar reduce the risk of ALAs.
• As aproximações de precisão e radar
reduzem o risco de ALAs.
• Encourage crews to use more precise
approach guidance at all times such as
ILS, GNSS, PAPI and VASI.
• Encoraje as tripulações a sempre usar
orientação de aproximação mais precisa
como ILS, GNSS, PAPI e VASI.
• Develop precision approach capability
to all runways by application of
technology (e.g., GNSS and LAAS).
• Desenvolva capacidade de aproximação
de precisão para todas as pistas, através
da aplicação de tecnologia (por
exemplo, GNSS e LAAS).
• Implement MSAW or equivalent on all
approach radars for ATC terrain
warning.
• Implemente MSAW, ou equivalente, em
todos os radares de aproximação para
alerta de terreno pelo ATC.
GNSS = Global Navigation Satellite System
PAPI = Precision Approach Path Indicator
VASI = Visual Approach Slope Indicator
LAAS = Low Altitude Alert System
MSAW = Minimum Safe Altitude Warning System
GNSS = Global Navigation Satellite System - Sistema
Global de Navegação por Satélite
PAPI = Precision Approach Path Indicator - Indicador de
Trajetória de Aproximação de Precisão
VASI = Visual Approach Slope Indicator - Indicador de
Rampa de Aproximação Visual
LAAS = Low Altitude Alert System - Sistema de Alerta de
Baixa Altitude
MSAW = Minimum Safe Altitude Warning System Sistema de Advertência de Altitude Segura Mínima
Safety
Digest
20
Ambiente
Environment
• 59% dos ALAs envolveram baixa visibilidade.
• 59% of ALAs involved poor visibility.
• 21% dos ALAs envolveram desorientação /
ilusão visual.
• 21% of ALAs involved disorientation/visual
illusion.
• 18% dos ALAs envolveram condição de pista:
• 18% of ALAs involved runway condition:
• 73% dos ALAs envolveram “overruns” em
pistas contaminadas.
• 73% of ALAs involved overruns on
contaminated runways.
• 37% dos ALAs envolveram chuva / ventos.
• 37% of ALAs involved precipitation/winds.
• O risco de ALAs é maior em operações
conduzidas com baixa luminosidade e pouca
visibilidade, em pistas molhadas ou contaminadas
e na presença de ilusões visuais ou fisiológicas.
• The risk of ALAs is higher in operations
conducted in low light and poor visibility,
on wet or otherwise contaminated runways,
and with the presence of visual or
physiological illusions.
• As tripulações de vôo devem ser treinadas em
operações envolvendo estas condições, antes
de serem designadas para a linha.
• Flight crews should be trained in operations
involving these conditions before they are
assigned line duties.
• As tripulações de vôo devem fazer uso
operacional de uma ferramenta de avaliação de
risco, para identificar perigos de aproximação e
pouso. Procedimentos apropriados devem ser
implementados para reduzir os riscos.
• Flight crews should make operational use of
a risk-assessment tool to identify approach
and landing hazards. Appropriate
procedures should be implemented to
reduce the risks.
Programas de Monitoramento
de Dados de Segurança
Safety Data Monitoring Programs
• Através da coleta e análise de parâmetros
de vôo, programas de FOQA identificam
tendências de desempenho que podem ser
usadas para melhorar a segurança de
aproximação-e-pouso.
• Through the collection and analysis of inflight parameters, FOQA programs identify
performance trends that can be used to
improve approach-and-landing safety.
• FOQA deve ser implementado
mundialmente, em concordância com
parcerias em compartilhamento de
informações, como GAIN, BASIS e ASAP.
• FOQA should be implemented worldwide
in concert with information-sharing
partnerships such as GAIN, BASIS and
ASAP.
• Equipamentos deve ser instalados, nas
aeronaves, para apoio à coleta e análise de
dados.
• Provision should be made on aircraft for
equipment to support data collection and
analysis.
FOQA = Flight Operations Quality Assurance - Garantia
de Qualidade de Operações de Vôo
GAIN = Global Aviation Information Network - Rede
Global de Informação de Aviação
BASIS = British Airways Safety Information System Sistema de Informação de Segurança da British Airways
ASAP = U.S. Federal Aviation Administration Aviation
Safety Action Program - Programa de Ação de
Segurança de Aviação da Administração Federal de
Aviação dos Estados Unidos
FOQA = Flight Operations Quality Assurance
GAIN = Global Aviation Information Network
BASIS = British Airways Safety Information System
ASAP = U.S. Federal Aviation Administration Aviation
Safety Action Program
Safety
Digest
21
Informação de Safety
Aviation Safety Information
• O compartilhamento global de informações
de vôo diminui o risco de ALAs.
