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SEMINÁRIO
Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial
Tratamento das fraturas do processo alveolar e Reimplante dental
FUNDECTO – Fundação para o Desenvolvimento Científico e
Tecnológico da Odontologia
Coordenador Prof. Dr.Marcos Vianna Gayotto
Professores assistentes: Carlo Henrique Bevilacqua
Almir Alves Feitosa
Aluno
Vinicius Pioli Zanetin
São Paulo
2011
Tratamento das fraturas do processo alveolar
INTRODUÇÃO
Com a tendência de declínio da cárie dentária verificada nos países desenvolvidos e também no
Brasil, maior atenção vem sendo dada a outras condições de saúde bucal. O aumento dos níveis
de violência, do número de acidentes de trânsito e uma maior participação das crianças em
atividades esportivas contribuem para transformar o traumatismo dentário em um problema de
saúde pública emergente6,7.
Para que uma doença ou evento possa ser considerado problema de saúde pública, é necessário
satisfazer uma série de requisitos. Necessita estar distribuído na população, deve ser uma
ameaça à vida ou ter impacto significativo sobre o indivíduo ou sobre a sociedade, e deve existir
conhecimento suficiente sobre sua etiologia que possibilite o tratamento e a prevenção.
O traumatismo dentário afeta, ainda, grande parte da população infantil8,13. Um dos poucos
estudos prospectivos disponíveis, realizado na Dinamarca, constatou que pelo menos metade
das crianças pode sofrer um episódio de traumatismo dentário antes de finalizar o período
escolar14; outro estudo, retrospectivo, desenvolvido na Suécia, demonstrou que 35% das
crianças investigadas tinham sofrido traumatismo dentário (15); no Brasil, um estudo seccional
realizado na cidade de Belo Horizonte, detectou uma prevalência de traumatismo na dentição
decídua de 48,3%16.
Muito embora seu tratamento esteja estabelecido, a literatura mostra que o traumatismo dentário
tem sido bastante negligenciado pelos cirurgiões dentistas, tanto em países
desenvolvidos8,10,17,18, como também em países em desenvolvimento, a exemplo do Brasil9,11. As
consequências apresentadas têm tido um alto impacto na qualidade de vida dos pacientes, em
termos de desconforto físico e psicológico, além do grande potencial de interferência negativa
nas relações sociais9,13.
O cuidado imediato do traumatismo dentário e a saúde dental do paciente requerem não apenas
um excelente tratamento emergencial, como também um controle apropriado do caso, e
dependem do conhecimento, habilidades e decisões tomadas com eficiência e rapidez pelo
cirurgião dentista11,18. O despreparo dos profissionais para lidar com o problema 19 pode
influenciar no sucesso do tratamento, devido à grande variabilidade de classificações dos tipos
de traumatismo, a falta de padronização de técnicas de tratamento e de protocolos-padrão de
monitoramento das eventuais sequelas dos traumas dentários.
Para um bom prognóstico destas lesões traumáticas, faz-se necessário um plano de tratamento
apropriado. Para isto, a criação de protocolos é bastante útil, tanto para cirurgiões dentistas
quanto para outros profissionais de saúde, na condução do diagnóstico e tratamento mais
apropriado para cada situação em particular. O primeiro protocolo sobre o traumatismo dentário
foi criado e desenvolvido em 2001, pela Associação Internacional de Trauma Dental (IADT).
A criação de um protocolo deve ser baseada em evidências científicas, contudo a utilização de
um protocolo não garante o sucesso do tratamento, mas utilizá-lo poderá padronizar a decisão
do tratamento e maximizar as chances de sucesso. O protocolo do trauma dento-alveolar deve
conter recomendações específicas sobre o diagnóstico e tratamento de cada tipo de trauma,
orientado por procedimentos próprios como: exame clínico, radiográfico, teste de sensibilidade
e instruções ao paciente26,27.
Um traumatismo dento-alveolar deve ser sempre considerado uma urgência e tratado de forma
imediata para aliviar a dor, facilitar a redução dos dentes deslocados e melhorar o prognóstico.
O padrão de traumatismo observado depende principalmente de fatores tais como: energia do
impacto, direção e localização do impacto e a resiliência das estruturas periodontais 1,2,3.
A complexidade do tratamento depende do tipo de fratura e do grau de desenvolvimento do
dente. Na infância, se não forem tratadas adequadamente, poderão resultar em problemas
estéticos e funcionais, tais como dentes mal formados ou em má posição, perda precoce do
dente, ou mesmo alterações no crescimento facial. Na dentição permanente, toda a atenção
deverá ser empenhada, no sentido não só de manter o elemento dentário em posição, mas
também de evitar sua perda precoce ou, ainda, a perda do osso alveolar, que poderá resultar em
sequelas desagradáveis.
REVISÃO DE LITERATURA
Terminologia, frequência e etiologia:
Os traumatismos do osso de sustentação podem ser divididos nos seguintes tipos:
1. Cominuição da cavidade alveolar: esmagamento da cavidade alveolar, associado com
luxação intrusiva ou lateral
2. Fratura da parede da cavidade alveolar: uma fratura restrita a parede alveolar vestibular
ou lingual
3. Fratura do processo alveolar: uma fratura do processo alveolar que pode envolver ou
não a cavidade alveolar
4. Fratura da mandíbula ou maxila: uma fratura envolvendo a base da mandíbula ou
maxila e frequentemente o processo alveolar.
Os fatores etiológicos principais são agressões e acidentes automobilísticos. Deste modo, as
fraturas alveolares de acidentes automobilísticos resultam de um impacto direto contra o volante
ou outras estruturas internas. Em crianças pequenas, nas quais apenas os incisivos
erupcionaram, a falta de sustentação nas regiões laterais pode fazer com que a oclusão violenta
resultante de um impacto no mento leve a uma fratura da porção anterior do processo alveolar.
As fraturas dos processos alveolares são observadas predominantemente em grupos etários mais
velhos. Uma localização comum é a região anterior, mas as regiões de caninos e pré-molares
também podem ser envolvidas. A linha de fratura pode estar posicionada além dos ápices, mas
na maioria dos casos envolve a cavidade alveolar. Nesses casos, traumatismos dentais
concomitantes, tais como luxações extrusivas ou laterais, assim como fraturas radiculares, são
observações comuns.
A fratura do processo alveolar geralmente é fácil de diagnosticar devido ao deslocamento e à
mobilidade do fragmento. Tipicamente, quando a mobilidade de um único dente é testada, os
dentes adjacentes movem-se com ele. Além disso, o som à percussão dos dentes no fragmento
difere claramente dos dentes adjacentes, pois os primeiros emitem um som “surdo”. Os dois
maiores componentes de um dano dentoalveolar são o pulpar e o periodontal.
O traumatismo que envolve os dentes apresenta características distintas quando os dentes
mostram rizogênese completa ou incompleta. Quando estamos frente a uma fratura
dentoalveolar, o número de elementos dentários comprometidos e o grau de desenvolvimento da
raiz irão determinar o tipo de aparato usado para estabilização dos segmentos.
O traumatismo dentoalveolar envolve três estruturas básicas: dentes, porção alveolar e tecidos
moles adjacentes7. O tipo de dano e as estruturas atingidas orientam o tratamento.e que para
cada tipo de trauma haja ou não uma forma de contenção, e o tempo que o paciente permanece
imobilizado, é diretamente proporcional ao de cicatrização das estruturas lesadas 8.
As fraturas que acometem o bloco dentoalveolar apresentam alta incidência, podendo aparecer
isoladas ou concomitantes com outras fraturas da face, como as fraturas da mandíbula e maxila,
sendo que os elementos dentários podem também estar lesados. Estas fraturas podem ocorrer na
dentição decídua, mista ou permanente.
O impacto traumático à estrutura dentoalveolar pode não resultar somente em dano dental ou em
tecidos moles, mas também em fraturas dos ossos da face e, mais seriamente, em danos
cerebrais e em regiões de pescoço. Em virtude de considerações estéticas, funcionais,
psicológicas e econômicas que tais danos acarretam, medidas preventivas são de suma
importância21.
O prognóstico depende do grau de envolvimento das estruturas atingidas, do seu estágio de
desenvolvimento e do tempo transcorrido entre o acidente e o atendimento.
