from rbti.org.br - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Transcrição

Volume 17 - Nº 3
Julho/Setembro 2005
RBTI
EDITORIAL
151
Por Que Necessitamos de Outros Indicadores de Resposta
Inflamatória na UTI?
Suzana Lobo
ARTIGO ORIGINAL
153
Relevance of Base Deficit in the Outcome of Critically ill
Patients Admitted with Hyperlactatemia
Alexandre Toledo Maciel, MD; Vladimir Ribeiro Pinto Pizzo, MD; Adriano
da Silva Machado, MD; Marcelo Park, MD, PhD
ARTIGO ORIGINAL
157
Não é Possível Predizer o Lactato Arterial Elevado Utilizando
a Mensuração da Diferença de Base em Pacientes com Sepse
Grave na Fase Precoce de Reanimação
João Manoel Silva Junior, Ederlon Rezende, Edvaldo V. de Campos, José Marconi
A. Sousa, Mirene de O. Silva, Cristina P. Amendola, Samantha L. S. Almeida
ARTIGO ORIGINAL
162
Avaliação dos Índices Prognósticos SOFA e MODS em
Pacientes após Parada Cardiorrespiratória em Unidade de
Terapia Intensiva Geral
Ley Ortega Bueno, Hélio Penna Guimarães, Renato Delascio Lopes, André
Perrilier Schneider, Patrícia Helena Rocha Leal, Ana Paula Resque Senna,
Yara Juliano, Flávia Ribeiro Machado, José Luiz Gomes do Amaral
ARTIGO ORIGINAL
165
Desempenho de Oito Modelos Prognósticos para Pacientes
Internados na Unidade de Terapia Intensiva
José Rodolfo Rocco, Márcio Soares, Paloma Felga Cariello, Joana Dantas,
Daniela Gadelha, Flávia Bittencourt Fontes, César Augusto Amorim, Flávia
Nardes, Gilson dos Santos Jr, Thaís Cobucci, Ana Luiza Filgueiras, Paula
Silveira, Luciane de Figueiredo Mello
ARTIGO ORIGINAL
Fatores Prognósticos em Pacientes com Neoplasias
Hematológicas Gravemente Enfermos
170
Márcio Soares, Jorge Ibrain Figueira Salluh, José Rodolfo Rocco, Nelson Spector
ARTIGO ORIGINAL
176
Critérios Prognósticos de Pacientes Graves: Comparação
entre a Percepção dos Médicos e o Índice APACHE II
Rachel Duarte Moritz, Rafaela Frare Schwingel, Fernando Osni Machado
ISSN 0103-507X
ARTIGO ORIGINAL
185
Controle da Pressão do Balonete de Cânulas Traqueais:
Estudo Prospectivo em Unidade de Terapia Intensiva Geral
Gutemberg de Souza Cardoso, Hélio Penna Guimarães, Renato Delascio
Lopes, Patrícia Helena Rocha Leal, Felipe Souza, Carla Janaína Guedes,
Ana Paula Resque Senna, Flávia Ribeiro Machado, José Luiz Gomes do
Amaral
ARTIGO ORIGINAL - LABORATORIAL
188
Correlação entre a Pressão Expiratória Final de CO2 e o
Débito Cardíaco no Choque Hemorrágico Experimental
Marcos Mello Moreira, Renato Giuseppe Giovanni Terzi, Evandro Luis
Assis Ferreira, Ana Cristina de Moraes, William Adalberto Silva
ARTIGO ORIGINAL - PEDIATRIA
194
Alterações Clínico-Laboratoriais no Diagnóstico de Sepse
Neonatal
Caroline Fraga Valle, Ana Paula Goulart, Felipe Dal-Pizzol, Ana Carolina
Lobor Cancelier
198
Profundidade de Inserção do Tubo Endotraqueal em Crianças
Submetidas à Ventilação Mecânica
Fernanda Umpierre Bueno, Guilherme Eckert , Jefferson Pedro Piva, Pedro
Celiny R Garcia
ARTIGO ORIGINAL
202
Mecanismos de Aumento de la PCO2 Tisular en el Shock
Arnaldo Dubin
ARTIGO DE REVISÃO
207
Proteína C-reativa como Indicador de Infecção. Porque não
Experimentar?
Pedro Póvoa
ARTIGO DE REVISÃO
212
Procalcitonina e Proteína C Reativa como Indicadores de
Sepse
Alexandre Vieira Ribeiro da Silva, Fábio Santana Machado
ARTIGO DE REVISÃO
Transporte Intra-Hospitalar de Pacientes Graves
217
André Miguel Japiassú
ARTIGO ORIGINAL
181
Decisão de não Introduzir ou de Retirar Tratamentos de
Suporte para Pacientes Terminais Internados em Unidades de
Terapia Intensiva
Rodrigo Abensur Athanazio, Marcelo Campos Barbetta, Almir Galvão
Vieira Bitencourt, Flávia Serra Neves, Lara de Araújo Torreão, Sydney S.
Agareno, José Mário Meira Teles, Octávio Messeder
CASO CLÍNICO
Lithium-Induced Nephrogenic Diabetes Insipidus in
Postoperative Patient. Case Report
221
Domingos Dias Cicarelli, M.D., Fábio Ely Martins Benseñor, M.D. PhD,
Emerson Abe, Marcos Haruki Yokayama, M.D.; Joaquim Edson Vieira,
M.D. PhD
Volume 17 - Número 3 - Julho/Setembro 2005
SUMÁRIO
Fundada em 1980
Diretoria para o Biênio
2004-2005
Presidente
José Maria da Costa Orlando
EDITORIAL
151
Por Que Necessitamos de Outros Indicadores de Resposta
Inflamatória na UTI?
Why we do Need other Indicators for Inflammatory
Response in the ICU?
Suzana Lobo
Vice-Presidente
Waldemar Henrique Fernal
1º Secretário
Marcelo Moock
2º Secretário
Luiz Alexandre A. Borges
1º Tesoureiro
Rosa G. Alheira Rocha
2º Tesoureiro
Afonso José Celente Soares
ARTIGO ORIGINAL
Relevance of Base Deficit in the Outcome of Critically ill
Patients Admitted with Hyperlactatemia
Relevância do Déficit de Base no Prognóstico de Pacientes
Críticos Admitidos com Hiperlactatemia.
Alexandre Toledo Maciel, MD; Vladimir Ribeiro Pinto Pizzo, MD;
Adriano da Silva Machado, MD; Marcelo Park, MD, PhD
ARTIGO ORIGINAL
Indexada na base de
dados Lilacs
João Manoel Silva Junior, Ederlon Rezende, Edvaldo V. de Campos,
José Marconi A. Sousa, Mirene de O. Silva, Cristina P. Amendola,
Samantha L. S. Almeida
162
Avaliação dos Índices Prognósticos SOFA e MODS em
Pacientes após Parada Cardiorrespiratória em Unidade de
Terapia Intensiva Geral
Evaluation of Prognostic Indexes SOFA and MODS in
Patients After Cardiac Arrest in Intensive Care Unit
Ley Ortega Bueno, Hélio Penna Guimarães, Renato Delascio
Lopes, André Perrilier Schneider, Patrícia Helena Rocha Leal, Ana
Paula Resque Senna, Yara Juliano, Flávia Ribeiro Machado, José
Luiz Gomes do Amaral
ARTIGO ORIGINAL
165
Desempenho de Oito Modelos Prognósticos para Pacientes
Internados na Unidade de Terapia Intensiva
Performance of Eight Prognostic Scores in Patients Admitted
to the Intensive Care Unit
José Rodolfo Rocco, Márcio Soares, Paloma Felga Cariello, Joana
Dantas, Daniela Gadelha, Flávia Bittencourt Fontes, César Augusto
Amorim, Flávia Nardes, Gilson dos Santos Jr, Thaís Cobucci, Ana
Luiza Filgueiras, Paula Silveira, Luciane de Figueiredo Mello
ARTIGO ORIGINAL
A REVISTA BRASILEIRA
DE TERAPIA INTENSIVA reserva-se todos os
direitos, inclusive os de
tradução, em todos os
países signatários da
Convenção Pan-Americana e da Convenção
Internacional sobre os
Direitos Autorais. Os trabalhos publicados terão
seus direitos autorais
resguardados pela AMIB,
que em qualquer situação agirá como sua detentora.
157
Não é Possível Predizer o Lactato Arterial Elevado
Utilizando a Mensuração da Diferença de Base em Pacientes
com Sepse Grave na Fase Precoce de Reanimação
It Is Not Possible To Predict Elevated Arterial Lactate Level
Using Measurement of Base Excess in Severe Sepsis Patients
at Early Resuscitation Phase
ARTIGO ORIGINAL
Associação de Medicina
Intensiva Brasileira
Rua Domingos de Moraes,
814 Bloco 2 – Conj. 23
Vila Mariana –
CEP 04010-100
São Paulo – SP
Tel.: (11) 5575-3832
[email protected]
153
170
Hematológicas Gravemente Enfermos
Prognostic Factors for Severely ill Patients with Hematologic
Malignancies
Márcio Soares, Jorge Ibrain Figueira Salluh, José Rodolfo Rocco,
Nelson Spector
ARTIGO ORIGINAL
176
entre a Percepção dos Médicos e o Índice APACHE II
Evaluation of the Predictions about ICU Survival Made by
Physicians in Comparison with the APACHE II Score Index
Rachel Duarte Moritz, Rafaela Frare Schwingel, Fernando Osni Machado
ARTIGO ORIGINAL
181
Decisão de não Introduzir ou de Retirar Tratamentos de
Suporte para Pacientes Terminais Internados em Unidades
de Terapia Intensiva
Decisions about Withholding and Withdrawing Treatment
on Terminal Patients in Intensive Care Units
Rodrigo Abensur Athanazio, Marcelo Campos Barbetta, Almir Galvão
Vieira Bitencourt, Flávia Serra Neves, Lara de Araújo Torreão, Sydney
S. Agareno, José Mário Meira Teles, Octávio Messeder
ARTIGO ORIGINAL
185
Estudo Prospectivo em Unidade de Terapia Intensiva Geral
Pressure Control of the Tracheal Cuff Tube: A Prospective
Study in a General Intensive Care Unit
Gutemberg de Souza Cardoso, Hélio Penna Guimarães, Renato
Delascio Lopes, Patrícia Helena Rocha Leal, Felipe Souza,
Carla Janaína Guedes, Ana Paula Resque Senna, Flávia Ribeiro
Machado, José Luiz Gomes do Amaral
ARTIGO ORIGINAL LABORATORIAL
188
Débito Cardíaco no Choque Hemorrágico Experimental
Correlation between End Tidal Carbon Dioxide and Cardiac
Output in Experimental Hemorrhagic Shock
Marcos Mello Moreira, Renato Giuseppe Giovanni Terzi, Evandro
Luis Assis Ferreira, Ana Cristina de Moraes, William Adalberto Silva
194
Alterações Clínico-Laboratoriais no Diagnóstico de Sepse
Neonatal
Clinical and Laboratorial Alterations in the Diagnosis of
Neonatal Sepsis
Caroline Fraga Valle, Ana Paula Goulart, Felipe Dal-Pizzol, Ana
Carolina Lobor Cancelier
198
Profundidade de Inserção do Tubo Endotraqueal em
Crianças Submetidas à Ventilação Mecânica
Depth Placement of Endotracheal Tube in Children
Submitted to Mechanical Ventilation
Fernanda Umpierre Bueno, Guilherme Eckert , Jefferson Pedro
Piva, Pedro Celiny R Garcia
ARTIGO ORIGINAL
202
Mechanisms of Pco2 Increase In Shock
Arnaldo Dubin
ARTIGO DE REVISÃO
207
Proteína C-reativa como Indicador de Infecção. Porque
não Experimentar?
C-Reactive Protein as Indicator of Infection. Why not try it?
Pedro Póvoa
ARTIGO DE REVISÃO
212
Procalcitonina e Proteína C Reativa como Indicadores de Sepse
Procalcitonin and C Reactive Protein as Markers of Sepsis
Alexandre Vieira Ribeiro da Silva, Fábio Santana Machado
ARTIGO DE REVISÃO
217
Intra-Hospital Transfer of Critically ill Patients
André Miguel Japiassú
CASO CLÍNICO
221
Lithium-Induced Nephrogenic Diabetes Insipidus in
Postoperative Patient. Case Report
Diabetes Insipidus Nefrogênica Induzida por Lítio em
Paciente Pós-Cirúrgico. Relato de Caso
Domingos Dias Cicarelli, M.D., Fábio Ely Martins Benseñor, M.D.
PhD, Emerson Abe, Marcos Haruki Yokayama, M.D.; Joaquim
Edson Vieira, M.D. PhD
147
RBTI
REVISTA BRASILEIRA DE
TERAPIA INTENSIVA
CORPO EDITORIAL
Editor Chefe
Gilberto Friedman
Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre, RS, Brasil.
Conselho Consultivo
Cleovaldo S. Pinheiro, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Rachel Moritz, Professor de Medicina, Faculdade
de Medicina, Universidade Federal de Santa
Catarina, Porto Alegre, SC, Brasil.
Werther B. de Carvalho, Professor de Medicina,
Escola Paulista de Medicina, Univerasidade
Federal de São Paulo, SP, Brasil.
Diretor de Publicações AMIB
José O Auler, Professor de Medicina, Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.
Editores de Sessão
Revisão:
Renato G. Terzi, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de Estadual
de Campinas, SP, Brasil.
Pediatria:
Jefferson Piva, Professor de Medicina, Faculdade
de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul e Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Enfermagem:
Denis Moura Faria Jr, Enfermeiro Master do CTI
do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo,
SP, Brasil.
Fisioterapia:
Joaquim Minuzzo Vega, Professor de
Fisioterapia, Faculdade de Fisioterapia,
Universidade Metodista de São Paulo, São
Bernardo do Campo, SP, Brasil.
Conselho Editorial
Alberto Biestro, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade da
República, Montevidéu, Uruguai.
Andre Kalil, Assistant Professor of Medicine,
University of Nebraska, EUA
Anibal Basile-Filho, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina,, Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, SP, Brasil
Arnaldo Dubin, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de La Plata,
La Plata, Argentina.
Carlos Carvalho, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo, SP, Brasil.
Cid M. David, Professor de Medicina, Faculdade
de Medicina, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Daniel De Backer, Professor de Medicina,
Universidade Livre de Bruxelas, Bruxelas, Bélgica
Daniel Garros, Pediatric Intensive Care Unit,
Stollery Children’s Hospital, University of Alberta,
Edmonton, Canada
Dinis R. Miranda, Professor de Medicina,
Escola de Medicina, Universidade
de Gröningen, Holanda.
Ederlon C. Rezende, Diretor da UTI,
Hospital Público do Servidor Estadual,
São Paulo, SP, Brasil.
Eduardo Troster, Professor de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Eliézer Silva, Professor de Medicina,
Universidade de Santo Amaro, SP, Brasil.
Felipe Dal Pizzol, Professor de Medicina,
Departamento de Medicina, Laboratório de
Fisiopatologia Experimental, Universidade do
Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, Brasil.
Francisco J. Hurtado, Professor de Medicina,
Guillermo Bugedo, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade
Católica do Chile, Santiago, Chile.
Glenn Poblette Hernandez, Professor de
Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia
Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile.
Haibo Zhang, Professor de Anestesia, Medicina
e Fisiologia, Universidade de Toronto, Canadá
Hervaldo S. Carvalho, Professor de Medicina,
Universidade de Brasília, Brasil.
Humberto Correa, Professor de Medicina,
Jan Bakker, Departmento de Cuidado Intensivo,
Centro Médico Erasmus, Roterdam, Holanda
Jean-Louis Vincent, Professor de Medicina,
Universidade Livre de Bruxelas, Bruxelas, Bélgica.
Jean J. Rouby, Professor de Medicina,
Universidade de Paris, Paris, França.
Luis F. Poli de Figueiredo, Departamento de
Cardiopneumologia, Instituto do Coração, Escola
de Medicina, Universidade de São Paulo, Sao
Paulo, SP, Brasil.
Marcelo Velloso, Professor de Fisioterapia,
Centro Universitário Nove de Julho, São Paulo,
SP, Brasil.
Márcio B. Sá, Investigador Associado,
Facultade de Medicina, Universidade
Complutense, Madrid, Espanha.
Márcio Soares, Instituto Nacional do Câncer,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Maria C. B. J. Gallani, Professora de
Enfermagem, Faculdade de Ciências Médicas
da Universidade Estadual de Campinas,
Campinas, SP, Brasil.
Maria de Fátima F. Vattimo, Professora
de Enfermagem, Escola de Enfermagem,
Universidade de São Paulo, SP, Brasil.
Natan Weksler, Assistant Professor on
Anesthesiology and Critical Care Medicine,
Faculty of Health Sciences, Ben Gurion
University of the Negev, Beer Sheva, Israel
Patricia M. V. C. Mello, Professora
de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Estadual do Piauí,
Teresina, Piauí, Brasil.
Pedro C. R. Garcia, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
RS, Brasil.
Raffo E. Kanashiro, Professor de Medicina,
Universidad Nacional Federico
Villarreal Lima, Peru
Roberto Machado, Associate Investigator,
Laboratory of Chemical Biology, Critical Care
Department, Clinical Center, National Institutes
of Health, Bethesda, EUA
Roque Aras Junior, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal
da Bahia, Brasil.
Rui P. J. Moreno, Professor de Medicina,
Universidade Católica Portuguesa, Lisboa,
Portugal.
Sebastião Araújo, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade Estadual
de Campinas, SP, Brasil.
Silvia Regina Rios Vieira, Professora
de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS, Brasil.
Suzana Lobo, Professora de Medicina, Escola
de Medicina, FUNFARME, São José do Rio
Preto, São Paulo, Brasil.
Jornalista Responsável
Marcelo Sassine - Mtb 22.869
Diretora de Arte
Anete Salviano
Projeto Gráfico e Produção Editorial
MWS Design
Fone: (11) 3399-3028 www.amws.com.br
A correspondência para publicação deve ser endereçada para:
RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva
AMIB
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Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected]
148
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
NORMAS AOS AUTORES
A RBTI é uma revista médica com revisão crítica que objetiva melhorar o cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discussão, distribuição e promoção de informação baseada em evidência relevante aos profissionais envolvidos com Medicina Intensiva. Ela publica
comentários, revisões e pesquisa em todas estas áreas do conhecimento
relacionadas aos cuidados intensivos do paciente grave.
Informação Geral
A RBTI acolhe pesquisa de alta qualidade em qualquer aspecto relacionado ao cuidado intensivo. Todos os trabalhos submetidos serão
revisados. Todos os revisores são solicitados a responderem sua decisão
inicial em 4 entre 6 semanas.
Aos autores são solicitados a garantir que nenhum material infrinja
direito autoral existente ou direito de uma terceira parte. Os autores que
publicam na RBTI, retêm o direito autoral de seu trabalho.
Os artigos podem ser em português, espanhol ou inglês.
Artigos de Pesquisa
A submissão de um artigo de pesquisa relatando pesquisa experimental em humanos ou animais implica que os autores obtiveram aprovação para a sua pesquisa do Comitê de Ética apropriado, e estão em
concordância com a Declaração de Helsinki. Uma declaração deste efeito precisa estar incluída no capítulo “Método”.
Para todos os artigos que incluem informação ou fotografias clinicas
relacionadas a pacientes individuais, um consentimento escrito e assinado de cada paciente, para publicar, precisa ser enviado por correio ou fax
ao escritório da revista. O manuscrito deve incluir uma declaração deste
efeito na sessão de “Agradecimentos” como a seguir: “Consentimento escrito foi obtido do paciente ou seu parente para publicação do estudo”.
Nomes genéricos das drogas devem ser usados. Quando nomes comerciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre
parênteses no capítulo “Métodos.
Como eu organizo meu artigo de pesquisa?
Todos os artigos de pesquisa devem incluir as seguintes sessões:
Página título:
O titulo completo do artigo
Os nomes completos de todos os contribuintes
Todos os títulos/posições dos contribuintes (assistente, diretor, residente, etc.)
O endereço completo (incluindo telefone, fax e e-mail) do autor para
correspondência.
Resumo:
Não ter mais que 250 palavras
Ser estruturado com os mesmos capítulos usados no texto principal.
Mencionar todos os unitermos.
Refletir acuradamente todos capítulos do texto principal
Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Summary (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Mencionar os Key Words.
Introdução - esta sessão deve ser escrita do ponto de vista dos pesquisadores sem conhecimento de especialista na área e deve claramente
oferecer – e, se possível, ilustrar – a base para a pesquisa e seus objetivos.
Relatos de pesquisa clínica devem, sempre que apropriado, incluir um
resumo da pesquisa da literatura para indicar porque o estudo foi necessário e o que o estudo visa contribuir para o campo. Esta sessão deve terminar com uma breve declaração do que está sendo relatado no artigo.
Método - deve incluir o desenho do estudo, o cenário, o tipo de participantes ou materiais envolvidos, a clara descrição das intervenções e
comparações, e o tipo de análise usado, incluindo o poder de cálculo se
apropriado.
Resultados e discussão - os resultados e discussão podem ser combinadas em uma sessão única, ou apresentados separadamente. Resultados
da análise estatística deve incluir, quando apropriado, riscos relativo e
absoluto ou reduções de risco, e intervalos de confiança. A sessão de
resultados e discussão pode também ser dividida em subtítulos com leituras curtas e informativas.
Conclusões - deve discorrer claramente as conclusões principais da
pesquisa e fornecer uma clara explicação da sua importância e relevância.
Referências – Prefere-se que não exceda a 30 referências.
Figuras e Tabelas: devem ser mantidas separadas do texto principal
do artigo.
Artigos de Revisão
O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto
de cuidado de saúde relevante ao escopo da revista. Deve conter não
mais que 2000 palavras e 50 referências. Existem três tipos principais de
revisões:
Revisões científicas - descrevendo a ciência que têm impacto clínico;
Revisões “bancada a beira do leito” - descrevendo a ciência que suporta situações clínicas;
Revisões Clínicas - descrevendo puramente situações clínicas
Claramente, estes três tipos de revisões possuem o potencial de se
sobrepor, mas o objetivo de dividir a revista desta maneira é contribuir
para que o leitores encontrem o tipo de material que estão procurando.
Como eu organizo meu artigo de revisão?
Todos os artigos de revisão devem ser divididos nas seguintes sessões:
Página Título:
O título completo do artigo
Os nomes completos dos contribuintes
Todos os títulos/posições dos contribuintes (como assistente, diretor,
residente, etc.)
O endereço completo (incluindo telefone, fax e e-mail) do autor correspondente.
Resumo:
Não ter mais que 250 palavras
Ser estruturado como o texto principal.
Mencionar todos os unitermos.
Refletir acuradamente todos os capítulos do texto principal
Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Summary (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Referências: Ter no máximo de 50 referências.
Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto
principal do artigo.
Deve haver, também, o capítulo “Método” que relaciona as fontes de
evidência usadas. Se o autor procurou numa bibliografia virtual como a
MedLine, por favor, citar as palavras usadas para realizar a procura.
Instruções para autores de um comentário?
Comentários são curtos (800 a 1000 palavras, excluindo o resumo),
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médica em geral. Muitos são solicitados, contudo os não solicitados
são bem vindos e são rotineiramente revisados. O objetivo do comentário é destacar algo, expandindo os assuntos destacados, e sugerir a
seqüência.
Qualquer declaração deve ser acompanhada por uma referência,
mas prefere-se que a lista de referências não exceda 15. Para a leitura,
as sentenças devem ser curtas e objetivas. Usar subtítulos para dividir
o comentário em sessões.
Por favor, lembre que, apesar de muitos de nossos leitores serem especialistas, eles podem não ser especialistas na sua área e, assim é necessário explicar toda a terminologia e acrônimos quando usados pela
primeira vez. Por favor, providencie uma lista alfabética de todas abreviações.
Assim como os comentários gerais também existem os tipos específicos:
Debates clínicos Pro-con
Dois autores convidados discutem suas diferentes opiniões sobre um
assunto clínico especifico. Os assuntos são levantados através de cenários
clínicos escritos pelo editor de sessão.
Cada autor é solicitado a escrever um artigo referenciado de 500 palavras, descrevendo se eles concordam ou discordam com o cenário clínico (pro ou con). Os artigos contrários são mostrados aos autores para
uma resposta de não mais que 100 palavras. Os autores sabem quem é seu
oponente mas não podem ver o artigo oposto até terem submetido seu.
Não deve haver mais que 10 referências no artigo de 500 palavras, e duas
referências na resposta de 100 palavras. Prefere-se referências de estudos
aleatórios e controlados publicados nos últimos 10 anos.
Comentários de Pesquisas
Os artigos de pesquisa são freqüentemente acompanhados por comentários. Eles visam descrever as qualidades e/ou deficiências da pesquisa, e suas implicações mais amplas. O artigo de pesquisa discutido
deve ser a primeira referência do comentário.
Comentários publicações recentes
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Como EU organizo meu comentário?
149
NORMAS AOS AUTORES
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Página Título: deve listar todos os títulos/posições dos contribuintes
e endereço completo (incluindo telefone, fax e e-mail), e indicar o autor
correspondente
Resumo: não deve ter mais que 100 palavras e deve mencionar todos os unitermos (não se aplica a debates pro/con). Todos os trabalhos
deverão ser acompanhados de um Summary (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Texto Principal: veja ‘O que é um comentário’ para esclarecimento.
Subtítulos: Encoraja-se o uso de subtítulos no texto.
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revista. Elas usualmente não são revisadas, mas, ocasionalmente, podese convidar respostas as cartas para publicação no mesmo número da
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cinco ou menos referências (a primeira delas a ser referida deve ser o
artigo do RBTI ao qual a carta se refere). Os autores devem também
providenciar seus dados e endereço completo (incluindo telefone, fax,
e e-mail). Todas as cartas são editadas e enviada para os autores para
aprovar antes da publicação.
Referências - Prefere-se que as referências não exceda 30.
Agradecimentos
Estes devem ser concisos. Os autores devem usar esta sessão se eles
gostariam agradecer o financiamento da pesquisa ou outra ajuda de organismos acadêmicos; ajuda de colegas ou colaboradores podem também
ser mencionados. Os autores devem obter permissão para agradecer a todos mencionados nos agradecimentos.
Interesses conflitantes
Os autores correspondentes são solicitados a assinar o nosso formulário de interesses conflitantes em nome de todos os contribuintes.
Por favor, mencione qualquer ajuda, financeira ou outra qualquer, de
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Evite a inclusão de números de páginas.
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caracter especial no seu arquivo, explique no seu e-mail.
O que acontece uma vez que eu submeto o meu artigo?
