Requisito de Aeronavegabilidade - Login

2º Simpósio de Segurança de Vôo
SSV 2009
Lições Aprendidas Relacionadas à
Segurança de Vôo na Certificação Civil
(Airworthiness Certification: Lessons Learned
with Flight Safety Issues)
LUIZ JETHER H.VASCONCELOS
LUIZ CARLOS RODRIGUES
ROTEIRO
-INTRODUÇÃO
-AERONAVEGABILIDADE
-LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS
-MUDANÇAS NO REGULAMENTO
-HISTÓRICO A PARTIR DE 1918
-HABILIDADE versus CARGA DE TRABALHO
-ACIDENTES (FATOR HUMANO)
-PREOCUPAÇÕES ATUAIS
-CONCLUSÃO
INTRODUÇÃO
Desafio para comunidade da aviação civil
SEGURANÇA AÉREA
PROBABILIDADE DE ACIDENTE (BCAR )
1 ACIDENTE/106 HORAS VOADAS (operação ou sistemas)
DILEMA
SEGURANÇA
CUSTO
3
OPINIÃO
PÚBLICA
INTRODUÇÃO
AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA
SEGURANÇA OPERACIONAL
condição na qual o risco de danos ou prejuízos está limitado a um nível
aceitável (nunca será zero)
META REDUÇÃO DE ACIDENTE : PSOEPSOE-ANAC (2009)
“Art. 20 A meta a ser alcançada pela ANAC com a implantação deste PSOEANAC é uma redução em 50% até 2015, do valor do indicador registrado no
ano de 2007 ...”
4
ATUAÇÃO DA ANAC NA SEGURANÇA DA
OPERAÇÃO AÉREA
SEGURANÇA NA AVIAÇÃO CIVIL: O QUE COMPETE A ANAC?
Lei no 11.182, de 27 de setembro de 2005: cria a ANAC
DECRETO Nº 5.731, DE 20 DE MARÇO DE 2006: REGULAMENTO DA ANAC
Art. 1º finalidade regular e fiscalizar as atividades de aviação civil e de infrainfraestrutura aeronáutica e aeroportuária
Art. 4o atendimento do interesse público ...desenvolvimento
desenvolvimento e fomento da
aviação civil, da infrainfra-estrutura aeronáutica e aeroportuária do País
VI - ...validação
validação recíproca de atividades relativas ao sistema de
segurança de vôo,
certificação de produtos ... prestadoras de serviços e
vôo ...certificação
fabricantes ... aviação civil
X - regular e fiscalizar ... a segurança da aviação civil
XVI - fiscalizar as aeronaves civis...equipamentos
civis equipamentos e serviços de
manutenção...assegurar
manutenção assegurar o cumprimento das normas de segurança de vôo
XVII - proceder à homologação relativos às atividades de competência do
... SEGVOO (PORTARIA N°
N° 453/GM5 DE 02 DE AGOSTO DE 1991)
XLVI - interpretação das normas e recomendações internacionais
relativas ao SEGVOO
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ATUAÇÃO DA ANAC NA SEGURANÇA DA
OPERAÇÃO AÉREA
SEGURANÇA NA AVIAÇÃO CIVIL: O QUE NÃO COMPETE A ANAC?
REGULAMENTO DA ANAC
Art. 4o
XXI - regular e fiscalizar a infra-estrutura aeronáutica e aeroportuária,
com exceção atividades e procedimentos do sistema de controle do
espaço aéreo e sistema de investigação e prevenção de acidentes
aeronáutico
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AERONAVEGABILIDADE
SEGURANÇA NA OPERAÇÃO
AERONAVEGABILIDADE
REGULAMENTO DA ANAC
Art. 4o
XVII - proceder à homologação relativos às atividades de competência do
... SEGVOO
...
f) aprovar a aeronavegabilidade de produtos aeronáuticos para exportação;
...
i) vistoriar aeronaves para expedição de certificados de aeronavegabilidade;
aeronavegabilidade;
DEFINIÇÃO DE AERONAVEGABILIDADE (AIRWORTHINESS)
“in a safe condition to travel through the air”
(Oxford)
“fitness to fly”
(Webster´s)
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AERONAVEGABILIDADE
ELEMENTOS PARA ALCANÇAR A AERONAVEGABILIDADE
1) Aeronave certificada (Fabricante)
2) Operação (Companhia aérea)
3) Manutenção/ Reparo/ Modificação da aeronave (Oficinas aeronáuticas)
4) Autoridade aeronáutica (Governamental)
RBHA 21 (CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDADE)
(Par. 21.183)
1) Aeronave está conforme a um Projeto de Tipo (TC)
2) Vistoria da aeronave (conforme TC)/ apresentar condições de operação segura
FAA (FAR 21.183) CITA AS MESMAS CONDIÇÕES ...
