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Coordenação
Aguinaldo Cesar Nardi
Marcus Vinicius Sadi
Archimedes Nardozza Júnior
Luis Augusto Seabra Rios
José Carlos Truzzi
Departamento de Trauma e
Cirurgia Reconstrutiva
Coordenador Geral: André Guilherme L.da C. Cavalcanti
Membros: Edson Jovino de Oliveira Junior
Gustavo Borges V. Gouveia
Sérgio Félix Ximenes
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Diretoria Executiva
Presidente
Dr. Aguinaldo Cesar Nardi
Vice-Presidente
Dr. Eugenio Augusto Costa de Souza
Secretário Geral
Dr. Pedro Cortado
1º Secretário
Dr. Henrique da Costa Rodrigues
2º Secretário
Dr. Antonio de Moraes Júnior
3º Secretário
Dr. Márcio Josbete Prado
1º Tesoureiro
Dr. Samuel Dekermacher
2º Tesoureiro
Dr. Sebastião José Westphal
3º Tesoureiro
Dr. João Batista Gadelha de Cerqueira
Diretor de Pesquisas
Dr. Eduardo Franco Carvalhal
Diretor de Comunicação
Dr. Carlos Alberto Bezerra
Conselho de Economia
Presidente
José Maria Ayres Maia
Membros
Salvador Vilar Correia Lima
Manoel Juncal Pazos
Paulino Granzotto
Geraldo Ferreira Borges Jr.
Suplentes
David Lopes Abelha Jr.
Francisco Ribeiro R. da Silva
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Autores
André Guilherme L. da C. Cavalcanti
Daniel Hampl
Gustavo Wanderley
Juan Miguel Renteria
Leandro Koifman
Luciano Alves Favorito
Ricardo de Almeida
Sérgio Felix Ximenes
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Prezado Associado,
O papel da SBU transcende a esfera da
educação continuada, influenciando nossas
condutas e a relação médico-paciente. O avanço do conhecimento urológico ocorre de forma
muito rápida e nos impõe uma atualização constante; além de uma análise criteriosa da literatura
internacional.
A escolha da conduta e a informação aos
nossos pacientes devem ser prioridade absoluta
na nossa prática diária. As nossas diretrizes necessitavam de uma atualização para se adequar
ao contexto atual do trabalho urológico.
A diretoria da SBU, preocupada com esta lacuna, organizou por meio da Escola Superior de
Urologia, em sintonia com todos os departamentos, este importante trabalho, que irá beneficiar
todos os urologistas brasileiros.
Agradecemos o esforço de todos os envolvidos neste projeto, em especial, os doutores
Archimedes Nardozza Jr. e José Carlos Truzzi,
que coordenaram os trabalhos.
Aguinaldo Nardi
Presidente SBU
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Introdução
Projeto Recomendações
O Projeto Recomendações SBU 2012 foi elaborado pelos
Departamentos da Sociedade Brasileira de Urologia e seguiu
o padrão do Projeto Diretrizes, uma iniciativa conjunta da
Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, que tem por objetivo conciliar informações da área
médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.
As informações contidas neste projeto devem ser submetidas
à avaliação e à crítica do
médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
Metodologia empregada na elaboração
Diversas orientações para elaboração de diretrizes são encontradas na rede da Internet, mostrando pequena variação
metodológica na dependência do país de origem. A metoTRAUMA E CIRURGIA RECONSTRUTIVA
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dologia selecionada no presente projeto buscou a padronização de texto objetivo e afirmativo sobre procedimentos
diagnósticos, terapêuticos e preventivos, recomendando ou
contraindicando condutas, ou ainda apontando a inexistência de informações científicas que permitam a recomendação
ou a contraindicação. As referências bibliográficas são citadas
numericamente por ordem de entrada no texto, seguidas do
grau de recomendação A, B, C ou D. A classificação do grau
de recomendação, que corresponde à força de evidência científica do trabalho, foi fundamentada nos centros de medicina-baseada-em-evidências do “National Health Service” da
Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal.
Todos os graus de recomendação, incluindo-se o “D”,
são baseados em evidência científica. As diferenças entre o
A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência.
A correspondência entre o grau de recomendação e a força
de evidência científica é descrita em detalhes na Tabela 1 e está
resumida a seguir:
A - Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência;
B - Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência;
C - Relatos de casos estudos não controlados;
D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
A utilização do grau de recomendação associado à citação
bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir
transparência à procedência das informações, estimular a busca
de evidência científica de maior força, introduzir uma forma didática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca
com a responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta.
