Crew Resource Management: Otimizando o trabalho e a

Crew Resource Management: Otimizando o trabalho e a performance
da equipe multidisciplinar em Unidades de Terapia Intensiva
Haggéas da Silveira Fernandes1, Alexandre Biasi Cavalcante2, Helio Pena
Guimarães2, Elisabete Cazzolato3, Alexandre Zucoloto4,
José Mario Teles5, Adalberto
Bogsan6, Sergio Quito7, Daniel Medina8, Paulo Roberto Alonso9 Rubens Costa Filho10
1.
Médico Intensivista especialista pela AMIB (Associação de Medicina Intensiva Brasileira); Coordenador médico –
UTI Hospital São Luiz, Unidade Brasil, Santo André SP; MBA Gestão em Saúde (Fund. Getúlio Vargas) e pos
MBA em Gestão Empresarial (University of California); Six Sigma Green Belt (Fund. Vanzolini USP)
2.
Médico Intensivista especialista pela AMIB; Médico do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração,
São Paulo
3.
Enfermeira Coordenadora da UTI do Hospital São Luiz, Unidade Brasil, Santo André SP; Pós Graduação em
Medicina Intensiva pela Universidade Federal de São Paulo
4.
Enfermeiro da UTI do Hospital São Luiz, Unidade Brasil, Santo André, SP
5.
Presidente da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) – 2012,2013
6.
Vice Presidente de Operações da Empresa Gol Linhas Aéreas
7.
Diretor do setor de Segurança e Qualidade da Gol Linhas Aéreas
8.
Gerente do Setor de Fatores Humanos da Gol Linhas Aéreas
9.
Gerente de Safety da Gol Linhas Aéreas
10. Médico Intensivista, especialista em Medicina Intensiva pela AMIB; Coordenador do CTI do Hospital Pró
Cardíaco, Rio de Janeiro
ABSTRACT
KEYWORDS
Crew Resource Management, Teamwork, UTI, treinamento
Contato:
Haggéas da Silveira Fernandes
[email protected]
1 INTRODUÇÃO
Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) compõem complexos sistemas de cuidados,
onde a monitorização e estabilização de pacientes graves fundamenta-se em prática
multidisciplinar, atrelada as melhores evidências científicas disponíveis. Este ambiente
apresenta riscos intrínsecos, a despeito de melhorias na qualidade de atendimento e
segurança observadas nos últimos anos. A probabilidade de falhas numa UTI é
multiplicada por uma série de fatores:
•
a complexidade do paciente e a urgência no cuidado;
•
realização de procedimentos ( rotina ou infrequentes);
•
especialização dos prestadores de serviço que atuam na área;
•
necessidade de trabalho em equipe (interna e externa à UTI) formada por
vários profissionais, com alto grau de heterogeneidade;
•
o uso de tecnologia avançada e complexa(1).
Estima-se que, de todas as internações hospitalares, 2.9% a 16.6% sofrerão algum
dano não intencional e, somente nos Estados Unidos, pelo menos 100 000 pessoas
poderão morrer como consequência de erros de profissionais de saúde(2). O custo
financeiro de eventos adversos evitáveis é estimado em 1% do faturamento total de um
hospital(2).
Nas UTIs, eventos adversos não são incomuns. Rothschild et al. encontraram 120
eventos adversos em 79 pacientes, de um total de 420 admissões para 1490 pacientes/dia,
incluindo 66 (55%) não preveníveis e 54 (45%) preveníveis,
além de 223 erros
considerados graves(3). Entre esses eventos mais graves, 13% foram fatais ou colocaram a
vida do doente em risco. Falhas humanas, relacionadas com habilidades não técnicas
(erros de comunicação, lapsos/deslizes), foram muito mais frequentes do que erros
associados ao expertise da técnica (especialização)(3), sendo várias dessas falhas
consideradas evitáveis.