• Global sharing of aviation information
decreases the risk of ALAs.
• Os dados de FOQA devem ser “nãoidentificados”.
• FOQA data must be de-identified.
• Public awareness of the importance of
information sharing must be increased.
• A consciência pública da importância do
compartilhamento de informações deve ser
aumentada.
• Airlines and regions that share information
have the lowest accident rates.
• As companhias aéreas e regiões que
compartilham informações têm as mais
baixas taxas de acidentes.
• Crews that are aware of an accident and its
causes are less likely to repeat that type of
accident.
• Tripulações conscientes de um acidente e
suas causas têm menor probabilidade de
repetir aquele tipo de acidente.
Safety
Digest
22
Guia de Prevenção
de CFIT
Pilot Guide to Preventing CFIT
CFIT Defined
Definição de CFIT
Controlled flight into terrain (CFIT) occurs
when an airworthy aircraft under the control
of the flight crew is flown unintentionally into
terrain, obstacles or water, usually with no prior awareness by the crew. This type of accident
can occur during most phases of flight, but CFIT
is more common during the approach-andlanding phases, which typically comprise about
16 percent of the average flight duration of a
large commercial jet.
“Controlled Flight Into Terrain” (CFIT)
acontece quando uma aeronave sob controle da
tripulação de vôo é conduzida, sem intenção,
ao terreno, obstáculos ou água, normalmente
sem consciência prévia da tripulação. Este tipo
de acidente pode acontecer durante a maioria
das fases de vôo, mas o CFIT é mais comum
durante as fases de aproximação e pouso, que
tipicamente compreende 16% da duração média
de vôo de um jato comercial de grande porte.
Fatalidades por Categorias de Acidente
Acidentes Fatais, Frota Mundial de Jatos Comerciais (1990-1999)
Fatal Accidents, Worldwide Commercial Jet Fleet, (1990-1999)
Fatalities by Accident Categories
2500
Total de Fatalidades = 6.655 (6.454 a bordo)
Total Fatalities = 6.655 (6,454 onboard)
Acidentes por milhão de decolagens
Accidents per Million Departures
2.111
2.011
2000
1500
* CFIT - Controlled Flight Into Terrain
** RTO - Decolagem Abortada - Refused Takeoff
1000
482
600
506
500
238
204
140
110
0
CFIT*
Número de
Acidentes
Fatais = 112
Number of fatal
accidents = 112
Perda de Fogo em Colisão Explosão Pouso Config. de Gelo/
Controle Vôo
no Ar
Tanque Landing Decolagem Neve
em Vôo In-flight Midair Combust.
Takeoff
Ice/
Fire
Collision Fuel Bank
Configuration Snow
Loss of
Control in
Explosion
Flight
100
91
Exaust. Tesoura de
Combus- Vento
tível Wind-shear
Fuel
Exhaustion
45
6
5
Excursão Diversos Colisão
de Pista Misc. Contra o
Chão
Runway Fatality
Incursion
On Ground
28
29
3
2
2
14
3
3
5
2
4
3
3
Nota: Acidentes envolvendo múltiplas fatalidades fora da aeronave, estão incluídos. Acidentes envolvendo uma tatalidade fora da aeronave.
Note: Accidents involving multiple non-onboard fatalities are included. Accidents involving single, non-onboard are excluded
3
3
RTO**
Turbulência
Turbulence
Desconhecido
Unknown
1
3
7
Safet
Digest
23
Acidentes em Aproximações e Pousos
Approach-and-Landing Accidents
Distância até o início da pista - Acidentes durante um período de 5 anos
Número acumulado de colisões antes do ponto previsto
Cumulative number of undershoots
Distance from runway threshold - Accidents during a 5-year period
80
• 75 acidentes/incidentes (25 maior que 8 nm)
Marcador Médio
75 accidents/incidents (25 greater than 8 nm)
70
Middle marker
• 2293 total de fatalidades (somente aproximação e pouso)
2293 total fatalities (approach/landing only)
60
50
Marcador externo em média (OM) 5 nm
Average outer marker, 5 nm
40
30
20
9
8
7
6
5
4
3
Distância até a cabeceira da pista (nm)
Distance to runway threshold (nm)
2
1
0
Cerca de dois terços dos acidentes aconteceram num raio de 8 milhas da pista
Two-thirds of the accidents happened within 8 miles of the runway
CFIT ALAs - Mapa de Localização de Acidentes/Incidentes de CFIT
Da cabeceira da pista, 40 acidentes/incidentes
CFIT ALAs - Map location of CFIT accidents/incidents
From runway threshold, 40 accidents/incidents
Limite da pista
Runway threshold
5
10
15
Trajetória onde um
“map display”
provavelmente teria
ajudado o(s) piloto(s)
a identificar e corrigir
o problema
Tracks where a map
display would have
probably helped
pilot(s) identify and
correct problem
Trajetória de acidente
fatal
Fatal accident track
Trajetória de incidente
Incident track
Na maioria dos acidentes de CFIT, a aeronave estava alinhada com a pista.