O escritório editorial agradece a todas submissões. Após, potencialmente existem seis estágios:
O conselho editorial assegura que o artigo de pesquisa enquadra-se
no escopo da revista
Sugere-se três revisores pelo editor para revisar o artigo. Ele é revisado para estrutura, gramática e estilo da revista.
O editor aconselha o conselho editorial se o artigo deve ser aceito,
revisto pelos autores ou rejeitado baseado nos relatos dos revisores.
O conselho editorial toma a decisão final e os autores são informados.
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Como EU formato as referências?
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EXEMPLO DE REFERÊNCIAS
Artigo de jornal
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adult respiratory distress syndrome: a prospective analysis from a large
metropolitan hospital. Crit Care Med, 1986;14:1-4.
Artigo de suplemento
Walker LK - Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care
Med, 1993;21:(Suppl):S379-S380.
Livro
Doyle AC - Biological Mysteries Solved, 2nd Ed, London: Science
Press, 1991.
Capítulo de livro
Lachmann B, van Daal GJ - Adult Respiratory Distress Syndrome:
Animal Models, em: Robertson B, van Golde LMG - Pulmonary Surfactant. Amsterdam, Batenburg JJ, Elsevier, 1992;635-663
Resumo publicado
Varvinski AM, Findlay GP - Immediate complications of central venous cannulation in ICU. Crit Care, 2000;4:(Suppl 1):P6.
Artigo In press
Kharitonov SA, Barnes PJ - Clinical aspects of exhaled nitric oxide.
Eur Respir J, in press.
Figuras, Ilustrações, Fotografias e Tabelas
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150
RBTI / EDITORIAL
Por Que Necessitamos de Outros Indicadores
de Resposta Inflamatória na UTI?
Why we do Need other Indicators for Inflammatory Response in the ICU?
Suzana Lobo
D
eparamos-nos diariamente com evoluções clínicas
extremamente complicadas nas unidades de terapia intensiva. Diante de um paciente febril, deve-se
decidir o que é infecção e o que não é. Embora seja apenas
um pequeno subgrupo do total dos pacientes hospitalizados, os pacientes da UTI respondem por 25% das infecções
nosocomiais1. A presença de infecção aumenta o risco de
disfunções orgânicas e de morte2. A demora na instituição
da antibioticoterapia adequada em pacientes com sepse, determina significativo impacto na evolução e para cada hora
de atraso há um acréscimo na taxa de mortalidade3-5. Por
outro lado, o uso abusivo e desnecessário de antibióticos
pode aumentar custos e a resistência bacteriana.
A febre ocorre em cerca de um terço dos pacientes hospitalizados e é ainda mais freqüente nas UTI. É o mais importante sinal considerado no diagnóstico de infecção. Todavia,
Circiumaru e col. relataram que uma temperatura central
maior ou igual a 38,4 ºC está relacionada à infecção em apenas cerca de 50% dos pacientes6. Peres Bota e col. demonstraram que a febre está presente em 53% dos pacientes com
infecção e a hipotermia em 5%7.
Múltiplas causas de febre, infecciosas e não infecciosas,
estão presentes nos pacientes gravemente enfermos8. Episódios de febre são causados por reações relacionadas a drogas como os hipnóticos, antibióticos, drogas anti-epilépticas, anti-disrítmicos e antiinflamatórios não-esteroidais. Na
avaliação da febre, a relação temporal do seu inicio com a
introdução de um novo medicamento deve ser considerada.
Em adição, procedimentos invasivos vasculares, trauma cirúrgico, doenças não infecciosas como tromboembolismo,
infarto agudo do miocárdio, sangramento gastrintestinal,
neoplasias, hemorragias ou traumas cranianos são causas
comuns de febre em pacientes gravemente enfermos. Uma
avaliação não racionalizada de todos os episódios de febre
pode aumentar custos de forma substancial.
A contagem de leucócitos, embora sofra influências de
inúmeras situações de estresse e de fatores como o uso de
corticosteróide e de catecolaminas e da transfusão de hemoderivados, é rotineiramente considerado no diagnóstico
de infecção9. Em pacientes com SARA e com pneumonia
associada à ventilação mecânica, a normalização da contagem de leucócitos, após três dias de terapia, ocorreu em
apenas metade dos pacientes10. A confirmação bacteriológica é muitas vezes difícil e culturas negativas não excluem
uma infecção.
A elevação dos níveis séricos de proteína C-reativa
(PCR) e a presença de taquicardia foram os melhores indicadores de infecção em um novo índice de probabilidade
de infecção (Infection Probability Score)11. Neste índice a
leucocitose foi graduada com apenas um ponto em comparação a 6 pontos da PCR e os autores sugeriram um valor
preditivo de infecção para a PCR com ponto de corte de 6
mg/dL. Em nossa casuística encontramos pontos de corte
da PCR de 3,3 mg/dL, 7 mg/dL e 20 mg/dL para SRIS,
infecção e sepse, respectivamente, e observou-se que o decréscimo das concentrações de PCR, em mais de 20% do
valor inicial, nas primeiras 24 horas do curso da sepse grave ou choque séptico foi um fator independente de melhor
sobrevida12,13.
Pedro Póvoa, em artigo de revisão publicado neste número da RBTI, descreveu argumentos fortes para que se
possa utilizar a PCR no auxilio ao diagnóstico e acompanhamento de infecção na rotina diária das UTI. Ele relata
quatro padrões de resposta da PCR ao uso de antibióticos
(resposta rápida, resposta lenta, não resposta e resposta bifásica) assim como a sua correlação com a evolução clínica.
As medidas seriadas de PCR são de grande auxílio no diagnóstico e acompanhamento de pacientes críticos. Seu uso
pode evitar procedimentos adicionais, como culturas repetidas ou exames radiológicos.
Apesar de sua baixa sensibilidade e especificidade, alterações na temperatura corporal e na contagem de leucócitos
continuam a ser, na maioria das vezes os únicos parâmetros
disponíveis no diagnóstico de infecção. Em uma recente reunião de consenso para reavaliar as definições e identificar
os métodos que aumentem a acurácia e a confiabilidade no
diagnóstico de sepse, foram propostos novos critérios baseados nos conhecimentos acumulados nos últimos anos14.
Foi recomendado que, em conjunto com os parâmetros convencionais, isto é, as alterações das contagens de leucócitos,
febre ou hipotermia, parâmetros clínicos e hemodinâmicos,
a PCR ou a procalcitonina sejam usadas no auxilio ao diagnóstico.
REFERÊNCIAS
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02. Trilla A - Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care
units. Intensive Care Med, 1994;20:(Suppl3):S1-S4.
03. Alvarez-Lerma F - Modification of empiric antibiotic treatment in patients
with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med, 1996;22:387-394.
04. Rello J, Gallego M, Mariscal D et al - The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
1997;156:196-200.
Coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Base – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) – SP. Professora adjunta da Disciplina de Clínica Médica da FAMERP.
Endereço para correspondência: Profa. Dra. Suzana Lobo – Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5544 – Hospital de Base 7° andar – 15090-000 São
José do Rio Preto – SP – E-mail: [email protected]
151
RBTI / EDITORIAL
05. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S et al - The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU
setting. Chest, 2000;118:146-155.
06. Circiumaru B, Baldock G, Cohen J - A prospective study of fever in the
intensive care unit. Intensive Care Med, 1999;25:668-673.
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09. Seebach JD, Morant R, Ruegg R et al - The diagnostic value of the neutrophil left shift in predicting inflammatory and infectious disease. Am J Clin
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10. Vidaur L, Gualis B, Rodriguez A et al - Clinical resolution in patients with
suspicion of ventilator-associated pneumonia: a cohort study comparing pa-
152
11.
12.
13.
14.
tients with and without acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med,
2005;33:1248-1253.
Peres Bota D, Melot C, Lopes Ferreira F et al - Infection Probability Score
(IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill
patients. Crit Care Med, 2003;31:2579-2584.
Miranda JM, Oliveira EN, Mariano RF et al - Proteina C-reativa como marcador precoce de uma evolução complicada em pacientes críticos. Rev Bras
Ter Intens, 2004;(S1):236.
Rezende Jr DC, Moraes JMMF, de Lucca MG et al - O rápido declínio da
concentração sérica de proteína C-reativa na fase inicial da sepse é preditivo
de boa evolução. Rev Bras Ter Intens, 2005;17:104-107.
Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al - 2001 SCCM/ESICM/ACCP/
ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med,
2003;31:1250-1256.
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Relevance of Base Deficit in the Outcome of
Critically ill Patients Admitted with Hyperlactatemia*
Relevância do Déficit de Base no Prognóstico de
Pacientes Críticos Admitidos com Hiperlactatemia.
Alexandre Toledo Maciel, MD1; Vladimir Ribeiro Pinto Pizzo, MD2;
Adriano da Silva Machado, MD2; Marcelo Park, MD, PhD1
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: To evaluate the correlation between arterial base deficit and lactate on admission of the
patient in the intensive care unit and the prognostic relevance of this correlation.
METHODS: Two hundred and eighty eight patients admitted between May 2003 and September 2004 who had arterial
lactate and base deficit collected at the time of ICU admission were included. Differences in the correlation between
base deficit and lactate was evaluated between ICU survivors and non-survivors as well as differences in age, gender, and
APACHE II score.
RESULTS: Lactate and base deficit on ICU admission were found to be good predictors of mortality. Base deficit was not
statistically different between patients with and without hyperlactatemia. Median lactate was the same in patients with and
without high levels of base deficit. Correlation between base deficit and lactate was found in non-survivors (r = 0.285, p
< 0.01) but not in survivors (r = -0.059, p = 0.4). A similar result was obtained when only hyperlactatemic patients were
considered: no correlation was found in those who survived but a significant correlation was found in those who died during their ICU admission.
CONCLUSIONS: Both base deficit and lactate predict mortality on ICU admission. Lactate is not a major determinant of
base deficit. Correlation between base deficit and lactate was found to be a marker of poor outcome, possibly suggesting
true lactic acidosis and significant systemic anaerobic metabolism. Base deficit should always be analyzed in patients admitted with hyperlactatemia.
Key Words: base deficit, correlation, critically ill patients, outcome, Lactate.
H
yperlactatemia and high levels of base deficit
have long been considered important markers of
tissue hypoperfusion and dysoxia. Besides their
diagnostic value, both variables carry a poor prognosis in
critically ill patients1-7.
It is common practice to use “hyperlactatemia” as a
synonym for “lactic acidosis” and “anaerobic metabolism”8. However, hyperlactatemia without evidence of
tissue hypoperfusion has been described in many situations and is generally attributed to hypermetabolic states
(“stress hyperlactatemia”), including sepsis9,10. The prevalence of hyperlactatemia with no signs of hypoperfusion
in the critical care setting is not well defined nor are its
effects on outcome8. Probably, “stress hyperlactatemia”
carries a better prognosis than hyperlactatemia due to
anaerobiosis11.
A high level of base deficit is frequently seen in critically ill patients and its cause is usually multifactorial;
anaerobiosis12, renal failure13 and hyperchloremia14-16 are
well-recognized causes of increases in base deficit in those
patients. The prognostic value of base deficit is probably
related to its cause 16,17. As well as for hyperlactatemia, a
well-defined critical value of base deficit that is harmful
is still lacking.
Hyperlactatemia has been considered as the main
determinant of increased base deficit in specific conditions, such as in cardiac arrest18. However, the correlation
between base deficit and lactate in critically ill patients
is controversial17-19. Some authors17 suggested that base
deficit is a useful predictor of hyperlactatemia. Smith et
al1 concluded that base deficit, lactate or the combination of them can be used to predict outcome. However,
it is not clear the contribution of lactate to increased
levels of base deficit and the prognostic significance of
this contribution. It is also not well established the role
that increases in base deficit may have in the outcome of
patients with hyperlactatemia. We hypothesized that, the
greater the severity of the disease, the greater the correlation between base deficit and lactate, probably suggesting
a higher degree of lactic acidosis and hypoperfusion.
Therefore, the aims of this study were to: 1) evaluate
if lactate is a major determinant of base deficit on admission of the critically ill patient, and 2) verify if there is
a difference in the correlation between lactate and base
deficit on admission in patients who died or not during
their intensive care unit (ICU) stay.
1 Medical Staff, Medical Intensive Care Unit, Department of Medical Emergencies, Hospital das Clínicas, University of São Paulo, Brazil
2 Medical Staff, Emergency Room, Department of Medical Emergencies, Hospital das Clínicas, University of São Paulo, Brazil
*From the Medical Intensive Care Unit, Department of Medical Emergencies, Hospital das Clínicas, University of São Paulo, Brazil
Submitted by June, 27, 2005 – Accepted by September, 14, 2005
Address for correspondence: Dr. Alexandre Toledo Maciel – Disciplina de Emergências Clínicas Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo
– Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255 – 05403-010 São Paulo, Brasil – Fone/Fax 55 11 3069 6336 – E-mail: [email protected]
153
METHODS
Collection of the data. As a retrospective study, informed
written consent was waived. We retrieved from our data base
the values of the arterial lactate and base deficit in the blood
gas sample obtained at the time of ICU admission as well
as general characteristics such as age, gender, main diagnosis
and APACHE II score20 from patients admitted in our ICU
between May 2003 and September 2004 who had these data
available. We also noted whether the patient died during their
ICU admission. From 398 patients admitted during this period, complete data were available for 288 patients. Hyperlactatemia was defined as an arterial lactate concentration greater
than 1.5 mmol/L1 and high levels of base deficit as base deficit
greater than 4 mmol/L1. All samples were analyzed with the
same equipment (Roche OMNI, Roche Diagnostics, F. Hoffmann-La Roche Ltd, Basel, Switzerland).
Statistical analysis. Values were expressed as percentages
or medians and interquartile means. Mann-Whitney U test
was used for comparison of continuous parameters and a
Fisher’s Exact test or Chi-square test was used for discrete
variables, as appropriate. Spearman´s test was used for correlation analysis. Receiver operating characteristic (ROC)
curves were made for base deficit and lactate on admission
and the area under the curve as well as the 95% confidence
interval (CI) were calculated to evaluate accuracy in predict
mortality. Youden’s index was used to determine the values,
which were the best cut-off21. The software SigmaStat version 2.03 and SPSS version 12.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois,
USA) were used for all measurements. A p value less than
0.05 was considered significant.
RESULTS
Table 1 – General Characteristics of Patients
Results (n=288)
53 (34,68)
155 (54) / 133 (46)
16 (11,24)
6.1 (2.2,10.3)
1.7 (1.1,2.5)
84 (29)
71 (25)
54 (19)
21 (7)
20 (7)
12 (4)
110 (38)
Data are shown as medians and interquartile means or absolute number of patients and percentages.
* APACHE II = Acute Physiological and Chronic Health Evaluation score (mean,
0 to 72).
#
BD = base deficit.
¶
- no (%) = absolute number and percentage of patients.
|
ICU = Intensive Care Unit.
154
Table 2 – Differences between Hyperlactatemic Patients
(Lactate > 1.5 mmol/L) with Low (≤ 4 mmol/L) and
High Levels (> 4 mmol/L) of Base Deficit.
BD ≤ 4 mmol/L
(n=61)
52 (39,67)
BD > 4 mmol/L
(n=107)
54 (33,69)
p Value
31 (51) / 30
(49)
15 (8.20)
61(58) / 46 (42)
0.539
20 (14.25)
< 0.001
BD - (mmol/L)
0.7 (-1.2,2.1)
10 (6.8,12.8)
< 0.001
Lactate - (mmol/L)
2.1 (1.8,2.8)
2.6 (1.9,4.1)
0.006
12 (20)
51 (48)
< 0.001
Characteristics
Age (years)
Gender (male/
female) – nº (%)¶
APACHE II*
#
General characteristics of the 288 patients are shown in
table 1. On admission, 168 of the 288 patients (58.3%) had
hyperlactatemia and 182 of the 288 patients (63.2%) had high
levels of base deficit. One hundred and seven of the 168 hy-
Characteristics
Age (years)
Gender - (male/female) – nº (%)
APACHE II *
BD# - (mmol/L)
Lactate - (mmol/L)
ICU | mortality – nº (%)¶
Main diagnosis – nº (%)¶
Septic shock
Severe sepsis
Coma
Acute pulmonary edema
Cardiogenic shock
Others
perlactatemic patients (63.7%) had also high levels of base
deficit. Base deficit was not statistically different between
patients with and without hyperlactatemia (6.4 mmol/L vs.
5.4 mmol/L, respectively, p=0.355). Median lactate was the
same in patients with and without high levels of base deficit
(1.67 mmol/L, p=0.357). APACHE II score, lactate level and
mortality were higher in hyperlactatemic patients with high
levels of base deficit than in hyperlactatemic patients with
normal or low levels of base deficit (Table 2). Non-survivors
had a greater lactate level than survivors on admission and
also a greater base deficit (Table 3). The ROC curves of both
variables are shown in Figure 1. The values which were the
best predictors of mortality were 2.3 mmol/L for lactate and
8.8 mmol/L for base deficit. No correlation was found between lactate and base deficit on admission of the survivors
(r=- 0.059, p=0.4); however, a weak but significant correlation between these two variables was found in non-survivors
(r=0.285, p<0.01) (Table 3). Since median lactate was only
modestly increased in both survivors and non-survivors, we
also verified the correlation between base deficit and lactate
in patients with hyperlactatemia greater than 2.3 mmol/L
(table 4), the value found to be the best predictor of mortality
ICU | mortality –
no (%)¶
0.702
* APACHE II = Acute Physiological and Chronic Health Evaluation score (mean,
0 to 72).
#
BD = base deficit.
¶
|
Table 3 – Differences between ICU | Survivors and Non-Survivors
Characteristics
Age (years)
Gender
(male/female) – nº (%)¶
APACHE II‡
BD# - (mmol/L)
Lactate - (mmol/L)
Correlation between
BD# and lactate (r)*
Survivors
(n=204)
49 (32,66)
107 (52) /
97 (48)
15 (10,20)
4.5 (1.5,8.2)
1.6 (1.1,2.2)
- 0.059
-----
Non-Survivors
(n=84)
57 (41,72)
p Value
0.017
48 (57) / 36 (43)
0.551
25 (18,28)
10.2 (6.5,13.8)
2.3 (1.5,3.9)
----0.285
< 0.001
< 0.001
< 0.001
0.403
0.009
* (r) = Spearman`s coefficient.
#
BD = base deficit.
¶
|
‡
APACHE II = Acute Physiological and Chronic Health Evaluation score (mean,
0 to 72).
Figure 1 – Receiver Operating Characteristic (ROC)
Curves of Lactate and Base Deficit on Admission as
Intensive Care Unit death Predictors.
The respective areas under the curve and 95% confidence intervals to lactate and
base deficit are 0.669 (0.598 - 0.741) and 0.748 (0.681 - 0.815).
Table 4 - Differences Between Patients With Lactate Level > 2.3
mmol/L Who Survived or Not During Their ICU | Admission
Characteristics
Age (years)
Gender (male/female)
– no (%)¶
APACHE II‡
BD# - (mmol/L)
Lactate - (mmol/L)
Correlation between
BD# and lactate (r)*
Survivors
(n=45)
45 (29,68)
21 (47) / 24
(53)
14 (8,22)
5.7 (1.7,10.2)
3.2 (2.7,4.1)
0.189
-----
Non-Survivors
(n=43)
53 (38,72)
24 (56) / 19
(44)
24 (17,27)
10.9 (7.1,15.9)
3.9 (2.8,5.1)
----0.491
p Value
0.165
0.519
< 0.001
< 0.001
0.07
0.211
< 0.001
* (r) = Spearman`s coefficient.
#
BD = base deficit.
¶
|
‡
APACHE II = Acute Physiological and Chronic Health Evaluation score (mean,
0 to 72).
in the ROC curve (Figure 1). Although lactate did not reach
statistical difference between survivors and non-survivors in
this analysis (3.2 vs. 3.9 mmol/L, p=0.07), once again only the
group of patients who died during their ICU admission had
their hyperlactatemia correlated with increases in base deficit
(r=0.491, p<0.001).
DISCUSSION
In our study, lactate does not seem to be a major determinant of base deficit in our population. Correlation between
base deficit and lactate was found in non-survivors but not in
survivors (Table 3). A similar result was obtained when only
patients with significant hyperlactatemia (lactate > 2.3 mmol/
L in our study) were considered: no correlation between lactate and base deficit was found in those who survived but a
significant correlation was found in those who died during
their ICU admission (Table 4).
Arterial lactate and base deficit are frequently measured
in blood gas samples of patients in order to select whether a
patient needs to be admitted to the ICU1, to preview prognosis1-7 and to guide therapy3,22. It is well established that hyperlactatemia and high levels of base deficit predict a poor prognosis, both on admission and when therapy fails to correct
these disturbances2-6. Indeed, they seem to predict outcome
better than oxygen-derived variables3. In accordance, we also
found significant differences in both blood lactate concentrations and base deficit on admission between survivors and
non-survivors.
Increases in base deficit correlated to hyperlactatemia have
not been well evaluated as having a potential to influence the
outcome of patients admitted in the ICU. Since some authors
have considered lactate as an acid15, it could be expected that
high levels of lactate would be associated with high levels of
base deficit. However, in our study, base deficit was not statistically different between patients with and without hyperlactatemia (6.4 mmol/L vs. 5.4 mmol/L, respectively, p=0.355)
and median lactate was the same in patients with and without
high levels of base deficit (1.67 mmol/L, p=0.357). Consequently, our results suggest that hyperlactatemia per se is not
a major cause of increases in base deficit in our patients.
In hyperlactatemic patients with high levels of base deficit,
lactate level was greater than in hyperlactatemic patients with
normal or low levels of base deficit. Besides lactate, APACHE
II score and mortality were also greater in patients with both
hyperlactatemia and high levels of base deficit. Therefore,
this group of patients was more severely ill, confirming that
the presence of both hyperlactatemia and high base deficit on
admission makes the prognosis even worse.
Interestingly, although lactate was not statistically different in patients with lactate greater than 2.3 mmol/L who died
in relation to patients with lactate greater than 2.3 mmol/L
who survived (3.9 mmol/L vs. 3.2 mmol/L, p=0.07) (Table 4),
a considerably greater base deficit was found in non-survivors
(10.9 mmol/L vs. 5.7 mmol/L, p< 0.001). As discussed previously, since lactate does not seem to be a major determinant
per se of base deficit, this considerably greater base deficit in
non- survivors has probably two explanations: 1) non-survivors have more of other causes of increased base deficit such
as hyperchloremia and unmeasured anions. Unfortunately,
we do not have enough data to verify the relative contribution of each one of these variables to increases in base deficit. 2) Since correlation between base deficit and lactate was
only found in non-survivors, this suggests that hyperlactatemia may have different pathophysiologies in survivors and
non-survivors. In non-survivors, increased levels of lactate
may be due to the presence of significant systemic anaerobic
metabolism11. In anaerobic situations, protons generated in
unreversed ATP hydrolysis accumulate so that lactic acidosis takes place8 and, consequently, both hyperlactatemia and
high levels of base deficit are expected to occur and to correlate to each other. By contrast, in our study, hyperlactatemia in survivors was followed by only a modest median base
deficit (Table 4) and no correlation was found between base
deficit and lactate. Hence, hyperlactatemia in ICU survivors
probably has a distinct etiology and may be in its majority
155
only “stress hyperlactatemia”. In this situation, no protons
are expected to accumulate and a correlation between lactate and base deficit would be less probable. The finding of
correlation in those who died and absence of correlation in
those who survived did not seem to be due to higher values
of lactate in non-survivors, since even when hyperlactatemia
was similar between survivors and non-survivors (Table 4),
again correlation was only present in the group of patients
who died during their ICU admission.
Our study has some limitations: 1. It is a retrospective
study so that possible bias may exist regarding collection of
the data; 2. We analyzed just the base deficit and lactate on
admission. Temporal changes in the initial values can be even
more important than the original values to predict prognosis4,7,11,24 and 3. We have verified only ICU mortality.
considerados pacientes com níveis elevados de lactato: a correlação entre as duas variáveis só foi encontrada no grupo de
pacientes que foi à óbito.
CONCLUSÕES: O déficit de base e o lactato predizem
mortalidade na admissão na UTI. O lactato não foi um grande
determinante do déficit de base dessa amostra. A correlação
entre o déficit de base e o lactato foi verificada como sendo
um indicador de mau prognóstico, possivelmente sugerindo
acidose láctica e metabolismo anaeróbico sistêmico significativo. O déficit de base deve, portanto, ser sempre analisado
em pacientes admitidos com hiperlactatemia.
Unitermos: correlação, déficit de base, lactato, paciente
crítico, prognóstico.
CONCLUSION
01. Smith I, Kumar P, Molloy S et al - Base excess and lactate as prognostic indicators for patients admitted to intensive care. Intensive Care Med, 2001;27:74-83.
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11. Suistomaa M, Ruokonen E, Kari A et al - Time-pattern of lactate and lactate
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Base deficit and blood lactate concentration is frequently
abnormal in critically ill patients. Our study confirmed the
prognostic abilities of these variables on admission. However,
increases in base deficit, as well as hyperlactatemia, have many
possible distinct pathophysiologies. We showed that correlation between lactate and base deficit is relevant in terms of
outcome, probably suggesting true lactic acidosis, which
seems to happen in significant amounts only in more severelly ill patients. We recommend that all patients admitted in
the ICU with hyperlactatemia should have their base deficit
carefully evaluated because, although correlation is hard to
verify in an individual basis, hyperlactatemia with low values of base deficit argues against a correlation between base
deficit and lactate and, probably, a more favorable outcome.
A prospective and more complete study is necessary to evaluate the differences in the correlation between lactate and base
deficit in survivors and non-survivors using the physicochemical approach to the acid-base disorders. This may influence
the interpretation and the prognostic significance of a high
lactate value.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Avaliar a correlação
entre o déficit de base e o lactato arterial colhidos de pacientes quando da admissão na Unidade de Terapia Intensiva e o
significado prognóstico desta correlação.
MÉTODO: Duzentos e oitenta e oito pacientes admitidos entre Maio de 2003 e Setembro de 2004 que tiveram o
lactato arterial e o déficit de base colhidos no momento da
admissão na UTI foram incluídos. Diferenças na correlação
entre o déficit de base e o lactato arterial foram avaliadas entre os pacientes que tiveram alta ou foram à óbito na UTI
bem como diferenças de idade, sexo, e APACHE II.
RESULTADOS: O lactato arterial e o déficit de base na
admissão se mostraram bons preditores de mortalidade na
UTI. O déficit de base não foi estatisticamente diferente entre
pacientes com e sem hiperlactatemia. O lactato mediano foi o
mesmo em pacientes com e sem níveis elevados de déficit de
base. Correlação entre déficit de base e lactato foi encontrada
nos pacientes que faleceram mas não nos que sobreviveram.