De fato, a pesquisa na área de segurança do paciente demonstra que o trabalho em
equipe e habilidades não técnicas são causa importante de incidentes em UTIs(4).
Destaca-se que o desenvolvimento de estrutura de apoio ao desempenho da equipe
multidisciplinar na UTI e em setores hospitalares de alta complexidade, se faz com
treinamento contínuo e implementação de rotinas baseadas em domínios de liderança,
2 comunicação estruturada entre equipes, tomada de decisão e coordenação de condutas e
comportamentos, tem relação com prognóstico e desfecho dos pacientes(5,6,7).
NATUREZA DO ERRO: O FATOR HUMANO
É importante reconhecer que a segurança do paciente não se refere apenas à
prevenção do erro ou à reação com aprendizado, ao evento adverso. Qualidade e
segurança implicam em estratégia e objetivos ideais, garantindo que o paciente receberá
sempre um tratamento adequado, no tempo correto, no local apropriado, baseado em
evidência científica(8). A garantia do cuidado adequado ao paciente, deve ser assegurada
não só pela adoção de medidas de mitigação do risco, mas com o uso de processos
confiáveis e assertivos.
A estrutura de uma Unidade de Terapia Intensiva é descrita como “hostil”(9). Luzes
acesas 24h por dia, falta de espaço, ruídos por vezes intensos ou contínuos, sobrecarga de
trabalho, convivem com a complexidade de pacientes críticos portadores de várias
comorbidades,
utilizando
tecnologias
diversas
e
tratamentos
muitas
vezes
não
padronizados. Também está presente a necessidade da calma aparente, diante da
angústia de familiares, a tristeza da perda, pela condição não esperada do seu familiar ou
conhecido, em situação grave.
O impacto negativo desse ambiente fica mais evidente, quando as tarefas
necessárias para o atendimento ideal são multidisciplinares, realizadas com sobrecarga de
informação, que não necessariamente é transmitida por todos e para todos. A integração
de médicos e equipe de enfermagem não recebe suporte de um sistema com fluxo de
informações estruturadas, agravado pela participação de outros profissionais, que também
encontram dificuldade de veicular a informação para toda a equipe. A falta de padronização
universal da comunicação (adequada e estruturada), a ausência de modelo ideal para
discussão de casos e transmissão da informação, a interação com outras áreas de alta
complexidade do hospital (centro cirúrgico, medicina diagnóstica), geram um ambiente
propício ao erro e dependente do fator humano.
Uma maneira simples de descrever a ciência do
fator humano (ergonomia) é:
“projetar para atender pessoas”(10). Se desenhamos sistemas (equipamentos, serviços e
ambientes) sem pensarmos nas pessoas que irão usá-lo (colaboradores ou clientes), é
3 improvável que esse sistema atenda de forma adequada a ambos e se sustente a longo
prazo.
As características, habilidades e comportamentos, dos profissionais envolvidos no
atendimento de uma UTI , sofrem influência do sistema e do ambiente, tendo impacto direto
na segurança do paciente, o que é decisivo na criação da cultura de segurança local.
A origem do erro relacionado ao fator humano
Ameaças ativas:
Falhas (ameaças) ativas(11) são ações ou omissões de indivíduos que apresentam
imediata consequência adversa. Desatenções como entrar com informação errada na
prescrição via computador, fazer a medicação errada, realizar uma cirurgia no lado errado.
Erros cognitivos, como lapsos de memórias ou erros por falta de conhecimento técnico,
quando relacionado a má interpretação de uma situação. Violações de padronizações de
procedimentos, como a não utilização de material estéril na passagem de cateteres
centrais. Falhas de comunicação, com perda de informação, troca ilegível de números ou
nomes de medicamentos por escrito.