In most of the CFIT accidents, the airplane was lined up with the runway
24
CFIT ALAs - Perfil Vertical de Alguns Acidentes/Incidentes de CFIT
CFIT ALAs - Vertical profile of some recent CFIT accidents/incidents
3000
3º
Marcador Externo, 5 nm
Altitude (pés)
Altitude (feet)
Outer marker, 5 nm
2000
1000
0
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Distância até a cabeceira da pista (nm) Distance to runway threshold (nm)
0
180
0
200
160
140
120
100
80
60
40
Tempo médio (segundos) Average time (seconds)
20
Havia falta de consciência situacional vertical
There was a lack of vertical situation awareness
Fatores que Contribuem para
Consciência de CFIT
Factors That Contribute to
CFIT Awareness
• Altímetros
• Altimeters
• Altitude segura
• Safe altitude
• Controle de Tráfego Aéreo
• Air traffic control
• Tripulação de vôo alerta
• Flight crew alertness
• Procedimentos operacionais padrão
• Standard operating procedures
• Sistemas de Vôo Automático
• Autoflight system
• Treinamento
- Procedimentos de instrumentos em fases
terminais
- Simulador
• Training
– Terminal instrument procedures
– Simulator
• Briefings and callouts
• Briefings e “callouts”
Altimeters
Altímetros
29.92
IN.
Polegadas de Mercúrio
Inches of Mercury
1013
H PA
Hectopascals
Hectopascals
25
Millibars
Safety
Digest
Altímetros
Altimeters
• Saiba quais unidades de medida de
altímetro são usadas para a área.
• Know what altimeter units of measurement
are used for the area.
• Esteja atento às comunicações rádio.
Verifique se houver dúvida.
• Be vigilant during radio transmission. Verify
if in doubt.
• Esteja preparado para converter pés e
metros.
• Be prepared to convert feet and meters.
• Know the phase of flight to apply the
appropriate altimeter setting.
• Saiba a fase de vôo para aplicar o ajuste de
altímetro apropriado.
• Use altimeter setting cross-check and
readback cockpit procedure.
• Realize “cross-check” do ajuste de altímetro
e coteje o procedimento de cockpit.
• Cross-check radio altimeter and barometric
altimeter readings.
• Confira as leituras do rádio altímetro e
altímetro barométrico.
• Operate at higher than minimum altitudes
during atmospheric anomalies.
• Opere acima das altitudes mínimas durante
anomalias atmosféricas.
Altimeter Recommendations
Recomendações para Altímetros
• Set/cross-check radio altimeters
• Ajuste e confira os rádio altímetros
• Geometric altitude – EGPWS improvement
• Altitude geométrica - melhoria de EGPWS
• QFE selectable altimeters and autopilots
• Altímetros QFE selecionáveis e pilotos
automáticos
• Eliminate three-needle altimeters
• Standardize phraseology for altimeter
settings
- Pilots and ATC
- Units/digits
• Elimine altímetros de três ponteiros
• Padronize a fraseologia para os ajustes de
altímetro
- Pilotos e ATC
- Unidades/dígitos
Safe Altitude
Altitude Segura
• Make sure adequate charts are available.
• Esteja certo de possuir as cartas de
navegação corretas.
• Study the altitude information.
• Conheça as informações de altitude.
• Know and fly at or above the safe altitudes
for your area of operation.
• Na região do seu vôo, conheça e voe na
altitude segura ou acima dela.
• Understand terrain clearance limitations
for approaches.
• Nas aproximações, conheça limitações
impostas pela topografia do local.
Safety
Digest
26
Recomendações sobre Altitude Segura
Safe Altitude Recommendations
• Conheça os procedimentos e definições da
terminal.
• Study terminal instrument procedures and
definitions.
• Tenha certeza de que as cartas são
atualizadas e use contornos coloridos,
sempre que estiverem disponíveis.
• Ensure that charts are up-to-date and use
the color terrain contours when available.
