O Papel da Estimulação Artificial na Administração da

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O Papel da Estimulação Artificial na
Administração da Fibrilação Atrial
Paul A. Levine, M.D; FACC
St. Jude Medical CRMD, Sylmar and Escola de Medicina da Universidade Loma Linda,
Loma Linda, CA, EUA
INTRODUÇÃO
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais significativa, afetando aproximadamente quatro
milhões de pessoas em todo o mundo. Seu ritmo rápido e descoordenado compromete significativamente
a hemodinâmica, diminui o débito cardíaco, predispõe à arritmias ventriculares e aciona o estágio à
complicações trombo-embólicas. Presume -se que os mecanismos contribuintes sejam a ocorrência de
ciclos bastante curtos, uma maior dispersão temporal de refratariedade e uma atividade equitópica atrial.
Sua incidência aumenta com a idade, afetando 4% das pessoas com mais de 60 anos de idade e até 15%
das pessoas acima de 70 anos.(1,2) Apesar de poder ocorrer na ausência de outras condições (FA
"isolada"), é mais freqüentemente associada com o número de condições complicadoras, incluindo
hipertensão, doenças cardíacas orgânicas, doença da artéria coronária e outras.
Apesar da história natural da fibrilação atrial ainda n ão estar conclusivamente estabelecida, parece
iniciar-se com breves episódios paroxísticos que encerram-se por si sós. O próximo est ágio são episódios
persistentes e mais prolongados que necessitam de intervenção para serem encerrados ou corrigidos.
Finalmente, um estágio crônico se desenvolve onde as tentativas de corrigir o ritmo e restaurar o ritmo
sinusal normal são abandonadas em favor do controle da freqüência ventricular resultante e administração
de outras conseqüências (3).
Os custos com saúde com esta arritmia são enormes. Têm sido relatados como sendo uma conta de um
terço dos dias de hospitalização de todas as altas de pacientes onde a arritmia foi o diagnóstico primário
(4), com um custo estimado acima de US$1 bilhão de dólares anuais somente nos Estados Unidos.
Historicamente, devido à ausência de intervenções reais de cura e os riscos associados com a
cardioversão repetida, a terapia foi focada na administração das conseqüências da arritmia. Com esta,
vieram o controle de freqüência ventricular, a terapia anti-coagulação e, quando possível, agentes
farmacológicos num esforço de manter o ritmo sinusal. As terapias farmacológicas foram amplamente
utilizadas com graus de sucesso variáveis. De acordo com a Associação Cardíaca Americana (American
Heart Association), várias drogas restauram e mantém efetivamente o ritmo sinusal em pacientes com FA,
mas normalmente na faixa de 30-45%. Entretanto, até hoje, poucos dados estão disponíveis para a
confirmação da superioridade de uma droga em particular contra outra proposta aqui, exceto para a
Amiodarona, a qual é associada com efeitos colaterais potencialmente significativos e a Dofetilida,
recentemente disponível. Os agentes, digital, verapamil, diltiazem, e beta-bloqueadores adren érgicos
podem ser úteis durante a FA para diminuir a resposta ventricular que ocorre no nó átrio-ventricular (AV).
Eles raramente encerram a FA.(5) Adicionalmente, várias técnicas cirúrgicas e de ablação foram
empregadas para restaurar e manter o ritmo sinusal, mas sem variações no grau de sucesso. Essas
técnicas continuam amadurecendo.
