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Accord Canada-Brésil
Demande de prestations brésiliennes
Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre
demande.
Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par
exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée.
Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces
documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le
traitement de votre demande.
Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux
avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout
document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous
seront pas retournés.
Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les
originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt
que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier
recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si
elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service
Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre
Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies :
avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d’un établissement financier; employé
d’un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de
l’une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge
de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel;
ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin,
pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d’une ambassade, d’un
consulat ou d’un haut-commissariat; représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de
réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social.
La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel,
écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle
certifie le document et le signer.
Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui
n’a pas été modifié d’aucune façon.
Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et
certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas
demander à un parent de le faire pour vous.
Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux :
Opérations internationales
Service Canada
CP 250
Fredericton (Nouveau Brunswick) E3B 4Z6
CANADA
Avertissement :
Ce formulaire de demande a été élaboré
conjointement par des sources externes et Emploi et
Développement Social Canada. Le contenu et le
langage répondent aux exigences législatives de ces
sources externes.
BRA-CAN 06
ACORDO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL ENTRE A REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL E O CANADÁ
AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE FEDERATIVE REPÚBLIC OF BRAZIL AND CANADA
ACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LA RÉPUBLIQUE FÉDÉRATIVE DU BRÉSIL ET LE CANADA
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE APOSENTADORIA POR INVALIDEZ
APPLICATION FORM FOR BRAZILIAN DISABILITY BENEFIT
FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRESTATION D’INVALIDITÉ DU BRÉSIL
ESTE FORMULÁRIO DEVE SER APRESENTADO À INSTITUIÇÃO COMPETENTE NO CANADÁ OU NO BRASIL /
THIS FORM MUST BE SUBMITTED TO THE COMPETENT INSTITUTION IN CANADA OR BRAZIL /
CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE TRANSMIS À L’ÉTABLISSEMENT COMPÉTENT AU CANADA OU AU BRÉSIL.
A DATA DA SOLICITAÇÃO DEVE SER COMPLETADA PELA INSTITUIÇÃO COMPETENTE /
DATE OF APPLICATION MUST BE COMPLETED BY THE COMPETENT INSTITUTION /
LA DATE DE LA DEMANDE DOIT ÊTRE INSCRITE PAR L’ÉTABLISSEMENT COMPÉTENT
Data da solicitação
Date of Application
Date de la demande _____/_____/__________
(dd/mm/aaaa) / (dd/mm/aaaa) / (jj/mm/aaaa)
1
INSTITUIÇÃO DESTINATARIA / ADDRESSEE INSTITUTION / ADRESSE DE L’ÉTABLISSEMENT
Denominação / Name / Nom
Se estiver no Canadá / If you are in Canada / Si
vous êtes au Canada
Service Canada
Ottawa ON K1A 0L4
CANADA
Se estiver no Brasil / If you are in Brazil / Si
vous êtes au Brésil
Agência da Previdência Social Atendimento de
Acordos Internacionais Brasília-DF
Endereço: SCRS Quadra 502, Bloco B,
Lotes 08 a 12, 1º andar
Brasília – Distrito Federal - Brasil
CEP: 70.330-520
AS SEÇÕES DE 2-7 DEVEM SER PREENCHIDAS PELO SEGURADO / THE SECTIONS 2-7 MUST BE COMPLETED
BY THE INSURED PERSON / LES SECTIONS 2 À 7 DOIVENT ÊTRE REMPLIES PAR LA PERSONNE ASSURÉE
2
DADOS RELATIVOS AO SEGURADO / INSURED PERSON’S DETAILS / DÉTAILS SUR LA PERSONNE ASSURÉE
Nome do segurado / Insured’s name /
Nom de l’assuré
Primeiro nome / First name / Prénom
Nome do meio / Middle name / Second
prénom
Sobrenome / Last name / Nom de
famille
Nome da mãe / Mother’s name / Nom
de la mère
prénom
famille
Nome do pai / Father’s name / Nom du
père
prénom
famille
DADOS DO NASCIMENTO / BIRTH DATA / RENSEIGNEMENTS SUR LA NAISSANCE
Cidade de nascimento / Birthplace / Lieu
de naissance
Estado / State or Province / État ou
province
País / Country / Pays
1/6
BRA-CAN 06
Data de nascimento / Date of birth
(dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / Date de
naissance (jj/mm/aaaa)
Sexo / Gender / Sexe
M
____/_____/________
Nacionalidade / Nationality / Nationalité
F
CERTIDÃO APRESENTADA QUE COMPROVA O ESTADO CIVIL / DOCUMENT PROVING MARITAL STATUS /
DOCUMENT JUSTIFICATIF DE LA SITUATION DE FAMILLE
Solteiro /
Single /
Célibataire
Casado /
Married /
Marié(e)
Documento
brasileiro /
Brazilian
document /
Document du
Brésil
Cartório /
Notarization Office /
Bureau de notaire
União
Estável /
Commonlaw / Union
de fait
Livro / Book /
Livre
Viúvo /
Widow /
Veuf, veuve
Divorciado /
Divorced /
Divorcé(e)
Separado /
Separated /
Séparé(e)
Folha / Sheet /
Feuille
Data de Expedição /
Date of issue
(dd/mm/aaaa) /
(dd/mm/yyyy) / Date
de délivrance
(jj/mm/aaaa):
Número do
Documento /
Document
Number / Numéro
du document
___/____/____
Documento Canadense / Canadian
document / Document du Canada
Nome do departamento de expedição /
Name of the issuing Instituition / Nom
de l’établissement émetteur
Data de expedição (dd/mm/aaaa) / Date
of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de
délivrance (jj/mm/aaaa)
_____/_____/____
DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO / IDENTIFICATION DOCUMENT / DOCUMENT D’IDENTIFICATION
Número do Documento de Identificação Brasileiro /
Brazilian Identification Document Number / Numéro du
document d’identification du Brésil
_____________________________________________
Data de Expedição (dd/mm/aaaa) /
Date of Issue (dd/mm/yyyy) /
Date de délivrance (jj/mm/aaaa)
Número do Documento de Identificação Canadense /
Canadian Identification Document Number / Numéro du
document d’identification du Canada
_____________________________________________
_____/_____/____
Outro País / Other Country / Autre pays
_____________________________________________
Cadastro de Pessoa Física-CPF no Brasil / Brazilian Individual Taxpayer Registration / Numéro d’inscription individuel du
contribuable au Brésil:
Número de Identificação do Trabalhador- NIT no Brasil / Brazilian Worker’s Identification Number – NIT / Numéro d’identification
du travailleur au Brésil – NIT:
Número do Seguro Social Canadense / Canadian Social Insurance Number (SIN) / Numéro d’assurance sociale (NAS) au
Canada:
DADOS RESIDENCIAIS / HOME ADDRESS / ADRESSE RÉSIDENTIELLE
Estado / Province
Rua / Street / Rue
Bairro / Neighbourhood (if applicable) / Quartier (s’il y a lieu)
Logradouro / Sidewalk (if applicable) / Localité (s’il y a lieu)
Cidade / City / Ville
CEP / Postal Code / Code
postal
Número / Number /
Numéro
2/6
BRA-CAN 06
o
Apt., Villa. / Apt Number, Village / N d’app., Village:
Telefone / Telephone number / Numéro de téléphone
Email / Courriel:
Data de chegada ao Brasil (dd/mm/aaaa) / Date of arrival in Brazil (dd/mm/yyyy) / Date de l’arrivée au Brésil (jj/mm/aaaa):
____/_____/_______
Data de saída do Brasil (dd/mm/aaaa) / Date of departure from Brazil (dd/mm/yyyy) / Date du départ du Brésil (jj/mm/aaaa):
____/_____/_______
OBS.: DEVERÁ SER ANEXADO O FORMULÁRIO RELATÓRIO MÉDICO BRA-CAN 09 / MEDICAL REPORT BRA-CAN 09
MUST BE ATTACHED / LE FORMULAIRE BRA-CAN 09 DOIT ÊTRE JOINT À LA DEMANDE