Um resultado semelhante foi encontrado quando só foram
156
REFERENCES
Não é Possível Predizer o Lactato Arterial Elevado Utilizando
a Mensuração da Diferença de Base em Pacientes com
Sepse Grave na Fase Precoce de Reanimação*
It Is Not Possible To Predict Elevated Arterial Lactate Level Using Measurement
of Base Excess in Severe Sepsis Patients at Early Resuscitation Phase
João Manoel Silva Junior2, Ederlon Rezende1, Edvaldo V. de Campos2, José Marconi A. Sousa3,
Mirene de O. Silva2, Cristina P. Amendola4, Samantha L. S. Almeida4
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The development of therapeutic goals depends on accurate evaluation of the supply of
oxygen to organs and tissues. However, tissue oxygenation and perfusion are difficult to measure and have a labile behavior.
This study has as objective to test the correlation between Base Deficit (BD) and Arterial Lactate (AL) and to verify if BD can
replace AL measurements in the evaluation of severe sepsis patients of emergency department (ED).
METHODS: Contemporary cohort study involving adult patients with severe sepsis attended at the ED in a tertiary hospital.
We use the criteria of SCCM/ACCP consensus conference to standardize the diagnosis of severe sepsis.
RESULTS: Two-hundred and three patients were included with mean age of 74 ± 13.6. 51.7% were male. Hospital Mortality Rate was 65%. Mean AL was 3 ± 2,2 and mean BD was –5,8 ± 6,8. When comparing patients with AL � 2 mmol/L and
those with AL > 2 mmol/L, the discriminative variables were male gender, APACHE II and BD. The correlation between AL
and BD showed a R2 -0.40 (p< 0,0001). The ROC curve for AL was the best to discriminate mortality and multiple organ
dysfunction’s (cut point = 2.2 mmol/L) with a sensibility of 58.3%, specificity of 57.7% and an area of 0.58 to mortality.
When discriminating multiple organ dysfunction’s, the area was 0.62 with sensibility of 60% and specificity of 59.5%. In
the logistic regression analysis, the variables considered as independent risk factor to AL >2 mmol/L were male gender (p =
0.04; OR 1.83 and IC 95% 1.01-3.32) and APACHE II (p = 0.01; OR 1.06 e IC 95% 1.01 -1.11). BD did not discriminate
AL >2 mmol/L in the multivariate test.
CONCLUSIONS: In this population, the correlation between BD and AL was weak. The measurement of AL identified better
the patients with greater risk of mortality and morbidity. Hemodynamic variables or BD did not discriminate patients with
high or normal AL. Therefore, when dealing with this group of patients AL measurement is an essential component to identify
tissue hypoperfusion.
Key Words: Base Excess, Emergency Department, Lactate, Prognostic, Sepsis
A
monitorização de variáveis clínicas, hemodinâmicas e da perfusão tecidual no paciente séptico é fundamental para identificar e quantificar os distúrbios
perfusionais, bem como orientar a terapia.
A presença de alterações cardiovasculares, renais e neurológicas indica disfunção orgânica na sepse, porém são eventos tardios de hipóxia tecidual, prejudicando o início precoce
e a escolha da terapêutica.
Dessa forma o desenvolvimento de objetivos terapêuticos
depende da avaliação precisa da adequação do suprimento de
oxigênio para os órgãos e tecidos, entretanto, a oxigenação e
perfusão teciduais são difíceis de medir e mais tênues na aparência. Então a avaliação da oxigenação tecidual é baseada
em marcadores de disóxia regional e sistêmica.
Quando a disponibilidade de oxigênio na célula é limitada, ocorre metabolismo anaeróbico e conseqüentemente
acidose metabólica. Esta acidose metabólica pode ser quantificada por análise dos gases arteriais examinando a diferença
de base e as concentrações séricas do lactato1.
Baseado nessas premissas, alguns autores propuseram a
diferença de base e o lactato arterial como indicadores da
oxigenação tecidual. A diferença de base e o lactato arterial
têm se mostrado superiores ao pH na avaliação da resolução
da acidose metabólica, além de prever complicações subseqüentes2.
As concentrações séricas de lactato na admissão esta
fortemente associada ao prognóstico dos pacientes3. Recentemente verificou-se que em pacientes infectados do departamento de emergência, níveis elevados de lactato indicavam
aumento de mortalidade4. Dragosavac e col.5 demonstraram
em pacientes com sepse na unidade de terapia intensiva que o
lactato arterial dos cinco primeiros dias encontravam-se mais
elevados nos pacientes não sobreviventes. Em estudo observacional6, pacientes admitidos na UTI com diferença de base
abaixo de -4 mmol/L, apresentavam pior prognóstico, principalmente quando associado ao lactato maior que 1,5 mmol/
1. Diretor do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual;
2. Médico Assistente do Serviço de Terapia Intensiva Hospital do Servidor Público Estadual;
3. Médico Supervisor do Serviço de Terapia Intensiva Hospital do Servidor Público Estadual;
4. Residentes em Medicina Intensiva do Serviço de Terapia Intensiva Hospital do Servidor Público Estadual;
* Recebido do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira – HSPE – FMO
• Trabalho apresentado pelo Dr. João M Silva Júnior para obtenção do Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina
Intensiva Brasileira - AMIB.
Apresentado em 16 de maio de 2005 – Aceito para publicação em 05 de setembro de 2005
Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 1800 - 6º Andar – Vila Clementino – 04039-901 São Paulo, SP – Fone/Fax (11) 5088-8146
– E-mail: [email protected]
157
L. Alem disso mesmo pacientes estáveis hemodinamicamente
quando persistem com lactato aumentado por mais de 48 horas apresentam elevada mortalidade7.
Existem vários motivos que podem causar diminuição na
diferença de base e hiperlactatemia na sepse, porém o mais
importante é a hipóxia tecidual8.
Poucos estudos clínicos prospectivos usaram esses indicadores em pacientes sépticos do departamento de emergência
quanto à capacidade de predizer precocemente a evolução.
O objetivo deste estudo teve o propósito de testar a correlação entre diferença de base e lactato arterial, assim como
verificar se a diferença de base pode substituir a mensuração
do lactato na avaliação da perfusão tecidual em uma população de pacientes com sepse grave atendidos no pronto socorro.
MÉTODO
Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa, conduziu-se um estudo prospectivo observacional em pacientes
adultos com sepse grave, durante período de três meses em
unidade de emergência de hospital terciário.
Trata-se de unidade especializada em pacientes com doenças graves, tanto clínicas como cirúrgicas, composta de 50
leitos.
Foram incluídos todos os pacientes internados no departamento de emergência no período de 1 de julho de 2004
a 30 de setembro de 2004, com foco infeccioso evidente ou
altamente provável, presença de manifestações sistêmicas
provocada pela infecção, caracterizada pela presença de
pelo menos dois critérios como temperatura > 38 ºC ou
< 36 ºC, freqüência respiratória > 20 irpm, ou PaCO2 <
32 mmHg, ou necessidade de ventilação mecânica, freqüência cardíaca > 90 bpm, leucometria> 12.000 ou < 4.000
células/mm3 ou formas imaturas > 10% e também presença de pelo menos uma disfunção orgânica, cardiovascular
(hipotensão arterial ou necessidade de drogas vasoativas),
respiratória (PaO2/ FiO2 < 250), renal (diurese < 0,5 mL/
kg/h), neurológica (alteração aguda do nível de consciência), coagulação (plaquetas < 80.000/mm3, ou diminuição
de 50% em relação ao maior valor dos últimos três dias),
hepática (bilirrubina total > 1.2 mg/dL, exceto doença biliar), acidose metabólica e lactato elevado 1,5 vezes o valor
de referência.
Os pacientes com idade menor que 18 anos e com tempo
de internação menor que 24 horas foram excluídos.
Os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar
ou óbito, e coletaram-se dados das primeiras 24 horas para
a analise como características demográficas, tempo de internação hospitalar, sinais vitais (freqüência cardíaca e pressão
arterial), lactato arterial, diferença de base e variáveis para
calculo dos índices APACHE II9 (Acute Physiology and Chronic Healt Evaluation II) e SOFA10 (Sequential Organ Failure
Assessmen). O pesquisador não exercia qualquer influencia
nas decisões dos médicos emergencistas.
O lactato arterial e a diferença de base foram obtidos de
uma amostra de sangue arterial do paciente incluído no estudo.
Na análise estatística as médias foram comparadas entre
os dois grupos através do teste t de Student. Para variáveis
158
sem distribuição normal foi utilizado o teste de Mann-Whitney assim como variáveis ordinais. Estas variáveis foram descritas utilizando mediana e valores mínimos e máximos. Variáveis categóricas foram analisadas pelo teste Qui-quadrado.
Foi realizada análise multivariada através de backward,
com o objetivo de identificar fatores de risco independentes
e controlar efeitos que poderiam confundir (variáveis mutuamente ajustadas). Uma probabilidade de significância
menor que 0,2 foi definido como nível de corte para permanência de variáveis no processo interativo denominado
backward. Variáveis que apresentaram probabilidade de
significância (valor-p) menor que 0,2 na análise univariada
foram consideradas como candidatas ao modelo de regressão múltipla11. Todas as probabilidades de significância
(valores de p) apresentadas são do tipo bicaudais e valores
menores que 0,05 são considerados estatisticamente significativos. Como a hipótese inicial considerava a associação
independente da diferença de base e do lactato arterial, estas variáveis foram forçadas a permanecer no modelo final
de regressão múltipla. A habilidade preditiva dos índices
em diferenciar sobreviventes e não sobreviventes, assim
como uma ou mais disfunções orgânicas, foi testada utilizando curvas ROC - Receiver Operating Characteristic.
Medidas de qualidade como sensibilidade e especificidade foram estimadas com intervalos de confiança de 95%
para correta classificação do desfecho. Odds ratios e seus
respectivos intervalos de confiança 95% foram estimados
pela regressão logística. A análise estatística dos dados foi
efetuada através do SAS 8.2 (Statistical Analysis System,
Ceary, NC, USA) .
RESULTADOS
Um total de 203 pacientes, 105 masculinos e 98 femininos,
com média de idade 74 anos, foram incluídos no estudo. A
infecção pulmonar foi a mais freqüente com prevalência de
58,6%, seguida de urinaria 23,6% e abdominal 7,9%. A média
dos escores APACHE II e SOFA foram respectivamente de
20±7 e 5,4±3,2 e a média do lactato arterial e diferença de
base foram 3,0 ± 2,2 mmol/L e -5,8 ± 6,8 mEq/L, respectivamente. Dos pacientes, 63,5% apresentavam múltiplas disfunções (≥ 2 disfunções) e a mortalidade hospitalar foi de 65%
(Tabela 1).
Tabela 1- Características dos Pacientes Estudados (n = 203)
Variáveis
Idade (anos)
Sexo masculino (%)
Mortalidade (%)
APACHE II
Múltiplas disfunções (%)
SOFA
Lactato arterial (mmol/L)
Média ± DP
74 ± 13,6
51,7
65
20 ± 6,97
63,5
5,45 ± 3,25
3,03 ± 2,23
Diferença de base (mmol/L)
Freqüência cardíaca (bpm)
Pressão arterial média (mmHg)
-5.8 ± 6.8
95.4 ± 19.9
86 ± 19
A comparação entre lactato arterial e diferença de base
pela curva de dispersão, evidencia que estas variáveis apreRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
sentam uma correlação inversa (r2= -0,4 p <0,01)
dizer um lactato >2 mmol/L. (Tabela 3).
Figura 1 - Correlação de Pearson entre Lactato Arterial e
Diferença de Base (r2= -0,400 p < 0,01)
Tabela 3 - Analise Multivariada
Variáveis
Sexo masculino
Diferença de base
Escore APACHE II
Escore SOFA
OR
1,83
0,97
1,06
1,00
1,01
0,93
1,01
0,90
IC95%
3,32
1,02
1,11
1,09
Valor-p
0,04
0,20
0,01
0,93
A área sob a curva ROC (Receiver Operating Curve) do
lactato foi a melhor que discriminou mortalidade e múltiplas
disfunções orgânicas: 0.58 e 0.62, respectivamente. O melhor
ponto de corte foi 2,2 mmol/L, com sensibilidade de 58,3% e
especificidade 57,7% para mortalidade. Para múltiplas disfunções orgânicas a sensibilidade foi de 60,0% com especificidade de 59,5%. (Figuras 2 e 3)
Figura 2 – Curva ROC do Lactato, Diferença
de Base e PAM para Mortalidade
Quando foram comparados Pacientes com lactato ≤2
mmol/L e aqueles com lactato >2 mmol/L, as variáveis que
permitiram discriminar os dois grupos através de análise univariada foram sexo, escores APACHE II e diferença de base.
(Tabela 2).
Sensibilidade
Base excess
PAM
Lactato
Tabela 2 – Comparação entre Pacientes
com lactato ≤2 e Lactato >2 mmol/L
Lactato ≤ 2
mmol/L
(n = 86)
73,5 ±
14,8
%
Feminino
50
Masculino
36
Diferença
de base
(mmol/L)
Escore SOFA
-4,8 (-17,0
a 17,2)
-6,7(-24,0 a
12,0)
0,01♠
5,0 ± 2,5
5,7 ± 3,7
0,11*
Escore
APACHE II
Freqüência
cardíaca
(bpm)
Pressão
Arterial
Média
(mmHg)
18,3 ± 6,8
21,2 ± 6,8
<0,01*
95,5 ±
17,4
95,3 ± 21,6
0,94*
87,4 ±
17,1
85,0 ± 20,3
0,38*
Variáveis
Idade
Lactato >2
mmol/L
(n = 117)
74,8 ± 12,7
%
58,1
48
41,0
41,9
69
59,0
Valor
de p
1 - Especificidade
0,51*
Sexo
Figura 3 – Curva ROC do Lactato, Diferença de
Base e PAM para Múltiplas Disfunções Orgânicas
0,01♣
Sensibilidade
Lactato (area=0,58)
Base excess (area=0.43)
PAM (area=0.39)
* t de Student, ♣ X2, ♠Teste Mann-Whitney
Para a regressão logística somente as variáveis significativas da análise univariada com p<0,2 foram consideradas.
Nesta análise a diferença de base não mostrou ser preditor
independente de lactato elevado (> 2 mmol/L). Apenas sexo
e escore APACHE II foram variáveis independentes para preVolume 17 - Número 3 - Julho/Setembro 2005
1 - Especificidade
159
DISCUSSÃO
Um dos maiores desafios dos médicos intensivistas é o
controle da hipoperfusão tecidual na sepse. Esta alteração
tem como conseqüência a disfunção de diversos órgãos com
aumento da mortalidade. A identificação precoce da hipóxia
tecidual para a rápida instituição da terapêutica torna-se fundamental na melhora do prognóstico desses pacientes.
A compensação do choque é avaliada usualmente por parâmetros clínicos como palidez, taquicardia, pressão arterial,
mudança sensorial e diminuição do débito urinário. No presente estudo foi possível avaliar algumas destas variáveis em
população de pacientes sépticos admitidos no pronto socorro,
assim como o lactato arterial e a diferença de base das primeiras 24 horas da admissão.
A diferença de base tem se mostrado indicador confiável na
reanimação de pacientes em sepse com ou sem choque12. Além
disto, a diferença de base também foi considerada por alguns
autores13 como importante indicador de hipóxia tissular podendo contribuir como variável a ser seguida no tratamento
desses pacientes.
Estudos em animais demonstraram boa correlação entre
lactato e diferença de base no choque hipovolêmico e na reanimação14. Nenhum estudo foi encontrado em pacientes sépticos, porém o estado de hipovolemia é muito importante nestes,
principalmente no departamento de emergência, o que deixa
dúvida desta correlação nesta população.
O nível de lactato sérico tem sido classicamente aceito como
indicador de metabolismo anaeróbico e de hipóxia tecidual15-16.
As vias bioquímicas relacionadas à cinética do lactato sangüíneo são complexas, o que não invalida este indicador como
excelente índice prognóstico em pacientes sépticos. A concentração normal do lactato é inferior a 2 mmol/L em repouso,
e concentrações maiores que 4 mmol/L indicam presença de
síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e aumento
de mortalidade, mesmo em pacientes com níveis de pressões
arteriais consideradas normais17-18.
Neste estudo a análise univariada para discriminar lactato
maior ou menor que 2 mmol/L apontou como significante o
sexo masculino, o escore APACHE II e a diferença de base.
Entretanto com o objetivo de identificar fatores de risco independentes e controlar efeitos que poderiam causar confusão
foi utilizada a regressão logística, onde se pode notar que somente o sexo masculino e o APACHE II foram variáveis independentes para discriminarem lactato elevado. O escore APACHE II verifica variáveis com alto poder discriminatório da
morbimortalidade em pacientes sépticos, comprovado em diversos estudos19-20-21-22-23. Algumas evidências24 apontam o sexo
masculino como fator de predisposição para pior evolução em
população de pacientes sépticos.
A diferença de base não discriminou de forma independente lactato elevado. No trauma uma diferença de base menor
que menos 6 mmol/L na admissão mostrou ter correlação com
mortalidade2. Poucos estudos6-25 analisaram a diferença de base
em uma população de pacientes críticos de terapia intensiva.
Smith e col.6 mostraram que pacientes admitidos na UTI, não
necessariamente sépticos, com diferença de base menor que
menos 4 mmol/L possuem elevado risco de mortalidade, porém somente quando acompanhado de lactato arterial maior
que 1,5 mmol/L. Em nosso estudo avaliamos exclusivamente
160
pacientes sépticos, onde a diferença de base não discriminou
lactato elevado de forma independente, porém é importante
ressaltar que em associação com outras variáveis, à diferença
de base poderá torna-se muito eficiente, em comparação com
o estudo de Smith e col.
Alem disso, nesta pesquisa observamos que a equivalência entre a diferença de base e o lactato arterial é significativa,
porém com fraco poder de correlação (r2 = -0,400, p< 0,0001),
isto enfatiza que aumento nos níveis de lactato sangüíneo com
ou sem acidose concomitante reflete distúrbio metabólico, no
qual produção aeróbica ou anaeróbica aumentada de lactato
são elementos importantes na evolução do caso, mostrando
assim a relevância em medir os níveis de lactato sérico mais do
que estimá-los através de outras variáveis bioquímicas. Mikulaschek e col.26 demonstraram também fraca correlação entre
lactato e diferença de base na fase inicial do tratamento.
Davis e col.27 definiram três categorias de diferença de base
como leve (-3 a -5 mmol/L), moderada (-6 a -14 mmol/L) e grave (≤ -15mmol/L). Quando se analisou na curva ROC valores
da diferença de base e pressão arterial média verificou-se que
estas variáveis não discriminaram mortalidade ou morbidade.
Já com o lactato arterial a curva ROC mostrou melhor desempenho, e esta foi melhor que a diferença de base e a pressão
arterial em discriminar mortalidade e morbidade. Apesar das
limitações na interpretação dos níveis séricos do lactato em
pacientes sépticos e do baixo poder em predizer mortalidade e
morbidade nesta coorte, área sob a curva de 0.58 e 0.62 respectivamente, a hiperlactatemia sugere a presença de importantes
alterações metabólicas nesta população e deve ser encarada
como sinal de mau prognóstico.
Na fase precoce do choque séptico, aumento nos níveis de
lactato sangüíneo foi associado com presença de dependência de
oferta e assim, de hipóxia tecidual e aumento de mortalidade28.
Cabe ressaltar que em condições normais, o fígado é capaz de
aumentar a metabolização do lactato produzido, fazendo com
que em situações de hipóxia e metabolismo anaeróbico, ocorra
um atraso de algumas horas entre o inicio do fenômeno e a detecção de concentrações elevadas de lactato no sangue.
Na sepse grave e no choque séptico, podem ocorrer aumento na produção de lactato em ausência de hipoperfusão, quando o metabolismo da glicose excede a capacidade oxidativa da
mitocôndria com a administração de catecolaminas, distúrbios
da piruvato desidrogenase, alcalose respiratória e ainda na
disfunção hepática pode haver diminuição na sua excreção29.
Estudos em animais mostraram que o pulmão é um importante produtor de lactato na sepse30 e em pacientes com lesão
pulmonar pode ocorre aumento importante das concentrações
de lactato, o que pode ter ocorrido na população do presente
estudo, pois este apresentou uma maior prevalência de infecção pulmonar, porém De Backer e col.31 demonstraram que o
aumento na produção de lactato somente ocorre em pacientes
com lesão pulmonar aguda, requerendo processo inflamatório
difuso, e não em casos de pneumonias sem lesões importantes
ou edema pulmonar cardiogênico.
Na tentativa de melhorar a acurácia do método, dois estudos em pacientes sépticos destacaram-se avaliando a evolução do lactato, o primeiro ficou conhecido por lactime32 e
o segundo por depuração do lactato33, demonstrando piora
na sobrevida dos pacientes que demoravam a normalizar o
lactato após um período de intervenção. No presente estudo
verificou-se somente um único valor de lactato das primeiras
24 horas, podendo ser a depuração talvez mais importante em
determinar mortalidade.
CONCLUSÃO
A correlação entre diferença de base e lactato arterial nesta
população de pacientes com choque séptico ainda no departamento de emergência foi fraca. Nestes pacientes a medida do
lactato sérico foi o que melhor identificou os pacientes com
maior risco de mortalidade e morbidade. Variáveis hemodinâmicas ou diferença de base não discriminam pacientes com lactato elevado, ou normal. Portanto, no manejo destes pacientes
é fundamental a mensuração do lactato como estratégia para
identificar hipoperfusão tecidual.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O desenvolvimento de
objetivos terapêuticos depende da avaliação precisa da adequação do suprimento de oxigênio para os órgãos e tecidos.
Entretanto, a oxigenação e perfusão teciduais são difíceis de
medir e mais tênues na aparência. Dessa forma, este estudo
tem o objetivo de testar a correlação entre diferença de base
e lactato arterial, assim como verificar se a diferença de base
pode substituir a mensuração do lactato na avaliação da perfusão tecidual em uma população de pacientes com sepse grave
atendidos no pronto socorro.
MÉTODO: Estudo de coorte contemporâneo, durante um
período de três meses no departamento de emergência (DE) de
um hospital terciário. Para identificação de pacientes com sepse
grave, utilizaram-se os critérios do consenso da SCCM/ACCP.
RESULTADOS: Foram incluídos 203 pacientes, com idade
de 74 ± 13.6 e 51.7% do sexo masculino. A taxa de mortalidade
hospitalar foi de 65%. A média do lactato arterial foi 3 ± 2,2
e a diferença de base de –5,8 ± 6,8. Na comparação entre os
pacientes com lactato ≤ 2 mmol/L e > 2 mmol/L as variáveis
discriminativas foram sexo masculino, APACHE II e diferença
de base. A correlação entre lactato arterial e diferença de base,
mostrou R2 -0.40 (p< 0,0001). A curva ROC para o lactato foi
a que melhor discriminou mortalidade e múltiplas disfunções
orgânicas (ponto de corte = 2,2 mmol/L) com sensibilidade de
58,3%, especificidade de 57,7% e área de 0,58 para mortalidade. Para discriminar múltiplas disfunções orgânicas, a área foi
de 0,62 com sensibilidade de 60% e especificidade de 59,5%. Na
análise de regressão logística, as variáveis consideradas como fator de risco independente para lactato >2 mmol/L foram sexo
masculino (p = 0,04; OR 1,83 e IC 95% 1,01-3,32), APACHE II
(p = 0,01; OR 1,06 e IC 95% 1,01 -1,11). A diferença de base não
discriminou lactato >2 mmol/L no teste multivariado.
CONCLUSÕES: A correlação entre diferença de base e
lactato arterial nesta população foi fraca. Nestes pacientes a
medida do lactato sérico identificou melhor os pacientes com
maior risco de mortalidade e morbidade. Variáveis hemodinâmicas ou diferença de base não discriminam pacientes com lactato elevado, ou normal. Portanto, no manejo destes pacientes
é fundamental a mensuração do lactato como estratégia para
identificar a hipoperfusão tecidual.
Unitermos: Departamento de Emergência, Diferença de
Base, Lactato, Prognóstico, Sepse.
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161
Avaliação dos Índices Prognósticos SOFA e MODS
em Pacientes após Parada Cardiorrespiratória
em Unidade de Terapia Intensiva Geral*
Evaluation of Prognostic Indexes SOFA and MODS
in Patients After Cardiac Arrest in Intensive Care Unit
Ley Ortega Bueno4, Hélio Penna Guimarães1,2,3, Renato Delascio Lopes1, André Perrilier Schneider4, Patrícia Helena
Rocha Leal4, Ana Paula Resque Senna4, Yara Juliano5, Flávia Ribeiro Machado2,4, José Luiz Gomes do Amaral2,4
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The cardiac arrest (CA) is a frequent event that increases the morbidity of patients at
the intensive care unit (ICU). This objectives of this study that to assess the variation of the SOFA index (Sequential Organ
Failure Assessment) and MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) as morbidity predictors after CA.
METHODS: The indexes SOFA and MODS were calculated for 40 patients that underwent CA at the ICU; the indexes were
calculated based on laboratory values and clinical data obtained 24h before and after CA.
RESULTS: 40 patients: 17 (42.5%) female and 23 (57.5%) male; the age varied from 17 to 84 years old, mode 76 years; the
causes of CA were shock and metabolic disorders in 18 (45%) and hypoxemia in 16 (40%); the modality of CA was asystoly
in 17 (42.5%) and pulseless electrical activity in 14(35%). The APACHE II score varied from 2 to 47, mode 11, mean risk
of mortality 32.5%. The previous SOFA score varied from 6 to 16, mode 8 and after CA from 8 to 18, mode 14; the MODS
score varied from 3 to 16, mode 7 and after CA from 5 to 21, mode 12; the increase of the SOFA and MODS indexes after CA
was significant (score: 5.33 or p < 0.001), but using a not parametric comparison between the two indexes, the proportional
increase of each one in the same patient occurred only in 21% of the patients.
CONCLUSIONS: The SOFA and MODS indexes separately demonstrated to be good predictors of major morbidity of patients after cardiac arrest, but not as correlate variables for the same situation.
Key Words: APACHE, cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, MODS, SOFA.
A
parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como
o súbito cessar da atividade miocárdica ventricular
útil associada a ausência de respiração1-4, sendo este
um evento comum em Medicina Intensiva, principalmente se
for causado por disfunção de múltiplos órgãos, decorrente
de alterações metabólicas e/ou respiratórias, que predispõem
ao quadro1,4,9-11. A assistolia e a atividade elétrica sem pulso (AESP)3,4,5-7,11,12 são os ritmos mais freqüentes de PCR em
ambiente hospitalar, com índice de recuperação da circulação
espontânea que sobrepõe 55%, graças a identificação e intervenção precoce, além do fácil acesso às medicações, equipamentos e prontidão da equipe. A despeito desta elevada taxa
e dos avanços tecnológicos, a sobrevida dos pacientes vítimas
de PCR intra-hospitalar não têm tido grande variação, mantendo-se sempre com baixos valores5-7,9,10-13.
