DECISÃO DE “NÃO REANIMAR” EM CONTEXTO PRÉ

DECISÃO DE “NÃO REANIMAR” EM CONTEXTO PRÉHOSPITALAR
ESTUDO DE OPINIÃO - EQUIPA DE VMER - UNDIDADE LOCAL DE
SAÚDE, EPE - CASTELO BRANCO
“Do not resuscitate” - Pré-hospital order
Opinion study - VMER - Local Health Uni
Bárbara Susana Clímaco REBELO (2),Cláudia Isabel Custódio Roque ISCA (1); ,Isabel Maria Barroca dos Santos LINO (1), João Pedro Oliveira VALENTE (3),Maria Leonor Rosa
Roque CASTELO(1),Paula Cristina Caldeira MARQUES (4), Silvia Cristina Gil Mendes LUCAS (1)
RESUMO
ABSTRACT:
Considerando a pessoa como um ser holístico que encerra em si a dignidade inerente à sua condição humana
é muito importante que o fim de vida seja considerado
um momento do ciclo vital em que todos os seus direitos devem ser respeitados. No que concerne à Decisão
de Não Reanimar (DNR) considera-se que existe necessidade absoluta de esclarecimento da sociedade em geral, e dos profissionais de saúde, em particular.
Neste intuito procedeu-se à implementação de um inquérito de opinião aos profissionais da Viatura Médica de
Emergência e Reanimação da Unidade de Saúde Local,
EPE de Castelo Branco, profissionais da emergência préhospitalar que se deparam muitas vezes com o dilema
da reanimação útil/fútil em contexto pré-hospitalar.
A DNR é uma questão que não tem resposta fixa. É importante saber quando e como iniciar eficazmente uma
reanimação, mas não menos importante é saber quando
devemos parar. As linhas que se seguem não se assumem com cariz de resposta, mas sim como um ponto
de reflexão sobre o fim da vida humana e o dilema ético
de iniciar ou suspender o suporte avançado de vida.
Considering the person as a holistic that carries with it
the inherent dignity of the human condition is very
important that the end of life is considered a time of
their life cycle in which all rights must be respected.
Regarding the decision Do Not Resuscitate (DNR)
considers that there is absolute need for clarification of
the society in general and health professionals in particular.
In this way, we proceeded to the implementation of an
opinion survey to the VMER-ULS, EPE, Castelo Branco
professionals, that work’s at pre-hospitalar emergency,
often faced with the dilemma of resuscitation useful /
futile
The DNR is an issue that has no answer. Is very
important know, when and how to start an effective
resuscitation, but no less important is knowing when
to stop. The next lines doesn’t take us answers, but
rather a point of reflection on the end of human life
and ethical issues related to start or stop advanced
life support.
Palavras-chave: Decisão de Não Reanimar (DNR); PréHospitalar.
Keywords: Do Not Resuscitate (DNR); Pre-hospital
context.
Correspondência do Autor: Bárbara Susana Clímaco Rebelo
Email: [email protected]
UNIDADE LOCAL DE SAÚDE E.P.E. :
HOSPITAL AMATO LUSITANO, CASTELO BRANCO
CENTRO DE SAÚDE SÃO MIGUEL, CASTELO BRANCO
1)
2)
3)
4)
LICENCIADO EM ENFERMAGEM; MESTRANDA EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA
LICENCIADO EM ENFERMAGEM; PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO SOCIAL; MESTRANDA EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA
LICENCIADO EM ENFERMAGEM; PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO DE UNIDADES DE SAÚDE; MESTRANDO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA;
LICENCIADA EM ENFERMAGEM; ESPECIALIDADE E MESTRANDA EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA;
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INTRODUÇÃO
“Não reanimar” significa não utilizar qualquer meio de
Suporte Avançado de Vida para manter a vida da pessoa. A pertinência desta temática imerge da dificuldade
e dos problemas éticos que a decisão citada suscita em
todos os seus intervenientes, não havendo uniformização desta decisão em Portugal. Citando Figueiredo [1] “a
sabedoria prática é um principio imprescíndivel da boa deliberação, isto é, permite avaliar uma determinada situação e decidir o momento correcto da acção.”