Ameaças latentes:
São ameaças sistêmicas (incluindo cultura da organização)(11), que trazem risco
desnecessário para os pacientes. Mudanças dentro da instituição, objetivos incompatíveis
(conflitos entre qualidade e resultado financeiro), equipamentos e instalações inadequadas,
liderança insuficiente ou ineficaz, ambiente estressante, sobrecarga de trabalho, incluindo
escalas de plantão não estruturadas, trabalho em equipe inefetivo.
Limitações da performance humana:
Limitações Cognitivas: Relacionadas a capacidade limitada de memória, múltiplas
tarefas, interrupções do seu trabalho e distrações.
A Unidade de Terapia Intensiva e sua dinâmica leva a equipe multidisciplinar na
direção do erro ao confrontá-la com suas limitações cognitivas. Visitas multidisciplinares
interrompidas por médicos externos, telefonemas, intercorrências com o paciente,
atendimentos ou procedimentos suspensos por fatores que fogem do controle do médico
4 Intensivista, pouca atenção aos familiares pelo excesso de trabalho, são exemplos comuns
em UTIs. Estresse e fadiga são outros fatores limitantes a cognição humana e tem relação
direta com perda da segurança e tendência a erro(12).
Limitações comportamentais: Relacionadas a cada pessoa como um indivíduo, seja
por natureza ou criação. Relacionam-se ou se sobrepõem aos fatores cognitivos acima
citados e envolvem: resiliência, complacência, moral baixa diante de adversidades,
ausência de assertividade individual, medo de reportar erros ou reconhecer suas limitações
técnicas mediante determinada situação.
CULTURA ORGANIZACIONAL DA SEGURANÇA
Como o fator humano pode aperfeiçoar a segurança do paciente ?
A abordagem direta da natureza do erro relacionado ao fator humano, pode ser
utilizada para modelos organizacionais de segurança do paciente, incluindo o ambiente de
Terapia Intensiva.
Sistemas de saúde como um todo não são tão seguros. A Organização Mundial de
Saúde documentou que cada ponto do processo de cuidado contém certo risco inerente:
efeitos colaterais de drogas, produtos falhos não padronizados entrando na cadeia de
prestação do serviço, dispositivos médicos invasivos relacionados a complicações.
É aceito que grande parte dos eventos adversos ocorrem por deficiências do sistema
e do desenho organizacional(13). Entretanto, o fato de um sistema ser operado por pessoas,
que podem cometer erros por motivos não técnicos, leva a afirmativa que o erro humano
está diretamente relacionado a eventos adversos e, intervenções a nível do prestador de
serviços, da equipe multidisciplinar , geram racional para uso de ferramentas e processos
que minimizam falhas humanas, preconizando-as em ambientes de alta complexidade
como UTIs.
A cultura de segurança envolve a transformação do comportamento das pessoas
envolvidas no cuidado ao paciente, no sentido de fazê-las perceber e agir na direção da
redução do risco, com foco pleno em segurança, levando ao aumento da qualidade do
atendimento(13).
5 Para tal, a liderança deve fazer declarações formais, agir de forma proativa e guiar a
equipe na direção de prioridades, evidenciando a necessidade da atenção para a
segurança do atendimento.
O ambiente gerado deve ser avaliado através de dois parâmetros:
•
Nível
•
Impacto
O nível do ambiente (baixo para alto), refere-se à percepção da prioridade do serviço
em relação à segurança do paciente. O impacto (fraco ou forte), refere-se ao consenso do
grupo de trabalho sobre seu papel na segurança do paciente.
Portanto, criar a cultura de segurança na UTI envolve uma mudança nas práticas
diárias de todos os profissionais (colaboradores da saúde e de outras áreas) envolvidas no
cuidado ao doente crítico, e da liderança, enfatizando a necessidade da segurança e
minimização de riscos do paciente. A mensuração de indicadores vem a seguir, para
permitir a melhoria contínua dos processos e embasar o processo decisório.
