CLUBE ROENTGEN

Caderno2
Apoio
CLUBE
ROENTGEN
Este encarte é parte integrante da edição 429 do Jornal da Imagem | Maio de 2014
CASO 1
A. C. CAMARGO CANCER CENTER
Caso apresentado no Clube Roentgen de 9 de abril de 2014
História clínica
Figura 1
Figura 2
Sinal do halo invertido: opacidade
em vidro fosco cincundada por anel
de consolidação
Sinal do crescente aéreo:
cavitação em crescente no interior
da lesão – sinal de bom prognóstico
(resposta terapêutica)
HMA: aumento da região cervical e lesão na base da língua há
3 meses, realizada biópsia que foi positiva para Vermelho do
Congo, sugerindo fortemente a hipótese de amiloidose.
Referia tosse e dispneia há 1 ano.
Figura 5
Hifas de
Aspergillus
Figura 3
a) Sinal do halo
invertido
(fase inicial).
b) Cavitação
central (fase de
convalescência)
Figura 4
A
B
Sinal do halo: consolidação
ou nódulo circundado por
anel em vidro fosco
CASO 2
A. C. CAMARGO CANCER CENTER
Caso apresentado no Clube Roentgen
de 9 de abril de 2014
História clínica
Feminino, 36 anos, atendente de telemarketing.
Queixa principal: achado incidental em
ultrassonografia de rotina.
HMA (18/06/2013): paciente natural de
Araçatuba, morou em Vilhena-RO durante a
infância, e atualmente reside na capital de São
Paulo. Procurou a dermatologia por manchas
na pele, sendo solicitado ultrassonografia
de abdome total (rotina), que revelou achado
incidental de lesão esplênica, tendo sido
encaminhada ao A.C. Camargo Cancer Center.
Realizou ultrassonografia de abdome em
maio/2013, que evidenciou imagem nodular
esplênica de paredes regulares e espessadas,
com conteúdo ecogênico, podendo
corresponder a cisto de conteúdo espesso,
medindo 44 x 22 mm.
Conduta: solicitado tomografia
computadorizada e nova ultrassonografia
(figuras e legendas em anexo).
Figura 1
Ultrassonografia de abdome total,
mostrando imagem de conteúdo
ecogênico, com paredes regulares e
espessadas, no terço médio do baço
Figura 2
TC de abdome superior, na fase
pré-contraste, mostrando imagem
hipoatenuante, com calcificações
periféricas, no terço médio do baço
Figura 3
Figura 4
TC do abdome superior,
na fase arterial, mostrando realce
pós-contraste da lesão no baço
TC de abdome superior, na fase
portal, mostrando imagem satélite
adjacente à lesão principal
CASO 1 • CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Raphael Fauve e Bruno Torres.
A.C. Camargo Cancer Center
Sinal do halo invertido em paciente
com amiloidose primária
A aspergilose pulmonar é uma
infecção micótica causada por
espécies de Aspergillus, que tem
como formas principais de apresentação a aspergilose broncopulmonar alérgica e a pneumonite por
hipersensibilidade, o aspergiloma,
a aspergilose semi-invasiva e a aspergilose invasiva. Ela é caracterizada por um espectro de achados
clínicos e radiológicos que estão
diretamente relacionados ao estado
imune do hospedeiro ou à presença
de doença pulmonar estrutural.
A forma invasiva ocorre primariamente em indivíduos profundamente imunocomprometidos, especialmente em pacientes com doença hematológica maligna, mais
comumente a leucemia aguda.
A tomografia computadorizada
tem sido utilizada sistematicamente no auxílio ao diagnóstico pre-
coce da aspergilose angioinvasiva,
permitindo assim um tratamento
antifúngico efetivo com consequente melhora do prognóstico.
O achado radiológico mais importante é o sinal do halo, caracterizado por um halo de atenuação
em vidro fosco ao redor do nódulo, massa ou consolidação, que é
altamente indicativo de aspergilose angioinvasiva e ocorre apenas
precocemente no curso da doença,
ou seja, durante o período neutropênico. Durante a fase de convalescência pode ocorrer o sinal do
crescente aéreo, que corresponde a escavação, em crescente, no
interior da lesão, relacionado geralmente à resposta terapêutica /
recuperação imunológica (sinal de
bom prognóstico).