3
DECLARAÇÃO DE ATIVIDADES NO BRASIL, CANADÁ E OUTROS PAÍSES / INSURED PERSON’S WORK
HISTORY IN BRAZIL, CANADA AND OTHER COUNTRIES / ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS DU TRAVAILLEUR
AU BRÉSIL, AU CANADA ET DANS D’AUTRES PAYS
Nome da
Empresa onde
exerce a atividade
/ Company or
Employer’s Name
where the person
exerts or has
exercised activity /
Nom de
l’entreprise ou de
l’emloyeur où la
personne exerce
ou a exercé une
activité
Nº Cadastro
Nacional de
Pessoa JurídicaCNPJ / Corporate
Taxpayer
Registry-CNPJ /
Inscription
entreprise-CNPJ
País /
Country /
Pays
Atividade e o
regime de
Previdência a
que estava
coberto / Activity
and the Social
Security Regime
that was
covered /
Activité et
régime de
sécurité sociale
visés
Desde / From
(dd/mm/aaaa) /
(dd/mm/yyyy) /
Du (jj/mm/aaaa)
Até / To / Au
(dd/mm/aaaa) /
(dd/mm/yyyy) /
(jj/mm/aaaa)
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
Observações /
Observations
3/6
BRA-CAN 06
DADOS RELATIVOS AO PROCURADOR OU REPRESENTANTE LEGAL (se for o caso) / LEGAL
REPRESENTATIVE DETAIL (if applicable) / DÉTAILS SUR LE REPRÉSENTANT LÉGAL (s’il y a lieu)
4
ANEXAR DOCUMENTO COMPROBATÓRIO / ATTACH SUPPORTING DOCUMENTATION EVIDENCE / JOINDRE
TOUT DOCUMENT JUSTIFICATIF
Nome e sobrenome / Name and Last name / Nom et prénom
DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO DO PROCURADOR/IDENTIFICATION DOCUMENT OF LEGAL REPRESENTATIVE /
DOCUMENT D’IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT LÉGAL
Número do Documento de Identificação Brasileiro /
Brazilian Identification Document Number / Numéro
du
document
d’identification
du
Brésil
___________________________________________
Data de Expedição (dd/mm/aaaa) /
Date of Issue (dd/mm/yyyy) /
Date de délivrance (jj/mm/aaaa)
Número do Documento de Identificação Canadense /
Canadian Identification Document Number / Numéro
du document d’identification du Canada
___________________________________________
Outro País / Other Country
_______________________
/
Autre
_____/_____/____
pays
contribuable au Brésil :
du travailleur au Brésil – NIT:
País / Country
Estado / Province
Rua/Street / Rue
Bairro/ Neighbourhood (if applicable) / Quartier (s’il y a lieu)
Logradouro/ Sidewalk (if applicable) / Localité (s’il y a lieu)
o
Apt., Villa. / Apt Number, Village / N app., village:
CEP / Postal Code / Code
postal
Número / Number / Numéro
Telefone / Telephone number / Numéro de téléphone
E-mail / courriel:
5
DADOS BANCÁRIOS / BANKING DETAILS /
RENSEIGNEMENTS BANCAIRES
Brasil / Brazil / Brésil
Canadá / Canada
Nome do titular / Holder’s name / Nom du titulaire
Nome do Banco / Bank’s name / Nom de la banque
Número e nome da Agência Bancária / Branch’s name
and code / Nom et code de la succursale
Endereço do Banco / Bank’s address / Adresse de la
banque
Código bancário BIC/SWIFT / Bank identification Code
(BIC/SWIFT) / Code d’identification de la banque
(CIB/SWIFT)
Número da Conta Bancária / Account Number / Numéro
de compte
4/6
BRA-CAN 06
6
DECLARAÇÃO DO REQUERENTE / DÉCLARATION DU DEMANDEUR
Eu declaro que as informações constantes nesta solicitação são verdadeiras, completas e de meu conhecimento e comprometome a fornecer as informações que sofrerem alterações, posteriores a este requerimento. Autorizo às instituições competentes
brasileiras e canadenses a trocar todas as informações e documentos que se relacionam a este requerimento de benefício.
I certify that the information contained in this application is true and complete to the best of my knowledge and I undertake to
provide any information that should change, subsequent to this application. I authorize the competent social security institutions
in Brazil and Canada to exchange all information and documents relating to this application for benefits.
Je confirme que les renseignements fournis dans cette demande sont vrais et complets, pour autant que je sache, et je
m’engage à fournir tout nouveau renseignement si ma situation devait changer à la suite de cette demande. J’autorise les
établissements compétents responsables de la sécurité sociale au Brésil et au Canada à échanger tout document ou
renseignement concernant cette demande de prestations.
Local / Place / Lieu:
_____________________________
_____/_____/________
Data da solicitação (dd/mm/aaaa) /
Date of Application (dd/mm/yyyy) /
Date de la demande (jj/mm/aaaa)
7
___________________________________________
Assinatura do requerente / Applicant Signature /
Signature du demandeur
TERMO DE RESPONSABILIDADE / TERM OF RESPONSIBILITY / RESPONSABILITÉ
Pelo presente Termo de Responsabilidade declaro estar ciente de que a ocorrência de óbito ou emancipação de dependentes
deverá ser comunicada ao INSS no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data em que o mesmo ocorrer, mediante apresentação
da respectiva certidão. A falta do cumprimento do compromisso ora assumido ou de qualquer declaração falsa, além de obrigar
a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-se-á às penalidades previstas no art. 171 e
299 do Código Penal.
I hereby sign this Disclaimer and declare to be aware that the occurrence of death or emancipation of dependents must be
reported to the INSS within 30 (thirty) days, from the date on which it occurs, by means of a death certificate or supporting
document. Non-compliance to this or any false statement made, in addition to forcing the return of undue payment, if applicable,
will subject me to the penalties provided for in art. 171 and 299 of the Penal Code.
Par la présente, je signe cet avis et déclare savoir que tout décès ou émancipation de personnes à charge doit être signalé à
l’INSS dans les trente (30) jours qui suivent la date du décès ou de l’émancipation, par la présentation d’un certificat de décès ou
de tout autre document justificatif. Si je ne respecte pas ce qui précède ou si je fais de fausses déclarations, je m’expose aux
pénalités prévues aux articles 171 et 299 du Code pénal, et je devrai rembourser tout paiement auquel je n’avais pas droit, s’il y
a lieu.
Local / Place / Lieu : ______________________________
_____/_____/________
Data da solicitação (dd/mm/aaaa) /
Date of Application (dd/mm/yyyy)
Date de la demande (jj/mm/aaaa)
___________________________________________
Assinatura do requerente / Applicant Signature / Signature du
demandeur
5/6
BRA-CAN 06
A CARGO DA INSTITUIÇÃO COMPETENTE / TO BE COMPLETED BY THE COMPETENT INSTITUTION / ÉTABLISSEMENT
COMPÉTENT
8
INSTITUIÇÃO COMPETENTE / COMPETENT INSTITUTION / ÉTABLISSEMENT COMPÉTENT
A exatidão dos dados pessoais indicados neste formulário foi verificada.
The accuracy of personal data in this form has been verified.
L’exactitude des renseignements personnels figurant sur ce formulaire a été vérifiée.
Relatório médico BRA-CAN 09 em anexo.
Medical report BRA-CAN 09 attached.
Le rapport médical BRA-CAN 09 est joint à cette demande.
Outras informações / Other information / Autres renseignements
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Local e Data (dd/mm/aaaa) / Place and Date (dd/mm/yyyy) / Lieu et date (jj/mm/aaaa) :
_______________________,
____/____/____.
____________________________________
Carimbo / Stamp / Timbre
___________________________________
Assinatura / Signature
6/6
DIRECTIVES SUR LA PRÉSENTATION D’UNE DEMANDE DE PRESTATIONS BRÉSILIENNES
EXPLICATIONS D’APRÈS LES LOIS BRÉSILIENNES
1 – Documents prouvant le lien de dépendance
1.1 – Personnes à charge privilégiées :
a) Époux(se) et enfants – actes de mariage et de naissance;
b) Partenaire – document d’identité et acte de mariage avec annotation concernant la séparation légale ou
divorce, lorsque l’un des partenaires, ou les deux, a déjà été marié, ou certificat de décès [de l’époux(se)
précédent(e)] s’il y a lieu;
c) Considéré comme enfant – preuve juridique, et par voie de déclaration de la personne assurée, dans le
cas d’un beau-fils ou d’une belle-fille, l’acte de mariage de la personne assurée et l’acte de naissance la
personne à charge.