A BIOÉTICA E A SAÚDE
O termo “Bioética” surge pela primeira vez nos Estados
Unidos em 1971, através de Van Potter, numa obra
intitulada “Bioethics: Bridge to the Future” e posteriormente, por André Hellegers que lhe atribui um novo sentido,
o de ética biomédica. Emerge assim, a ciência que relaciona a vida com o comportamento do homem [2] . A
bioética médica e de enfermagem é uma ética normativa
cujo principal objectivo é estabelecer regras ou códigos de comportamento ético. Visa, essencialmente, a
qualidade dos cuidados prestados, em que todas as
ações desenvolvidas devem promover o bem do utente,
família e comunidade. Neste sentido surgem os princípios da “Beneficência”, da “Não Maleficência”, da “Autonomia” e da “Justiça” que obrigam o técnico de saúde a
precaver-se contra a obstinação terapêutica, não mobilizando meios tecnologicamente avançados quando é
previsível, do ponto de vista científico, que não se vão
obter os benefícios esperados.
O Relatório Belmont (1978) seguiu o pensamento de
Frankena (1963), incluindo a não-maleficência como parte
da beneficência e estabeleceu duas regras gerais: a de
não causar o mal e a de maximizar os benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis. Para Beauchamp e
Childress (1994), a beneficência é uma acção feita em
benefício de outros, e o seu princípio estabelece esta
mesma obrigação, não o confundindo com benevolência (virtude de se dispor a agir no benefício dos outros).
Em qualquer acto médico existe o risco de causar dano,
mas dada a exigência da beneficência, é o dever de agir
no interesse do doente que prevalece, abstendo-se de
lhe causar dano ou de o enganar [3].
Já o “Princípio da Justiça” preconiza que cada pessoa
tenha tudo a que tem direito e que seja tratado com
equidade e igualdade. Os médicos e enfermeiros, pelos
seus conhecimentos e experiência, podem valorizar de
forma mais racional e objectiva a situação do doente,
tomando a atitude terapêutica mais relevante, para alcançar o bem-estar deste. Na prática diária dos profissionais de saúde é distinguida a manutenção da dignidade do indivíduo [1].
O profissional deixa de ser paternalista quando esclarece claramente o doente sobre as características da sua
doença, todas as hipóteses de tratamento bem como
as possibilidades de sucesso e os riscos de fracasso ou
de complicações, e lhe permite tomar as suas decisões
livremente. Se o não fizer , estará a infringir a autonomia
do doente. Mas, este consentimento “só é possível se o
doente possuir as faculdades mentais necessárias para
compreender a informação, e esta terá de ser facilitada de
forma adequada às competências do doente” [1].
Para Pellegrino (1988), nos últimos 25 anos, a autonomia
destronou a beneficência como o princípio da ética
médica [3]. Na reanimação como em qualquer outro procedimento de emergência, a consagração do “Princípio
da Autonomia” tem os seus limites mais estreitos. O consentimento para a reanimação cárdio-respiratória num
doente incapaz de comunicar a sua vontade, resultaria
certamente na sua morte! Aplica-se pois o “Princípio da
Beneficência”. Em emergência médica, os dilemas éticos
tomam outra proporção. Trata-se de escolher, num momento fugaz! Para isso não basta a simples intuição, nem
a boa intenção, nem a adesão aos costumes da medicina mas sim, uma adequada formação profissional que
permita identificar, enfrentar e resolver estes dilemas num
curto espaço de tempo. Pretende-se que os profissionais tomem a decisão correcta, tendo em conta todos
os factores relevantes e que evitem agir sob a pressão
da situação.
A BIOÉTICA EM CONTEXTO PRÉHOSPITALAR - ESTUDO DE OPINIÃO
O atendimento pré-hospitalar coaduna-se com um tipo
de assistência que merece destaque pelas suas particularidades. Carateriza-se por ser realizado fora do ambiente tradicional (hospitais ou centros de saúde), em que
os profissionais se deslocam para o local onde o doente
necessita de atendimento, num breve período de tempo. Este tipo de atendimento requer políticas e estratégias de saúde pública para que a vítima de doença súbita possa ser imediatamente atendida, reduzindo o seu
sofrimento. Os profissionais, em contrapartida, esperam
que o seu trabalho seja adequadamente reconhecido e
que lhes sejam fornecidas condições aceitáveis de trabalho e segurança.
