RBTI Vol 15 nº 02 Abril/Junho 2003
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RBTI Vol 15 nº 02 Abril/Junho 2003
Volume 15 • nº 2 Abril/Junho 2003 ISSN 0103-507X NESTA EDIÇÃO EDITORIAL O balanço final e o “até-logo” ARTIGOS ORIGINAIS The Effect of Combined Therapy with L-NAME and Vasoactive Amines on Acute Endotoxemia in Rats. Avaliação dos Critérios Convencionais Preditivos de Desmame de Suporte Ventilatório Mecânico em Pacientes Idosos Durante a Ventilação Espontânea com Tubo T Dexmedetomidina para a sedação de pacientes sob desmame da ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva. ARTIGOS DE REVISÃO Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e Práticos Ventilação de Alta Freqüência no RN: Alternativa de Tratamento na Falha da Ventilação Convencional Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 Fundada em 1980 Diretoria para o Biênio 2002-2003 Presidente Dr. Jairo C. Bitencourt Othero Vice-Presidente Dr. Jefferson Pedro Piva 1º Secretário Dr. Luiz Alexandre A. Borges 2º Secretário Dr. José Maria da Costa Orlando 1º Tesoureiro Dr. Marcelo Moock 2º Tesoureiro Dr. Odin Barbosa da Silva SUMÁRIO Editorial O balanço final e o “até-logo” 47 Cleovaldo T. S. Pinheiro Artigo Original 48 The Effect of Combined Therapy with L-NAME and Vasoactive Amines on Acute Endotoxemia in Rats. Cristiano Corrêa Batista¹; Jorge Alberto Castro Benitez², Ana Luiza Muccillo Baisch ³ Artigo Original 58 Avaliação dos Critérios Convencionais Preditivos de Desmame de Suporte Ventilatório Mecânico em Pacientes Idosos Durante a Ventilação Espontânea com Tubo T Evaluation of Conventional Criteria for Predicting Successful Weaning From Mechanical Ventilatory Support in Elderly Patients in a Spontaneus Breathing Trial With T-Piece Camilo Corbellini, Cristiane Brener Eilert Trevisan, Alexandre Doval da Costa, Silvia Regina Rios Vieira, Marcelo de Mello Rieder Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Domingos de Moraes, 814 Bloco 2 – Conj. 23 Vila Mariana – CEP 04010-100 São Paulo – SP Tel.: (11) 5575-3832 [email protected] Indexada na base de dados Lilacs A REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA reserva-se todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Pan-Americana e da Convenção Internacional sobre os Direitos Autorais. Os trabalhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela AMIB, que em qualquer situação agirá como detentora dos mesmos. Artigo Original 64 Dexmedetomidina para a sedação de pacientes sob desmame da ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva. Dexmedetomidine for sedation during the weaning of mechanical ventilation in Intensive Care Unit (ICU). Rachel Duarte Moritz, Alexandre Luciano Klein Artigo Revisão 70 Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e Práticos Central venous and peripheral artery catheterizations – technical and practical aspects. Sebastião Araújo Artigo Revisão 83 Ventilação de Alta Freqüência no RN: Alternativa de Tratamento na Falha da Ventilação Convencional High Frequency Ventilation: Alternative Treatment When Conventional Ventilation Fails Claudio Ribeiro Aguiar NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA RBTI REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA Editor Cleovaldo T. S. Pinheiro (RS) Secretário Luciano de Brito Editor Associado Werther Brunow de Carvalho (SP) Conselho Editorial Álvaro Réa Neto (PR) Antonio Nuno da Conceição (BA) Cid Marcos Nascimento David (RJ) Edson Stefanini (SP) Eliezer Silva (SP) Fernando Osni Machado (SC) Flávio de Barros Maciel (SP) Gilberto Friedman (RS) José Luiz Comes do Amaral (SP) José Raimundo de A. Azevedo (MA) Odin Barbosa da Silva (PE) Paulo César Ribeiro (SP) Paulo Gabriel Bastos (RJ) Paulo Sérgio S. Beraldo (DF) Rosane Goldweisser (RJ) Sayonara de Fátima F. Barbosa (SC) Vera Regina Fernandes (SC) Jornalista Responsável Marcelo Sassine - Mtb 22.869 Diretora de Arte Anete Salviano Capa MWS Design Projeto Gráfico e Produção Editorial MWS Design Fone: (11) 3399-3028 www.amws.com.br A Revista Brasileira de Terapia Intensiva é publicada trimestralmente (março, junho, setembro a dezembro) em um único volume anual, editada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e destina-se fundamentalmente a publicar artigos originais. Eventualmente, em casos excepcionais, serão aceitos relatos de caso. Revisão de literatura será considerada quando de autoria de especialistas de reconhecido saber, ou a convite. Resumos de congresso ficarão a critério do editor, bem como outras matérias de interesse da medicina intensiva e especialidades correlatas. Tanto o Abstract (resenha condensada) como o resumo, deverão ser escritos de maneira estruturada na forma do “Annals of International Medicine”. Os textos devem ser escritos preferencialmente em português. Serão aceitos os trabalhos escritos em inglês ou em espanhol, quando os mesmos forem realizados em serviços estrangeiros de língua inglesa ou espanhola, ou quando forem escritos por experts convidados. Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resenha condensada), necessariamente em inglês, seguindo o exemplo mostrado abaixo. O texto deve se fazer seguir de um resumo na língua em que foi escrito (resumo, summary, resumen). O texto deve ser digitado em espaço duplo e apresentado na seguinte ordem: Página de rosto, Título em inglês, Abstract, Key Words, Introdução (deve ser feita, mas o título “Introdução” deve ser omitido), Material e Métodos, Resultados, Discussão, Resumo, Unitermos, Agradecimentos, Referências, Tabelas, Figuras, Legendas das Tabelas e das Figuras. A Página de Rosto deve ocorrer: Título de artigo; Nome(s) do(s) autor(es) e respectivos títulos; Nome do Serviço ou Instituição em que foi realizado o trabalho; Nome e endereço do autor principal para correspondência (a sair publicado); Telefone do autor para contato com o editor de texto; Fonte de patrocínio (bolsas, subvenções, ofertas de produtos). Abaixo do resumo na língua em que foi escrito, enumerar, até um máximo de cinco, as palavras ou expressões indicativas do conteúdo do artigo (Unitermos), de preferência com base no Index Medicus, para maior facilidade na indexação. Os trabalhos deverão ser enviados em três vias e em disquete (sendo o texto salvo em Word, letra Times New Roman, tamanho 12 e espaço 1,5). Não deverão ultrapassar 15 páginas digitadas, salvo casos autorizados pelo Conselho Editorial. Esses trabalhos serão apreciados pelo Conselho Editorial que se reserva o direito de recusá-los e de fazer sugestões quanto à sua estrutura ou à sua redação. As ilustrações (gráficos, tabelas, fotografias e desenhos) devem ser apresentadas em páginas separadas, contendo suas respectivas legendas e assinalando sua exata localização no texto. Deverão, preferencialmente, serem enviadas em forma original e/ou em disquete. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem boa reprodução. As Referências devem incluir o material estritamente necessário, realmente citado no texto. As revistas devem ser referidas de forma abreviada, segundo critérios internacionais. As citações no texto devem ser feitas por números índices, correspondendo às respectivas referências listadas por ordem cronológica, não-alfabética. Os livros devem ser referidos pelo autor, título, cidade-sede da casa editora, nome da casa editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da impressão, e páginas inicial e final citadas. Se se tratar de capítulo de livro, fazer constar: autor do capítulo, título do capítulo, a palavra In (grifada), dois pontos, nome dos editores indicando com a abreviação eds., título do livro (grifado), cidade da editora, nome da editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação, páginas citadas. Quando o artigo tiver mais de três autores deverão ser citados os três primeiros seguidos de et al. EXEMPLO DE ABSTRACT: Background: Cardiovascular disease is a common cause of morbidity and death in persons with renal insufficiency. Although 3-hydroxy-3methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors (statins) are effective for secondary prevention of cardiovascular events in the general population, they have not been specifically studied in chronic renal insufficiency. Objective: To determine whether pravastatin is effective and safe for secondary prevention of cardiovascular events in persons with chronic renal insufficiency. Design: Post hoc subgroup analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Setting: The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study, a randomized trial of pravastatin versus placebo in 4159 participants with previous myocardial infarction and total plasma cholesterol levels less than 6.21 mmol/L (<240 mg/dL). Participants: 1711 participants with chronic renal insufficiency defined by creatinine clearance less than or equal to 75 mL/min, using the Cockcroft-Gault equation. Measurements: The primary outcome was death from coronary disease or symptomatic nonfatal myocardial infarction. Results: After a median follow-up of 58.9 months, the incidence of the primary end point was lower in participants receiving pravastatin than in those receiving placebo (adjusted hazard ratio, 0.72 [95% CI, 0.55 to 0.95]; P = 0.02). Pravastatin was associated with lower adjusted hazard ratios for major coronary events (0.72 [CI, 0.59 to 0.88]; P = 0.001) and coronary revascularization (0.65 [CI, 0.50 to 0.83]; P = 0.001), but not total mortality (0.81 [CI, 0.61 to 1.08]; P = 0.14) or stroke (0.62 [CI, 0.39 to 1.00]; P = 0.051). Tests for interaction suggested that the observed benefit was independent of the presence and severity of renal insufficiency. Incidence of side effects was similar in persons receiving pravastatin and those receiving placebo. Conclusions: These data suggest that pravastatin is effective and appears safe for secondary prevention of cardiovascular events in persons with mild chronic renal insufficiency. Since statins may be underused in this setting, physicians should consider prescribing them for patients with chronic renal insufficiency and known coronary disease. EXEMPLO DE REFERÊNCIAS 1. Leppänieme A,Haapiainen R,Kiviluoto T, et al. Pancreatic trauma: acute and late manifastations. Br J Surg 1988; 75: 165-7. 2. Carter DC. Pancreatitis and the biliary tree: the continuing problem. Am J Surg 1988; 155: 10-7. 3. Buchler M, Malfertheiner P, Berger HG. Correlation of imaging procedures, biochemical parameters and clinical stage in acute pancreatitis. ln: Malfertheiner P, Ditschuneir H. eds. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin: Springer-Verlag 1986; 123-9. 4. Crystal RG. Interstitial lung disease. In: Wyngaarden JB, Smith LH. eds. Cecil textbook of medicine. Philadelphia: WB Saunders & Co., 18th ed., 1988; 421-35. Para fim desta Revista, tabelas e quadros correspondem à mesma coisa e são convencionados sob o nome Tabelas, numeradas em arábicos. Figuras, também em arábicos, incluem desenhos, fotografias, esquemas e gráficos. À margem de cada Tabela ou Figura, ou no verso, devem ser grafados a lápis sua numeração, título do trabalho e nome do autor, ou outras indicações que facilitem sua absoluta clareza. Cada Tabela e cada Figura devem estar montadas ou feitas em folhas separadas (uma para cada elemento) e também em disquetes. As legendas das Tabelas e das Figuras devem ser digitadas com claras indicações a que se referem. Esta Revista deve ser referida com as seguintes abreviações: Rev Bras Terap Intens. A correspondência para publicação deve ser endereçada para: RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva AMIB Rua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23 Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected] ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / EDITORIAL O balanço final e o “até-logo” Cleovaldo T. S. Pinheiro oram 14 edições da Revista Brasileira de Terapia Intensiva, com 85 artigos, 14 editoriais e 55 abstracts do ano 2000 ao ano 2003. No mesmo período, reformamos o padrão editorial da revista, trocamos de editora e conseguimos que a revista não apenas se pagasse, mas que começasse a ter uma pequena margem de lucro capaz de financiar o Boletim da AMIB. Foram pequenas conquistas diante da tarefa imensa que é o gerenciamento de uma revista científica, de uma especialidade médica relativamente nova, num país sem tradição de pesquisa e de publicação. Alguma coisa foi feita, mas muita coisa deixou de acontecer. Necessitamos continuar melhorando o padrão dos conteúdos. Precisamos evoluir para uma revista com maior volume, carecemos de artigos originais de pesquisa. Não podemos sobreviver com artigos de revisão e apresentações de casos. Uma revista científica se qualifica com publicações com teste de hipóteses. Só assim se faz ciência. Para que tudo isso se realize, dizem alguns, necessitamos qualificar melhor nossa revista junto ao CAPES e indexá-la em organismos internacionais. Entretanto se não tivermos melhor qualidade, não atingiremos esses objetivos e assim se fecha um ciclo vicioso. Paradoxalmente, durante toda minha vida acadêmica, defendi a idéia de que no Brasil não deveríamos ter muitas revistas, mas apenas algumas boas revistas. Isso quer dizer que não deveríamos ter uma revista parra cada área de especialidade médica. Não temos produção para suportar muitas publicações. Todavia, criou-se a idéia de que cada sociedade médica e cada associação ou departamento deve, para se legitimar como especialidade, ter uma revista científica. Minha idéia era de que, para ter uma publicação deve-se ter produção a espera de espaço. Uma revista nasce para publicar uma demanda reprimida F Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 e não para procurar publicações. Qualquer um que tenha tido a experiência de ter sido editor de uma revista no Brasil sabe do que estou falando. É angustiante chegar ao termo do prazo para fechar um número e olhar para a prateleira e enxergar dois artigos apenas. Mas enfim, o desafio foi grande e apesar disto tivemos uma considerável melhora no material recebido. Optamos no início pela regularidade e deixamos de lado uma maior exigência na qualidade do material. Precisávamos cumprir prazos com os anunciantes e, assim, mantermos uma receita razoável. Depois passamos a selecionar mais e esse trabalho deve ser continuado. Muitos autores não entendem que uma publicação sempre corre o risco de ser rejeitada. Faz parte do processo. Inclusive para uma reavaliação da classificação da revista nas instâncias científicas mais elevadas deve haver um índice de rejeição elevado, o que mostra uma criteriosa seleção do material. Tentamos uma modificação do corpo editorial, dentro de critérios baseados em responsabilidade de contribuição de seus membros. Não fomos bem sucedidos. Mas no balanço geral o trabalho foi feito e os objetivos mais importantes foram atingidos. Chegou a hora de dizer até logo. A AMIB lança-se em um novo projeto editorial e para ele fomos convidados. Passamos o bastão para um colega com grande experiência na área de publicações e que possui inúmeros contatos internacionais. Temos certeza de que a tarefa será desempenhada com competência e, o que é mais importante, com paixão. Aos nossos colaboradores constantes como os professores Renato Terzi, Sebastião Araújo e Rachel Moritz e ao nosso secretário Luciano de Brito o nosso muito obrigado. À nossa editora, na pessoa de Marcelo Sassine, além do agradecimento, os desejos de boa sorte. E a todos, um “até-logo!” 47 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL The Effect of Combined Therapy with L-NAME and Vasoactive Amines on Acute Endotoxemia in Rats. Cristiano Corrêa Batista¹; Jorge Alberto Castro Benitez², Ana Luiza Muccillo Baisch ³ ABSTRACT Introduction: Sepsis and its potentially lethal complication, septic shock, are the most frequent causes of mortality, especially, in intensive care units. Cardiovascular changes are often don’t respond to conventional therapy, also the mechanisms by which sepsis leads to hemodynamic disturbance are not fully understood. A common cause of septic shock is gram negative bacterial infection. Nitric Oxide is a key mediator of hypotension, peripheral vasodilatation and vascular hyporeactivity to vasoconstrictor agents in endotoxemia. Objective: The aim of the present study is to verify the hemodynamic and biochemical responses to therapy with dopamine and dobutamine with or without a non-selective inhibitor of Nitric Oxide Synthase (NOS) in rats with shock-like syndrome. Hypothesis: We hypothesized that the inhibition of nitric oxide synthesis along with the intravenous infusion of vasoactives amines such as dopamine and dobutamine would reverse the hemodynamic status, optimizing heart performance without resulting in significant damage to platelet, renal and hepatical functions. Materials and Methods: An experimental model of endotoxic shock was induced in rats by means of intravenous infusion of bolus of lipopolyssaccharide derived from Escherichia coli ( 5 mg/kg ). We evaluated mean arterial blood pressure, heart rate, respiratory rate and urine output. Biochemical data such as platelet count, hepatic enzymes, urea and creatinine were also analysed. The treatment was carried out with the intravenous infusion of dopamine and dobutamine, both in doses of 10 µg/kg/min, through the use of an infusion pump with or without the intravenous bolus infusions of NG-nitro-L-arginine methyl ester ( 100 mg/kg ). Results: The results showed that the use of vasoactive amines dopamine and dobutamine, along with the infusion of bolus of NG-nitro-L-arginine methyl ester, improved the problem of hypotension caused by lipopolyssaccharide. It did not result in heart rate reduction, change in respiratory responses, or an increase in hepatic and renal disfunction. Conclusions: The inhibition of nitric oxide through by non-selective nitric oxide synthase pathways along with the infusion of dopamine and dobutamine can be a useful therapy in the treatment of septic shock. Key Words: shock-like syndrome, nitric oxide, L-NAME, rats, vasoactive amines. Sepsis and its potentially lethal complication, septic shock, are the most frequent causes of mortality, especially, in intensive care units. Moreover, the incidence of this condition is steadily increasing. Many factors underlie this tendency: extended longevity with its accompanying susceptibility to infections for people in developed countries; wider use of immunosuppressive therapy; complex surgical procedures which prolong the lives of patients who might have otherwise die of such causes as cancer, extensive trauma, burns, extensive blood loss, and others. Septic shock is characterized by hipotension with normal or high cardiac output, low systemic vascu- S lar resistance, and inadequate tissue perfusion(1). Cardiovascular changes often don’t respond to conventional therapy and the mechanisms by which sepsis leads to hemodynamic disturbances are not fully understood. Present mortality is 50-75% (2). Decreased responsiveness to catecholamines has also been observed in animal models of sepsis(3). A common cause of septic shock is gram negative bacterial infection. Furthermore, intravenous administration of bacterial lipopolysaccharide in humans and animals produces a shock-like syndrome (4). Excessive production of proinflammatory cytokines (such as tumor necrosis factor-α (TNFα) and interleukin-1 (IL-1)) plays a prominent role in MD, Intensive Care, Ms. Internal Medicine, professor at Universidade Católica de Pelotas, Brazil.¹ MD, PhD Physiology, professor at Fundação Universidade Federal do Rio Grande, Brazil.² Nurse, PhD Medical Sciences, professor at Fundação Universidade Federal do Rio Grande, Brazil.