1.2 – S’il n’y a pas de personnes à charge privilégiées, les personnes suivantes peuvent être considérées comme
des personnes à charge :
a) Parents – acte de naissance de la personne assurée et ses documents d’identité;
b) Frères et sœurs – acte de naissance.
2 – Document prouvant le lien et la dépendance économique, selon le cas, au moins trois des documents suivants doivent
être fournis, s’il y a lieu :
a) acte de naissance de l’enfant issu de la relation;
b) acte de mariage religieux;
c) déclaration de revenus de la personne assurée, dans lequel la personne intéressée est identifiée comme
étant une personne à charge;
d) testament ou dernières volontés;
e) note comprise dans la carte de sécurité sociale (CP) et/ou dans la carte d’emploi et de sécurité sociale
(CTPS), émise par un établissement compétent;
f) déclaration spéciale faite devant un notaire;
g) preuve de résidence à la même adresse;
h) preuve de frais de service résidentiels et d’existence d’une vie commune ou d’activités en commun;
i) procuration ou garantie accordée réciproquement;
j) compte de banque conjoint;
k) inscription au sein de quelque association que ce soit, qui fait état que la personne intéressée est une
personne à charge de la personne assurée;
l) annotation habituelle sur la carte d’employé ou dans le livret d’employé;
m) police d’assurance dans laquelle il est mentionné que la personne assurée est la partie contractant
l’assurance et que la personne intéressée est la bénéficiaire de cette assurance;
n) dossier de traitement dans un établissement médical mentionnant que la personne assurée est la
personne responsable;
o) acte d’achat et de vente d’une propriété par la personne assurée pour la personne à charge;
p) déclaration de non-émancipation de personnes à charge de moins de 21 ans;
q) tout autre document pouvant permettre de confirmer le fait à vérifier.
3 – Les renseignements sur le décès de la personne assurée résidant au Canada et recevant des prestations de l’autorité
responsable de la sécurité sociale au Brésil sont requis et doivent être fournis par une autorité canadienne à l’Institut
national de la sécurité sociale (INSS) par l’intermédiaire d’organismes de liaison entre deux pays, puisqu’il est question
d’enjeux juridiques nécessitant la cessation des prestations. Le versement du paiement continu à une personne autre que
le bénéficiaire n'est pas permis par la loi et représente des pertes pour le Trésor public du régime de sécurité sociale du
Brésil, ce qui se traduit par un recouvrement irrégulier et rend le bénéficiaire responsable du remboursement pour la totalité
de la somme reçue, avec intérêt et indexation. Il convient également de noter que le recouvrement de montants versés
indûment par l'INSS est coûteux et nuit à l'image de l'Institution.
4 - Si la personne assurée décédée a pour survivants des personnes à charge ayant droit de recevoir une pension, ces
personnes à charge doivent demander la prestation à l'organisme de liaison au Canada, mais elles ne pourront pas
continuer à recevoir la prestation antérieure à laquelle seule la personne assurée décédée avait droit, contrairement aux
personnes à charge.
Note : La confirmation des renseignements consignés par l'unité compétente dans le domaine de _____________
supprimera l'exigence d'envoyer des copies de documents justificatifs.
LISTE DES DOCUMENTS QUI DOIVENT ÊTRE JOINTS À CETTE DEMANDE.
1 - PRESTATION DE RETRAITE
Pour présenter une demande de prestation de retraite, la personne assurée doit envoyer les documents correspondant à sa
catégorie et, si elle a des activités dans plus d'une catégorie pendant toute sa période de cotisation, elle doit alors
transmettre les documents pertinents à chaque activité.
1 - Employé assuré, chômeur ou travailleur temporaire :
Documents
•
•
•
•
•
•
Numéro d'identification de l'employé – NIT (PIS/PASEP);
Document d'identification (carte d'identité et/ou carte d'emploi et de sécurité sociale);
Carte d'inscription individuelle du contribuable (CPF);
Acte de naissance ou de mariage;
Carte d'emploi et de sécurité sociale ou autre document qui confirme les activités effectuées et/ou la
période de cotisation;
Certificat du syndicat des travailleurs temporaires ou d'un organisme patronal syndical.
NOTE : La présentation de la carte d'inscription du contribuable (CPF) est obligatoire pour satisfaire aux exigences quant à
l'obtention de prestations de sécurité sociale du Brésil.
a) Les prestataires brésiliens ou les étrangers non-résidents au Brésil, ou ceux qui ont la résidence au Brésil, qui sont
présentement à l'étranger et n'ont pas de carte d'inscription individuelle du contribuable (CPF) peuvent l'obtenir en
transmettant un formulaire à une représentation diplomatique brésilienne ou en la demandant par Internet;
b) La demande ne génère pas de carte CPF pour les personnes résidant à l'étranger. Dans ces cas, la preuve de demande
de la carte CPF sera établie à la présentation de la « Preuve de la demande et état de l'inscription CPF », à imprimer sur le
site Web des services de revenu du Brésil (http://www.receita.fazenda.gov.br), pour autant qu'elle soit transmise avec les
documents d'identification de la personne voulant s'inscrire;
c)
Présentation
d'une
demande
de
carte
CPF
par
Internet
http://www.receita.fazenda.gov.br/Aplicacoes/ATCTA/CpfEstrangeiro/fcpf.asp. Choisir un pays et cliquer sur le bouton
« ficha » (formulaire d'entrée); choisir l'option « inscrição » (demande); remplir le formulaire et la soumission. Imprimer le
bordereau d'inscription pour suivi et transmettre le tout aux autorités responsables de la sécurité sociale dans les 60 jours
après avoir demandé la prestation, à défaut de quoi, le versement des prestations pourrait cesser.
II - Contribuable individuel/optionnel :
Documents
•
•
•
•
•
Numéro d'identification de l'employé – NIT(PIS/PASEP) ou le numéro d'inscription du contribuable
individuel/optionnel;
Tous les reçus présentés aux responsables de la sécurité sociale (guides ou livrets de cotisations,
preuve de paiement du contribuable individuel (GRCI), guide de paiement de la sécurité sociale
(GPS));
Original et copie de l'acte de naissance ou de mariage.
III - Employé brésilien
Documents
•
•
•
•
•
•
Numéro d'identification de l'employé - NIT(PIS/PASEP) ou numéro du contribuable individuel ou
numéro d'inscription de l'employé brésilien;
Acte de naissance ou de mariage;
Tous les reçus présentés aux responsables de la sécurité sociale (guides ou livrets de cotisations,
preuve de paiement du contribuable individuel (GRCI), guide de paiement de la sécurité sociale
(GPS));
Carte d'emploi et de sécurité sociale.
2 - PENSION DE RETRAITE EN RAISON D'UNE INVALIDITÉ
Employé assuré – Pour présenter une demande de pension de retraite en raison d'une invalidité, la personne assurée doit
envoyer les documents correspondant à sa catégorie et, si elle a des activités dans plus d'une catégorie pendant toute sa
période de cotisation, elle doit alors transmettre les documents pertinents à chaque activité, de la façon suivante :
•
•
•
•
•
Numéro d'identification de l'employé – NIT (PIS/PASEP);
Certificat médical, examens de laboratoire, certificat d'hospitalisation, certificats de traitement
ambulatoire et autres documents prouvant que des soins de santé ont été fournis;
Acte de naissance des enfants de moins de 14 ans.
3 - PENSION DE SURVIVANT
Si l'assuré, au moment de son décès, recevait une prestation, la personne à charge doit fournir les documents suivants :
•
•
travailleur rural/optionnel/brésilien/individuel, si le demandeur l'a en mains;
•
•
Certificat de décès;
Les personnes à charge doivent aussi transmettre les documents suivants :
•
•
•
travailleur rural/optionnel/brésilien/individuel, si le demandeur l'a en mains;
Document d’identité;
Un partenaire est une personne qui vit en union de fait avec la personne assurée, cela comprend les relations
homosexuelles.
Une union de fait est une union entre un homme et une femme qui forme une unité familiale; ils peuvent ne pas être mariés,