Classificação das lesões traumáticas aos dentes e estrutura de apoio
Muitos sistemas são usados para a descrição do trauma dentoalveolar; todos apresentam
vantagens e desvantagens. Uma classificação relativamente simples, porém muito útil, foi
apresentada por Sanders, Brady e Johnson.
a. Fissuras coronárias
 Fissura ou fratura incompleta de esmalte sem perda de estrutura dentária
 Fratura no sentido horizontal ou vertical
b. Fratura coronária
 Limitada ao esmalte
 Envolvendo esmalte e dentina
 Envolvendo esmalte, dentina, com exposição pulpar
 Fratura horizontal ou vertical
 Fratura oblíqua
c. Fratura da coroa e da raiz
 Sem envolvimento da polpa
 Com envolvimento da polpa
d. Fratura horizontal da raiz
 Envolvendo terço apical
 Envolvendo terço médio
 Envolvendo terço cervical
e. Sensibilidade (concussão)
 Lesão da estrutura de suporte do dente, resultando em sensibilidade ao toque ou
percussão, mas sem mobilidade ou luxação
f. Mobilidade (subluxação ou perda da fixação)
 Lesão da estrutura de suporte do dente, resultando em mobilidade, mas sem
luxação
g. Luxação dentária
 Intrusão
o deslocamento do dente para dentro do seu alvéolo, normalmente
associado com fratura do alvéolo por compressão

Extrusão
o deslocamento parcial do dente para fora de seu alvéolo, normalmente
não associado com fratura do osso alveolar
 Luxação labial e lingual – parede alveolar provavelmente
fraturada

Luxação lateral – deslocamento do dente em direção mesial ou
distal, normalmente em um espaço de um dente perdido,
provável fratura da parede alveolar

Avulsão
o deslocamento completo do dente de seu alvéolo, podendo ser associado
a fratura da parede alveolar

Fratura do processo alveolar
o Fratura ou cominuição do alvéolo ou do processo alveolar
Patologia
A maioria das fraturas dos ossos de sustentação representa um traumatismo complexo em que os
danos acontecem não apenas ao osso de sustentação, mas também à polpa, ao ligamento
periodontal e à gengiva.
Os eventos imediatamente após a fratura são o extravasamento e a formação de um coágulo de
sangue exsudado a partir de vasos traumatizados. O suprimento vascular normal para o local da
fratura fica comprometido pela fratura; e a necrose de osteócitos é observada em áreas
adjacentes. A organização do coágulo sanguíneo pela formação de tecido de granulação começa
nas primeiras 24horas após a fratura. A função primária deste tecido é a remoção de
componentes teciduais necrosados ou danificados. O tecido de granulação torna-se um tecido
conjuntivo denso no qual cartilagem e fibrocartilagem desenvolvem-se, formando um calo
fibrocartilaginoso que forma uma bainha em torno do local da fratura e, desta forma, fecha a
lacuna entre as extremidades da fratura.
Um novo osso que se origina das camadas mais profundas do periósteo e do endósteo é formado
a alguma distância da linha de fratura. O osso imaturo invade então o calo fibrocartilaginoso e,
ao final, une os dois fragmentos, onde acontece a mineralização do calo ósseo. Ao mesmo
tempo, processos de reabsorção e remodelamento tornam menos densa a estrutura óssea em um
dos lados da fratura, uma alteração frequentemente observada nas radiografias de
acompanhamento. Subsequentemente, ocorre a reorganização do calo ósseo, e o osso fibrilar
imaturo é substituído por um osso lamelar maduro. Eventualmente, acontece a reconstrução
funcional, isto é, a reconstrução interna e a reabsorção do excesso de osso.
A presença de um calo cartilaginoso, contudo, tem sido questionada; os pesquisadores
discordam quanto a sua presença, sendo que em algumas pesquisas com animais observou-se a
falta desse elemento e em outro pode-se observar a presença de ilhas ocasionais de cartilagem.
A mobilidade dos fragmentos também influencia na formação do calo ósseo. Quando os
fragmentos estão móveis, decorre mais tempo antes que seja vista a formação de uma ponte
óssea do que em fraturas imobilizadas.
Reparo e Regeneração dos Tecidos Orais
Um traumatismo pode ser definido como a interrupção na continuidade dos tecidos, e a
cicatrização como o restabelecimento dessa continuidade. O resultado desse processo pode ser
ou um reparo tecidual, no qual a continuidade é restaurada, mas o tecido cicatrizado difere em
anatomia e função, ou uma regeneração tecidual, na qual tanto a anatomia quanto a função são
restauradas.
O entendimento das circunstâncias que levam ao reparo e à regeneração nos tecidos orais tem
sido um grande desafio. Com relação a isso, a formação da lesão libera uma variedade de sinais
que induzem as populações de células vizinhas a responderem pela alteração de uma série de
funções celulares, incluindo proliferação, migração ou diferenciação.
O primeiro requisito para a regeneração tecidual é que uma população de células específicas do
tecido esteja presente após o surgimento da lesão. Se essas células não estiverem presentes
acontecerá o reparo ao invés da regeneração. Um segundo requisito para a regeneração é que
existam condições que levam à migração de células especificas do tecido até o local da lesão.
Desse modo, o reposicionamento incompleto de um dente luxado pode levar a danos à bainha
epitelial e ao crescimento na direção de células derivadas do ligamento periodontal e de osso
para o interior do canal radicular.
Outra situação em que as condições topográficas da lesão podem determinar se acontecerá um
reparo ou uma regeneração está relacionada com a perda de inserção periodontal em uma raiz
ou implante. Nessa situação a inserção de uma membrana pode direcionar as células ósseas para
o local da lesão. Um terceiro fator que pode determinar o reparo ou a regeneração tecidual em
lesões orais é a presença de corpos estranhos e/ou bactérias contaminadoras. Observou-se que a
inflamação relacionada a uma lesão contaminada leva a um reparo ao invés de uma regeneração,
possivelmente porque a contaminação leva a formação de um tecido de granulação inflamado,
não especifico, em detrimento da proliferação e migração de células especificas do tecido2,5,8,9.
Avaliação Inicial
Para obtermos um diagnóstico correto é necessário uma boa anamnese, com a finalidade de
termos um maior número de informações acerca do fato ocorrido e desta forma, fazermos um
correto diagnóstico e prognóstico para o caso2,3,6,7.
Instruções ao paciente
Para um bom prognóstico da lesão é necessário que o paciente siga algumas instruções: manter
uma boa higiene oral, com escovas macias e fazer bochecho com clorexidina 0.1% para prevenir
o acúmulo de placa bacteriana.
Histórico Médico
Um histórico médico detalhado deve ser obtido de todos os pacientes que apresentam
traumatismo facial e dentário. No histórico devem incluir o local e o horário do incidente, assim
como outras circunstâncias inerentes ao traumatismo. É importante determinar se o paciente
pode responder a detalhes específicos, a fim de avaliar seu estado neurológico no momento do
incidente. Se a memória do paciente estiver confusa ou se ele não conseguir se lembrar, uma
avaliação neurológica completa é necessária.
Durante a avaliação inicial, para um diagnóstico rápido e preciso da extensão de um
traumatismo dentoalveolar é necessário que o paciente seja submetido a exame sistemático 5.
Neste ato já podemos avaliar se o paciente pode responder a detalhes específicos, para poder
avaliar seu estado neurológico no momento do incidente. Nas lesões dentárias é muito
importante determinar o período de tempo que se passou entre o incidente e o tratamento. Caso
o dente tenha sido avulsionado, o meio de transporte e o período que ficou fora da boca são
essenciais para o prognóstico na tentativa de reimplante.
Os traumas severos, ou nos quais há ameaça à vida, sofridos na boca, maxilares e regiões faciais
devem ser tratados no hospital, enquanto o traumatismo isolado brando na cavidade oral pode
ser tratado no ambulatório ou consultório.
Algumas perguntas devem ser feitas: como, onde e quando aconteceu o acidente? Período de
inconsciência, cefaléia, amnésia, náusea ou vômito? Distúrbio ao morder ou reação ao frio ou ao
calor?5. É necessário obter-se uma cuidadosa história médica, incluindo informações sobre
tétano6.