Pronovost et al
(14)
propuseram a mensuração da segurança de acordo com modelo
de scorecard, para efetividade da estrutura de suporte ao paciente. Foram criados
domínios baseados em perguntas simples, relacionados a ações pontuais para melhoria da
qualidade do atendimento e redução de riscos. Processos investigativos não punitivos, para
aprendizado com erros, mitigando a situação para que fosse evitada a reincidência, com
avaliação de todos os fatores envolvidos, criaram programa de excelência que sustentou a
cultura de segurança institucional(15,16).
TRABALHO EM EQUIPE (TEAMWORK) EM UTI: IMPACTO NA PERFORMANCE E
NA SEGURANÇA DO PACIENTE
Trabalho em equipe (Teamwork) refere-se a maneira como membros de uma equipe
atuam de forma coordenada para produzir determinado resultado(17).
Pesquisas conduzidas em indústrias de alto risco (aviação, energia nuclear,
petrolífera), mostram que a efetividade do trabalho em equipe (TE) tem relação direta com
manutenção de ambientes seguros(18,19). Modelos de performance foram desenvolvidos
nessas áreas, promovendo uma série de entregas ou outputs. Na aviação, a estrutura para
aperfeiçoamento do TE foi criada a fim de padronizar competências das equipes de vôo(20).
6 Evidência de três principais áreas de pesquisa dão suporte à relação entre TE e
segurança do paciente(21):
-
Estudos sobre fatores que contribuíram para incidentes e eventos adversos
mostraram papel importante do TE como causa e prevenção de eventos
adversos
-
Estudos que avaliaram a percepção dos profissionais de saúde sobre
segurança, mostraram a relação que estes profissionais fazem do TE com
qualidade do cuidado do paciente
-
Estudos observacionais de comportamento de colaboradores da área da
saúde, relacionam alta performance com comunicação, coordenação e
liderança para suporte ao TE.
Portanto, a formação de estruturas de performance de equipes para a área da saúde,
sobretudo em especialidades ou áreas de alto risco (Centro Cirúrgico, UTI) começou a ser
procurada . Reader et al
(22)
, propuseram interessante modelo para UTIs, após revisão de
literatura, baseada em quatro domínios principais:
- Comunicação
- Liderança
- Coordenação de tarefas
- Tomada de decisão
Parte do princípio que a estrutura de performance é um processo, com entradas
(equipe, tarefas, liderança), o processamento em si, que envolve os domínios citados para
determinadas saídas ou resultados, visando desfecho do paciente e avaliando indicadores
da própria equipe multidisciplinar. A figura 1 resume a estrutura de performance de
equipes, proposta por Reader et al (22).
7 Entradas • Time • Tarefa • Liderança Processamentos • Comunicação • Liderança • Coordenação • Tomada de decisão Saídas • Desfecho do paciente • Evolução da equipe Fig. 1. Estrutura de performance do trabalho em equipe em Unidades de Terapia Intensiva (adaptado de ref.
22)
A tentativa de entender e melhorar o trabalho em equipe numa UTI, levou autores a
citar modelos e treinamentos de aprimoramento de competências na área da aviação(23).
Como no ambiente de uma aeronave, UTIs são complexas, estressantes, convivem
diariamente com várias situações de alta complexidade, podem ter ganhos significativos
com a utilização de princípios e técnicas usadas para treinamento de profissionais da
aviação(24). Esse é o racional para estudo de avaliação e aplicação do Crew Resource
Management (CRM) e do Threat and Error Management (TEM) na área da saúde,
especificamente em ambientes de Terapia Intensiva.
Tão importante quanto o conceito, a mudança de paradigma e a criação da cultura da
segurança, passa a ser desafio para o futuro da gestão de UTIs, pois envolve mudança do
comportamento de profissionais, que muitas vezes aprendem a conviver com eventos
adversos como algo aceitável e eventualmente normal. O modelo de performance voltado
para qualidade no atendimento e harmonização do trabalho em equipe, passa a ter papel
prioritário na organização de uma UTI.