Os índices de prognóstico ou “gravidade” têm sido largamente utilizados na Medicina Intensiva atual e têm como objetivo básico descrever o grau de disfunção orgânica de forma
quantitativa, transformando a gravidade da doença do paciente em valor numérico, através de dados clínicos, laboratoriais
e por vezes, pelo tipo de intervenções utilizadas; seu valor está
em predizer e agregar o impacto da gravidade da doença sobre
a morbidade e a mortalidade dos pacientes8,14,15-19.
Neste contexto, estes índices são cada vez mais utilizados
em diversas situações como: estratificar pacientes (gravidade/
prognóstico), acompanhar a evolução e resposta às terapias,
avaliar o desempenho das UTI e o custo/benefício de determinados procedimentos8,15,19.
Os índices podem ser específicos para predizer a evolução
de estados mórbidos, como o APACHE (acute physiologic
and chronic health evolution)14,15, SOFA (sepsis related organ
failure assessment)8,17, MODS (multiple organ dysfunction
score)17,19, entre outros, tem ocupado papel relevante em seu
aspecto prático na Medicina Intensiva; obviamente, em função de seu grande número, estão ainda pouco definidos quais
os melhores índices que incluam os parâmetros de fácil aplicação e que possam predizer mais sensivelmente a sobrevida
em situações específicas, como após a ocorrência de uma parada cardiorrespiratória.
O APACHE14,15 foi criado em 1981 por Knaus e col. passando, após a revisão de 1985, a ser denominado APACHE
II; neste índice são avaliadas 12 variáveis clínicas, fisiológicas
e laboratoriais padronizadas que recebem graduação conforme o grau de desvio da normalidade, pontos para idade,
1. Médico da Disciplina de Clínica Médica da UNIFESP-EPM.
2. Titulado em Medicina Intensiva pela - AMIB.
3. Médico da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP.
4. Médico da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP-EPM
5. Professora de Bioestatística da UNIFESP-EPM.
*Recebido da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP.
Apresentado em 02 de julho de 2005 – Aceito para publicação em 28 de julho de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Hélio Penna Guimarães – Disciplina de Clínica Médica- UNIFESP-EPM – Av. Napoleão de Barros, 715, 3º
Andar – 04024-002 ; São Paulo, SP – Fone: (11) 5576-4302 – E-mail: [email protected].
162
presença de doença crônica e certas variáveis fisiológicas, devendo ser aplicada nas primeiras 24 horas de internação, e
por meio de uma equação de regressão logística é calculado
o risco de óbito.
O SOFA8,17 foi desenvolvido por Vincent e col. em 1995,
utilizando a pontuação de acordo com o grau de disfunção
de cada órgão individualmente, baseado em uma escala,
que deve ser colhido diariamente, pois pretende-se avaliar a
morbidade de forma descritiva, de cálculo fácil e individualizando a falência orgânica de forma diária, considerando sua
freqüência, as intervenções/tratamento e o impacto sobre a
sobrevida.
O índice MODS17,19 foi criado em 1995 por Marshal e col.,
que após revisão na literatura de estudos clínicos de falência de múltiplos órgãos, selecionaram seis sistemas orgânicos
(respiratório, renal, hepático, cardiovascular, hematológico e
neurológico), e desenvolveram sistemas de pontuação para
graduar cada disfunção de forma fácil, permitindo a medida
da gravidade da disfunção orgânicas na admissão e no acompanhamento de forma objetiva, avaliando a deterioração das
disfunções no decorrer da internação.
Apesar do disseminado uso do mais diversos índices
prognósticos utilizados em Medicina Intensiva, pouco se relatou de sua eventual correlação com eventos de ocorrência
comum e gravidade relevante na UTI, como a parada cardiorrespiratória. Avaliar a acurácia dos índices, como fator
de prognóstico após o evento, e sua correlação com a morbidade, poderá fornecer relevantes informações quanto aos
sistemas que acentuam sua disfunção e qual a correlação dos
índices com manutenção da circulação espontânea10-14.
O objetivo do estudo foi avaliar a variação e aplicabilidade dos índices prognóstico SOFA e MODS como preditores
de morbidade nas primeiras 24 horas, após a ocorrência de
parada cardiorrespiratória, em pacientes internados em unidade de terapia intensiva.
MÉTODO
O termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido
com familiares dos pacientes de acordo com aprovação do
Comitê de Ética desta instituição e em concordância com a
declaração de Helsinque. Foram calculados índices prognósticos SOFA e MODS em 40 pacientes que apresentaram PCR
na unidade de terapia intensiva. Foram calculados baseados
em valores laboratoriais e dados de monitorização clínica nas
24 horas que precederam e que sucederam a ocorrência da
PCR.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi utilizado o teste de Wilcoxon para analisar os dados
coletados, os índices foram considerados significativos quando p < 0,001 ou escore 5,33, os números foram obtidos pré e
pós-parada cardiorrespiratória, comparando a variação do
índices entre si, usando-se desvio-padrão e o valor médio.
RESULTADOS
Foram avaliados 40 pacientes, sendo 17 (42,5%) do sexo
feminino e 23 (57,5%) sexo masculino; com a idade entre 17 e
84 anos, moda de 76 anos.
As causas de PCR foram choque e distúrbios metabólicos
em 18 (45%), hipóxia em 16 (40%), isquemia miocárdica e
intoxicação por drogas em 6 (15%); as modalidade de PCR
foram assistolia em 17 (42,5%), atividade elétrica sem pulso
em 14 (35%) e fibrilação ventricular em 9 (22,5%).
O APACHE II variou de 2 a 47, média de 21, moda 11,
com risco médio de mortalidade de 32,54%.
O índice SOFA prévio (24 horas que antecederam a PCR)
variou entre 6 e 16, moda 8 e nas primeiras 24 h pós-PCR
entre 8 e 18, moda 14.
O índice MODS variou de 3 a 16, moda 7 e pós-PCR entre 5 e 21, moda 12.
Na análise estatística utilizando o Wilcoxon teste, o aumento dos índices de SOFA e MODS após PCR apresentou
resultado significativo (escore de 5,33 ou p < 0,001), tanto de
forma isolada, quanto considerando os valores centrais da
amostra (Figura 1), demonstrando a eficiência destes índices
em predizer acentuação da morbidade após a ocorrência de
PCR.
Figura 1 - Variação dos Valores de
SOFA e MODS antes e após PCR
Os resultados, porém, demonstram que, ao se avaliar a
possível correlação dos índices entre si objetivando determinar sua proporcionalidade, em correlação não paramétrica,
identifica-se que o aumento proporcional de ambos os índices
em um mesmo paciente, ocorreu em apenas 21% dos casos.
DISCUSSÃO
A sobrevivência após a ocorrência de parada cardiorrespiratória a longo prazo varia entre 10,9% e 30%11,12,13,16. Dados brasileiros, a partir de registros de unidades de terapia
intensiva em São Paulo e Londrina5-7 demonstram taxas de
sobrevida reduzidas, sendo à alta hospitalar e até 6 meses em
torno de 10,9% e nenhum registro de sobrevida em um ano
(100% de mortalidade).
A literatura médica descreve como fatores limitantes de
prognóstico após PCR20 o intervalo de tempo entre PCR e
RCP, se menor que quatro minutos a taxa de sobrevida é de
75%; entre 4 e 12 min, 15% e após 15 min, 5%; o intervalo de tempo entre PCR e desfibrilação, quando a terapêutica definitiva (desfibrilação) é realizada dentro de 8 minutos
pós-parada a sobrevida alcança 43% e finalmente quanto ao
mecanismo de PCR, a taquicardia e fibrilação ventriculares
têm melhor prognóstico, com 38% de probabilidade de alta
hospitalar, na assistolia, varia entre 0% e 3,7%. A atividade
elétrica sem pulso tem prognóstico igualmente reservado se
não revertida a causa base. Assim, cerca de 2/3 das PCR revertidas evoluem para óbito ainda durante a internação (72%
163
dos óbitos ocorrem no 1º dia após a reanimação).
Este trabalho demonstra que os índices prognósticos largamente utilizados em terapia intensiva como o SOFA e MODS
podem, quando empregados nas primeiras 24 horas do evento
e avaliados em comparação aos seus valores prévios a PCR,
determinar, de forma mais objetiva, o impacto causado sobre
a morbidade dos pacientes que sofreram PCR em unidades de
terapia intensiva. As condições prévias do paciente, tais como
insuficiência orgânica, arteriopatia grave, distúrbios metabólicos como acidose e hipóxia limitam o prognóstico.
CONCLUSÃO
Os índices SOFA e MODS isoladamente demonstraram
ser sensíveis preditores de maior morbidade de pacientes após
evento de PCR, porém não se apresentaram como variáveis
correlatas para a mesma situação.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A parada cardiorrespiratória (PCR) pode acentuar a morbidade de pacientes internados em unidade de terapia intensiva(UTI). Os objetivos
deste estudo foram avaliar a variação dos índices prognósticos SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) e MODS
(Multiple Organ Dysfunction Score) como preditores de
morbidade após PCR.
MÉTODO: Os índices prognósticos SOFA e MODS foram calculados em 40 pacientes que apresentaram PCR na
UTI, utilizando-se valores laboratoriais e dados de monitorização clínica nas 24 horas que precederam e que sucederam
a PCR.
RESULTADOS: Quarenta pacientes foram incluídos; 17
(42,5%) do sexo feminino e 23 (57,5%) do sexo masculino,
com idade entre 17 e 84 anos, moda 76. As causas principais
de PCR foram choque e distúrbios metabólicos em 18 (45%) e
hipóxia em 16 (40%); as modalidade de PCR foram assistolia
em 17 (42,5%) e atividade elétrica sem pulso em 14 (35%). O
APACHE II variou entre 2 e 47, moda 11, com risco médio
de mortalidade de 32,5%. O SOFA prévio variou entre 6 e 16,
moda 8 e pós-PCR entre 8 e 18, moda 14; o MODS variou de
3 a 16, moda 7 e pós-PCR entre 5 e 21, moda 12; o aumento dos índices de SOFA e MODS após PCR apresentaram
resultados significativos (escore 5,33 ou p < 0,001), porém
em correlação não paramétrica, identifica-se que o aumento
proporcional de ambos os índices em um mesmo paciente,
ocorreu em apenas 21% dos casos.
CONCLUSÕES: Os índices SOFA e MODS isoladamen-
164
te demonstraram ser sensíveis preditores de morbidade de
pacientes após o evento de PCR, porém não se apresentaram
como variáveis correlatas para a mesma situação.
Unitermos: APACHE, MODS, parada cardiorrespiratória, reanimação cardiopulmonar, SOFA.
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Desempenho de Oito Modelos Prognósticos para
Pacientes Internados na Unidade de Terapia Intensiva*
Performance of Eight Prognostic Scores in Patients Admitted to the Intensive Care Unit
José Rodolfo Rocco1, Márcio Soares2, Paloma Felga Cariello3, Joana Dantas3, Daniela Gadelha3,
Flávia Bittencourt Fontes3, César Augusto Amorim3, Flávia Nardes3, Gilson dos Santos Jr3,
Thaís Cobucci3, Ana Luiza Filgueiras3, Paula Silveira3, Luciane de Figueiredo Mello3.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The performance of prognostic score needs to be validated before its use. The aim of
this study is evaluate the performance of eight scores in patients admitted in medical/surgical ICU.
METHODS: A prospective cohort study of 3378 patients admitted in three ICU of a Hospital Universitário. The period of
study was june/1999 to september/2004. Data were collected over the first 24 hours of ICU stay. The severity-of-illness
scores calculated were APACHE II, SAPS II, ODIN, MPM II0, MPM II24, LODS, MODS and SOFA. Discrimination was assessed
by area under receiver operating characteristic (ROC) curves and calibration was done using Hosmer-Lemeshow goodnessof-fit (GOF) Cg tests and calibration curves. The outcome of interest was hospital mortality.
RESULTS: The mortality rate was 20% in ICU and 29% in hospital. Discrimination was good for all eight prognostic scores,
best for SAPS II score (0.869) and worst for MPM II0 (0.802). However, calibration was insufficient for all scores (p<0.05).
The standardized mortality ratio (SMR) was elevated, between 1.43 (APACHE II score) and 3.3 (MPM II0 score).
CONCLUSIONS: All general prognostic and multiple organ dysfunction’s scores had good discrimination, but insufficient
calibration. Thus, it’s necessary caution when using prognostic scores to predict the patient individual outcome.
Key Words: Intensive Care, Outcome, ROC curve, Severity-of-illness scores
A
avaliação prognóstica é rotina em qualquer Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a escolha do paciente a internar, o tipo e a intensidade da terapêutica
empregada e os critérios de alta são influenciados pelo seu
prognóstico1.
Os escores prognósticos foram criados há cerca de 25 anos e
levam em consideração as características clínicas e laboratoriais
dos pacientes que podem afetar seu prognóstico, independentemente dos cuidados recebidos2. Os diversos modelos que foram
desenvolvidos quantificam e reduzem as variáveis relacionadas
com o prognóstico do paciente a um único valor, geralmente,
um escore de pontos. Embora não devam ser empregados para
a predição do prognóstico individual, estes modelos podem ajudar nas discussões clínicas sobre prognóstico, melhoria da alocação de recursos, estratificação de pacientes em estudos clínicos
e na classificação da qualidade de uma UTI1,2. Entretanto, o desempenho de um escore prognóstico deverá ser validado antes
da sua utilização em UTI. O objetivo deste estudo foi avaliar
o desempenho de oito escores em pacientes admitidos em UTI
médico-cirúrgicas de um hospital universitário.
MÉTODO
Este estudo foi conduzido no período de junho de 1999
a setembro de 2004 em três UTI do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio
de Janeiro, RJ. A UTI do 13º andar antes constituída por
dez leitos, foi ampliada para doze leitos, sendo seis leitos
para pacientes clínicos e seis, para pacientes em pós-operatório. O funcionamento da UTI do 7º andar teve início
em 2003 com a capacidade de quatro a seis leitos para pacientes clínicos e cirúrgicos. A UTI do 11º andar é uma
unidade semi-intensiva pós-operatória de quatro leitos.
Raramente, são internados pacientes clínicos nessa UTI.
Todas as unidades contam com monitorização não-invasiva, ventilação mecânica (VM) com próteses microprocessadas e hemodiálise. A monitorização hemodinâmica
invasiva somente é disponível nas unidades do 7º e 13º andares. A relação enfermeira / paciente oscila entre 1 a 1,5
enfermeiras (inclusive técnicos de enfermagem) para cada
paciente. As UTI funcionam com médicos diaristas, plantonistas, residentes e acadêmicos de Medicina. As equipes
multiprofissionais são compostas por fisioterapeutas, assistentes sociais, nutricionistas e nutrólogos. Diariamente,
ocorrem consultas com a comissão de controle de infecção
hospitalar e o sistema de pareceres especializados, conforme a necessidade. O Comitê de Ética em Pesquisa aprovou
o estudo e dispensou a necessidade de obtenção do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido. Este estudo não interferiu com os cuidados dos pacientes.
1. Professor Adjunto de Clínica Médica Propedêutica e da Pós-Graduação em Clínica Médica da UFRJ; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela
UFRJ; Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ; Supervisor da Enfermaria de Cuidados Intensivos do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ; Título de Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB; Diploma de
Acreditação da Federação Pan-americana e Ibérica de Medicina e Cuidados Intensivos; Titular-Colaborador do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
2. Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital I do Instituto Nacional de Câncer; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UFRJ;
Título de Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB.
3. Aluno do Programa de Iniciação Científica da FMUFRJ.
*Recebido do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Apresentado em 01 de julho de 2005 – Aceito para publicação em 13 de setembro de 2005
Endereço para correspondência: Dr. José Rodolfo Rocco – Rua Desenhista Luiz Guimarães, 70, B1/602 – Barra da Tijuca – 22793-260 Rio de
Janeiro, RJ – Fone: (021) 2431-7301 - Fax. (021) 3325-4579 - Cel. (021) 9163-4046 – E-mail: [email protected]
165
Todos os pacientes consecutivamente internados nas UTI
foram incluídos no estudo. Foram excluídos os pacientes com
idade inferior a 18 anos, grávidas e puérperas, re-internações
ou pacientes com internações consecutivas em duas unidades. Durante as primeiras 24 h de internação na UTI, foram
coletados dados epidemiológicos, doenças agudas e crônicas,
clínicos, sinais vitais e exames laboratoriais. Foram coletados
os dados necessários para o cálculo dos escores prognósticos
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)
II3, Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II4, Organ
Dysfunction and Infection (ODIN)5, Mortality Probability
Models à internação (MPM II0)6 e ao final de 24 h de internação na UTI (MPM II24)6, Logistic Organ Dysfunction Score (LODS)7, Multiple Organ Dysfunction Score (MODS)8 e
Sequential Organ failure Assessment (SOFA)9. Para o cálculo
dos escores, foram utilizados os valores mais alterados dos
sinais vitais e exames de laboratório. Nos pacientes sedados,
os pontos da escala de coma de Glasgow foram assinalados
para o estado de consciência mensurado imediatamente antes
da sedação10. A pontuação “zero” ou valores normais foram
inseridos para dados não coletados3. Todas as variáveis dos
sinais vitais foram coletadas de todos os pacientes. As definições das comorbidades foram coletadas conforme o critério
empregado em cada escore. O desfecho de interesse foi a evolução hospitalar.
A discriminação dos escores (p. ex.: a capacidade do escore prognóstico diferenciar entre os pacientes que sobreviveram daqueles que faleceram) foi avaliada através da área sob
a curva recebedora das características dos observadores (curva receiver operating characteristic, ROC)11 . A curva ROC
correlaciona os falsos negativos (1-especificidade, no eixo X)
com os verdadeiros positivos (sensibilidade, no eixo Y). Assim, quanto maior o número de verdadeiros positivos e menor
o de falsos negativos (o ponto da curva que mais se aproxima
do ângulo superior esquerdo) melhor será o compromisso
entre a especificidade e a sensibilidade, e, consequentemente, maior a capacidade de discriminar entre altas e óbitos do
escore. A análise da calibração (p. ex.: a concordância entre
o número de pacientes observados e preditos a falecer no hospital através de todo espectro da gravidade) foi realizada pela
estatística Cg do Qui-quadrado do goodness-of-fit (GOF)
de Hosmer-Lemeshow12. Neste caso um valor elevado de p
>0,05 foi considerado boa calibração. Também foi calculada
a taxa de letalidade padronizada (TLP – óbitos observados
/ óbitos preditos). Para as análises estatísticas foi utilizado
o pacote SPSS versão 11,0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
As variáveis contínuas são apresentadas como médias ± desvio-padrão ou mediana (intervalo interquartil 25%-75%). A
comparação dos valores dos escores nos pacientes com alta e
óbito hospitalar foi realizada pelo teste Mann-Whitney Rank
Sum, pois os valores apresentaram distribuição não-paramétrica. A regressão linear com o cálculo do coeficiente de
correlação de Pearson foi empregada para a correlação entre
os diversos escores. Um valor de p < 0,05 foi considerado
estatisticamente significativo.
RESULTADOS
Foram coletados dados de 3758 internações. Após a aplicação dos critérios de exclusão, restaram 3378 pacientes para
166
a análise. Assim, foram observados 1695 internações de homens e 1683 mulheres com idade média de 53,1 ± 18,7 anos. A
maioria das internações na UTI foi devido a pós-operatório
eletivo (2140 – 63,3%), seguidas das internações clínicas (843
– 25%) e das cirurgias de urgência (395 – 11,7%). A letalidade
na UTI foi de 20% e a hospitalar de 29%. Na tabela 1 são enuTabela 1 – Principais Causas de Internação na UTI
Baseadas nos Coeficientes do Escore APACHE II.
Principais Causas Cirúrgicas
Número (%)
PO- Gastrintestinal
453 (17,9)
418 (16,5)
PO- Cirurgia gastrintestinal por neoplasia
279 (11)
PO- Craniotomia por neoplasia
194 (7,6)
Sepse – cirurgia de urgência
181 (7,1)
PO- Cirurgia torácica por neoplasia
172 (6,8)
PO- Cirurgia vascular periférica
131 (5,2)
PO- Craniotomia por hemorragia cerebral
119 (4,7)
PO- Cirurgia renal por neoplasia
97 (3,8)
PO- Admissão devido a doença cardiovascular crônica
PO- Laminectomia e outras cirurgias da co69 (2,7)
luna espinhal
PO- Perfuração/obstrução intestinal – cirur43(1,7)
gia de urgência
PO- Neurológico
32 (1,3)
30 (1,2)
PO- Metabólico/renal
26 (1,0)
PO- Craniotomia por hemorragia cerebral
– cirurgia de urgência
Principais Causas Clínicas
Número (%)
Sepse
392 (46,5)
Pneumonia
151 (17,9)
61 (7,2)
Parada cardíaca
51 (6,0)
Neurológico – não cirúrgico
43 (5,1)
Hemorragia cerebral
24 (2,8)
Doença coronariana arterial
23 (2,7)
Insuficiência cardíaca congestiva
22 (2,6)
Desordens convulsivas
21 (2,5)
Hemorragia digestiva
20 (2,4)
Metabólico/renal – não cirúrgico
Embolia pulmonar
17 (2,0)
15 (1,8)
Respiratório – não cirúrgico
14 (1,7)
Disritmias cardíacas – não cirúrgico
DPOC
14 (1,7)
12 (1,4)
Choque cardiogênico
12 (1,4)
Hemorragia gastrintestinal
11 (1,3)
Cetoacidose diabética
10 (1,2)
Insuficiência respiratória por neoplasia
10 (1,2)
Asma brônquica
Apresentadas somente as causas com incidência acima de 1%.
meradas as principais causas da admissão na UTI dos pacientes cirúrgicos e clínicos. As cirurgias mais freqüentes foram as
gastrintestinais, seguidas das craniotomias, sepse cirúrgica e
cirurgias torácicas. Sepse e pneumonia foram os diagnósticos
clínicos mais freqüentes. À internação, 1023 (30%) pacientes
estavam em ventilação mecânica, 536 (16%) estavam em uso
de vasopressores. Cento e dez pacientes (3,3%) foram submetidos à hemodiálise . O tempo de internação nas UTI foi de
5,6 ± 10,8 dias, e o hospitalar foi de 27,7 ± 27,5 dias.
Como esperado, os escores dos pacientes que obtiveram
alta foram significativamente menores do que aqueles dos pacientes que faleceram (Tabela 2).
Na tabela 3 são enunciados os valores da curva ROC, o
teste GOF e a TLP dos escores avaliados. Observou-se que o
SAPS II obteve a maior área sob a curva ROC enquanto que
o MPM II0, a menor. Já em relação ao GOF, todos os escores calibraram mal. A TLP foi elevada para todos os escores,
indicando subestimação da letalidade para a população estudada. Nos escores MODS e SOFA, como é gerado um escore
de pontos e não a probabilidade de óbito, não foi possível calcular a estatística GOF nem a TLP. Na figura 1 são apresentadas as curvas de calibração dos escores. Consistentemente
observou-se que a letalidade foi superior à predita, em todo o
espectro de gravidade.
Na figura 2 está demonstrada a correlação entre dois escores, o APACHE II e o SAPS II. A discrepância entre as
probabilidades são ressaltadas na figura pelas setas. Foram
escolhidos esses dois escores pois são os mais utilizados na
prática.
Figura 1 – Curvas de Calibração dos Oito Escores Avaliados.
Tabela 2 – Comparação entre os Valores dos Escores Prognósticos
nos Pacientes com Alta e com Óbito Hospitalar.
Escore
SAPS II
(%)
MPM II24
(%)
APACHE II
(%)
LODS (%)
SOFA
– pontos
ODIN (%)
MODS
– pontos
MPM II0
(%)
Total
N = 3378
7,17
(2,59-24,7)
4,62
(2,3-14,88)
10,4
(5,05-25,7)
7,11
(4,8-21,1)
4 (2-7)
Altas
N = 2395
4,67
(1,74-10,6)
3,36
(1,9-6,27)
7,42
(4,28-14,1)
4,80
(3,22-10,4)
3 (2-5)
Óbitos
N = 983
39,18
(15,28-71,8)
24,16
(8,66-47,21)
47,00
(34,0-62,0)
28,89
(10,41-48,4)
8 (5-12)
p
7,59
(2,69-18,1)
3 (1-5)
7,59
(2,69-8,32)
2 (1-4)
21,25
(8,32-41,82)
6 (4-9)
<0,001
3,46
(1,97-7,98)
2,81
(1,69-4,65)
10,02
(4,25-25,58)
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Utilizado o teste Mann-Whitney Rank Sum e os resultados são apresentados em
medianas e intervalo interquartil (25%-75%).
Os pacientes foram divididos em dez probabilidades crescentes de óbito, sendo
comparados as médias das probabilidades de óbito preditas por cada escore
com os óbitos observados a cada 10% de probabilidade (exceto nos escores
MODS e SOFA, onde são anotados os pontos de cada escore). Observou-se
maior prevalência de pacientes com baixa probabilidade de óbito ou baixo
valor de pontos. Sabe-se que um escore apresenta boa calibração quando os
valores da letalidade predita são próximos daqueles da letalidade observada.
Entretanto, em todos escores a letalidade observada foi superior à predita. Observou-se que todos os pacientes faleceram quando os escores MODS encontravam-se acima de 14 pontos e o SOFA acima de 17 pontos.
Tabela 3 – Discriminação, Calibração e Taxa de Mortalidade Padronizada dos Escores Prognósticos
Escore
SAPS II (%)
MPM II24 (%)
APACHE II (%)
LODS (%)
SOFA – pontos
ODIN (%)
MODS - pontos
MPM II0 (%)
Área sob a Curva ROC ± EP (IC 95%)
0,869 ± 0,007 (0,855-0,883)
0,856 ± 0,008 (0,841-0,871)
0,850 ± 0,008 (0,835-0,865)
0,841 ± 0,008 (0,825-0,856)
0,821 ± 0,008 (0,805-0,838)
0,819 ± 0,009 (0,803-0,836)
0,818 ± 0,008 (0,802-0,835)
0,802 ± 0,009 (0,785-0,820)
GOF
(teste H)
C=71,200
C=82,606
C=43,830
C=59,670
C=148,056
C=98,680
GL
p
Letalidade Predita (%) ± DP
TLP
8
8
8
6
5
8
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
19,26 ± 25,36
13,34 ± 19,12
20,33 ± 22,92
17,02 ± 21,13
13,58 ± 15,72
8,79 ± 14,35
1,51
2,18
1,43
1,70
2,14
3,30
ROC – receiver operating characteristic; EP – erro padrão; IC – intervalo de confiança; GOF – goodness of fit; GL – graus de liberdade; DP – desvio-padrão; TLP – taxa de
letalidade padronizada.