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Os profissionais de emergência devem possuir vastos
conhecimentos médicos, larga experiência no exercício
da profissão, capacidade de improvisação face a situações inesperadas e dedicação extrema à sua actividade, acrescida da necessidade de aplicar os fundamentos éticos, por vezes em ambientes tumultuosos e desafiadores. Frequentemente, familiares assistem em desespero a decisões e manobras assustadoras, mas vitalmente essenciais. Assim, a equipa de emergência deve
assumir a responsabilidade do saber científico, da necessidade da ação e do compromisso com a vida em
favor do bem-estar do paciente (princípio da
beneficiência), avaliando a gravidade do quadro clínico
apresentado e o risco de vida iminente. Após os momentos mais críticos, deve fornecer aos familiares todas
as informações necessárias com veracidade (Art. 46 do
Código de Ética Médica) [4].
A emergência médica pré-hospitalar teve, nos últimos
anos em Portugal, um grande crescimento, quer em meios técnicos, quer em recursos humanos. No nosso país,
a emergência médica pré-hospitalar é regulada e dirigida
pelo INEM (Instituto Nacional de Emergência Médica),
entidade coordenadora e participante no Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM). Actualmente, o INEM
entende que é prioritário reforçar a organização interna
do SIEM, devendo concentrar esforços na consolidação,
formação e diferenciação profissional. Este facto é essencial para continuar a melhorar o serviço prestado aos
cidadãos, permitindo salvar vidas e obter ganhos em
saúde, tendo em conta os princípios éticos.
Em 1965, Jude & Elam defenderam que o fundamento da
“Reanimação Cardio-Respiratória” (RCR) era “o doente ser
recuperável”, mas desde aí têm sofrido muitas e diversas modificações [5] . Como manobra de emergência, a
reanimação não requer consentimento informado e é
executada sob o princípio da beneficência. Contudo, o
doente terminal, ou com poucas hipóteses de sobrevivência por mais de que um período curto de tempo, ou
com deficiência grave e profunda levanta problemas e
dilemas de difícil resposta, elevando a preocupação, se
os esforços de reanimação estão a ser correctamente
empregues.
O doente inconsciente e que não possa exprimir a sua
vontade, constitui para a medicina moderna, um problema emocional, ético e jurídico, contudo o direito de ser
reanimado, faz parte das garantias de acesso à qualidade de vida. São conhecidas duas situações de excepção:
- Vontade do doente expressa em relação à RCR antes
da Paragem Cárdio-Respiratória (PCR)- é conhecido o direito que assiste o doente esclarecido recusar qualquer
tratamento médico, mesmo quando tal atitude resulte
num agravamento do seu estado ou mesmo a morte [6];
- Quando o médico achar que a RCR se revelará inútil refere-se aos casos em que, na opinião do médico assistente, tais manobras se revelem inúteis [6].
Nenhum médico está ética ou legalmente obrigado a
executar um tratamento, mesmo que pedido pelo doente, se esse procedimento se tornar inútil ou fútil. A futilidade deve ser definida em função da relação existente
entre tratamento, terapêutica e cuidado. Um tratamento é considerado fútil quando tem uma reduzida probabilidade de ter valor terapêutico, ou seja, quando acarreta riscos crescentes sem um benefício associado.
Introduzimos aqui o conceito de “Decisão de Não Reanimar”, bem como os seus intervenientes: o doente, os
familiares, o médico, o enfermeiro, a instituição e a sociedade em geral.
Uma PCR ocorrida em contexto extra-hospitalar, é habitualmente inesperada. A decisão de iniciar, continuar ou
suspender manobras de RCR, são tomadas pela equipa
médica no local. Na maioria das vezes, não se tem acesso à informação clínica, detalhada e precisa do doente,
pelo que, a reanimação é iniciada o mais rapidamente
possível, mesmo que existam dúvidas sobre o tempo
real da paragem e/ou sobre possíveis existências de
doenças graves (exceptuando os casos de lesão incompatível com a vida). Espera-se o início das manobras de
RCR, com eficácia cientificamente comprovada e rigor
na ação desenvolvida. Como noutras áreas da medicina,
as manobras de RCR são suportadas por “guidelines”,
mantidas em conformidade com o “estado de arte” pelo
Conselho Português de Ressuscitação (CPR), representante
em Portugal do European Resuscitation Council (ERC) [7].
A DNR é também clínica e eticamente aceitável à luz do
princípio da não maleficência, quando a relação riscobenefício é desequilibrada e excessivamente penosa para
o doente. A decisão de não reanimar uma vítima implica
idêntica responsabilidade ética e moral.