Condições não satisfeitas: a aeronave não está em condições de aeronavegabilidade
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Segurança
Requisito de Aeronavegabilidade
(prático e aceitável)
100%
Tecnologia
Custo
Limite da
Tecnologia
Opinião Pública
NÃO PRÁTICO
ACEITÁVEL
PRÁTICO
INACEITÁVEL
Rigor (Custo)
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LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS
(OACI: ANNEX 13 TO THE CONVENTION ON INTERNATIONAL CIVIL AVIATION)
OBJECTIVE OF THE INVESTIGATION:
The sole objective of the investigation of an accident or
incident shall be the prevention of accidents and
incidents. It is not the purpose of this activity to apportion
blame or liability
Há um esforço multinacional contínuo na investigação
causas dos acidentes na aviação civil, de modo que as
lições traduzamtraduzam-se em medidas (incluindo a mudança
dos requisitos) que, se não impedem um novo acidente,
mitigam os fatores que levam ao acidente.
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LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS
Como os regulamentos de aeronavegabilidade são realimentados com
as lições aprendidas dos acidentes?
EUA
NTSB investiga as causas de um acidente
FAA recebe as recomendações que impactam na segurança aérea
FAA trabalha na modificação ou criação de um novo requisito (rule making)
NPRM
RECOMENDAÇÃO
DE SEGURANÇA
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Emenda
FAR
LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS
Como os regulamentos de aeronavegabilidade são realimentados com
as lições aprendidas dos acidentes?
BRASIL
Requisitos aeronavegabilidade seguem FAR com emendas (23, 25, 27, 29,
33,etc.)
Requisitos operacionais próprios, também alterado por emendas (91, 121,
135, etc.)
RBAC/RBHA é modificado via Resolução (ANAC) com consulta pública
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LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS
Como os regulamentos de aeronavegabilidade são realimentados com
as lições aprendidas dos acidentes?
BRASIL
Requisitos aeronavegabilidade seguem FAR com emendas (23, 25, 27, 29,
33,etc.)
Requisitos operacionais próprios, também alterado por emendas (91, 121,
135, etc.)
RBAC/RBHA é modificado via Resolução (ANAC) com consulta pública
PSOE-BR
PSOEANAC
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LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS
PSOE-BR
“Art. 31 A análise técnicotécnico-científica da investigação de um acidente ou incidente
aeronáutico ...podem dar origem a RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
OPERACIONAL específicas e objetivas ao fato, acarretando ...a obrigação do cumprimento
de uma ação ou medida que possibilite o aumento da segurança ou a otimização de
mecanismos capazes de eliminar ou diminuir a potencialidade de ocorrência de um desvio
identificado.
identificado.
Art. 32 As Recomendações de Segurança Operacional decorrentes das
investigações de acidentes e incidentes graves pelo CENIPA serão utilizadas nos
processos contidos neste PSOEPSOE-ANAC, devido a sua importância como fonte de
informação de processo reativo de gerenciamento de risco.”
risco.”