167
Figura 2 – Correlação entre os Escores APACHE II
e SAPS II com Probabilidade de Óbito.
Os círculos escuros representam os pacientes que obtiveram alta e os círculos claros aqueles que faleceram. Apesar de existir uma correlação significativa entre os
dois escores (r2=0,7365, p<0,0001), observou-se discrepância (setas pretas) entre
os escores. Quando a probabilidade é maior que 50% o paciente é predito a falecer; quando menor que 50% a sobreviver. Nas duas setas pretas, para um escore a
probabilidade é maior que 50% e a do outro escore menor que 50%.
DISCUSSÃO
Atualmente, a coleta de escores prognósticos fazem parte da rotina da coleta de dados em terapia intensiva. Através
da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), foi
criado um sistema de banco de dados denominado de Qualidade em Terapia Intensiva (QUATI). Esta coleta de dados de diversas UTI brasileiras utiliza o escore APACHE II
como índice de gravidade dos pacientes13. Um dos critérios
utilizados pelo Ministério da Saúde para classificar uma
UTI em tipo III está no fato desta coletar o escore APACHE II. Praticamente todos os ensaios clínicos e aleatórios
em Medicina Intensiva coletam escores prognósticos para
assegurar que o grupo controle e o grupo tratado apresentem gravidade semelhante. Inclusive, as publicações originais dos escores prognósticos estão entre os artigos mais
citados de todos os tempos, na área de Medicina Intensiva14. Entretanto, antes de utilizar um escore prognóstico em
um determinado serviço de terapia intensiva, é necessário
empregá-lo em uma amostra significativa de pacientes para
observar seu desempenho2.
A avaliação do desempenho de um escore prognóstico é
feita basicamente por duas medidas: a discriminação, que
é avaliada pelo cálculo da área abaixo da curva ROC11 e a
calibração, avaliada pela estatística GOF de Hosmer e Lemeshow12. Entretanto, o número de pacientes envolvidos no
estudo podem alterar o resultado da estatística GOF, pois
esta é um tipo especial de Qui-quadrado. Assim, em estudos com poucas centenas de pacientes a calibração pode
parecer adequada em função de um número relativamente
pequeno de pacientes. Por outro lado, quando analisou-se
estudos com milhares de pacientes, geralmente a calibração
é insuficiente15.
Foi observada discrepância na avaliação prognóstica de
determinado paciente, quando empregou-se diferentes escores, isto é, podem existir pacientes que sejam preditos a sobre-
168
viver por um modelo e preditos a falecer por outro (Figura 2).
Só este fato já desautoriza o emprego dos escores prognósticos para prever o diagnóstico individual.
O presente estudo é o maior estudo brasileiro sobre escores prognósticos em UTI, sendo o único a avaliar escores
prognósticos gerais e escores para disfunção de múltiplos órgãos. Os escores para disfunção de múltiplos órgãos MODS
e SOFA devem ser utilizados para complementar os modelos prognósticos gerais e não substituí-los. Basicamente, o
desempenho dos diversos escores foi semelhante e obedeceu
um padrão encontrado em outros estudos que compararam
múltiplos escores16-23: boa discriminação – área sob a curva
ROC grandes - e má calibração – GOF estatisticamente significativos. Os valores das áreas ROC dos diversos escores nesse
estudo foram semelhantes (se não melhores) aos das publicações originais. Entretanto, os escores não calibraram adequadamente. Utilizou-se a estatística Cg do GOF (que divide os
pacientes em 10 percentis com um número aproximadamente
igual de pacientes em cada percentil), que é menos rígida que
a estatística Hg (que divide os pacientes em 10 percentis a
cada 10% de probabilidade de óbito). Quais seriam os motivos dessa discrepância? Como já descrito o número de pacientes pode afetar o teste estatístico do GOF. Outro motivo
poderia ser o fato do tipo de pacientes avaliados neste estudo
serem diferentes daqueles dos banco de dados coletados que
serviram de base para a realização dos diversos escores (diferentes case-mix). Outro fator seria o tempo. Por exemplo,
o banco de dados do escore APACHE II é do início da década de 80, enquanto que os pacientes deste estudo são do
período de 1999 a 2004. Neste período muitas condutas se
modificaram na terapia intensiva e o prognóstico de diversas doenças também se modificou (p. ex.: sepse, síndrome da
disfunção respiratória aguda, etc.). Outra explicação seria o
fato de que os escores prognósticos pressupõem que o paciente seja admitido diretamente do serviço de emergência
ou ainda da enfermaria, antes de terem sido submetidos a
medidas terapêuticas. O tratamento do paciente pode normalizar os exames de laboratório e os sinais vitais, diminuindo seu escore à admissão na UTI e conseqüentemente
sua probabilidade de óbito.
A TLP foi elevada para todos os escores. Assim, forem
observados os escores APACHE II cuja TLP foi de 1,43 e o
escore MPM II0 (TLP=3,30) a conclusão seria que a letalidade observada foi 43% e 230% acima do previsto, respectivamente. Logo, deve-se ter cautela quando se utiliza a TLP para
avaliar a qualidade do serviço de terapia intensiva. O problema pode estar no escore prognóstico e não na qualidade da
assistência empregada. Um dos motivos seria o fato do escores prognósticos não levarem em consideração os parâmetros
multidimensionais (organização da UTI e aspectos econômicos, além das variáveis clínicas) na avaliação do desempenho
da UTI24. Entretanto, a avaliação periódica da TLP em um
mesmo local pode ser útil, considerando o período anterior
como o controle. Assim, se a TLP vem diminuindo, provavelmente está ocorrendo melhora do desempenho da UTI.
O presente estudo apresenta algumas limitações. Os pacientes avaliados são provenientes de um único hospital, sendo necessário cautela na extrapolação dos dados aqui apresentados para outros serviços. Diferenças nos critérios de
admissão e alta, diferenças nas doenças agudas e/ou crônicas
dos pacientes e diferenças nos critérios de ordens para não
reanimação podem alterar o prognóstico. Inclusive existe evidência que a determinação de retirar o tratamento de suporte
do paciente é um fator preditor independente da letalidade
hospitalar25.
SOFA – sepsis related organ failure assessment;
TMP – taxa de mortalidade padronizada;
UTI – unidade de terapia intensiva;
GOF – goodness-of-fit;
VM – ventilação mecãnica
CONCLUSÕES
REFERÊNCIAS
O emprego de escores prognósticos para a avaliação do
desempenho de uma UTI ou do prognóstico de um grupo de
pacientes deve ser feita com cautela e apenas após um estudo
que avalie o seu desempenho. Nesse estudo a melhor discriminação foi a do escore SAPS II e a melhor taxa de letalidade
padronizada foi a do escore APACHE II. Porém, o emprego
de qualquer escore para a avaliação do prognóstico individual nunca deve ser realizado.
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RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os modelos prognósticos devem ser validados antes da sua utilização rotineira nas
Unidades de Terapia Intensiva (UTI). O objetivo do presente
estudo foi avaliar o desempenho de oito escores em pacientes
admitidos em UTI médico-cirúrgicas.
MÉTODO: Coorte prospectiva de 3378 pacientes internados em três UTI de um hospital universitário no período
de junho de 1999 a setembro de 2004. Os dados foram coletados durante as primeiras 24 h de internação nas UTI. Foram avaliados os seguintes escores prognósticos: APACHE
II, SAPS II, ODIN, MPM II0, MPM II24, LODS, MODS e
SOFA. A avaliação de cada escore foi realizada através do
cálculo da área abaixo da curva recebedora das características dos operadores (ROC), do teste Cg do goodness-of-fit
(GOF) de Hosmer-Lemeshow e curvas de calibração. O desfecho de interesse foi a letalidade hospitalar.
RESULTADOS: A letalidade na UTI foi de 20% e a hospitalar de 29%. As áreas ROC foram muito boas variando de
0,869 no escore SAPS II a 0,802 no escore MPM II0, denotando adequada discriminação. Entretanto, a calibração foi
insuficiente para todos escores (p<0,05). A taxa de mortalidade padronizada foi elevada, variando entre 1,43 (escore
APACHE II) a 3,3 (escore MPM II0).
CONCLUSÕES: Os escores prognósticos para disfunção
de múltiplos órgãos apresentaram boa discriminação, entretanto, a calibração foi insuficiente. Assim, é necessário cautela em seu uso na terapia intensiva e nunca para prever o
prognóstico individual.
Unitermos: curva ROC, Índice de gravidade de doença,
Prognóstico, Terapia intensiva
Abreviaturas:
APACHE – Acute physiology and chronic health evaluation;
GL – graus de liberdade;
LODS – logistic organ dysfunction score;
MODS – multiple organ dysfunction score;
MPM – mortality prediction model;
ODIN – organ dysfunction and infection;
ROC – receiver operating characteristic;
SAPS – simplified acute physiologic score;
169
Hematológicas Gravemente Enfermos*
Prognostic Factors for Severely ill Patients with Hematologic Malignancies
Márcio Soares1, Jorge Ibrain Figueira Salluh2, José Rodolfo Rocco3, Nelson Spector4.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Information on the outcome predictors of patients with hematologic malignancies may
be helpful for the identification of those who may benefit from intensive care and counseling of patients and their families.
The aim of this study was to identify characteristics associated with increased hospital mortality.
METHODS: One hundred and sixty seven patients who were admitted at the intensive care unit (ICU) were studied, excluding bone marrow transplant patients. Data were collected during ICU stay and were studied using multivariable logistic
regression analysis.
RESULTS: The mean age was 51.6 ± 18.4 years. The main underlying hematologic malignancies were non-Hodgkin’s lymphoma (50%), multiple myeloma (14%), acute myeloid leukemia (11%) and Hodgkin’s disease (10%). The main reasons
for ICU admission were severe sepsis (61%) and acute respiratory failure (20%). Mechanical ventilation was used in 84%
patients, vasopressors, in 69%, and hemodialysis, in 23%. ICU and hospital mortality rates were 51% and 66%, respectively.
The variables selected in multivariable analysis were older age, uncontrolled malignancy, hematologic dysfunction and the
need of mechanical ventilation and vasopressors. The type of hematologic malignancy and the presence of leukopenia were
not independently associated with increased mortality.
CONCLUSIONS: Older age, uncontrolled cancer and the severity of organ failures are key variables must be taken into account in the evaluation of the prognosis of severely ill patients with hematologic malignancies.
Key Words: cancer, outcome, intensive care, hematologic malignancies
N
os últimos anos, avanços nos cuidados dos pacientes com neoplasias hematológicas têm resultado na
melhoria da sobrevida e da qualidade de vida. Por
outro lado, a maioria dos pacientes está sujeita a complicações graves das neoplasias hematológicas e recebem modalidades de tratamento com potencial elevado de complicações.
Desta forma, os cuidados intensivos tornam-se cada vez mais
importantes no cuidado geral destes pacientes.
Durante muitos anos, o prognóstico dos pacientes com
neoplasias hematológicas gravemente enfermos foi considerado muito ruim, principalmente quando havia necessidade de
assistência ventilatória1-3. Em estudos mais recentes, o prognóstico destes pacientes parece melhor e características que
eram geralmente associadas com uma pior evolução, como
o tipo da neoplasia e a presença de neutropenia/leucopenia,
não se mostraram independentemente associadas com maior
mortalidade4-10. Entretanto, o conceito de que o prognóstico
destes pacientes é ruim, a despeito dos cuidados intensivos,
tem sido responsável pela freqüente recusa nas internações
desses pacientes nas unidades de terapia intensiva (UTI) de
hospitais gerais11.
O conhecimento de fatores prognósticos pode ajudar os
profissionais de saúde na identificação dos pacientes com
maiores probabilidades de se beneficiarem dos cuidados in-
tensivos, e no aconselhamento dos pacientes e seus familiares.
O objetivo deste estudo foi identificar características associadas com o aumento da letalidade hospitalar.
MÉTODO
Foi realizado um estudo prospectivo de coorte no período de maio de 2000 e janeiro de 2005 no Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil. A UTI é uma unidade
clínico-cirúrgica de 10 leitos, que atende exclusivamente os
pacientes com câncer. A cada ano, aproximadamente 500 a
600 pacientes são internados na UTI. A caracterização da
UTI já foi feita previamente12. A decisão quanto à internação do paciente na UTI é tomada pelo médico intensivista e
pelo seu oncologista responsável. De modo geral, somente os
pacientes com possibilidades de controle ou cura do câncer
são internados. Cuidados paliativos são instituídos nos pacientes que não se recuperam da doença aguda, a despeito de
terem recebido cuidados intensivos plenos. Ocasionalmente,
um paciente com câncer pode ser internado na UTI durante a
avaliação da extensão de sua doença e da estratégia de tratamento oncológico a ser adotada. Nestes casos, esta avaliação
é feita na UTI e, caso não haja possibilidade de controle ou
cura do câncer, cuidados paliativos são instituídos.
1. Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Instituto Nacional de Câncer; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UFRJ, Título de Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB
2. Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Instituto Nacional de Câncer, Mestre em Pneumologia pela UFRJ; Título de Especialista em
Medicina Intensiva pela AMIB
3. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da FM – UFRJ; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UFRJ; Médico do Centro de
Tratamento Intensivo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ; Título de Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.
4. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da FM - UFRJ; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UFRJ
*Recebido do Centro de Tratamento Intensivo do Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, RJ.
Apresentado em 17 de junho de 2005 – Aceito para publicação em 08 de agosto de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Márcio Soares – Instituto Nacional de Câncer – INCA – Centro de Tratamento Intensivo – Praça Cruz Vermelha, 23 – 10º Andar – 20230-130 Rio de Janeiro, RJ – Fone: (21) 2506-6120; Fax: (21) 2294.8620 – E-mail: [email protected]
170
Os Comitês de Pesquisa e de Ética em Pesquisa da instituição aprovaram a realização deste estudo sem a necessidade
da obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido.
A realização do estudo não interferiu com os cuidados dos
pacientes.
SELEÇÃO DOS PACIENTES, COLETA DE
DADOS E DEFINIÇÕES EMPREGADAS
Todos os pacientes com idade maior ou igual a 18 anos internados na UTI com diagnóstico comprovado de neoplasia
hematológica foram estudados. Foram excluídos os pacientes
com tempo de remissão da neoplasia superior a cinco anos,
síndromes coronarianas agudas, em pós-operatório de cirurgias eletivas e com tempo de internação inferior à 24 h. No
caso de re-internações na UTI, somente a primeira foi considerada. Na instituição, os pacientes submetidos ao transplante de medula óssea (TMO) são cuidados em unidade separada da UTI, mesmo em caso de complicação grave, e, por
esse motivo, não foram estudados.
As seguintes informações foram coletadas por ocasião
da internação e durante a permanência na UTI: idade, sexo,
procedência do paciente, os escores Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II13 e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)14, causa(s) de internação, diagnósticos agudos,
necessidade de ventilação mecânica (VM), aminas e diálise, comorbidades, tipo de câncer, tratamentos oncológicos
prévios, informações sobre a extensão e o estadiamento do
câncer e sobre o performance status (PS). O PS da semana
anterior à internação hospitalar foi avaliado pela escala do
Eastern Cooperative Oncology Group15. Conforme proposto
por Benoit e col.16, as neoplasias hematológicas foram classificadas em função do seu comportamento biológico em alto
grau (leucemias agudas e linfomas não-Hodgkin agressivos)
e baixo grau (mieloma múltiplo, leucemias crônicas, linfomas não-Hodgkin indolentes, síndromes mielodisplásicas).
O diagnóstico de infecção foi feito de acordo com critérios
clínicos, laboratoriais, radiológicos e microbiológicos que
justificaram a utilização de antibióticos, com exceção dos
esquemas de profilaxia. Sepse foi diagnosticada conforme
os critérios de consenso da conferência do American College
of Chest Physicians e da Society of Critical Care Medicine17. Leucopenia foi definida como a contagem de leucócitos inferior a 1000/mm3. Foi considerada como disfunção
orgânica individual grave a presença de qualquer um dos
seis domínios do SOFA, aos quais foram atribuídos 3 ou 4
pontos. As comorbidades foram avaliadas através do Adult
Comorbidity Evaluation (ACE-27)18. O desfecho de interesse
foi a letalidade hospitalar.
As comparações de variáveis categóricas foram feitas
com os testes Exato de Fisher e do Qui-quadrado (com a
correção de Yates, quando indicada). As variáveis contínuas foram apresentadas na forma de média ± desvio-padrão
ou de mediana (intervalo interquartil) e comparadas com o
teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney Rank-sum
conforme indicado. As relações de linearidade entre as variáveis independentes contínuas e a variável dependente foram
avaliadas através da categorização de cada variável contínua
em quatro níveis, tendo como pontos de corte os quartis de
distribuição. Uma regressão logística binária, tendo como
única variável independente a recém criada variável categórica, foi feita para determinar os coeficientes de cada um
dos quatro níveis. Foi então construído um gráfico no qual
os coeficientes foram confrontados com o ponto médio de
cada quartil da variável contínua. Para variáveis categóricas
com mais de dois níveis, foram criadas variáveis indicadoras, que tiveram como categoria de referência aquela com
a menor letalidade. As variáveis selecionadas nas análises
univariadas (p < 0,15) e aquelas julgadas clinicamente relevantes foram submetidas à análise multivariada por regressão logística binária, realizada pelo método de entradas, e
tendo como variável dependente a letalidade hospitalar19.
Os resultados das análises uni e multivariada foram expressos em razões de chance (RC) e respectivos intervalos de
confiança de 95% (IC 95%). A aferição do desempenho dos
modelos de prognóstico foi realizada através da análise da
discriminação e da calibração de cada modelo. Na avaliação
da discriminação, foi utilizado o cálculo da área sob a curva
receiver operating characteristic (ROC)20. A calibração foi
avaliada com o teste do goodness-of-fit (GOF) de HosmerLemeshow19. Em todas as análises, adotou-se com significado estatístico um p - valor < 0,05 bicaudado.
RESULTADOS
Durante o período do estudo, de um total de 2047 pacientes internados na UTI, 257 (13%) tinham diagnóstico de
neoplasias hematológicas e dentre estes, 167 (65%) preencheram os critérios de elegibilidade. As razões para a exclusão
dos pacientes foram: tempo de internação na UTI < 24 h (n
= 40), re-internações (n = 18), pós-operatórios de cirurgias
eletivas (n = 16), síndromes coronarianas agudas (n = 11) e
pacientes considerados curados da neoplasia por > 5 anos
(n=5). As principais características dos pacientes à admissão
e durante a internação na UTI estão apresentadas na tabela
1. Nos seis meses anteriores à internação na UTI, 123 (74%)
pacientes foram tratados com quimioterapia e 34 (20%), com
radioterapia. A estratégia terapêutica ficou a cargo do hematologista/oncologista responsável por cada paciente. A quimioterapia foi iniciada durante a internação na UTI em 14
(8%) pacientes.
As principais causas de internação na UTI foram sepse
grave/choque séptico (n = 102, 61%), insuficiência respiratória (exceto sepse) (n = 34, 20%), doenças neurológicas
(n = 9, 5%), doenças cardiovasculares (n =7, 4%) e outras
(n =15, 9%). Dez pacientes (6%) apresentaram síndrome
de lise tumoral, dos quais sete evoluíram com insuficiência
renal aguda e cinco receberam hemodiálise. Cento e vinte pacientes (72%) eram procedentes das enfermarias e 47
(28%), do setor de emergência. A mediana do tempo de
internação hospitalar antes da internação na UTI foi 4 (1
a 10) dias.
Cento e quarenta pacientes (84%) receberam VM durante
a internação na UTI e a duração média da VM foi de 8 (3 a
12) dias. Dentre estes, 15 (11%) receberam ventilação não-invasiva (VNI) como primeira estratégia de suporte ventilatório
e nove foram posteriormente intubados para VM invasiva.
171
AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO DOS PACIENTES
Tabela 1 - Características dos Pacientes (n = 167)
Variáveis
À Internação na UTI
Idade (anos)
Sexo masculino
SAPS II (pontos)
SOFA (pontos)
Tipo de neoplasia hematológica
Alto grau
Linfoma não-Hodgkin de alto grau
Leucemia mielóide aguda
Leucemia linfocítica aguda
Baixo grau
Mieloma múltiplo
Doença de Hodgkin
Leucemia crônica
Linfoma não-Hodgkin de baixo grau
Outras
Fases da doença
Controlada
Não controlada - diagnóstico recente
Não controlada - progressão/recidiva
Performance status
0–2
3–4
Perda ponderal recente > 10%
Escore de comorbidade
Nenhuma/leve
Moderada
Grave
Durante a Internação na UTI
Leucopenia
Ventilação mecânica
Hemodiálise
Aminas vasopressoras
Instituição de cuidados paliativos
51,6 ± 18,4
94 (56%)
56,9 ± 16,5
9,0 ± 4,2
105 (63%)
83 (50%)
18 (11%)
4 (2%)
62 (37%)
23 (14%)
16 (10%)
13 (8%)
8 (4%)
4 (2%)
50 (30%)
67 (40%)
50 (30%)
69 (41%)
98 (59%)
22 (13%)
142 (85%)
15 (9%)
10 (6%)
42 (25%)
140 (84%)
39 (23%)
115 (69%)
49 (29%)
UTI = unidade de terapia intensiva; SAPS = Simplified Acute Physiology Score;
SOFA = Sequential Organ Failure Assessment.
O tempo médio de internação na UTI foi 6 (3-13) dias
e o de internação hospitalar foi 21 (12-34) dias. As taxas de
letalidades na UTI e no hospital foram 51% (85/167) e 66%
(110/167), respectivamente. Cuidados paliativos foram instituídos em 49 (29%) pacientes 7 (2-12) dias após a internação
na UTI e todos os pacientes faleceram na UTI.
Quando comparados com os pacientes que sobreviveram,
os pacientes que faleceram eram mais velhos (54,1 ± 17,9
anos vs. 46,9 ± 18,5 anos, p = 0,018) e tinham escores SAPS
II (62,3 ± 15,3 pontos vs. 46,6 ± 13,5 pontos, p < 0,001) e
SOFA (10,1 ± 4,2 vs. 6,8 ± 3,3 pontos, p < 0,001) mais elevados. O tempo de internação hospitalar foi maior nos sobreviventes [25 (17-38) dias vs. 20 (10-30) dias, p = 0,017], mas
o tempo de internação na UTI foi semelhante entre os dois
grupos [6 (3-14) dias vs. 7 (3-13) dias, p = 0,894]. A letalidade
global nos pacientes que receberam VM foi 72%, sendo que
não houve diferença entre as letalidades dos pacientes que
receberam VNI ou VM convencional (67% vs. 73%, p=0,845)
inicialmente. Dentre os pacientes que receberam VNI como
primeira estratégia ventilatória, as taxas de letalidade dos pacientes que foram ou não intubados posteriormente perfazem
86% (6/7) e 50% (4/8), mas não houve significado estatístico
(p = 0,282).
Os resultados das análises univariadas estão apresentados na tabela 2. Idade, sexo, tipo de neoplasia (alto ou baixo
grau), performance status, fase da doença, leucopenia, uso de
VM e de aminas vasopressoras e disfunções renal, hepática
e hematológica foram submetidas à análise multivariada. O
modelo final da regressão logística está apresentado na tabela 3 e apresentou boa discriminação [área sob a curva ROC:
0,88 (IC 95% = 0,83-0,93)] e calibração (GOF: χ2 = 5,42, p =
0,712). Uma idade maior, a presença de uma neoplasia não
controlada, o uso de aminas vasoativas, a necessidade VM e a
evolução com disfunção hematológica foram associados com
uma maior letalidade. O tipo de neoplasia classificado sob
a forma de grupos de diagnóstico (leucemia, linfoma nãoHodgkin, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo e outras
Tabela 2 - Análise Univariada dos Fatores Associados com maior Letalidade Hospitalar (n=167).
Variáveis
Idade (anos)
Sexo
Feminino
Masculino
Tipo de neoplasia hematológica
Alto grau
Baixo grau
Performance status
0-2
3-4
Fase da doença
Controlada
Não controlada - diagnóstico recente
Não controlada - progressão/recidiva
Leucopenia
Não
Sim
172
n (%)
-
Letalidade Hospitalar (%)
-
Razão de Chances (IC 95%)
1,02 (1,01-1,04)
p - valor
0,018
73 (44)
94 (56)
56
73
1,00
2,15 (1,12-4,13)
0,030
105 (63)
62 (37)
60
70
1,00
1,54 (0,80-2,97)
0,259
69 (41)
98 (59)
63
70
1,00
2,02 (1,06-3,88)
0,033
50 (30)
67 (40)
50 (30)
44
76
74
1,00
4,06 (1,84-8,96)
3,62 (1,56-8,42)
<0,001
125 (75)
42 (25)
62
79
1,00
2,29 (1,01-5,19)
0,069
Tabela 2 - Continuação
Perda ponderal recente >10%
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Disfunção neurológica
Não
Sim
Disfunção renal
Não
Sim
Disfunção hepática
Não
Sim
Disfunção hematológica
Não
Sim
Escore de comorbidade grave
Não
Sim
145 (87)
22 (13)
66
68
1,00
1,13 (0,43-2,95)
0,997
27 (16)
140 (84)
33
72
1,00
5,18 (2,18-12,50)
< 0,001
52 (31)
115 (69)
37
79
1,00
6,59 (3,20-13,55)
< 0,001
52 (31)
115 (69)
65
73
1,00
1,49 (,59-3,78)
0,536
92 (55)
75 (45)
55
79
1,00
2,96 (1,49-5,90)
0,002
141 (26)
26 (16)
62
85
1,00
3,50 (1,15-10,69)
0,021
92 (55)
75 (45)
50
85
1,00
5,82 (2,72-12,43)
< 0,001
157 (94)
10 (6)
64
90
1,00
4,99 (0,62-40,41)
0,188
IC = intervalo de confiança.
Tabela 3 – Análise Multivariada dos Fatores Associados
com Maior Letalidade Hospitalar (n = 167).
Variáveis
Idade (anos)
Fase da doença
Controlada
Não controlada diagnóstico recente
Não controlada progressão/recidiva
Não
Sim
Disfunção hematológica
Não
Sim
Não
Sim
Razão de Chances (IC 95%)
1,03 (1,01-1,06)
p - valor
0,003
1,00
3,96 (1,51-10,37)
0,005
3,90 (1,40-10,91)
0,009
1,00
2,91 (1,20-7,09)
0.019
1,00
6,79 (2,70-17,07)
<0.001
1,00
3,32 (1,05-10,45)
0,041
UTI = unidade de terapia intensiva
Teste do goodness-of-fit de Hosmer-Lemeshow: γ2 = 5,42, p = 0,712); área sob a
curva ROC: 0,88 (IC 95% = 0,83-0,93)
neoplasias) foi “forçado” no modelo final e não ocasionou alterações significativas nos coeficientes das demais variáveis.
