1 via: Laboratório. SOLICITAÇÃO DE EXAME COMPLEMENTAR
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1 via: Laboratório. SOLICITAÇÃO DE EXAME COMPLEMENTAR
1a via: Laboratório. LABORATÓRIO CENTRAL DO ESTADO DO PARANÁ – LACEN / PR SOLICITAÇÃO DE EXAME COMPLEMENTAR SÍNDROME FEBRIL ÍCTERO / HEMORRÁGICA AGUDA SFIHA CASO GRAVE: [ ] Sim [ ] Não N° Notificação SINAN: Obs: São considerados graves, aqueles que apresentarem manifestações hemorrágicas, insuficiência renal, hipotensão ou choque, alteração de consciência ou óbito. A amostra deverá ser enviada imediatamente ao Laboratório de Referência. Comunicar o caso à Vigilância Epidemiológica Municipal pelo meio mais rápido. I – DADOS GERAIS: Nome: .................................................................... Data de Nascimento: ......... / ......... / ....... Idade: .........[ ] Dias/Meses/Anos Sexo: ......... Nome da mãe: ............................................ Município de Notificação: ........................................ Zona: [ ] Rural [ ] Urbana RS: ......... Unidade solicitante: .............................................................................. Tel ( )..................... Município de residência: ............................................... Estado / País: ................................... Viajou para área endêmica de Febre Amarela ou Malária nos últimos 30 dias? [ ]Não [ ] Sim: Município: ............................... Estado: ...................... País: .................................... Vacinado contra Febre Amarela? [ ] Não [ ] Sim Data da Vacina: ......./ ......../ ....... II – QUADRO CLÍNICO: Data do Início dos Sintomas: ........../ .........../ ......... Marcar com X nos sintomas apresentados: [ ] Febre [ ] Icterícia [ ] Hemorragias [ ] Insuf. Renal [ ] Insuf. Respiratória [ ] Neurológico Dados clínicos: ........................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. III – RESULTADOS DOS ÚLTIMOS EXAMES: a) Pesquisa de Plasmodium em Gota Espessa: [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Não Realizado b) Marcadores Virais para Hepatite: Anti – HVA IgM [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Não Realizado Anti – HBc IgM [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Não Realizado HBS Ag [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Não Realizado c) Outros Exames: TGO / AST: ............. TGP / ALT: .............. Bilirrubinas: Total: ............. Direta: .............. Indireta: ................ Glicose: ......... Uréia: ........... Creatinina: .......... Plaquetas: ................... Hematócrito /Volume Globular:........ % Leucócitos: ..................... Neutrófilos ...............% Linfócitos ...............% Outros: ............................................. Data da Coleta da Amostra: ......../ ......./ ......... NUMERAR EM ORDEM DE PROBABILIDADE DE SUSPEITA DIAGNÓSTICA: [ ] Hepatite A (Anti – HVA IgM) [ ] Febre Amarela [ ] Meningococcemia [ ] Hepatite B (Anti – HBc IgM e HBs AG) [ ] Leptospirose [ ] Dengue [ ] Febre Purpúrica Brasileira [ ] Hantavirose [ ] Febre Maculosa Outros: ........................................................ IV – SOLICITAÇÃO DE EXAMES: V – ORIENTAÇÕES Malária: A Gota Espessa deverá ser realizada nas áreas de risco de transmissão e para todos os viajantes procedentes de áreas endêmicas para malária. Local do exame: ................................................. Tel.: ......................... Hepatite Viral C: Nova coleta sorológica após 2 meses. Solicitante: ....................................................... Data: ......../ ......./ .........