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LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS
ALGUMAS CATEGORIAS DE PERIGO MITIGADOS POR
REGULAMENTO:
1-BIRD STRIKE (Colisão
(Colisão com pássaro)
pássaro)
2-CFIT (Colisão
(Colisão com o solo em vôo controlado)
controlado)
3-LANDING/TAKEOFF EXCURSIONS (Saída
(Saída da pista na corrida de decolagem e
pouso)
pouso)
4-CRM (Gerenciamento
(Gerenciamento de recursos de cabine)
cabine)
5-WINDSHEAR(“Tesoura
WINDSHEAR(“Tesoura de vento”)
vento”)
6-MIDAIR COLLISION (Colisão
(Colisão em vôo)
vôo)
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MUDANÇAS NO REGULAMENTO
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CATEGORIA
ACIDENTE MARCANTE
CAUSA
PROVÁVEL
MUDANÇAS NO
REGULAMENTO
(EUA)
MUDANÇAS NO
REGULAMENTO
(BRASIL)
Bird
Strike
1962: Vôo United
297 Vickers 745D
Mariland
(17 fatalidades)
Falha estrutural
do estabilizador
...impacto de
pássaro
1970: adiciona
FAR 25.631 “bird
strike damage”,
estabilizador
deve suportar
impacto...(Amdt
23)
(Idem)
CFIT
1974: Vôo TWA 514
Boeing 727
Virginia
(92 fatalidades)
-Confusão com
instrução ATC
-Decisão
imprópria do
piloto
1975: adiciona
FAR 121.360
instalação GPWS
1993: emenda
RBHA 121.360
“Sistema de
Alerta de
Proximidade do
Solo...”
Landing/
Takeoff
Excursion
1978: Vôo Continental 603 DC-10
California
(2 fatalidades)
Falha dos pneus
trem de pouso
(RTO com
colapso TDP)
1978: altera FAR
25.109
“Accelerate-stop
distance” (Amdt
42)
(Idem)
Fonte: FAA/NTSB/ANAC
MUDANÇAS NO REGULAMENTO
CATEGORIA
ACIDENTE MARCANTE
CAUSA
PROVÁVEL
MUDANÇAS NO
REGULAMENTO
(EUA)
MUDANÇAS NO
REGULAMENTO
(BRASIL)
CRM
1972: Vôo Eastern
401 Lockheed L-1011
Florida
(99 fatalidades)
Supervisão
inadequada do
vôo
1990: adiciona
FAR 121.404/406/
427/907/909/917/
919 –Treinamento
CRM
2003: adiciona
RBHA121.404/406
/427 & IAC-0601002 Treinamento CRM
Windshear
1985: Vôo Delta 191
Lockheed L-1011
Texas
(134 fatalidades)
Aproximação em
condição de
windshear sem
adequado
treinamento
(técnica
incorreta de
pilotagem)
1989: adiciona
FAR 121.424 Treinamento
Windshear
1990: adiciona
FAR 121.358 Instalação
Windshear
Warning & Flight
Guidance System
1992: adiciona
FAR 121.358 Instalação
Windshear
Warning & Flight
Guidance System
1994: adiciona
RBHA121.424 Treinamento
Windshear
Midair
Collision
1986: Vôo Aeromexico 498 DC-9
-Separação visual
inadequada
-Nenhum aviso de
tráfego do ATC
1990: adiciona
FAR121.356 –
Instalação de
TCAS
1995:adiciona
RBHA121.356 –
Instalação de
TCAS
(choque com Piper PA28)
California
(82 fatalidades)
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Fonte: FAA/NTSB/ANAC
NOVO DESAFIO
AVIONICS/AUTOMATION CONFUSION
Aviônica e automação em aeronaves modernas
Dilema: mais segurança / gera novo erro humano (mode confusion)
Automação “technology-centered” vs. “human-centered”
Modal confusion: controverso - rotulado como imperícia ou treinamento deficiente
1992: acidente com Airbus A320, Strasbourg/França (Rampa 3.2 graus X R/D 3200ft/min)
Erro humano mantém parcela aprox. 70% das causas de acidente aéreo
Mudança das causas do erro humano com a automação:
Antes: imperícia ou treinamento deficiente
Depois: novo erro na supervisão da automação (mode confusion)
“... today`s flight management systems are "mode rich" and it is often difficult for
pilots to keep track of them ... The second problem, which is related to the first
involves lack of understanding by pilot`s of the system`s internal architecture
and logic, and therefore a lack of understanding of what the machine is doing,
and why, and what it is going to do next.” (BILLINGS,
BILLINGS, Chales E.E Aviation
Automation: The Search for a Human-Centered Approach, 1997)
Não há requisito específico de automação, necessitando FCAR Special Condition
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HISTÓRICO A PARTIR DE 1918
A história da aviação mostra
preponderância de um fator
(operacional, humano ou material) em
certas fases de seu desenvolvimento
> 1945 Material : houve muitas falhas de motores,
estruturais...