DISCUSSÃO
A ocorrência de complicações graves que exijam cuidados
intensivos é freqüente em pacientes com neoplasias hematológicas21. A internação destes pacientes na UTI tem sido
classicamente associada a elevadas taxas de letalidade, espeVolume 17 - Número 3 - Julho/Setembro 2005
cialmente naqueles que recebem VM. No final da década de
80, a letalidade era de cerca de 75%1,2. A taxa de letalidade
hospitalar de 66% observada neste estudo é semelhante à de
estudos recentes4,5,8,10,16,21-23. Esta melhora no prognóstico tem
sido atribuída a diversos fatores, dentre os quais destacam-se
avanços no suporte orgânico em geral24, o uso de VNI9,25 e
refinamentos no diagnóstico e no tratamento das infecções
em pacientes imunossuprimidos26.
A população avaliada neste estudo foi constituída de pacientes graves, com predomínio de neoplasias de alto grau,
valores elevados do SAPS II e do SOFA, e grande necessidade de suporte a órgãos e sistemas. Foram identificadas fundamentalmente três categorias de fatores associadas a maior
letalidade: idade, relacionados às disfunções orgânicas e relacionados ao estado da neoplasia.
A disfunção hematológica (basicamente plaquetopenia,
de acordo com os critérios do SOFA) foi o fator preditivo
com maior impacto no prognóstico. A presença de trombocitopenia e a evolução com diminuição significativa da
contagem de plaquetas são associadas com maior letalidade
nos pacientes críticos em geral27 e, mais especificamente, nos
pacientes com neoplasias22. Ademais, a presença de trombocitopenia geralmente está associada com outras alterações
da coagulação, risco aumentado de sangramento e, conseqüentemente, a maior probabilidade de transfusão de hemoderivados. Nos últimos anos, houve um grande acúmulo
de evidências da relação entre a hemotransfusão e o risco
aumentado de óbito e infecções28,29. A necessidade de VM
tem sido considerada um dos principais fatores associados
ao óbito de pacientes com câncer4-7,9,22. Tal associação é atribuída a uma maior incidência de infecções e sangramento
nos pacientes em VM invasiva comparados àqueles subme-
173
tidos a VNI14,25. Neste estudo, a VNI foi utilizada em uma
minoria dos pacientes, pois muitos foram internados na UTI
já intubados ou apresentavam contra-indicações para o seu
uso. Entretanto, a letalidade entre os pacientes que receberam VNI ou VM invasiva inicialmente foi semelhante. No
estudo de Depuydt e col.30, a letalidade hospitalar foi idêntica (65%) em pacientes com neoplasias hematológicas que
receberam VNI ou VM convencional quando pareados pela
gravidade da doença. Embora o pequeno número de pacientes que receberam VNI tenha limitado as análises, a letalidade dos pacientes que foram posteriormente intubados foi
extremamente elevada. No estudo de Azoulay e col.31, os
pacientes nos quais a intubação traqueal e VM convencional foram postergadas apresentaram letalidade superior em
relação aos pacientes intubados precocemente. Assim, é essencial identificar precocemente os pacientes com alterações
respiratórias para conseguir o maior benefício da VNI, assim como estar atento aos sinais que indiquem a falha com
a sua utilização25,31.
É importante enfatizar que o tipo de neoplasia per se
não foi associado com um pior prognóstico, mas sim o fato
da neoplasia não estar sob controle, quer em progressão/recidiva ou com diagnóstico recente. Tais fatos parecem ter
significados distintos. A evolução com progressão ou recidiva traduz o prognóstico da neoplasia em si e tem sido tradicionalmente associada a uma maior letalidade em pacientes
com câncer2,3,6,7,10,22. Os pacientes com diagnóstico recente
de neoplasias hematológicas que requerem internação em
UTI com freqüência apresentam infecção, sangramento,
obstrução de vias aéreas por tumores volumosos ou complicações relacionadas ao tratamento, tais como aplasia de
medula, síndrome de lise tumoral e outras toxicidades causadas por quimioterápicos. Gordon e col.21 observaram que
26% de pacientes de uma coorte de pacientes com neoplasia
hematológica recém diagnosticados apresentavam complicação aguda grave. Assim como nos estudos mais recentes,
a presença de leucopenia não foi independentemente associada com maior mortalidade4-9. A otimização do uso do
fator de estimulação do crescimento de granulócitos reduziu
o risco de desenvolvimento de neutropenia, assim como a
sua a duração e gravidade, nos pacientes submetidos à quimioterapia32.
O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas na generalização dos seus resultados.
Tendo sido realizado em uma única UTI e além disso, em
um centro de referência para tratamento de neoplasias, não
é possível afastar a ocorrência de vieses relacionados às diretrizes para os cuidados dos pacientes. Também, os pacientes
submetidos ao TMO não foram estudados o que pode limitar
a comparação com outros estudos que geralmente envolvem
este grupo de pacientes. Entretanto, dentre os pacientes com
câncer, aqueles submetidos ao TMO (especialmente o alogenéico) apresentam ainda taxas de letalidade extremamente
elevadas e possuem características clínicas que os diferenciam dos demais pacientes33 e talvez mereçam ser estudados
separadamente. Outro aspecto importante é o da instituição
de cuidados paliativos. Embora, estas práticas variem amplamente em função de especificidades culturais e religiosas, a
freqüência relatada nosso estudo é semelhante à de outras
instituições5,10,30.
174
CONCLUSÕES
A sobrevida dos pacientes com neoplasias hematológicas que exigem cuidados intensivos vem melhorando. A idade mais avançada, a gravidade das disfunções orgânicas e a
presença de neoplasia não controlada são características importantes a se considerar na avaliação do prognóstico destes
pacientes. O conhecimento destas características pode ajudar
os profissionais de saúde em discussões sobre o prognóstico,
evitando que os pacientes com neoplasias hematológicas deixem de se beneficiar dos cuidados intensivos doenças e, por
outro, que recebam tratamentos agressivos desnecessários.
Entretanto, é necessário ressaltar que nenhuma característica
deve ser utilizada como parâmetro absoluto para definir sua
internação na UTI ou para conter custos.
Lista de abreviaturas
ACE – Adult Comorbidity Evaluation
IC – Intervalo de confiança
GOF – Goodness-of-fit
PS – Performance status
RC – Razão de chances
ROC - Receiver operating characteristic
SAPS – Simplified Acute Physiology Score
SOFA – Sequential Organ Failure Assessment
TMO – Transplante de medula óssea
UTI – Unidade de terapia intensiva
VM – Ventilação mecânica
VNI – ventilação não-invasiva
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Informações sobre
os fatores prognósticos para os pacientes com neoplasias
hematológicas podem ajudar os profissionais de saúde na
identificação daqueles com maiores probabilidades de se
beneficiarem dos cuidados intensivos, e no aconselhamento
dos pacientes e seus familiares. O objetivo deste estudo foi
identificar características associadas com maior letalidade
hospitalar.
MÉTODO: Foram estudados prospectivamente 167 pacientes internados na unidade terapia intensiva (UTI) por
alguma complicação aguda grave, com exceção daqueles submetidos ao transplante de medula óssea. As variáveis foram
coletadas durante a internação na UTI e foram submetidas à
análise multivariada por regressão logística.
RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi 51,6
± 18,4 anos. As neoplasias mais freqüentes foram linfoma
não-Hodgkin de alto grau (50%), mieloma múltiplo (14%),
leucemia mielóide aguda (11%) e doença de Hodgkin (10%).
As principais causas de internação foram sepse (61%) e insuficiência respiratória aguda (20%). A ventilação mecânica
(VM) foi usada em 84% dos pacientes, 69% receberam aminas e 23%, hemodiálise. A letalidade na UTI foi 51% e a hospitalar foi 66%. As variáveis selecionadas na análise multivariada foram maior idade, a presença de uma neoplasia não
controlada, o uso de aminas vasoativas, a necessidade VM e
a evolução com disfunção hematológica. O tipo de neoplasia
e a presença de leucopenia não foram associados de modo
independente com o óbito.
CONCLUSÕES: A idade mais avançada, a gravidade das
disfunções orgânicas e a presença de uma neoplasia não controlada são varáveis importantes a se considerar na avaliação
do prognóstico destes pacientes.
Unitermos: câncer, prognóstico, Medicina Intensiva, neoplasias hematológicas
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175
entre a Percepção dos Médicos e o Índice APACHE II*
Evaluation of the Predictions about ICU Survival Made by
Physicians in Comparison with the APACHE II Score Index
Rachel Duarte Moritz1, Rafaela Frare Schwingel2, Fernando Osni Machado3
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Predicting outcomes for critically ill patients is an important aspect of discussions with
families in the intensive care unit, however the perception of ICU physicians relative with the clinical outcome of the critically
patients has not been often reported. To evaluate ICU survival predictions by in comparison with the APACHE II score index;
to compare the ICU physician (ICUP) perceptions against perception of physician from other hospital settings (NICUP).
METHODS: Transversal study, approved by the ethical committee. Firstly, a questionnaire was applied to the ICUP containing questions concerning the prognostic of the ICU patients (n=16). In a second moment five clinical cases from patients
enrolled in this study were distributed to six NICUP, which answered the same questionnaire.
RESULTS: Twelve physicians (6 ICUP and 6 NICUP) participated in the study. The mean age of these professionals was 37.6
years. In the first study branch, the prediction of death (16 patients) by the medium APACHE II was 24.1% and by the ICUP
perception was 36.9%. The actual mortality was 31.2%. Considering a 50% cut point, the percentage correctly predict the
death was 68.0% to APACHEII and 81.2% to ICUP. In the second turn (5 clinical cases), the death expectative by the physicians was 48.0% and for the APACHEII index was 28.0%. The actual mortality was 60.0%.
CONCLUSIONS: The results allow us to conclude that the prognosis of critically patients by the physician perspective is
more similar to the actual mortality than the prediction of the APACHE II index. To the patients that were alive at the 28th
day, this impression was not relevant.
Key Words: APACHE II, ICU, Prognosis, Score index
A
s Unidades de Terapia Intensiva (UTI), que se caracterizavam inicialmente por oferecerem somente
assistência ventilatória, foram se aperfeiçoando e,
a partir dos anos 70, com o desenvolvimento continuado de
novas tecnologias, o paciente gravemente enfermo pode ser
mantido por um longo período nessas unidades1. Em alguns
casos, a morte é praticamente inevitável, sendo apenas retardada a um alto custo, financeiro, moral e psicológico, para
todos os envolvidos2. Cada vez mais, os médicos intensivistas,
treinados para diagnosticar, tratar e manter pacientes com
iminente risco de vida, porém potencialmente recuperáveis3,
sofrem um constante dilema sobre quando fornecer assistência médica que poderá prolongar o morrer e não salvar a vida
(tratamento fútil ou inútil). Como um corolário, esses profissionais sentem-se angustiados diante da necessidade do uso
racional dos leitos nas UTI4-7.
Visando auxiliar os profissionais médicos quanto à necessidade de internação do paciente na UTI e/ou manutenção
do tratamento desse paciente nesta unidade, têm sido desenvolvidos, tanto em nível mundial8-17 quanto nacional3,18-21, índices de gravidade e critérios específicos de internação e alta
nas UTI. A partir de 1985, o índice prognóstico APACHE
II10, tem sido amplamente utilizado nas UTI brasileiras sendo adotado pelo Ministério da Saúde como um critério de
classificação dessas unidades22. No Brasil foi desenvolvido,
em 2002, o modelo UNICAMP II, que identificou os fatores
mais expressivos na mortalidade de pacientes internados em
UTI18,19.
Estudos prévios têm examinado a acurácia de medidas
seqüenciais de gravidade da doença23 e têm buscado preditores prognósticos clínicos durante a admissão na UTI24,
dentro de 24 horas da admissão na UTI25-27, no dia seguinte
à admissão28 e 4 dias após d admissão na UTI29. Contudo,
informações sobre a acurácia e as conseqüências de medidas seqüenciais preferivelmente à preditores clínicos individuais de mortalidade, durante a permanência na UTI,
são limitadas. Em adição, a habilidade dos médicos intensivistas para identificar pacientes de alto risco de morte
não têm sido diretamente comparada ou analisada sobre
o curso de pacientes permanentes na UTI31. Entretanto, é
importante ressaltar que os índices de gravidade não são
aplicáveis individualmente por questões ético-legais e também porque se prestam à estimativa de prognóstico de grupo de pacientes31.
Tendo em vista a importância do debate sobre o uso racional dos leitos da UTI e a dificuldade do médico intensivista
quanto à decisão de manutenção ou retirada do tratamento,
torna-se necessário um debate contínuo deste tema. Diante
do exposto propôs-se este trabalho que comparou a percepção, quanto ao prognóstico dos pacientes graves, dos médicos
com vivência em UTI (MI) e dos médicos sem vivência nesse
setor (MNI) com o índice de gravidade APACHE II.
1. Doutora em Ergonomia (UFSC); Mestre em Ciências Médicas (UFSC); Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica (UFSC)
2. Aluna do Curso de Graduação em Medicina da UFSC
3. Doutor em Pneumologia (USP); Mestre em Ciências Médicas (UFSC); Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica (UFSC)
*Recebido do Hospital Universitário Prof. Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis, SC.
Apresentado em 31 de maio de 2005 – Aceito para publicação em 13 de setembro de 2005.
Endereço para correspondência: Dra. Rachel Duarte Moritz – Rua João Paulo, 1929 – João Paulo – 88030-300 Florianópolis, SC – Fone: (048)
9972-8800 – E-mail: [email protected]
176
MÉTODO
Este é um estudo de corte transversal, com abordagem
quanti-qualitativa e que foi iniciado após a aprovação pela Comissão de Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Este estudo constou de duas etapas. Inicialmente foi elaborado, pelos pesquisadores, um questionário, baseado em
critérios subjetivos e objetivos quanto à admissão e quanto
à avaliação prognóstica dos pacientes internados na UTI.
Trata-se de um questionário estruturado, auto-aplicativo e
previamente validado em população semelhante. Os seis profissionais que fizeram parte dessa validação compreenderam,
responderam e sugeriram alguns ajustes no documento. Esses
ajustes foram efetuados e as sugestões foram incorporadas à
versão final que foi aplicada no estudo. Além de informações
sócio-demográficas dos profissionais avaliados, do escore e
do índice APACHE II correspondente ao paciente internado, o questionário constou de quatro questões sobre decisões
a respeito da admissão do paciente na UTI e sobre a perspectiva da sua sobrevivência ou morte nessas unidades ou na
enfermaria. Essas questões foram respondidas através de escalas com avaliação adjetiva (certamente sim, provavelmente
sim, provavelmente não, certamente não) ou com avaliação
numérica contínua (0 a 100%). Tanto o índice APACHE II
quanto o questionário foram respondidos nas primeiras 24
horas de internação dos pacientes.
Na primeira etapa do estudo, os médicos intensivistas responderam ao questionário. Concomitantemente, foi calculado,
pelos pesquisadores, o escore e o índice APACHE II para cada
paciente incluído neste estudo. Foram excluídos os pacientes
que já tivessem ultrapassado as primeiras 24 horas de internação no momento da aplicação do questionário e aqueles que já
houvessem internado previamente na UTI.
Na segunda etapa, foram escolhidos aleatoriamente cinco
casos clínicos dos pacientes que fizeram parte da primeira etapa. Esses casos, onde constaram a história da admissão, a evolução, os exames complementares e as hipóteses diagnósticas
desses pacientes, foram entregues a outros seis médicos, não-
intensivistas, pertencentes ao quadro clínico do HU/UFSC.
Foi realizado um sorteio desses profissionais, estratificando-se
a amostra pelas seguintes categorias: 2 Clínicos Gerais, 2 Cirurgiões Gerais, 1 médico residente de Clínica Médica e 1 médico
residente de Cirurgia Geral. Todos os médicos sorteados aceitaram participar do estudo e responderam ao questionário.
Ressalta-se que as informações que não eram do conhecimento dos MI no momento das respostas dos questionários
foram omitidas na segunda etapa do estudo.
Para fins de análise, no que concerne ao prognóstico do
índice APACHE II e da previsão dos profissionais sobre a vida
e a morte, tomou-se como ponto de corte um valor de 50%24.
Considerou-se como acerto quando a previsão de óbito foi
igual ou maior que 50% e o paciente tenha falecido.
Pelo pequeno número de profissionais envolvidos neste estudo e por considerar-se mais importante as avaliações descritivas e qualitativas dos resultados, não foram realizadas análises estatísticas.
RESULTADOS
A UTI/HU é uma UTI geral de adultos que possui 6 leitos.
Neste local trabalhavam, no período avaliado, 6 médicos intensivistas e 2 médicos residentes. Dois profissionais estavam no
período de férias; portanto, foram avaliados na primeira etapa
do estudo um total de 6 profissionais (MI). Na segunda fase,
foi avaliado o mesmo número de profissionais médicos (MNI).
A maioria dos médicos era do sexo feminino (58,3%), possuía
religião católica (83,3%), trabalhava há mais de cinco anos em
Hospitais (58,3%) e entre os que trabalhavam em UTI, a maioria trabalhava há mais de cinco anos nessas unidades (66,6%).
A idade média dos profissionais foi de 37,64 ± 12,5 anos.
Durante a primeira etapa do estudo os MI responderam 16
questionários sobre os pacientes internados no setor. O escore
APACHE II desses pacientes variou de 2 a 27, sendo a média
igual a 14. O índice preditivo do risco de óbito APACHE II
médio foi de 24,1%, variando de 4,2% a 60,5%.
Na tabela 1 pode ser constatada a percepção dos MI quanto ao prognóstico dos pacientes e a evolução real deles.
Tabela 1 - Comparação entre a Percepção dos Médicos do Grupo 1, quanto ao Prognóstico dos Paciente e a sua Evolução
Pacientes
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Percepção Médicos da UTI
Perspectiva de sobreviver na UTI
Perspectiva de sobreviver na Enfermaria
++
não
+++
sim
+++
não
+++
não
++
não
+++
sim
+++
sim
+++
sim
+++
sim
+++
sim
+++
sim
+++
sim
+++
sim
+++
sim
+++
sim
+++
sim
+++
sim
+++
sim
++
sim
+++
sim
++
não
++
não
+++
sim
++
sim
++
sim
++
não
++
sim
++
sim
+++
sim
+++
sim
++
sim
+++
sim
Fonte: UTI/ HU/UFSC 01 de Novembro a 15 de Dezembro de2004.
Evolução dos Pacientes
Alta
Óbito
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Acerto
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
+++ = certamente; ++ = provavelmente
177
A análise quanto a previsão de óbito dos 16 pacientes avaliados pelos MI e a evolução real, assim como o
diagnóstico no momento da internação desses pacientes
são destacados na tabela 2. Nesta tabela pode ser constatado que, considerando-se o ponto de corte de 50%, os MI
obtiveram um percentual de acerto em 81,25% dos casos
enquanto o índice de acerto através do APACHEII foi de
68,75%.
Na figura 1 pode-se observar a taxa de mortalidade real e
a estimativa da mortalidade prevista pelo índice APACHEII
e pelos MI.
Figura 1 - Taxa de Mortalidade Real, Índice
APACHE II Médio e Expectativa dos Médicos da UTI
quanto à Previsão de Óbito dos Pacientes.
Tabela 2 – Comparação entre o Índice de Mortalidade do
APACHE II, a Expectativa dos Médicos quanto ao Óbito dos
Pacientes, sua Evolução e o Motivo da Internação na UTI.
Expectativa de
Óbito Média
pelos Médicos
da UTI (%)
77,7
69,1
45,3
20,6
17,9
29,9
16,8
32,1
12,1
Evolução
do
Paciente
Motivo da
Internação
na UTI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Índice de
Mortalidade
do APACHE
II (%)
26,2
60,5
46
4,2
11,3
7,6
4,4
12,9
14,6
Óbito
Óbito
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
10
11
12
13
14
15
16
21
55,8
18,5
18,6
29,1
9,9
46
24
71,2
36
51,9
43
9,3
37
Óbito
Alta
Óbito
Óbito
Alta
Alta
Alta
Hantavirose
AVE
Sepse
IAM
PO eletivo
Sepse
Sepse
PO eletivo
Quase
afogamento
Pancreatite
Pós RCR
PO urgência
IR, HIV+
I RpA
PO eletivo
IAM
Pacientes
No.
Fonte: UTI do HU/UFSC, 01 de Novembro a 15 de Dezembro de2004;
AVE = Acidente Vascular Encefálico, IAM = Infarto agudo do miocárdio PO =
pós-operatório, RCR = reanimação cardiorrespiratória, IR = insuficiência renal,
IrpA = insuficiência respiratória aguda
A comparação das previsões percentuais de óbito obtidas
pelo índice APACHEII, pelos MI, pelos MNI e a evolução
real dos pacientes são destacadas na tabela 3.
Tabela 3 – Comparação das Previsões Percentuais
de Óbito obtidas pelo Índice APACHE II, pelos Médicos
da UTI e pelos Médicos da Enfermaria e a Evolução Real
dos Pacientes Incluídos na Segunda Etapa deste Estudo.
Casos
Clínicos
Paciente
Nº 2
Paciente
Nº 5
Paciente
Nº 11
Paciente
Nº 12
Paciente
Nº 13
Média da
Previsão de
Óbito pelo
APACHE II
(%)
60,5
Média da
Previsão de
Óbito pelos
Médicos da
UTI (%)
69,1
Média da
Previsão de
Óbito pelos
Médicos da
Enfermaria (%)
87,7
Evolução
do
Paciente
11,3
17,9
16,3
Alta
55,8
71,2
35,7
Alta
18,5
36
23,6
Óbito
18,6
51,9
52
Óbito
A média percentual da previsão de óbito obtida pelo índice APACHE II e pelos médicos na segunda etapa do estudo
está demonstrada na figura 2.
Figura 2 – Média da Previsão de Óbito pelo
Índice APACHE II e pelos Médicos Avaliados.
Óbito
Fonte: HU/UFSC 01 de Novembro a 15 de Dezembro de2004/Fevereiro de 2005
178
DISCUSSÃO
No que concerne aos resultados, obtidos através do índice prognóstico APACHE II, os valores encontrados neste
estudo foram semelhantes aos de vários trabalhos científicos
realizados em UTI gerais19,20,24,25,30,32.
A literatura médica está dando, cada vez mais, importância ao domínio qualitativo do saber, caracterizado pelas observações pessoais, reflexões e julgamentos33,34. É importante
ressaltar que o pensamento clínico do médico, ao avaliar o
paciente, leva em consideração particularidades não mensuradas em escalas ou índices prognósticos. Cita-se como exemplo o caso do paciente no1 , que se referia a um paciente com
Hantavirose. Por conhecerem a evolução clínica e o prognóstico dessa doença específica, os MI não acreditavam na recuperação deste paciente durante a sua permanência na UTI.
Entretanto, se o mesmo recebesse alta desta unidade, esses
profissionais consideraram que haveria grande probabilidade
da sua plena recuperação. Corrobora com essa afirmação o
resultado obtido do índice APACHE II, que para esse mesmo
paciente previu um risco de morte de 26,2% enquanto o risco
de morte previsto pelos médicos foi de 77,7%. Adiciona-se
que esse paciente morreu durante a sua internação na UTI.
Pode-se inferir, a partir destes resultados, que para a análise
individual do paciente, a avaliação dos médicos é melhor do
que a de índices prognósticos. Resultados semelhantes são
descritos na literatura revisada18,19,25,28,30,35.
Terzi e col.18 realizaram em 2002 um estudo onde foi demonstrado que para a avaliação individual do paciente é necessário que cada UTI possua o seu próprio índice prognóstico, devido às diferenças desses serviços das quais se destacam: diferenças epidemiológicas, demográficas, nutricionais e
imunológicas. Esses autores ressaltam que o índice prognóstico APACHE II é ajustado conforme a categoria diagnóstica
apresentada pelo paciente e que freqüentemente se torna difícil, senão impossível, mesmo para profissionais experientes,
catalogar um diagnóstico de entrada que satisfaça o médico,
pois o APACHE II só dispõe de 48 possibilidades diagnósticas18,19. Os próprios autores desse índice10 descreveram suas
limitações, principalmente no que concerne ao prognóstico do
paciente com determinadas doença, tais como aqueles vítimas
de queimaduras, de insuficiência coronariana ou submetidos a
cirurgia cardíaca. Neste trabalho, foram discordantes os valores obtidos pelo índice APACHE II e pela percepção do médico, sobre o prognóstico de um paciente com o diagnóstico de
infarto agudo do miocárdio. Embora este paciente tenha recebido alta hospitalar, o seu prognóstico era bastante reservado,
pois sofria de comorbidades graves e incapacitantes. Para esse
paciente, os médicos foram mais pessimistas do que a previsão do índice APACHE II, pois levaram em consideração a
recuperação total do paciente. Pode-se apontar como uma das
falhas desse índice o fato de ele não avalia qual é a condição
clínica do paciente no momento da alta hospitalar. Trabalhos
recentes mostraram a importância da avaliação da qualidade
de vida após a alta da UTI e do hospital36.
Ressalta-se que o índice prognóstico APACHE II é útil e
apresenta bons resultados quando avalia a qualidade do atendimento e compara diferentes serviços. É também aceito para
o controle de trabalhos científicos, de benefícios de novas terapêuticas e do prognóstico de pacientes graves que apresenVolume 17 - Número 3 - Julho/Setembro 2005
tam um risco de mortalidade menor que 30%18,19,28,30,37.
Neste estudo foi constatado que, de uma maneira geral,
a previsão de óbito para os pacientes foi subestimada pelo
índice APACHE II e superestimada pela percepção dos médicos quando comparados com a evolução real dos pacientes.
Resultados semelhantes são encontrados na literatura médica24,30,37,38. Kruse e col.24 demonstraram não haver diferença
estatisticamente significativa entre o APACHE II e a predição
de mortalidade pelos médicos da UTI quando considerado
como ponto de corte, entre a vida e a morte, um valor de
50%. Vincent39, em 2001, demonstrou que os médicos professores do norte da Europa e com mais de 40 anos escolheram
mais a terapêutica de recusa ou retirada do tratamento. Outros trabalhos demonstraram que os médicos apresentaram
maior pessimismo em relação ao prognóstico de pacientes
graves do que índices prognósticos objetivos27,35,40. Neste trabalho foi constatado que há uma tendência pessimista entre
os médicos, principalmente daqueles que trabalham em UTI.