Exames
Exame clínico
Deve incluir uma avaliação dos ferimentos dos tecidos moles, para averiguar a possível
presença de corpos estranhos; além da avaliação dos elementos dentários e osso alveolar.
a. Intrabucal
O exame dos dentes e dos tecidos de suporte deve ser profundo e abrangente. Nos pacientes
dentados, a observação de qualquer má oclusão dentária pode se provar significativa para
determinar a presença de qualquer traumatismo dentoalveolar. Às vezes, é necessário obter
modelos de gesso, a fim de executar uma avaliação mais abrangente da oclusão dentária. No
paciente edêntulo, todos os dispositivos protéticos devem estar disponíveis no momento do
exame, incluindo as próteses fraturadas durante o traumatismo. Os graus mínimos de
mobilidade dentária são mais bem testados pelo uso das pontas de dois instrumentos, um na face
lingual/palatal e outro na face vestibular, e depois pela aplicação da pressão e análise do dente
quanto ao movimento, e não com a pressão digital, pois pode resultar em falso-positivo para
mobilidade.
Deve-se iniciar pelo exame dos tecidos moles, sendo indispensável a lavagem destes 5. Em
seguida, devem-se examinar os tecidos dentários, para se detectar a presença de infrações ou
fraturas. Verifica-se a mobilidade dentária, faz-se o teste de percussão e o teste da sensibilidade
elétrica5. Saliência óssea na maxila ou na mandíbula, má oclusão ou mordida aberta podem ser
indicativos de fratura7.
b.
Extrabucal
O exame deve ser completo e abrangente, com devida atenção aos contornos do tecido,
sensibilidades localizadas, defeitos de projeções, equimose, oclusão e mobilidade do dente. A
comparação do lado direito com o esquerdo deve ser feita durante todo o exame, a fim de
interpretar corretamente qualquer anormalidade. Deve-se registrar também as inconsistências
entre as observações feitas no exame e a descrição feita do traumatismo pelo paciente; e se o
horário coincide com as lesões apresentadas. Sinais clínicos de cirurgia ou traumatismo prévios
devem ser observados e registrados na ficha clínica do paciente.
c. Exames Complementares
Nem sempre as fraturas são fáceis de serem diagnosticadas pelo exame radiográfico, e elas
podem ocorrer desde o septo ósseo marginal até a região apical. Podemos utilizar as radiografias
intra e extrabucal. Radiografias panorâmicas possibilitam a visualização das fraturas na maxila
e na mandíbula, porém as radiografias intrabucais são essenciais para se estudar a relação entre
a linha de fratura e os elementos dentários. As fraturas que atingem o processo alveolar são
visíveis tanto nas radiografias intrabucais como nas extrabucais. As fraturas da parede do
alvéolo somente poderão ser visualizadas na radiografia extra-bucal lateral 4. As fraturas
coronárias, longitudinais, oblíquas ou transversais, são facilmente diagnosticadas clinicamente,
mas em muitos casos o traço de fratura pode se estender à raiz. Em tais casos, a radiografia é
usualmente necessária para determinar a extensão e a relação fratura câmara pulpar.
Quando há suspeita de fratura radicular, que pode ocorrer próxima à coroa ou ápice podendo ser
transversal, oblíqua ou longitudinal, é indicado o exame radiográfico. Contudo, pode ser
necessário tomar várias radiografias em ângulos diferentes a fim de descobrir a fratura. Em
alguns casos, com a aposição intima das partes fraturadas, o traço pode deixar de ser visível
radiograficamente. Em tais casos, se houver razão para suspeitar de uma fratura radicular, a
pressão digital sobre a coroa do dente, no momento de tirar a radiografia, ocasionará um
deslocamento suficiente para registrar a fratura 1. As tomografias computadorizadas são úteis
para o reconhecimento correto de todas as alterações que possam ter ocorrido no elemento
dentário, possibilitando um prognóstico mais preciso4.
Lesões penetrantes do lábio necessitam de radiografias para a localização de corpos estranhos.
Incidências oclusais e periapicais com modificações na angulação vertical nos orientam no
diagnóstico5.
Após a avaliação radiográfica com séries dos maxilares e faciais ter eliminado a hipótese da
presença de qualquer fratura esquelética, será necessário obter radiográficas panorâmicas,
oclusal e periapical da área traumatizada. A radiografia panorâmica é a mais proveitosa dentre
todas as projeções, na avaliação de traumas dentoalveolares. A sobreposição das vértebras na
região dos incisivos pode ocasionalmente dificultar o diagnóstico nessas áreas; no entanto, isso
pode ser solucionado pela obtenção de uma radiografia oclusal ou periapical. Porém como a
radiografia panorâmica não apresenta condições de observar traumas mínimos, as radiografias
periapical e oclusal são valiosas para esses casos, pois demonstram claramente os dentes e o
osso alveolar em maiores detalhes; como raízes fraturadas ou retidas, no caso de dentes
deslocados ou traumatizados. Elas também são úteis para analisar se a fratura alveolar
atravessou o alvéolo ou o ligamento periodontal. Esse aspecto é importante quando se avalia a
necessidade de tratamento com antibióticos, porque uma fratura que atravesse o ligamento
periodontal seria uma fratura contaminada.
Deve-se focalizar a área da lesão. Ế importante realizar exposições radiográficas múltiplas para
revelar extensão da fratura, deslocamento dental por ocasião da lesão, estágio de
desenvolvimento radicular, bem como alterações periapicais nas consultas de acompanhamento
(anglo horizontal de 90°, vista oclusal, vista lateral).
Observações radiográficas: as radiografias intraorais da parede do alvéolo raramente revelam a
linha de fratura; mas uma radiografia extraoral exposta lateralmente em geral revela a
localização da fratura. Em contraste, em fraturas envolvendo o processo alveolar, geralmente há
uma linha de fratura distinta visível em radiografias intraorais, bem como em radiografias
extraorais. As linhas de fraturas podem estar posicionadas em todos os níveis, desde o osso
marginal até o ápice radicular.
Apesar da forte evidencia clinica de uma fratura, elas com freqüência são difíceis de visualizar
radiograficamente. Quando a linha de fratura atravessa um septo interdental, luxações extrusivas
e fraturas radiculares são observações concomitantes freqüentes. As fraturas que envolvem a
porção mais apical da raiz são bastante comuns, mas frequentemente são negligenciadas,
especialmente na região antero – inferior. Por outro lado, as linhas de fratura que cruzam os
ápices podem simular fraturas radiculares. O exame cuidadoso das radiografias (por exemplo,
continuidade das superfícies radiculares e canais radiculares) geralmente revela uma linha de
fratura sobreposta e dentes intactos. Além disso, as linhas de fraturas alveolares sobrepostas
terão sua posição alterada em relação à altura ao longo da superfície radicular quando a
angulação do feixe central for alterada.
O exame radiográfico de fraturas da mandíbula ou da maxila com envolvimento dental deve
incluir exposições extraorais bem como exposições intra-orais. De um modo geral, as
radiografias extraorais, especialmente a técnica panorâmica, são de grande auxilio na
determinação do trajeto e da posição das linhas de fraturas, enquanto as radiografias intra-orais
podem revelar a relação entre os dentes envolvidos e a linha de fratura. Isto é especialmente
importante nos casos de fraturas da maxila, as quais ocasionalmente são difíceis de diagnosticar
a partir de radiografias extra-orais devido à sobreposição de muitas estruturas anatômicas.
A fratura geralmente acompanha a linha média do septo ou os contornos da cavidade alveolar;
mas algumas vezes pode ser vista uma combinação destes trajetos. As fraturas, em geral,
seguem o caminho de menor resistência. Deste modo, no ângulo da mandíbula, a posição do
terceiro molar inferior geralmente determina o trajeto da linha de fratura.
Deve-se lembrar que duas linhas serão vistas radiograficamente se o feixe central não for ao
paralelo ao plano da fratura, já que as linhas de fratura tanto da tábua óssea cortical externa
quanto da tábua óssea cortical interna estarão representadas.
d. Teste de sensibilidade
Teste elétrico de sensibilidade ou sensibilidade ao frio para determinar a condição pulpar. Estes
testes costumam dar inicialmente resultados negativos, e não devem ser realizados na consulta
inicial sob o risco de aumentar o fator dor, principalmente no atendimento às crianças. Um
acompanhamento deve ser feito para se concluir um diagnóstico pulpar.