Alguns profissionais sentem que a DNR colide com o
princípio da beneficência e o dever profissional de impedir a morte da vítima por todos os meios disponíveis,
dando prioridade à vida biológica, ainda que penosa,
colocando em segundo lugar a qualidade da vida, face
à simples existência. Para alguns autores, o dever de
beneficência depende da probabilidade de êxito, quali-
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dade de vida e duração da mesma.
Uma PCR ocorrida em contexto extra-hospitalar, é habitualmente inesperada. A decisão de iniciar, continuar ou
suspender manobras de RCR, são tomadas pela equipa
médica no local. Na maioria das vezes, não se tem acesso à informação clínica, detalhada e precisa do doente,
pelo que, a reanimação é iniciada o mais rapidamente
possível, mesmo que existam dúvidas sobre o tempo
real da paragem e/ou sobre possíveis existências de
doenças graves (exceptuando os casos de lesão incompatível com a vida). Espera-se o início das manobras de
RCR, com eficácia cientificamente comprovada e rigor
na ação desenvolvida. Como noutras áreas da medicina,
as manobras de RCR são suportadas por “guidelines”,
mantidas em conformidade com o “estado de arte” pelo
Conselho Português de Ressuscitação (CPR), representante
em Portugal do European Resuscitation Council (ERC) [7].
A DNR é também clínica e eticamente aceitável à luz do
princípio da não maleficência, quando a relação riscobenefício é desequilibrada e excessivamente penosa para
o doente. A decisão de não reanimar uma vítima implica
idêntica responsabilidade ética e moral.
Alguns profissionais sentem que a DNR colide com o
princípio da beneficência e o dever profissional de impedir a morte da vítima por todos os meios disponíveis,
dando prioridade à vida biológica, ainda que penosa,
colocando em segundo lugar a qualidade da vida, face
à simples existência. Para alguns autores, o dever de
beneficência depende da probabilidade de êxito, qualidade de vida e duração da mesma.
Alfaro-Lefevre (2001) considera que o dilema ético-moral envolve uma situação em que existem algumas intervenções possíveis, mas nenhuma delas parece
satisfatória, sendo uma exigência escolher a melhor de
todas. Podemos assim dizer, que existe um dilema ético
quando um profissional se questiona se uma intervenção é eticamente apropriada. A problemática da decisão é, assim, uma constante na vida dos profissionais, e
de forma mais evidente nos profissionais do meio préhospitalar [8] .
Um modelo para a tomada de decisão, segundo Pilar
(1994), é um conjunto sistemático de princípios que
motivam e guiam as acções. Tais princípios justificam e
explicam as referidas ações, que se desenvolvem com
base nos objectivos vitais ou nos direitos dos outros,
relativamente ao cuidado de que carecem. No entanto,
o mesmo autor alerta para o facto de que é necessário
tomar consciência de que, não fazer nada, inibir-se de
atuar, também é tomar uma decisão, pelo que é preciso
avaliar as consequências de cada decisão antes de decidir [9].
É tremendo o impacto emocional, social e financeiro dos
doentes em encefalopatia anóxica. Este dramático quadro ocorre após cerca de 3 a 5 minutos de anóxia, e
leva muitas vezes os profissionais de saúde a julgaremna pior que a própria morte.
Contudo, o diagnóstico de “lesão cerebral irreversível”
ou “morte cerebral”, não é possível ser feito em ambiente pré-hospitalar, como tal, não deve ser utilizado como
critério para não iniciar ou suspender a RCR. Em Portugal, a legislação não é explícita quanto ao valor legal do
chamado “testamento vital” pelo que não será por si só
impedimento ao início da reanimação. Apenas o Art. 150º
do Código Penal Português (Capítulo IV - Dos crimes
contra a liberdade pessoal) regula a proteção da pessoa
jurídica face a intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos sem consentimento do doente [10].
Com este artigo, pretendemos a promoção da reflexão
sobre a temática, para além de contribuir para que a sua
consciencialização seja uma realidade mais presente.
Neste intuito de abordagem dinâmica e com sentido
de manifestação por quem a conhece na prática, procedeu-se à implementação de um inquérito aos profissionais da Viatura Médica de Emergência e Reanimação
(VMER) da Unidade de Saúde Local, EPE (Entidade Pública
Empresarial) de Castelo Branco. Equipa constituida por
médicos e enfermeiros, que procedem à execução de
cuidados de saúde em contexto pré-hospitalar, aos quais
se coloca inúmeras vezes a questão : Reanimar, sim ou
não?
