Formulário de candidatura a membro

Formulário de candidatura
a membro
Nome completo da
associação e sigla
Presidente
País
Morada
Código postal
Cidade
Telefone
Fax
Endereço de correio
eletrónico
Sítio na internet
Nome de contacto
para a EURORDIS
Endereço de correio
eletrónico
Telefone
Morada
(se for diferente da sede)
Todas as informações da EURORDIS serão enviadas para o e-mail e
para a morada desta pessoa!
Doença(s) que representa:
N.º de associados:
Outras organizações
de que é membro:
Orçamento
anual em €:
Ano da
constituição:
Direção:
Número de membros da direção:
Número de membros da direção que são doentes
ou familiares de algum doente:
Rendimento
A associação recebe apoio financeiro de empresas
farmacêuticas ou biotecnológicas?
Em caso afirmativo, especificar:
• % deste apoio financeiro no rendimento da associação
• não Número de empresas farmacêuticas e biotecnológicas
que financiam a associação
Devem ser anexados os seguintes documentos à candidatura:
1. Uma breve descrição das atividades e objetivos principais da associação (se possível, em inglês)
2. Estatutos / Regulamentos da associação
3. Lista dos membros da Direção (indicando em relação a cada um se é doente ou familiar de algum)
4. Relatório Anual mais recente (incluindo o relatório financeiro)
5. Publicações e/ou materiais educativos (se os houver)
Enviar este formulário e os documentos necessários para:
EURORDIS, Plateforme Maladies Rares, 96 rue Didot, 75014 Paris FRANCE
Para mais informações, contactar Anja Helm:
Tel. 33 1 56 53 52 17, [email protected] sim
Nein