O sinal do halo invertido é
uma apresentação relativamen-
CASO 2 • CLUBE ROENTGEN
te incomum, mas que devido ao
quadro clínico, deve ser relacionada à aspergilose, sendo caracterizado como uma área central
com atenuação em vidro fosco
circundada por um anel de consolidação. Estudos demonstram
que este sinal pode estar presente
em várias patologias, dentre elas:
paracoccidioidomicose,
tuberculose, zigomicose, aspergilose
e casos não infecciosos, como a
pneumonia organizada criptogênica, granulomatose de Wegener,
infarto pulmonar, metástases,
sarcoidose, etc.
O sinal do halo invertido é relativamente não específico, sendo
necessária correlação clínica.
O diagnóstico definitivo se dá por
estudo histopatológico, que no
caso da aspergilose será pela visualização direta de hifas do Asper-
gillus, prinicipalmente nas áreas
periféricas à lesão. Deve-se sempre considerar aspergilose invasiva
no diagnóstico diferencial de paciente imunossuprimido com lesão
pulmonar com sinal do halo e também com sinal do halo invertido.
Referências
1.Leão RC, et al. Tomografia computado-
rizada na avaliação da aspergilose pulmonar angioinvasiva em pacientes com
leucemia aguda. Radiol Bras, São Paulo,
v. 39, n. 5, Oct. 2006.
2.Marchiori E, et al. The Reversed Halo
Sign on High-Resolution CT in Infectious and Noninfectious Pulmonary
Diseases. American Journal of Roentgenology 2011 197:1, W69-W75.
3.Godoy MCB, et al. The reversed halo
sign: update and differential diagnosis.
The British Journal of Radiology, 85
(2012), 1226–1235.
Autores: Dras. Maria Luiza Lima de Albuquerque e Vanessa da Conceição Soares Costa
A. C. Camargo Cancer Center
Cisto hidático no baço
Hidatidose (equinococose) é uma
zoonose causada pela forma larval
da tênia, Echinococcus granulosus.
Os seres humanos são hospedeiros
intermediários acidentais no ciclo
de desenvolvimento de hidatidose.
Embora possa afetar qualquer órgão
é mais frequentemente encontrada
no fígado (60-70%) e pulmão (30%).
A ocorrencia de Hidatidose Esplênica é muito rara, menos de 3%,
mesmo em áreas endêmicas
A maioria dos cistos hidáticos
são adquiridos na infância, com
um período de latência de cinco a
20 anos, antes que o diagnóstico
seja feito. Algumas complicações
podem ser vistas como infecções
2 | Caderno 2
secundárias, fistulização para órgãos adjacentes e ruptura no interior da cavidade peritoneal. A
ruptura traumática ou espontânea
de um cisto hidático pode causar
reação anafilática sistêmica com
risco de vida.
Cistos hidáticos são geralmente
assintomáticos. O diagnóstico geralmente é estabelecido ao acaso
durante a investigação de sintomas
não relacionados. Quando o cisto
atinge um tamanho avançado, o
paciente apresenta-se com uma
massa dolorosa no hipocôndrio
esquerdo. Outras apresentações
iniciais incluem a compressão da
artéria renal e hipertensão arterial
sistêmica ou ruptura do cisto hidático do baço para o outro órgãos.
As características de imagem
dos cistos hidáticos esplênicos são:
calcificação da parede do cisto, a
presença de cistos filhos e descolamento da membrana. O diagnóstico diferencial inclui outras lesões
císticas do baço como o cisto epidermoide, pseudocistos, abscessos
do baço, hematomas e neoplasias
císticas do baço.
Devido ao risco de ruptura espontânea ou traumática, cistos hidáticos esplênicos são geralmente
tratados cirurgicamente. O tratamento padrão é esplenectomia total
ou parcial. Fluido cístico pode ser
drenado com punção e aspiração
para reduzir a pressão intracística,
mas esplenectomia sem punção do
cisto é preferível. Albendazol é a
base do tratamento no período de
acompanhamento pós-operatório.