ESTIMULAÇÃO ARTIFICIAL E PREVENÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL:
Há uma faixa de pacientes com FA paroxística que possui a síndrome de bradicardia-taquicardia, a qual
normalmente garante a estimulação de bradicardia. Um grupo considerável de pesquisa, retrospectiva e
prospectiva, examinou os efeitos de estimulação artificial nessa arritmia. Algumas pesquisas prévias
pertinentes foram focadas inicialmente nos resultados a longo prazo da estimulação artificial unicameral
ventricular contra a estimulação artificial unicameral atrial ou bicameral. Sasaki (6) relatou 103 pacientes
com doença do nó sinusal, divididos em grupos de controle (sem estimulação artificial), estimulação
ventricular e estimulação fisiológica (atrial ou bicameral). O grupo VVI exibiu significativamente mais
complicações que o grupo de estimulação fisiol ógica; os problemas principais foram FA em 36% e tromboembolismo em 20%. Stangl (7) relatou 222 pacientes com doença do nó sinusal; 110 receberam
estimulação AAI e 12 receberam estimulação VVI. A incidência de FA crônica foi três vezes maior no grupo
VVI. Feuer (8) relatou 220 pacientes com estimulação artificial com doen ça do nó sinusal e bloqueio AV;
metade era estimulação VVI e a outra metade estimulação DDD/DDI. Novamente, a FA desenvolveu-se
mais freqüentemente no grupo VVI. Os autores sugeriram que ambas a preservação da sincronia AV e
estabilização elétrica do nó sinusal e do átrio poderiam contar como um aparente efeito de proteção ou
estimulação bicameral. Um relato de um grupo grande (950 pacientes) de portadores de marcapasso foi
avaliado por oito anos; Hesselson (9) encontrou uma FA crônica desenvolvida significativamente mais
freqüente em pacientes do grupo com estimulação VVI (80%) do que nos pacientes do grupo com
estimulação DDD e DVI (10%) por um período de avaliação de 8 anos. Mais recentemente, esses achados
foram confirmados por Andersen (10) no primeiro estudo aleatório (randomizado) prospectivo comparando
AAI com VVI, confirmando o aparente efeito de proteção da estimulação atrial no desenvolvimento
subseqüente da FA: os indícios acumulativos de FA paroxística e FA crônica foram significativamente
menores no grupo estimulado pelo átrio. Isso só foi demonstrado após um período de avaliação de mais
de 5 anos. Um estudo aleatório multicêntrico prospectivo nos Estados Unidos (11), o estudo de Seleção de
Modo de Estimulação com Idosos (Pacing Mode Selection in the Elderly - PASE) foi focado na qualidade de
vida. Um dos pontos finais secundários foi a incidência de fibrilação atrial e, apesar do estudo ter
demonstrado uma tendência favorável da estimulação bicameral sobre a estimulação VVI com respeito à
incidência de fibrilação atrial, não foi alcançada uma significância estatística. Deve ser notado que a
avaliação média foi de menos de 2 anos e a freqüência básica programada foi normalmente 50 ppm. Um
segundo estudo aleatório multicêntrico, o Estudo Canadense sobre Estimulação Fisiológica (Canadian Trial
on Physiologic Pacing - CTOPP)(12) envolveu milhares de pacientes. Apesar do desenvolvimento da
fibrilação atrial n ão ter sido um dos pontos primários, houve uma redu ção estatisticamente significativa na
incidência de fibrilação atrial com estimulação DDDR, comparativamente à estimulação VVIR, após 4 anos
de avaliação com uma redução de 18% no risco de fibrilação atrial.
Como esse padrão surgiu, os investigadores examinaram as características da estimulação atrial com
mais atenção, e o overdrive parece ser o mecanismo provável, particularmente na programação de uma
bradicardia de base. Entretanto, mesmo quando essa bradicardia não estivesse presente, foi sugerido o
efeito benéfico da estimulação. Ragonese(13) examinou um pequeno grupo de portadores de marcapasso
que tiveram um reparo cirúrgico de doença cardíaca congênita complexo e taquicardias atriais reentrantes
sem resposta à terapia convencional. Os marcapassos foram especificamente programados para uma
freqüência 20% maior que a freqüência intrínseca média previamente determinada via monitoração de
Holter. Oitenta e três por cento dos pacientes não tiveram arritmia ao final do estudo. Stabile (14)
encontrou o fato de que a estimulação atrial reduziu marcadamente a FA utilizando marcapassos DDD
programados à uma freqüência inferior a 75 min -1 , com parâmetros de sensor programados para
assegurar a estimulação contínua tendo a freq üência de estimulação sempre mais rápida que a freqüência
sinusal de base. Garrigue (15) também avaliou o overdrive atrial em 22 pacientes com marcapassos DDD,
não encontrando arritmias atriais em 14 e uma redução no número e na duração de arritmias nos oito
pacientes remanescentes nos estudos de linha de base.
Outros utilizaram algoritmos de overdrive que são auto-ajustáveis, mas normalmente limitados em
algum ponto. Tem havido um sucesso variável. Em um estudo publicado recentemente, o percentual de
estimulação atrial aumentou de 60% para 72% mas não houve diferen ça significativa no n úmero de
episódios de troca de modo, sendo utilizado como um marcador para a incid ência de fibrilação atrial
paroxística (16).