être séparés légalement, être divorcés, être veufs ou avoir un enfant ensemble, pendant la relation.
4 - POUR PROUVER L'UNION DE FAIT, AU MOINS TROIS COPIES ET LES ORIGINAUX DES DOCUMENTS SUIVANTS
DOIVENT ÊTRE TRANSMIS :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Déclaration de revenus de la personne assurée faisant état que la personne intéressée est une
personne à charge;
Testament et dernières volontés;
Note comprise dans la carte de sécurité sociale (CP) et/ou dans la carte d’emploi et de sécurité sociale
(CTPS), émise par un établissement compétent;
Déclaration spéciale faite devant un notaire (déclaration publique de dépendance économique);
Annotation habituelle sur la carte d’employé ou dans le livret d’employé;
Acte de naissance de l’enfant issu de la relation;
Acte de mariage religieux;
Preuve de résidence à la même adresse;
Preuve de frais de service résidentiels et d’existence d’une vie commune ou d’activités en commun;
Procuration ou garantie accordée réciproquement;
Compte de banque conjoint;
Inscription au sein de quelque association que ce soit, qui fait état que la personne intéressée est une
personne à charge de la personne assurée; inscription au sein de quelque association que ce soit, qui
fait état que la personne intéressée est une personne à charge du bénéficiaire;
Police d’assurance dans laquelle il est mentionné que la personne assurée est la partie contractant
l’assurance et que la personne intéressée est la bénéficiaire de cette assurance;
Dossier de traitement dans un établissement médical mentionnant que la personne assurée est la
personne responsable;
Acte d’achat et de vente d’une propriété par la personne assurée pour la personne à charge;
Tout autre document pouvant permettre de confirmer le fait à vérifier.
NOTE : Un partenaire est une personne qui entretient une relation homosexuelle en union de fait avec le bénéficiaire.
On estime qu'il s'agit d'une union de fait lorsqu'il peut être vérifié qu'un homme et une femme forme une unité familiale; ils
peuvent ne pas être mariés, être légalement séparés, être divorcés ou veufs, ou avoir des enfants ensemble, et ce, jusqu'à
la dissolution de cette relation.
GUIA PARA SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIOS BRASILEIROS
ESCLARECIMENTOS DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO DO BRASIL
1 – Indicar documentos que provem a dependência
1.1 – Dependentes preferenciais:
a) cônjuge e filhos - Certidões de casamento e de nascimento;
b) Companheira ou companheiro – documento de identidade e certidão de casamento com averbação da
separação judicial ou divórcio, quando um dos companheiros ou ambos já tiverem sido casados ou óbito,
se for o caso;
c) Equiparado a filho – certidão judicial e, mediante declaração do segurado, em se tratando de enteado,
certidão de casamento do segurado e de nascimento do dependente.
1.2 – Inexistindo os preferenciais, consideram-se dependentes
a) pais – certidão de nascimento do segurado e documentos de identidade dos mesmos
b) Irmãos - Certidão de nascimento
2 – Para comprovação do vínculo e da dependência econômica, conforme o caso, devem ser apresentados no mínimo três
dos seguintes documentos:
a) certidão de nascimento de filho havido em comum;
b) certidão de casamento religioso;
c) declaração do imposto de renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente;
d) disposição testamentária;
e) anotação constante na Carteira Profissional – CP e; ou na Carteira de Trabalho e Previdência Social CTPS, feita pelo órgão competente;
f) declaração especial feita perante tabelião;
g) prova de mesmo domicílio;
h) prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil
i) procuração ou fiança reciprocamente outorgada;
j) conta bancária conjunta ;
k) registro em associação em qualquer natureza, onde conste o interessado como dependente do
segurado
l) anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados ;
m) apólice de seguro da qual consta o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como
sua beneficiária /;
n) ficha de tratamento em instituição de assistência médica da qual conste o segurado como responsável
o) escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado para o dependente;
p) declaração de não emancipação do dependente menor de 21 anos ;
q) quaisquer outros documentos que possam levar a convicção do fato a comprovar
3 – A informação sobre a ocorrência de óbito de segurado residente no Canadá, que seja titular de benefício pago pelo
Regime Geral de Previdência Social do Brasil (RGPS), prestada por Autoridade Canadense ao INSS através dos
Organismos de Ligação dos dois Países, é imprescindível por se tratar de motivo legal que obrigue à cessação do
benefício mantido. A continuidade do pagamento a outrem, que não seja o titular, não está prevista em lei e, além de
significar prejuízo aos cofres públicos da Previdência Social Brasileira, torna este recebimento irregular sujeitando o
recebedor a devolver todo o valor recebido, com juros e correção monetária. Também há que se ressaltar que a cobrança
dos valores pagos indevidamente por parte do INSS é onerosa e desgastante para a imagem da Instituição
4 – Caso o segurado falecido tenha deixado dependente com direito à pensão, este deverá solicitar o benefício através do
Organismo de Ligação no Canadá, mas não poderá continuar recebendo o benefício anterior que era de titularidade do
segurado falecido e não do dependente.
Obs. A validação das informações cadastrais pela unidade competente no campo_____________ dispensará o envio das
cópias dos documentos comprobatórios.
RELAÇÃO DOS DOCUMENTOS QUE DEVEM SER ANEXADOS JUNTOS A ESTE REQUERIMENTO
1 – APOSENTADORIA POR IDADE
Para requerer a aposentadoria por idade o segurado (a) deverá apresentar documentos de acordo com sua categoria e,
caso tenha exercido atividade em mais de uma categoria em todo seu período contributivo, deverá apresentar a
documentação respectiva a cada atividade.
l- Segurado(a) Empregado(a), Desempregado (a) ou Trabalhador(a) Avulso(a)
Documentação:
Número de Identificação do Trabalhador - NIT(PIS/PASEP)
Documento de Identificação (Carteira de Identifidade e / ou Carteira de Trabalho e Previdência Social)
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Certidão de nascimento ou de casamento
Carteira de Trabalho e Previdência Social ou outro documento que comprove o exercício de atividades
e/ou tempo de contribuição
• Certificado do Sindicato dos Trabalhadores Avulsos ou do Órgão Gestor de Mão de Obra
•
•
•
•
•
NOTA: A apresentação do CPF é obrigatória para os requerimentos dos benefícios da Previdência Social Brasileira.
a) Os beneficiários brasileiros ou mesmo estrangeiros não residentes no Brasil ou residentes no Brasil que se encontrem
no exterior que e não possuírem Cadastro de Pessoas Físicas-CPF poderão adquiri-lo mediante apresentação do
formulário em uma Representação Diplomática brasileira ou solicitar diretamente na internet.;
b) A inscrição de pessoas físicas residentes no exterior não gera cartão de CPF, neste caso a comprovação da inscrição
no CPF será feita mediante a apresentação do "Comprovante de Inscrição e de situação Cadastral no CPF", impresso na
página da Receita Federal do Brasil (http://www.receita.fazenda.gov.br), desde que acompanhada de documentos de
identificação do inscrito. ;
c)
Para
a
solicitação
do
CPF
via
internet,
o
endereço
eletrônico
é:
http://www.receita.fazenda.gov.br/Aplicacoes/ATCTA/CpfEstrangeiro/fcpf.asp. Selecione o país e clique no botão
“ficha”; marque a opção “inscrição”; preencha o formulário e conclua a transmissão. Imprima o comprovante do
cadastramento do CPF, para acompanhamento futuro e apresente-o à Previdência Social no prazo máximo de até 60
dias após ter requerido o benefício, sob pena de ter o benefício cessado.
ll- Contribuinte Individual/Facultativo:
Documentos:
• Número de Identificação do Trabalhador - NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do contribuinte