Referências:
1.Meimarakis G, Grigolia G, Loehe F, Jauch
KW; Schauer RJ. Surgical management
of splenic echinococcal disease. Eur J
Med Res; 2009 ;14(4): 165-70.
2.Shabari MP at al. Giant solitary hyda tid
cyst of spleen-A case report. Int J Surg
Case Rep. 2013; 4(4): 435-437.
3.
Karabicak I,Yurtseven I,Yuruker SS,
Ozen N, Kesim M. Splenic hydatid cyst.
Can J Surg. Oct 2009; 52(5): 209-210.
Figura 2
CASO 3
Nas imagens
tomográficas sem
uso de contraste os
achados corroboram
o estudo radiográfico
ao demonstrar
ruptura da cortical e
comprometimento
de partes moles
adjacentes à lesão
A. C. CAMARGO CANCER CENTER
Caso apresentado no Clube Roentgen de 9 de abril de 2014
História clínica
Masculino, 25 anos, apresentando dor, aumento
volumétrico e limitação funcional do hálux esquerdo há 3
anos, com agravamento progressivo do quadro. Dificuldade
de deambulação, atividades de vida diária e uso de calçados.
Figura 1
No caso apresentado o estudo radiográfico demonstrou lesão
radioluzente, expansiva, ocupando toda a largura da falange
proximal do primeiro dedo do pé esquerdo, com traves escleróticas,
com afilamento e descontinuidade de ambas as corticais e
deformidade das superfícies articulares
CASO 4
A. C. CAMARGO CANCER CENTER
Caso apresentado no Clube Roentgen de 9 de abril de 2014
História clínica
Figura 1
Figura 2
TC sem contraste evidencia
lesão isodensa, sem
calcificações de permeio ou
flebólitos e sem hiperostose
da parede lateral da órbita
T1WI sem contraste. Corte
axial com lesão lobulada de alto
sinal, extra-conal com extensão
intra-conal, bem delimitada,
e halo de baixo sinal
Sexo masculino, 28 anos, branco, com proptose ocular à direita há
seis meses. Acuidade visual e mobilidade ocular sem alterações.
Paciente apresenta, também, desde a infância, nevo azul
(nevus de Ota) extenso na hemiface ipsilateral.
Figura 3
T2WI sem contraste.
Corte coronal com
lesão de sinal
intermediário
e halo de baixo
sinal, sugerindo
pseudocápsula
Figura 4
Figura 5
T1WI com contraste. Corte
axial com intenso realce da
lesão pelo meio de contraste
Extenso Nevus de Ota na hemiface direita
Edição 429 – Maio de 2014 | 3
CASO 3 • CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Rodrigo de Oliveira Tostes, Alessandra Araújo de Castro e Rubens Chojniak
A. C. Camargo Cancer Center
Condroblastoma
O condroblastoma é um tumor
benigno, formador de cartilagem,
responsável por 1% dos tumores ósseos primários. Foi descrito pela primeira vez por Kolodny
em 1927, sendo considerado um
tumor de células gigantes do tipo
cartilaginoso, mas apenas em 1942
Jaffe e Lichtenstein o diferenciaram como neoplasia única. Embora histopatologicamente benigno,
há casos descritos na literatura de
comportamento agressivo com extensa destruição óssea periarticular e metástase pulmonar.
Tipicamente se desenvolve na
epífise de esqueletos imaturos,
acometendo
preferencialmente ossos tubulares como úmero,
fêmur, tíbia e metatarsos. Menos
usualmente pode ocorrer em ossos
chatos (crânio, maxila e pelve) e
epifisóides (trapézio, cubóide,
tálus e patela). Seu pico de incidência ocorre na segunda década
de vida, sendo mais frequente no
sexo masculino.
A sintomatologia é caracterizada
por dor local, seguida de edema e
abaulamento na região acometida.
Os achados radiológicos típicos incluem lesão radioluzente
única, arredondada/ovalada, bem
delimitada, na epífise, com fino
halo esclerótico e extensão para a
metáfise (20% - 50% ) e focos de
calcificação interna em graus variáveis (30% - 50%). Ocasionalmente pode haver reação periosteal. A
tomografia mostra massa de alta
densidade, com discreta captação
homogênea de contraste havendo
áreas não captantes e áreas calcificadas. O contorno lobulado e o
edema peritumoral são característicos na ressonância.