³ Place where the researsh was developed: Federal University Foundation of Rio Grande; Departament of Physiological Sciences; Section of Pharmacology. Address: Rua Eng.Alfredo Huch 475, Rio Grande, RS, Brazil Correspondent author: Cristiano Corrêa Batista Address: Rua Três de Maio 700, Pelotas, RS, Brazil, Zip code: 96010-620 e-mail: [email protected] Phone: 053-2279806 Celular Phone: 053-9825792 48 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL the pathogenesis of the sepsis syndrome (5) . These mediators stimulate vascular endothelial cells and induce the production of vasoactive substances (such as nitric oxide (NO), endothelin and prostacyclin by vascular endothelial cells). NO has been found to exert an important role in regulating blood flow on the vascular system since the endothelium relaxing factor and excess NO are produced in the body during sepsis and endotoxin shock (6). The aim of the present study is to verify hemodynamic and biochemical responses to therapy with dopamine and dobutamine with or without a nonselective inhibitor of Nitric Oxide Synthase (NOS) in rats with shock-like syndrome. We hypothized that the inhibition of nitric oxide synthesis, along with the infusion of vasoactives amines such as dopamine and dobutamine, would reverse the hemodynamic status, optimizing heart performance without resulting in significant damage to platelet, renal and hepatical functions. MATERIALS AND METHODS This study was performed at the Federal University Foundation of Rio Grande (Rio Grande, RS, Brazil), in the Pharmacology laboratory of the Physiological Sciences Departament. The experiments were performed in male Wistar rats (n = 24), weighting 512,08 ± 43,21g. The animals were purchased from the Biotron of the Federal University Foundation of Rio Grande. All rats had free access to water and food ad libitum until 12 hours before the experiment. At this time they fasted. The animals were anesthetized with an intraperitoneal injection of urethane 1,5 g/kg (Merck, Germany) (7). A polyethylene cannula was placed in the left carotid artery for monitoring blood pressure and taken blood samples for biochemical analysis(8). A second one was inserted into the left jugular vein for administration of drugs and saline replacement(9). A tracheostomy was performed and a cannula, aboutcath n° 18, (Johnson & Johnson Medical, INC-EUA/Ethicon SPA- Italy) was placed in the upper airway to offer oxygen (O2) (0,5 l/min) through a T-tube system. Animals were allowed to breathe spontaneously (7;10). The laparotomy, an abdominal midline incision of aproximately 3 cm was made. The urinary bladder was then cannulated with a polyethylene catheter by means of a cystostomy for urine collection. The incision was then closed around this catheter(9;11). The electrocardiogram was also recorded (Birtcher Cardio Tracer 375-A1) with electrodes placed into the subcutaneous skin of the arms and Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 legs to measure heart rate using lead II(12). The animals were placed in a thermostatically controlled heated environment to keep body temperature above 36,5°C. A clinical thermometer (Thermoflat °C NBD Brazil G007) was used to measure rectal temperature(10).The catheter inserted into the carotid artery was connected via a transducer (Isotec Pressure Transducer version 1:1, Hugo Sachs Elektronik) to an amplifier (Two-Channel Bridge Amplifier Type 301, Hugo Sachs Elektronik) and to a graphic recorder (ECB model RB-201) to register mean arterial blood pressure. The catheter inserted into the jugular vein was connected via a three way tap to two infusion pumps (Lifemed FARS 600, Lifemed Pesquisas Médicas Indústria e Comércio LTDA) for drug applications and saline replacement, 6ml/h (13). Urine output was determined gravimetrically on an analytical precision scale (Sartorius Basic: Electronic Analytical and Precision Scales). Experimental protocols After the surgical procedure, a recovery period was allowed for hemodynamic stabilization. A 60 min. control period followed, after which the animals were observed for fours hours. At the end of this period, blood samples were taken by means of a cannula placed in the left carotid artery for biochemical analysis(14). Platelet count, aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), urea and creatinine were measured using a Cobas Mira Plus machine and a Cobas Micros machine (Roche Diagnostic Systems 31-6699 and 6090T-2672). To produce endotoxic shock, an i.v. infusion in bolus of lipopolysaccharide (derived from Escherichia coli (LPS) (026:B6, Sigma,St.Louis, MO, USA)) was administered (5 mg/kg in 1 ml saline)(10). Shock was considered in effect when mean arterial blood pressure fell about 30% below the baseline. Mean arterial blood pressure, heart rate and respiratory rate were checked every 30 minutes during four hours. The animals were divided in four groups. Group 1 (n = 6) a control group. The animals in this group received an intravenous infusion of saline (6ml/h), during the entire experiment (four hours). At the end of which blood samples were taken for biochemical analysis. The animals in Group 2 (LPS + saline) (n = 6) received saline (6ml/h) throughout the experiment, and as bolus a intravenous injection of LPS (5mg/kg at 0 minutes). These animals were then observed for four hours. At the end of which blood samples were taken for biochemical analysis. The animals in Group 3 (n = 6) (LPS + saline + dopamine and dobutamine) received an intravenous infusion of saline (6ml/h) 49 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL throughout the experiment, and as bolus a intravenous injection of LPS (5mg/kg at 0 minutes). When shock was detected, these animals received by means of a pump continuons intravenous infusion of dopamine 10 µg/kg/min, (Eurofarma), and dobutamine 10 µg/kg/min, (Bedford Laboratories). At the end of four hours which blood samples were taken for biochemical analysis. The animals in Group 4 (n = 6) (LPS + saline + dopamine and dobutamine + L-NAME) received an intravenous infusion of saline (6ml/h) throughout the experiment, and as bolus a intravenous injection of LPS (5mg/kg at 0 minutes). When shock was checked these animals received a continuons intravenous infusion of dopamine and dobutamine by means of pump and as bolus a intravenous injection of NG-nitro-L-arginine methyl ester (L-NAME) (Sigma, St. Louis, MO, USA, 100 mg/ kg, dissolved in 1 ml of saline)(12). At the end of four hours which blood samples were taken for biochemical analysis. STATISTICAL ANALYSIS Biochemical data was analyzed using a simple analysis of variance (ANOVA). A significant ANOVA was followed by Tukey’s test to compare the means. Hemodynamic data was analyzed using the analysis of variance for repeated measurements. The average of difference in the decrease of MABP, HR and RR were applied to each group, at interval 30 minutes in relation to time two (the starting point of the study = 0’). Data are reported as mean ± SEM. The level of significance was set at p ≤ 0,05. RESULTS It was observed that, in relation to MABP, the groups did not behave in the same manner throughout the same time period. There was a effect of group, and a time effect, for instance, a group-time interaction (p < 0,05). This means that, as time progressed, MABP varied amongst groups. Not all differences between groups were significant at all times (fig. 1). Group 1 (control: 0,9% saline 6 ml/h) kept its MABP stable throughout the duration of the experiment. All animals survived the observation period, stipulated at four hours. Group 2 (0,9% saline 6 ml/h + LPS 5 mg/kg), presented an accentuated decrease in MABP, which lead to hemodynamic shock and subsequent death. Four deaths were registered during the observation period, the first of which happened during the third hour of observation and the others during the last hour. In comparing groups 1 and 2 , it was observed that the average difference in the decrease of MABP was inicially the same. That is, there was no significant statistical difference between the two Fig. 1- Evolution of the average differences of mean arterial blood pressure decreasing in studied groups throughout the observation period in relation to time 2= 0'. LPS= lipopolysaccharide; L-NAME= NG-nitro-L-arginine methyl ester; VA= vasoactive amines * p < 0,05 (between Group 4 and Groups 2 and 3); B p < 0,05 (between Group 1 and Group 2). 50 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL groups (30' p = 0.3526, 60’ p = 0.2391). As time evolved, however, they began to differ. From 90 minutes on, the decrease MABP in Group 2 was significantly superior to that of Group 1 (p<0.05). Group 3 (0,9% saline 6 ml/h + LPS 5 mg/kg + dopamine and dobutamine 10 ìg/kg/min) developed in a manner similar to that of Group 2. Despite the infusion of vasoactive amines, there was no significant statistically difference, throughout the four hours, in the decrease in the MABP of others. Three deaths were registered during the observation of four hours: one rat died during the third hour of observation, and two at the end of the fourth hour. Group 4 (0,9% saline 6ml/h + LPS 5 mg/kg + dopamine and dobutamine 10 ìg/kg/min + L-NAME 100 mg/kg) presented, as the time passed, an interruption in the decrease of MABP, followed by an immediate recovery of arterial blood pressure levels, reaching values above those registered at the beginning of observation. This fact coincided with the intravenous infusion of L-NAME, normally given two and a half hours after the LPS. In addition, only one death was registered in this group, during the forth hour of observation. A comparison of Group 4, with combination of Groups 2 and 3 revealed, significantly different changes in MABP (p< 0,05). Groups 2 and 3 presented an accentuated decrease in MABP during the observation period, whereas, in Group 4, the decrease was interrupted, and was subsequentially followed by a complete recovery of arterial blood pressure levels. In relation to heart rate (figure 2), the groups did not behave in the same manner throughout the duration of the experiment. Group-time interaction was verified, (p< 0,05). As time passed, heart rate varied among the groups. In the animals of the control group (Group 1), heart rate was maintained: despite small oscillations, heart rate remained unchanged until the end of the observation period. In relation to the animals of Group 2, despite tachycardia, there was no significant alteration in heart rate untill half way through the second hour, when a gradual decrease in heart rate began to be observed, at this time animals started to die. In Group 3, where animals received vasoactive amines as treatment, evolution of heart rate was similar to that of Group 2. No significant statistical difference was verified between the two groups. Group 4, to which vasoactive amines and LNAME were given, showed an evolution similar to that of Group 2. No significant statistical differences being observed until 180 minutes. From that point on, both groups began to differ, the decrease in heart rate in Group 2 being significantly superior to that of Group 4 (p< 0.05). There were no significant statistical differences in heart rate between Groups 4 and the Groups 2 and 3 combined. However, exceptionally, at 210 minutes, Fig. 2: Evolution of the average differences of heart rate decrease in studied groups throughout the observation period, in relation to time 2 = 0'. LPS = lipopolysaccharide; L-NAME = NG-nitro-L-arginine methyl ester; VA = vasoactive amines; * p < 0,05 (between Group 4 and Groups 2 and 3); B p < 0,05 (between Group 1 and Group 4). Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 51 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL Fig. 3: Evolution of the average differences in respiratory rate decrease in studied groups throughout the observation period, in relation to time 2 = 0'. LPS = lipopolysaccharide; L-NAME = NG-nitro-L-arginine methyl ester; VA = vasoactive amines; * p < 0,05 ( between Group 1 and Group 2). the decrease in heart rate in Group 4 was inferior to that of Groups 2 and 3 combined (p< 0.05). When analyzing respiratory rate (figure 3), different behaviour between groups throughout the experiment was detected. Again, a group-time interaction (p< 0,05) was present. This means that, as time progressed, respiratory rate varied among groups. In Group 1 (control) a stable respiratory rate was maintained. In Group 2 (LPS), as in Group 1 there was no statistically significant difference between the two groups untill 180 minutes. From that point on, both groups began to differ. The respiratory rate in Group 3 (LPS + vasoactive amines) was similar to that of Group 2. A statistical difference between the two groups was verified only at the beginning of the fourth hour of observation, when the decrease in respiratory rate of Group 3 was inferior to that of Group 2 (210 minutes p< 0.05). This fact is also attributed to the larger number of deaths registered in Group 2. Group 4 (LPS + vasoactive amines + L-NAME), developed in a similar way to the control group. When the latter was compared to Groups 2 and 3, it was observed that during most of the experiment Groups 2 and 3, in relation to respiratory rate, were statistically undistinguishable. However at 60 minutes (p< 0.05) and 120 minutes (p< 0.05), the decrease in respiratory rate of Group 4 was superior to that of Groups 2 and 3. At 150 minutes, however, and up untill the 52 end of the experiment, the three groups are again statistically indistinguishable. Concerning the serum levels of transaminases (AST and ALT), platelet and creatinine, the results showed no significant statistical difference between the groups ( AST p = 0.117159, ALT p = 0.191826, platelet p = 0,241400, creatinine p = 0,206317 ). With respect to urine output, there were no significant statistical difference between groups studied (urine output p=0.379947). When analyzing serum levels of urea, a significant statistical difference was verified (p< 0,05) (figure 4). A comparison of Group 1 to Group 2 revealed that plasmatic urea was significantly greater in Group 2 than in Group 1 (p < 0.05). Comparing Groups 1 and 3, no significant statistical difference was verified (p > 0.05). A comparison of Group 1 to Group 4 revealed that the urea in Group 4, was significantly superior to that of Group 1 (p < 0.05). Groups 2 and 4 didn’t demonstrate any significant statistical difference (p > 0.05). A result similar to that encountered when comparing Groups 3 and 4 (p > 0.05), and Groups 2 and 3 (p > 0.05). In spite of this difference, the increase in plasmatic urea in Group 4 did not differ statistically from that of 2 and 3, which suggests that the use of NOS inhibitors, in this model of endotoxic shock, did not increase kidney damage previously established by the endotoxin. It should be RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL Fig. 4: Serum levels of urea encountered among studied groups at the end of experimantation time 240'. G1 = control Group; G2 = LPS Group; G3 = LPS + vasoactive amines Group; G4 = LPS + vasoactive amines + L-NAME Group. Data are presented as mean ± SEM. * p < 0,05. noted, however, that the use of vasoactive amines, without associating L-NAME, revealed plasmatic urea levels indistinguishable from those of the control group. DISCUSSION It is important to note that our study had the treatment, not the pre-treatment, as its aim. This study demonstrated that the use of non-selective NOS inhibitors promoted recovery from the state of hypotension established by the endotoxemia, and that the associate with of an NOS inhibitor with vasoactive amines dopamine and dobutamine promoted recovery from hypotension, not causing bradycardia nor altering the already established respiratory rate, thus increasing the survival rate of the animals. Although we are aware that we are dealing with an biologic experimentation model, unidentical to a human one, this model allowed us to imitate human endotoxic shock conditions. During the four hour period of observation it was possible to monitor hemodynamic variables involved in endotoxic shock, such as: MABP, heart rate, respiratory rate and urine output through an analysis of hemodynamic variables, as well as a biochemical analysis. The repercussion of the treatment of endotoxic shock was also observed through using a nitric oxide synthase inVolume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 hibitor, in association with the infusion of vasoactive amines, on the functioning of the liver, kidneys, and heart, on blood circulation, and on the coagulation. Lai and Komarov (15) demonstrated that intravenous infusion in bolus of LPS results in a gradual decrease in MABP, leading to conditions similar to those of septic shock. They demonstrated, as well, that after the infusion of LPS there is a production of NO via NOS, producing, as a result, L-arginine. FatehiHassenbad et al.(16), during an observation period of nine hours, they verified progressive hypotension after an intravenous infusion of LPS in rats. In the group that received LPS many deaths were registered, at different moments. In the control group (which received saline), however, all animals survived, maintaining stable blood pressure. In the present study, by means of an intravenous bolus infusion of LPS (5mg/kg), a state of hemodynamic shock was verified when Group 2 was compared to the control group, which maintained stable blood pressure. Several deaths were also registered during the observation period of the group that received LPS and was left untreated, demonstrating the shock inducing role of endotoxin. Data in the literature show that the infusion of LPS is followed by a twenty-three-fold increase in nitrate concentration levels, and that, in animals pre-treated using NOS inhibitors at a dose of 100mg/kg this increase is inhibited(17). In the present 53 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL study, L-NAME was used in association with an infusion of dopamine and dobutamine, and a significant increase in tensional levels was verified in relation to the groups that received LPS, associated or not to the vasoactive amines. This demonstrates that the blocking of NO synthesis plays an important role in the pathogenesis of endotoxic shock, and that LNAME proved itself efficient in increasing the tensional levels in these conditions. Mayer et al.(18), reverted the state of hypotension through the use of LNAME in models of endotoxic shock utilizing sheep. In addition, they demonstrated that, following the infusion of L-NAME there was a reduction in oxygen delivery, and a normalization of the oxygen extraction ratio without a decrease in oxygen consumption, which would indicate adequate tissue perfusion of metabolically active organs. Studies with surviving sepsis patients revealed na increase in systemic vascular tone, na improvement in ventricular function performance, as well as increase in MABP. Blood pressure and ventricular function are shown to be the best survival indicators in patients suffering from septic shock(19). Pathologic production of NO during sepsis has been described as the mediator responsible for the loss of vascular tone, also known as vasoplegia, and as a participant in myocardial depression(20). The present study demonstrated that the use of a NOS inhibitor associated to vasoactive amines promoted an improvement in the state of hypotension probably caused by the reversion of vasoplegia, established by the application of LPS. Concerning heart rate, it was observed that the use of vasoactive amines dopamine and dobutamine associated to L-NAME did not contribute to bradycar- dia, but, on the contrary, helped maintain the heart rate already established by the hyperdynamic state related to the endotoxin. Amongst cytokines the most crucial are TNFα and IL-1, which mediate septic shock and, among other functions, have an influence on vascular permeability and resistance, on cardiac function, and on cardiac output(21). The mechanisms through which the cytokines led to ventricular damage include: the death of myocardical cells by necrosis or apoptosis with progressive myocardical fibrosis, systemic endothelial dysfunction, and gradual alterations in ventricular function(22). Kaszaki et al.