Esses resultados são concordantes com os dos trabalhos já
apontados.
Quando foi adotado um ponto de corte de 50% entre a
vida e a morte, foi constatado que o índice APACHE II apresentou concordância com a evolução real dos pacientes incluídos neste estudo em 68,75% dos casos. Para os MI este valor
foi de 81,25%. Embora o número da amostra estudada não
tenha permitido um adequado estudo estatístico ressalta-se
que, mesmo sendo mais pessimistas, de uma forma global, os
médicos apresentaram um melhor desempenho, na avaliação
prognostica dos pacientes, do que o índice APACHE II18,19,2
5,28,30,35,37,38
. Kruse e col.24 concluíram seu trabalho afirmando
que a avaliação clínica cuidadosa continua sendo uma técnica
simples, prática e válida para avaliar gravidade de doença e
risco de mortalidade em pacientes individuais.
Quando observados os resultados obtidos pelos MNI,
constatou-se que esses profissionais também apresentaram
um maior pessimismo quanto ao prognóstico de pacientes
graves e que, quando considerado como ponto de corte entre
a vida e a morte um valor de 50%, esses profissionais apresentaram concordância com a evolução real dos pacientes analisados em 80% dos casos. Pode-se inferir que quando se trata
de gravidade de doença, os médicos apresentaram um bom
desempenho em relação à identificação desses casos25,28,34.
Diante do exposto pode-se inferir que os médicos apresentaram um maior poder de diferenciar pacientes que irão
sobreviver daqueles que irão morrer, principalmente no que
concerne aos casos de gravidade extrema, o que corrobora
com a literatura revisada18,23-30,35,36,38,39. Esse fato pode ser decorrente de a avaliação desses profissionais ser realizada de
uma maneira mais ampla, sendo considerados fatores objetivos e subjetivos, difíceis de serem mensurados através de
escalas numéricas.
Como fatores limitantes desse trabalho deve ser ressaltado o número de profissionais analisados (12), o que pode ser
muito pequeno para uma análise geral. Entretanto, todos os
médicos que trabalham na UTI analisada, no período diurno,
participaram do estudo. Outro fato é o de que esses profissionais pertencem a um tipo específico de UTI (universitária e
geral), o que pode causar um viés neste trabalho. Também
deve ser apontado como um fato negativo o de não haver sido
realizada a avaliação da qualidade de vida daqueles que rece-
179
beram alta da UTI e do hospital. Esse fato ocorreu pela falta
de tempo hábil para essa avaliação. Os autores permitemse sugerir que sejam realizados novos trabalhos que possam
avaliar diferentes UTI e a qualidade de vida dos pacientes
após a alta dessas unidades.
12.
13.
14.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A avaliação prognóstica dos pacientes críticos é um aspecto importante que
merece ampla discussão. Entretanto, a percepção dos médicos intensivistas sobre a evolução clínica dos pacientes tem
sido pouco reportada. O objetivo deste estudo foi comparar
a percepção dos médicos, quanto ao prognóstico de pacientes graves, com o índice prognóstico APACHEII; comparar a
percepção dos médicos da UTI(MI) com a daqueles que não
trabalham em UTI(MNI).
MÉTODO: Estudo de corte transversal. Primeiramente
foi aplicado, para os MI, um questionário que avaliou subjetiva e objetivamente o prognóstico de pacientes críticos
(n=16). Numa segunda fase cinco casos clínicos desses pacientes foram analisados por outros seis MNI, através das
mesmas escalas.
RESULTADOS: Doze médicos participaram deste estudo (6 MI e 6 MNI). A idade média desses profissionais foi
de 37.65 anos. Na primeira parte constatou-se que a taxa de
mortalidade média prevista pelo APACHEII foi 24,1% e pela
percepção dos MI foi 36,9%. A taxa de mortalidade real foi
31,2%. Ao ser considerado o ponto de corte de 50%, o percentual de acerto quanto a previsão de óbito foi de 68% pelo
índice APACHEII e de 81,25% pelos MI. Na segunda parte a
expectativa de morte prevista pelos médicos foi de 48% e pelo
APACHEII 28%. A mortalidade real foi 60%.
CONCLUSÕES: Os resultados sugerem que a impressão
dos médicos, quanto ao prognóstico dos pacientes críticos,
foi mais aproximada do desfecho real do que a predição determinada pelo índice APACHEII. Esse fato foi mais evidente nos casos em que o paciente foi a óbito.
Unitermos: APACHE II, Índices Prognósticos, UTI.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
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Decisão de não Introduzir ou de Retirar Tratamentos
de Suporte para Pacientes Terminais Internados
em Unidades de Terapia Intensiva*
Decisions about Withholding and Withdrawing
Treatment on Terminal Patients in Intensive Care Units
Rodrigo Abensur Athanazio1, Marcelo Campos Barbetta1, Almir Galvão Vieira Bitencourt1,
Flávia Serra Neves2, Lara de Araújo Torreão3, Sydney S. Agareno4, José Mário Meira Teles4, Octávio Messeder5
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The aim of this study was to gather information on physician’s perception, regarding
factors that may play a role in the decision making when caring for a terminally ill patient.
METHODS: This is a descriptive study, involving a systematic sample of critical care physician’s in the largest city of the
Brazilian Northeast. We used a questionnaire composed of four groups of questions: 1) individual characteristics 2) ICU
admission process 3) ethics 4) decision of offering or denying treatment to terminally ill patients.
RESULTS: Seventy-five physicians were included in the study, 70.7% male, mean age 32.7 ± 4.3. The majority (58.1%) of
individuals claimed that they seldom admit terminal patients to the ICU. The main criteria to admit these patients to the
ICU were based on underlying disease, prognostic and admitting diagnostic. Forty-seven (47.8%) of responders considered
themselves prepared to make withholding or withdrawing treatment decisions. Do not institute new form of therapy was
considered easier than withdrawing one already in place. Treatments like resuscitation (87.1%) and dialysis (77.4%) were
the procedures most commonly omitted, while dialysis (80.6%) and hemotherapy (51.7%) were more frequently discontinued by physicians treating terminal ill critical care patients. Seventy-five percent of the intensive care physicians were aware
of a case of a management, regarding end of life decision, in the ICU setting.
CONCLUSIONS: Discussions about this complex ethical issue should be encouraged in order to understand factors that
influence decision making and prevent unnecessary life-sustaining treatments.
Key Words: ethics, exclusion criteria, terminal patient
A
decisão sobre a manutenção, recusa ou suspensão
de um tratamento é um dos momentos mais críticos
na prática médica em terapia intensiva1. Isto parece decorrer, pelo menos em parte, da magnitude das conseqüências que uma ou outra conduta pode desencadear ou da
ausência de diretrizes seguras que fundamentem essa tomada
de decisão2. Existem dúvidas sobre qual o melhor momento
para um tratamento ser mantido ou retirado. Por definição
um tratamento pode ser considerado fútil, aquele que não
atingirá as metas pretendidas, ou inútil aquele que possui pequena probabilidade de trazer benefícios ao paciente3.
A habilidade de prolongar artificialmente a vida de pacientes sem expectativa de recuperação, produzida pelo recente e acelerado desenvolvimento tecnológico da Medicina,
particularmente em relação ao suporte avançado de vida, tem
levantado inúmeros questionamentos morais, éticos e práticos4-7. Segundo Moritz e col.8, em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), esta discussão torna-se evidente, desde a admissão
de um paciente com prognóstico reservado até a percepção
de uma evolução indesejável e o momento da avaliação de
que estes limites terapêuticos foram ultrapassados9. A partir
deste momento torna-se necessário optar entre manter um
tratamento provavelmente fútil, retirá-lo ou recusar novas
terapêuticas. Por trás desta decisão, podem ser encontrados
muitos outros fatores, que estão relacionados às instituições
de saúde (qualidade e organização das UTI e existência de
Comitês de Ética locais) ou aos próprios profissionais médicos (religião, idade, experiência profissional e conhecimentos
do intensivista)9,10.
Num campo onde predominam as probabilidades e incertezas, são necessárias evidências que possam contribuir para
o estabelecimento de uma relação dialética entre a bioética
de morte anunciada, a qualidade de vida dos pacientes, seu
direito à autonomia e os conhecimentos e vontade dos médicos que trabalham em terapia intensiva11. A construção dessas evidências, que representará um grande salto no modo
de lidar com a morte, passa pelo reconhecimento das nossas
deficiências e dos aspectos individuais e institucionais que
contextualizam a prática médica, bem como pela proposição
de novos caminhos a serem trilhados.
A importância da conduta do médico em manter, recusar ou suspender um determinado procedimento/terapêutica
1. Acadêmico de Medicina – Universidade Federal da Bahia
2. Acadêmica de Medicina – Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
3. Mestre em Pediatria. Preceptora da Unidade Docente Assistencial de Pediatria - UFBA. Médica da UTI Pediátrica do Hospital Aliança/BA e
Hospital São Rafael/BA
4. Coordenador do Grupo de Pesquisa do Hospital Português/Ba. Médico da UTI Geral do Hospital Português/BA
5. Professor Adjunto da Universidade Federal da Bahia. Coordenador da UTI Geral do Hospital Português/BA
* Recebido da Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA
Apresentado em 28 de julho de 2005 – Aceito para publicação em 13 de setembro de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Rodrigo Abensur Athanazio – Rua Ceará 853/1503 – Pituba – 41830-450; Salvador, BA – Fone: (71) 32489479; Fax (71) 3240-4194 – E-mail: [email protected]
181
torna necessária a realização de estudos que procurem identificar o perfil dos intensivistas quanto a esse tipo de conduta,
tentando destacar os possíveis fatores que nela interferem. O
objetivo deste estudo foi, então, identificar a percepção dos
médicos intensivistas da cidade de Salvador/BA, sobre os fatores que determinam sua tomada de decisões terapêuticas
frente a pacientes terminais.
Figura 1 - Conduta em Relação à Internação na UTI de Paciente
com Prognóstico Reservado cuja Probabilidade de Recuperação
com o Tratamento Intensivo será Praticamente Nula.
MÉTODO
Foi realizado um estudo de corte transversal e descritivo, envolvendo uma amostra sistemática dos profissionais
médicos com atividade em UTI da cidade de Salvador/BA,
independente do tipo de especialização. Cada participante
respondeu um questionário auto-aplicável contendo na sua
maioria perguntas de múltipla escolha que visaram avaliar
a percepção dos médicos intensivistas sobre a recusa ou suspensão de tratamentos em pacientes terminais. O questionário era composto de três grupos de questões: caracterização
dos entrevistados, avaliação do processo de admissão de pacientes graves na UTI e avaliação da tomada de decisões com
relação à oferta e suspensão de tratamentos. A coleta de dados ocorreu em fevereiro de 2003.
Um estudo piloto foi realizado para validação da qualidade do instrumento de coleta. Este trabalho foi aprovado
pelo Comitê de Ética do Hospital Português da Bahia. Para
a análise dos dados foi utilizado o programa SPSS versão
10.0. Foram analisadas as freqüências simples de todas as variáveis, seguida de associações entre variáveis que poderiam
interferir na postura/comportamento do intensivista diante
da questão-problema do estudo, através dos testes Qui-quadrado e t de Student.
RESULTADOS
Foram incluídos no estudo 75 médicos atuantes na área
de terapia intensiva na cidade de Salvador, BA, a maioria do
sexo masculino (70,7%), com média de idade de 32,7 ± 4,3.
Os dados demográficos dos participantes do estudo estão
apresentados na tabela 1. A média de duração da atividade
em UTI dos profissionais entrevistados foi de 6,1 ± 4,2 anos,
com uma jornada semanal de trabalho de cerca de 40 horas.
Tabela 1 – Dados Demográficos
Idade (anos)
Sexo (masculino)
UTI adulto / pediátrica
Tempo de formado (anos)
Tempo de atuação em UTI (anos)
Tempo de dedicação em UTI
(h/semana)
32,7 ± 4,3
70,7% (n=53)
85,2% (n=64) / 14,7% (n=11)
8,1 ± 4,3
6,1 ± 4,2
39,2 ± 14,5
A maior parte dos médicos (78,4%) revelou que nunca ou
raramente admitem pacientes terminais em UTI (Figura 1).
A doença de base, o diagnóstico de admissão e o prognóstico
foram os principais critérios utilizados para recusar a admissão desse grupo de pacientes (Tabela 2). A admissão desses
pacientes na UTI é influenciada principalmente pela necessidade do seu bem-estar (Tabela 3).
182
Tabela 2 – Critérios Considerados para a
Recusa de Admissão de Paciente em UTI
Idade
Diagnóstico
Doença de base
Prognóstico
Qualidade
prévia de vida
Número de
leitos
Custo
Sempre
15,1% (n=11)
78,7% (n=59)
78,6% (n=55)
77,3% (n=58)
50,0% (n=37)
As vezes
43,8% (n=32)
9,3% (n=7)
8,6% (n=6)
10,7% (n=8)
33,8% (n=25)
Nunca
28,8% (n=21)
1,3% (n=1)
1,4% (n=1)
1,3% (n=1)
5,4% (n=4)
26,7% (n=20)
57,3% (n=43)
6,7% (n=5)
27,1% (n=19)
45,7% (n=32)
15,7% (n=11)
Tabela 3 – Fatores que Influenciaram
na Admissão de Paciente na UTI
Pressão familiar
Pressão do médico
assistente
Pressão do médico
da emergência
Necessidade do
bem-estar do
paciente
Sempre
6,8% (n=5)
27,0% (n=20)
As vezes
58,9% (n=43)
60,8% (n=45)
Nunca
34,2% (n=25)
12,2% (n=9)
22,9% (n=16)
64,3% (n=45)
12,9% (n=9)
86,5% (n=64)
13,5% (n=10)
0,0% (n=0)
Quase todos os profissionais (98,6%) declararam participar das discussões sobre a não introdução ou a retirada de
tratamentos, 91,8% o fazem pelo menos uma vez por semana.
No entanto, apenas 47,8% dos entrevistados consideraram-se
completamente capazes de tomar este tipo de decisão, 44,9%
consideraram-se quase sempre preparados. Médicos, familiares, pacientes e Comissões de Ética foram considerados os
elementos que mais freqüentemente participam dessas discussões (Figura 2).
Figura 2 – Participação das Decisões sobre a
Recusa de um novo Tratamento ou Suspensão de
Tratamento já Instituído em Pacientes Terminais.
Médicos
Enfermeiros
Fisioterapeutas
Pacientes
Familiares
Comissão de Ética
Religiosos
A não-introdução de um novo tratamento foi considerada
mais fácil do que a suspensão de um tratamento já instituído
para 78,4% dos entrevistados, para os restantes (21,6%) não há
diferença entre os dois. Reanimação cardiopulmonar (87%) e
diálise (77,4%) foram os procedimentos mais comumente omitidos, enquanto diálise (80,6%) e hemoterapia (51,7%) foram os
procedimentos mais freqüentemente retirados pelos intensivistas
no tratamento de pacientes terminais (Tabela 4). Sedação e analgesia foram os procedimentos menos omitidos ou suspensos.
Tabela 4 – Procedimentos Terapêuticos Freqüentemente
Omitidos ou Suspensos em Pacientes em Estado Terminal.
Antibioticoterapia
Nutrição parenteral total
Métodos dialíticos
Drogas vasoativas
Sedação e analgesia
Ventilação mecânica invasiva
Reanimação cardiopulmonar
Hemoderivados
Omissão
8,1% (n=5)
40,3% (n=25)
77,4% (n=48)
25,8% (n=16)
1,6% (n=1)
16,1% (n=10)
87,1% (n=54)
31,1% (n=19)
Suspensão
37,1% (n=23)
33,9% (n=21)
80,6% (n=50)
38,7% (n=24)
1,6% (n=1)
4,8% (n=3)
51,7% (n=31)
Os fatores que mais interferem na tomada de decisão sobre
recusa de um novo tratamento ou suspensão de um tratamento previamente instituído foram prognóstico, qualidade de vida
posterior, diagnóstico e doença de base (Tabela 5). A grande
maioria dos intensivistas (75%) já teve conhecimento de algum
caso que consideraram mal conduzida a abordagem terapêutica
no paciente terminal, 4% relataram que ocorre freqüentemente.
Tabela 5 – Fatores que Interferem na Tomada de
Decisão sobre a Recusa de Novo Tratamento ou
a Suspensão de Tratamento já Instituído.
Idade
Prognóstico
Diagnóstico
Doença de base
Desejo da família
Qualidade de vida posterior
Possibilidade de sofrer processos Éticos,
Profissionais e Jurídicos
Religião do profissional
Religião do paciente
5,5% (n=4)
76,2% (n=55)
34,3% (n=25)
31,0% (n=22)
11,0% (n=8)
36,4% (n=26)
5,6% (n=4)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
DISCUSSÃO
Pode ser observado neste estudo que a população de intensivistas das principais UTI de Salvador é jovem (idade média de 32 anos) e dedica grande parte da sua carga horária de
trabalho à terapia intensiva.
A presença de discussões sobre interrupção de medidas
terapêuticas em pacientes sem expectativa de cura mostrou-se
rotineira nesse meio, acompanhando uma tendência nacional
e internacional1,6,9. Estudos têm demonstrado que a omissão e
a retirada de mecanismos de suporte vital estão entre as principais causas de mortalidade em UTI12-14. Embora as discussões
sobre este tema sejam freqüentes, uma parcela considerável de
intensivistas considera-se despreparada para o momento da tomada de decisão. Este resultado é esperado, visto que se trata
de um tema de extrema controvérsia, na literatura e que exige
um debate entre o médico intensivista, o paciente, que muitas
vezes se encontra impossibilitado de expressar sua vontade,
seus familiares, médico assistente e outros profissionais da área
de saúde. Nesse meio, a participação dos familiares na tomada
de decisão foi considerada alta (86,7%) em relação aos dados
encontrados em estudos europeus7,15-17 e semelhante ao que é
observado em estudos na América do Norte10,18 e China19. A
participação da enfermagem em 26,7% dos casos foi superior à
encontrada em estudos em Portugal15 e Canadá20, mas inferior
a outros estudos europeus7,16, onde sua participação chega até
85% num trabalho realizado em Londres21. Neste estudo foi
considerado freqüente, também, a participação de Comitês de
Ética na decisão de omitir ou suspender medidas de suporte.
Existem poucos dados na literatura nacional sobre a participação desses Comitês nesse tipo de discussão, no entanto,
trabalhos estrangeiros têm dado cada vez mais importância à
contribuição destes no processo de tomada de decisões22.
Apesar de terem conseqüências e significados iguais, a
atitude de omitir uma nova intervenção é considerada uma
decisão mais confortável do que retirar uma terapêutica já
instituída, isto talvez se deva ao fato da primeira não causar
uma morte tão imediata quanto a segunda. A não adoção de
medidas de reanimação cardiopulmonar, atitude comum na
Europa e EUA onde os pacientes são classificados em DNR
(do-not-resucitate, não reanimar), foi a mais importante medida de suporte omitida nessa casuística. Esta decisão de não
reanimar um paciente em estado crítico irreversível no caso
dele sofrer uma parada cardiorrespiratória é uma atitude
mais cômoda que tenta simular de certa forma um quadro
mais natural, em que o médico não teria uma interferência
direta na morte do paciente. Seguindo esta tendência de evitar uma ação mais direta do médico, é fácil entender que os
métodos dialíticos são freqüentemente omitidos e retirados
nestes casos, por também não provocar uma morte imediata
do paciente. Medidas que possam causar desconforto ou sofrimento ao paciente são evitadas e por isso a retirada de sedação, analgesia e ventilação mecânica raramente são feitas.
Outra grande dificuldade encontrada pelos profissionais
da área é a admissão em UTI de pacientes com prognóstico reservado. A tendência atual é não internar esse tipo de
paciente visto que o tratamento intensivo nesses casos pouco alteraria a história natural da doença23. Esta recusa pode
acarretar conseqüências importantes para a sobrevida do
paciente, tornando essa decisão difícil e criteriosa. Os fatores indicados como mais importantes na recusa da admissão
desses pacientes foram o diagnóstico da doença de base e o
prognóstico, no entanto sabe-se que esta avaliação passa a ser
subjetiva visto que os índices prognósticos atuais se mostram
limitados. Vários outros fatores passam, então, a interferir
nesse processo, dentre eles a qualidade de vida prévia e futura
do paciente, a idade, a expectativa de vida e os custos, não
só financeiros como psíquicos desta internação9. O número
de leitos disponíveis foi citado como critério para recusa da
admissão de pacientes em UTI por aproximadamente um
quarto dos entrevistados, revelando as conseqüências decorrentes da escassez de leitos de terapia intensiva nesse meio.
Este dado está presente também em estudos europeus que
mostraram que as admissões em UTI são freqüentemente
limitadas pela disponibilidade de leitos, principalmente na
Espanha, Portugal, Itália e Reino Unido7,24. As pressões exer-
183
cidas pelo médico assistente, o da emergência e pela família
também podem atrapalhar a avaliação25, mas neste trabalho
ficou evidenciado que o bem-estar do paciente é, na maioria
das vezes, o fator primordial na decisão de admiti-lo numa
UTI. Apesar da amostra avaliada ter revelado que raramente
admitem pacientes terminais em UTI, menos da metade considera-se capaz de tomar este tipo de decisão. Destacando-se,
então, mais uma vez a importância das discussões sobre o
assunto, com participação das Comissões de Ética de cada
hospital, das coordenações e direções médicas juntamente
com os familiares e médicos assistentes é que oferece-se o melhor cuidado médico.
O processo de omissão e retirada de medidas de suporte
vital em UTI deve ser conduzido com a mesma eficiência com
que são realizados os demais processos em UTI. Discussões
sobre esta questão ética complexa devem ser encorajadas
para expandir os conhecimentos sobre os fatores intervenientes no momento da tomada de decisão e evitar abordagens
terapêuticas fúteis ou inúteis. Este processo é complexo, envolve múltiplos fatores e é vinculado à realidade regional. O
conhecimento destas peculiaridades locais, torna possível o
estabelecimento de intervenções específicas no processo decisório e figura como aliado indispensável da troca internacional de informações e consensos já existentes na busca de uma
terapia intensiva que encare a morte com dignidade.
CONCLUSÕES
Esta tentativa de reconhecimento da realidade das UTI,
reveste-se de caráter exploratório, podendo servir de base para
que outros trabalhos estabeleçam em definitivo a força da associação entre alguns determinantes aqui levantados e a conduta
do intensivista em relação à manutenção, recusa ou suspensão
de um determinado tratamento. Todo este esforço é empreendido com a finalidade de promover intervenções justificáveis
na rotina das UTI, que permitam num futuro próximo evitar a
obstinação terapêutica/ distanásia e promover uma morte mais
digna aos nossos pacientes, além de auxiliar a prática diária
daqueles que trabalham em terapia intensiva.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Este estudo visou
investigar a percepção dos intensivistas sobre os fatores que
atuam na tomada de decisões terapêuticas frente a pacientes
terminais.
MÉTODO: Foi realizado um estudo descritivo, envolvendo uma amostra sistemática dos profissionais intensivistas da
cidade de Salvador, BA. Utilizou-se um questionário autoaplicável composto de quatro grupos de questões: caracterização dos entrevistados, atualização em temas éticos, avaliação do processo de admissão de pacientes graves na UTI e
da tomada de decisões com relação à oferta e suspensão de
tratamentos.
RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 75 médicos
atuantes na área de terapia intensiva, a maioria do sexo masculino (70,7%), com média de idade de 32,7 ± 4,3. A maior
parte da amostra revelou que raramente admite pacientes terminais em UTI. A doença de base, o diagnóstico de admissão e o prognóstico foram os principais critérios utilizados
184
para admitir esse grupo de pacientes. Apenas 47% dos entrevistados consideraram-se completamente capazes de tomar
este tipo de decisão. A omissão de um novo tratamento foi
considerada mais fácil que a suspensão de um já instituído.
Reanimação (87%) e diálise (77,4%) foram os procedimentos
mais comumente omitidos, enquanto diálise e hemoterapia
foram os procedimentos mais freqüentemente retirados pelos
intensivistas no tratamento de pacientes terminais. A grande
maioria (75%) dos intensivistas já tiveram conhecimento de
algum caso que consideraram má condução na sua abordagem terapêutica.
CONCLUSÕES: Discussões sobre esta questão ética complexa devem ser encorajadas para expandir os conhecimentos
sobre os fatores intervenientes no momento da tomada de decisão e evitar abordagens terapêuticas fúteis ou inúteis.
Unitermos: critérios de exclusão, ética, paciente terminal
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Estudo Prospectivo em Unidade de Terapia Intensiva Geral*
Pressure Control of the Tracheal Cuff Tube:
A Prospective Study in a General Intensive Care Unit
Gutemberg de Souza Cardoso3,4, Hélio Penna Guimarães1,2,3, Renato Delascio Lopes1,
Patrícia Helena Rocha Leal4, Felipe Souza5, Carla Janaína Guedes4,
Ana Paula Resque Senna4, Flávia Ribeiro Machado3,4, José Luiz Gomes do Amaral3,4
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The presence of high pressures in the cuff of the tracheal tubes can cause damages by
restricting the airflow. This objective of this study is demonstrate the prevalence of high pressures of tracheal cuff (PTC) in
orotracheal tubes and of tracheotomy, in random measures, at intensive care unit, and to demonstrate that its control can
determine the necessity of lesser and more adjusted cuff insufflation volumes.
METHODS: Patients at a general intensive care unit and Neurosurgery unit, intubated with orotracheal tube (OTT) or tracheotomy (TCT); transversal study with the measures of pressure of cuff. Mercury manometer was used for measurement,
objectifying pressure around 20 mmHg (27.2 mH2O).
RESULTS: 106 patients: 75(71%) male; the age varied from 16 to 92 years, mode 85 years. 42 (39%) of the patients underwent tracheotomy (TCT) and 64(61%) underwent orotracheal tube (OTT). APACHE II index of the first 24 hours varied from
4 to 39, mode 22 and mean mortality risk of 27.5%. The OTT permanence varied from 1 to 16 days, mode 8 days; the TCT
permanence varied from 5 the 70 days, mode 5 days. The initial pressures varied from < 20 mmHg to 140 mmHg mode <
20 mmHg. After reduction of the insufflations volumes, the variation was < 20 mmHg to 80 mmHg.
CONCLUSIONS: The high prevalence of high cuff pressures at tracheal tubes can justify the frequent monitoration of this
parameter, aiming to decrease the deleterious effect of the long time use of these tubes.
Key Words: endotracheal balloon, intubation, tracheal cuff, tracheotomy.