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Capítulo 1
Trauma de Uretra
1.Trauma de uretra anterior
1.1.Trauma de uretra associado à fratura peniana
A fratura peniana é uma rara condição emergencial urológica, representando 1 em cada 175.000 atendimentos emergenciais. Na presença de lesões uretrais associadas à fratura peniana,
que ocorrem em cerca de 9% a 20% dos casos, achados como
uretrorragia, hematúria e retenção urinária podem ser observados 1,4 (C). A principal causa de fratura peniana é o intercurso
sexual, sendo a masturbação uma causa menos frequente. As lesões uretrais associadas à fratura peniana são mais frequentes nos
casos de traumatismo relacionado ao intercurso sexual 5,9(C). Em
uma série recente publicada por Koifman et al, 125 pacientes
portadores de fratura peniana foram avaliados, e destes, 20 (16%)
pacientes apresentavam lesão uretral associada1. Nesse grupo de
pacientes, apenas 5 (4%) apresentavam lesão unilateral de corpos
cavernosos, enquanto os 15 (12%) restantes apresentavam lesão
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bilateral de corpos cavernosos. Na presença de uma lesão bilateral de corpos cavernosos, a possibilidade de uma lesão uretral
associada deve ser aventada 1,10,11,12 (C).
Na suspeita clínica de lesão uretral associada à fratura peniana, a uretrografia retrógrada deve ser utilizada para a confirmação diagnóstica. Trata-se de um exame de baixo custo,
fácil realização e boa acurácia, que permite um melhor planejamento do tratamento1,13(C).
O tratamento de escolha na fratura peniana é a exploração cirúrgica precoce, com evacuação dos coágulos, controle da hemorragia e reparo das lesões associadas (inclusive uretral). Essa abordagem está associada a melhores resultados se comparada com
a exploração cirúrgica tardia ou manejo não-cirúrgico1,3,4,8,9(C).
As lesões de uretra associadas à fratura peniana devem ser tratadas cirurgicamente através de reconstrução primária. Diversas formas de incisão têm sido propostas para o tratamento da fratura peniana, no entanto, o desenluvamento peniano através de uma incisão
subcoronal permite uma melhor exposição de toda a extensão dos
corpos cavernosos e uretra 1(C). Nos casos de transecção completa
da uretra deve ser realizado o debridamento dos bordos e a confecção de anastomose término-terminal livre de tensão. Nas rupturas
uretrais parciais, a ráfia simples da uretra está indicada. O procedimento pode ser realizado sem dificuldade durante a exploração
cirúrgica 1,2(C). El-Assmy et al demonstraram excelentes resultados
obtidos com abordagem cirúrgica precoce e reconstrução uretral
primária, após seguimento médio de 90 meses 14 (C).
Recomendações:
A uretrografia retrógrada deve ser utilizada para a confirmação de uma suspeita clínica de lesão uretral em pacientes
com diagnóstico de fratura peniana na presença de uretrorragia e/ou retenção urinária (C).
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As lesões uretrais associadas à fratura peniana devem ser tratadas primariamente durante a abordagem cirúrgica para o manejo da lesão dos corpos cavernosos (C).
1.2.Trauma de uretra bulbar (queda a cavaleiro)
1.2.1. Manejo precoce
Deve-se suspeitar de lesão uretral em todos os casos de traumatismos contusos em região perineal associados à: uretrorragia,
hematúria, hematoma perineal e retenção urinária 15 (C). Nesses
casos, uma uretrografia retrógrada deve ser realizada para a confirmação do diagnóstico 15,16(C).
A realização de cistostomia como tratamento inicial das lesões contusas em uretra bulbar nos oferece segurança tanto no
manejo de lesões completas como parciais 16,17(C). Nos casos
de lesões completas, estenoses estarão presentes tardiamente na
quase totalidade dos casos, nas lesões parciais em cerca de 1/3
17
(C). Essa observação não justifica o risco de uma tentativa de
cateterismo, onde existe a chance da progressão de uma lesão
parcial para completa 16(C). O tratamento inicial com o realinhamento uretral, nesses casos, foi raramente descrito na literatura.
El-Gammal et al observaram que o cateterismo uretral está associado a maiores taxas de estenose uretral, quando comparada à
abordagem inicial com a cistostomia apenas17(C). Além disso, a
tentativa de manipulação uretral, pode estar associados a maiores dificuldades técnicas na realização da reconstrução tardia
16
(C). Apenas Ying-Hao et al, em um estudo com 16 pacientes,
descrevem resultados satisfatórios com o realinhamento uretral
(realizado com cistoscopia), onde observaram que apenas 2 pacientes necessitaram de autodilatação uretral18 (C). Nos casos de
contusões uretrais (trauma com uretrografia sem a presença de
extravazamento) uma derivação urinária deve ser realizada com
cistostomia ou cateterismo uretral apenas por alguns dias 19 (C).