(14) suggests that the NO produced by cNOS contributes to the myocardical depression observed in endotoxemia conditions. NO should have a negative inotropic effect on myocardical contractility; thus, by blocking its synthesis, positive intotropic mediators would prevail, increasing contractile force. These hypotheses were confirmed in a study utilizing models of endotoxemia in dogs, in which the activation of cNOS was demonstrated during the early stages of sepsis and during later stages the activation of iNOS, as well as an improvement in myocardical contractility with the use of a selective iNOS (23) . Tao and McKenna(24), also, demonstrated that the activity of NOS during endotoxemia contributes to a deterioration of the cardiac myocytes’ contratility. Our main goal in the employment of combined vasoactive amines was to guarantee adequate oxygen delivery, correcting the inadequate cardiac output observed in sepsis conditions. Both dopamine and dobutamine optimize cardiac output, mainly by increasing systolic volume, in addition to contribute significantly to the increase in heart rate. Dopamine is more closely Table 1- Definitions: G = Group; MABP = mean arterial blood pressure; H.R = heart rate; R.R = respiratory rate. Data are presented as mean ± SEM. Comparisons between average were made every 30 minutes.* = p ≤ 0,05 between groups. time 30' G1-MABP -6.67 ± 6.79 G2-MABP -12.5 ± 2.14 G3-MABP -5 ± 4.28 G4-MABP -8.33 ± 2.47 60' 90' 120' 150' 180' 2.5 ± 4.23 4.17 ± 3.96* 3.33 ± 4.41* -1.67 ± 5.58 -4.17 ± 6.38* -3.33 ± 6.28* -4.17 ± 6.38* -35 ± 13.41* -74.17±13.19* -5 ± 4.08* -10 ± 4.65* -20.83 ± 6.88* -24.17 ± 9.26 -3.33 ± 3.57* -4.17 ± 3.52* -12.5 ± 2.81* -26.67 ± 8.03 -28.33 ± 7.49* 9.17 ± 5.07* 4.17 ± 5.07* -1.67 ± 6.54* -3.33 ± 11.23 210' -35 ± 7.19* 10.83± 10.75* 17.5 ± 18.33* 240' -75 ± 12.65* -62.5 ± 6.8* 3.33 ± 19.39* G1-HR 17.67 ± 11.17 28.33 ± 16.51 28.33± 16.51* 19.5 ± 16.23* 28.33 ± 16.51 10.67 ± 14.94 10.67 ±14.94* 1.83 ± 12.32* G2-HR 41.67 ± 13.62 71.33 ± 11.38 G3-HR 38.5 ± 20.28 71.33 ± 25.26 80.17 ± 21.55 104.17± 20.83 20.83 ± 90.51 G4-HR 36.67 ± 12.24 78.33 ± 24.15 90.33± 18.74* 62.5 ± 16.5 71.33 ± 11.38 62.5 ± 16.5 95 ± 28.61* 95 ± 28.61 -20.83 ± 71.63 -258.83±90.99* -250 ± 96.28* -3.17 ± 86.16 -3.17 ± 86.16* -178.67±96.33 119 ± 19.79 114.33±14.94* -10.67 ± 85.75 G1-R.R -2 ± 3.05 1.33 ± 1.33 -2 ± 1.37 -2.67 ± 2.23 -3.33 ± 1.23 -4.67 ± 1.23 -4.67 ± 1.23* -4 ± 1.79* G2-R.R 2 ± 2.25 4 ± 4.62* 1.33 ± 5.33 4.67 ± 2.81* 4.33 ± 4.27 -11.67 ± 16.62 -50 ± 18.61* -51.33±17.78* G3-R.R 10 ± 4.23 8 ± 3.42* 4.67 ± 4.43 6 ± 3.54* -11.33 ± 12.19 -12 ± 12.17 G4-R.R 4.67± 2.4 -4.67 ± 4.67* -1.33 ± 3.95 -5.33 ± 4.69* -6 ± 5.24 -7 ± 5.55 54 -12.67±11.93* -49.33 ± 16.28 -4.67 ± 3.78 -16.67 ± 10.75 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL Table 2: Definition of observations: AST= aspartate aminotransferase; ALT= alanine aminotransferase; Group 1= control; Group 2= (LPS); Group 3= treatment using vasoactive amines (dopamine + dobutamine); Group 4= treatment using vasoactive amines (dopamine + dobutamine) + L-NAME. Data are presented as means ± SEM. * p ≤ 0,05 between groups. Group AST (mg%) ALT (mg%) Platelet (mm3) Urine output (ml) Urea (mg%) Creatinine (mg%) Group 1 465 ± 91.81 159.33 ± 43.06 510666.67±45878.47 1.5 ± 0.66 114.67 ± 8.51 1.39 ± 0.16 Group 2 679.33 ± 155.5 376.67 ± 162.32 506000±62685.59 0.6 ± 0.19 157.83 ± 13.13 * 1.92 ± 0.26 Group 3 1445.67 ± 521.1 927.67 ± 452.87 346000±83593.46 0.75 ± 0.36 121.83 ± 8 2.17 ± 0.37 Group 4 795.67 ± 130.04 391.67 ± 113.38 513000±35960.09 0.67 ± 0.22 154.67 ± 7.87 * 1.8 ± 0.17 related to the increase in MABP, whereas dobutamine increases cardiac output by increasing systolic volume (25). It has been suggested that the use of NOS inhibitors in sepsis presents technical and practical advantages. When overproduction of an endogenous vasodilator is inhibited, vascular tone can be restored without causing specific constriction. In addition, some adverse effects of NOS inhibitors can be corrected by means of a combined infusion of a positive inotropic agent, such as dobutamine (26). It was also demonstrated that positive inotropic response to dobutamine is increased by the concomitant infusion of L-NMMA(27). Concerning respiratory rate, the present study verified that the use of L-NAME alone did not contribute to alteration in respiratory rate response, once no significant statistical differences were encountered between endotoxemic groups. Minnard et al.(28) reported that the inhibition of NO synthesis in rats results in intense hypoxemia, which is caused by the increase in neutrophile infiltration; the adhesion and liberation of secretory products, as well, as by cytotoxic mediators in the lungs. In addition, they demonstrate that the blockage of NO synthesis by means of L-NAME promotes an increase in pulmonary hypertension, which could lead to death by cardiac failure. In a study of the inhibition of NO production exhaled during septic shock conditions in rats, demonstrate that LPS increases the production of NO, and that L-NAME prevents this increase(29). They also verified in rats treated with LPS, histologic evidence of pulmonary interstitial inflammation associated with L-NAME infusion suggesting that it might act as a enabler of lung damage in endotoxemic animals. Fox et al.(30) argued that NOS inhibitors such as L-NAME increase systemic arterial pressure and systemic vascular resistance, but do not have any effect on pulmonary arterial tone. It is known that in rats, as in human beings, acute hypoxia results in alterations in the respiratory and cardiovascular processes, known as behavioral arousal (31). It is characterized by hyperventilation, hypocapnia, tachycardia, and an increase in systemic Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 arterial blood pressure. In addition to the stimulation of pulmonary receptors and hypocapnia contributing to tachycardia, central collateral inspiratory neurons have an inhibitory effect on cardiac vagal neurones. Thus, every time there is a respiratory stimulus, the stability of sympathetic neurones is exacerbated, facilitating tachycardia and vasoconstriction. When hypoxia is constant and progressive, despite the increase in cerebral blood flow, the direct effect of the diminished cerebral oxygen delivery is a depression of central respiratory neurones, which causes a decrease in the respiratory rate, and, consequently, an increase in hypoxia. In the present study, the use of L-NAME associated to the infusion of vasoactive amines did not cause significant alterations in respiratory rate in relation to Groups 2 and 3. We observed that the group which received L-NAME, dopamine, and dobutamine, presented, at the end of the observation period, a greater survival rate than Groups 2 and 3. Four deaths were registered in Group 2, three in Group 3, and only one in Group 4, which demonstrates that behavioral arousal, related to LPS, was not exacerbated by the use of a NOS inhibitor. The analysis of hepatic function indicated no statistically significant differences concerning serum levels of hepatic transaminases. This indicates that the use of a non-selective NOS inhibitor in association with vasoactive amines did not act as a enabler of liver damage. One should not discard, however, the possibility that the demonstration of the experiment was insufficient for these effects to be felt. Chamulitrat et al. (32), demonstrated that the use of NOS inhibitors alone does not increase liver damage. The liver contains a large pool of inflammatory cells (such as Kuppfer cells) which, when stimulated by the endotoxin, produce several cytokines, and other mediators. Two separate mechanisms are involved in cellular destruction: necrosis and apoptosis. The endotoxin at first induces apoptosis, which is followed by the appearance of necrosis, the liver being the most affected organ. TNFα and NO can be effective molecules in the induction of 55 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL apoptosis in the liver, in endotoxic shock conditions (33). Gundersen et al. (34), in a study of hepatic function in experimental models of endotoxic shock with pigs, argued that endotoxin infusion induced marked morphological alterations the liver, mainly in centrilobular areas, the most noticeable of which were inside the sinusoids. Kupfer cells were edematous containing platelets and electron-dense materials in cytoplasmic vacuoles. These alterations increased as time progressed, causing the appearance of fibrin deposits, and the destruction of hepatocytes. When aminoethyl-isotiourea (AE-ITU), a selective inhibitor of iNOS, was infused, histological alterations became much milder, and hepatocytes were well preserved. Hepatic transaminases AST and ALT did not suffer significant alterations in comparison to the control group, indicating that a the use of a selective iNOS inhibitor did not have harmful consequences on morphology, as well as on hepatic function. In mice, the endotoxin infusion produced a significant decrease in mesenteric blood flow (MBF), and in hepatic and splenic congestion. Moreover, it established in mice a high degree of inflammatory damage. The infusion of aminoguanidine blocked the endotoxin’s effects on MBF and on the liver, but had no effect on the spleen. Where as, the infusion of L-canavanine blocked the endotoxin’s effects on the liver, but had no effect on MBF or on the spleen (35). No significant statistical difference between groups was verified in an analysis of serum levels of platelets. The LPS, in rats, besides inducing alterations in intrinsic and extrinsic coagulation pathways, also induced thrombocytopenia. The latter can not be directly measured through the platelet-activating factor (PAF), but can be measured through the production of TNFα(36). It is also known that other components of the vascular wall besides the endothelium can modulate platelet function via NO liberation, thus playing an important role in coagulation (37). In the present study, no induction of thrombocytopenia was observed. This indicates that, during the period of observation, the inhibition of NO synthesis, throught about by the use of a non selective NOS inhibitor (LNAME), was not the sole factor in inducing thrombocytopenia. The analysis of renal function was accomplished by means of the measurement of urine output and serum levels of creatinine and urea. In the present study, no significant statistical differences concerning urine output or creatinine serum levels were found; however, these were found in the serum levels of urea. 56 In the group which received LPS alone, the level of plasmatic urea was significantly superior to that of the control group. This dysfunction was improved by the infusion of dopamine and dobutamine, but not by their association to L-NAME. This association, however, did not have a detrimental effect on renal dysfunction already established by the endotoxin, which demonstrates that the association does not contribute to an increase in kidney damage in endotoxemia conditions, probably due to the employment of vasoactive amines. It is known that, in sepsis conditions, the administration of dopamine and dobutamine increase the regional blood flow, as well as oxygen delivery (38). Sener and Smith (39) demonstrated, in sheep, that NO plays an important role in systemic and renal hemodynamic regulation. They verified that the administration of acetylcholine caused an increase in renal blood flow, a response which was attenuated by the infusion of L-NAME. They also showed that in administering L-NAME a dose-dependent decrease in renal blood flow ocurred, as well as a dose-dependent increase in renal vascular resistence. Gardiner et al.(40) demonstrated that in septic rats NO exerts an opposition to the vasoconstrictor influences, appropriately increasing regional vascular conductance, which improves regional perfusion. Treatment with L-NAME resulted in vasoconstriction of variable magnitude. In conclusion, we use an experimental model of endotoxic shock on rats. Hemodynamic and biochemical responses were verified, consistent with the condition of endotoxemia and its repercussions while under with a combination of treatment with vasoactive amines dopamine and dobutamine, associated to a non-selective NOS inhibitor (L-NAME). Our study had as its aim the treatment of the endotoxic shock, and not its pre-treatment. The use of non-selective NOS inhibitors was shown to promote recovery from the state of hypotension established by endotoxemia, and that the association of the vasoactive amines (dopamine and dobutamine) promoted recovery from hypotension, not causing bradycardia or altering the already established respiratory rate, increasing survival rate of tested animals. The use of a non-selective NOS inhibitor for endotoxic shock did not increase the hepatic injury already established by endotoxemia, nor provoke thrombocytopenia or aggravate kidney dysfunction. Thus we raise the hypothesis that a combined therapy of vasoactive amines dopamine and dobutamine with a non-selective NOS inhibitor may be beneficial in the treatment of septic shock. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL REFERENCES 01- Hollenberg SM, Cunnion RE, Parrillo JE.Effect of septic serum on vascular smooth muscle: in vitro studies using rat aortic rings. Critical Care Medicine1992;20:993-998. 02- Petros A, Bennett D, Vallance P.Effect of nitric oxide synthase inhibitors on hypotension in patients with septic shock. 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Changes in the lung parenchyma and chest wall can be observed in elderly patients. There is no evidence, however, that these changes could influence the predictors for weaning from mechanical ventilation.The objective of this study was to evaluate if the predictors of weaning outcome could change in elderly patients. It was a cross-sectional study in wich collected data from 21 ICU patients (eleven with less than 60 and 10 ³ 60 years). All patients were mechanically ventilated in the pressure support mode and clinically stable to wean, before the trial with t- tube was done. It was evaluated: tidal volume (VT), volume exalated (VE), respiratory rate(f), rapid shallow breathing index, gasometric data and APACHE II (acute physiology chronic health evaluation). The statistic analises was done with the student-t test. All predictable index had no statistic significant diference between the studied groups.However the APACHE II was higher for the elderly (p=0.02). In conclusion this study suggested that in the studied groups there were no differences in the conventional criteria for predicting successful weaning comparing adults and eldrely patients. Key- words: elderly, weaning, mechanical ventilator support s efeitos do envelhecimento são inquestionáveis, e podem se evidenciar de formas estruturais ou funcionais, demonstrando sua universalidade (1). Repercute no sistema pulmonar causando-lhe alterações de ordens estruturais e funcionais. A caixa torácica se torna menos complacente e destaca alterações no parênquima pulmonar como aumento do tamanho dos alvéolos, diminuição do número de fibras elásticas e diminuição do número de capilares elásticos, provocando assim desequilíbrio da relação ventilação/ perfusão (V/Q) e outras modificações O funcionais (2) . Isto torna evidente a alteração parênquimatosa em pessoas com mais de 65 anos, mas não torna claro o fato de que possa interferir nos valores que irão determinar o sucesso da extubação após o processo de desmame. Com aumento da população de idosos em ventilação mecânica, houve uma extrapolação dos dados oriundos de populações de pessoas mais jovens, sendo estes dados inadequados para esta população. Questionou se então se a adesão aos parâmetros convencionais de desmame em idosos pode atrasar o tempo de extubação (3). Se observa Instituição onde foi realizado o trabalho: Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos 2350 CEP 90035-003 Endereço para correspondência: Camilo Corbellini, Rua Arachanes n°120. Bairro: Espírito Santo, Porto Alegre, CEP 91770-130, fone: (51) 32468260-cel: (51)81168735. Mail:[email protected] 1 Fisioterapeuta do Hospital Porto Alegre, do Centro Clínico do Hospital Mãe de Deus, graduado na Universidade Luterana do Brasil 2 Fisioterapeuta, professora do curso de fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil, especialista em fisioterapia respiratória- área de pneumologia- Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo, mestranda em ciências médicas – Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 3 Fisioterapeuta do Hospital Porto Alegre, especialista em administração hospitalar e mestre em ciências da saúde: ciências cardiovasculares- Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 4 Professora Adjunta do departamento de medicina interna –Faculdade de Medicina- Universidade Federal do Rio Grande do SulCentro de Terapia Intensiva –Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 5 Fisioterapeuta, professor do curso de fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil e do Instituto Porto Alegre, programa de pós graduação em cardiologia e ciências cardiovasculares da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 58 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL em alguns estudos que índices como o Índice de Respiração Superficial (IRS) pode apresentar valores alterados para prever sucesso do desmame , bem como ter diminuída sua precisão na população de pessoas com idade média superior à setenta anos (4). Tendo em vista que os parâmetros referidos pela literatura deixam dúvidas se existe relação destes com a idade do paciente envolvido, pode-se questionar se o envelhecimento acarreta em alterações fisiológicas, mecânicas e morfológicas no sistema respiratório que poderiam interferir nos índices preditivos ao sucesso do desmame. Assim este trabalho se propôs a comparar em pacientes idoso e não idosos o comportamento dos índices que determinam o sucesso da extubação durante uma tentativa de desmame em pacientes idosos. MATERIAL E MÉTODOS Este é um estudo transversal. A população foi composta de pacientes internados no Centro de Terapia Intensiva (CTI) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) que se encontravam respirando com auxílio de prótese ventilatória. A amostra foi composta de 21 pacientes internados no CTI do HCPA, sendo 12 homens e 9 mulheres. Amostra foi dividida em 2 grupos: idosos (a partir de 60 anos), n=10 e não idosos (todos aqueles que não completaram 60 anos até a coleta dos dados), n=11. Todos em ventilação mecânica, no modo de pressão de suporte. Foram estudados os pacientes internados no CTI do HCPA com condições clínicas para o desmame previamente determinada pelo corpo clínico do CTI do hospital. Dos parâmetros clínicos determinados para tal destacam-se: estabilidade cardiovascular; estabilidade de perfusão gasosa, com fração inspirada de oxigênio de 40%; estabilidade eletrolítica e estabilidade do quadro neurológico e metabólico. Foram excluídos os pacientes sem condições clínicas para o desmame, seja determinado por instabilidade hemodinâmica, comprometimento cardiovascular ou hipotensão resultante de déficit de volume intravascular ou disfunção ventricular direita. Foram excluídos também os pacientes com doença severa intracraniana ou hipertensão, barotrauma associado, pacientes com traqueostomia, pacientes que tiveram curto período de exposição à ventilação mecânica (<48 horas) e pacientes que foram intubados de maneira eletiva. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 Foi utilizada uma tabela de avaliação onde foram registrados os dados de identificação, os parâmetros mensurados para avaliar o sucesso do desmame e o APACHE II (acute physiology chronic health evaluation). Foi utilizado o sistema Ventrak (modelo 1500, da Novametrix Medical Systems inc) para medida de volume corrente (VC) e volume minuto (VM) e o APACHE II. O sistema Ventrak, que constitui-se de uma membrana sensível à análise de fluxos inspiratórios e expiratórios que é conectada na extremidade distal do tubo orotraqueal. Transforma as informações em valores numéricos e gráficos digitalizados para a tela de um computador portátil adaptado à beira do leito, sendo os valores gravados em tempos pré-determinados. Um Monitor Multiparamétrico, modelo 66S da Hewlett- Packard, EUA. que foi utilizado para mensurar freqüência respiratória (f) e um computador portátil da marca Fujitsu, para o armazenamento dos dados. Todas as medidas foram realizadas quando o paciente se encontrava com tubo orotraqueal. Enquanto em ventilação mecânica no modo pressão de suporte, foram registradas a pressão que dava suporte ao paciente, a PEEP (Positive End Expiratory Pressure) utilizada na ventilação, a fração inspirada de oxigênio (FiO2), o volume corrente, a freqüência respiratória do ventilador e a pressão de pico. Todos os pacientes passaram a uma tentativa de interrupção da ventilação mecânica (desmame) com tubo T. Nesta fase foram coletados volume corrente, volume minuto e freqüência respiratória. Todos os dados referidos acima foram coletados em três momentos. O primeiro momento (T=0), correspondeu imediatamente à passagem da pressão de suporte para o tubo T. A segunda medida foi realizada quinze minutos depois (T=15), e a terceira medida trinta minutos depois (T=30). Após estas medidas os pacientes retornaram à ventilação mecânica com os mesmos parâmetros encontrados antes da coleta dos dados, A análise estatística foi realizada com o teste t de student para comparar os diferentes resultados obtidos no grupo de idosos com o de não idosos nos diferentes momentos da coleta. Foi considerado um nível de significância menor de 0,05. RESULTADOS A amostra foi composta de 21 pacientes, sendo composta de 12 indivíduos do sexo masculino 59 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL (57,1%) e nove do sexo feminino (42,9). Estes foram divididos em dois grupos: idosos (n=10) e não idosos (n=11), sendo considerado idoso todo aquele que tinham no mínimo 60 anos de idade. A média de idade do grupo de não idosos foi de 44,54 anos e do grupo de idosos foi de 69,5 anos. Todos os pacientes estavam dependentes de prótese ventilatória, no modo Pressão de Suporte antes de serem colocados em tubo-T. O APACHE II calculado demonstrou diferença significativa (p=0.02) sendo esta maior no grupo de idosos (21,6± 8,2) Tabela 1 - Condições dos pacientes em ventilação mecânica com pressão de suporte Parâmetros Idosos (n=10) Não idosos (n=11) PS (cmH2O) 11,3± 2,0 11,7± 3,1 PEEP (cmH2O) 4,7± 0,7 5,0± 0,4 FiO2 (%) 36,0±2,1 36,4±3,2 VC (ml) 530,3±95,6 585,5±211,3 f (mrpm) 19,4±3,7 21,4±7,7 Pressão Pico (cmH2O) 18,0± 4,5 19,6 ±2,9* PS= pressão de suporte: em centímetros de água (cmH2O); PEEP= positive expiratory end pressure: em centímetros de água (cmH2O); FiO2= fração inspirada de oxigênio: em %; VC= volume corrente: em mililitros (ml); f= freqüência respiratória: em movimentos respiratórios por minuto (mrpm); pressão de pico em centímetros de água (cmH2O). *Dados coletados de apenas 9 pacientes Tabela 2-Média gasométrica da população Idosos (n=10) pH PaCO2 Não idosos (n=11) 7,4±0,1 7,4±0,2 34,2±10,4 38,4±5,9 HCO3 22,2±7,2 24,3±5,4 PaO2 102,7±30,2 103,8±27,4 SatO2 96,9±2,0 96,7±2,3 PH= equilibrio ácido- básico; PaCO2=pressão arterial de gás carbônico; HCO3= ácido carbônico; PaO2= pressão arterial de oxigênio; SatO2= saturação periférica de oxigênio do que no de não idosos (13,9± 5,6). Antes de passarem à tentativa de desmame verificaram-se os parâmetros gerais da ventilação. (tabela 1). Os valores de Pressão de Suporte, PEEP, fração inspirada de oxigênio, volume corrente, pressão de pico não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. A tabela 2 demonstra a média dos dados gasométricos da população estudada, onde observa-se que o pH de ambas as populações é idêntico, bem como os demais índices que não apresentaram diferença significativa. A amostra apresentou uma gasometria arterial média normal. Na tabela 3 vemos que a variação da freqüência respiratória dos pacientes não apresentou uma variação estatisticamente significante (p>0,05), sendo que a média das amostras em todos os instantes em ambos os grupos dentro dos parâmetros considerados adequados para realizar o desmame (f≤35 movimentos respiratórios por minuto). Na comparação dos valores médios relacionados ao volume de ar corrente observados nos dois grupos também não se observou uma diferença estatisticamente significante (p>0,05). Verifica-se que apenas em duas situações, no grupo de idosos em T=0, e no grupo de adultos em T=15, as médias não estavam dentro do que a literatura apresenta como ideal para se realizar o desmame. Com relação ao volume minuto não houve variação estatisticamente significativa entre os dois grupos e, observa-se que ambos os grupos tiveram uma média que se enquadra dentro dos parâmetros descritos para determinar sucesso do desmame da ventilação mecânica (volume minuto <10 L/min). Nos grupos estudados a média do Índice de Respiração Superficial apresentado pelos idosos estava dentro dos parâmetros determinados para se realizar o desmame (IRS<105), ao contrário do grupo composto de adultos onde a média estava aci- Tabela 3-Alterações durante T- Ayre T0 T15 T30 Idosos Não idosos Idosos Não idosos Idosos Não idosos f (mrpm) 26.5±8.0 28.6±10.5 26.5±7.5 30.9±11.0 26.5±6.7 29.4±8.9 VC (ml) 295.1±91.4 300.6±64.9 323.5±96.1 294.6±64.8 326.7±104.5 303.7±85.4 VM (L) 7.6±3.2 8.6±2.2 8.4±3.0 8.9±1.8 8.4±3.4 8.8±2.8 93.0±39.6 113.3±54.4 92.8±47.9 117.6±51.7 88.1±37.4 115.7±45.5 IRS T0=medida realizada imediatamente após passar de PS para tubo-t; T15= medida realizada 15 minutos após a passagem para tubo-t; T30= medida realizada 30 minutos após a passagem para o tubo –t; f=freqüência respiratória: em movimentos respiratórios por minuto (mrpm); VC= volume corrente: em mililitros(ml); VM=volume minuto: em litros(L); IRS= Índice de Respiração Superficial; Idosos: :n=10; Não idosos: n=11. 60 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL ma do parâmetro. Entretanto esta diferença não foi estatisticamente significativa. DISCUSSÃO As repercussões fisiológicas e morfológicas do parênquima pulmonar não apresentaram, neste estudo, influência significativa nos parâmetros que predizem sucesso ao desmame da ventilação mecânica invasiva. Existem modificação nas propriedades elásticas do pulmão sendo a elasticidade do pulmão velho reduzida em relação ao de um pulmão novo(1). Também se relatou alterações na elasticidade da cartilagem brônquica, bem como aumento da resistência ao fluxo aéreo secundário há uma diminuição das fibras elásticas em número e espessura (2). Com relação ao envelhecimento do tecido muscular existe uma redução no tamanho e no número das fibras, ou uma combinação de ambas. (5) A adesão aos parâmetros convencionais de desmame em idosos podem atrasar o tempo de extubação. O aumento da população de idosos em ventilação mecânica causou uma extrapolação dos dados, oriundos de populações de pessoas mais jovens, sendo estes dados inadequados para esta população. Um estudo realizado demonstrou que a adesão restrita aos parâmetros determinados anteriormente atrasou a extubação em quase 50% da amostra de idosos estudada (3). É difícil relatar de forma precisa a incidência de falência respiratória em idosos, pois as análises retrospectivas de internações em UTI não estabelecem relações com idade, e aos pacientes que necessitam de cuidados em terapia intensiva, normalmente a insuficiência respiratória é relacionada sob categorias não respiratórias como insuficiência cardíaca congestiva ou choque séptico (6). Um estudo avaliou um grupo de pessoas com idade em torno de 70 anos, buscando verificar a sensibilidade do IRS para prever o sucesso do desmame nesta população, realizando medidas, em tentativas de respiração espontânea através de tubo- T, imediatamente após a passagem para a tentativa e horas subseqüentes. Neste estudo os pacientes que falharam no desmame apresentaram um IRS maior do que 130. Apesar de referirem que o limite de IRS menor que105 não é preciso para prever desmame em um grande grupo de idosos, concluem que as alterações relacionadas ao envelhecimento podem influenciar significativamente a medida dos parâmetros de desmame. Neste estudo ele finaliza afirmando que o Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 limite confiável para determinar o desmame nesta população se eleva IRS menor ou igual a 130 em contraposição ao valor menor ou igual a 105 previamente publicado, colocando este índice com uma precisão de 75% dos pacientes extubados. Mas coloca que a idade da população estudada (fato de serem idosos), faz diferença no momento de se aplicar os mesmos parâmetros que comumente se aplicam a outros grupos. Ainda questionam se as alterações que ocorrem com a idade podem influenciar significantemente os parâmetros de desmame (4) . O desmame normalmente não apresenta dificuldades, embora exista um grupo de pacientes onde este seja difícil(7). A maioria dos pacientes não apresenta dificuldades, entretanto um grupo de 5 a 30% é considerado de difícil desmame, acrescentando ainda que o momento exato para iniciar o desmame, e a conseqüente extubação depende da análise correta dos parâmetros determinados pelo protocolo da equipe (8) . Se considera como método mais comum para se realizar o desmame a utilização de tubo T. Também são amplamente utilizadas estratégias como a Ventilação Mandatória Intermitente (VMI), Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (VMIS) e o desmame com pressão de suporte (PS). O desmame com tubo T é o método mais difundido devido à sua simplicidade, embora limitado pela falta de monitorização dos parâmetros que predizem o sucesso do desmame (9) . Quatro métodos de desmame já haviam sido comparados através de um ensaio clínico randomizado. VMI, PS, um teste diário de exposição a ventilação espontânea com tubo T, e por fim, vários testes diários de exposição a ventilação espontânea no mesmo dia também com tubo T. Concluíram que a tentativa única e diária de expor o paciente à ventilação espontânea leva a extubação três vezes mais rápido que VMI e duas vezes mais rápido que PS. Os resultados referentes às múltiplas exposições à ventilação espontânea no mesmo dia foram igualmente bem sucedidas(10). O efeito do desmame com tubo-t em um grupo que ficou período de 30 minutos em ventilação espontânea, teve um desmame tão efetivo quanto aquele que mantiveram por 120 minutos sem suporte ventilatório (11) . Dos índices que predizem o sucesso do desmame temos neste trabalho: volume minuto, volume corrente; freqüência respiratória, Indice de Respiração Superficial (7,8,12-16) . 61 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL Todos os pacientes pesquisados estavam com os parâmetros ideais para a tentativa de desmame com respiração espontânea através de tubo –T, considerado a partir de um protocolo de desmame partindo de pressão de suporte passando para tentativa com respiração espontânea através de tubo- T (spontaneuous breathing trials –ou SBT) estabelecendo neste, parâmetros adequados para a realização de tal procedimento (17). No presente estudo observou –se que a população estudada apresentou uma freqüência respiratória média compatível com possibilidades de desmame nos três momentos em que se coletou a medida proposta. Verificou-se uma média bem abaixo do que determinaram como parâmetro preditivo para o sucesso do desmame (18) . Este estudo concorda com um trabalho onde se testou uma tentativa de desmame através de respiração espontânea em tubo- T por 30 minutos e 120 minutos em uma população com uma idade média de 65 anos que verificou uma freqüência respiratória média de 23 mrpm (11) . Com relação ao volume corrente apresentado pela amostra apresentada, verificou-se um comportamento compatível com a média de pacientes que está passando por um processo de desmame (19) . O volume minuto dos pacientes não apresentou diferença significativa entre os grupos estudados o que, nesta amostra, denota que não há influência da idade sobre o comportamento deste parâmetro durante o desmame. O resultado do presente,concorda estudo prévio onde se avaliaram 217 pacientes expostos a um teste de duas horas respirando espontaneamente em tubo –T (20) . Não foi possível determinar sucesso ou insucesso do desmame, pois o volume minuto não apresentou significância suficiente para determinar o sucesso do desmame, concordando com outro estudo prospectivo com 114 pacientes. Neste o volume minuto não apresentou diferença significativa na tentativa de desmame com tubo –T, entre os pacientes que falharam e os que tiveram bem sucedida o processo de desmame (17) . O IRS teve um comportamento que demonstra que a idade não é fator que possa determinar ou interferir nos valores deste parâmetro para esta amostra. Isto, pois os resultados apresentaram valores superiores a 105 no grupo de pacientes não idosos, enquanto que nos idosos o valor ficou abaixo, o que denotaria, nesta amostra, possibilidade de sucesso no desmame. Nesta amostra se observou um comportamento diferente deste índice onde 62 a média dos valores dos idosos se enquadrava nos valores publicados anteriormente (16) , o que denotaria um desmame bem sucedido se este ocorresse. O grupo de adultos apresentou uma média superior ao valor determinado para desmame. Cabe ressaltar que as diferenças não apresentaram significância estatística e que por ser um trabalho descritivo este não tem validade externa para uma população maior. Estabeleceu-se neste trabalho uma tentativa de se determinar o estado clínico do paciente no momento da internação. Para isso utilizou-se o APACHE II que é largamente utilizado em UTI’s como forma de determinar a severidade da enfermidade no momento da internação e assim determinar o índice de mortalidade na unidade de terapia intensiva (21) . Esta tentativa se deve à necessidade de se relacionar, nesta amostra, o comportamento dos índices preditores de sucesso do desmame durante uma tentativa através de respiração espontânea com tubo-T, com o estado clínico do paciente. Nesta amostra o APACHE II verificado no momento da internação apresentou significância estatística (p<0,05) sendo que a maior diferença ficou com o grupo de idosos (p=0.02). Como em determinados momentos o grupo de adultos apresentou valores distantes do limite para determinar o sucesso do desmame, tendo ao mesmo tempo APACHE II menor com relação ao dos idosos poderíamos crer que o grau de enfermidade não interferiria nos valores de desmame, mas este escore, deve ser usado com precaução e cuidado, pois podem não ser fidedignos (21) . Isto não explica o fato ocorrido com a amostra, mas também não valida uma relação de interferência entre grau de enfermidade e valores dos índices que prevêem o sucesso do desmame. Este estudo avaliou uma série de parâmetros que podem dar suporte ao sucesso do desmame da ventilação mecânica que foram referidos, em um estudo de 65 trabalhos relevantes relacionados ao tema, como passíveis de determinar o sucesso da extubação (9). As limitações do presente trabalho incluem o tamanho da amostra e as variações das médias dos parâmetros relacionados não permitem uma validação externa deste estudo. Entretanto, nesta amostra, os índices relacionados apresentaram resultados esperados para a possibilidade de desmame, e também se verificou que não houve diferença na comparação entre os grupos estudados (idosos e adultos). Também se observou, nesta amostra, que o grau de severidade da doença no momento da RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL internação na UTI não interferiu de maneira significativa nos resultados. Apesar de apresentarem maior grau de lesão, segundo o índice proposto, os idosos tiveram índices aceitáveis para se realizar o desmame. Em conclusão este estudo não mostrou diferença dos parâmetros de desmame tradicionais entre idosos e não idosos. Entretanto novos estudos devem continuar sendo realizados para buscar melhores formas de se avaliar a possibilidade de sucesso do desmame em pacientes mantidos em ventilação mecânica, padronizando os grupos estudados e o método de se realizar a tentativa de desmame, para se verificar mais detalhadamente o comportamento dos resultados frente a situações diversificadas. comportamento dos parâmetros testados como preditores do sucesso de desmame da ventilação mecânica invasiva. UNITERMOS: idoso, desmame, ventilação mecânica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. RESUMO 5. O envelhecimento causa alterações de ordens estruturais e funcionais no sistema respiratório. Mudanças tanto de ordem parênquimatosa quanto de ordem torácica em podem ser observadas em pessoas idosas. Entretanto não há evidência de que estas modificações possam interferir nos índices que irão determinar o sucesso da extubação após o processo de desmame da ventilação mecânica invasiva. Este trabalho se propôs a avaliar se os índices que predizem o sucesso do desmame da ventilação mecânica invasiva tem seu comportamento influído pela idade do paciente. Este é um estudo transversal onde se avaliaram 21 pacientes sendo 11 adultos (idade <60 anos) e 10 idosos (idade maior ou igual a 60 anos). Destes, todos estavam em ventilação mecânica invasiva, no modo pressão de suporte e clinicamente estáveis para o desmame, sendo então colocados no tubo-T. Foram monitorizados os comportamentos dos seguintes parâmetros: volume corrente (VC), volume minuto (VM), freqüência respiratória (f), índice de respiração superficial (IRS), os dados gasométricos do paciente e o APACHE II (acute physiology chronic health evaluation) nos dois grupos determinados previamente. Foi realizada uma comparação entre os resultados dos dois grupos sendo utilizado para análise estatística o teste t de student. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto aos parâmetros avaliados, com exceção do APACHE II que foi maior para os idosos (P=0.02). Este estudo demonstra que, nesta amostra, não foram perceptíveis diferenças entre pacientes não idosos e idosos estudada, quanto ao 6. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. THURLBECK, W.M., Morphology of the aging lung. in: CRYSTAL, R.G., WEST, J.B. The Lung: Scientific Foundations. Nova Iorque: Raven Press 1991.1743-1748. IRWIN, S., TECKLIN, J.S. Fisioterapia cardiopulmonar., 2°ed. São Paulo: Manole, 1994. KRIEGER, B.P., ERSHOWSKY, P.F., BECKER, D.A., et al. Evaluation of conventional criteria for predicting successful weaning from mechanical ventilatory support in elderly patients., Crit Care Med 1989, Volume 17 (9): 858-861. KRIEGER, B.P., ISBER, J., BREITENBUCHER, A.,et al. 