Boletim Eletrônico Fevereiro 2008

Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia
Boletim Eletrônico
Agosto 2011 – 44ª edição
DIRETRIZES EUROPEIAS
(IUSTI/OMS)
2011
DE
CONDUTA
NOS
CORRIMENTOS
VAGINAIS
As três infecções mais comumente associadas ao corrimento vaginal são: vaginose bacteriana,
tricomoníase e candidíase. O corrimento vaginal também pode ser causado por outras condições
fisiológicas e patológicas incluindo cervicite, vaginite aeróbica, atrofia vaginal e ectopia mucoide.
Muitos dos sinais e sintomas são inespecíficos e as mulheres podem ter outras condições como
dermatoses vulvares, reações alérgicas e irritativas.
Fonte: Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal
discharge, 2011. Int J STD AIDS. 2011 Aug;22(8):421-9.
ETIOLOGIA
Vaginose bacteriana (VB)
É a causa mais comum de corrimento vaginal em mulheres na idade reprodutiva, mas também
pode ser encontrada em mulheres na menopausa, sendo rara em crianças. A prevalência entre
mulheres oscila entre 5-40% dependendo da etnia. Mulheres que fazem sexo com mulheres
compartilham os mesmos tipos lactobacilares e tem risco aumentado para VB. Caracteriza-se por
crescimento aumentado de organimos anaeróbicos (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp.,
Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.) na vagina levando à substituição dos lactobacilos e
aumento do pH vaginal. A VB pode surgir e desaparecer espontaneamente e apesar de não ser
doença sexualmente transmissível, está associada à atividade sexual. Duas teorias prevalecem na
explicação da existência e recorrência desta condição: 1) os lactobacilos desaparecem devido a
fatores do meio como ducha vaginal ou ataques frequentes ao pH devido à atividade sexual ou
outros fatores; 2) alguns lactobacilos são atacados por tipos virais específicos e são incapazes de
colonizar a vagina , facilitando o aumento do crescimento de bactérias anaeróbicas.
Em
algumas mulheres, os lactobacilos estão diminuídos e o pH está aumentado, e predomina a
microflora aeróbica derivado do intestino, como Escherichia coli, Streptococci grupo B
e
Staphylococcus aureus. É a chamada vaginite aeróbica, é uma condição inflamatória com
sintomas de longo prazo e exacerbações intermitentes. Infecções mistas são frequentes.
Candidíase
A candidíase vulvovaginal é causada pelo crescimento aumentado de Candida albicans em 90%
das mulheres (o restante é por outras espécies como, por exemplo, C. glabrata). Cerca de 75%
das mulheres vai apresentar ao menos 1 episódio durante sua vida. 10-20% das mulheres são
portadoras assintomáticas e este número pode subir para 40% durante a gravidez.
Tricomoníase
Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado e parasita do trato genital. Em adultos, é de
transmissão quase que exclusivamente sexual. Devido à sua especificidade, infecção ocorre
apenas se houver inoculação intravaginal ou intrauretral. Nas mulheres, a infecção uretral está
presente em 90% dos episódios, podendo o trato urinário ser foco de infecção isolada em menos
de 5% dos casos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Existem sintomas (tabela 1) e sinais clássicos (tabela 2), mas estes podem estar ausentes ou
serem inespecíficos. O diagnóstico da VB e candidíase é sindrômico, isto é, baseado nos sintomas
e sinais clínicos e apoiado por achados dos testes laboratoriais.
Tabela 1 – sintomas
Vaginose bacteriana
Aproximadamente
50%
assintomática
Corrimento com odor de peixe
Tabela 2 - sinais
Vaginose bacteriana
Corrimento branco espesso e
homogêneo, aderido às paredes
vaginais e vestíbulo
Ausência de vaginite
Candidíase
10-20% assintomática
Tricomoníase
10-50% assintomático
Prurido vulvar
Dor vulvar
Corrimento vaginal sem odor
Dispareunia superficial
Corrimento vaginal com odor
Irritação/prurido vulvar
Disúria
Raramente desconforto em baixo
ventre
Candidíase
Eritema vulvar
Tricomoníase
Eritema vulvar
Fissura vulvar
Corrimento vaginal pode
grosso (sem odor)
Lesões de pele satélites
Edema vulvar
ser
Vaginite
Corrimento vaginal em até 70% é
leitoso e em 10-30% amarelo
Aproximadamente
2%
apresentam
"cérvice
em
morango" ao exame especular
5-15% sem sinais anormais
COMPLICAÇÕES
Existe associação entre VB e infecção de cúpula vaginal pós-histerectomia, endometrite pósaborto, aumento do risco de abortamento espontâneo de 13 a 24 semanas, parto prematuro e
aumento de risco de aquisição de DST especialmente herpes e HIV.