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Recomendações:
A uretrografia retrógrada deve ser utilizada para a confirmação de uma suspeita clínica de lesão uretral em pacientes
com traumatismo perineal contuso, na presença de uretrorragia e/ou retenção urinária (C).
A abordagem inicial de lesões parciais ou completas com
uma cistostomia e posterior reconstrução uretral (nos casos de
estenoses tardias) é segura e apresenta baixas taxas de complicações (C).
A realização do realinhamento primário, nos tratamentos de
traumas uretrais bulbares, está associada a uma chance maior do
desenvolvimento de estenoses tardias e do aumento da complexidade das reconstruções futuras (C).
1.2.2. Manejo tardio
Uretrografia retrógrada e miccional é um exame obrigatório
na avaliação pré-operatória dos pacientes que serão submetidos
à reconstrução tardia de estenoses traumáticas de uretra bulbar
20
(C). A ultrassonografia uretral pode ser utilizada como exame
complementar à uretrografia, porém apresenta impacto relativo sobre a decisão do tipo de procedimento cirúrgico que será
realizado, dado que, recentemente Buckley et al revisaram 232
pacientes submetidos a uretroplastias e observaram que em 19%
houve uma mudança na técnica cirúrgica a ser realizada, com
base no resultado da ultrassonografia 21(C) .
Os estudos de longo prazo mostram alta recorrência após
a uretrotomia interna (principalmente para estenoses traumáticas), com taxa de sobrevida livre de estenose inferior a
10% em 5 anos 22,23(C). Repetir a uretrotomia não melhora
os resultados, com taxas ainda menores, atingindo 0% após o
quarto ou quinto procedimento 23(C).
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As características da uretra bulbar, como a elasticidade e a
irrigação, permitem boa mobilização, favorecendo uma anastomose sem tensão após a ressecção completa do segmento
estenótico 24(C). A técnica de uretroplastia, geralmente aplicada no tratamento das estenoses de uretra bulbar traumáticas, é a anastomose término-terminal, com taxas de sucesso
superiores a 90% 16,17(C). Os limites ainda são controversos,
mas lesões com até 5 cm de extensão permitem a realização
dessa técnica, em casos selecionados 25(C) .
Nas lesões mais extensas, quando a uretroplastia anastomótica não se aplicar, enxertos devem ser utilizados– uretroplastia de substituição, com taxas de sucesso superiores a 80%
26,27,28
(C). Não há impacto do posicionamento do enxerto,
ventral, dorsal ou lateral, sobre o resultado final da reconstrução 29,30(C) 31,32(B). Na presença de uma completa obliteração
da uretra, frequente nos casos traumáticos, é necessária a ressecção da porção obliterada para o posicionamento dorsal ou
ventral do enxerto 33,34(C). Após abordagens mal sucedidas, ou
como tratamento inicial nos casos complexos, a exteriorização
do coto uretral proximal saudável para o períneo é uma boa
opção e bem aceita pelos pacientes 35(C).
A uretrotomia interna não é uma alternativa eficaz para o
tratamento de estenose traumáticas de uretra bulbar (C).
A opção mais frequentemente utilizada para a tratamento
das estenoses traumáticas curtas de uretra bulbar é a uretroplastia
anastomótica (C). Não há definição precisa sobre os limites da
aplicação dessa técnica (C).
Nos casos onde não possa ser aplicado o uso de uma uretroplastia anastomótica, a uretroplastia com substituição tecidual,
utilizando-se um enxerto, será a opção (C). O posicionamento
do enxerto não é um fator determinante do sucesso (B).
A uretrostomia perineal é um opção quando as demais técnicas
não foram eficazes para o tratamento ou tiveram recorrência (C).
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2.Trauma de uretra posterior associado a fratura
pélvica
2.1- Manejo precoce
Em pacientes que chegam à emergência com uma fratura
pélvica, o achado de uretrorragia, retenção urinária, hematúria
ou hematoma perineal, sugere a presença de uma lesão uretral
associada, porém, a ausência desses achados clássicos não deve
excluir a possibilidade de lesão. A presença de uretrorragia
neste tipo de trauma, por exemplo, varia de 20% a 100% 35,36,37.