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Objective: To determine the safety and effectiveness of dexmedetomidine for sedation of critically ill patients during weaning of mechanical ventilation Design: A not controlled, open label clinical evaluation. Setting: University Hospital Method: The Ethics Committee approved this study. Seven adult patients expected to be weaned from mechanical ventilation where selected for the study. They received dexmedetomidine infusion for the sedative effect. The loading dose was 0.5mg/kg/h and the maintenance dose was adjusted according to the level of Ramsay scale between 2,3 or 4. Heart rate (HR), medium arterial pressure (MAP) and peripheral oxygen saturation (POS) were recorded every hour. Results: Six patients completed the study. The median dose of dexmedetomidine administered was 0.55mg/kg/ h (0.27-0.8mg/kg/h) The most commonly observed level of Ramsay scale was 3 and the patients stay 91% of the time study adequatedly sedated . During the study, medium HR was 81bpm, medium MAP was 97mmHg and medium POS was 96.9%. Five patients had success in weaning of mechanical ventilation. No adverse effects were related. Two patients died, one in the ICU and the other in the hospital. Their death was imputeted to their basic pathology and not o the analized drug. Conclusion: For the patients studied the dexmedetomidine provided safe and effective sedation and potential analgesia for critically ill patients under weaning of mechanical ventilation. KEY WORDS: Sedation, Analgesia, Intensive Care Unit, Dexmedetomidine, Weaning. iminuir o desconforto do paciente internado em uma UTI tem se tornado uma parte primordial na prática da medicina intensiva. Esse fato tem ocorrido tanto pela descoberta de novas drogas quanto pela constatação de sua influência na morbimortalidade, no tempo de internação e no custo do tratamento do paciente gravemente enfermo1. Os fármacos mais utilizados para a sedação e analgesia em UTI, tanto no âmbito mundial2 quanto nacional3, são os benzodiazepínicos (midazolam), o propofol e os opióides (morfina e fentanil). Entretanto, essas drogas não são isentas de efeitos colaterais, podendo agravar a hipotensão, principalmente nos pacientes com instabilidade hemodinâmica, ou levar à tolerância e, em decorrência desse fato, gerar um maior tempo de D ventilação mecânica (VM) e conseqüentemente um maior tempo de internação na UTI4. Os α2-agonistas têm despertado o interesse dos intensivistas devido à propriedade de promoverem ansiólise e hipnose e de serem dotados de propriedades analgésicas 1,5,6. Tem sido relatada a utilização desses fármacos para o controle de sintomas de abstinência ao álcool ou de abstinência e tolerância aos benzodiazepínicos e opióides7-12, assim como para o controle de disfunção autonômica 13 .A dexmedetomidina e o mivazerol são α2-agonistas mais seletivos sendo que a dexmedetomidina apresenta uma afinidade 8 vezes maior que a clonidina, pelos adrenoceptores alpha2 14,15. A administração endovenosa da dexmedetomidina 1 Coordenadora da Residência de Medicina Intensiva do HU/UFSC - Professora do Departamento de Clínica Médica HU/UFSC Residente de Medicina Intensiva (Ano 2001- HU/UFSC) Hospital Universitário - Universidade Federal de Santa Catarina Endereço do autor: Rua João Paulo 1929 - Bairro João Paulo - 88030-300 - Florianópolis/SC/ - Fone (48) 2385700 ou 3319264 Email [email protected] 2 64 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL tem mostrado efeitos sedativos, analgésicos e ansiolíticos em voluntários saudáveis e em pacientes pós-cirúrgicos que necessitem de internação em UTI7,12,14-18. Esse fármaco foi aprovado tanto nos Estados Unidos da América do Norte quanto na Europa para a sedo-analgesia, a curto prazo (<24 horas), de adultos internados em UTI19. Estudos recentes mostram que a administração da dexmedetomidina, embora possa causar discreta diminuição da PA e da FC, não leva à instabilidade cardiovascular, inibição adrenal ou depressão respiratória 20-22. Não existem estudos que demostrem a utilização da dexmedetomidina para a sedação a longo prazo em UTI ou para a sedação durante o desmame da ventilação mecânica. Nessa situação, a utilização da dexmedetomidina seria jusficada pelos efeitos sedativos e analgésicos dessa droga associados à sua segurança no que concerne a manutenção do drive respiratório. Tendo em vista que a tranqüilidade do paciente é primordial para que o desmame da ventilação mecânica tenha sucesso e que não existe, até o momento, uma droga ideal para tal, propôs-se este trabalho que visa avaliar a segurança e a eficácia da Dexmedetomidina para sedação e analgesia de pacientes internados em UTI, durante o período de desmame de ventilação mecânica. MÉTODO Este trabalho é um estudo clínico, aberto, não controlado e com amostra selecionada não aleatoriamente. Foi realizado no Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) após a aprovação pela Comissão de Pesquisas em Seres Humanos dessa instituição. Os critérios para a admissão no estudo são descritos a seguir: pacientes de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos que tenham permanecido sob regime de ventilação mecânica por um período mínimo de 24 horas, que tenham preenchido os critérios de desmame da VM (melhora do quadro clínico que motivou a necessidade de ventilação mecânica, temperatura axilar menor que 38°C em mais de 70% das medidas nas últimas 24 horas, ausência de secreção abundante em vias aéreas, quadro hemodinâmico estável sem uso de drogas vasoativas, pressão parcial de oxigênio maior ou igual a 60mmHg, fração inspirada de oxigênio menor ou igual a 40%, pressão inspiratória final positiva menor ou igual a 5 cm H2O, sangue arterial com pH maior que 7,30 e menor que 7,50, hemoglobina maior que 8 g/dl, e cujos representantes legais tenham manifestado, por escrito, o consentimento para participar do estudo. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 Foram considerados critérios de exclusão: pacientes gestantes, vítimas de traumatismo craniencefálico, os que apresentassem história prévia de bradiarritmia, bem como aqueles que apresentassem índice de massa corporal maior que 30. Os ventiladores utilizados foram o Evita, o Servo Ventilador 900C ou o Puritan Bennett 7200. De todos os pacientes foram colhidos os dados para o cálculo do índice prognóstico APACHE II. Após a seleção, foram retiradas as drogas sedativas e analgésicas que os pacientes estavam recebendo e foi iniciada a infusão de dexmedetomidina na dose inicial de 0,5 µg/kg/h. O nível de sedação foi avaliado pela escala de Ramsay (Tabela 1) sendo consideTabela 1 – Escala de Ramsay para a avaliação da sedação AVALIAÇÃO DA SEDAÇÃO 1 Ansioso e agitado ou irriquieto, ou ambos 2 Cooperativo, aceitando ventilação, orientado e tranqüilo 3 Sonolento, abrindo os olhos ao comando, resposta ao estímulo glabelar 4 Dormindo, resposta leve ao estímulo glabelar 5 Sem resposta ao estímulo glabelar porém com resposta à dor 6 Sem resposta ao estímulo doloroso rado como ideais os níveis que atingiram a pontuação 2 ou 3 para o período diurno e 3 ou 4 para o período noturno. A dose do fármaco estudado foi ajustada conforme critérios clínicos, sendo alterada na proporção de 0,2µg/kg/h atingindo, se necessário, a dose máxima de 2µg/kg/h. A segurança do fármaco estudado foi avaliada pela morbimortalidade e pela estabilidade dos parâmetros circulatórios: PAM e FC. A eficácia da droga foi avaliada através do nível de sedação e da aceitação do paciente ao tratamento estipulado. Caso a PAM tivesse uma queda maior que 30% do valor inicial ou a FC permanecesse menor ou igual a 50bpm, a droga seria suspensa e seria iniciado o esquema de sedação e analgesia que o paciente vinha recebendo antes do inicio do estudo. Após a utilização de dexmedetomidina por 24 horas, a dosagem desse fármaco foi definitivamente ajustada para que o nível de sedação atingisse 2 na escala de Ramsay. Foram reavaliados os critérios para extubação do paciente e, no caso de terem sido preenchidos, esse procedimento foi realizado. Após 2 horas da extubação, o paciente foi reavaliado clinicamente, e a droga sedativa foi retirada lentamente (diminuição de 0,2µg/kg/h), conforme a necessidade clínica do paciente. O momento da suspensão da droga foi considerado o fim do estudo. 65 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL Tabela 2: Características demográficas dos pacientes estudados Sexo Idade (anos) Doença de base Índice Apache II Concluiu o Estudo Sucesso do Desmame Dias UTI Evolução Paciente 1 Masc. 67 Neoplasia de cólon 41 Sim Sim 16 Óbito na Unidade de Enfermagem Paciente 2 Masc. 18 Sepse 8 Sim Sim 8 Alta hospitalar Paciente 3 Masc. 80 DPOC 20 Sim Não 16 Óbito na UTI Paciente 4 Masc. 27 Pneumonia Diabetes Mellitus 12 Não Sim 11 Alta hospitalar Paciente 5 Masc. 73 DPOC 20 Sim Sim 1 Alta hospitalar Paciente 6 Masc. 53 Pneumonia 14 Sim Sim 1 Alta hospitalar As medicações foram administradas por bomba de infusão de seringa tendo sido considerada como dose média a dose total dividida pela duração, em horas, da sedação. Durante o estudo foram registradas, pelo pessoal de enfermagem, a cada 60 minutos, as seguintes variáveis: FC, PAM e StO2. Qualquer intercorrência clínica que pudesse ser imputada à droga em estudo foi também devidamente registrada. Não foi realizado estudo estatístico devido ao pequeno número de pacientes estudados. RESULTADOS Foram estudados 7 pacientes, de julho de 2001 a janeiro de 2002. Seis pacientes completaram o protocolo. O paciente número 4 permaneceu sedado durante 3 horas, quando apresentou agitação e extubou-se, tendo sido então retirado do estudo. Na tabela 2 podem ser observadas as características demográficas dos pacientes avaliados. A dose média administrada de dexmedetomidina foi de 0,55µg/kg/h, variando de 0,27 a 0,66µg/kg/h. O nível de sedação, na escala de Ramsay, mais freqüentemente observado foi 3, sendo que os pacientes permaneceram cerca de 91% do tempo de estudo adequadamente sedados (Ramsay 2 e 3 no período diurno e 3 e 4 no período noturno) (Tabela 3). Tabela 3: Dose média administrada de Dexmedetomidina e porcentagem de tempo em que os pacientes permaneceram com Ramsay ideal (2 a 4). Paciente 1 Durante o período do estudo a PAM dos pacientes variou de 82 a 115mmHg, com média de 97mmHg. A FC dos pacientes variou de 65 a 96bpm, com média de 81bpm. Nas Tabelas 4 e 5 podem ser observadas a PAM e FC iniciais dos pacientes avaliados e após 1 hora de administração da Dexmedetomidina. Nas figuras 1 e 2 são mostradas as variações da PAM e da FC durante a administração do fármaco avaliado. A saturação venosa de oxigênio dos pacientes avaliados oscilou de 94,5% a 98,5% e a média foi de 96,9%. Tabela 4: Pressão Arterial Média inicial dos pacientes avaliados e após 1 h do início do estudo. Pressão Arterial Média (mmHg) Antes Dexmedetomidina Pressão Arterial Média (mmHg) Após Dexmedetomidina-1h Paciente 1 70 60 Paciente 2 98 125 Paciente 3 80 92 Paciente 5 68 90 Paciente 6 80 112 Média 79 95 Tabela 5: Freqüência Cardíaca inicial dos pacientes avaliados e após 1 h do início do estudo. Freqüência Cardíaca (bpm) Antes Dexmedetomidina Freqüência Cardíaca (bpm) Após 1h da Dexmedetomidina Dose média (µg/kg/24h Dexmedetomidina Tempo (%) Ramsay 2-4 0,54 100 Paciente 1 113 108 Paciente 2 0,8 93 Paciente 2 82 85 Paciente 3 0,27 93 Paciente 3 81 80 Paciente 5 0,66 70 Paciente 5 102 96 Paciente 6 0,48 100 Paciente 6 65 65 Média 0,55 91.2 Média 88 86 66 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL Figura 1: Pressão Arterial Média dos pacientes avaliados durante o tempo de estudo. Figura 2: Freqüência cardíaca dos pacientes avaliados durante o tempo de estudo. Dos 6 pacientes que completaram o protocolo de estudo, 5 obtiveram sucesso no desmame e 4 receberam alta hospitalar. Dois pacientes morreram, 1 na UTI e outro na unidade de internação. A causa do óbito desses pacientes foi imputada à patologia que motivou a internação dos pacientes na UTI, não havendo relação causal com a droga estudada. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 DISCUSSÃO Os sedativos e analgésicos são utilizados rotineiramente nas UTIs. Apesar de muitos agentes disponíveis se aproximarem do ideal, nenhum é perfeito. A dexmedetomidina parece ser um fármaco com qualidades comparáveis às do midazolam e às do 67 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL propofol, e pode ser a droga de escolha para determinados pacientes 23. A administração endovenosa de dexmedetomidina tem mostrado efeitos sedativos, analgésicos e ansiolíticos em voluntários saudáveis e em pacientes de pós-operatório internados em UTI 7,9-12,15,24,25. Neste estudo foi avaliada a utilização da dexmedetomidina para a sedoanalgesia de pacientes submetidos ao desmame da ventilação mecânica. O nível de sedação foi considerado adequado na maior parte do tempo em todos os pacientes deste estudo. Observou-se que os pacientes número 2 e 5 apresentaram um período de agitação (Ramsay 1), porém após a correção da dose infundida da dexmedetomidina os níveis de sedação retornaram ao considerado ideal pelo estudo, sendo necessária até redução da dose (paciente número 5). O paciente número 4 apresentou agitação severa, extubando-se, tendo sido retirado do estudo, provavelmente por não ter recebido dose suficiente da droga. Por outro lado, o paciente número 2, que necessitava de altas doses de sedativos no período anterior ao estudo permaneceu adequadamente sedado durante a maior parte do tempo de estudo. Ressalta-se que esse paciente recebeu a maior dose média administrada de dexmedetomidina (0,8 µg/kg/h). A literatura revisada mostra que a administração de dexmedetomidina, em voluntários saudáveis, na dose de 1 e 2 µg/kg, causa sedação na maioria dos indivíduos 7,9 . Em população semelhante, o estudo de Hall e cols. 12 mostra que doses de 0.2 e 0.6µg/kg/h promoveram sedação (30 e 60%), amnésia (50%) e alteração psicomotora (28 e 41%). Estudos fase III mostram eficácia clínica da dexmedetomidina na dose de 0.2 a 0.7 µg/kg/h 15,21,26 . Neste estudo a dose média utilizada foi de 0.55µg/kg/h o que concorda com a literatura revisada. Com essa dose, os pacientes mantiveram-se adequadamente sedados durante a maior parte do tempo do estudo (91.2%). Venn e Grounds 27 compararam a utilização da dexmedetomidina à do propofol em pacientes que necessitavam, durante o pós-operatório, de ventilação mecânica por um período superior ao de 8 horas. Os autores mostraram que a sedação foi semelhante nos dois grupos (Ramsay 4-5). Entretanto, os pacientes tratados com o propofol receberam mais analgesia (alfentanil) do que aqueles tratados com a dexmedetomidina. Neste estudo os pacientes não foram medicados com nenhum analgésico adicional. Os efeitos colaterais mais importantes observa68 dos após a administração da dexmedetomidina são a bradicardia e a hipotensão. Bloor e cols. 25 e Belleville e cols. 7 realizaram um estudo, randomizado, duplo cego e placebo controlado com 37 voluntários saudáveis. Administraram 0.25, 0.5, 1 e 2µg/kg/h de dexmedetomidina, e constataram que houve diminuição da PA, da FC e das catecolaminas plasmáticas dose-dependente. Venn e Grounds 27 , comparando a utilização da dexmedetomidina à do propofol, mostraram que não houve diferença entre as drogas no que concerne aos efeitos sobre a pressão arterial. Entretanto, os pacientes que receberam a dexmedetomidina apresentaram uma significante diminuição da FC. Esse fato é explicado pela ação desse fármaco nos receptores adrenérgicos. Essa ação leva, nos receptores α2A, à bradicardia e ao bloqueio das respostas autonômicas com conseqüente diminuição da taquicardia. A ação nos receptores α2B gera um aumento da pressão arterial fato que explica a hipertensão arterial em pacientes que recebem doses mais altas de dexmedetomidina 28. Neste estudo não foram observadas alterações importantes nos níveis de pressão arterial média dos pacientes estudados. É importante ressaltar que o paciente número 1 já apresentava níveis pressóricos reduzidos e, mesmo assim, manteve estabilidade hemodinâmica no período de administração da medicação. Também a FC dos pacientes analisados não sofreu alterações significativas, observando-se inclusive aumento da mesma no paciente número 6. Nenhum dos pacientes avaliados apresentou alteração quanto à StO2 que foi mantida acima de 94.5%. Pode-se admitir, diante dos resultados apresentados, que os pacientes avaliados apresentaram boa tolerância ao uso da dexmedetomidina, mantendo estabilidade cardiovascular e níveis adequados de sedação o que permitiu o adequado desmame da ventilação mecânica. Não houve aparente influência quanto à morbimortalidade dos pacientes estudados. É importante ressaltar que o pequeno número de pacientes avaliados não permite que esses resultados sejam conclusivos. Ressalta-se como fatore limitante deste trabalho, além do pequeno número de pacientes estudados, o fato de não ser um estudo controlado e duplo cego. RESUMO Introdução: A dexmedetomidina é um agonista RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO ORIGINAL α2-adrenérgico altamente seletivo. Esse fármaco apresenta potenciais vantagens para a sedação e analgesia de pacientes gravemente enfermos. A maioria dos estudos clínicos sobre a dexmedetomidina mostra a sua utilização para a sedação, em curto prazo, durante o pós-operatório. Não foram encontrados estudos que avaliem a utilização da dexmedetomidina durante o desmame da ventilação mecânica. Objetivo: Determinar a segurança e a eficácia da dexmedetomidina para a sedação, de pacientes gravemente enfermos, durante o desmame da ventilação mecânica. Dlineamento: Avaliação clínica, aberta e não controlada. Local: Hospital Universitário Método: Estudo, aprovado pelo Comitê de Pesquisa em seres Humanos, de sete pacientes adultos submetidos à ventilação mecânica por um período maior que 24 horas, que preencheram os critérios para o desmame da ventilação mecânica. No início do estudo foram retiradas as medicações sedativas e analgésicas que o paciente vinha recebendo, e foi iniciada a infusão de dexmedetomidina na dose de 0.5µg/kg/h. Essa dose foi reajustada, conforme as necessidades do paciente, visando a manutenção de sedação com níveis da escala de Ramsay entre 2 e 4 pontos. Foram anotadas a cada hora a freqüência cardíaca (FC), a pressão arterial média (PAM) e a saturação de oxigênio (StO2). Resultados: Seis pacientes completaram o estudo. A dose média administrada de dexmedetomidina foi de 0.55µg/kg/h (0.27-0.8µg/kg/h). O nível da escala de Ramsay mais comumente observado foi 3, sendo que os pacientes permaneceram cerca de 91% do tempo do estudo adequadamente sedados. Durante o estudo, a média da PAM foi de 97mmHg, a média da FC foi de 81 bpm e a média da StO2 foi de 96.9%. Cinco pacientes obtiveram sucesso do desmame da ventilação mecânica, não sendo relatado nenhum efeito adverso. Dois pacientes morreram, um na UTI e outro na Unidade de Enfermagem. A causa do óbito foi imputada à patologia de base desses pacientes e não à droga analisada. Conclusão: Para os pacientes analisados, a dexmedetomidina provou ser efetiva e eficaz para a sedação e potencial analgesia de pacientes gravemente enfermos sob desmame da ventilação mecânica. PALAVRAS-CHAVE: Sedação, Analgesia, Dexmedetomidina, Terapia Intensiva, Desmame Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Ostermann ME, Keenan SP, Seiferling RA, Sibbald WJ. Sedation in the intensive care unit: A systematic review. JAMA 2000;283:1451-9. Shapiro BA, Warren J, Egol AB. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: An executive summary. Crit Care Med 1995;23:1596-600. Amaral JLG, Issy AM, Conceição AN, e cols. 