Lesões dos Tecidos Moles
É vital estabelecer que nenhum corpo estranho tenha se alojado nos tecidos moles adjacentes,
nos pacientes que sofreram traumatismo dento-alveolar. Isso se aplica particularmente nos casos
em que o paciente mordeu o tecido mole e nos quais a fratura dos dentes é evidente; os
fragmentos de esmalte podem ser tornado embutidos no tecido mole. Em qualquer ferimento
que envolva o risco de infecção, o paciente deve ser analisado quanto a possibilidade de tétano.
O debridamento dos ferimentos do tecido mole deve ser limitado e a margem do ferimento,
excisada. O fechamento primário deve ser obtido em todos os casos. A necessidade de profilaxia
com antibióticos deve ser avaliada em cada caso, apesar de que na opinião dos autores, os
antibióticos devem ser usados em todos os traumatismos extensos que envolvam a cavidade
bucal, já que a infecção causada pela contaminação bacteriana da boca é uma possibilidade
significativa. O ferimento deve ser limpo com solução salina normal ou gaze umedecida em
peróxido, e depois desinfetado com uma mistura de álcool / polivinilpirrolidona-iodo. O sangue
coagulado e os fragmentos de tecido devem ser removidos e o ferimento, detalhadamente
inspecionado. A inspeção visual e a sondagem fornecem informações sobre a profundidade e do
envolvimento das estruturas ósseas subjacentes 5.
Prognóstico
Os eventos de cicatrização de fraturas alveolares na dentição permanente na maioria dos casos
acontecem sem complicações; contudo, em casos raros, pode ocorrer um sequestro de osso e/ou
do dentes envolvidos. O acompanhamento cuidadoso é obrigatório para registrar uma necrose
pulpar e uma inflamação periapical posteriores. Essas complicações são um tanto frequentes e
aparentemente estão relacionadas com o intervalo de tempo entre o traumatismo e a contenção.
Deste modo, os dentes que receberam contenção na primeira hora após o traumatismo
desenvolvem necrose pulpar menos frequentemente do que os dentes que recebem contenção
após intervalos mais longos. Além da necrose pulpar, a obliteração do canal pulpar, a reabsorção
radicular e a perda de osso de sustentação são complicações comuns.
Com relação ao prognostico das fraturas alveolares na dentição decídua, observou-se que o
desenvolvimento radicular dos dentes decíduos preservados frequentemente é suspenso.
Intrusão
Na intrusão, o dente é empurrado para o interior do alvéolo, o que indica que o processo
alveolar sofreu uma fratura, permitindo a posição intruída do dente. O tratamento do dente com
intrusão é bastante controverso. Alguns defendem o reposicionamento imediato e a contenção,
enquanto outros sugerem que essa técnica pode provocar anquilose e necrose da polpa,
recomendando a extrusão ortodôntica dos dentes depois de 5 a 7 dias. Os dentes decíduos que
invadem o folículo dos dentes permanentes devem ser removidos, mas do contrario podem ser
deixados para irromper espontaneamente, no caso de deslocamento mínimo.
Extrusão
Nos traumas extrusivos, o dente é parcialmente avulsionado para fora do dente. O tratamento
consiste no reposicionamento do dente no interior do alvéolo com pressão digital, seguido pela
contenção entre os dentes. Os dentes decíduos que sofrem extrusão devem ser removidos. Um
acompanhamento cuidadoso é essencial, já que o tratamento endodôntico pode se tornar
necessário.
Avulsão
Um dos principais fatores no sucesso em longo prazo do dente implantado é a saúde do
ligamento periodontal; está diretamente associada ao período em que o dente avulsionado
permaneceu fora do alvéolo. Os dentes reimplantados em 30 minutos têm ótima chance de
sobrevivência, enquanto aqueles que são reimplantados após duas horas ou mais apresentam um
prognóstico limitado3,21.
Se o paciente ligar para o consultório imediatamente após a avulsão dentária, ele deve ser
instruído a recolocar o dente, se possível, e ir imediatamente para o consultório. Se isso não for
possível, o dente deve ser colocado em um meio de transporte. Os tipos possíveis de meio são
os seguintes: solução salina balanceada de Hanks, solução salina, saliva do paciente e leite. A
água deve ser usada apenas se todas as alternativas acima não estiverem disponíveis. No caso de
inexistência de qualquer meio, o dente deve ser transportado dentro da boca do paciente,
apertado contra a bochecha.
Quando o paciente chegar ao consultório, o dente deverá ser manuseado com cuidado. Ele
precisa ser enxaguado de maneira suave e rápida com solução salina normal estéril, se
apresentar contaminação macroscópica, e examinada quanto à presença de qualquer fratura
radicular. Se o dente tiver permanecido fora do alvéolo por mais de duas horas, alguns sugerem
que ele deve ser colocado em uma solução de fluoreto de sódio a 2% antes da reimplantação,
mas essa recomendação não é universal.
O dente pode ser colocado no alvéolo com pressão firme até que seja completamente assentado,
e nenhuma tentativa de debridamento do alvéolo deve ser feita antas da reimplatação. Após ter
sido reimplantado, o dente ser esplintado aos dentes adjacentes por meio de contenções semirígidas durante 7 a 14 dias, ou até que a mobilidade exibida esteja dentro dos limites aceitáveis.
As fraturas ósseas associadas à avulsão do dente exigem períodos mais longos de contenção,
cerca de 6 a 8 semanas.
Um dente permanente com ápice aberto, que foi reimplantado duas horas após a avulsão, requer
um acompanhamento estreito e freqüente. O paciente é examinado 2 a 3 semanas após a
reimplantação e as radiografias são obtidas para verificar a presença de qualquer doença pulpar.
Se houver sinais ou sintomas de infecção, reabsorção ou patologia, todo o sistema do canal
radicular é limpo e depois obturado com pasta mole de hidróxido de cálcio sem secagem, até a
altura do ápice aberto. As radiografias de acompanhamento devem ser obtidas em intervalos de
3,6 e 12 meses a fim de monitorar o desenvolvimento radicular, que em geral ocorre entre 6 e 12
meses. Uma vez que a radiografia confirme que o ápice está fechado, o canal pode ser então
obturado com guta-percha.
No caso do dente permanente avulsionado com ápice fechado e menos de duas horas fora da
boca, a polpa deve ser removida dentro de 7 a 14 dias e o canal limpo e preenchido com
hidróxido de cálcio. Existe uma polêmica quanto à obturação e ao preenchimento do canal com
guta-percha; alguns recomendam uma espera de apenas 2 semanas após o preenchimento,
enquanto outros recomendam que se deve esperar 1 ano após o insulto inicial.
Os dentes permanentes com ápices fechados, que ficaram fora da boca por mais de duas horas,
devem sofrer obturação do canal com guta-percha imediatamente antes da reimplantação. Esses
dentes serão eventualmente perdidos pela reabsorção, mas em curto prazo o espaço estará
preenchido. Não reimplante os dentes decíduos, pois eles sofrem reabsorção rápida e podem
danificar o dente permanente subjacente.
Considere uma profilaxia antitetânica em todos os pacientes, cujos dentes avulsionados são
reimplantados; eles devem ser colocados em uma dieta com alimentos moles e também um
regime de antibióticos (penicilina em 500mg x 7 dias).
Fraturas do processo Alveolar
Esse tipo de tratamento inclui redução e imobilização. Após a administração de anestésico local,
o fragmento alveolar é reposicionado com pressão digital. Neste tipo de fratura, os ápices dos
dentes envolvidos frequentemente podem estar travados na posição pela tábua óssea vestibular.
A redução, nestes casos, segue os princípios mencionados para as fraturas da parede da
cavidade alveolar.