individual/facultativo;
• Documento de Identificação (Carteira de Identidade e/ou Carteira de Trabalho e Previdência Social);
• Cadastro de Pessoa Física– CPF;
• Todos os comprovantes de recolhimento à Previdência Social (Guias ou Carnês de recolhimento de
contribuições, Guia de Recolhimento do Contribuinte Individual – GRCI, Guia da Previdência Social –
GPS);
• Cópia e original da Certidão de Nascimento ou Casamento.
lll – Empregado (a) Doméstico (a):
Documentação:
•
•
•
•
•
•
Número de Identificação do Trabalhador – NIT(PIS/PASEP) ou numero de inscrição do contribuinte
individual /empregado doméstico;
Documento de Identificação(Carteira de identidade e / ou carteira de Trabalho e Previdência Social);
Cadastro de Pessoa Física– CPF
Certidão de Nascimento ou Casamento
Todos os comprovantes de recolhimento à Previdência Social (Guias ou Carnês de recolhimento de
contribuições, Guia de Recolhimento do Contribuinte Individual – GRCI, Guia da Previdência Social –
GPS);
Carteira de Trabalho e Previdência Social
2 - APOSENTADORIA POR INVALIDEZ
Segurado(a) Empregado(a)- Para requerer aposentadoria por invalidez o segurado (a) deverá apresentar documentos de
acordo com sua categoria e, caso tenha exercido atividade em mais de uma categoria em todo seu período contributivo,
deverá apresentar a documentação respectiva a cada atividade , conforme abaixo:
•
•
•
•
•
Número de Identificação do Trabalhador - NIT(PIS/PASEP)
Atestado Médico, Exames de Laboratório, Atestado de Internação Hospitalar, Atestados de Tratamento
Ambulatorial, dentre outros que comprovem o tratamento médico;
Documento de Identificação(Carteira de identidade e / ou Carteira do Trabalho e Previdência Social)
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Certidão de Nascimento dos filhos menores de 14 anos
3- PENSÃO POR MORTE
Caso o segurado instituidor foi aposentado ou no momento da morte estava em outro benefício, apresentar os seguintes
documentos:
•
•
•
•
•
Número de identificação do trabalhador – NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do Contribuinte
Individual/Doméstico/Facultativo/Trabalhador Rural, se possuir;
Documento de identificação (Carteira de Identidade e/ou Carteira de Trabalho e Previdência Social);
Comprovante com o número do benefício (cartão magnético, recibo bancário);
Certificado de óbito;
Os dependentes também devem apresentar os seguintes documentos:
•
•
•
Número de identificação do trabalhador – NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do Contribuinte
Individual/Doméstico/Facultativo/Trabalhador Rural, se possuir;
Documento de Identificação;
Considera-se companheira ou companheiro a pessoa que mantenha união estável com o(a) segurado(a), mesmo que
homossexual.
Considera-se união estável aquela verificada entre o homem e a mulher como unidade familiar, seja solteiros, separados
judicialmente, divorciados ou viúvos, ou tenham prole em comum, enquanto não se separarem.
4 - PARA COMPROVAR A UNIÃO ESTÁVEL, DEVEM SER APRESENTADOS CÓPIA E ORIGINAL, DE NO MÍNIMO
TRÊS DOS SEGUINTES DOCUMENTOS CONFORME O CASO:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Declaração de Imposto de Renda do segurado, em que consta o interessado como seu dependente;
Disposições Testamentárias;
Anotação constante na Carteira Profissional - CP e/ou na Carteira de Trabalho e Previdência Social CTPS, feita pelo órgão competente;
Declaração especial feita perante tabelião (escritura pública declaratória de dependência econômica);
Anotação constante de ficha ou Livro de Registro de empregados;
Certidão de nascimento de filho havido em comum;
Certidão de Casamento Religioso;
Prova de que reside na mesma casa;
Prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil;
Procuração ou fiança reciprocamente outorgada;
Conta bancária conjunta;
Registro em associação de qualquer natureza onde conste o interessado como dependente do segurado;
Registro em qualquer tipo de associação indicando a pessoa como dependente do beneficiário;
Apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária;
Ficha de tratamento em instituição de assistência médica da qual conste o segurado como responsável;
Escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado em nome do dependente;
Quaisquer outros documentos que possam levar à convicção do fato a comprovar.
NOTA: o parceiro é a pessoa quem mantêm uma união estável com o beneficiário, no caso de união homossexual..
É considerado união estável quando há possibilidade de verificar se o homem ou mulher desempenham como uma
unidade familiar, quando são solteiros, legalmente separados, divorciado ou viúva, ou tem filhos juntos, até essa união se
dissolver.
Accord Canada / Brésil
Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre
demande [BRA-CAN 06] de pension d’invalidité brésilienne
Complétez le formulaire attaché:
•
Rapport Médical [Relatório Médico de Invalidez BRA-CAN 09]
Renseignement à soumettre:
•
Votre numéro d’employé brésilien – (Número de Identificação do Trabalhador-NIT)
Documents originaux ou copies certifiées à produire :
•
•
•
•
•
•
•
Certificat de naissance (demandeur, enfants âgés de moins que 14 ans)
Certificat de mariage (le cas échéant)
Document d’identification – Carte d’identification brésilienne : Registro Geral (RG) ou
Carte d’emploi et sécurité sociale : Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS)
Registre de contribuable - Cadastro de Pessoa Física (CPF) ou preuve de demande et
de statut d’inscription au CPF
Documents à l’appui des périodes d’assurance brésiliennes et des types d’activités
exercées, par exemple, Carte d’emploi et sécurité sociale : Carteira de Trabalho e
Previdência Social (CTPS) ou autres documents
Certificat de travailleur temporaire ou d’agence d’emploi (le cas échéant)
Documentation médicale, tel que : certificats médicaux, résultats des tests de
laboratoire, dossiers d’hospitalisation, dossiers de traitement ambulatoire, etc.
Le cas échéant, photocopie des documents suivants à produire :
•
Documents médicaux antérieurement soumis à l’appui d’une demande de prestation
d’invalidité du Régime de pensions du Canada
IMPORTANT: Si vous avez déjà soumis n’importe lequel de ces documents
nécessaires à l’appui de votre demande de prestation du Régime de
pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à
les soumettre de nouveau.
BRA-CAN 09
ACORDO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL ENTRE A REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL E O CANADÁ
AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE FEDERATIVE REPUBLIC OF BRAZIL AND CANADA
ACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LA RÉPUBLIQUE FÉDÉRATIVE DU BRÉSIL ET LE CANADA
RELATÓRIO MÉDICO DE INVALIDEZ
MEDICAL REPORT
RAPPORT MÉDICAL
Data da solicitação /
Date of request /
Date de la demande _____/_____/__________
(dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) (jj/mm/aaaa)
1
INSTITUIÇÃO DESTINATÁRIA / ADDRESSEE INSTITUTION / ADRESSE DE L’ÉTABLISSEMENT
Denominação / Name / Nom
Service Canada
Ottawa ON K1A 0L4
CANADA
2
DADOS RELATIVOS AO SEGURADO / INSURED PERSON’S DETAILS / DÉTAILS SUR LA PERSONNE ASSURÉE
Nome do segurado / Insured’s name /
Nom de l’assuré
Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de
famille
Nome da mãe / Mother’s name / Nom
de la mère
Nome do meio / Middle name / Second prénom
famille
Nome do pai / Father’s name / Nom du
père
Nome do meio / Middle name / Second prénom
famille
contribuable au Brésil :
du travailleur au Brésil – NIT :
Número do Seguro Social Canadense / Canadian Social Insurance Number (SIN) / Numéro d’assurance sociale (NAS) au
Canada:
DADOS DO NASCIMENTO / BIRTH DATA / RENSEIGNEMENTS SUR LA NAISSANCE
Cidade de nascimento / Birthplace /
Lieu de naissance
Estado / State or Province / État ou
province
Data de nascimento / Date of birth
(dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / Date de
naissance (jj/mm/aaaa)
____/_____/________
Sexo / Gender / Sexe
M