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The operator’s knowledge of anatomical landmarks and a straight obedience to the technical steps described for percutaneous intravascular access are decisively important for the avoidance or minimization of such complications. In this special issue, technical and practical aspects of central venous and peripheral artery catheterizations are reviewed. Key words: central venous catheterization; peripheral artery catheterization; critically ill patients; monitoring. ASPECTOS HISTÓRICOS O primeiro relato de que se tem notícia na literatura médica sobre a cateterização intravascular data de 1733, quando o reverendo Stephen Hales1 realizou a medida direta das pressões arterial e venosa em animais, utilizando cânulas de latão, antes, durante e após a indução de choque hemorrágico. Em seres humanos, atribui-se a Faivre 2 , em 1856, a primeira mensuração direta da pressão arterial, canulando a artéria de um membro amputado. Na seqüência histórica relacionada à mensuração de parâmetros fisiológicos cardiovasculares, destaca-se a descrição da técnica de aferição indireta da pressão arterial sistêmica pelo método palpatório por Riva-Rocci3 em 1896, o desenvolvimento do eletrocardiógrafo por Einthoven4 em 1903, e a introdução na prática clínica da medida da pressão arterial (sistólica e diastólica) pelo método auscultatório por Korotkoff5 em 1905. Credita-se a Bleichroder 6, em 1905, as primeiras descrições de cateterizações venosa central e arterial em seres humanos, com finalidades de estudos fisiológicos e manuseio terapêutico, mas que foram publicadas apenas em 1912. Evolutivamente, par e passo com o desenvolvimento de cateteres plásticos e o aprimoramento dos equipamentos de radiologia, Forssmann7, em 1929, dá um grande passo na área do acesso invasivo ao sistema cardiovascular, após realizar, em si próprio, com o auxílio de um assistente, a cateterização da circulação direita, após exposição cirúrgica de veia do braço. Estudos mais aprofundados na área de fisiologia cardiorrespiratória em seres humanos, ainda não à beira de leito, mas em laboratórios especializados, com a finalidade de estudos clínicos, hemodinâmicos e respiratórios, tomam grande impulso a partir dos trabalhos de Cournand & Ranges8, que descrevem, em 1941, uma metodologia para cateterização do átrio direito por punção percutânea de veias do braço. O vaso era puncionado com uma agulha de grosso calibre, por dentro da qual o cateter plástico era introduzido até a circulação central. Meyers9, em 1945, populariza a cateterização venosa prolongada, utilizando cateteres plásticos de polietileno, mantidos em posição por até cinco dias, para a administração de penicilina e heparina. Em 1947 surgem os primeiros transdutores eletrônicos de pressão e, em 1949, Peterson et al.10 descrevem uma metodologia para a obtenção de um registro visível e permanente das curvas pressóricas. A partir da década de 1950, como resultado dos altos investimentos de recursos financeiros e humanos nas pesquisas aeroespaciais, inicia-se o desenvolvimento e emprego de circuitos miniaturizados, permitindo que os osciloscópios e outros equipamentos eletrônicos fos- (*) Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Diretor Médico da UTI-HC-UNICAMP Endereço para correspondência: Rua Padre Almeida, 451/12 CEP- 13025-251 – Campinas (SP) Fones: (19) 3253-7148 e Fone/FAX (19) 3788-7830 e.mail: [email protected] 70 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO sem aperfeiçoados até níveis de simplicidade e custos compatíveis com o uso clínico rotineiro, inicialmente em centro cirúrgico e salas de recuperação anestésica, e, posteriormente, nas unidades coronarianas e de cuidados intensivos. Em 1952, Aubaniac11 descreve a punção percutânea da veia subclávia (VSC), utilizando agulha longa e de grosso calibre, para a ressuscitação volêmica rápida em feridos de guerra. A agulha permanecia dentro do vaso, não sendo, em geral, introduzidos cateteres plásticos por dentro da mesma. Em 1953, Lategola & Rahn 12, dois renomados fisiologistas, descrevem, em sua clássica publicação, a construção de um cateter balonado, fluxo-dirigido, para estudo da circulação pulmonar em cães. Ainda, em 1954, Fleger13 demonstra, em animais, a possibilidade de mensuração do débito cardíaco pelo método da termodiluição. Em 1961, Barr 14 descreve a técnica de punção percutânea da artéria radial com cateteres de teflon, para monitorização contínua da PA e coleta de amostras sangüíneas, que viria a se popularizar, posteriormente, com o lançamento no mercado dos tradicionais dispositivos de acesso vascular tipo “plástico-sobre-agullha”. Em 1962, Wilson et al.15 enfatizam e popularizam o uso da monitorização da pressão venosa central (PVC) para reposição volêmica em pacientes cirúrgicos. O acesso venoso central era mais comumente obtido através da dissecção de veias do antebraço, até que, em 1968, Wilmore & Dudrick16 popularizam o uso da punção venosa central percutânea da VSC, inicialmente indicada para o uso de nutrição parenteral prolongada, tornando-se, posteriormente, a metodologia de escolha para infusões de líquidos e medicações, além da monitorização de PVC, em doentes graves. Ainda na década de 1960, surgem as primeiras Unidades Coronarianas e de Terapia Intensiva, coincidindo com o aprimoramento da tecnologia aplicada à medicina, especialmente no que se refere à monitorização de parâmetros fisiológicos, métodos subsidiários diagnósticos e novas modalidades terapêuticas, entre as quais se destaca o suporte ventilatório mecânico prolongado. Nessa mesma década, premidos pela necessidade de se monitorizar hemodinamicamente o paciente grave à beira do leito, diversas tentativas de idealização e construção de cateteres plásticos flexíveis, fluxo-dirigidos, para monitorização da pressão de artéria pulmonar, foram realizadas17-20. Finalmente, no início da década de 1970, com base nas publicações seminais de Lategola & Rahn12 e de Fleger13, associada aos grandes avanços ocorridos na indústria eletroeletrônica e na de plásticos finos, houve Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 a possibilidade de desenvolvimento, construção e introdução para uso clínico do cateter balão, fluxo-dirigido, por Swan et al.21 e Forrester et al.22, o que passou a permitir estudos hemodinâmicos completos de pacientes graves, à beira do leito, nas modernas unidades de terapia intensiva. CONSIDERAÇÕES GERAIS A cateterização intravascular (venosa ou arterial), com finalidades de monitorização hemodinâmica, manutenção de uma via de infusão de soluções ou medicações, nutrição parenteral prolongada, hemodiálise, ou mesmo para a coleta de amostras sangüíneas para análises laboratoriais, é um procedimento extremamente freqüente em unidades de terapia intensiva23. Numerosas complicações associadas ao uso de cateteres venosos centrais têm sido descritas, pois trata-se de uma técnica cruenta, invasiva, e que, sem dúvida alguma, acarreta alto risco de morbi-mortalidade para os pacientes24-30. Dessa forma, critérios rigorosos de indicação, aderência estrita aos passos técnicos preconizados para se realizar o acesso vascular em questão (incluindo a obediência integral às regras de assepsia e anti-sepsia de um procedimento cirúrgico padrão), além dos cuidados inerentes ao uso e manutenção do cateter, são pontos fundamentais para se diminuir a incidência de complicações imediatas e tardias31. O acesso intravascular pode ser feito por punção percutânea ou por dissecção cirúrgica do vaso a ser cateterizado. No presente artigo, serão abordadas apenas as técnicas de cateterização intravascular percutâneas, por serem estas as que mais interessam aos médicos intensivistas. I) ACESSOS VENOSOS Definição Define-se por canulação venosa central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica32. PRINCIPAIS INDICAÇÕES As principais indicações incluem32: 1. monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco por termodiluição); 2. acesso vascular para a infusão de soluções cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas; 71 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO 3. terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, hemodiálise); 4. acesso vascular de longo prazo para nutrição parenteral prolongada ou quimioterapia; 5. reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia; 6. estimulação cardíaca artificial temporária; 7. acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins. DISPOSITIVOS PARA ACESSO VENOSO PROFUNDO E TÉCNICAS DE PUNÇÃO Usualmente, encontram-se no mercado três tipos básicos de dispositivos especialmente desenhados para o acesso venoso profundo. 1. Dispositivos “plástico sobre a agulha”. O cateter veste uma agulha de menor calibre e mais longa. O vaso é puncionado e o cateter é avançado com suaves movimentos de rotação para dentro do mesmo, até o comprimento desejado (Figura 1). O orifício na parede vascular é menor que o calibre do cateter, o que evita vazamentos. Também, devido ao diâmetro e ao comprimento do conjunto “agulha + cateter” necessário para o acesso venoso profundo, o risco de complicações inerentes à punção é elevado, e o seu uso é de contra-indicação absoluta em pacientes com discrasias sangüíneas. Este tipo de dispositivo, de menor calibre (18G), tem sido utilizado na prática clínica diária para punção de veia jugular interna (VJI) ou veia femoral (VF), como material acessório para a canulação vascular pela técnica de Seldinger. Figura 1. Técnica de punção vascular percutânea com dispositivo tipo “plástico sobre a agulha”. (A) puncionar o vaso com o conjunto; (B) avançar o cateter para dentro do vaso); (C) retirar a agulha; (D) manter o cateter em posição. Puncionar o vaso com o conjunto agulha e cateter Introduzir o cateter para dentro do vaso é avançado até a posição desejada (Figura 2). Os riscos de complicações são relativamente elevados, além do fato de que o orifício feito na parede vascular é maior do que o calibre do cateter, o que facilita vazamentos em torno do mesmo. O uso destes dispositivos é de contra-indicação absoluta em pacientes com distúrbios da coagulação. Figura 2. Técnica de punção vascular percutânea com dispositivo tipo “plástico por dentro da agulha”. (A) puncionar o vaso com a agulha; (B) avançar o cateter por dentro da agulha; (C) retirar a agulha; (D) fixar o cateter em posição. Inserir a agulha Avançar o cateter por dentro da agulha Retirar a agulha 3. Dispositivos de “inserção sobre o fio-guia”. São de custo mais elevado, porém permitem a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos lumens. Utiliza-se a técnica de Seldinger para o seu posicionamento. O vaso é puncionado com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada (Figura 3). É uma técnica relativamente segura, com menores riscos de complicações imediatas, uma vez Figura 3. Técnica de punção vascular percutânea com técnica de Seldinger (fio-guia). (A) puncionar o vaso, introduzir o fio-guia e retirar a agulha; (B) avançar o cateter vestindo o fio-guia para dentro do vaso; (C) retirar o fio-guia; (D) fixar o cateter em posição. Avançar fio-guia e retirar a agulha Retirar a agulha Avançar cateter + fio-guia Fixar o cateter em posição 2. Dispositivos “plástico por dentro da agulha” (IntracathR). O vaso é puncionado com uma agulha longa, de grosso calibre, por dentro da qual o cateter 72 Fixar o cateter em posição Retirar o fio-guia Fixar o cateter RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO que o vaso é puncionado com uma agulha de calibre relativamente pequeno (18G). LOCAIS DE INSERÇÃO A escolhas da técnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado devem-se basear na condição clínica do paciente, experiência do executor e indicação para a inserção. No entanto, principalmente nos casos de punção das VJI ou VSC, dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI) e o ducto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax)32. Freqüentemente, a seguinte lista de sítios preferenciais é indicada pela maioria dos autores, levando-se em consideração uma combinação de fatores, tais como: facilidade de inserção, razões de utilização e menor risco de complicações32-34: 1. veia jugular interna (VJI); 2. veia subclávia (VSC); 3. veia femoral (VF); 4. veia jugular externa (VJE); 5. veia antecubital. Ocasionalmente, encontram-se descrições na literatura de punção percutânea da veia axilar 35, que, entretanto, não tem sido utilizada de rotina na maioria dos serviços. PREPARAÇÃO Independentemente do local selecionado para a punção, é importante que se explique ao paciente consciente toda a seqüência dos procedimentos a que ele será submetido, como parte das normas éticas de boa prática clínica e também com a finalidade de se ganhar o máximo de cooperação por parte do mesmo. Toda punção intravascular deve ser considerada como um ato cirúrgico e os cuidados de assepsia e anti-sepsia devem ser seguidos, a não ser em casos de extrema emergência, como durante a ressuscitação cardiopulmonar 33,36-38. Aconselha-se que toda UTI disponha de kits estéreis, pré-embalados, contendo o material mínimo necessário para a realização do procedimento. O correto posicionamento do paciente e o reconhecimento táctil ou visual dos pontos de referência tradicionalmente descritos para orientar a punção vascular aumentam as chances de sucesso do procedimento. Descreve-se, a seguir, por questões de simpliciVolume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 dade, apenas as técnicas de punção das VJI, VSC e VF, do lado direito, pela técnica de Seldinger, por ser esta a mais segura e utilizada atualmente, além das técnicas de punção da VJE e veias antecubitais. VEIA JUGULAR INTERNA (VJI) A VJI direita proporciona um dos locais mais favoráveis para o acesso às grandes veias torácicas, associando-se a altas taxas de sucesso na punção, além de apresentar baixos índices de complicações graves. Por isso, tem sido indicada como via de acesso preferencial em pacientes graves pela maioria dos autores32-34. REFERÊNCIAS ANATÔMICAS 1. Identificar a linha que vai do processo mastóide até a inserção esternal do músculo esternocleidomastoideo (SCM); 2. localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do SCM, tendo a clavícula como base; 3. palpar a pulsação da artéria carótida (medial ao bordo interno do SCM); 4. identificar visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular externa, para evitar sua punção acidental. A VJI direita corre ao longo da linha descrita no item 1 acima, a partir do ápice do triângulo formado pelas duas bordas do SCM, lateral à artéria carótida (Figura 4). Usando essas referências anatômicas, posicione a agulha o mais próximo possível do ápice do triângulo, distanciando-se da clavícula para evitar lesão pleural. Figura 4. Anatomia das veias jugular externa (VJE) e jugular interna (VJI). A VJI pode ser puncionada por via anterior (medial ao bordo interno do SCM), via medial (entre os dois ramos do SCM) ou via posterior (lateral ao bordo externo do SCM). A punção da VJE é considerada como uma punção de veia periférica. M = músculo; SCM = esternocleidomastoideo. 73 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO PROCEDIMENTO 1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocação de campos cirúrgicos, deixando expostos para visualização e palpação a mastóide, carótida, clavícula, fúrcula esternal e borda lateral do SCM. 2. Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face voltada para o lado oposto ao da punção. 3. Infiltrar a pele com solução anestésica. 4. Com uma agulha fina (22G) adaptada a uma seringa contendo solução salina fisiológica, sempre se aplicando uma leve força de aspiração, avançar, num ângulo inclinado de 30º em relação à pele, apontando-a para o mamilo ipsilateral (Figura 5). A VJI é relativamente superficial em relação à pele (2-3cm de profundidade). Para evitar punção da carótida, deve-se localizá-la por palpação e introduzir a agulha sempre lateral à mesma. 5. Uma vez tendo sido localizada a VJI, remover a agulha fina, e, com uma agulha 18G adaptada à seringa, puncionar a veia obedecendo sempre aos mesmos ângulo e direção utilizados para localizá-la. O sangue deve fluir fácil e livremente para dentro da seringa. 6. Reduzir o ângulo de inclinação da agulha em relação à pele para mantê-la mais alinhada com a veia. Desconectar a seringa e observar se não há fluxo sangüíneo pulsátil (arterial) pela agulha (o sangue venoso flui de maneira contínua). Deve-se manter o orifício externo da agulha ocluído com o dedo para evitar o risco potencial de embolia aérea (especialmente em pacientes hiperpneicos e em respiração espontânea, que podem gerar altos valores de pressão negativa intrapleural). 7. Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve progredir sem nenhuma resistência. Retirar a agulha. 8. Com o fio-guia em posição, fazer uma pequena incisão (± 3mm de extensão), com uma lâmina de bisturi, junto à sua entrada na pele, para facilitar a passagem do dilatador venoso. 9. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia. Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posição. Comprimir o orifício de entrada na pele para evitar sangramentos desnecessários. 10. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida, retirar o fio-guia. 11. Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter, que deve ser livre e fácil. Fixá-lo à pele e aplicar o curativo apropriado. 74 Figura 5. Ilustração da punção da veia jugular interna (VJI), via medial. A agulha é inserida no ápice do triângulo formado pelos dois ramos do SCM, lateral à artéria caródida, num ângulo de 30º em relação à pele, apontada para o mamilo ipsilateral. CONTRA-INDICAÇÕES 1. Discrasias sangüíneas graves, anticoagulação terapêutica. 2. Endarterectomia de carótida ipsilateral. 3. Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio direito. VANTAGENS 1. Menor risco de complicações graves em relação à VSC. 2. A VJI é relativamente superficial, o local é compressível manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes é fácil se houver necessidade de controle cirúrgico de complicações. 3. Em discrasias sangüíneas de moderada gravidade, sua punção é possível, utilizando-se cuidadosamente a técnica de Seldinger. 4. Durante a ressuscitação cardiorrespiratória, a VJI pode ser canulada por pessoa treinada33. DEVANTAGENS 1. A punção é difícil em pessoas com pescoço curto e em obesos. 2. A anatomia da VJI é menos fixa. 3. Na hipovolemia a VJI tende a colabar, tornando difícil a sua localização com a agulha de punção. 4. O local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo seco e estéril, bem como facilitando a perda do cateter por tração acidental. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO COMPLICAÇÕES COMUMENTE RELATADAS 1. Punção acidental de carótida, formação de hematomas. 2. Punção acidental de traquéia, lesão de nervo recorrente laríngeo. 3. Embolia aérea, pneumotórax. 4. Trombose, flebite, sépse. 5. Má-posição, perda e embolia do cateter. 6. Lesão cardíaca pelo cateter. VEIA SUBCLÁVIA O acesso venoso central percutâneo através da VSC foi um dos primeiros a ser utilizado na prática médica e em pacientes de UTI, sendo um procedimento confiável, extremamente útil e relativamente seguro em mãos experientes. Contudo, por apresentar certas complicações, que embora raras são potencialmente fatais, sua indicação deve ser parcimoniosamente pesada, especialmente naqueles pacientes de alto risco, como doentes pulmonares crônicos, com síndrome da angústia respiratória aguda, discrasias sangüíneas, deformidades torácicas etc. Não deve ser o procedimento de primeira escolha para a cateterização venosa central, devendo-se lembrar, também, que a incidência de complicações é tanto maior quanto menor for o grau de experiência do operador em punções venosas profundas percutâneas 24,25,27,29,32,33. São descritas, a seguir, as mais importantes referências anatômicas que norteiam o procedimento de punção percutânea do vaso. 1. Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular, isto é, a linha que vai da borda superior da cabeça medial da clavícula à borda inferior do processo coracóide. 2. Demarcar a linha infraclavicular. 3. Identificar o ponto de cruzamento da linha coraco-clavicular com a linha infraclavicular (geralmente, na região médio-clavicular), e marcar um outro ponto cerca de 1,5cm (uma polpa digital) para fora do cruzamento das duas linhas (Figura 7). A veia subclávia corre paralela à linha coraco-clavicular, por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular. Esta é uma maneira de identificar o local adequado para a punção da VSC, como descrito por Tripathi & Tripathi39 (Figura 8). Figura 7. Determinação de referências superficiais para a obtenção um ponto adequado para a punção da veia subclávia (VSC) por via infraclavicular. C = bordo inferior do processo coracóide; M = bordo superior da cabeça medial da clavícula; LBI = linha do bordo inferior da clavícula; P = ponto indicado para a punção. (Adaptado de 39). REFERÊNCIAS ANATÔMICAS As principais relações anatômicas da VSC encontramse ilustradas na Figura 6. A veia subclávia corre por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular, sendo anterior à artéria e ao plexo braquial. Figura 6. Veia subclávia (VSC) e suas relações anatômicas. A VSC pode ser abordada por via infraclavicular, rente ao bordo inferior da clavícula, com a agulha direcionada para a fúrcula esternal. N = nervo; A = artéria; V = veia. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 Figura 8. Punção da veia subclávia (VSC) por via infraclavicular. P = o ponto indicado para a punção localiza-se cerca de 1,5cm lateral ao cruzamento da linhas coracoclavicular e a do bordo inferior da clavícula. C = bordo inferior do processo coracóide; M = bordo superior da cabeça medial da clavícula; F = fúrcula esternal. (Adaptado de 39). 75 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO 4. Pode-se também correr um dedo pelo sulco subclávio, identificando-se o triângulo deltopeitoral (Figura 9). Este também é um local apropriado para punção da VSC, como descrito por Moran & Peoples40 (Figura 10). Figura 9. Referências anatômicas superficiais definindo o triângulo deltopeitoral. (Adaptado de 40). Figura 10. Punção da veia subclávia (VSC), via infraclavicular, tendo como referência anatômica o triângulo deltopeitoral. VJI = veia jugular interna. (Adaptado de 40). PROCEDIMENTO 1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocação de campos cirúrgicos, deixando expostos para visualização e palpação os terços médio e interno da clavícula e a fúrcula esternal. 2. Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face ligeiramente voltada para o lado oposto ao da punção. Opcionalmente, um coxim interescapular pode ser colocado sob o paciente para melhor ressaltar a região infraclavicular. 3. Infiltrar o local identificado para a punção com solução anestésica. 4. Adaptar uma agulha longa, 18G, a uma se76 ringa preenchida com solução salina, e introduzi-la, rente à borda inferior da clavícula, direcionando-a para a fúrcula esternal 39,40 (Figuras 8 e 10). A VSC é relativamente profunda, e, ao ser puncionada, o sangue deve fluir fácil e livremente para dentro da seringa. 5. Desconectar a seringa da agulha e observar se não há fluxo sangüíneo pulsátil (arterial). O sangue venoso flui de maneira contínua. Manter o orifício externo da agulha ocluído com o dedo para evitar o risco potencial de embolia aérea (especialmente em pacientes hiperpneicos, em respiração espontânea). 6. Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve progredir sem nenhuma resistência. Retire a agulha. 7. Com o fio-guia posicionado, fazer uma pequena incisão (± 3mm de extensão), com uma lâmina de bisturi, junto à sua entrada na pele, para facilitar a passagem do dilatador venoso. 8. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia. Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posição. Comprimir o orifício de entrada na pele para evitar sangramentos desnecessários. 9. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso. Retirar cuidadosamente o fio-guia. 10. Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter, que deve ser livre e fácil. Fixá-lo à pele e aplicar o curativo conveniente. Para punções da VSC com dispositivos do tipo “plástico por dentro da agulha” (Intracath R), utilizam-se as mesmas referências anatômicas e os passos técnicos iniciais descritos anteriormente. Após a veia ser puncionada com a agulha, o cateter é introduzido por dentro da mesma, devendo progredir fácil e livremente (sem sensação de resistência). Este tipo de dispositivo aumenta os riscos inerentes à punção, pois a agulha é de grosso calibre 33 . A VSC pode também ser puncionada por via supraclavicular 41. A agulha é introduzida rente à borda superior interna da clavícula, na bissetriz do ângulo formado por esta e o bordo medial do músculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada para um ponto entre o mamilo contralateral ou porção média do manúbrio esternal (Figura 11). Este tipo de acesso para punção da VSC é pouco utilizado na prática clínica, por ser de alto risco. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO Figura 11. Punção da veia subclávia (VSC) por via supraclavicular. A agulha é inserida na bissetriz do ângulo formado pelo bordo lateral do SCM e a clavícula, em direção ao mamilo contralateral. 2. Pneumotórax / hemotórax. 3. Quilotórax (especialmente nas punções do lado esquerdo). 4. Embolia aérea. 5. Trombose, flebite, sépse. 6. Má-posição do cateter. 7. Lesão cardíaca pelo cateter. VEIA FEMORAL CONTRA-INDICAÇÕES 1. Discrasias sangüíneas de qualquer grau de gravidade, uso de anticoagulantes. 2. Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e/ou enfisema (maior risco de pneumotórax). 3. Trauma de clavícula, cirurgias prévias no local ou deformidades torácicas acentuadas. 4. Durante a realização de manobras de ressuscitação cardiorrespiratória. Vantagens 1. Anatomia relativamente fixa. 2. No estado de choque hipovolêmico: não colaba! 3. O local é relativamente imóvel, permitindo a manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor perda acidental de cateteres. Desvantagens 1. Apresenta alto risco de complicações graves e mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax). 2. O local não é compressível manualmente, e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes, no caso de complicações que necessitem de intervenções cirúrgicas, é altamente complexo, acarretando altos índices de morbi-mortalidade. 3. Um alto grau de experiência em punções venosas centrais é necessário para minimizar as complicações. A veia femoral tem sido geralmente pouco utilizada para a cateterização venosa central prolongada, pela concepção de que apresenta um alto índice de complicações, como infecções e trombose42,43. No entanto, mais recentemente, a sua canulação tem sido retomada em algumas situações clínicas especiais (manobras de ressuscitação cardiorrespiratória, hemodiálise, reposição volêmica no politraumatizado), e mesmo como um acesso preferencial em pacientes de UTI3234 . Isto se deve principalmente ao seu baixo índice de complicações imediatas, além de permitir a passagem de cateteres de grosso calibre. REFERÊNCIAS ANATÔMICAS 1. Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo. 2. A veia femoral corre justa e medialmente à artéria (Figura 12). A sua localização é relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção. Figura. 12. O triângulo femoral e seu conteúdo. A veia femoral corre medialmente à artéria (A = artéria; V = veia; N = nervo). COMPLICAÇÕES MAIS COMUMENTE DESCRITAS PROCEDIMENTO 1. Punção acidental de artéria subclávia, hematomas, sangramentos. Utilizando-se as mesmas técnicas descritas anteriormente, a veia pode ser canulada até cerca de 5cm Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 77 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO abaixo do ligamento inguinal. O membro inferior deve ser levemente abduzido e a agulha é introduzida cranialmente, num ângulo de 45º em relação à pele, cerca de 0,5cm medialmente à artéria femoral. Uma vez obtido um fluxo livre e fácil de sangue através da agulha, deve-se reduzir o seu grau de inclinação em relação à pele e introduzir o fio-guia. Os demais passos são semelhantes aos descritos anteriormente. CONTRA-INDICAÇÕES 1. Discrasias sangüíneas graves, uso de anticoagulantes. 2. Infecções locais. VANTAGENS 1. A VF é relativamente superficial e de fácil acesso, com baixo risco imediato. Praticamente não se relatam complicações fatais relacionadas diretamente à técnica de punção. 2. O local é compressível manualmente e de acesso cirúrgico fácil. 3. Permite a passagem, com baixo risco, de cateteres de grosso calibre, sendo um acesso muito útil na ressuscitação do politraumatizado 33. 4. Na ressuscitação cardiorrespiratória pode ser um acesso venoso útil, de baixo risco, não havendo necessidade de interrupção das manobras durante a sua punção 33. DESVANTAGENS 1. O local é móvel, altamente úmido e potencialmente contaminado, dificultando a obtenção e manutenção de um curativo fixo e estéril. 2. Apresenta, potencialmente, um maior risco de complicações infeciosas e trombóticas43. 3. Há necessidade do uso de cateteres mais longos para se atingir a circulação central. COMPLICAÇÕES MAIS COMUMENTE DESCRITAS 1. Punção inadvertida de artéria femoral, hematomas. 2. Trombose, flebite, sépse. VEIA JUGULAR EXTERNA A VJE corre superficialmente sobre o MSC, é muito 78 móvel e variável anatomicamente (Figura 4). Dessa forma, a sua canulação segue os mesmos preceitos orientadores de um acesso venoso periférico. As chances de sucesso da punção podem ser aumentadas pelo posicionamento do paciente em Trendelenburg e compressão digital da sua porção distal junto à clavícula, forçando o seu engurgitamento. O posicionamento de cateteres centrais por esta via é dificultado por duas razões: a) a presença de válvulas e b) sua angulação em relação à VSC, onde desemboca, fazendo com que o cateter tenda a dirigirse para a veia axilar, mais do que para a veia cava superior propriamente dita32-34. CONTRA-INDICAÇÕES Como nos outros tipos de punção venosa periférica, praticamente não há contra-indicações absolutas para a canulação da VJE. VANTAGENS 1. Praticidade e aprendizado fácil. 2. Baixo risco de complicações imediatas. DESVANTAGENS 1. Anatomia é variável e o local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo fixo e estéril. 2. No choque hipovolêmico o acesso é difícil, pois tende a colabar. 3. O posicionamento de um cateter central por essa via é errático. 4. Não permite o uso de soluções hipertônicas. COMPLICAÇÕES São relativamente raras, podendo incluir: 1. Hematomas locais. 2. Trombose e flebite. VEIAS ANTECUBITAIS São mais rotineiramente utilizadas para punções periféricas com dispositivos “plástico sobre a agulha” (Abbocath R). No entanto, prestam-se também para o posicionamento de cateteres venosos centrais por acesso periférico, utilizando-se dispositivos especialmente desenhados para essa finalidade (CavafixR). A veia é puncionada com um dispositivo “plástico sobre a agulha” de grosso calibre (13G) RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO e o cateter é passado por dentro do mesmo. O posicionamento correto do cateter é notoriamente difícil, devido à grande variabilidade anatômica dessas veias, além da presença de válvulas 44. CONTRA-INDICAÇÕES Como em todo tipo de punção venosa periférica, praticamente não há contra-indicações absolutas para a canulação dessas veias. VANTAGENS 1. Praticidade e aprendizado fácil. 2. Baixo risco de complicações imediatas. comparados os métodos não invasivos com o método de mensuração direta através de um cateter intra-arterial47, o que, sem dúvida, implica em erros de avaliação e terapêutico grosseiros e inaceitáveis. Também, em pacientes que requeiram doses fracionadas e ajustáveis de fármacos vasoativos potentes (catecolaminas, vasodilatadores etc), é de fundamental importância uma mensuração freqüente, acurada e, se possível, direta da PA. Assim, de modo mais geral, a canulação arterial para mensuração contínua da PA em pacientes de UTI é uma das principais indicações desse procedimento, uma vez que grande parte deles encontra-se com instabilidade hemodinâmica e em uso de fármacos vasoativos 45,46 . DESVANTAGENS CONTRA-INDICAÇÕES 1. A anatomia é variável e o local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo fixo, seco e estéril. 2. No choque hipovolêmico o acesso é difícil. 3. O posicionamento de um cateter central por essas veias é errático. 4. Não são indicadas para o uso de soluções hipertônicas. Podem ser consideradas contra-indicações absolutas ou relativas para a canulação arterial periférica: 1. Infecções da pele sobre o local a ser puncionado. 2. Coagulopatia: esta é uma contra-indicação relativa, devendo-se pesar a vantagem da canulação arterial prolongada contra os riscos de sangramentos decorrentes de múltiplas punções. 3. A ausência de uma circulação colateral adequada para a mão. 4. Vasculopatia periférica grave. COMPLICAÇÕES São relativamente raras, podendo incluir: 1. Hematomas locais. 2. Trombose e flebite. II) ACESSOS ARTERIAIS Principais indicações A canulação arterial ou o posicionamento de um cateter intra-arterial é indicado para as seguintes situações em UTI 45,46: 1. Monitorização contínua da pressão arterial. 2. Como forma de se evitar desconforto e lesão provocados pela punção arterial freqüente. 3. Como forma de se permitir a coleta de amostras sangüíneas arteriais, sem causar distúrbios do estado basal. 4. Posicionamento percutâneo de um balão intraaórtico de contra-pulsação. Em pacientes com choque circulatório, especialmente naqueles acompanhados de elevada resistência vascular sistêmica, podem-se registrar discrepâncias significativas na mensuração da PA, quando Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 OBTENÇÃO DA LINHA ARTERIAL Uma linha arterial de longo prazo pode ser obtida por punção percutânea ou por dissecção do vaso. Dá-se preferência, evidentemente, à punção percutânea com dispositivos “plástico sobre agulha”, 18G ou 20G. Deve-se ressaltar que se trata, como no caso das punções venosas centrais percutâneas, de um procedimento cirúrgico, devendo-se obedecer aos rigores preconizados de assepsia e anti-sepsia na sua realização. Qualquer vaso arterial periférico pode ser puncionado, mas os locais mais comumente utilizados incluem as artérias radial, pediosa e femoral, nesta seqüência. Deve-se evitar a artéria braquial pelo potencial risco de complicações tromboembólicas em antebraço e mão. Sem dúvida nenhuma, a artéria radial é a mais freqüentemente utilizada 48 (Figura 13) sempre que possível do lado corporal não dominante, tanto em adultos 49 quanto em crianças 50 . 79 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO Figura 13. Anatomia da artéria radial. Através do arco palmar, a artéria ulnar, isoladamente, pode suprir as necessidades de fluxo sangüíneo da mão. O teste de Allen51 modificado pode ser realizado antes da canulação da artéria radial. Nesse teste, as artérias ulnar e radial são ocluídas, por pressão no punho, após esvaziamento compressivo da mão. Quando a mão se tornar pálida e fria, a liberação da compressão ulnar deve promover o enchimento sangüíneo capilar da mão em aproximadamente cinco segundos, significando que a eventual perda da artéria radial (por trombose ou ligadura) dificilmente acarretará lesão isquêmica da mão33. No entanto, uma correlação entre os resultados do teste e o risco de lesão isquêmica da mão não tem sido confirmada, indicando que o teste de Allen pode não ser um preditor útil de isquemia na ausência de lesão vascular 52. O exame da suplência arterial da mão através do ultra-som Doppler é o teste mais indicado para a detecção de anormalidades de fluxo sangüíneo colateral, mas também não se sabe o quanto pode ser útil em prognosticar lesões isquêmicas após a canulação arterial radial53,54. em que ela penetra o retináculo flexor. Pode ser útil a marcação do seu trajeto, numa extensão de 2-3cm, com o auxílio de uma caneta apropriada. 6. A área deve ser preparada com solução antiséptica, seguida da colocação de campo fenestrado estéril. Lembrar que o operador deve estar paramentado cirurgicamente. 7. Injetar pequena quantidade de anestésico tópico intradérmico no local a ser puncionado, com uma agulha 25G, espalhando-o em volta da artéria com suaves movimentos digitais. Isso evita dor e diminui a chance de espasmo arterial durante a punção. 8. O próximo passo consiste em perfurar a pele (com cuidado para não atingir a artéria) com uma agulha 19G, para facilitar a passagem do cateter. 9. Com um dispositivo “plástico sobre a agulha”, 20G (para adultos), adaptado ou não a uma seringa de 2mL, punciona-se a artéria, introduzindo-o num ângulo de aproximadamente 30º em relação à pele (Figura 14). 10. Quando houver retorno de sangue, esse ângulo deve ser reduzido para cerca de 10º , a agulha é inserida mais um pouco (certificando-se de que continua havendo retorno sangüíneo), e o cateter plástico deve ser avançado para dentro da artéria, suavemente, com ligeiros movimentos de rotação. 11. O cateter deve ser mantido heparinizado, adaptado ou não a uma extensão para monitorização da PA, e um curativo apropriado é realizado, recomendando-se a colocação de uma tala no punho para evitar dobras ou perda do cateter. Figura 14. Punção da artéria radial com dispositivo “plástico sobre a agulha”. A agulha deve penetrar no vaso num ângulo de 30º em relação ao plano da pele. Após a punção do vaso, diminuir esse ângulo para cerca de 10º e introduzir o cateter com suaves movimentos rotatórios. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA DE PUNÇÃO DA ARTÉRIA RADIAL 1. Selecionar a artéria radial do lado corporal não dominante. 2. Nos pacientes conscientes, explicar cuidadosamente toda a seqüência do procedimento, para obter o máximo de colaboração. 3. Realizar, por precaução, o teste de Allen modificado, como descrito anteriormente. 4. Posicionar o pulso em dorsiflexão, para uma melhor exposição do vaso, com o auxílio de um assistente. 5. Palpar a artéria ao longo de seu curso até o ponto 80 Cateter 30° plano da pele COMPLICAÇÕES As principais complicações da cateterização arterial periférica são infecções e isquemia, e aparecem RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO tão mais freqüentemente quanto menos são obedecidos os preceitos técnicos adequados para a obtenção da PA contínua e quanto mais tempo a cânula permanece posicionada. Podem ser enumeradas as seguintes complicações 24,33,45,46,48,53,54 : 1- vasoespasmo; 2- trombose; 3- embolização distal e proximal; 4- neuropatia compressiva; 5- hemorragia por desconexão acidental; 6- formações aneurismáticas; 7- fístulas artériovenosas; 8- infecção local e sistêmica; 9- injeção inadvertida de medicações; 10- necrose e gangrena de dígitos. As seguintes recomendações técnicas devem ser seguidas para que se minimizem as complicações da cateterização arterial para mensuração direta da PA: 1. Utilização das artérias radial ou pediosa, sempre que possível. 2. Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da artéria radial. As complicações isquêmicas são menores se o tempo de enchimento capilar da mão pela artéria ulnar for inferior a cinco segundos. 3. Uso de técnica asséptica para manuseio da linha (luvas, anti-sepsia, curativos adequados etc). 4. Inserção percutânea é preferível à dissecção. 5. Uso preferível de cateteres de pequeno calibre (20G ou menores). 6. Fixação segura do cateter, além de fixação do punho ou tornozelo com tala, para evitar movimentação e desconexão acidental do sistema. 7. Irrigação contínua do cateter com sistema fechado de baixo fluxo, usando solução salina estéril. Evitar soluções glicosadas (que facilitam a colonização bacteriana) ou irrigação intermitente tipo flush (que tem sido considerada como favorecedora de infecções, além de ser causa de embolização distal, e mesmo proximal, incluindo-se até acidentes vasculares cerebrais). 8. Os transdutores devem ser, preferencialmente, do tipo descartável. 9. Checar diariamente: a) local de inserção do cateter (processo inflamatório) e b) extremidades distais (processo isquêmico). 10. Limitar a canulação arterial ao menor tempo possível, evitando-se deixar o cateter no mesmo local por mais de 72 horas. 11. Remover o cateter sempre que se observar: a) isquemia distal; b) infecção local; c) curva de pressão persistentemente amortecida; e d) dificuldade em se obter sangue pelo cateter. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES FINAIS O acesso vascular percutâneo, tanto venoso como arterial, tornou-se rotina nas UTIs nas últimas três décadas. O desenvolvimento industrial e tecnológico ocorrido nesse período permitiu a colocação no mercado de cateteres de maior biocompatibilidade e especialmente desenhados para facilitar os procedimentos de canulação vascular, diminuindo o risco de complicações de curto e longo prazo. No entanto, alguns pontos básicos não devem ser esquecidos, pois dependem exclusivamente da ação humana para que os benefícios sempre ultrapassem os riscos inerentes a esses procedimentos altamente invasivos27,29,30,37,55,56. São eles: 1. conhecimento integral da anatomia vascular e das estruturas subjacentes, bem como dos pontos de referência descritos para o acesso percutâneo ao vaso; 2. indicações e escolhas precisas do tipo de cateter, do local de punção e das técnicas de inserção vascular, sempre com base nas necessidades clínicas do paciente e na experiência do executor da técnica; 3. obediência rigorosa aos passos técnicos descritos para a realização das punções, assim como o conhecimento das potenciais complicações; 4. observação rigorosa dos preceitos cirúrgicos de anti-sepsia e assepsia na sua execução; 5. controle radiológico da posição final do cateter nos casos de acessos venosos centrais; 6. manuseio do cateter e de suas conexões dentro de rigorosos princípios destinados à prevenção de complicações, com destaque para as de origem infecciosa; 7. observação e atenção constantes para se detectar precocemente o aparecimento de sinais sugestivos de mau funcionamento, infecção ou trombose; 8. limitação do uso ao menor tempo possível, com remoção imediata de todo cateter desnecessário ou com má performance. RESUMO As cateterizações venosas centrais e arteriais periféricas são realizadas rotineiramente nas unidades de terapia intensiva. Embora tratem-se de procedimentos muito úteis para a monitorização hemodinâmica e manuseio terapêutico de pacientes graves, o caráter invasivo dos mesmos traz um alto risco de complicações, algumas delas potencialmente fatais. O conhecimento detalhado das referências anatômicas e a estreita obediência aos passos técnicos descritos para o acesso vascular percutâneo são pré-condições 81 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO decisivamente importantes, por parte do operador, para se evitar complicações. Neste artigo especial, aspectos técnicos e práticos das canulações venosas centrais e arteriais periféricas são revisadas. Palavras-chave: cateterização venosa central; cateterização arterial periférica; pacientes graves; monitorização. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 82 Major RH. The history of physical diagnosis. In: Delp MH & Manning RT. eds. Major’s physical diagnosis. Philadelphia: WB Saunders, 1968;1-12. Faivre J. Études experimentales sur les lesions organique du cöeur. Gaz Med Paris 1856;727. Riva-Rocci R. Un nuovo sfigmomanometro. Gaz Med (Torino) 1896; 47: 981. Einthoven W. Galvanometrische registrierung des menschlichen elekrtrokardiogramm, zugleich eine beurtheilung der anwendung des capillar elektometers in der physiologie. Pflügers Arch 1903;99:472. Soldati L de. Circulatión arterial. In: Houssay BA. ed. Fisiologia humana. Buenos Aires: El Ateneo, 4ª ed., 1972;220-41. Bleichroeder F. Intra-arterielle therapie. Berl Klin Wchschr 1912;1503. Forssmann W. Die sondierung des rechten herzens. 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There is not sufficient evidence leading to the early indication of HVF in Respiratory Distress Syndrome (RDS). Nevertheless its use in a rescue strategy, when the Conventional Ventilation fails, is yet established. The HFV is also indicated in serious forms of air leak syndromes, even before the failure of the conventional ventilation. The HFV should be used with a high volume strategy, applying high distension pressures in order to keep the alveoli opened. This strategy promotes the alveolar recruitment, diminishes intra-pulmonary shunts and reduces the barotrauma. Key words: High frequency ventilation, respiratory failure in the newborn, mechanical ventilation of the newborn, RDS treatment. utilização da Ventilação de Alta Freqüência (VAF) em recém-nascidos (RN) teve enorme crescimento no decorrer dos anos 801,2. Tal crescimento ocorreu pela expectativa que esta seria a solução para controlar uma verdadeira “epidemia” de Displasia Broncopulmonar (DBP) que vinha ocorrendo nos principais centros de neonatologia do mundo. O grande entusiasmo pelo uso dessa nova técnica surgiu após a percepção de que a DBP era provocada por excessivas variações de volume nos alvéolos. Como com a VAF conseguia-se boas trocas gasosas com volumes correntes muito baixos, a agressão ao pulmão seria menor.3,4 Este entusiasmo foi interrompido pela publicação em 1989 de um grande estudo multicêntrico, o estudo HIFI.5 Este estudo comparava resultados da ventilação de alta freqüência (VAF) com os da ventilação convencional (VC) no tratamento da doença da membrana hialina. Ele não mostrou diminuição da incidência da DBP nem redução na mortalidade no grupo sob VAF, como se esperava. Pior ainda, nesse mesmo grupo houve aumento da incidência de hemorragia intraventricular. A partir daí, o receio do comprometimento do sistema nervoso central praticamente interrompeu o uso de VAF no prematuro, que continuou a ser empregada apenas A em RN a termo,6-11 menos sujeitos a essa hemorragia. Nessa mesma época, estudos em animais4, 12 mostraram a importância de uma estratégia ventilatória na VAF que mantivesse o pulmão bem insuflado, através da aplicação de altas pressões de distensão. 13 É a chamada estratégia de alto volume ou estratégia de recrutamento alveolar. Esta estratégia, além de eficiente, se mostrou também mais segura, pois os alvéolos não precisam ser “reabertos” a cada inspiração, o que também provocaria dano pulmonar. Os bons resultados obtidos nestes estudos, somados às críticas14 que surgiram ao estudo HIFI (os maus resultados da VAF seriam devidos à não utilização da estratégia de alto volume e a utilização de tempo inspiratório muito longo15, com relação I:E = 1:1) reacenderam o interesse pela utilização da VAF no RN prematuro. Foram realizados diversos estudos 16-23 controlados e randomizados que também comparavam o uso da VAF com a VC no tratamento da doença da membrana hialina. Os resultados destes estudos foram avaliados em diversas metaanálises24-27 que chegaram a conclusões semelhantes: a mortalidade era equivalente nos dois grupos (VAF e VC) quando se excluía das análises o estudo HIFI, mantendo-se apenas os trabalhos nos quais foi uti- Médico Chefe da UTI Neonatal do Hosp. Universitário – Universidade de Taubaté - Coordenador médico das UTIs Neonatal e Pediátrica do Hosp. São Lucas de Taubaté. - Assistente estrangeiro da Universidade de Lyon – França - Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica (AMIB-SBP-AMB) - Especialista em Neonatologia (SBP-AMB) - Membro do Departamento de Neonatologia da SPSP Membro do Departamento de Neonatologia da SBP - Correspondência: Dr. Claudio Ribeiro Aguiar - R. N.S. da Glória n° 106 Centro - CEP: 12120-000 Tremembé SP - e-mail: [email protected] - Telefones para contato: Resid: (12) 272-1550 - Hosp: (12) 232-4268 ou 3634-9100 ramal 9154 Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO lizada a estratégia de alto volume. Na mesma situação, no grupo de VAF havia uma tendência à diminuição da incidência de DBP e não havia aumento da incidência de hemorragia intra e periventricular. Outra diferença, é que hoje, ao contrário do ocorrido no estudo HIFI, a maioria dos prematuros tratados com VAF recebe surfactante exógeno. 19-23 Esta medida melhora ainda mais o recrutamento alveolar tornando o tratamento com VAF mais eficaz e provavelmente diminuindo o trauma pulmonar. Estudos em prematuros16, 20, 23,33mostravam também, que quando a VC se mostrava ineficaz, a mudança do tratamento para VAF era geralmente acompanhada de bons resultados. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO VAF pode ser definida como uma forma de ventilação pulmonar em que a freqüência utilizada é superior à fisiológica, sendo habitualmente medida em Hertz (1 Hz = 60 ciclos por segundo). Na VAF utiliza-se geralmente freqüências situadas entre 5 e 20 Hz (300 a 1200 ciclos/min) com volume corrente em torno de 2 ml/kg, inferior, portanto ao espaço morto fisiológico. Existem três tipos de equipamentos de VAF, que utilizam métodos diferentes para obter a variação de pressão: ventiladores por jatos de alta freqüência (VJAF), os ventiladores oscilatórios de alta freqüência (VOAF) e os ventiladores de alta frequencia por interrupção de fluxo (VAFIF) 28-32. Nos VJAF o fluxo inspiratório é gerado em um recipiente pressurizado que libera pequenos jatos de gás. O uso desse tipo de VAF está em declínio e a maioria dos serviços de neonatologia brasileiros que utiliza VAF optou por um dos dois outros métodos. Os VOAF obtêm o fluxo de gás pela movimentação de um pistão ou de um diafragma ou membrana semelhante a um autofalante. Isso faz com que a expiração também ocorra de forma ativa, com o gás sendo aspirado do circuito do respirador e das vias respiratórias pelo vácuo criado pelo retrocesso do pistão ou da membrana. A expiração ativa é importante pois evita o acúmulo de gás que pode ocorrer devido ao tempo expiratório muito curto. Este é o método de VAF mais utilizado nos EUA. Tem como desvantagens seu alto preço, o ruído excessivo, a necessidade de grande área livre ao lado do RN além de ser um aparelho exclusivamente para VAF, não podendo ser usado como ventilador convencional. Os VAFIF operam de maneira semelhante aos ventiladores convencionais. Um dispositivo no final do ramo expiratório abre e fecha a passagem da mistura gasosa na freqüência e relação inspiração/expiração programada. Uma válvula Venturi aplicando vácuo no ramo expiratório do ventilador determina a expiração ativa. Alguns autores consideram este equipamento como um oscilador de alta freqüência22 devido às características semelhantes das ondas de pressão e por ter fase expiratória ativa. Este sistema de alta freqüência é muito utilizado em países europeus e é o mais empregado em nosso meio. Além de eficiente e de fácil manejo apresenta a possibilidade de também operar no modo VC. Tem, entretanto, a desvantagem de ser menos “potente” que os osciladores verdadeiros, dificultando seu uso em crianças maiores. (Tabela 1) Não existem estudos comparando diretamente os resultados dos diferentes tipos de equipamento disponíveis para VAF e assim não se pode afirmar que algum deles seja superior aos demais. Para a obtenção de bons resultados com a VAF, é necessário que o médico tenha ampla experiência com a técnica e conheça bem o equipamento que está utilizando. Devemos ressaltar que tudo que diremos a partir daqui se refere à VOAF e à VAFIF, muitas vezes não se aplicando à ventilação por jatos de alta freqüência. HEMATOSE NA VAF Os mecanismos físico-químicos que determinam a hematose na respiração espontânea ou na ventilação convencional não explicam a eficiência com que ocorrem as trocas gasosas na VAF. Assim presume-se que outros fenômenos físico-químicos estejam envolvidos no processo. Seriam eles, a dispersão de Taylor (aumento da turbulência do fluxo gasoso em virtude das Tabela 1- Características dos diversos tipos de ventiladores de alta freqüência. Freqüência (Hz) Expiração Geração do Fluxo inspiratório Tempo inspiratório (relação i:e) VJAF 4-11 Passiva Válvula pneumática Ajustável VOAF 5-50 Ativa Pistão ou diafragma Ajustável VAFIF 2-22 Ativa (Venturi) Válvula solenóide ou válvula rotativa Fixo i : e = 1: 2 VJAF= Ventilação por jatos de alta freqüência VOAF=Ventilação oscilatória de alta freqüência VAFIF=Ventilação de alta freqüência por interrupção de fluxo I:E= relação tempo inspiratório/tempo expiratório 84 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO ramificações sucessivas da árvore brônquica) e o movimento pendular dos gases (fluxo de gás entre alvéolos adjacentes devido a diferenças na constante de tempo) 28-32. Como na VAF ocorre mudança da fase inspiratória para fase expiratória (e vice versa) diversas vezes por segundo, estes fatores são potencializados, aumentando a velocidade de difusão dos gases e assumindo papel importante na hematose. Na VAF, ao contrário do que ocorre na ventilação convencional, o tubo traqueal e as vias respiratórias funcionam como “filtro de pressão” e assim esta vai sofrendo uma substancial redução conforme o fluxo de gás progride pela árvore brônquica29. Ao chegar ao alvéolo a pressão está substancialmente reduzida e provoca um aumento do volume alveolar muito menor que o que ocorreria na ventilação convencional, causando assim menos dano ao alvéolo. Este “efeito filtro” é proporcional à freqüência em Hz e assim, quanto maior a freqüência menor será o volume corrente. INDICAÇÕES DE VAF NO RN Até o momento, não há evidência científica que indique o uso precoce de VAF nos casos de doença da membrana hialina. Nos diversos estudos publicados, a VAF com a utilização da estratégia de alto volume e com tempo inspiratório baixo (relação I:E = 1:2) se mostrou eficiente e segura, mas não levou à redução da mortalidade. Além disso, a diminuição da incidência da DBP embora sugerida não ficou totalmente comprovada. Os grandes serviços de neonatologia dos países mais desenvolvidos já vem há alguns anos utilizando rotineiramente esta técnica. A VAF nos RN prematuros, da mesma forma que nos RN a termo, está indicada quando utilizada como “tratamento de resgate” 16,20,23,33, ou seja, quando independentemente da doença básica, não se consegue o controle da insuficiência respiratória com a VC. Até alguns anos atrás, a indicação de VAF só se fazia quando para a obtenção de trocas gasosas adequadas, eram necessários parâmetros perigosamente altos na VC18-22 A tendência atual é considerar “falha da ventilação convencional” situações menos extremas 23,33,34. A VAF está indicada quando, após a administração de surfactante (se for o caso), ainda é necessária pressão de pico acima de 25 cm H2O e/ou pressão média de vias aéreas superior a 10 cm H2O. Índice de oxigenação (pressão média de vias aéreas multiplicada pela concentração de oxigênio administrado, dividido pela PaO2) superior a 20, também pode ser utilizado como critério para se iniciar a VAF. (Tabela 2) Outra indicação para a VAF no RN é a síndrome de Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003 Tabela 2- Indicação para mudança de ventilação convencional (VC) para ventilação de alta freqüência (VAF) após instilação traqueal de surfactante (quando houver indicação). Pressão de pico na VC ≥ 25cm H2O no pré termo menor que 1.0 kg Pressão média de vias aéreas (VC) > 10cm H2O Índice de Oxigenação >20 ≥ 28cm H2O nos demais RN extravasamento de ar 15,16,35,36, principalmente o enfisema intersticial pulmonar e o pneumotórax grave. Nas duas situações a VAF deve ser iniciada precocemente, antes que ocorra falha da VC. CONTROLE DO CO2 E DA OXIGENAÇÃO A VAF é uma técnica muito eficaz para a eliminação de CO2. Durante a aplicação de VAF cuidado permanente tem que ser tomado para evitar a hipocapnia com seus possíveis efeitos deletérios, principalmente para o SNC 19-23,33. Na VAF, a eliminação de CO2 diminui com o aumento da freqüência. Assim em situações de hipercapnia devemos diminuir a freqüência e na hipercapnia aumenta-la, ao contrário do preconizado na ventilação convencional. Na instalação da VAF geralmente utilizamos freqüências entre 10 e 15 Hz. As freqüências menores são geralmente utilizadas na DMH e as maiores nas síndromes de extravasamento de ar. Modificações posteriores dependem da evolução da PaCO2. (Tabela 3) Tabela 3- Recomendações para ajustes iniciais (VOAF e VAFIF). FIO2 Igual ao que se usava na VC. Considerar acréscimo de 0,1 (10%) até estabilização Pressão média 2 cmH2O maior que o que se utilizava na VC exceto nas síndromes de escape de gás quando se utiliza inicialmente mesma pressão Freqüência 15 Hz na DMH ou pneumonia neonatal10 Hz nas síndromes de escape de gás Tempo inspiratório 33% (relação I:E= 1:2) Amplitude Iniciar com nível mínimo. Aumentar gradativamente até visualizar claramente vibrações no tórax do RN VOAF = Ventilação oscilatória de alta freqüência VAFIF = Ventilação de alta freqüência por interrupção de fluxo FIO2 = Fração inspirada de oxigênio VC = Ventilação convencional DMH= Doença da Membrana Hialina I:E = Relação tempo inspiratório/tempo expiratório 85 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO Outro parâmetro que tem papel na eliminação de CO 2, influenciando o volume corrente, é a amplitude ou pressão de oscilação (correspondente na VAF à pressão de pico da VC). Ao se instalar a VAF devese escolher uma amplitude (pressão de oscilação) suficiente para promover vibração visível no tórax do RN. Na VAF, a oxigenação arterial depende da FiO2 e da pressão alveolar média. A pressão média alveolar na VAF é determinada quase que exclusivamente pela pressão de distensão. As oscilações (picos de pressão) sofrem uma “filtragem” durante o caminho até o alvéolo e chegam aí em níveis muito reduzidos tendo efeito desprezível na pressão alveolar média. Quando utilizamos a VAF como “tratamento de resgate” escolhemos inicialmente uma pressão média cerca de 2 cm de H2O superior aquela que vinha sendo utilizada na VC 19-23,33. Quando utilizamos a VAF para tratamento de síndromes de extravasamento de ar, a pressão média inicial deve ser igual àquela que se usava na VC. Verificamos se a pressão média escolhida é adequada, através de uma radiografia de tórax tomada pouco após o início da VAF. Observamos se o pulmão está bem insuflado com o diafragma na altura do 8º espaço intercostal. Cuidado especial deve ser tomado para se detectar rapidamente a aplicação de pressão média excessiva (radiograma de tórax com hiperinsuflação pulmonar) que pode provocar distúrbios no retorno venoso com insuficiência cardíaca de baixo débito. Ajustes posteriores da pressão dependem da evolução da oxigenação. Quando necessário melhorar a oxigenação, aumenta-se a pressão média ou quando possível a FIO2. (Tabela 4) Tabela 4- Ajustes posteriores na VAF Para melhorar oxigenação: ↑ FIO2 ↑ Paw Para melhorar eliminação CO2: ↓ Freqüência ↑ Amplitude VAF = Ventilação de alta freqüência FIO2 = Fração inspirada de oxigênio Paw = Pressão média de vias aéreas A estratégia de alto volume pulmonar deve ser observada mesmo na fase de desmame. Devemos então ainda priorizar o recrutamento alveolar, diminuindo inicialmente a concentração de O2 e só reduzindo a pressão média de vias aéreas quando a FIO2 estiver abaixo de 0,4. 86 COMPLICAÇÕES DA VAF Lesão de traquéia era a complicação mais temida nos primórdios da VAF. Ocorria principalmente na VJAF e era devida a alta velocidade do fluxo de gás seco injetado na traquéia. A melhoria dos sistemas de umidificação dos gases praticamente acabou com esse problema 28-32 . Ainda na VJAF, o pequeno tempo expiratório e a fase expiratória passiva, podem provocar retenção de gás nas vias respiratórias aumentando o risco de pneumotórax e de enfisema intersticial 28-32. A presença de fase expiratória ativa na VOAF e na VAFIF diminuiu esse risco. Atelectasias podem ocorrer na VAF por secreções espessas. Por outro lado a presença de secreções em vias aéreas é mais prejudicial na VAF que na VC. Por isso, a aspiração periódica das vias aéreas deve ser feita cuidadosamente, se possível com a utilização de sistemas de aspiração fechados, que possam evitar a diminuição abrupta da pressão de distensão. Outra possível complicação da VAF é o comprometimento cardíaco por hiperexpansão pulmonar levando a comprometimento do retorno venoso. O RX não deve mostrar a cúpula diafragmática além do 9° arco costal posterior. Piora da oxigenação, acompanhada de queda de pressão arterial e má perfusão periférica pode sugerir esse problema. Cuidado especial deve ser tomado durante a VAF no acompanhamento da PaCO2. Hipocapnia e alcalose respiratória são complicações comuns e devem ser evitadas, através de modificações da freqüência e amplitude do ventilador. VAF E ÓXIDO NÍTRICO Em 1997 foi publicado um estudo 37 mostrando que na hipertensão pulmonar persistente do RN o uso de VAF associado ao óxido nítrico inalatório é mais eficiente do que quando o óxido nítrico é associado à VC. O mesmo autor, em estudo em animais38, confirmou esse efeito sinérgico. A VAF abrindo melhor o pulmão facilita a entrada do Óxido Nítrico nos alvéolos, otimizando sua chegada à circulação pulmonar onde promove seus efeitos vasodilatadores. RESUMO A ventilação de alta freqüência (VAF), com a utilização de freqüências muito superiores às fisiológicas, pode ser muito útil no tratamento das doenças respiratórias do RN. A VAF pode ser obtida por apliRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ RBTI / ARTIGO REVISÃO cação de jatos, por oscilação de uma membrana ou pistão ou por interrupção do fluxo gasoso no final do ramo expiratório do respirador. Não existem evidências científicas que determinem a utilização precoce da VAF na doença da membrana hialina (DMH). Entretanto seu uso como “tratamento de resgate” ou seja, quando a Ventilação Convencional (VC) se mostra ineficaz, tanto na DMH como em outras patologias respiratórias, está bem estabelecido. A VAF também está indicada, numa fase mais precoce, nas formas graves do enfisema intersticial e do pneumotórax. Deve-se utilizar na aplicação da VAF a estratégia de alto volume pulmonar através da aplicação de grandes pressões de distensão. Esta estratégia promove ótimo recrutamento alveolar, diminui o shunt intrapulmonar e reduz o trauma ao pulmão. Unitermos: Ventilação de Alta Freqüência, Insuficiência Respiratória no Recém-Nascido, Assistência Ventilatória no Recém-Nascido, Doença da Membrana Hialina. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Butler WJ, Bohn DJ, Bryan AC et al. Ventilation by high-frequency oscillation in humans. Anesth Analg 1980; 59: 577-84. Marchark BE, Thompson WK, Duffty P et al. 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