MATERIAL E MÉTODOS
CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO
ALVO
A VMER de Castelo Branco iniciou funções a 3 de Janeiro
de 2005. À data do estudo era constituída por 17 médicos e 18 enfermeiros, mantém a sua operacionalidade
em 100%.
A área de abrangência geográfica da VMER engloba o
concelho de Castelo Branco, Vila Velha de Ródão, Proença-a-Nova, Sertã, Vila de Rei, Oleiros, Penamacor e
Idanha-a-Nova, sendo por vezes solicitada a sua intervenção nos concelhos do Fundão e Covilhã. Salvar vidas torna-se uma tarefa árdua quando a distância que
separa o socorro da vítima pode ultrapassar os 90 Km’s.
Na realidade que vivemos, a capacidade de resposta da
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VMER tem sido gradualmente optimizada, muitas vidas
são salvas, muitas vidas são prolongadas, pequenos
“milagres” são realizados.
Apesar dos membros da equipa de emergência médica
desempenharem funções distintas, todo o esforço e trabalho dos mesmos culmina na prestação de cuidados
ao doente no pré-hospitalar, em todas as suas dimensões. Esta é a realidade presente na equipa da VMERULS-CB, EPE, população alvo do estudo de opinião “ DNR
em Contexto Pré-Hopitalar”.
Foi aplicado um questionário anónimo a todos os elementos da equipa VMER. O questionário com seis questões fechadas tem o objectivo prinicipal de conhecer a
percepção dos profissionais de saúde que aqui
desempanham funções face à DNR em contexto préhospitalar.
A implementação do questionário foi autorizada pela
Comissão de Ética da referida instituição Unidade Local
de Saúde - Hospital Amato Luistano, EPE. As respostas
ao questionário foram tratadas de forma agregada, estando salvaguardada a confidencialidade dos dados
obtidos.
A análise estatística dos resultados, tem como objectivo a formulação de ilações contribuindo de algum modo,
para a reflexão. “Na perspectiva ética ninguem é dono do
saber. É necessário partilhar o conhecimento e aperfeiçoar
a praxis para que as decisões sejam íntegras e adequadas
ao fim bom, ao supremo bem e à felicidade da pessoa
humana” [1].
RESULTADOS
O anonimato inerente aos questionários ditou que 8 dos
questionários preenchidos não se encontravam identificados no que concerne à categoria profissional (Médico
ou Enfermeiro), pelo que a sua análise recaiu apenas nas
abordagens em que esta característica não era preponderante.
Gráfico 1: Caracterização da População
Alvo - Categoria Profissional.
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Gráfico 2: Caracterização da População
Alvo - Sexo.
10
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32 :6-14
Gráfico 3: Caracterização da
População - Idade (Anos).
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Analisando a questão número 1 (A DNR é 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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mais difícil de decidir em emergência 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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pré-hospitalar?), os dados revelam-nos 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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que para a classe médica parece ser mais 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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difícil tomar a decisão “Não Reanimar”. 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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42,85% dos médicos inquiridos concorda 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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que a “Decisão de Não Reanimar” é a mais 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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difícil de decidir em contexto pré-hospita- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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lar. Apenas 16% dos enfermeiros que de- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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sempenham funções na VMER partilham 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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dessa opinião, não existindo assim unifor- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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midade de resposta entre médicos e en- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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fermeiros. Esta conclusão, poderá indicar- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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nos que no seio da equipa de saúde, ape- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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sar da decisão conjunta e do espírito de 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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equipa vivenciado, a decisão final de « não 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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Gráfico 4: Questão 1- A decisão “Não Reanimar” é mais difícil de decidir em
reanimar », será fundamentalmente uma res- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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emergência pré-hospitalar?
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(gráfico 4)
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ponsabilidade médica.