>1960 Operacional: houve falhas na transição para as
aeronaves jatos...
> 1995 Humano: começou um programa para diminuir
as conseqüências do erro humano...
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CAUSAS DE ACIDENTES AÉREOS (1918 EM
DIANTE)
Erro humano
Falha técnica
Mau tempo
Sabotagem
Outras causas
67,57%
20,72%
5,95%
3,25%
2,51%
Fonte: ACRO - Aircraft Crashes Record Office (Geneva – Switzerland)
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HABILIDADE versus CARGA DE TRABALHO
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ACIDENTES
Comet 1:
26 de Outubro de 1952, um vôo da BOAC, decolando de
Ciampino (Roma) não conseguiu decolar e ultrapassou
o final da pista (perda total da aeronave).
Causa: atitude elevada, em baixa velocidade, resultou
em ângulo de ataque excessivo e a aeronave não saiu
do solo.
Inicialmente, a causa foi imputada a erro do piloto.
Ação: exigiu os testes de VMU (velocidade mínima de
saída do solo).
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ACIDENTES
Boeing 737-200:
13 de Janeiro 1982, um vôo Air Florida, decolando de
Washington, D.C. não conseguiu decolar e mergulhou
no Rio Potomac (perda 71 dos 79 ocupantes/ perda
total aeronave).
Causa: pilotos não ativaram o aquecimento dos
sensores dos motores sob condições de formação de
gelo, pois a posição do interruptor estava invertida.
Ação: a posição dos interruptores foi padronizada.
23
ACIDENTES
Boeing 757-200:
20 de Dezembro 1995: um vôo American Airlines,
proveniente de Miami para Cali, chocou-se a 9000 pés
com Mt. San Jose (próximo a Cali) (perda 163 dos 167
ocupantes/ perda total aeronave).
Causa: durante a descida, o controle autorizou uma
aproximação direta para o marcador de inicio do
procedimento em Cali. Entretanto, o indicativo deste
marcador era idêntico ao marcador em Bogotá, e uma
falha na seleção do marcador no FMS mudou a proa da
aeronave para Bogotá. A tripulação percebeu o erro,
mas houve o choque a, aprox, 200 pés do topo da
montanha.
Ação: os indicativos semelhantes de “waypoints” são
mostrados de maneira mais clara, com a respectiva
localização, para escolha dos pilotos.
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ACIDENTES
Airbus 320-200:
17 de Julho 2007: um vôo TAM, proveniente de Porto Alegre
para São Paulo (Congonhas), durante o pouso não conseguiu
parar e ultrapassou o final da pista (perda de 187 ocupantes
+12 pessoas em solo/ perda total da aeronave).
Causa: Após o toque, uma das manetes de tração foi
mantida na posição CLIMB e a outra foi colocada em “FULL
REVERSER”. Como conseqüência houve:
- uma forte assimetria de tração na aeronave;
- os freios em automático não foram ativados;
- os GROUND SPOILERS não abriram;
- a aeronave saiu da pista pela lateral da pista antes de ser
projetada contra uma edificação após o final da pista.
Ação: um novo sistema de aviso de posição de manete em
posição incorreta foi introduzido nas aeronaves A 320.
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PREOCUPAÇÕES ATUAIS
-
26
Operações em condições de formação de gelo;
Automação
Sistema de avisos com o advento do “glass cockpit”
Aeronavegabilidade de ANT (Aeronave-não-tripulada)
CONCLUSÃO
Acidentes acontecem e os
ensinamentos destes acidentes
têm provocado mudanças nos
regulamentos, de modo a manter
um grau aceitável de segurança
nas operações das aeronaves.
27
CONCLUSÃO
28
CONCLUSÃO
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ROTEIRO
-INTRODUÇÃO
-AERONAVEGABILIDADE
-LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS
-MUDANÇAS NO REGULAMENTO
-HISTÓRICO A PARTIR DE 1918
-HABILIDADE versus CARGA DE TRABALHO
-ACIDENTES (FATOR HUMANO)
-PREOCUPAÇÕES ATUAIS
-CONCLUSÃO
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