• Study GPWS/TAWS procedures.
• Estude os procedimentos GPWS/TAWS.
ATC
ATC
• Questione ou recuse
instruções de ATC quando
elas não forem claras, sejam
questionáveis ou conflitem
com as informações de sua
aeronave em relação ao
terreno.
• Mantenha uma boa
disciplina de comunicação
rádio.
“OK... mas acho
melhor checar
minha altitude
requerida”
“Roger that... I better
check my altitude
requirement.”
“Prossiga
direto para o
aeroporto”
“Proceed direct to airport”
• Saiba a altura do maior
obstáculo presente na sua
área de operação.
• Conheça a posição da
aeronave em relação a esses
obstáculos.
• Challenge or refuse ATC instructions when
they are not clearly understood, are
questionable or conflict with your
assessment of aircraft position relative to
the terrain.
Recomendações de ATC
• Utilize fraseologia padrão.
• Não aceite autorizações não razoáveis:
– Você é responsável por margens de
altitude.
• Exercise good radio communication
discipline.
• Exija claro entendimento das “clearances”.
– Opere o Piloto Automático usando o
modo que facilita a obediência às
instruções do ATC.
• Know the height of the highest terrain or
obstacle in the operating area.
• Know your aircraft’s position in relation to
the surrounding high terrain.
• O cotejamento das “clearances” é
essencial para assegurar que todos
concordem com seus conteúdos.
Safety
Digest
27
Complacência da
Tripulação de Vôo
ATC Recommendations
• Saiba que a familiaridade pode conduzir à
complacência.
• Use standard phraseology.
• Do not accept unreasonable clearances.
– You are responsible for altitude clearances.
• Não assuma que “este vôo será como o
último”.
• Demand clear understanding of clearances.
– Operate autopilot using the mode that
facilitates compliance with ATC instructions.
• A aderência aos procedimentos ajuda a
eliminar a complacência da tripulação.
• Readback of clearances is essential to
assure that everyone agrees with the
clearance content.
Recomendações quanto à
Complacência da Tripulação de Vôo
• Adesão rígida aos procedimentos
operacionais padrão.
Flight Crew Complacency
• Boas práticas de CRM.
• Know that familiarity can lead to
complacency.
• Ênfase nas diferenças operacionais dos
briefings e da condução do vôo.
• Do not assume that this flight will be like
the last flight.
• Mantenha uma atitude profissional em
relação ao vôo.
• Adherence to procedures helps to
eliminate crew complacency.
Flight Crew Complacency
Recommendations
• Strict adherence to standard operating
procedures.
• Good crew resource management practices.
• Emphasis on the operational differences in
briefings and in conducting the flight.
• Maintain a professional attitude towards
flying .
Procedimentos
Procedures
• Não “invente” seus próprios
procedimentos.
• Do not invent your own procedures.
• Follow company standard operating
procedures.
• Siga os procedimentos operacionais padrão
da companhia.
• Know what approach and runway aids are
available before initiating an approach.
• Saiba quais são os auxílios de aproximação
e de pista disponíveis, antes de iniciar uma
aproximação.
• Use all available approach and runway
aids.
• Use every aid to assist you in knowing your
position and knowing the required altitudes
at that position.
• Use todos os auxílios de aproximação e
pista disponíveis.
• Use todos os auxílios disponíveis para
ajudá-lo a saber sua posição e as altitudes
exigidas nessa posição.
Safety
Digest
28
A tentativa de
modificar os
procedimentos de
aproximação usando
o EFIS (Electronic
Flight Instrument
System) resultou
neste acidente.
Attempting to
modify approach
procedures using
the electronic flight
instrument system
(EFIS) map display
resulted in this
accident.
Voe de
acordo com o
procedimento
de aproximação
estabelecido.
Não improvise.
Fly the published
approach
procedure.
Do not
improvise.
Entenda as Cartas
de Aproximação
Understand Approach Charts
• Identifique as exigências de gradiente único
e descidas intermediárias (step-down).
• Identify unique gradient and step-down
requirements.
• Revise os procedimentos de aproximação
durante seu briefing (preferivelmente antes
do início da descida).
• Review approach procedures during
approach briefing (preferably before top of
descent).
• Use sistemas de vôo automático
(autoflight), quando disponíveis.
• Use autoflight systems, when available.
