bem-vindos a todos!

BEM-VINDOS A TODOS!
Aplicação Para Assistência Financeira
A ESSÊNCIA DO Y
Com o compromisso de educar o potencial das crianças, promover uma vivência saudável, e fomentar um senso
de responsabilidade social, YMCA SOUTHCOAST assegura que todos os indivíduos têm acesso aos essenciais
necessários para aprender, crescer e prosperar.
TODOS SÃO BEM-VINDOS
O Y dá as boas-vindas a todos que desejam e acreditam que a ninguém deve ser negado o acesso ao Y devido
á sua capacidade para pagar. Através do Programa de Assistência Financeira, YMCA SOUTHCOAST fornece
assistência a adolescentes, adultos e famílias baseado em necessidades individuais e circunstâncias.
COM COMPROMISSO Á NOSSA COMUNIDADE
O ato de determinar o montante da assistência é tratado
pela sucursal de uma forma justa e consistente. Todos os
membros do Y recebem os mesmos benefícios, não obstante
se estão ou não a receber assistência financeira. Membros
do Y podem sentir-se confiantes sabendo que ele/as fazem
parte de uma organização que se preocupa muito no bemestar de todos, e toma o compromisso do desenvolvimento
dos jovens, vivência saudável, e responsabilidade social.
A assistência financeira reduz o montante das quotas; mas não as elimina.
Todos os novos membros têm que pagar uma quota de novo membro.
Toda a assistência será dada por um período de seis a 12 meses.
O Y pede que os indivíduos e famílias se recandidatem novamente com informação corrente
antes do prazo de membro terminar.
Quotas de membros estão sujeitas a mudanças quando você se recandidata ou quando as
suas quotas de membro aumentam.
Se você não se recandidata no período que lhe é pedido, o seu estado de membro vai expirar.
Por favor contacte a sua sucursal local do Y com alguma pergunta.
YMCA SOUTHCOAST
18 South Water Street New Bedford MA 02740 | P 508.996.9622 | F 508.984.4631 | ymcasouthcoast.org
Dartmouth YMCA
508.993.3361
Fall River YMCA
508.675.7841
Gleason Family YMCA
508.295.9622
Mattapoisett YMCA
508.758.4203
New Bedford YMCA
508.997.0734
Aplicação Para Assistência Financeira
INFORMAÇÃO DO APLICANTE
TODAS AS PESSOAS VIVENDO NESTE LAR
Data/
Nasc
Nome
Marque uma
✓
para cada membro da família pedindo assistência.
Endereço
P/Correio
Pai/Mãe/Encarregado/Adulto
Data/
Nasc
Cidade
Pai/Mãe/Encarregado/Adulto
Data/
Nasc
Criança
Data/
Nasc
Tel Casa
Criança
Data/
Nasc
Tel Cel
Criança
Data/
Nasc
Email
Criança
Data/
Nasc
Criança
Data/
Nasc
Outro Dependente(s)
Data/
Nasc
Estado
Zip
Se aplicante c/menos de 18 anos:Nome do Pai ou Enc.Educação
Estado Civil: ________ Solt ________ Casado/a ________ Div ________ Viuvo/a
ESTOU CANDIDATANDO-ME PARA
✓
PARA QUALIFICAR PARA ASSISTÊNCIA FORNEÇA OS SEGUINTES DOCUMENTOS
Marque a categoria para cada aplicante
EU PREENCHI IMPOSTOS FED.
O ANO PASSADO
ADOLESCENTE até idade 19
NOVO ADULTO idades 20-29
1040 Federal Tax Form(s)
para todos no lar
CASAL DE NOVOS ADULTOS
ADULTO idade 30-64
Documentos mostrando rendas mais
recentes 30 dias; incluindo cabeças de
Cheques ou documentação governamental de assistência, senhas de
comida, e/ou suporte de criança
• Sou indivíduo pre-enchendo juntos.
Estou fornecendo UM form. 1040.
LAR COM 1 ADULTO
1 adulto e crianças 18 e qualquer aluno
tempo inteiro 22 e vivendo no mesmo lar
• Preenchemos mais de UM form no
lar. Mostrando _____ form 1040.
FAMÍLIA
Esposas e filhos 18 e qualquer aluno tempo
inteiro 22 e vivendo no mesmo lar
DESPESAS
Renda/Hipo
$
Pag. Carro
$
Gas Elec
$
Outras ...ref
$
Outras ...ref
$
Outras ...ref
$
$
30 dias renda
TOTAL DE RENDAS ANUAIS REC. NO LAR
IDOSO idades 65+
X 12 =
MESES
$
Total
$
$
CASAL IDOSO
PROGRAMA
EU NÃO PREENCHI IMPOSTOS FED.
O ANO PASSADO OU AS RENDAS DA
MINHA FAMÍLIA MUDARAM DESDE
QUE PREENCHI IMPOSTOS
TOTAL DE RENDAS ANUAIS REC. NO LAR
ref. Abaixo
DIGA-NOS MAIS ... Use este espaço para incluir qualquer informação adicional ou circunstâncias atenuantes
que não informa foram incluídas nesta aplicação. Se necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel.
SOMENTE PARA USO OFICIAL
MEMBRO
Eu quero/necessito Assistência Financeira porque:
Tipo de membro
Programa
Quota Inicial
Data Recebida
Número de Unidade
% desc. na quota
Montante devido $
Duração
Programa
% desc. no programa
Notificado a
Eu certifico que a informação acima é verdadeira e completa no melhor do meu conhecimento, e que não tenho mais algum
rendimento não descrito acima. Eu concordo, se necessário, a enviar informação adicional e documentação para apoiar as
declarações feitas acima. Eu compreendo que a assistência financeira é baseada nas necessidades. No evento que eu ou os meus
filhos teremos que cancelar a nossa participação, eu vou contactar o Y imediatamente para que assistência seja fornecida a outras
pessoas. Compreendo que se eu falsifico qualquer informação acima fornecida, que não ficarei elegível para qualquer assistência
agora e/ou no futuro.
Assinatura da pessoa completando este formulário
Data
Comprado a
Anexe todos os documentos financeiros e devolva á sua sucursal do Y Centro de Boas-Vindas.