As fraturas das paredes dos alvéolos geralmente estão associadas com o deslocamento de
dentes. Deste modo, o primeiro passo após a administração do anestésico local é o
reposicionamento dos dentes deslocados. A redução, nestes casos, é semelhante à redução após
uma luxação lateral, ou seja, pela liberação dos ápices de seu travamento com a tábua óssea
vestibular. Isto é feito por uma pressão digital simultânea em uma direção incisal sobre a área
apical e em uma direção vestibular na porção lingual da coroa. Esta manobra geralmente libera
os ápices e permite o reposicionamento do fragmento. A parede do alvéolo é reposicionada ao
mesmo tempo.
No caso de fraturas cominutivas abertas, pode ser necessário remover fragmentos soltos que não
estão aderidos ao periósteo. Nota-se que, apesar da remoção de toda a tábua óssea vestibular,
ainda há suporte estrutural suficiente para assegurar a estabilidade adequada dos dentes. Após a
redução dos dentes deslocados e das fraturas ósseas, as lacerações dos tecidos moles devem ser
suturadas. Embora seja tentador suturar imediatamente, a sutura das lesões dos tecidos moles
deve ser deixada para o final, já que a sutura no inicio do procedimento de tratamento limita o
acesso para os procedimentos de reposicionamento.
Devido à rápida cicatrização óssea em crianças, a maioria das fraturas da parede da cavidade
alveolar que envolve a dentição decídua não necessita de contenção. Nestes casos, os pais
devem ser instruídos para restringir a alimentação a uma dieta macia durante as 2 primeiras
semanas após o traumatismo.
A contenção das fraturas alveolares pode ser conseguida por meio de uma contenção com
condicionamento ácido/resina composta ou barras de aço. A fixação intermaxilar em geral não é
necessária desde que seja usada uma contenção estável. Normalmente, defende-se um período
de contenção de 4 semanas. Contudo, devido a cicatrização mais rápida em crianças, este
período pode ser reduzido para 3 semanas.
Os dentes em um fragmento alveolar solto podem ser condenados à exodontia devido a uma
inflamação marginal ou periapical. Entretanto, tais exodontias em geral devem ser adicionadas
até que a cicatrização óssea tenha estabilizado o fragmento, caso contrário todo o fragmento
alveolar pode ser removido inadvertidamente com os dentes. Novamente, com relação à
sequencia de tratamento, as lacerações do tecido mole associadas devem ser suturadas por
último para permitir o acesso para manipulação intra-oral.
O tratamento das fraturas alveolares em crianças apresenta problemas especiais devido à falta de
dentes suficientes para os procedimentos de contenção. Na maioria dos casos em que o
fragmento pode ser reduzido até uma posição estável, pode-se omitir o procedimento de
contenção. Nesses casos, a alimentação deve ser restrita a alimentos macios ou líquidos.
Tratamento de fraturas alveolares da maxila
Quando o rebordo alveolar da maxila é fraturado, seja por um impacto do lado de fora como do
lado de dentro da boca, pode ser formado um fragmento contendo um ou vários dentes. Fraturas
simples com deslocamento mínimo respondem a manipulação digital para redução. A firme
contenção por tecidos adjacentes torna a fixação desnecessária.
Se os dentes apresentam-se em aposição correta, um fragmento pode ser mantido em redução
ligando-se os dentes a uma barra vestibular apoiada na parte do rebordo alveolar não lesada.
Quando os fragmentos não podem ser reduzidos, e quando há contato prematuro com os dentes
da mandíbula, a tração pode trazer o fragmento até sua posição normal. Esse tipo de redução
pode ser efetuado com o uso de barras vestibulares superiores e inferior com tração intermaxilar
por anéis de borracha. A pressão da mandíbula sobre os segmentos fraturados irá reduzi-los em
poucas horas.
Se a tração não reduzir os fragmentos em 24horas pode-se admitir a intervenção de ossos ou
tecidos moles impedindo a redução. Uma operação pode tornar-se necessária para remover esta
obstrução antes que a fratura possa ser reduzida a contento. Afixação dos segmentos alveolares
fraturados deve ser mantida por 3 a 4 semanas.
Fraturas na parte alveolar da mandíbula
O rebordo alveolar da mandíbula estende-se por toda parte superior do corpo da mandíbula,
onde proporciona suporte aos dentes. Após a exodontia dos dentes permanentes, o rebordo
alveolar perde sua função, e geralmente desaparece devido a atrofia por desuso. A atrofia do
rebordo alveolar em áreas de exodontias isoladas deixa áreas fragilizadas na mandíbula, as quais
são sujeitas a fraturas.
Após a exodontia de todos os dentes permanentes, a atrofia da apófise alveolar e parte do corpo
pode reduzir a mandíbula a um adelgaçamento extremo o que predispõe a fraturas mesmo por
pequenas injúrias. As fraturas do rebordo alveolar podem ocorrer independentemente da fratura
completa da mandíbula. Isso geralmente ocorre como resultado de golpe suportado pelos dentes,
mas pode ocorrer por golpes diretamente no rebordo alveolar.
Grandes segmentos do osso alveolar (dentes) podem ser fraturados com a avulsão total, ou
deslocamento da membrana aderida. Fraturas deste tipo não são incomuns na região anterior da
mandíbula onde os seguimentos ósseos podem ser fraturados, ficando 4 a 6 dentes solidamente
ligados ao fragmento alveolar. Em alguns casos os segmentos fraturados podem conter raízes ou
dentes quebrados ou severamente afetados.
O tratamento consiste na remoção dos fragmentos menores do osso que não tenham inserções
adequadas de tecidos moles ou dos segmentos que contenham raízes de dentes ou dentes que
não podem ser salvos. Grandes fragmentos do osso alveolar, que ainda tenham ligação
satisfatória de tecidos moles, podem muitas vezes ser salvos pela estabilização em contato com
a parte principal do osso. Isso pode ser feito com a amarria dos dentes dos segmentos fraturados
a barra vestibular ou aos dentes adjacentes.
Em alguns casos a recuperação só ocorrerá se o tecido mole for bem suturado sobre o segmento
alveolar fraturados, de tal forma que este seja mantido em posição. Se possível os dentes devem
ser fixados numa barra vestibular ou deve-se confeccionar um aparelho ortodôntico para
conferir estabilização aos dentes.
Em lesões graves, segmentos de ossos alveolares que contenham dente podem ser desalojados
completamente e encrava se nos tecidos moles da língua ou do soalho da boca. Ferimentos
perfusos da boca devem ser cuidadosamente inspecionados após a lesão para verificar a
presença de segmentos de dentes, ossos ou corpos estranhos.
Fraturas do Processo Alveolar Dentado
As fraturas do processo alveolar podem ocorrer independentemente, mas em geral acompanham
os traumas dentários (luxação ou fraturas radiculares). O segmento ósseo pode envolver um ou
mais dentes, mas em ambos os casos o tratamento é o mesmo. Sob anestesia local, o segmento
geralmente pode ser reduzido a uma posição anatômica adequada, com a manipulação digital.
Em ocasiões raras isto pode ser difícil e, então, o tecido mole terá de ser cuidadosamente
incisado para obter uma visualização direta das fraturas subjacentes; depois disso, uma força
suave pode então ser aplicada para reduzir os segmentos.
Uma vez que se considera que o segmento esta em seu local adequado, ele deve ser estabilizado
por cerca de seis semanas. Atenção cuidadosa deve ser dispensada, a fim de garantir que os
dentes do segmento envolvido estejam livres de qualquer trauma oclusal.Todas as lacerações
associadas da mucosa devem ser fechadas primeiramente, com sutura de seda 3-0 ou Dexon.
Fraturas do Processo Alveolar com Rebordo Edêntulo
As fraturas do rebordo edêntulo devem ser tratadas com antibióticos quando a mucosa bucal
tiver sido violada. O debridamento do ferimento deve ser executado e qualquer fragmento
pequeno que tenha se separado do osso alveolar precisa ser removido, porque a probabilidade de
sobrevivência de pedaços reduzidos de osso alveolar é muito pequena. As lacerações da mucosa
bucal devem ser reparadas por suturas impermeáveis, com seda 3-0 ou Dexon 3-0.