Um grande estudo randomizado e controlado que tratou mulheres com VB com metronidazol
falhou em mostrar qualquer benefício na prevenção de parto prematuro comparado ao placebo,
enquanto 2 outros estudos mostraram aumento do risco de parto prematuro com o uso do
metronizadol. Três estudos utilizando clindamicina mostraram evidência de benefício na redução
da taxa de nascimento prematuro, tanto por via oral como intravaginal. Como os resultados dos
estudos clínicos que investigam o valor do rastreamento e tratamento da VB durante a gravidez
são conflitantes, é difícil fazer recomendações.
Gestantes sintomáticas devem ser tratadas, mas não existe evidência suficiente para recomendar
tratamento de rotina em mulheres grávidas assintomáticas que tem VB.
O tricomonas vaginal é associado com resultado adverso na gravidez, particularmente ruptura
prematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascimento. Entretanto, pesquisas
futuras são necessárias para confirmar se estas associações são causais. Dados não sugerem que
o tratamento com metronizadol resulte em redução da morbidade perinatal e alguns estudos
sugerem a possibilidade de aumento da prematuridade e baixo peso ao nascer após tratamento
com metronizadol, limitações destes estudos não permitem conclusões definitivas em relação ao
risco de tratamento. Rastreamento para tricomoníase em indivíduos assintomáticos não é
recomendado. Alguns especialistas prorrogam a terapia em gestantes assintomáticas até 37
semanas de gestação. Estas mulheres devem ser orientadas a usar preservativo e sobre o risco
contínuo de transmissão sexual. Existe evidência que a tricomoníase aumenta a transmissão de
HIV.
DIAGNÓSTICO
Idealmente, todas as mulheres com sintomas anormais na vulva e vagina devem ser testadas.
Se não for possível, o exame físico e testes subsidiários devem ser realizados na presença de
 achado de tricomonas na citologia cervicovaginal
 Diagnóstico de tricomonas no parceiro sexual
 Falha do tratamento empírico do corrimento vaginal
 Sintomas recorrentes ou graves
Mulheres assintomáticas não requerem exames para VB ou candida.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico definitivo de cada infecção é feito com base nos exames subsidiários. Uma amostra
do corrimento é removida da parede vaginal com um cotonete. O tipo da fibra não é importante.
A microscopia direta pode ser feita imediatamente na clínica, se disponível.
Critérios para diagnóstico de vaginose bacteriana
A. Diagnóstico clínico (Amsel): (a presença de 3 dos 4 critérios é requerida)
1. Corrimento branco acizentado homogêneo
2. pH da vagina > 4.5;
3. odor de peixe (se não reconhecível, pingar poucas gotas de KOH à 10%)
4. Presença de "Clue cells" na microscopia a fresco
B. Pontuação de Nugent score – é utilizada como padrão ouro para estudos e baseia-se na
estimativa da proporção relativa de bactérias em esfregaço vaginal corado pelo Gram, dando uma
pontuação de 0 a 10.
Pontuação <4 é normal, 4-6 é intermediária e >6 é VB.
C. Critério de Hay Ison – baseado nos achados do Gram, reflete a flora melhor do que a
pontuação de Nugent.
Grau 0: não relacionado a VB, apenas células epiteliais, sem lactobacilos, indicam uso recente de
antibióticos
Grau 1: (Normal): predomínio de lactobacilos
Grau 2: (Intermediário): Flora mista com alguns lactobacilos presentes, presença de Gardnerella
ou Mobiluncus
Grau 3 (BV): Predominantemente Gardnerella e/ou Mobiluncus, "clue cells" Lactobacilos raros ou
ausentes.
Grau 4: Não relacionado à VB, sem lactobacilos (flora de vaginite aeróbica)
Critérios para diagnóstico de candidose vaginal
- Ausência de odor (no teste de Whiff sobre especular ou lâmina), já que candidíase com VB e/ou
tricomonas não coexistem geralmente, mas não é diagnóstico.
- Fungos ou pseudohifas na preparação a fresco (40-60% sensibilidade)
- Fungos ou pseudohifas na coloração de Gram (até 65% sensibilidade)
- cultura vaginal positiva para espécies de Candida.
- Cultura repetida com as mesmas espécies não albicans podem indicar sensibilidade reduzida ao
antifúngico.
Critérios para diagnóstico de Trichomonas vaginalis
A. Observação direta do organismo no esfregaço a fresco (sensibilidade de 40-70%). Microscopia
deve ser realizada o quanto antes após coleta da amostra porque a mobilidade diminui com o
tempo.