F
Nacionalidade / Nationality / Nationalité

1/10
BRA-CAN 09
Documento de Identificação (Tipo) /
Identity document (Type) / Document
d’identité (genre)
Número do Documento /
Document Number /
Numéro du document
Data de Expedição /
Date of issue
(dd/mm/aaaa) /
(dd/mm/yyyy) / Date de
délivrance (jj/mm/aaaa):
Documento Canadense / Canadian
document / Document du Canada
Nome do departamento de expedição /
Name of the issuing Instituition / Nom de
l’établissement émetteur
País de Expedição / Country
of Issue / Pays émetteur:
____/___/______
Data de expedição (dd/mm/aaaa) /
Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de
délivrance (jj/mm/aaaa)
_____/_____/____
Estado / Province
Rua / Street / Rue
Bairro / Neighbourhood (if applicable) / Quartier (s’il y a lieu)
Logradouro / Sidewalk (if applicable) / Localité (s’il y a lieu)
o
Apt., Villa. / Apt Number, Village / N d’app., Village:
CEP / Postal Code /
Code postal
Número / Number /
Numéro
Telefone / Telephone number / Numéro de
téléphone
E-mail / Courriel
3
ANTECEDENTES MÉDICOS / MEDICAL HISTORY / ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
3.1. Antecedentes médicos pessoais e familiares / Personal and family medical history / Antécédents médicaux personnels et
familiaux
3.2. Antecedente Laboral / Employment History / Antécédents professionnels
4
HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL / CURRENT DISEASE HISTORY / HISTORIQUE DE LA MALADIE ACTUELLE
4.1. Queixas atuais / Current complaints / Douleurs actuelles
4.2. Tratamento / Treatment / Traitement
4.2.1. Qual é a previsão do término do tratamento descrito no 4.2? / When is the expected end date of the treatment described
in 4.2? / Quelle est la date de fin prévue du traitement décrit au point 4.2?
4.2.2. Existe previsão de tratamento cirúrgico? Se sim, quando será realizado? / Is surgical treatment expected? If yes, when
will it be done? / Une intervention chirurgicale est-elle prévue? Si oui, quand aura-t-elle lieu?
2/10
BRA-CAN 09
4.3. Prognóstico (Recuperação) / Prognosis (Recovery) / Pronostic (rétablissement)
4.4. Qual é a Data do Último dia de Trabalho – DUT (dd/mm/aaaa)? / What is the date of the last day of work (dd/mm/yyyy)? /
Date du dernier jour de travail (jj/mm/aaaa)? _______/_______/_________
4.5. Data do Início da Doença – DID (dd/mm/aaaa) / Date of onset of disease (dd/mm/yyyy) / Date du début de la maladie
(jj/mm/aaaa) : _____/_______/______
4.6. Descreva os dados considerados para a fixação da Data do Início da Doença – DID / Describe the data considered for
determining the date of illness onset / Décrire les données étudiées pour déterminer la date de début de la maladie
5
EXAME FÍSICO GERAL / GENERAL PHYSICAL EXAMINATION / EXAMEN PHYSIQUE GÉNÉRAL
5.1. Estado Geral / State General / État général
Altura / Height / Grandeur: ____________________ cm.
Peso / Weight / Poids: ___________________ kg.
Estado Nutricional / Nutritional Status / État nutritionnel:
 bom / good / bon
 excesso de peso / overweight / surpoids
 abaixo do peso / underweight / insuffisance de poids
Membranas mucosas / Mucous membrane / Muqueuse: _________________________________________________________
Pele / Skin / Peau: ______________________________________________________________________________________
Estado mental e emocional / Mental and emotional state / État mental et émotionnel: __________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Observações / Observations:_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.2. Cabeça / Head / Tête
5.2.1. Visão / Vision: ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.2.2. Audição / Hearing / Audition: _________________________________________________________________________
5.2.3. Outros órgãos sensoriais / Other sensory organs / Autres organes des sens: ___________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.3. Pescoço (observações externas) / Neck (external observations) / Cou (observations externes):
5.3.1. Exame da glândula tireóide / Examination of the thyroid gland / Examen de la glande thyroïde: _____________________
____________________________________________________________________________________________________
5.3.2. Linfonodos / Lymph nodes / Ganglions lymphatiques: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
5.3.3. Outras observações / Other observations / Autres observations: _____________________________________________
3/10
BRA-CAN 09
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.4 Aparelho respiratório / Respiratory system / Système respiratoire:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.5 Sistema circulatório / Circulatory system / Système circulatoire:
5.5.1 Coração / Heart / Coeur: _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.5.2 Pulso / Pulse / Pouls: ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.5.3 Pressão arterial (em repouso) / Blood pressure (resting) / pression sanguine (au repos): ___________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.5.4 Pressão arterial (segunda medição) / Blood pressure (second measurement) / Pression sanguine (deuxième mesure): __
____________________________________________________________________________________________________
5.5.5 Vasos periféricos / Peripherial vessels / Vaisseaux périphériques: _____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.5.6 Edema / Oedème: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.5.7 ECG (em repouso) / ECG (resting) / ECG (au repos): ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.6 Abdômen / Abdomen:
5.6.1 Aparelho digestivo e órgãos intra-abdominais / Digestive system and intra-abdominal organs / Système digestif et organes
intraabdominaux:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.6.2 Fígado / Liver / Foie: ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.6.3 Baço / Spleen / Rate: ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.6.4 Sistema endócrino / Endocrine system / Système endocrinien: _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.7 Aparelho genito-urinário / Genitourinary system / Système génito-urinaire:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.8. Exame mental (aparência, atitude, afeto, pensamento, linguagem, consciência, orientação, memória recente e
remota, neuropercepção, abstração, juízo) / Mental examination (appearance, attitude, affect, thought, language,
consciousness, orientation, recent and remote memory, abstraction, judgment) / Examen mental (apparence, attitude,
humeur, réflexion, langage, connaissance, orientation, mémoire ancienne et récente, abstraction, jugement)
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
4/10
BRA-CAN 09
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.9. Aparelho locomotor (em caso necessário, utilizar o método ZERO-NEUTRO, pagina 7 e 8)
Locomotor system (if necessary, use the NEUTRAL METHOD, page 7 and 8)
Système locomoteur (si nécessaire, utilisez la MÉTHODE NEUTRE, pages 7 et 8)
5.9.1 Coluna vertebral / Spine / Colonne vertébrale: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.9.2 Membros superiores / Upper limbs / Membres supérieurs: ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.9.3 Membros inferiores / Lower limbs / Membres inférieurs: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.9.4 Presença de gânglios linfáticos / Presence of lymph gland / Présence de nœud lymphoïde: ________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.10 Exame Neurológico / Evidence neurological / Examen neurologique:
Movimento (força e tônus) / Movement (strength and tone) / Mouvement (force et tonus):
 normal / normal
 aumentado / fast / rapide
 lento / slow / lent
 fraco / weak / faible
Marcha / Gait / Démarche :
 normal / normale
