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Artigo Original
TRANSMISSÃO DO CITOMEGALOVÍRUS NO LEITE MATERNO NOS
RECÉM-NASCIDOS PRÉ TERMOS OU MUITO BAIXO PESO
TRANSMISSION OF CYTOMEGALOVIRUS IN BREAST MILK IN PRETERM INFANTS OR VERY LOW BIRTH WEIGHT
Marília Marques1, Vera João2, Teresa Tomé3
RESUMO
A infecção pós-natal a citomegalovírus (CMV) nos recém-nascidos pré termos (RNPT) ou muito baixo peso (MBP) pode
cursar com doença grave.
Para avaliar a transmissão do CMV no leite materno, no RNPT ou MBP, a infecção e o prognóstico a longo prazo, efectuamos uma pesquisa online no motor de busca OVID (consultando a Pubmed, Medline e a Medscape) de Janeiro de 1982 a
Agosto de 2011. Os estudos que incluíam a infecção congénita foram excluídos. Incluímos cerca de 30 estudos para análise.
A taxa de infecção materna assintomática é elevada (média 81%) e a transmissão do CMV no LM varia entre 66-97,2% das
mães CMV-IgG positivas com subsequente positividade nos RN entre 5.7- 58.6%. Sendo as taxas de infecção sintomática (034,5%) e/ou de doença grave (0-13,8%) muito variáveis de estudo para estudo. A longo prazo pode cursar com perturbações
do neurodesenvolvimento e morbilidade importantes, sem compromisso auditivo.
Em relação à inactivação do CMV pode-se optar por pasteurizar ou congelar o LM, com eficácia/benefício/custo variável.
As recomendações actuais são variáveis e pouco directivas, deixando nalguns casos ao critério individual.
Palavras-chave: Citomegalovirus; Leite humano; Prematuro; Recém-nascido de muito baixo peso.
ABSTRACT
Postnatal cytomegalovirus (CMV) infection in preterm infants (PT) or very low birth weight (VLBW) may be associated with serious
illness.
To evaluate the transmission of CMV in breast milk (BM) in PT or VLBW PT, infection and long-term prognosis, we perform an online
search in OVID search engine (referring to Pubmed, Medline and Medscape) January 1982 to August 2011. Studies that included congenital infection were excluded. We included 30 studies for analysis. The rate of asymptomatic maternal infection is high (average 81%) and
the transmission of CMV in BM ranges from 66 to 97.2% of CMV-IgG positive mothers with subsequent positivity in infants between 5.758.6%. The rates of symptomatic infection (0 to 34.5%) and / or serious illness (0 to 13.8%) vary widely from study to study. The long-term
outcome may be associated with neurodevelopmental disorders and morbidity without hearing impairment. We can choose to pasteurize or
freeze the BM to obtain inactivation of CMV, with variable efficacy / cost / benefit. Current recommendations are variable and less directives,
leaving it, in some cases to individual decision.
Keywords: Cytomegalovirus; Human milk; Premature infant; Very low birth weight infant.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram pesquisados artigos online na Pubmed, Medscape e Medline através do motor de busca OVID, entre 19822011 e livros com as palavras-chave: pré termo; leite materno; CMV; baixo peso; muito baixo peso; transmissão; amamentação; neonatal; perinatal; risco; follow-up; prognóstico;
neurodesenvolvimento.
Foi considerado RNPT todo aquele com idade gestacional (IG) “até trinta e seis semanas e seis dias”, de acordo com
a definição da Organização Mundial de Saúde. Os RNPT
com peso inferior a 1500 g são, actualmente denominados
pré-termo de “muito baixo peso” e os pré-termo de peso inferior a 1000 g são denominados de “extremo baixo peso”,
de acordo com o mesmo organismo.
Foram excluídos os estudos que envolviam a infecção
congénita.
Nos dados obtidos foram pesquisados: taxa de transmissão do CMV através do leite materno em RNPT; seroprevalência de CMV das mães e RN; timing e forma de detecção
da infecção a CMV; sintomas e sinais de infecção e consequências a curto e longo prazo da mesma.