Histologicamente este tumor
apresenta dois tipos celulares básicos:
condroblastos e células osteoclásticas
gigantes. A principal característica
é a presença de ilhas de cartilagem
condroide ou hialina, com deposição
de cálcio no estroma tecidual.
Fazem parte do diagnóstico diferencial: condrossarcoma, tumor
de células gigantes, cisto ósseo
aneurismático, fibroma condromixoide, entre outros.
O tratamento preconizado é a
remoção cirúrgica total da lesão, a
fim de evitar recorrência (20% em
até três anos). Em casos de recidiva
está indicada radioterapia.
No caso apresentado o estudo
radiográfico demonstrou lesão radioluzente, expansiva, ocupando
toda a largura da falange proximal
do primeiro dedo do pé esquerdo,
com traves escleróticas, com afila-
CASO 4 • CLUBE ROENTGEN
mento e descontinuidade de ambas
as corticais e deformidade das superfícies articulares (Figura 1).
Nas imagens tomográficas sem
uso de contraste os achados corroboram o estudo radiográfico ao
demonstrar ruptura da cortical e
comprometimento de partes moles
adjacentes à lesão (Figura 2).
Referências
1.Leão GSS, Souza AMG, Feitosa CH Condroblastoma dos ossos do pé: aspectos clínico e radiográficos. Rev ABTPE.
2009; 3 (2): 75-80.
2.
Qasem AS, DeYoung BR.Cartilage-forming tumors. Seminars in diagnostic
pathology. 2014; 31: 10-20
3.Jaovisidha S, Siriapisith R, Chitrapazt
N, et al..Radiological findings in 31 patients with chondroblastoma in tubular
and non-tubular bones. Singapore Med
J. 2013; 54 (5): 275-280.
Autores: Drs. Carolina Ferraz Reis, João Vitor Ribeiro Henklein e Renan Gomes Bringel
A. C. Camargo Cancer Center
Melanocitoma de órbita
Melanocitoma é um raro tumor
pigmentado do Sistema Nervoso
Central, originado de melanócitos
da leptomeninge. Ocorre mais frequentemente na fossa posterior do
crânio ou ao longo da medula espinhal. A média de idade ao diagnóstico gira em torno da 5ª década
de vida, apresentando leve predomínio no sexo feminino.
O Nevo de Ota, também conhecido como Melanocitose Oculodermal, patologia conhecida do
paciente, é uma lesão melanocítica
composta por melanócitos dérmicos, apresentando diversas associações, inclusive com neoplasias
melanocíticas meníngeas.
O melanocitoma de órbita, diagnóstico do paciente em questão, é
extremamente raro, encontrando-se apenas cinco casos relatados na
literatura médica. Seus sintomas,
geralmente, são os de uma massa
retrobulbar e a duração dos sintomas antes do diagnóstico varia
4 | Caderno 2
entre três meses a 10 anos. O melanocitoma é caracterizado na tomografia computadorizada por uma
massa bem definida, isodensa ou
levemente hiperdensa, com realce
homogêneo pós-contraste. Na ressonância magnética, assim como
em outras lesões contendo melanina, é descrito como tendo hipersinal na sequência ponderada em T1,
iso/hipossinal na sequência ponderada em T2 e realce intenso e homogêneo ao gadolíneo. Contudo, a
intensidade do sinal na RM varia a
depender do grau de melanização,
componente fibrótico e hemorragia
intratumoral. Tumores com alto
conteúdo de pigmento melanínico
são mais hiperintensos em T1.
Assim, os exames de imagem
são úteis para diagnosticar lesões
contendo melanina, porém é difícil, apenas com as imagens, diferenciar melanocitoma de outros
tumores como melanoma, meningioma melanocítico e schwanoma.
O que é bom não precisa acabar
A SPR continua investindo em você
Agora, o profissional recém-egresso da residência médica pode permanecer no programa
Sócio SPR Jr., recebendo descontos em eventos e benefícios na semestralidade.