A realização de um exame digital da próstata é questionável,
uma vez que o hematoma que se forma localmente, frequentemente dificulta a palpação, porém, pode ser útil na identificação de lesões retais associadas 38,39,40 (C).
Alguns tipos de fratura pélvica estão mais associados à
presença de lesão uretral: comprometimento da pelve anterior
(principalmente associada à fratura de ramos púbicos e diástase
púbica), diástase sacroilíaca e fratura de Malgaigne 40,41.
Na ausência de sinais clínicos de lesão uretral e de lesões
radiológicas suspeitas, um cateterismo uretral pode ser realizado em um paciente que chega à emergência com fratura
pélvica, caso contrário a uretrografia retrógrada deve sempre
ser realizada 37,42(C) .
A realização da uretrografia retrógrada nos permite a classificação dos traumas de uretra posterior através do sistema
de Goldman, baseado na anatomia, ou no sistema da AAST
(Associação Americana dos Cirurgiões de Trauma), de acordo
com o grau de lesão 43.
Nos pacientes com lesão de uretra e fratura pélvica existem basicamente duas formas de tratamento: o realinhamento primário, que consiste na passagem de um cateter
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uretral através da área lesada, ou a realização de uma cistostomia com posterior correção da estenose uretral que
venha a se desenvolver. A abordagem cirúrgica primária
para a ráfia da lesão deve ser abolida da prática clínica pela
alta taxa de insucesso e de complicações 44 (B).
O realinhamento primário parece diminuir a chance do desenvolvimento de estenose. Nos trabalhos que
comparam o realinhamento primário e a cistostomia, todos apresentam taxas de estenoses menores com o realinhamento, variando de 8 a 86%, com uma taxa média de
redução da estenose de 36% 45,46,47,48,49(C). Nos trabalhos
que comparam as duas opções quanto às taxas de incontinência urinária, observamos semelhança ou redução de até
8%, apenas um trabalho demonstrou piora da incontinência 44,46,47,50,51,52,53,54(C). O mesmo pode ser observado para
a disfunção erétil, com uma redução média de 13% com o
realinhamento 44,46,47,51,52,53 (C).
Recentemente, Koaratim observou que o realinhamento
pode reduzir o comprimento da estenose, facilitando procedimentos futuros de reconstrução 55(C). As técnicas de realização
do realinhamento são variadas: cateterização retrógrada, cistoscopia rígida, cistoscopia flexível, passagem de cistoscópio por via
combinada (retrógrada e anterógrada) e combinação de diferentes fios guias e cateteres metálicos, porém não há trabalhos comparando as diferentes técnicas 45,56,57,58,59,60,61,62(C).
O tempo de cateterismo também é variável, em geral de
3 a 6 semanas 44,62(C). Muitos cirurgiões tentam realizar o
realinhamento o mais precocemente possível 60,63 (C). Outros
demonstram a possibilidade do realinhamento tardio, de até 7
a 19 dias 61(C), com bons resultados. Em um pequeno número
de pacientes, resultados com o cateterismo antes e após 72
horas foram semelhantes 62 (B).
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Em função da alta taxa de morbidade, uma sutura primária aberta não é recomendada (B).
O realinhamento precoce sobre um cateter por abordagem
endo-urológica deve ser considerado, desde que o paciente se
encontre estável e que instrumentos e equipamento adequados estejam disponíveis (C).
O realinhamento pode ser obtido por simples cateterismo
retrógrado cuidadoso ou por uma variedade de procedimentos
endo-urológicos (C).
Se o realinhamento for exitoso, o cateter deve ser mantido
durante 3 a 6 semanas (C).
2.2-Manejo tardio
O tratamento tardio padrão para o trauma de uretra posterior é a realização de uma uretroplastia bulboprostática, em 3 a 6
meses após a lesão, quando ocorre regressão do hematoma 65(D).
Deve ser realizado um estudo radiológico antes da cirurgia para
informação da extensão da estenose e do estado do colo vesical,
podendo ser utilizadas a uretrocistografia retrógrada e miccional
e, mais recentemente, a ressonância nuclear magnética 66(C).
A posição mais adequada para a uretroplastia posterior é litotomia estendida, sendo realizada uma incisão mediana desde
a junção peno-escrotal até cerca de 1cm acima da margem anal.
