Re-Varicocelectomia em pacientes com azoospermia
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Re-Varicocelectomia em pacientes com azoospermia
WWW.UROlOGIAESSENCIAL.ORG.BR Sandro C. Esteves ANDROFERT - Campinas~~ SP Re-Varicocelectomia em pacientes com azoospermia não-obstrutiva Magnani Jr. D. UroI Essencial 2011 Jan-Mar; 1(1): 6-9 a azoospermia não-obstrutíva (ANO) o dano é tão grave que o testículo deixa produzir espermatozóides, ou o faz em quantidades insuficientes para que se- nativa até a hipoespermatogênese. jam ejaculados. O fator causal pode ser de- mens com ANO representam, historicamen- terminado, como na criptorquidia, otqui- te, os casos mais difíceis de tratamento no te, uso de gonadotoxinas, trauma e quan- contexto da infertilidade masculina. Porém, do existem alterações genéticas (síndrome de K1inefelter e microdeleções na região AZF do cromossomo Y), ou indeter- desde o advento da fertilização in vitro pela técnica da injeção intracitoplasmática minado (idiopático). A avaliação genética, extração de espermatozóides embora recomendada para todos os indi- várias gravidezes têm sido obtidas. Infeliz- víduos com ANO numa diretriz recente da mente, cerca de 50 % destes indivíduos não Associação Americana de Urologia e cita- possuem qualquer produção espermática da pelo autor do artigo aqui comentado (Jarow et al. 2010), não é baseada em evi- e não serão beneficiados pela ICSI em Csipi et al (2009). Outro aspecto importante é dência. Com base nos conhecimentos atu- que não existem fatores preditivos ais, é mais prudente recomendar esta ava- tos, como exames laboratoriais, de imagem, liação para todos os casos de falência iaio- e mesmo a histologia pática, e também para os pacientes com varicocele. Por outro lado, nos casos onde I a causa da azoospermia tuio-obsttutive é A histopatologia testicular destes pa- cientes compreende um espectro amplo de alterações, que vai desde a aplasia qetmi- espermatozóide Os ho- do (ICSI) e dos métodos de do testículo, absolu- testicular, que pos- sam ser utilizados para diferenciar aque- les que terão ou não sucesso na extração de espermatozóides. Marcadores como FSH, bem definida, como por exemplo, na ex- testosterona, posição à radio/quimioterapia, etc., refletem apenas a função testicular na otquite, inibina, padrão histológico, trauma, etc., a avaliação genética não é global e não a existência de um foco avan- mandatória, e tem valor limitado ou nulo. çado de espermatogênese completa. UROLOGIA ESSENCIAL V.1 • N.2 • ABRIL. JUNHO. 2011 RE: VARICOCELECTOMIA CARTA AO EDI TO SANDRO EM PACIENTES COM AZOOSPERMIA NÃO-OSTRUTIVA C. ESTEVES A varicocele é encontrada em 5-30% dos ho- minativas no interior dos testículos possam se mens com azoospermia. Ainda tem sido debati- beneficiar do tratamento. A única forma de inves- do se esta pode causar ou contribuir para a azoos- tigar esta relação seria repetir a biópsia testicu- permia. Esteves e Glina (2005). Com o advento lar após a varicocelectomia, a fim de comprovar da ICSI, surgiu novo interesse sobre a varicocelectomia no homem ezooepétmico. Neste aspecto, o estudo de Weedin et al (2010), representa a melhor compilação de dados sobre o assunto. Os autores demonstraram que a histologia testicular foi o único parâmetro preditivo para o sucesso da varicocelectomia. O aparecimento de espermatozóides na ejaculação, no pós-operatório, a mudança no padrão histológico. Na nossa série, incluída na meta-análise de Weedin et al (2010) e citada pelo autor do artigo aqui comentado (Esteves e Glina, 2005), nenhum indivíduo com bistologia no padrão SCObeneficiou-se da varicocelectomia. Além disto, todos eles foram re-biopsiados 6 meses após a cirurgia mas o padrão histológico encontrado na nova biópsia permaneceu foi significativamente inalterado. A persistên- Mesmo que se maior nos pacientes com histologia revelando hi- mantenham azoospérmicos pospermatogênese (Hi- após a veticocelectotuie, po) ou parada de maturação germinativa (PM) cia da aplasia germinativa nestes indivíduos sugere que a varicocele apenas coexistia com a as chances de sucesso falência testicular, mas com aplasia germinativa na extração de tretanto, vale ressaltar (Sertoli-cell only) (odds-tetio 9,4; IC 95%: 3,2- espermatozóides que o valor da biópsia 27,3)_Infelizmente, testiculares terão representa apenas uma sido otimizadas. fração dos túbulos semi- em comparação àqueles es- tudos controlados e randomizados não existem e os estudos incluídos na meta-análise de Weedin et el (2010) são série de não era causa desta. En- testicular é