A continuação da pesquisa médica e da evolução tecnológica ainda produziram outras tecnologias
baseadas em um dispositivo para tentar controlar a FA. A desfibrilação atrial (17) foi estudada e há a
estimulação bi-atrial (18) e a estimulação atrial multi-sítio(19-21) por dois pontos no átrio direito. Os
excelentes resultados relatados por Saksena e colaboradores com relação à estimulação atrial bifocal não
foram capazes de serem reproduzidos por outros (22). Apesar de um ou mais desses novos procedimentos
serem práticos, são problemáticos no presente. A desfibrilação atrial interna é desconfortável para os
pacientes que não experimentam uma arritmia com risco de vida e trata, mas não previne, a fibrilação
atrial. A estimulação multi-sítio necessita significativamente de mais hardware, uma adapta ção no gerador
de pulsos e é muito mais complicada que um implante normal. Adicionalmente, o suporte do papel da
ressincronização atrial vem de dois estudos agudos (23,24) que estudaram os pacientes ap ós cirurgia
cardíaca. Esses pacientes têm mais probabilidade de possuírem um mecanismo eletrofisiológico diferente
para sua fibrilação atrial do que indivíduos com disfunção do nó sinusal. Um trabalho recente de Padeletti
e colaboradores (25) forneceram um suporte adicional ao conceito de que o local de ativação e a
seqüência de ativação são importantes, mesmo sem algoritmos de overdrive especiais, entretanto, com
outros algoritmos especiais, podendo os resultados serem ainda melhores.
Controlando os mecanismos propostos responsáveis pela FA (ciclos curto-longo, maior dispersão
temporal de refratariedade, pulsos equitópicos atriais freqüentes), a combinação de estimulação de
overdrive em conjunto com fatores controlando a seqüência de ativação parece ser uma técnica
promissora para postergar, se não prevenir totalmente o desenvolvimento de FA crônica. A redução da
incidência de fibrilação atrial paroxística é um ponto final valioso. Entretanto, a estimulação sustentada à
uma freqüência básica elevada sem permitir uma variação circadiana normal e uma diminuição da
freqüência cardíaca pode ter conseqüências hemodinâmicas adversas como sugerido por Chew e
colaboradores (26).
Se examinar-se cuidadosamente os estudos de monitoração de Holter em pacientes com freqüências
cardíacas normais, a freqüência cardíaca média de repouso durante o período diurno está na faixa de 80
bpm, enquanto que a variação do ritmo circadiano normal resulta em uma freqüência noturna de
aproximadamente 60 bpm. Devido a muitos pacientes serem incomodados com a persistência de uma
freqüência relativamente alta, mesmo essa sendo efetiva na supressão da fibrilação atrial, houve dois
estudos avaliando especificamente a combinação de uma freqüência básica diurna elevada combinada com
uma freqüência de repouso noturna mais baixa. A programação necessita de um algoritmo de freq üência
de repouso que seja baseada na atividade do sensor, para que ajuste autom ática e dinamicamente a
freqüência substitutiva ao repouso. O estudo PROVE (27) patrocinado pela ELA Medical estudou 25
pacientes e demonstrou uma tendência pela menor incidência de fibrilação atrial paroxística mas não
alcan çou uma significância estatística. O estudo de Estimula ção Circadiana por Overdrive (Circadian
Overdrive Pacing - COP) (28) patrocinado pela St. Jude Medical, comparou um n úmero de diferentes
programações com a comparação de freq üência básica elevada / freqüência de repouso com freqüências
fixas. Com a combinação de uma freqüência básica de 80 e freqüência de repouso de 65 houve uma
redução na incidência de episódios de troca de modo em 50%, com significância de p < 0.05.