B. Culturas estão disponíveis e podem diagnosticar até 95% dos casos
C. Testes de amplificação do ácido nucleico têm sido desenvolvidos e atingem
sensibilidade/especificidade de quase 100%
Tricomonas aparecem algumas vezes no laudo citológico, entretanto uma metanálise mostrou que
enquanto a citologia tem boa especificidade, a sensibilidade é de apenas 58%. Se a prevalência
na população de tricomonas é alta, é apropriado tratar e quando é improvável (prevalência menor
ou igual a 1%), é prudente confirmar o diagnóstico pela cultura de secreções vaginais ou se
disponível com testes de amplificação do ácido nucléico.
TRATAMENTO
Informação, explicação e orientação para as pacientes.
Tricomonas: como é uma DST, deve ser realizado rastreamento para coinfecções. Abstinência
sexual deve ser recomendada até que todos os parceiros tenham sido tratados.
Vaginose bacteriana: deve ser esclarecido que a causa é indeterminada e que apesar de existir
relação com a atividade sexual, não é uma doença de transmissão sexual.
Indicações para tratamento da vaginose bacteriana:
- Sintomas
-Microscopia direta positiva com/sem sintomas em gestantes com história de parto prematuro
idiopático ou perda de segundo trimestre
- Mulher submetida a procedimentos cirúrgicos
- Opcional: Microscopia direta positiva em mulheres sem sintomas. Elas podem relatar alteração
benéfica no seu corrimento após tratamento.
- Parceiros masculinos não precisam ser tratados.
Indicações para tratamento da candida
- Mulheres sintomáticas com candida na microscopia ou cultura
- Mulheres assintomáticas não requerem tratamento
- Parceiros masculinos assintomáticos não precisam ser tratados
Indicações para tratamento do tricomonas
- Teste positivo para tricomonas independente dos sintomas
- Tratamento epidemiológico dos parceiros sexuais
Tricomonas: Os nitroimidazólicos são a única classe útil na terapia oral ou parenteral da
tricomoníase e a maioria das cepas são altamente suscetíveis. Devido às altas taxas de infecção
da uretra e glândulas parauretrais em mulheres, a terapia sistêmica deve ser fornecido para
alcançar acura e terapia local não é recomendada.
A dose única tem a vantagem de melhorar aderência e ser mais barata, entretanto existe
evidência que a falha pode ser maior, especialmente se os parceiros não forem tratados
simultaneamente. Existe taxa de cura espontânea na ordem de 20-25%. Em pacientes com
alergia ao metronizadol, tem sido utilizado dessensibilização.
Regimes recomendados para T. vaginalis e vaginose bacteriana
1ª. escolha
- Metronidazol 400 - 500 mg via oral 2X/dia por 5 a 7 dias ou
- Metronidazol 2 g via oral em dose única ou
- Tinidazol 2 g via oral em dose única
Com o uso de metronidazol or tinidazol, consumo de álcool deve ser evitado devido a
possibilidade de reação "antabuse. A abstinência de álcool deve ser mantida após 24 horas do
término da terapia com metronizadol e 72 horas no caso de tinidazol.
Opções alternativas APENAS para vaginose bacteriana
- Metronidazol creme vaginal 1X/dia por 5 dias ou
- Clindamicina crème vaginal 1X/dia por 7 dias ou
- Clindamicina 300 mg via oral 2X/dia por 7 dias
Na vaginose bacteriana, a clindamicina e o metronidazol tem eficácia similar, nas formulações
oral e vaginal no controle de 1 semana e 1 mês após início do tratamento. Cerca de 58 a 88%
estarão curadas após 5 dias de tratamento com ambas as drogas, também não existem
diferenças na taxa de falhas de tratamento após 1 semana e 1 mês. Entretanto, em termos de
efeitos colaterais, na maioria dos estudos, a clindamicina mostrou menor tendência do que o
metronidazol.
Aplicação vaginal versus oral. A biodisponibilidade do metronidazol e da clindamicina é de
apenas 50% da ingestão oral após aplicação vaginal, assim são esperados menos efeitos
colaterais. Quando comparado a via oral 400 mg 2X/dia por 7 dias, o uso de 500 mg de
metronidazol intravaginal antes de deitar por 7 dias foi igualmente efetivo, com resolução de
74% e 79% após 4 semanas de tratamento oral vs vaginal respectivamente. Encontraram-se
resultados similares com o uso oral e vaginal da clindamicina. Os métodos de barreira não são
considerados seguros durante o tratamento de qualquer um destes produtos vaginais.