As fraturas do processo alveolar que ocorrem na maxila podem provocar o desenvolvimento de
uma fístula bucossinusal, quando essas fraturas ocorrem nas regiões do molar e pré-molar. Esse
fato deve ser lembrado quando se fecha a mucosa bucal em tais áreas. O descolamento de
retalhos amplos, a fim de reparar as comunicações buco-sinusais, deve ser adiada até que a
cicatrização da fratura esteja completa, pois o deslocamento de retalhos muito grandes pode
prejudicar o suprimento sanguíneo para os fragmentos ósseos. Os segmentos fraturados podem
ser reduzidos pela pressão digital e se o paciente usar prótese, ela deve ser usada para o suporte
e como esplinte protetor. As complicações que surgem da perda excessiva do processo alveolar
podem produzir dificuldades na confecção de uma prótese satisfatória. Procedimentos
secundários, necessários para melhorar a retenção da prótese, podem incluir aumento da crista,
vestibuloplastia ou inserção de implante.
Métodos de imobilização
Existem muitas técnicas para estabilizar e fixar as avulsões dentárias e fraturas dentoalveolares.
Todos os métodos de imobilização devem ser atraumáticos, higiênicos, estáveis, fáceis de
aplicar e não podem causar danos ao tecido periodontal. A fixação dos dentes avulsionados deve
permitir o movimento fisiológico, já que a estabilização rígida apresenta risco maior de
reabsorção radicular e anquilose.
a. Contenção com lâmina
Em situação de emergência, uma lâmina de chumbo de qualquer embalagem do Raio X ou uma
lâmina fina de estanho podem ser moldadas ao dente que sofreu a subluxação e aos dentes
estáveis adjacentes, que depois é cimentado em seu lugar com acrílico polimerizado a frio. Este
é um tratamento em curto prazo, até que uma estabilização mais definitiva seja instaurada.
b. Contenção acrílico polimerizado a frio
O esplinte pode ser feito sobre um modelo de gesso pedra, obtido após a impressão, ou dentro
da boca (cuidado para evitar lesões da mucosa bucal por meio de calor produzido). Ele pode ser
preso por um fio de aço aos dentes estáveis e ao segmento fraturado.
c. Barras
Esse método é proveitoso no tratamento de dentes subluxados e associados às fraturas
alveolares. As barras são ligadas a dois dentes distais ao local da fratura; esse procedimento
serve para imobilização da fratura. A barra fornece bom suporte labial para os dentes e local da
fratura.
d. Contenção no formato de 8
Esse procedimento usa fios de aço inoxidável flexível ao redor dos dentes abutments após a
fratura, em ambos os lados do dente subluxado, imitando o formato do número 8. Ele tem a
desvantagem de que em alguns formatos de coroas, o apertamento do fio pode deslocar ou
extravasar os dentes.
e. Técnica de fixação ortodôntica
Quando o equipamento adequado estiver disponível, braquetes ortodônticos podem ser
instalados com o uso de um agente de união de resina foto ou quimicamente polimerizada, e um
fio de aço inoxidável flexível para contenção pode ser unido aos braquetes imitando o formato
do número 8, para imobilizar o dente subluxado ou a fratura alveolar. Essa técnica pode ser
usada para imobilização mais permanente.
Durante as 2 primeiras semanas após a remoção da contenção, a nutrição deve ser limitada aos
alimentos leves. A reprodução da oclusão cêntrica e o aumento da normalização da função
mandibular devem ser monitorizados semanalmente. Os check-ups clínico e radiográfico devem
ser feitos dentro de 3,6 e 12 meses.
f. Medidas de higiene oral
Os pacientes devem escovar os dentes 3 vezes ao dia, com uma escova de náilon macia. Após
cada refeição, devem enxaguar a boca com um dos produtos de clorexidina disponíveis no
mercado. Após a remoção da contenção, o paciente deve ser submetido a uma raspagem dentária
profissional e a profilaxia. O enxágüe da boca com água salgada pode ser benéfico,
especialmente quando ocorreu um trauma do tecido mole.
DISCUSSÃO
O traumatismo dentoalveolar constitui-se grande parte das urgências nos consultórios
dentários.Crianças e adolescentes estão particularmente predispostos, ao realizarem atividades
de risco (27). A primeira consulta é fundamental para o sucesso terapêutico, mas o
acompanhamento a longo prazo é, da mesma forma, essencial para prevenir futuras
complicações que possam estar associadas ao trauma e à instituição de um tratamento imediato.
Face ao exposto, a partir do exame de cada caso e considerando as características do paciente, a
partir dos dados obtidos em sua anamnese, opta-se por métodos terapêuticos adequados ao
diagnóstico estabelecido. Existem várias formas e materiais para a realização da contenção:
ataque ácido e resina isolados ou com um arco flexível de náilon ou fio metálico e braquetes
ortodônticos com arcos passivos.
Também são utilizados os métodos de amarrias e arcos ou barras vestibulares (8). Fixações não
rígidas, permitindo a mobilidade fisiológica dos dentes têm-se mostrado desejáveis para a
cicatrização periodontal. Uma contenção flexível de curta duração parece reduzir o risco de
anquilose dentoalveolar ou reabsorção radicular externa (27).
Por outro lado, se ocorrer apenas fratura da tábua óssea sem luxação e/ou avulsão dos dentes
envolvidos, é necessária uma fixação rígida para um adequado reparo ósseo. Neste caso, as
barras de Erich e os aparelhos ortodônticos são os métodos de contenção mais utilizados (10,11)
desenvolveram um dispositivo de titânio para a contenção de dentes traumatizados TTS –
Titanium Trauma Splint), facilitando os procedimentos de instalação e remoção dos dispositivos
bem como produzindo maior conforto ao falar, na alimentação e na higienização. (10)
afirmaram que a fixação interna rígida em uma fratura dentoalveolar pode ser usada com
estabilidade, sem a necessidade de sua remoção, quando houver espaço para a colocação das
placas e parafusos, sem provocar lesão aos dentes envolvidos. Ela proporciona ao paciente
maior conforto, facilidade de higienização e nutrição.
É importante frisar que o sucesso do tratamento depende, também, de uma relação pacienteprofissional, no sentido de se adotarem as atitudes terapêuticas que se fizerem necessárias
imediatamente após o evento de intercorrências.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Muitos sistemas de classificações foram propostos e em sua maioria não são aplicáveis em
estudos epidemiológicos, que a classificação mais utilizada é a de Andreasen, Andreasen
(2000). Há a necessidade de uma padronização do atendimento profissional, e que pode ser feita
pela utilização do protocolo clínico, reduzindo, desta maneira, a percentagem de perdas
dentárias.
Reimplante dental
INTRODUÇÃO
O reimplante dental pode ser conceituado como o ato de recolocar num alvéolo um dente que
foi removido acidental ou intencionalmente. Geralmente, o reimplante não é muito utilizado por
acreditar-se que anquilose e reabsorção radicular ocorrerão num curto espaço de tempo.
Contudo, essas alterações não são comuns para todos os casos, notando-se na literatura bons
resultados sobre essas manobras cirúrgicas.
Lesões traumáticas aos dentes são comuns nos jovens, principalmente àquelas devidas a
acidentes automobilísticos, jogos e esportes em geral, além de agressões. O diagnóstico e
tratamento das lesões dos dentes em atividades desportivas têm sido atualmente muito
estudados, tendo em vista que, dentre esses acidentes, 4 a 18% são lesões maxilofaciais. Outros
estudos ainda vêm demonstrar que de 13 a 39% das lesões dos dentes estão relacionadas ao
esporte, tornando-se, assim, a atividade desportiva, uma das causas mais comuns dos
traumatismos dentários.
REVISÃO DE LITERATURA
Classificação
Conforme Gregori e Piratininga (1996), os reimplantes acidentais podem ser classificados:
 quando o dente é desalojado completamente do seu alvéolo, a avulsão pode ser
acompanhada ou não de fratura óssea alveolar;
 intrusão dentária, situação em que a porção radicular do dente é lançada em maior
profundidade na porção medular do tecido ósseo alveolar;
 luxação dentária, situação em que o dente permanece no alvéolo com a mobilidade
exacerbada.