Incisão em U invertido também pode ser utilizada 67,68(C). Após
a exposição da uretra bulbar, podem ser realizadas as seguintes
manobras: 1) mobilização da uretra bulbar: a uretra bulbar é
dissecada proximalmente desde o corpo perineal até a região da
uretra membranosa e distalmente mobilizada até a junção peno-escrotal; 2) separação crural da uretra: Os corpos cavernosos são
divididos na linha média, onde se desenvolve um espaço virtual
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com sua separação, permitindo a mobilização da uretra na região
da crura e que pode ser importante quando um comprimento
maior para a anastomose se faça necessário; 3) pubectomia inferior nos casos onde o ápice prostático não seja exposto após as
duas manobras anteriores e 4) rotação supra-crural da uretra nos
casos de tensão da anastomose mesmo após a pubectomia.
As manobras 1 e 2 são definidas como abordagem perineal simples e as manobras 3 e 4 como manobras perineais elaboradas. 69
A pubectomia inferior é um procedimento que pode auxiliar
nos casos complexos e os cirurgiões devem utilizá-lo antes da
realização da rotação supra-crural da uretra 69(C). Em casos de
lesões complexas, onde o ápice prostático não é visualizado após
as quatro manobras descritas, um acesso transpúbico (abdomino-perineal) pode ser necessário 70(C).
O índice de sucesso da uretroplastia posterior, se realizada com a técnica adequada e por cirurgiões experientes,
varia de 90 a 98% 68-72(C).
Recomendações:
A reconstrução tardia dos traumas de uretra posterior deve
ser realizada em uma período mínimo de 3 meses apos o trauma inicial - (D).
Uma adequada avaliação por imagem através de uma
uretrografia retrograda e miccional e/ou ressonância nuclear
magnética é fundamental no planejamento cirúrgico dos pacientes com estenoses de uretra posterior (C).
O acesso perineal é a via preferencial para a abordagem
tardia das lesões de uretra posterior. Através desta via podem
ser realizadas manobras que facilitem a correção do defeito
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uretral: mobilização uretral, separação crural, pubectomia inferior e rotação uretral supra-crural (C).
O acesso transpúbico deve ser reservado apenas para casos
de maior complexidade quando o ápice prostático não é visualizado após a realização de todas as manobras possíveis no
acesso perineal (C).
3. Trauma penetrante de uretra
Os traumatismos penetrantes de uretra são eventos raros na
prática urológica, principalmente quando relacionados à violência urbana, com escassas evidências na literatura médica, sendo
geralmente referidos conjuntamente com o manejo dos traumas
genitais. A quase totalidade das referências está relacionada com
lesões por arma de fogo, sendo as lesões por arma branca extremamente raras e relatadas no cenário do manejo de amputações
penianas parciais ou totais 73. Dentro da medicina de guerra é
possível observar uma alta incidência de lesões de genitália externa nas lesões do trato gênito-urinário. Waxman et al descreveram 68% de lesões genitais dentro do conjunto de lesões do trato
genito-urinário observadas em 3595 traumas 74.
A incidência de lesões uretrais dentro dos traumatismos
de genitália externa varia de 7% a 32%, sendo essas mais comumente associadas às lesões penianas, quando comparadas às
lesões escrotais 75,80.
A quase totalidade dos traumatismos de genitália externa é
tratada com a exploração cirúrgica primária, sendo o tratamento
conservador uma situação de exceção, como nos casos de lesões
superficiais onde é possível afastar a presença de lesões associadas em testículo, corpo cavernoso e uretra 73-80(C). Durante a
avaliação inicial dos traumatismos penetrantes, a uretrografia
retrógrada deve ser indicada em pacientes com suspeita de lesão
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uretral associada: lesões penianas, lesões perineais, hematúria,
uretrorragia e retenção urinaria 73,80 (C).
O reparo primário das lesões de uretra anterior deve ser
realizado sempre que possível, durante a exploração cirúrgica
inicial, ficando a derivação urinária (uretrostomia ou cistostomia) indicada nos casos de impossibilidade de reparo primário (lesões extensas, hematoma importante, ausência de
conhecimento técnico ou controle do dano) 73-80(C). As lesões
penetrantes de uretra posterior e próstata podem der adequadamente tratadas com uma derivação supra-púbica inicial e
posterior reconstrução uretral 81(C).
Recomendacões:
A uretrografia retrógrada deve sempre ser indicada na suspeita de lesão uretral associada em pacientes com traumatismo de genitália externa, mesmo existindo indicação de exploração cirúrgica (C).
As lesões de uretra anterior por traumatismo penetrante devem ser manejadas com reparo primário, sempre que possível (C).
As lesões de uretra posterior por traumatismo penetrante podem ser inicialmente manejadas com uma derivação urinaria e
posterior reconstrução uretral (C).
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