 alterada. Tipo de alteração / altered. Kind of alteration / altérée, genre
d’altération: _____________________________________
Reflexos / Reflection / Réflexe: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.10.1 Sintomas neurovegetativos / Neurovegetative symptoms / Symptômes neuro-végétatifs: __________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.11 Outras informações / Other information / Autres renseignements:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5/10
BRA-CAN 09
6
PROVAS FUNCIONAIS E OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES (*) (EM CASO NECESSÁRIO) / FUNCTIONAL
TESTS AND OTHER EXAMINATIONS (*) (IF NECESSARY) / TESTS FONCTIONNELS ET AUTRES EXAMENS (*) (SI
NÉCESSAIRE)
6.1 Função pulmonar / Pulmonary function / Fonction pulmonaire: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6.2 Função cardíaca / Cardiac function / Fonction cardiaque: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6.3 Estudos de imagens (indicar data) / Studies by image (indicate date) / Examens par image (indiquer la date): ___________
_____________________________________________________________________________________________________
6.3.1 Ecografia Doppler (coração e vasos) / Doppler ultrasound (heart and vessels) / Échographie Doppler (cœur et vaisseaux):
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6.3.2 Resultados de exames radiográficos atuais / Results of radiographic examination actual / Résultats des examens
radiographiques actuels:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6.3.3 Resultados de exames radiográficos anteriores realizados em outra parte / Result from previous radiographic examination
perfomed elsewhere / Résultat d’un examen radiographique effectué ailleurs:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6.3.4 Ecografia (abdômen e outros) / Ultrasound (abdomen and others) /Échographie ( abdomen et autres): _______________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6.3.5 Imagens por ressonância nuclear magnética (RNM) e investigações especiais / Magnetic resonance images for special
investigations / Images par résonance magnétique pour des enquêtes spéciales:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6.4 Resultados de laboratório / Results of laboratory / Résultats de laboratoire: ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6.5 Outros exames / Other exams / Autres examen: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6/10
BRA-CAN 09
MÉTODO ZERO-NEUTRO / NEUTRAL METHOD / MÉTHODE NEUTRE
Folha de medições correspondente ao aparelho locomotor segundo o método ZERO-NEUTRO. / Measurement Sheet corresponding
to the locomotor measurements according to the NEUTRAL METHOD. / Feuille d’évaluation de l’appareil locomoteur selon la
MÉTHODE NEUTRE.
Registrar apenas os achados patológicos ou aqueles considerados normais, mas que sejam relevantes para a conclusão médica.
Register only the pathological findings or those considered normal, but that are relevant to the medical conclusion.
Inscrire seulement les observations pathologiques ou celles considérées comme normales, mais qui sont pertinentes à la
conclusion médicale.
Coluna Vertebral / Spinal Column / Colonne vertébrale
Distância
queixo/esterno /
Distance
chin/sternum /
Distance
menton/sternum
D
E
Inclinação Lateral
direita/esquerda /
Lateral tilt
right/left /
Inclinaison
droite/gauche
45-0-45º
Rotação
direita/esquerda /
Rotation right/left /
Rotation
droite/gauche
80-0-80º
Extensão/Flexão /
extension/flexion
45-0-45º
º
º
cm
D
E
Prova da
mobilidade
lombar /
Evidence of
lumbar mobility /
Preuve mobilité
lombaire
8-10-15 cm
º
º
D
E
Inclinação Lateral
direita/esquerda /
Lateral tilt
right/left /
Inclinaison
droite/gauche
40-0-40º
Rotação
direita/esquerda /
Rotation right/left /
Rotation
droite/gauche
30-0-30º
D
E
cm
Articulação do Ombro / Shoulder Joint /
Articulation de l’épaule
º
º
º
º
D
E
Articulação do
Cotovelo / Elbow
Joint /
Articulation du
coude
Articulação do
Antebraço /
Forearm Joint /
Articulation de
l’avant-bras
Extensão/Flexão /
Extension/Flexion
10-0-150º
Supinação/
Pronação /
supination /
pronation
80-0-90º
º
º
Articulação do Punho /
Fist Joint / Articulation du poing
Extensão/Flexão /
Extension/Flexion
170-0-40º
D
E
º
º
Abdução / abduction
180-0-40º
D
E
º
º
Rotação externa/
interna /
External/internal
rotation / Rotation
externe/interne
50-0-95º
D
º
E
º
D
E
º
º
D
E
º
º
Extensão/Flexão /
Extension/Flexion
Abdução/
adução /
60-0-60º
Abduction/
adduction
40-0-30º
D
º
E
º
D
E
º
º
7/10
BRA-CAN 09
Articulação do Quadril / Hip Joint / Articulation de la
hanche
Extensão/Flexão /
Extension/Flexion
10-0-130º
D
E
º
º
Abdução/adução /
Abduction/adduction
45-0-30º
D
º
E
º
Rotação
externa/interna /
Rotation
external/internal /
Rotation
externe/interne
45-0-50º
D
º
E
º
Medidas perimétricas em cm. / Perimeter
measures in cm / Mesures du périmètre en cm
D
E
Braço (15 cm.epic.lat.sup) /
Arm / Bras
Cotovelo / Elbow / Coude
Antebraço (10
cm.epic.lat.inf) / Forearm /
Avant-bras
Punho / Fist Joint /
Articulation du poing
Mão (sem polegar) /
Metacarpals (without
thumb) / Métacarpiens (sans
le pouce)
7
Articulação do Joelho /
Knee Joint / Articulation
du genou
Extensão/Flexão /
Extension/Flexion
45-0-25º
Extensão/Flexão /
Extension/Flexion
10-0-140º
D
E
Articulação do Tornozelo /
Ankle Joint / Articulation de la
cheville
º
º
D
E
º
º
Medidas perimétricas em cm. / Perimeter measures in
cm / Mesures du périmètre en cm
D
E
Coxa 20 cm acima da interlinha
articular / Leg 20 cm above the
anterior junction line / Jambe
20 cm au-dessus la ligne de
jonction antérieure
Peri-rotuliano / Center of the
patella / Centre de la rotule
Perna 15 cm abaixo da interlinha
articular / Leg 15 cm below the
lower articular / Jambe 15 cm endessous de l’articulation
inférieure
Perna: menor perímetro / Leg:
minimum perimeter / Jambe:
périmètre minimal
Tornozelo / Ankle / Cheville
DIAGNÓSTICO(S) CLÍNICO(S) FUNDAMENTADO(S) / CLINICAL DIAGNOSIS RATIONALE / JUSTIFICATION DU
DIAGNOSTIC CLINIQUE
7.1. Diagnóstico principal / Principal diagnosis / Diagnostic clinique CID 10: _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
7.2. Diagnóstico(s) secundário (s) / Secondary Diagnosis / Diagnostic secondaire: CID 10: ___________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
8
CONCLUSÕES / CONCLUSIONS
8.1. Evolução da doença / Progression of the disease / Progression de la maladie: ___________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
8.2. Influência da doença no estado de saúde do interessado / Damage to health / Risque pour la santé:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
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8.3. Déficits funcionais / Functional deficits / Déficits fonctionnels: ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
8.4. Comparação com o relatório anterior / Comparison with the previous report (data / date) / Comparaison avec le rapport
antérieur (données/date):
 melhorou / improved / amélioration
 agravou / aggravated / détérioration
 permaneceu estável / remained
stable / stable
8.5. O segurado ainda é capaz de realizar de forma regular um trabalho / The insured person is still able to work regularly / La
personne assurée est toujours en mesure de travailler régulièrement:
 pesado / heavy / très probabable
9
 médio / medium / assez probable
 leve / light / peu probable
DESCRIÇÃO DE LIMITAÇÕES FUNCIONAIS / DESCRIPTION FUNCTIONAL LIMITATIONS / DESCRIPTION DES
LIMITATIONS FONCTIONNELLES
As restrições a seguir devem ser observadas / The following restrictions should be observed / Les limitations
suivantes doivent être prises en compte:
9.1. Evitar o trabalho / Avoid working / Éviter de travailler:
em local úmido / in a wet place / dans un milieu
humide