Diversas maneiras de apresentar um perfil de descida (Comparação de um mesmo perfil)
Many ways to present the descent profile (Comparison of profiles for the same)
XXX
VOR
12 DME
324
3000
1320
980
324
5 DME (FAF)
MAPT
Elev 26
3.5 DME
Fonte A/Source A
D12.0
XXX
VOR
D5.0
D3.5
3000’
324
1320’
980’
RWY 32 25
3.5
1.5
7.0
Fonte B/Source B
D12.0
XXX
VOR
324
3000’
D5.0
D3.5
1320’
(2.1)
980’
Fonte C/Source C
29
Safety
Digest
Aproximações estabilizadas
Stabilized Approaches
• Execute aproximações estabilizadas.
• Fly stabilized approaches.
• Execute a missed approach if not stabilized
by 500 feet above airport elevation in VMC
or 1,000 feet above airport elevation in
IMC.
• Execute um “missed approach” se não
estabilizado a 500 pés, sobre a elevação do
aeroporto, em VMC ou a 1.000 pés, sobre
a elevação do aeroporto, em IMC.
Eu não estou
estabilizado. Vou
arremeter.
I’m not stabilized. I’m
going around.
Recomendações de Procedimentos
• Siga os procedimentos operacionais
padrões.
• Entenda os procedimentos de aproximação/
“missed approach” e de partida; cumpra-os.
• Use todos os auxílios disponíveis
(autopilot, autothrottles, navaids, etc.) para
ajudá-lo a cumprir os procedimentos.
Procedural Recommendations
• Pratique um bom CRM.
• Follow standard operating procedures.
• Understand approach/missed approach and
departure procedures, and comply with
them.
• Use all available aids (autopilot,
autothrottles, navaids, etc.) to assist in
complying with procedures.
• Practice good crew resource management.
• Fly stabilized approaches – if not stabilized,
GO AROUND.
• Faça aproximações estabilizadas – caso
contrário, ARREMETA.
Sistema de Vôo
Automático
• Monitore o sistema de vôo automático
para a operação desejada.
• Use o melhor “mode” disponível para as
condições de vôo atuais.
Autoflight System
• Siga os procedimentos.
Recomendações de Sistema
de Vôo Automático
• Monitor the autoflight system for desired
operation.
• Use the best available mode for current
flight conditions.
• Follow procedures.
• Monitor navigation performance.
• Use adequadamente o sistema de vôo
automático para reduzir a carga de
trabalho da tripulação.
Autoflight System Recommendations
• Acompanhe a performance da navegação.
• Use a capacidade de vôo automático para
aproximações estabilizadas.
• Appropriately use the autoflight system to
reduce crew workload.
• Use autoflight capabilities to fly stabilized
approaches.
• If available and if the crew has been
trained, use the autoflight system to fly
constant-angle nonprecision approaches.
• Se disponível, e se a tripulação for treinada
para isso, use o sistema de vôo automático
para voar aproximações de não-precisão e
ângulo constante.
Safety
Digest
30
Training
Treinamento
Terminal Instrument Procedures (TERPS)/
Procedures for Air Navigation Services –
Aircraft Operations (PANS OPS) Volume II
Procedimentos de Instrumentos de Terminais
(TERPS - Terminal Instrument Procedures)/
Procedimentos para Serviços de Navegação
Aérea – Operações de Aeronaves (PANS OPS Procedures for Air Navigation Services – Aircraft
Operations).
• Crews should enhance their knowledge
of horizontal and vertical terrain
clearance.
• As tripulações devem aumentar seus
conhecimentos de margens de separação
de terreno horizontal e vertical.
• Crews need to understand why they
must adhere to standard operating
procedures while flying in IMC.
• As tripulações precisam entender por que
têm que aderir aos procedimentos
operacionais padrão, quando voam em
IMC.
Skilled work is behind instrument
approach procedures. All the pilot has
to do is accurately fly the procedure.
Os procedimentos de aproximação por
instrumento vêm antes da habilidade. Tudo
que o piloto tem a fazer é executar o
procedimento com precisão.
Áreas de Curva de Procedimento (TERPS)
Procedure Turn Areas (TERPS)
Área Normal de Curva de Procedimento
Normal Procedure Turn Area
ária
ecund
Área S ary Area
Second
Zona de Manobra
Maneuvering Zone
m
7 n nm
5
13 nm
Fix
2 nm
1 nm
8 nm
6 nm
Distância Normal = 10 nm
Normal Distance
Inbound Course
Curso de Chegada
Área Primária
Primary Area
Área Secundária
Secondary Area
Zona de Entrada
Entry Zone (Cross Hatched)
Curva de procedimento deve ser executada
através de um raio selecionado
a partir desta linha.
A área da curva de procedimento de 15 milhas
deve ser usada por aeronaves de categoria E.