Interna do Serviço de Pediatria do Hospital Rainha Santa Isabel, Centro Hospitalar Médio Tejo, Portugal;
1
[email protected]
Assistente hospitalar no serviço de Pediatria da Maternidade Alfredo da Costa, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal
2
Directora do serviço de Pediatria da Maternidade Alfredo da Costa, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal
3
Recebido 13/05/13; Aceite 24/09/13
Rev Clin Hosp Prof Dr Fernando Fonseca 2013; 2(1): 15-1815
Aleitamento materno e CMV
INTRODUÇÃO
O citomegalovírus (CMV) é um herpesvírus, ubiquitário,
não sazonal, específico da espécie humana. Após a primeira
infecção, tal como os outros herpesvírus, fica latente nos monócitos e granulócitos1 o que condiciona a possibilidade de
reactivação, podendo infectar fetos em gestações sucessivas.
Aproximadamente 50% dos adultos2 e 58% das grávidas são
seropositivas para CMV3.
A sua disseminação é facilitada nas situações sócio-económicas precárias e de más condições de higiene2. Este vírus pode ser encontrado na saliva, no sangue, nas secreções
cérvico-vaginais, no sémen, nas fezes e, no leite materno3.
Deste modo, a infecção do feto ou do lactente pode ocorrer por transmissão materna, na forma primária ou por
reactivação2 ocorrendo no momento do parto, na passagem
pelo canal de parto ou através das secreções vaginais ou ainda no pós-parto pelo leite materno2. A aquisição da infecção
por transfusão sanguínea é, nos dias de hoje, rara uma vez
que as transfusões no período neonatal são realizadas com
sangue desleucocitado3.
A infecção congénita afecta aproximadamente 1% dos nados-vivos em diferentes países4. Aproximadamente 10 a 15%
dos RN infectados manifestam RCIU, trombocitopénia, petéquias, icterícia, microcefalia e calcificações intracranianas3.
A infecção pós-natal, via leite materno é possível e constitui um risco acrescido de morbilidade nos RNPT ou MBP.
Sendo esta forma de transmissão evitável, importa perceber
os benefícios e prejuízos de alimentar PT com leite materno
proveniente de mães CMV seropositivas. E, ainda, relembrar as recomendações actuais em relação ao tratamento do
LM e definir uma possível conduta, à luz do actual estado
da arte.
TRANSMISSÃO DO CMV ATRAVÉS DO LM
Em relação à transmissão no leite materno, sabe-se que
há reactivação do CMV nas mães IgG anti CMV positivas,
durante a lactação. Ocorreu em 70-100% das mulheres, nos
estudos de Chiavarinie Kurath et al, quando o diagnóstico foi
efectuado por polymerase chain reaction in real time (PCR-RT)5, 6.
A reactivação viral durante a lactação é um processo
auto-limitado7 restrito à glândula mamária8. É desconhecido mecanismo exacto da reactivação local6 mas parece que
não é por via de reactivação sistémica, uma vez que as mães
apresentam-se seronegativas (IgM) e com virúria negativa
apesar da transmissão do CMV aos filhos durante a lactação.
A reactivação ocorre habitualmente 1-2 semanas após o
parto, com um pico entre as 4-6 semanas cessando cerca das
10 semanas e parece ser independente da IG9. O estabelecimento de uma janela de infecciosidade daria a possibilidade
de monitorizar a excreção viral e a quantificação do DNA
viral no leite, semanalmente, para avaliar o risco individual
de transmissão. Sabe-se que a transmissão geralmente ocorre próximo à DNAlactia máxima e virolactia máxima8. O colostro tem capacidade de transmitir a infecção. Hayashi et al
2011, verificou que 7 de 20 amostras de colostro apresentavam DNA do CMV.
As taxas de transmissão do CMV no LM variam entre
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66–96% das mães CMV-IgG positivas e subsequente positividade nos RN entre 5.7–58.6% 5, 6. As taxas de infecção
sintomática são de 0-34,5% nas crianças CMV IgG positivas,
e 0.7% doença grave (como síndrome sepsis-like)5.