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A questão 2 do questionário (A presença
a DNR! Assiste-se a um índice de respostas divididas
da família do paciente, influencia a DNR?), à semeentre os questionários médicos e de enfermagem, com
lhança da anterior pergunta, denota um índice de resligeira prevalência para a concordância parcial (42,85%
posta bastante heterogénea entre médicos e enfermeido total dos inquiridos). Os enfermeiros discordam na
ros da VMER. As opiniões dividem-se entre a concorsua maioria (83,33%) com a questão apresentada. Este
dância total, concordância parcial e também
indicador poderá levar-nos a reflectir sobre o facto dos
discordância, sobre o facto da presença da família do
enfermeiros não atribuirem um papel fundamental aos
paciente no momento da assistência pré-hospitalar pomeios técnicos existentes no meio hospitalar, ou por
der influenciar na DNR tomada pela equipa da VMER.
outro lado, sentirem que o equipamento bem como os
No que se refere à questão 3 (A limitação de meios
conhecimentos, que se encontram ao seu dispor são
humanos e técnicos interfere na DNR ?), esta presuficientes para que a tomada de decisão “não reanitende investigar no seio da equipa da VMER, se a limitamar” seja em consciência e responsabilidade ética.
ção tecnológica e de meios humanos (de diferentes áreA questão 2 do questionário (A presença da família do
as profissionais), em contexto extra-hospitalar, condiciona
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REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-14
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Gráfico 5: Questão 3 - A ausência de meios humanos e técnicos interfere na DNR?
paciente, influencia a DNR?), à semelhança da anterior pergunta, denota um índice de resposta bastante
heterogénea entre médicos e enfermeiros da VMER. As
opiniões dividem-se entre a concordância total, concordância parcial e também discordância, sobre o facto da
presença da família do paciente no momento da assistência pré-hospitalar poder influenciar na DNR tomada
pela equipa da VMER.
No que se refere à questão 3 (A limitação de meios
humanos e técnicos interfere na DNR ?), esta pretende investigar no seio da equipa da VMER, se a limitação tecnológica e de meios humanos (de diferentes áreas profissionais), em contexto extra-hospitalar, condiciona
a DNR! Assiste-se a um índice de respostas divididas
entre os questionários médicos e de enfermagem, com
ligeira prevalência para a concordância parcial (42,85%
do total dos inquiridos). Os enfermeiros discordam na
sua maioria (83,33%) com a questão apresentada. Este
indicador poderá levar-nos a reflectir sobre o facto dos
enfermeiros não atribuirem um papel fundamental aos
meios técnicos existentes no meio hospitalar, ou por
outro lado, sentirem que o equipamento bem como os
conhecimentos, que se encontram ao seu dispor são
suficientes para que a tomada de decisão “não reanimar” seja em consciência e responsabilidade ética.
Na questão 4 (Os princípios éticos, que evitam o
tratamento fútil prevalecem sempre na DNR?), 47%
do total dos inquiridos (médicos e enfermeiros) concorda que os príncipios ético-profissionais evitam a obstinação terapêutica, procurando balizar a conduta profissional pela consciência. No entanto, verificamos ainda
uma percentagem significativa de profissionais (29,41%)
que discorda da afirmação apresentada nesta questão,
factor que poderá ser alvo de reflexão.
Gráfico 6: Questão 4 - Os
princípios éticos, que evitam
o
tratamento
fútil
prevalecem sempre na DNR?
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REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-14
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Gráfico 7: Questão 5 - A 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901
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experiência profissional da 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901
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equipa da VMER é 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901
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determinante na DNR?.
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Na questão 5 (A experiência profissional da equipa
da VMER é determinante na DNR?), assistimos a uma
uniformidade de respostas entre classes profissionais
(médico e enfermeiro), existindo 85,29% do total dos
inquiridos a concordar (total ou parcialmente) com o facto da experiência profissional precedente de cada um,
ser decisiva e determinante no momento de “Não Reanimar” em contexto pré-hospitalar. (gráfico 7)
Por último, a questão 6 (A dificuldade burocrática inerente à Certificação de Óbito intervém na DNR?),
permitiu-nos constatar que 28 profissionais (de um total de 34 inquiridos), discordam com a afirmação mencionada nesta questão. Analisando em detalhe as respostas de médicos e enfermeiros, existe uniformidade de
resposta, concluindo que a burocracia inerente à
certificação de óbito em meio pré-hospitalar, não interfere com a DNR. Podemos concluir que, a tomada de
decisão por parte do médico é baseada em dados científicos que demonstram o estado irreversível do doente,
porém é sempre uma decisão difícil de tomar, e em contexto pré-hospitalar muito mais. A ausência de linhas
orientadoras sobre a DNR, pode motivar cada profissional a agir de forma “que pense ser a mais correta”, não
existindo uma uniformidade global. Deste modo, constatámos que a homogenidade de resposta entre ambos
os grupos profissionais nem sempre é possivel, no entanto prevalece. Factor este, que realça a experiência
peculiar existente entre cada classe, médicos e enfermeiros, pois apesar de trabalharem em equipa com objectivos comuns apresentam observações da prática
distintas.