Procedure turn may be extended by selecting
radius along this line.
The 15 mile procedure turn area shall be used
for category E aircraft.
Safety
Digest
31
Áreas Protegidas (TERPS)
Protected Areas (TERPS)
Área Secundária
Secondary Area
12
:1
:1
12
Área Primária
Primary Area
Quando direcionamento de curso está disponível When Course Guidance is Available
Áreas Protegidas (PANS OPS)
Protected Areas (PANS OPS)
Altitude Mínima Assumida
Assumed Lowest Flight Path
MOC
MOC
Área Secundária
Área Primária
Área Secundária
1/4 do total
1/2 do total
1/4 do total
1/4 of total
1/2 of total
1/4 of total
Secondary Area
Primary Area
Secondary Area
Largura Total
Total Width
Entenda a Liberação de Terreno para Cada Segmento e
para Cada Tipo de Aproximação (TERPS)
Understand Terrain Clearance for Each Segment and Type of Approach (TERPS)
Aproximação de não precisão direta
Straight-in nonprecision approach
Segmento Inicial
Initial Segment
ário
edi iate
m
r
d
e
Int terme
2 nm
In
Final
1,000
MAP
250
Área Primária
Primary Area
500
Terminal
Área Primária
FAF
Facility
Primary Area
Área Primária
4 nm
Primary Area
Área Secundária
Secondary Area
4 nm
IF
Sec Área
ond
ary Secundária
Area
Safety
Digest
32
2 nm
Área Reta de “Missed Approach” (TERPS)
Straight Missed Approach Area (TERPS)
MAP
a
cundári
Área Sedary Area
2 nm
Secon
Área Primária
Primary Area
4 nm
Corredor de Missed Approach
Missed Approach Course
40:1
Final
4 nm
A largura da área varia
conforme o MAP
Área S
e
Secon cundária
dary
Width of Area Varies
at the MAP
Area
2 nm
Liberação de Obstáculo em “Missed Approach” (TERPS)
Straight Missed Approach Obstacle Clearance (TERPS)
O desempenho de subida da arremetida pode
determinar a altitude MDA ou posição de MAP.
Go-around climb performance could determine MDA altitude and MAP position
Mínimo para Liberar
Obstáculo na Final
Min Obstn Clnc on Final
40:1
h
roac
Appce
d
e
s
a
s
Mi ch Surf
a
e de
rfícied Appro
e
p
u
S
iss
MAP
M
Pista
Runway
15 nm
Safety
Digest
33
Área de “Missed Approach” (PANS OPS)
Missed Approach Area (PANS OPS)
Trajetória Nominal
de Descida
Nominal
Descent Path
MAPt Nominal
Nominal MAPt
2.5%
30 m (98 ft)
50 m (164 ft)
OCA/H
Segmento de Aproximação Final
Final Approach Segment
Missed Approach Intermediária
Intermediate Missed Approach
Missed Approach
Final
Final Missed
Approach
Nota: A exigência de 2.5% de gradiente de subida PANS OPS é exatamente igual à exigência de 40:1 de gradiente de subida TERPS
Note: The 2.5% climb gradient PANS OPS requires is exactly the same as the 40:1 climb gradient TERPS requires.
Área de curva de “Missed Approach” (TERPS) - (Giro de 180o)
Área Primária
Primary Area
4 nm
a
cundári
Área Sedary Area
n
o
c
Se
2 nm
Turning Missed Approach Area (TERPS) - (180-degree turn)
Área Secundária
Secondary Area
MAP
Safety
Digest
34
2 nm
4 nm
Trejatetória de vôo 15 nm do MAP
Flight Path 15 nm from MAP
Raio de Curva de “Missed Approach” (milhas) (TERPS)
Turning Missed Approach Radii (TERPS)
A
B
C
D
E
Categoria da Aproximação
Raio de Livrar Obstáculo
Raio da Trajetória de Vôo
Approach Category
Obstacle Clearance Radius
Flight Path Radius
(90)
(120)
(140)
(165)
(Militares/Military)
2.6
2.8
3.0
3.5
5.0
Simulator
Simulador
Familiaridade de Rota Programada
Route Familiarity Programmed
1.30
1.40
1.50
1.75
2.50
Pilotos Experientes
Experienced Pilots
Dados
Data
• Esteja preparado para demonstrar manobras
de escape GPWS/TAWS.
• Be prepared to demonstrate GPWS/TAWS
escape maneuver.
• Pratique seu conhecimento de CFIT durante
procedimentos de aproximação, “missed
approach” e subida.