Os RNPT têm maior probabilidade de infecção e de consequências mais graves do que os RN de termo que recebem
os anticorpos protectores maternos a partir das 29 semanas
de IG7.
FACTORES DE RISCO DA INFECÇÃO A CMV
Talvez haja uma relação directa entre a carga viral e a gravidade da infecção que é importante discernir com estudos
prospectivos em larga escala e multicêntricos. Por exemplo,
no estudo prospectivo realizado em Perugia 2011 (com uma
duração de dois anos) não se verificou essa correlação6. Não
obstante, noutro estudo já foram identificados como factores
de risco para a transmissão pós-natal do CMV: a magnitude
da carga viral do CMV no LM, a duração do aleitamento
materno, a excreção viral precoce no LM e a menor idade
gestacional ou peso do RN15. Não se registaram diferenças
em relação à história sexual da mãe, número de gravidezes
anteriores ou idade da mãe15.
PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO
Os métodos para prevenir a transmissão do CMV, via leite materno, incluem a possibilidade de congelar ou pasteurizar o LM. A pasteurização de Holder consiste em aquecer o
leite a 62,5ºC durante 30 minutos e o aquecimento de curta
duração consiste em fazê-lo a 72ºC 5 a 10 segundos. Estes são
os métodos mais efectivos a inactivar o vírus contudo comprometem o valor imunológico, endocrinológico e biológico
do LM10. Pensa-se que o aquecimento de curta duração não
comprometa tanto os factores de crescimento, o potencial
antioxidante e as enzimas presentes no LM11, 12 e inactive
em 99% o CMV11. Em vários estudos6, 9 mesmo tendo sido
usado LM congelado, alguns RNPT manifestaram doença
grave (pneumonia com necessidade de ventilação mecânica,
síndroma sepsis-like com hepatoesplenomegália). Sabe-se
que a congelação do leite embora diminua o risco de transmissão quando é feita a -20ºC não elimina completamente o
vírus11, 13.
SINAIS E SINTOMAS
A clínica da infecção pós-natal a CMV inclui: sintomas
sepsis-like (como por exemplo, bradicardia e apneia), hepatopatia, hepatoesplenomegália, hepatite, trombocitopénia,
petéquias, neutropénia, mioclonias, hiperbilirrubinémia,
colestase, icterícia, elevação das enzimas hepáticas, pneumonite, linfadenopatia e rash maculopapular.
Assim, embora a taxa de infecção sintomática pareça
ser baixa (embora muito variável de estudo para estudo18,
os RNPT que são sintomáticos habitualmente manifestam
doença grave e morbilidade significativa. Isto implica um
prolongamento do internamento hospitalar e um compromisso do prognóstico a curto prazo, podendo comprometer
a sua situação de prematuridade10.
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Aleitamento materno e CMV
CONSEQUÊNCIAS A LONGO PRAZO
São bem conhecidas as sequelas da infecção congénita
a CMV, como a perturbação do neurodesenvolvimento e a
surdez neurossensorial, em até 25% dos casos10. Já o impacto da infecção pós-natal a CMV no neurodesenvolvimento
ainda não está bem estabelecido por estudos prospectivos
em grande escala15. Só num de 5 estudos relatam sequelas
neurológicas graves. Nenhum mostrou compromisso auditivo5.Embora existam poucos estudos a demonstrar as sequelas a longo prazo, a infecção a CMV implica morbilidade
importante nos grande pré termos ou de MBP, risco esse que
não pode ser negligenciado10.
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO A CMV
A PCR-RT quantifica o DNA viral presente na amostra
(leite materno, sangue ou urina) mas não nos informa se o
vírus está inactivo ou não6.
A detecção dos anticorpos anti-CMV IgG nos RN antes
dos 12 meses, habitualmente reflecte os anticorpos transmitidos pela mãe. A detecção de IgM poderá ser um falso positivo dado a reactividade cruzada com outros herpesvírus. E,
se negativo, não exclui infecção activa15.