O algoritmo de Overdrive Atrial Dinâmico (Dynamic Atrial Overdrive - DAO) foi desenvolvido para
permitir uma variação circadiana normal, fornecendo ainda um overdrive utilizando o ritmo atrial
intrínseco como guia para a freqüência de overdrive (29). Se o ritmo estiver totalmente sob controle do
marcapasso (com base no sensor), a freqüência poderia ainda flutuar de maneira similar à variação
circadiana utilizando o ajuste din âmico da freqüência de repouso com uma atividade relativa de sensor
(30,31). Os acréscimos na freqüência de estimulação atrial seriam baseados no aumento relativo da
atividade atrial natural, a qual poderia ser sinusal ou pulsos atriais prematuros. Para minimizar as
flutuações freqüentes, pelo menos dois eventos naturais necessitam ser detectados em uma janela de 16
ciclos como um aumento na equitopia atrial, freqüentemente demonstrada como precedente ao
desenvolvimento de fibrilação atrial. O DAO foi avaliado em um estudo aleatório multicêntrico prospectivo,
comparando os efeitos do DAO adicionados à estimulação DDDR padrão contra somente a estimulação
DDDR padrão. Todos os indivíduos necessitaram de suporte de bradicardia para a síndrome bradi-taqui
com episódios recorrentes documentados de fibrilação atrial paroxística antes do implante do dispositivo.
Mais de 399 pacientes foram envolvidos no estudo encerrado em Dezembro de 2000. Os resultados foram
apresentados na sessão de Estudos Clínicos Inovadores (Late Breaking Clinical Trials) no NASPE (5 de
Maio de 2001). O ponto final foi a importância de fibrilação atrial definida como os episódios de fibrilação
atrial documentados em ECG. Na verdade, a definição foi bastante conservativa, em que qualquer episódio
de fibrilação atrial ocorrendo durante um dado dia foi considerado como "um dia de fibrilação atrial".
Sendo assim, um episódio de 20 segundos foi virtualmente igual à horas de fibrilação atrial. Isso iria
pender os resultados contra o algoritmo. Todos os pacientes carregaram um monitor de arritmias
temporário para a documentação de episódios sintom áticos. Os resultados foram apresentados com base
em uma intenção de tratar a análise com o grupo DAO, com uma redução de 25% na importância da
fibrilação atrial comparada com o grupo com o algoritmo desligado. Quando os pacientes que não tiveram
episódios de fibrilação atrial durante os primeiros trinta dias após o implante de marcapasso foram
excluídos de ambos os grupos, o grupo com o algoritmo DAO ligado teve uma redução de 35% na
importância da fibrilação atrial comparado com o grupo com o algoritmo desligado.
DOCUMENTAÇÃO DA AVALIAÇÃO
O acesso à efetividade de quaisquer dessas técnicas devem basear-se nos contadores de eventos
diagnósticos (32-36) integrados ao dispositivo implantado. Deve-se estar razoavelmente seguro de que os
diagnósticos dos contadores de eventos são apropriados e não est ão relatando os números de episódios de
AMS inapropriadamente devido à oversensing de onda R de campo distante ou falhando na detec ção dos
sinais atriais fibrilatórios, não realizando a troca de modo. Outras características desses episódios, como a
duração de cada episódio ou freqüência atrial, que aciona o episódio e a porcentagem total de tempo em
que o sistema funcionou em um modo sem sincronismo AV comparado com um modo com sincronismo
AV, auxilia num acesso posterior da efetividade desses novos algoritmos. A capacidade específica dos
contadores de eventos diagnósticos variam entre os fabricantes e mesmo entre modelos de marcapassos
de um mesmo fabricante.
SUMÁRIO
O papel da terapia de dispositivo envolvendo algoritmos especiais de overdrive de complexidade variável,
combinado com os locais singulares de estimulação parecem muito promissores no auxílio da estabilizaçã o do átrio,
reduzindo a incidência de fibrilaçã o atrial paroxística e com a esperan ça de atrasar o desenvolvimento de fibrilação
atrial crônica. É provável que o processo da doença de base continue. Sendo assim, a estimulação artificial será
uma terapia efetiva mas temporária, e não uma cura permanente. A probabilidade é que a terapia híbrida será
necessária, consistindo de uma variedade de agentes farmacol ógicos em conjunto com a estimulação e mesmo a
terapia de ablaçã o. Assim, a redução do número e duração de epis ódios de fibrilaçã o atrial paroxística e o atraso de
um eventual desenvolvimento de fibrilação atrial crônica oferecem mais benefícios aos pacientes. Assim como os
algoritmos de troca de modo automática são hoje considerados como terapia padrão em todos os marcapassos
DDD[R], os algoritmos de preven ção de fibrilação atrial serão um componente integrado aos dispositivos futuros.
Onde a terapia de estimulação artificial provar ou não ter um papel terapêutico primário em pacientes que não
necessitam ainda de um marcapasso para uma bradicardia sintomática permanece como campo fértil para estudo
futuro.
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