8 CREW RESOURCE MANAGEMENT
Até 1977, a indústria aeronáutica era considerada hierarquizada e centrada no
profissional que tinha palavra final na tomada de decisão, no caso, o comandante da
aeronave. Essa situação mudou após o acidente de Tenerife, em 1977, quando dois jatos
de grande porte bateram na pista de decolagem do aeroporto de Los Rodeos, causando a
perda de 583 vidas(2). Uma comunicação ineficaz de rádio, uma decisão prematura de um
dos comandantes, a sugestão não considerada do seu primeiro oficial, mais jovem e em
posição hierárquica inferior, levou a uma série de eventos que culminaram no maior
desastre da aviação mundial.
A proposta de treinamento do fator humano foi imediata, após estudos na área de
acidentes aéreos. Um cronograma de treinamento anual, chamado Crew Resource
Management, desenvolvido pela NASA em 1979, foi inicialmente aplicado pela empresa
United Airlines e posteriormente tornou-se padrão internacional para companhias aéreas(25)
Na aviação, as competências não técnicas, um ambiente preventivo voltado para a
percepção da falha e análise de causas para que o evento não ocorra novamente (blame
free environment) e situação de alerta (situation awareness), são consideradas
competências centrais do CRM, que requerem treinamento focado e específico(26). Em
particular a situação-alerta (SA), é definida como habilidade específica de identificar,
processar e compreender uma potencial situação de risco, produzindo informação para a
equipe e criando um cenário adequado para a tomada de decisão correta ou criação de
planos de contingência(27).
O treinamento é realizado em cenários multidisciplinares, com exposição de pilotos e
equipe de cabine a situações, por exemplo, de extremo estresse para tomada de decisão.
Indicadores comportamentais são obtidos para avaliação evolutiva do treinamento,
periodicamente.
A implantação de rotinas e padronizações de condutas do CRM permite
uniformização de processos e o treinamento de manutenção, da equipe.
O CRM foca no poder da diversidade da equipe, não só associado ao aspecto
cultural, mas na diversidade de experiência, formação, domínios de expertise e atitudes
operacionais técnicas. A diversidade de opinião é necessária para evitar o “groupthink”. É
importante para o líder estar com pessoas que expressem suas opiniões em momentos
onde existe a necessidade de inputs, na forma de ideias e alertas. Outro fator importante
no CRM é a capacidade coletiva de feedback que cresce na medida em que o tempo de
trabalho conjunto aumenta.
9 Um dos pontos críticos para o sucesso do CRM, é o modelo de comunicação aberta,
chamado de círculo do sucesso, que envolve primariamente o reconhecimento e
interpretação pela equipe, de seu próprio comportamento e dos outros . São considerados
elementos-chave para cultura do aprendizado(28):
-
Investigação (fatos - confirmação, análise, fatores contribuintes, conclusões e
recomendações de segurança)
-
Defesa (alerta, emergência, medidas de mitigação do risco)
-
Resolução de conflitos
-
Tomada de decisão
-
Observação Crítica
Esses itens em conjunto, são usados nos processos de treinamento e nas rotinas
guiadas pelo CRM, notadamente no domínio da comunicação, podendo ser também
um domínio principal , como a tomada de decisão (figura 2).
10 InvesJgação (confirmação) Defesa (Alerta, Emergência) Opções Círculo do sucesso Observação críJca Resolução de conflitos Tomada de Decisão Fig. 2: Círculo do sucesso (adaptado ref. 28)
Em UTIs, treinamentos e padronizações são focados basicamente em capacitação
técnica especializada(29,30). Essa abordagem aumentou nos últimos anos e, embora
fundamental, não contempla domínios de comunicação, coordenação de tarefas, liderança,
gestão de crises. Essa falha é a base de uma gestão sub-otimizada do trabalho
multidisciplinar e fonte de vários erros(31).
A criação de programas de treinamento de equipes, para prevenção e correção de
tais erros,
deve ter estágios básicos para que o projeto seja adequado e traga
resultados(32).