Nas primeiras três semanas de vida, a cultura do vírus
na urina positiva é diagnóstica de infecção congénita. É o
exame de maior sensibilidade e especificidade e a resposta é
rápida. A colheita de urina deve ser asséptica, transportada
em ambiente fresco e enviada para um laboratório de virologia de referência3. A distinção entre infecção congénita e
pós-natal é muito difícil, dado o desfasamento entre o timing
de detecção do DNA do CMV na urina e no sangue, sendo
necessário um elevado grau de suspeição clínica.
RECOMENDAÇÕES ACTUAIS
Actualmente há poucas recomendações sobre como
lidar com o leite materno de mães CMV seropositivas. A
American Academy of Pediatrics (1997) recomenda usar LM
nos RNPT e de alto risco, sendo a pasteurização uma alternativa. Acrescenta que nos RN MBP a decisão deve ser
cautelosa pesando benefícios do leite materno vs risco de
transmissão23. A Secção de Neonatologia da SPP 2007 preconiza que a esterilização do leite de mães de RN grande
pré-termo e/ou RNMBP seropositivas pode evitar a transmissão pós natal do vírus. Sugerindo, assim, a pasteurização a 72º C durante 10s seguida de congelação a -20ºC durante 3 dias3. A French Society for the safety of nutrition (2007)
restringe a administração de LM cru a RNPT com IG <
32 semanas ou PN< 1500g8. O comité da Swedish National
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Board of Healthand Welfare (2008) recomenda a congelação
do LM das mães CMV seropositivas em RNPT com IG <
32 semanas24. As guidelines da Austrian Society of Pediatrics
and Adolescent Medicine (2009) recomendam o uso de LM
(incluindo o colostro) congelado ou pasteurizado até às 35
semanas de idade corrigida. E também, definem nas suas
orientações, o rastreio serológico de CMV a todas as mães
de RNPT ou MBP.
No seu artigo de revisão Kurath et al. 2010 não recomenda uma atitude generalista ao evitar a pasteurização ou congelação mas sim uma decisão de acordo com o estado de
saúde do pré termo5. Os autores consideram que se pode
alimentar um RNPT estável com leite materno sem ser tratado, avaliando semanalmente a presença de CMV por PCR
e, se instável passar a administrar leite pasteurizado25.
As recomendações são variáveis dado não existir uma
evidência científica sólida que possa uniformizar as práticas
nas unidades neonatais, quanto à utilização do LM infectado
com CMV. Contudo, preconiza-se que as recomendações sirvam de linha orientadora e que sejam adoptadas nos países
respectivos. Horst Buxmann e os colaboradores procuraram saber se realmente as recomendações eram cumpridas.
Constataram que na Alemanha e na Áustria em mais de 70%
dos casos pedem serologias das mães o que não acontece na
Suíça, em que só o fazem em 33% dos casos. Quanto à forma
de alimentar os RNPT: na Alemanha 25% num ano foram
alimentados com fórmula, 15% com LM não tratado, 35,6%
com LM pasteurizado (método de Holder) e 5,7% LM congelado. Na Áustria, de acordo com as guidelines, 61,5% dos
RNPT naquele ano foram alimentados com LM congelado e
38,5% com LM pasteurizado. Na Suíça em 80,7% dos RNPT/
ano foi alimentado com LM não tratado e 15,4% com leite
congelado.
Dados os benefícios do LM e as opiniões tão divergentes
em relação ao tratamento do mesmo para evicção da transmissão do CMV, mantém-se a questão: será que o risco baixo
de doença grave justifica a restrição da alimentação com colostro e LM no RNPT de IG< 32 semanas?
Constatou-se, nos estudos mais recentes, que a utilização
de colostro natural e de leite materno congelado pode-se relacionar da mesma forma com infecção a CMV do RNPT e a
morbilidade inerente. Embora se registe uma diminuição do
número de casos infectados.
Parece-nos sensato ponderar um processo de congelação
do colostro seguido de pasteurização de curta duração, no
período de maior infecciosidade viral, optando sempre por
dar leite materno e preterindo a fórmula. Contudo, é imperativo conhecer a realidade das maternidades portuguesas
quanto aos recursos materiais e humanos, essenciais a estes
procedimentos. E, assim, ponderar custo-benefício-segurança a melhor opção.
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