Regimes recomendados para tratamento da candidíase vaginal
Terapia intravaginal e oral são igualmente efetivos no tratamento da candidíase vulvovaginal. O
tratamento com azoles resulta em alívio dos sintomas e negativação das culturas em 80-90% dos
pacientes após tratamento oral ou intravaginal. Deve ser empregada apenas a via intravaginal na
gravidez. Em geral, tratamento em dose única bem como cursos mais longos são igualmente
efetivos. Quando existe sintomatologia grave, é melhor repetir a dose de fluconazol 150 mg após
3 dias. Isto não afeta as taxas de recidiva.
Preparações orais incluem
- Fluconazol 150mg como dose única
- Itraconazol 200mg 2X/dia por 1 dia
Tratamentos intravaginais incluem
- Clotrimazol vaginal creme 500mg 1X/dia ou 200mg 1X/dia por 3 dias
- Miconazol vaginal óvulo 1200mg como dose única ou 400mg 1X/doa por 3 dias.
O tratamento tópico da vulva não mostrou benefício adicional ao tratamento intravaginal, mas
algumas pacientes preferem o mesmo. Quando prurido é um sintoma importante, preparação
tópica contendo hidrocortisona pode dar alívio mais rápido.
Situações especiais
A.Metronidazol é categoria B para uso na gestação.
B. Tinidazole é categoria C para uso na gestação.
Drogas por via oral não devem ser usadas na gravidez. Nistatina, que não é um azole, fornece
taxa de cura de 70-90% para Candida, e pode ser útil no tratamento de micro-organismo com
sensibilidae reduzida aos azoles.
C. glabrata crônica
A infecção requer tratamento de longa duração com tratamentos não indicados em bula. Nistatina
por 21 dias é a primeira escolha de tratamento e flucitosina tópica, isolada ou em combinação
com anfotericina também podem ser consideradas.
Supositórios vaginais com ácido bórico 600 mg diariamente por 14-21 dias também podem ser
usados. A resposta deve ser avaliada por meio de resultados de cultura já que resposta
sintomática, pode algumas, vezes levar meses.
SEGUIMENTO
VB
Apenas em mulheres com sintomas persistentes. Se o tratamento é prescrito em grávidas para
reduzir o risco de parto prematuro, um novo exame deve ser realizado após 1 mês e tratamento
futuro deve ser oferecido se a VB recorrer.
VB recorrente
A maioria das pacientes terá recorrências em 3 a 12 meses, independente do tratamento
realizado. Em estudo randomizado e controlado comparando aplicação semanal de metronidazol
com placebo durante 16 semanas mostrou diferença significativa em 70% das mulheres, as quais
se sentiam livres dos sintomas versus 30% no grupo controle. Entretanto, após 12 semanas de
suspensão da terapia de manutenção com metronizadol, apenas 35% das pacientes estavam livre
de sintomas versus 20% do placebo. Adicionalmente, as pacientes recebendo metronizadol
tiveram mais candidose vulvovaginal do que as usuárias de placebo.
Estudo tem mostrado que a aplicação vaginal adjuvante de probióticos é efetiva em prevenir
recorrências durante período de 6 meses, com resultados comparáveis ao uso de metronizadol.
Candida
Apenas em mulheres com sintomas persistentes ou recorrentes. Todas as mulheres devem ter ao
menos 1 cultura positiva. Considerar outros diagnósticos como, por exemplo, dermatite vulvar
Terapia para Candidíase recorrente
Definição – quatro ou mais episódios sintomáticos por ano
- frequência documentada, diagnóstico estabelecido e cultura confirmada – excluir fatores de risco
(diabetes, imunodeficiência, uso de corticosteroide, e uso frequente de antibióticos).
Recomendações atuais são regime prolongado inicial de 10 a 14 dias seguido de terapia de
manutenção, provavelmente semanal por 6 meses. Recomendações gerais incluem uso de
emoliente na pele seca da vulva e higiene com substituto do sabão. A supressão da ovulação com
contraceptivos contendo apenas progestágenos podem ter efeitos benéficos.
Tricomonas
Seguimento é desnecessário se pacientes tornarem-se assintomáticos.
Terapia para sintomas persistentes ou recorrentes
- Checar aderência e excluir vômitos
- Checar possibilidade de reinfecção de novos parceiros ou parceiros não tratados
Pacientes que falham em responder ao primeiro curso de tratamento geralmente respondem a um
curso repetido de terapia padrão.
Se esta falha, considerar tratamento empírico com eritromicina ou amoxicilina para reduzir
streptococcus B hemolíticos antes de retratar com metronidazol, já que alguns organismos na
vagina podem interagir e reduzir a efetividade do metronidazol.
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