Estágios básicos para projeto de treinamento de equipes
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Realização de avaliação de necessidades
Determinação de objetivos de treinamento
Selecionar o método de treinamento
Desenvolver estratégia de treinamento
Implementar o treinamento em equipe
Criar critérios de avaliação do treinamento (Indicadores)
As dificuldades no desenvolvimento de programas de treinamento em equipe (PTE),
estão relacionados a recursos envolvidos no gerenciamento de projeto (instrutores,
simuladores,
tempo
de
profissionais
especializados
para
participar),
garantindo
11 consistência para aplicação em toda UTI, evitando duplicação de programas. Importante
também o foco nos pontos fundamentais que afetam o setor. Provavelmente a aplicação de
tal treinamento no centro cirúrgico tenha diferenças quando comparado a uma UTI ,área de
internação ou ainda, entre diferentes instituições.
Para criar um PTE, é necessário considerar a concepção de programas em outras
áreas do conhecimento humano, garantindo que esse conhecimento seja compatível com o
que queremos aplicar no ambiente de UTI, uma vez que tais programas não foram criados
na área da saúde. Hoje, a busca pelo conhecimento em áreas de risco que possuem
similaridades com a saúde ainda é baseada em intuição.
Não é difícil traçar paralelos entre aviação e Medicina Intensiva. Ambos cenários
envolvem estresse, tecnologia, trabalho em equipe, prestação de serviço ao publico,
complexidade extrema. Porém, de alguma forma, há limitações nas comparações. Uma das
principais, é a relação entre uma falha de segurança e as consequências catastróficas
geradas. Na aviação, uma forte cultura sobre a percepção de situações de alerta e do risco,
não tem paralelo na área da saúde. Erros médicos atingem habitualmente apenas um
paciente (e sua família) e, exceto em casos de negligência, os desfechos raramente
impactam outros pacientes ou no próprio sistema de saúde. Não existe a cultura da
avaliação do erro, da mitigação, da criação de condutas preventivas baseadas no
aprendizado gerado pelo problema, em grande parte dos hospitais. O gerenciamento de
processos de segurança, ainda são iniciativas incipientes na área da saúde, incluindo o
ambiente das UTIs.
Na aviação, passageiros e equipe de bordo dividem as consequências do risco. Isso
também não acontece em hospitais, salvo raras exceções, como no atendimento a
doenças epidêmicas com alto risco de contaminação. Ao mesmo tempo, profissionais da
Terapia Intensiva, ao contrário de equipes de vôo, frequentemente encontram-se em
situações de emergência, devendo tolerar alto grau de tensão, com tomada de decisões
muitas vezes rápidas e dependentes de várias opiniões. Porém, ainda que o médico tenha
a palavra final, a cultura vigente é alimentada pela insegurança e conservadorismo os
quais caracterizam o setor de saúde. Tradicionalmente seus profissionais sempre
consideram-se inferiores hierarquicamente ao médico, e esta condição, acaba expondo
pacientes a processos de decisões ainda propensos ao erro.
12 O número de colaboradores que estão trabalhando num plantão com determinado
período de tempo é maior numa UTI, do que numa aeronave. A troca de informação na
passagem de plantão (handover) é outro ponto de inconsistência e propensão ao erro em
UTIs, ao contrário da aviação onde reports são feitos com taxonomia clara, padronizada e
menor ruído nas mensagens. Em vôos internacionais, raramente ocorre contato entre as
tripulações que chegam e as que iniciarão o próximo vôo numa mesma aeronave, por
questões de security e também, relacionadas aos horários de término de um voo e início do
outro. A padronização e todo treinamento e documentação que envolve os procedimentos
de cabine, garantem a segurança dessa transição.