Indicações
Os reimplantes dentais podem ser realizados em: perfurações radiculares; molares com condutos
inabordáveis; dentes com instrumentos fraturados no canal; canais radiculares parcialmente
calcificados, impossibilitando seu tratamento; dentes posteriores com extensos cistos; dentes
com grandes dilacerações apicais; dentes retidos em posições ectópicas; em casos de acidentes e
em periodontopatias avançadas.
Tendo em vista o progresso dos métodos terapêuticos visando à conservação de um dente, esse
procedimento, atualmente não é muito realizado com essa finalidade. Ocasionalmente, poderia
ser indicada como medida terapêutica, contudo, este método nunca deverá ser o preferido,
quando o caso puder ser resolvido por outra metodologia cirúrgica ou mesmo endodôntica, que
ofereça melhores possibilidades de sucesso. A principal indicação do reimplante atualmente se
dá nos casos de avulsão acidental de dentes permanentes.
Todas estas indicações poderão ter seu limite de atuação variando de acordo com o bom senso
de cada profissional que estiver atuando; entretanto, deve-se ter sempre em conta, as condições
psicológicas do paciente e, também, sua família.
Contra-indicações
As contra-indicações referem-se a: dentes com mobilidade excessiva por alterações
periodontais; dentes que não mais possuam as lâminas ósseas labiais ou linguais; dentes
posteriores em que os septos interdentais e inter-radiculares tenham sido destruídos por lesões
periodontais; dentes em que a coroa ou a raiz foi fraturada no ato da extração; dentes decíduos;
quando o dente a ser reimplantado permaneceu mais de 20 minutos em meio a ambiente
desfavorável à manutenção de suas propriedades biológicas; em áreas irradiadas.
Além dos fatores acima descritos, para não é recomendável em pacientes com: hipertensão
grave, com recente infarto do miocárdio; endocardite subaguda; quadros hematológicos não
controláveis como hemofílicos, agranulocitose aguda, leucemia; quadros de leucopenia; em
osterradionecrose; diabete mellitus não compensado.
Técnica-cirúrgica
A técnica cirúrgica, tanto para o reimplante intencional como para o acidental, poderá ser:
1. Antisepsia extra e intrabucal
Permite a limpeza e desinfecção do campo operatório.
2. Anestesia
Por bloqueio regional da região em que se irá intervir, podendo-se complementar com anestesia
terminal infiltrativa. Em casos de acidentes, pode-se atuar do mesmo modo, ou ainda sob
anestesia geral.
2. Exodontia
Após a sindesmotomia o dente deverá ser extraído. Todo cuidado deverá ser tomado, a fim de
não serem dilacerados os tecidos vizinhos, bem como o tecido ósseo, que não deverá sofrer
qualquer tipo de fratura.
3. Preparo do alvéolo
Deverá ser curetado o mínimo possível, somente em sua patologia, não devendo ser raspado,
para evitar que sejam retiradas fibras do ligamento periodontal. Todo e qualquer processo
inflamatório deverá ser eliminado, colocando-se em seguida, cuidadosamente uma gaze para
evitar hemorragia e a coagulação do sangue no interior do alvéolo.
4. Preparo do dente
Ao ser extraído, ou em casos de acidente, o dente deverá ser colocado imediatamente numa
gaze embebida em soro fisiológico. No caso do dente já haver sido obturado, somente deverá
ser realizada apicoplastia com obturação retrógrada, podendo em seguida ser reimplantado.
Se o canal não foi tratado, o mesmo pode ser perfeitamente manipulado e obturado, sendo a
apicoplastia e obturação retrógrada realizada, não devendo a raiz ser manuseada
demasiadamente. Essa manobra deverá ser bem rápida. Hoje, dá-se preferência à colocação
imediata no alvéolo, sendo a terapia endodôntica realizada posteriormente, após geralmente
trinta dias com hidróxido de cálcio e após a correta fixação do dente (1,6,12)
Em casos de acidentes, mesmo já estando a raiz totalmente formada, há a possibilidade do
reimplante sem o tratamento de canal, com amplas perspectivas de uma regeneração do feixe
vasculonervoso, sendo restabelecida assim a vitalidade pulpar.
Ainda, em casos de acidentes em que a raiz ainda não está totalmente formada e com a papila
dental em pleno desenvolvimento, deve-se tomar todo cuidado para não lesioná-la,
reimplantando-se o dente imediatamente. Esse dente não deverá ter seu conduto tratado, pois é
quase certo que a raiz terminará seu desenvolvimento, com o restabelecimento da vitalidade
pulpar.
5. Reimplante
Logo após o preparo do dente, ou mesmo sem esse cuidado, a gaze é retirada do alvéolo. Não é
necessário remover todo coágulo de dentro do alvéolo, porém aspiração cuidadosa e irrigação
com solução salina removerão maior parte do coágulo. Em seguida, o dente é retirado da gaze e
colocado imediatamente no alvéolo, sob pressão, sendo as papilas interproximais suturadas por
pontos interrompidos.
6. Contenção auxiliar
A técnica de contenção auxiliar não necessita ser absolutamente rígida, permitindo assim
movimentos fisiológicos e minimizando o risco de anquilose. Atualmente o melhor método de
contenção auxiliar consiste na utilização de resina composta para fixar um fio de aço de
resistência moderada, adaptado à superfície vestibular de um ou dois dentes em cada lado do
dente que foi reimplantado. Esta contenção deve permanecer por 15 dias no máximo.
Não sendo possível realizar esse tipo de contenção, outros materiais podem ser utilizados, tais
como: resina composta, resina composta com fio de nylon espesso, amarria interdental com fio
de aço e barras metálicas com fio de aço. Deve-se dar preferência a dispositivos fáceis de
aplicar e remover, que traumatizem menos a gengiva, de fácil higienização e, que sejam
posicionados afastados das raízes dentais.
7. Pós-operatório
Radiografia pós-operatória deverá ser feita em seguida, a fim de se verificar posteriormente o
sucesso ou não da manobra cirúrgica, devendo-se também instruir o paciente para não fazer
qualquer esforço ou pressão nessa região, durante aproximadamente dez dias e retornar ao
consultório com uma semana para a retirada dos pontos.
Fisioterapia oral, antiinflamatórios e antibióticos também são administrados ao paciente,
seguindo-se a rotina de todo trabalho cirúrgico.
O tratamento endodôntico deverá ser iniciado, quando indicado, após 15 dias, e sempre com
hidróxido de cálcio, que deverá continuar por aproximadamente de seis a nove meses, quando
não mais houver nenhuma dúvida sobre o processo de reabsorção radicular(1,5,8).
Avaliação periódica clínica para avaliar a higienização, a imobilização do dente implantado e a
ausência de traumatismo oclusal.
Retirada dos mecanismos de contenção no menor prazo possível. Em avulsões múltiplas, ou
ainda quando ocorrer fratura alveolar, os mecanismos de contenção devem permanecer por 3 a 4
semanas. As fraturas múltiplas ou cominuitivas requerem imobilização por até 40 dias.
Casos bem-sucedidos animam todos a perseverar na utilização do reimplante , sempre tendo em
vista o principal objetivo que é aquele de fazer com que o paciente possa retornar ao convívio
social sem qualquer tipo de mutilação física ou psicológica.
Possíveis causas de fracassos
Podem ser as seguintes, as possíveis causas de fracassos nos reimplantes dentais: infecção bucal
ou operatória; comunicação da enfermidade pulpar com o osso alveolar devido à obturação
parcial, ou por condutos muito grandes; má imobilização do dente reimplantado; uso de
substâncias irritantes ou cáusticas no alvéolo; reabsorção, em muitos casos impossível de se
controlar; anquilose do dente reimplantado; uso de produtos tóxicos que agem como irritantes
nos canais radiculares; trauma excessivo na manipulação da raiz; eliminação da membrana
periodontal da raiz e do alvéolo; idade do paciente; operação muito demorada; não conservar o
dente em solução salina; hiperoclusão do dente reimplantado; falta de colaboração por parte do
paciente; e falta de conhecimentos científicos por parte dos profissionais.
Como salvar um dente?
1. após um acidente, segurar o dente pela coroa, não tocando nunca em sua raiz;
2. se o dente estiver sujo, lavá-lo imediatamente com água ou soro e recolocá-lo o mais
rapidamente possível em seu lugar. Ainda, coloque o dente, se for impossível a manobra
anterior, embaixo da língua do paciente ou em contato com sua bochecha.