limitado, pois níferos existentes no testículo. Sabe-seque a dis- tribuição dos túbulos contendo espermatogêne- tado. Embora possa ser argumentado que o gru- se no interior do testículo é heterogênea, e a bióPsi{pode não refletir o foco mais avançado de po controle permaneceria azoospérmico, não é espermatogênese ativa. Mesmo nos casos ANO raro observar que homens com ANO ocasional- com padrão histológico SCO é possível extrair es- mente ejaculam quantidades mínimas de esper- permatozóides do testículo caso existam focos matozóides, independente de qualquer interven- isolados de produção. Esteves et al (2006) casos onde não havia um grupo controle não-tra- ção. Assim, não se pode excluir que a ejaculação Havendo sucesso após a varicocelectomia nos de pequenas quantidades de espermatozóides indivíduos com ANO e histologia favorável, é im- após a varicocelectomia seja mera coincidência. portante aconselhar estes pacientes no sentido É ainda mais intrigante observar que dois estu- velando SCO. É altamente improvável que ho- de que a reprodução assistida via ICSI será necessária para a grande maioria, pois de forma geral o número de espermatozóides ejaculados após a cirurgia é muito reduzido para permitir outras formas de concepção. Entretanto, é pre- mens com varicocele que não tenham células ger- ferível utilizar espermatozóides móveis ejacula- dos incluídos na meta-análise citada reportaram ejaculação de espermatozóides pós-varicocelectomia em alguns casos de histologia testicular re- UROLOGIA 58 ESSENCIAL V.1 • N.2 • ABRIL. JUNHO. 2011 A TA AO EDITO RE: VARICOCELECTOMIA SANDRO c. ESTEVES EM PACIENTES COM AZOOSPERMIA NÃO-OSTRUTIVA dos para a ICSI, pois o potencial fértil destes é testiculares aumentaram 2,6 vezes se a varico- superior aos extraídos do testículo. Verza e Es- cele havia sido tratada antes do procedimento teves (2008). de extração. O ultimo aspecto a ser comentado é que a Embora limitadas, as evidências existentes maioria dos pacientes com ANO submetida à va- sugerem que homens inférteis com ANO e veii- ricocelectomia permanecerá azoospérmica. Nes- coce1eclínica devam ser operados. A biópsia tes- tes casos, a única opção para a obtenção da gra- ticular pré-operatória, percutânea ou aberta, po- videz biológica é a tentativa de extração de es- de ser indica da antes da cirurgia para identifi- permatozóides testiculares para ICSI. Schlegel car os indivíduos com melhor prognóstico para et alo reportaram 60% de sucesso nestes casos, ejacularem espermatozóides após o tratamento. utilizando a técnica de microdissecção testicu- Mesmo que se mantenham azoospérmicos após lar. Schlegel et a1 (2004). Recentemente, Inci et a varicocelectomia, as chances de sucesso na ex- al (2009), num estudo retrospectivo, demonstra- tração de espermatozóides testiculares terão si- ram que as chances de obter espermatozóides do otimizadas. Referências 1. Jarow J. Sigrnan eM. Kolettis PN, Lipshultz LR, McClure RD, Nangia AK et al. The optimal evaluation of the infertile male: AUA Best Practice Statement. American Urological Assoeiation [Internet]. Revised 2010. Disponível em: http://www.auanet.org/eontent/medialoptimalevaluation2010.pdf 2. Carpi A, Sabanegh E, Meehanick J. Controversies in the management of nonobstruetive azoospermia. Fertil Steri!. 2009 5. Esteves SC. Verza S Jr, Gomes AP. Sueeessful retrieval of testicular spermatozoa by mierodissection (miero-TESE)in nonobstruetive azoospermia is related to testicular histology. Fertil Steril, 2006 Sept; 86 (Suppl 3): S354. 6. Verza S Jr, Esteves SC. Sperm defect severity rather than sperm Apr: 91(4): 963-70. 3. Esteves SC. Glina S. Reeovery of spermatogenesis after mierosurgieal subinguinal varieocele repair in azoospermic men ba- souree is assoeiated with lower fertilization rates aíter intraeytoplasmic sperm injeetion. Int Braz JUro!. 2008 Jan-Feb; 34(1): 49-56. 7. Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varieoeeleetomy in men wíth nonobstructive azoospermia. Fertil Steril. 2004 Jun; sed on testicular histology. lnt Braz J UroL2005 Nov-Dec; 31(6): 541-8. 4. Weedin JW. Khera M, Lipshultz LR. Varicoeele repair in patients with nonobstruetive azoospermia: a meta-analysis. J Uro!. 2010 Jun; 183(6): 2309-15. 81(6):1585-8. 8. lnci K, Haseieek M. Kara O, Dikmen AV,Gürgan T, Ergen A. Sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection in men with nonobstructive azoospermia, and treated and untreated varicocele. JUro!. 2009 Oet; 182(4):1500-5. UROLOGIA V.1 • N.2. ESSENCIAL ABRIL. JUNHO. 2011 59
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