ficha de anamnese feminina termo de responsabilidade
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ficha de anamnese feminina termo de responsabilidade
FICHA DE ANAMNESE FEMININA Dados Pessoais Data: _____ / _____ / _____ Idade:_____________________________CPF:____________________________________________ Nome:______________________________________________________________________________________ Data Nasc.: _____ / _____ / _____ Endereço:______________________________________________________________________Nº:_______________________ Bairro:___________________________________ Cidade:______________________________________________ UF:________ Estado Civil:_____________________________ E-mail:__________________________________________________________ Fones:___________________________ Profissão:__________________________ Indicação:___________________________ Histórico Antecedentes cirúrgicos? ( )S ( )N Quais:________________________________________________________________ Tratamento estético anterior? ( )S ( )N Qual:_____________________________________________________________ Tratamento estético atual? ( )S ( )N Qual:________________________________________________________________ Antecedentes alérgicos? ( )S ( )N Quais:_________________________________________________________________ É fumante? ( )S ( )N Faz algum tratamento médico? ( )S ( )N Qual:____________________________________________________________ Usa ou já usou ácidos na pele? ( )S ( )N Quais:___________________________________________________________ Cuidados diários e produtos em uso? ( )S ( )N Quais:_____________________________________________________ Antecedentes oncológicos (câncer)? ( )S ( )N Quais:______________________________________________________ Faz uso de medicamentos? ( )S ( )N Quais:______________________________________________________________ Varizes? ( )S ( )N Grau:_________________________________________________________________________________ Lesões? ( )S ( )N Grau:_________________________________________________________________________________ Manchas? ( )S ( )N Localização:_________________________________________________________________________ Hipertensão? ( )S ( )N Hipotensão? ( )S ( )N Diabetes? ( )S ( )N Epilepsia? ( )S ( )N Já se submeteu a algum tipo de depilação? ( )S ( )N Qual:________________________________________________ Apresentou alguma reação alérgica após a depilação? ( )S ( )N Qual:______________________________________ Tem problemas hormonais? ( )S ( )N ______________________________________________________________________ Tem problema de pelos encravados? ( )S ( )N ______________________________________________________________ Qual é seu estado de saúde e bem-estar no momento? (dor de cabeça, febre, etc.) _____________________________ Ficou exposto ao sol nos últimos 15 dias? ( )S ( )N_________________________________________________________ TERMO DE RESPONSABILIDADE Estou ciente das normas e procedimentos para tratamento de fotodepilação à Luz Intensa Pulsada , e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Local e Data Assinatura da Cliente ou Responsável • • • • • • • • • • • •
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