DISCUSSÃO
Em ética não há verdades absolutas, há sim princípios
de referência que devem nortear o comportamento e as
decisões, em função do contexto em que são invocadas
e da experiência de quem os utiliza. A ética médica assenta num pressuposto do valor fundamental - a Vida
Humana. A Ética em emergência surge como forma de
reflexão. O avanço tecnológico motiva o profissional de
saúde, buscando profissionalismo, usando técnicas avançadas em doentes, para dar respostas a procedimentos
terapêuticos, justificados pela necessidade de proteger
a vida humana [8].
Com os avanços tecnológicos surgem novos paradigmas
para a Bioética, os investigadores do mundo contemporâneo recorrem a novos conhecimentos técnicos. É neste ambiente marcado pela dor, sofrimento, medo da
morte, ansiedade, desejo de ser atendido como pessoa
e não com simples objecto que surge a transformação
no agir humano. A humanização na saúde necessita ser
resgatada urgentemente.
Qualquer abordagem do tema “Reanimação” envolve
inúmeras faces, sejam éticas, técnicas, morais ou jurídicas. Podemos referir que todos os doentes acometidos
de PCR, devem ser reanimados, com excepção aos casos anteriormente referidos.
Pela análise dos dados obtidos, a valorização do item
“A DNR é mais difícil de decidir em emergência pré-hospitalar” revela preocupação por parte do médico (42,85%)
uma vez que lhes cabe a decisão de iniciar ou não tratamento de suporte avançado de vida e/ou suspendê-lo,
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REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-14
sem ter acesso à informação clínica detalhada do doente. O médico tem a obrigação ética de respeitar a vontade, não devendo interferir com juízos de valor pessoais e garantir o direito de ser reanimado antes de discutir a DNR. A Lei Portuguesa é clara e explícita, nesta
matéria, assinalando com clareza que a decisão final é
médica. Mas, em contexto pré-hospitalar, tudo é mais
complexo! Estamos cientes que as decisões tomadas
acerca do fim de vida de um doente não são certamente fáceis e a abstenção de tratamentos desproporcionados como é o caso da decisão de não reanimar, pode
colocar dilemas éticos aos profissionais de saúde.
Em relação ao item “A limitação de meios humanos e
técnicos interfere na DNR?”, os profissionais denotam
confiança nos meios e materiais que possuem ao seu
dispor na realização das suas técnicas, sendo os enfermeiros aqueles que demonstram maior nível de confiança, discordando da questão (83% dos 55,88% que discordam totalmente).
A análise dos resultados à questão “Os princípios éticos
que evitam o tratamento fútil prevalecem sempre na
DNR?” é contrária à nossa expectativa, uma vez que,
apenas 47% dos inquiridos concordam totalmente com
esta medida e existe uma percentagem moderada de
profissionais que discorda (29,41%). Talvez a justificação para esta atitude resida no fato de alguns profissionais privilegiarem o princípio da beneficência e da justiça, em detrimento de outros, nomeadamente situações
em que o respeito pelo princípio da autonomia pode
colidir com o da beneficência, não-maleficência ou da
justiça.
Do ponto de vista ético e do ponto de vista jurídico, a
decisão de não reanimar e suspensão de medidas de
suporte avançado de vida, não diferem. É importante
saber quando e como iniciar eficazmente uma reanimação, mas não menos importante é saber quando devemos parar. Os profissionais de de saúde não são obrigados a prestar cuidados de saúde cujo objetivo não seja
o benefício do doente. Para a variável experiência profissional, não se verificaram grandes diferenças estatísticas nos dois grupos profissionais estudados, em que
ambos consideram a experiência profissional uma peça
fundamental na tomada da DNR [8].
CONCLUSÕES
Após realização desta análise, concluímos que a temática
da “DNR” em contexto pré-hospitalar, é uma área de
escassa referência bibliográfica. Sugerimos que sejam
efetuados mais estudos nesta dimensão, de forma a
explorar e a aumentar os conhecimentos sobre este tema
que ainda levanta muitas controvérsias, e que, possivelmente, permitirá uma padronização na aplicação da DNR,
contribuindo para uma maior qualidade de vida e respeito pela dignidade do doente e do profissional de
saúde que dele cuida.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-14