em local frio / in a cool place / dans un endroit frais

em local com alta temperatura / In a place with high
temperature / dans un endroit où il fait très chaud

em local barulhento / in a noisy place / dans un
endroit bruyant

em local com fumaça, gases, vapores, poeira e
aerodispersóides / In a place with smoke, gases,
vapors, dust and aerosols / dans un endroit où il y a
de la fumée, des gaz, des vapeurs, de la poussière,
des produits en aérosol

no turno da noite / on the night shift / quart de nuit

por turnos / shifts / quarts de travail

risco de queda / danger of falling / danger de chute

tarefas que muitas vezes exijam do segurado: se inclinar, levantar, transportar objetos ou uso de rampas, escada /
tasks that often require the insured to lean, lift or carry objects that require the use of ramps, ladders / tâches qui
exigent que l’assuré se penche, soulève ou transporte des objets au moyen de rampes ou d’échelles fréquemment

9.2. A atividade só pode ser exercida / The activity can be performed only / L’activité peut être accomplie seulement :
em posição sentada / while sitting / en position
assise

em ambientes internos / indoors / à l’intérieur

com variação de postura / With a wide stance /
debout, jambes légèrement écartées

sem imposição de prazos apertados / without
imposing tight timelines / si des délais serrés ne sont
pas imposés

com pausas adicionais
(além das habituais pausas) número e duração
dessas pausas / With additional breaks (other than
the usual breaks) number and duration of breaks /
s’il y a des pauses supplémentaires (autres que les
pauses habituelles) nombre et durée des pauses :
________________________________
em trabalho que requeira andar, estar sentado e de
pé / a job that requires walking, sitting and standing
/ un emploi dans le cadre duquel il faut marcher,
s’asseoir ou se tenir debout


9.3 O desempenho no trabalho é reduzido porque o segurado tem restrição dos órgãos sensoriais, mãos, etc. / The job
performance is reduced because the insured has a restricted sensory organs, hands, etc. / Les tâches liées à l’emploi sont
réduites parce que l’assuré a des limitations sur le plan des organes sensoriels, mains, etc.
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
9.4. É alérgico a / Is allergic to / Est allergique à: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
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OUTRAS OBSERVAÇÕES / OTHER OBSERVATIONS / AUTRES OBSERVATIONS
MÉDICO QUE EMITE O PARECER / PHYSICIAN PROVIDING THE MEDICAL OPINION / MÉDECIN
FOURNISSANT L’OPINION MÉDICALE
Nome e Sobrenome / Name and Surname / Prénom et nom : __________________________________________________
Especialista em / Expert: _____________________________________________________________________________
Endereço / Address / Adresse: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Data da realização do exame médico / Date of completion of the medical examination / Date d’achèvement de l’examen:
____ / ____/ _____
E-mail / Courriel: ______________________________________________________________________________________
Telefone / Telephone number / Numéro de téléphone: ______________________________
Local/ Data / Place/Date / Lieu/date: _______________________________, ____ / ____/ _____
______________________________________________________________
Nome e Sobrenome / Name and Surname / Prénom et nom: __________________________________________________
Especialista em / Expert: _____________________________________________________________________________
Endereço / Address / Adresse: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Data da realização do exame médico / Date of completion of the medical examination / Date d’achèvement de l’examen
médical: ____ / ____/ _____
E-mail / Courriel: ______________________________________________________________________________________
Telefone / Telephone number / Numéro de téléphone: ______________________________
Local/ Data / Place/Date /Lieu/date: _______________________________, ____ / ____/ _____
______________________________________________________________
Local / Place / Lieu : _______________________________
Data / Date : ____ / ____/ ________
_____________________________________________________________
Assinatura do examinado / Signature of the examined patient / Signature du patient examiné
Nota (*): Caso apresente exames complementares estes deverão ser anexados. /
Note (*): If present these additional tests should be attached /
Note (*): Les examens supplémentaires, s’il y en a, doivent être joints à ce document
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