• Practice CFIT knowledge during approach,
missed approach and departure procedures.
• Practice altitude awareness (instructors
should promote this).
• Pratique consciência situacional de altitude
(os instrutores devem promover isto).
• Demonstrate good crew resource
management techniques.
• Demonstre boas técnicas de CRM.
Briefings and Callouts
Briefings e Callouts
• Crews should adhere to company SOPs.
• A tripulação deve aderir aos SOPs da
companhia.
• Terrain awareness is a primary reason why
we conduct briefings and callouts.
• A consciência do terreno é uma razão
primária quando conduzimos briefings e
“callouts”.
• Both pilots should promote a common
understanding of what is to be expected.
• Ambos os pilotos devem estar de acordo a
respeito do que esperar.
Safety
Digest
35
Para esta
aproximação, teremos
que ter algumas
considerações
especiais.
For this approach, we’ve got
some special considerations.
Briefing Típico de Decolagem
Typical Takeoff Briefing
• Condições meteorológicas na hora da
partida.
• Weather at the time of departure.
• Runway in use, usable length (full length or
intersection takeoff).
• Pista em uso, comprimento útil
(comprimento total ou interseção).
• Flap setting to be used for takeoff.
• Ajuste de flap a ser usado durante a
decolagem.
• V speeds for takeoff.
• Expected departure routing.
• Definição de velocidades V para a
decolagem.
• Airplane navigation aids setup.
• Trajetória de subida definida.
• Minimum sector altitudes and significant
terrain or obstacles relative to the
departure rounting.
• Configuração de auxílios de navegação da
aeronave.
• Rejected takeoff procedures.
• Altitudes mínimas e principais obstáculos
relativos à rota de subida.
• Engine failure after V1 procedures.
• Procedimentos para abortar decolagem.
• Emergency-return plan.
• Falha de motor após V1.
• Plano de retorno de emergência.
Safety
Digest
36
Briefing Típico de Aproximação
Typical Approach Briefing
• Procedimento de chegada previsto,
incluindo restrições de altitude e
velocidade.
• Expected arrival procedure, including
altitude and airspeed restrictions.
• Weather at destination and alternate
airports.
• Condições climáticas no aeroporto de
destino e alternativos.
• Anticipated approach procedure, including:
– Minimum sector altitudes;
• Procedimento de aproximação antecipado,
incluindo:
– Altitudes mínimas de setor;
– Airplane navigation aids setup;
– Configuração de auxílios de navegação
da aeronave;
– Terrain in the terminal area relative to
approach routing;
– Terreno na área terminal, relativo à rota
de aproximação;
– Altitude changes required for the
procedure;
– Mudanças de altitude requeridas para o
procedimento;
– Minimums for the approach DA(H) or
MDA(H); and,
– Mínimos para a aproximação DA(H) ou
MDA(H); e,
– Missed approach procedure and
intentions.
• Communication radio setup.
– Procedimentos e intenções para “Missed
Approach”.
• Standard callouts to be made by the pilot
not flying.
• Configuração de rádio comunicação.
• “Callouts” padrões a serem feitos pelo
“PNF”.
CFIT-related Callouts
Callouts Relacionados a CFIT
• Upon initial indication of radio altimeter
height, appropriate altitude vs. height
above terrain should be assessed and
confirmed.
• Na indicação inicial de altura de rádio
altímetro, a altitude apropriada versus a
altura sobre terreno deve ser avaliada e
confirmada.
• When the airplane is approaching from
above or below the assigned altitude
(adjusted as required to reflect specific
airplane performance).
• Quando o avião está se aproximando,
acima ou abaixo da altitude designada
(ajustado como necessário para refletir o
desempenho específico da aeronave).
• When the airplane is approaching relevant
approach procedure altitude restrictions
and minimums.
• Quando o avião está se aproximando de
restrições e mínimos relevantes de
procedimentos de aproximação.
• When the airplane is passing the transition
altitude/level.
• Quando o avião está passando a altitude /
nível de transição.
Safety
Digest
37
Recomendações de Treinamento
Training Recommendations
• Esteja preparado para programas de
treinamento de tripulação de vôo, iniciais e
periódicos, considerando CFIT e incluindo
procedimentos de instrumentos terminais.
• Be prepared for initial and recurrent flight
crew training programs considering CFIT
and including terminal instrument
procedures.
• Treinamento de LOFT (Line-Oriented Flight
Training) para promover programas de
familiarização de rota e destino,
enfatizando o terreno.