3. Se isto ainda não for possível, coloque o dente num copo com água, soro fisiológico ou leite.
4. Não limpe o dente com produtos químicos como anti-sépticos, agentes de limpeza, nem com
escovação ou raspagem.
5. Procure o dentista ou um especialista o mais rapidamente possível.
Nos casos em que o dente foi colocado no alvéolo, o profissional apenas deverá verificar se a
posição do dente está correta e fixá-lo com resina composta. Quando o dente vier com proteção
úmida, em soro fisiológico, água ou leite, ou ainda na própria saliva do paciente, o dentista
deverá colocá-lo imediatamente na sua posição original e fixá-lo adequadamente. Quando o
dente vier sem proteção úmida, ainda assim, o reimplante deverá ser efetuado, mais como uma
proteção psicológica para o paciente e sua família.
DISCUSSÃO
O bom resultado de um reimplante deverá ser analisado pela normalidade aparente do dente,
bem como se está satisfatoriamente situado, quer anatômica ou fisiologicamente nos arcos
dentais.
Pelos casos relatados pela literatura, pode-se notar que existe certa controvérsia com relação à
permanência ou não das fibras periodontais, para que o resultado da cirurgia seja razoável.
Parece que a permanência das fibras periodontais é fator importantíssimo para a estabilização e
fixação normal do dente, sem a qual ocorrerá processo de anquilose alvéolo-dental, com
reabsorção cemento-dentinária, hipótese esta aceita pela grande maioria dos autores
investigados, que consideram esse aspecto como de vital importância.
Que a qualidade da fixação da membrana periodontal e a reabsorção radicular não estão na
dependência da quantidade de membrana periodontal retida durante o processo de
reimplantação. Para o autor, a colocação de uma substância no alvéolo ou na raiz, venha a inibir
a ação dos osteoclastos nessa região, vindo a contribuir para uma não-reabsorção do mesmo.
(20)
Foi também observado na literatura, que a reimplantação dental após extração acidental, é
usualmente seguida por um processo de reabsorção radicular, principalmente quando o dente
permaneceu durante muito tempo fora do alvéolo. A quantidade de reabsorção está na
dependência do estágio de desenvolvimento do dente, e também, de acordo com o tipo de
estocagem do dente. Essa reabsorção poderá ser intermitente e reparadora, progressiva e
destruidora, bem como poderá ou não ser acompanhada pela anquilose alvéolo-dental, podendo
ser de caráter transitório.
A colocação de alguma substância talvez pudesse inibir a ação osteoclástica, há indicações de
que os fluoretos, ou mesmo uma solução balanceada de Hank, possam reduzir a quantidade de
reabsorção óssea. Há suposição de que a reabsorção cemento-dentinária poderia também ser
inibida pelos fluoretos, fato este verificado após aplicação de fluoreto de sódio. Além disso,
excelentes resultados foram encontrados em dentes de ratos com a utilização do fluoreto
estanhoso a um por cento por cinco minutos antes da reimplantação, tendo sido observada
mínima reabsorção, boa refixação do epitélio e acentuada sobrevida pulpar, levando-se em
consideração que os espécimes já haviam sido secos pelo menos durante meia hora.
É importante destacar que o traumatismo sofrido na região e também pelos dentes é condição
realmente muito importante para o sucesso da ação. Daí ser ressaltado que o trauma exerça
provavelmente, grande influência sobre a reabsorção cemento-dentinária, aspecto esse
comprovado por alguns autores. Isso, contudo, parece não acontecer em dentes luxados sem o
rompimento do filete vasculonervoso, mesmo tendo sido realizado nesse dente, movimentos de
lateralidade, tração e impulsão.
Outro aspecto que deve ser analisado é o tempo de permanência do dente fora do alvéolo.
Segundo os autores pesquisados, o tempo de permanência do dente fora do alvéolo está
diretamente relacionado com o sucesso da manobra.
Outro fato a ser realçado refere-se à pressão hidrostática negativa, que ocorre no interior do
alvéolo que recebe o dente. A literatura aconselha a trepanação da região do ápice radicular,
tanto ósseo quanto mucosa, a fim de impedir a expulsão forçada desse dente. (5).
Ainda, dentes com extensas lesões periodontais deverão ser considerados contra-indicados para
o reimplante, principalmente quando o processo já está substancialmente avançado, apesar da
indicação de alguns autores.
Também, em casos de extensas destruições ósseas, com a presença de grandes cistos ou não, em
pacientes jovens, o reimplante poderá ser realizado, prevendo-se resultado satisfatório após
algum tempo. Um estudo realizado em macacos, que o ligamento periodontal, provavelmente,
poderá induzir à formação do osso alveolar, sendo por este motivo que se deve preservar da
melhor maneira possível, as tábuas ósseas vestibulares e linguais dos alvéolos(5).
Os reimplantes, finalmente, deverão ser realizados, também, em pacientes jovens que tiveram
dentes expulsos por qualquer razão, sem o tratamento do canal, desde que o ápice radicular
ainda não se tenha formado totalmente, hipótese que até certo ponto, poderá em algumas
ocasiões, ser deixada de lado, quando existir trauma da papila dental desse dente.
Podem, também, ser efetuados, sem o tratamento de canal, em dentes totalmente formados,
quando imediatamente após o acidente, com amplas chances de uma regeneração nervosa, de
acordo com as conclusões microscópicas.
Apesar de muitos autores e profissionais serem contrários, pode-se dizer os reimplantes dentais
são cirurgias que podem e devem ser realizadas sempre que houver necessidade e possibilidade
da salvação de um dente, seguindo-se a técnica correta e que ofereça condições para chegar-se
ao sucesso da ação.
Essa condição deverá, evidentemente, estar associada à à idade e o estado geral do paciente, se a
raiz está ou não fraturada, se os canais se encontram perfeitamente obturados, e se a cirurgia é
conduzida dentro dos princípios normais de assepsia. Isto, sem contar, os princípios ético-legalmorais, que sempre deverão nortear essas intervenções.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A revisão de literatura permite concluir que:
1. os reimplantes dentais são manobras cirúrgicas que podem e devem ser realizadas, sempre
que estiverem indicadas;
2. a permanência de fibras periodontais, tanto no dente a ser reimplantado quanto no alvéolo
receptor, parece ser importante fator para o sucesso da intervenção, já que elas muito
provavelmente induzem à formação do osso alveolar, principalmente na superfície vestibular;
3. a colocação de alguma substância, como os fluoretos, que possivelmente venham a inibir a
ação osteoclástica nessa região, pode contribuir para uma redução da atividade de reabsorção
cemento-dentinária;
4. o trauma sofrido pelo paciente na região parece comprometer os resultados positivos dessa
manobra cirúrgica;
5. o tempo de permanência do dente fora do alvéolo é aspecto muito importante para o sucesso
dessa intervenção. Quanto menos tempo o dente ficar fora do alvéolo, maior a possibilidade de
sucesso;
6. a pressão hidrostática negativa poderá ser outro fator que impede uma correta fixação do
dente em seu alvéolo, fazendo com que haja uma expulsão do mesmo;
7. extensas lesões periodontais poderão ser condições importantes para o insucesso da ação;
8. perdas ósseas provocadas por acidentes, bem como a idade do paciente, também parece
influir no bom andamento dessa cirurgia, principalmente das tábuas ósseas vestibulares ou
linguais;
9. há possibilidades de grande sucesso na realização de reimplantes, sem o tratamento
endodôntico, em pacientes jovens, que possuam a raiz ainda em formação;
10. dentes luxados poderão ser reimplantados, sem o tratamento endodôntico, com
possibilidades de sucesso, principalmente quando não ficaram fora do alvéolo por muito tempo,
com a endodontia realizada posteriormente;
11. o meio em que o dente será conservado até ser efetuado o reimplante é muito importante,
destacando-se principalmente o soro fisiológico, o leite e a saliva;
12. deve-se evitar sempre o trauma oclusal por meio de uma correta fixação do elemento
reimplantado;
13. o coágulo no alvéolo não é fator importante no resultado da cirurgia, podendo ou não ser
removido.
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