Reconhecer as diferenças e aproveitar o conhecimento da área da aviação, são o
segredo para o sucesso da implantação de um programa de treinamento em equipe e
padronização de rotinas em UTI, baseadas em ferramentas não técnicas, o Crew Resource
Management (CRM).
OTIMIZAÇÃO DE PERFORMANCE DO TRABALHO EM EQUIPE: PROGRAMA DE
TREINAMENTO BASEADO NO CONCEITO CRM
Programas de treinamento de equipes na área da saúde têm características distintas,
e vão desde treinamento genérico abrangente, até capacitações mais específicas e
voltadas para melhoria da qualidade(33) . As formas mais genéricas focam em
competências de comunicação, como o TeamSTEPPS, desenvolvido pela Agency for
Healthcare Research and Quality(34). Esse programa, aplicável para a maioria dos
provedores de saúde, tem como principais fatores limitadores sua avaliação baseada em
indicadores vindos dos próprios participantes do treinamento (como por exemplo, saber se
houve melhoria no trabalho em equipe) ou então, não customizar o programa para
determinada área ou instituição. Programas voltados para atividades específicas, focam
treinamentos de equipes em situações como ressuscitação, cenários cirúrgicos, passagens
de plantão e visitas diárias. Alguns estudos mostram impacto positivo na evolução do
paciente(5). Sua principal limitação é a pouca evidência de literatura mostrando seu real
impacto no desfecho positivo de pacientes, além da padronização de determinadas
condutas (diretrizes) que sejam utilizadas para o treinamento em si. Um terceiro tipo de
programa usa ferramentas de melhoria de qualidade, como check-lists em situações de
emergência. Embora importantes, esses treinamentos perdem o foco do trabalho em
13 equipe e são voltados comumente desenhadas para tarefas específicas e técnicas,
necessitando de maior conhecimento para padronização do treinamento de capacitação.
A associação dos três princípios é inovadora, sendo a base proposta para um
programa customizado de UTIs, como mostra a figura 3, abaixo:
Treinamento de tarefas específicas CRM: Trabalho em equipe voltado para a melhoria da qualidade (checklists, protocolos gerenciados) Educação continuada em tarefas técnicas específicas enfatizando o trabalho em equipe Melhorias de qualidade Treinamento abrangente voltado a competências não técnicas CRM: Treinamento baseado nos Dominios principais para performance do time Fig. 3: Desenho de treinamento para melhoria da performance do trabalho em equipe (adapt. da ref. 33)
O processo de criação de um programa de qualificação de competências para TE
numa UTI é complexo e possui diversas etapas(35). Uma dos fundamentos é o uso de
simulação e cenários de discussão e debriefing(36).
O primeiro passo é o apoio de lideranças da instituição e início da criação do clima ou
cultura de segurança, mostrando à equipe, os benefícios para o paciente, dos princípios
que serão treinados e implementados na UTI. Esse passo é fundamental, pois a barreira da
resistência ao modelo e conceito, por vezes leva a ineficiência do método e não verificação
dos seus benefícios(37).
Num período de 2 dias em média, uma série de aulas teóricas associadas a sessões
interativas com dados advindos de situações reais é realizado, seguido de cenários de
simulação realística e reuniões de debriefing, para discussões que incluem especialistas e
psicólogos, onde a equipe recebe feedback da sua atuação em diversos cenários. Os
principais assuntos abordados em um curso de CRM são:
14 - Reconhecimento de situações adversas (SA – Situation Awareness)
- Resposta não punitiva a erros humanos
- Comunicação e técnicas de cross check
- Feedback
- Gerenciamento de crises, estresse e fadiga
- Liderança
- Tomada de decisão
O treinamento deve abordar os temas acima, dentro dos domínios previamente
citados:
- Comunicação
- Tomada de decisão
- Liderança
- Coordenação de tarefas
O CRM aplicado à saúde não possui atualmente padronização internacional.
Vale frisar que o CRM não deve ser apenas um treinamento, mas a base da mudança
da cultura de segurança, auxiliando a implantação da mesma na UTI ou nos setores
críticos do hospital.