• LOFT (line-oriented flight training) to
promote route and destination
familiarization programs emphasizing
terrain.
• Pratique briefings e “callouts” apropriados
para promover alerta quanto a terreno.
• Practice proper briefings and callouts to
promote terrain awareness.
Conclusão
Conclusion
Se a qualquer momento, durante a
aproximação, você sentir que está fora de
posição ou configuração e a segurança de
vôo está comprometida, ARREMETA.
If at any time during the approach, you
feel that you are out of position or
configuration and the safety of flight is
compromised, GO AROUND.
Não se esqueça:
Don’t forget:
Um bom pouso é o resultado
final de uma aproximação
estabilizada – muitas vezes
precedida de uma necessária
arremetida – e só termina em
velocidade adequada, na
taxiway.
A good landing is the final result
of a stabilized approach – many
times preceeded by a necessary
go-around – and only ending in
adequate speed at the taxiway.
“Fly, approach and land safe!”
“Fly, approach and land safe!”
Capt. (A330) Rocky
Cmte. (A330) Rocky
Safety
Digest
38
Acidentes com “Perda de Casco” por Milhão de Decolagens
Hull-loss Accidents Per Million Departures
Acidentes com “Perda de Casco” por CFIT e Aproximação e Pouso
Controlled-flight-into-terrain and Approach-and-landing Hull Loss Accidents
1.5
1.0
0.5
0.0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Ano/Year
Taxa de Acidentes de CFIT
CFIT Accident Rate
Média de 3 anos de acidentes de ALA
Three-year Moving Average (ALA Accident Rate)
Taxa de Acidentes de ALA
ALA Accident Rate
Média de 3 anos de acidentes de CFIT
Three-year Moving Average (CFIT Accident Rate)
Nota/Note:
1. Categorização de acidentes para 2000 é preliminar/Categorization of accidents for 2000 is preliminary.
2. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.
3. Acidentes até 15 de outubro de 2000/Accidents through Oct. 15, 2000.
Acidentes em Pouso por Eventos
Operações com Jatos Comerciais de grande porte no mundo, 1990-1999
Worldwide Large Commercial Jet Operations, 1990-1999
Landing Accidents by Event Descriptor
57
Hard Landing
56
Off Side
51
Off End
43
Wet/Icy Runway
41
Loss of Directional Control
34
Collision With Ground Obstruction
26
Gear Collapse
25
Landed Long
21
Tires
20
High Descent Rate
19
Engine Nacelle
Tail Strike
15
Terrain Impact on Final
15
14
Landed Short
Acidentes em Pouso = 199 eventos
13
Crosswind
Landing Accidents = 199 Total Events
11
Wheel/Braking Difficulty
Gear Up
10
Touchdown Speed
10
0
20
10
30
40
50
60
Número de Acidentes
Number of Accidents
Nota/Note:
1. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.
2. Cada evento pode envolver mais de um item; consequentemente, a soma dos itens pode ser maior que o total de acidentes desse tipo/Each event may involve more than one event descriptor;
therefore, the sum of the items may be more than the total accidents of this type.
39
Safety
Digest
Acidentes e Fatalidades a Bordo por Fase de Vôo
Accidents and On-board Fatalities by Phase of Flight
“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais - Frota de Jatos Comerciais de Grande Porte no Mundo
Hull Loss and/or Fatal Accidents - Worldwide Large Commercial Jet Fleet1
Porcentagem de Acidentes/Fatalidades
49%
Percentage of Accidents/Fatalities
Acidentes
Accidents
Fatalidades
Fatalities
Descida
Aproxim. Inicial
Aproxim. Final
Pouso
Descent
Initial Approach
Final Approach
Landing
5%
5%
8%
41%
16%
16%
18%
6%
24%
Aproximação
Inicial
Aproximação Final
Final Approach
Initial Approach
FIX
FIX
11%
12%
3%
1%
Distribuição de Acidentes e Fatalidades
Distribution of Accidents and Fatalities
2000
100
80
1500
1.145
60
1.023
1.006
1000
40
20
500
19
11
Fatalidades
Fatalities
“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais
Hull Loss and/or Fatal Accidents
95
262
11
0
0
Descida
Aproxim. Inicial
Aproxim. Final
Pouso
Descent
Initial Approach
Final Approach
Landing
“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais
Fatalidades
Hull Loss and/or Fatal Accidents
Fatalidades
Nota/Note:
1. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.
2. Exposição = porcentagem de tempo de vôo baseada na duração de vôo de 1,5 hora/Exposure = percentage of flight time based on flight duration of 1.5 hours.