Algumas diretrizes básicas são citadas em literatura para a aplicação do CRM na área
da saúde(2):
1)
Treinamentos e Simulação: Cria o alerta dos fatores humanos que influenciam
a performance da equipe. Deve ser customizado para cada setor a ser aplicado. A
simulação deve ter sessões de debriefing para discussão do cenário, focando
competências não técnicas.
2)
Implementação: Fase que dura em média 1 ano, com coaching de
profissionais da aviação, apoiada em algumas medidas, para sustentação da cultura de
segurança. Protocolos de segurança são implementados, avaliação feita por um grupo de
CRM da UTI, no próprio ambiente de trabalho, realiza feedback aos profissionais e auxilia
no entendimento de ferramentas como check-lists, rotinas de abordagem a familiares,
interpretação de processos de segurança do paciente.
3)
Retenção: Treinamentos de reciclagem são fundamentais, pois os conceitos
de CRM degradam no período de três anos(2). Portanto, o CRM de uma UTI deve
15 contemplar agenda de reciclagens num prazo de três anos pelo menos, por grupo de
profissionais.
UTIs que já possuem a “team-oriented culture”, apresentam média de permanência
menores, baixo turnover de enfermagem, qualidade de cuidados reconhecida e maior
satisfação de familiares(38).
Estudos precisam ser realizados no sentido de avaliar o impacto em desfecho de
pacientes após a aplicação dessa ferramenta e da mudança da cultura da UTI, voltada
agora para a segurança.
CONCLUSÃO
Não existem “magic bullets” no futuro da Medicina Intensiva(39), que será baseado
sobretudo, no trabalho em equipe e na gestão efetiva e sólida com bases em processos e
planejamento estratégico(40,41).
A relativa escassez de recursos na estruturação de uma UTI, não representa fator
limitante para realização de bom atendimento. A oferta de ventiladores mecânicos e
monitores cardíacos, por exemplo, contempla alta tecnologia com formas de pagamento
factíveis, o que não era uma realidade tempos atrás.
Processos baseados em diretrizes que padronizam condutas internacionalmente
aceitas - ressuscitação, dor torácica, síndrome coronariana aguda (ACLS), suporte préhospitalar e o atendimento inicial do trauma (ATLS), o atendimento ao doente com sepse
grave e choque séptico (Surviving Sepsis Campaign), protocolos para Acidente Vascular
Cerebral (AVC) e pacotes de prevenção a infecções nosocomiais – estão disponíveis via
web e devem fazer parte de rotinas básicas de uma UTI e de um serviço de emergência.
O diferencial competitivo, a inovação, encontram-se atrelados à equipe multidisciplinar
e à maneira como essa equipe é conduzida por um planejamento estratégico(40), que
contempla não só processos internos, mas também ferramentas de pesquisa e
desenvolvimento de competências não técnicas do grupo de colaboradores.
O CRM desponta como alternativa para otimização do trabalho em equipe e
disseminação da cultura de segurança. Pode ser um fator de diferenciação do profissional
de saúde, capacitando-o a melhorar comunicação, trabalho em equipe, tomada de decisão
16 e coordenação de tarefas. O CRM é o ponto de partida para a implantação de um sistema
de segurança operacional.
Uma UTI qualifica-se ao apresentar competências técnicas acuradas, processos
descritos, implementados e executados de forma correta e perene. Uma UTI evolui quando
acompanhada por indicadores pertinentes, conhecidos pelos seus gestores, que geram
potencial para mudanças por vezes necessárias(41). Seus colaboradores deverão estar
capacitados para comunicação eficaz, tomada de decisão assertiva e gestão de crise. Esse
é o cenário que devemos perscrutar para oferecer um modelo de melhor prática não
somente ao doente crítico, mas ao sistema de saúde.
Os autores não apresentam conflito de interesses
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