D
esde a aplicação da traqueostomia, por Trousseau1
em 1869, no tratamento de obstrução diftérica, e
da intubação orotraqueal, por Macewen2 em 1880,
como uma alternativa à traqueostomia, muito se tem discutido sobre as vantagens e desvantagens de cada método. Com
o advento de técnicas para suporte ventilatório combinadas
à traqueostomia3 em 1943, iniciou-se a era moderna de terapêutica respiratória auxiliar do paciente grave. Desde então,
o aumento progressivo de pacientes submetidos à tratamento
ventilatório invasivo prolongado, através de intubação traqueal, nasotraqueal ou traqueostomia, além de seus claros
benefícios, têm também gerado lesões iatrogênicas de laringe e traquéia, em graus variáveis e, por vezes, de difícil solução4.
A traquéia é um tubo fibrocartilaginoso que se estende da
laringe até os pulmões, em tamanho aproximado de 12 a 18
cm5,6; é sustentada por anéis traqueais cartilaginosos incompletos que a mantém aberta. Em termos estruturais, a traquéia é constituída por três camadas: mucosa, submucosa e
adventícia. A mucosa é constituída pelo epitélio respiratório,
lâmina própria e lâmina elástica. Habitualmente, a pressão
de perfusão sangüínea da mucosa e submucosa traqueal é de
20 mmHg; os procedimentos que geram manipulação com
demandas de pressão local superior ao valor de normalidade,
sustentados por tempo superior apenas a 15 minutos, podem
gerar lesão do epitélio colunar, edema, perda ciliar, ulceração,
sangramento, estenose traqueal e até mesmo fístula traqueoesofágica7. O reconhecimento dessa estrutura é relevante
quando uma cânula endotraqueal está indicada para proceder a ventilação mecânica. As cânulas de alto volume residual
e de baixa pressão, causam menos complicações, desde que
seu diâmetro seja adequado ao da traquéia6,8,9, pois seu balonete acomoda um grande volume de ar insuflado antes de
aumentar a sua pressão, que deve permanecer entre 20 e 25
mmHg6,10, pressão esta menor que a capilar traqueal (25 a 30
mmHg), impedindo assim a aspiração pulmonar e permitindo o fluxo sangüíneo capilar adequado à mucosa diminuindo
as complicações como dilatação da traquéia, inflamação da
mucosa, ulceração dos anéis cartilaginosos, infecção e destruição da parede traqueal, dentre outras.
Várias complicações têm sido relacionadas à manutenção
de cânulas de intubação traqueal, conduta de extrema freqüência na Medicina Intensiva. Estas complicações prevalecem
em até 18% dos casos11, especialmente quando as pressões do
balonete das cânulas excedem 20 mmHg.
Este estudo teve por objetivo demonstrar a prevalência
1. Médico da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP-EPM
2. Médico da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP
3. Titulado em Medicina Intensiva pela AMIB.
4. Médico da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM
5. Fisioterapeuta Especializando pela Disciplina de Pneumologia Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM
*Recebido da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP.
Apresentado em 27 de junho de 2005 – Aceito para publicação em 08 de agosto de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Hélio Penna Guimarães – Disciplina de Clínica Médica- UNIFESP-EPM – Av. Napoleão de Barros, 715, 3
Andar – 04024-002 São Paulo, SP – Fone: (11) 5576-4302 – E-mail: [email protected], [email protected]
185
de pressões de balonetes elevadas em cânulas traqueais em
unidades de terapia intensiva e como o seu controle pode determinar a utilização de pressões menores e volumes de insuflação mais adequados para a mucosa traqueal.
Figura 1 - Controle da Pressão do Balonete da Cânulas
Traqueais: Dispersão de Valores de PCT Inicial e Final
Pressão inicial
Pressão final
MÉTODO
Este estudo foi desenvolvido em três Unidades de Terapia
Intensiva: duas unidades gerais e uma de Neurocirurgia de um
hospital escola ligado a Universidade Federal de São PauloUNIFESP-EPM; estas unidades somadas constituem 31 leitos
aptos à monitorização contínua e suporte ventilatório invasivo.
Foi obtido termo de consentimento livre e esclarecido
com os familiares dos pacientes de acordo com aprovação do
Comitê de Ética desta instituição e em concordância à declaração de Helsinque
Este estudo foi prospectivo, transversal realizando as medidas de pressão do balonete em dias aleatórios, incluindo
todos os pacientes que, nos dias determinados para mensuração, encontravam-se sob uso de prótese para ventilação
mecânica invasiva, como traqueostomia (TQT) ou tubo orotraqueal (TOT)
Foi utilizado um aparelho manual (manômetro ou cuffômetro), com escala em mmHg, calibrada antes das medidas,
objetivando manter as pressões em 20 mmHg ou inferior (27,2
cmH2O). As medidas foram feitas por dois profissionais (1
médico e 1 fisioterapeuta) em dias aleatórios de acordo com
os dias de plantão destes profissionais. Quando foram encontradas pressões do balonete superiores a 20 mmHg, a tentativa de retirada de uma quantidade mínima de ar foi realizada
utilizando um seringa de 1 mL, de tal forma a permitir que
a pressão do balonete permanecesse em torno de 20 mmHg
ou inferior a este valor, sem que ocorressem vazamentos de
ar peri-prótese.
As análises estatísticas foram descritivas em valores de
percentagem, modas e medianas de valores.
RESULTADOS
Foram incluídos 106 pacientes 75 (71%) do sexo masculino e 31 (29%) do sexo feminino; a idade variou entre 16 e
92 anos, moda de 85 anos. 42 (39%) dos pacientes estavam
traqueostomizados (TQT) e 64 (61%) sob intubação orotraqueal (IOT).
O APACHE II de admissão (primeiras 24 horas) variou
de 4 a 39, com moda de 22 e risco de mortalidade médio de
27,51%.
O tempo de permanência de IOT variou de 1 a 16 dias,
moda 8 dias ; o tempo de permanência da TQT entre 5 e 70
dias, moda 5 dias.
As pressões iniciais variaram de < 20 mmHg (27,2 cmH2O)
à 140 mmHg (130 cmH2O), com moda ou valores centrais
< 20 mmHg. Após adequação de volume de insuflação do
balonete, com retirada de volumes em mL que permitissem
a redução da pressão sem perdas ou vazamentos de ar periprótese, estas pressões passaram a variar entre < 20 mmHg
(27,2 cmH2O) e 80 mmHg (108,8 cmH2O).
A dispersão dos valores das medidas de pressão inicial
e final do balonete após re-adequação dos volumes está demonstrada na figura 1.
186
O volume de ar retirado do balonete variou de 0,2 mL até
5 mL em 38 pacientes, com média de 0,5 mL e valor central
ou moda de 0,5. Este valor determinou prevalência de 36%
de pressão do balonete, acima dos valores de normalidade,
neste grupo a retirada de pequenos volumes contribui para
correção adequada das pressões em até 89% dos casos. Em
quatro pacientes foi necessária a troca de cânula de traqueostomia por outra de numeração superior devido o contínuo
vazamento de ar peri-prótese após a mínima desinsuflação,
necessitando de volumes e, por conseqüência, valores pressóricos de balonete intoleráveis à mucosa.
DISCUSSÃO
A despeito das dificuldades de intubação ou uso de tubos
inadequados aos diâmetros da glote levarem inevitavelmente
a lesões traqueais, sabe-se que a pressão excessiva exercida
localmente por balonetes de tubos traqueais excessivamente
insuflados podem gerar ou acentuar lesões já existentes nas
primeiras 24 horas, que vão desde o edema até equimoses ou
ulcerações superficiais, podendo progredir e envolver o pericôndrio da cricóide e propiciando condrites estenosantes4.
Norris recomenda que, ao insuflar o balonete, deve-se
usar menor quantidade de ar capaz de vedar o espaço entre
o balonete e a parede traqueal (minimal leak pressure)7. A
área do balonete em contato com a traquéia pode determinar
lesões graves na parede do órgão, decorrentes da sua hiperinsuflação, considerando que a pressão de 20 mmHg já é suficiente para obliterar os capilares da mucosa7.
A pressão contínua na parede traqueal produz dilatação e
seu enfraquecimento, com isquemia, desvitalização da mucosa
traqueal e tecidos subjacentes, ulcerações, granulomas, pericondrites, fibrose e conseqüente estenose; pode haver erosão
de vasos sangüíneos ou outros órgãos vizinhos com formação
de fístula traqueo-inominata ou fístula traqueo-esofágica7. As
lesões ocasionadas pelo balonete das cânulas endotraqueais,
tanto em humanos como em animais, evidenciaram processo inflamatório difuso associado a extensas áreas de necrose
na laringe e traquéia, extensas áreas de necrose na traquéia,
abrangendo o epitélio e a lâmina própria6,10, perda de cílios,
presença de células inflamatórias, áreas sugestivas de metaplasia escamosa6,12, erosão parcial e total da parede traqueal6,13,
presença de áreas hemorrágicas na submucosa, perda de células caliciformes, erosão e inflamação6,14 e áreas de erosão e
necrose epitelial, processo inflamatório difuso associado a extensas áreas de necrose6,15.
A maioria dos autores são unânimes em considerar o
tempo de intubação como um dos fatores mais importantes
na patogênese das seqüelas laringotraqueais. No adulto intubado por mais de 24 horas, já se encontra um certo grau de
sofrimento da mucosa laringotraqueal. A previsão do tempo em que o paciente permanecerá intubado considerando o
diagnóstico de sua doença de base e seu estado clínico podem
determinar condutas precoces de prevenção; se nas primeiras
24 horas não se têm a previsão do tempo de intubação, considera-se que a hidratação, estado imunológico e hipotensão
podem determinar prejuízo na perfusão da mucosa laringotraqueal e conseqüentemente, propiciar um estado fisiopatológico para a instalação das lesões dessa mucosa7.
Lindhom16, em estudo prospectivo, encontrou índice de
63% de lesões agudas de laringe em pacientes submetidos à
intubação traqueal e que foram reversíveis em 30 dias. Este
pesquisador observou 0,5% de estenose de laringe nos pacientes adultos e 6,7% nas crianças, sendo que 80% dos adultos e
33% das crianças permaneceram intubados por menos de 36
horas. Stauffer11, em estudo prospectivo ,encontrou em 95%
das autópsias lesões de laringe e 7,4% de estenose subglótica.
Whited17 observou que 2% de estenose de laringe em pacientes com intubação traqueal entre 3 e 5 dias; 5% de estenose
da laringe com intubação traqueal entre 6 e 10 dias; e 14% de
estenose com intubação acima de 10 dias.
A despeito do tempo de intubação ser um fator determinante relevante da lesão traqueal, o controle freqüente e adequação dos volumes da pressão do balonete pode ser um fator
preditor de menores complicações se adequadamente controlado, apesar de não ser esta a rotina de diversas unidades de
tratamento intensivo, possivelmente pelo desconhecimento ou
preocupação real dos intensivistas com esta questão11,16,18-23.
CONCLUSÃO
A elevada prevalência de altas pressões do balonete em cânulas traqueais justifica a freqüente monitorização deste parâmetro, visando diminuir os efeitos deletérios do uso prolongado destas próteses. Este estudo contribui para alertar que uma
medida de monitorização tão simples na prática de terapia
intensiva, que pode evitar complicações importantes na árvore
traqueobrônquica, não é feita de rotina em nossa UTI.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os efeitos de altas
pressões do balonete das cânulas traqueais podem causar lesões por restrição do fluxo capilar. O objetivo deste estudo foi
demonstrar a prevalência de pressões elevadas do balonete
traqueal (PCT) em cânulas orotraqueais e de traqueostomia,
em medidas aleatórias, na unidade de terapia intensiva, e
como seu controle pode determinar a necessidade de menores
e mais adequados volumes de insuflação.
MÉTODO: Foi realizado estudo transversal, com as medidas de pressão do balonete, em pacientes internados nas
unidades de terapia intensiva geral e neurocirúrgica, intubados por via orotraqueal (IOT) ou traqueostomizados (TQT).
Utilizou-se manômetro de mercúrio para mensuração, objetivando pressão em torno de 20 mmHg (27,2 mH2O).
RESULTADOS: Cento e seis pacientes foram incluídos:75
(71%) eram do sexo masculino; a idade variou de 16 a 92 anos,
moda de 85 anos. 42 (39%) dos pacientes estavam traqueostomizados (TQT) e 64 (61%) sob intubação orotraqueal (IOT).
O APACHE II das primeiras 24 horas variou de 4 a 39, com
moda de 22 e risco de mortalidade médio de 27,51%. O tempo
de permanência de IOT variou de um a 16 dias, moda 8 dias; o
tempo de permanência da TQT entre 5 e 70 dias, moda 5 dias.
As pressões iniciais variaram de < 20 mmHg a 140 mmHg com
valores centrais < 20 mmHg. Após a adequação de volume de
insuflação do balonete, variaram entre < 20 mmHg e 80mmHg.
CONCLUSÕES: A prevalência de altas pressões de balonete em cânulas traqueais justifica a freqüente monitorização deste parâmetro, visando diminuir os efeitos deletérios
com o uso prolongado destas próteses.
Unitermos: Balão endotraqueal, balonete traqueal, intubação traqueal, traqueostomia.
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187
RBTI / ARTIGO ORIGINAL - LABORATORIAL
Débito Cardíaco no Choque Hemorrágico Experimental*
Correlation between End Tidal Carbon Dioxide and Cardiac
Output in Experimental Hemorrhagic Shock
Marcos Mello Moreira1, Renato Giuseppe Giovanni Terzi2, Evandro Luis Assis Ferreira3,
Ana Cristina de Moraes4, William Adalberto Silva4
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The correlation between hemodynamic status and capnographic variables has long
been established in situations of cardiac arrest and hemorrhagic shock. However the mathematical correlation of these
variables is not well established. We analyzed the type of correlation between cardiac output (CO) and end tidal PCO2
(PETCO2) collected at different times in spontaneously breathing animals submitted to hemorrhagic shock, volume replacement and re-transfusion.
METHODS: Seven Large-White pigs were studied by invasive hemodynamic monitoring, arterial and mixed blood gas analysis and volumetric capnography. Under superficial anesthesia they were bled and driven to hemorrhagic shock, followed by
colloid/crystalloid volume replacement and re-transfusion. Hemodynamic, capnographic and blood gas data were collected
before shock (Baseline) after shock was established and confirmed by a blood lactate over 10mM/L (Shock), after volume
replacement with colloid/crystalloid (Resusc) and after transfusion (Final).
RESULTS: CO (L/min) fell from 4.71 ± 0.58 at Baseline to 0.71 ± 0.24 at Shock while PETCO2 (mmHg) fell from 39.63 ± 3.51
to 16.66 ± 5.70. After volume replacement (Resusc) and after transfusion (Final) a simultaneous recovery of CO and PETCO2
was observed. A linear correlation of CO and PETCO2 in the seven animals in the four collection times revealed a coefficient
of 0.871 while the logarithmic correlation of the 28 pairs of data resulted in a coefficient R of 0.915 when the CO2 concentration in expired air (FETCO2) was compared with LogDC and an R of 0.902 when PETCO2 was compared with the natural
logarithm of the CO divided by the animal’s weight.
CONCLUSIONS: A tight correlation was demonstrated between PETCO2 and CO in this experimental model, before and after
shock, as well as after volume resuscitation and transfusion. Capnography was able to predict, on real time, hemodynamics
at shock and after hemodynamic recovery. Data collected in this investigation confirm previous observations of Ornato and
Dubin that the best agreement of PETCO2 is with a logarithmic function of CO. This suggests the possibility to employ PETCO2
as a surrogate variable, to estimate CO. However, this correlation will be valid only in similar conditions, this is, only in animals submitted to hemorrhagic shock and with normal lungs. Extrapolation to humans or in different physiologic or clinical
situations must await future investigations
Key Words: capnometry; cardiac output; hemorrhagic shock; hemodynamics; PETCO2
H
á vinte anos, Weil e col.1 provaram, em estudo experimental sobre parada cardiorrespiratória, a
existência de uma correlação linear entre a pressão
expiratória final de CO2 (PETCO2) e o débito cardíaco (DC).
Estudos posteriores mostraram que durante a realização de
manobras de reanimação cardiorrespiratória, variáveis do
CO2 expirado, como a PETCO2, podem refletir na recuperação
hemodinâmica2-5 assim como o valor prognóstico em função
do desempenho cardiovascular pós-parada cardíaca6-10.
A análise da concentração do CO 2 no gás expirado
fornece também informação sobre a produção tecidual de
gás carbônico, o espaço morto respiratório e a eficiência do intercâmbio gasoso pulmonar11,12. Como descrito
originalmente por Aitken e Clarke-Kennedy 11, Fowler 13,
e mais tarde por Fletcher14, a análise quantitativa da curva do CO 2 expirado (capnografia volumétrica) permite
o cálculo de um número de variáveis relevantes para a
monitorização da eficiência respiratória e do intercâmbio entre a ventilação e a perfusão pulmonar. Fletcher e
col.15 reviram completamente o tópico e, posteriormente,
descreveram também a aplicação da análise do capnograma em pacientes pediátricos com cardiopatia congênita
cianótica16.
Vários investigadores têm procurado analisar os diferentes
componentes do capnograma volumétrico para tentar correlacioná-los com outros parâmetros fisiológicos de interesse
clínico17,18,19,20. A correlação da capnografia volumétrica com
variáveis hemodinâmicas tem sido realizada, principalmente,
em animais sem comprometimento respiratório a fim de evitar a interferência de outras variáveis na dinâmica do CO2.
Gerst e col.21 foram os pioneiros em mostrar em animais submetidos a choque hemorrágico controlado e sob ventilação
mecânica, que o gradiente artério-alveolar aumenta à medida
que aumenta o sangramento.
1. Fisioterapeuta. Pós-Graduando do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
2. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP
3. Médico Intensivista. Pós-Graduando do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
4. Biólogo da Disciplina de Técnica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
*Recebido do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP.
• Trabalho realizado, parcialmente, com recursos da FAPESP (Processo 02/05252-3) - São Paulo, SP, Brasil.
Apresentado em 08 de agosto de 2005 – Aceito para publicação em 12 de setembro de 2005
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Renato Giuseppe Giovanni Terzi – R. Conceição 233/810 – 13010-916 Campinas, SP. – Telefones: (19)
3251-7738 – (19) 3789-9298 – AMIB 19-3233-2969 – E-mail: [email protected] - [email protected]
188
Ornato e col.22 e Dubin e col.23 sugerem que a relação
entre a PETCO2 e o DC não é linear, mas sim, logarítmica. A
redução da PETCO2 foi atribuída ao baixo fluxo pulmonar,
insuficiente para eliminar CO2 de forma eficaz e a correlação não linear foi atribuída ao fato de que, além da redução
do fluxo pulmonar, nos casos mais extremos de baixo débito
cardíaco, haveria também menor produção de CO2 por metabolismo anaeróbico dado o baixo aporte de oxigênio aos
tecidos.
No presente trabalho foram correlacionados dados de
DC e da PETCO2 coletados em diferentes momentos, em animais submetidos a choque hemorrágico controlado, seguido
de reposição volêmica, em respiração espontânea e em ar
ambiente. Acredita-se ser este modelo mais expressivo de situações clínicas onde pacientes traumatizados em respiração
espontânea e em choque hemorrágico recebem assistência
pré-hospitalar. Segundo nosso conhecimento este é o primeiro trabalho desta natureza realizado em animais sem ventilação mecânica.
MÉTODO
Este trabalho teve a aprovação do Comitê de Ética Animal do Instituto de Biologia da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP).
Sete porcos pesando 23,43 ± 0,79 Kg, da raça Large-White receberam 10 mg/kg de cetamina e 0,5 mg de atropina por
via muscular e mantidos anestesiados durante todo o experimento com halotano sob nebulização em ar ambiente e em
respiração espontânea.
Um cateter de termodiluição (Swan-Ganz) número 5 pediátrico foi introduzido pela veia femoral direita, sendo, a
sua ponta guiada até a artéria pulmonar. A confirmação da
correta localização do cateter foi realizada, sistematicamente,
pela morfologia das curvas.
Um cateter de polietileno número 6F foi introduzido pela
artéria femoral e sua ponta foi guiada até a aorta abdominal.
Outro cateter número 8F foi introduzido pela veia jugular direita e locado na veia cava superior.
Cada cateter foi preenchido com uma solução heparinizada (solução fisiológica com cinco unidades de heparina por mL). Os cateteres, femoral e da artéria pulmonar
foram conectados a eletromanômetros. O DC e a pressão
arterial foram obtidos através de um monitor cardíaco.
Todas as medidas das pressões foram realizadas com o
animal ajustado na goteira, em posição supina e tiveram
como ponto de referência zero a linha médio-torácica do
animal.
A calibração do monitor foi realizada com uma coluna de
mercúrio padrão. O DC foi obtido por termodiluição, pela
injeção de solução glicosada a 5% e a uma temperatura inferior a 5 ºC.
A avaliação hemodinâmica registrou o DC, a pressão
arterial média (PAM) e a pressão de artéria pulmonar média (PAPM). Os dados hemodinâmicos foram anotados durante o procedimento e gravados em papel termo sensível
e posteriormente anotados em planilhas eletrônicas para a
correlação.
A avaliação da mecânica respiratória e da capnografia foi realizada por um monitor de perfil respiratório
CO2SMO PLUS DX-8100 Dixtal/Novametrix acoplado ao
software Analysis Plus que permite o cálculo das variáveis
fisiológicas respiratórias. O pneumotacógrafo utilizado
baseou-se no princípio de manometria diferencial em resistência fixa por orifício. A partir dos registros dos sinais de
fluxo e de capnografia foram, posteriormente, compilados
dados, em planilha eletrônica, dos últimos dois minutos
que antecediam os registros hemodinâmicos. Desta forma
foi possível coletar dados de mecânica respiratória, e de
capnografia volumétrica paralelamente às variáveis circulatórias.
Após a instrumentação e a estabilização dos sete animais, foram registrados os dados hemodinâmicos, de mecânica respiratória e de lactimetria (Pré). A retirada de
sangue em até 30 minutos reduziu a PAM para 30 mmHg,
sendo mantida neste nível, com pequenas coletas de sangue, de acordo com a resposta fisiológica do animal. Foram
realizadas análises sucessivas de lactato até que se obtivesse um nível de lactato superior a 10 mM/L (Choque). A
seguir os animais foram reanimados com colóide não-protéico e cristalóide durante trinta minutos (Reanimação). A
seguir os animais foram retransfundidos e novos registros
foram coletados uma hora após o início da retransfusão
(Final).
Inicialmente foi verificada a correlação linear entre a PECO2 e o DC pelo método dos quadrados mínimos e o coeficiente de correlação linear foi determinado. O ajuste linear entre a concentração de CO2 no ar exalado no final da expiração
(FETCO2) e o logDC também foi verificada pelo método de
quadrados mínimos de acordo com o ajuste logarítmico
usado por Ornato e col22. Finalmente, a correlação entre a
PETCO2 e o logaritmo natural de débito cardíaco indexado
pelo peso dos animais (lnDC/min/kg) derivou uma correlação logarítmica em escala linearizada de acordo com o ajuste
utilizado por Dubin e col23.
T
RESULTADOS
Na tabela 1 são apresentados os valores individuais de
DC (L/min) e PETCO2 (mmHg) nos quatro momentos descritos nos sete animais. São apresentados também médias e
desvios-padrão de cada variável em cada tempo.
A figura 1 mostra as variações destes parâmetros nos
diferentes momentos. Observa-se uma redução acentuada
tanto do DC como da PETCO2 no tempo Choque e a simultânea recuperação na fase Reanimação e Final (Tabela 1 e
Figura 1). Embora os dados de débito cardíaco tenham sido
coletados em tempos preestabelecidos, o registro contínuo
da capnometria permitiu observar que a recuperação da
PETCO2 ocorrem imediatamente após o início da reanimação expressando, em tempo real, a recuperação hemodinâmica do animal.
A correlação linear do DC com a PETCO2 (Figura 2) apresentou um coeficiente de correlação de 0,871. A correlação
entre FETCO2 e o Logaritmo do DC (LOG DC) foi de 0,915
(Figura 3) e a correlação entre a PETCO2 e o lnDC Indexado
por Peso do Animal (L/min/kg) foi de 0,902 (Figura 4).
189
Tabela 1 - DC (L/min) e PETCO2 (mmHg)
Animais
Pré
Choque
Reanimação
Final
DC
PETCO2
DC
PETCO2
DC
PETCO2
DC
PETCO2
1
4,68
35
0,59
18
4,68
41
3,16
44
2
3,96
46
1,11
28
4,37
40
4,94
38
3
4,05
40
0,52
18
5,49
42
4,33
38
4
4,71
37
0,98
9
5,28
36
5,51
33
5
4,73
42
0,62
17
5,45
39
4,29
41
6
5,41
39
0,6
16
3,95
31
5,5
44
7
5,45
39
0,52
12
4,63
39
4,48
41
Média
4,71
39,6
0,71
16,7
4,84
38,4
4,6
39,7
DP
0,58
3,5
0,24
5,7
0,59
3,8
0,82
4,0
Figura 1 – Evolução da PETCO2 e do DC em
Animais Submetidos a Sangramento Controlado.
Figura 2 – Correlação Linear entre a PETCO2 e o DC.
Pré: dados basais. Choque: dados coletados após ser atingido o estado de choque
expresso por PAM de 30 mmHg e lactato no sangue superior a 10 mM/L. Reanimação: dados coletados após a reposição volêmica com colóides e cristalóides.
Final: dados coletados após a retransfusão de sangue e a estabilização hemodinâmica.
O coeficiente de correlação de 0,871 expressa um alto grau de correlação entre
estas duas variáveis
Figura 3 – Correlação entre a FETCO2 e o Logaritmo do DC (LOG
DC) em Animais Submetidos a Sangramento Controlado.
O coeficiente de correlação no presente trabalho (ESTUDO) de 0,915 confirma o
coeficiente de correlação (Ornato e col.22) de 0,91, cuja reta de regressão (tracejada) foi colocada na figura.
190
Figura 4 - Correlação entre a PETCO2 e o lnDC Indexado por Peso do
Animal (L/min/kg) em Animais Submetidos a Sangramento Controlado.
O coeficiente de correlação no presente trabalho (ESTUDO) de 0,902 confirma o
coeficiente de correlação (Dubin e col.23) de 0,973, cuja curva de ajuste (tracejada) foi colocada na figura.
DISCUSSÃO
A avaliação dos parâmetros hemodinâmicos do paciente
grave tem contribuído para o entendimento da subjacente fisiopatologia que caracteriza os diferentes estados de choque,
permitindo indicar a correta terapêutica em pacientes de elevado risco. Após a sua introdução na década de 70, o cateter
de artéria pulmonar tem sido considerado o padrão-ouro da
monitorização hemodinâmica. Recentemente, contundentes
críticas a este procedimento baseadas em possível risco por
ser um método invasivo, mas principalmente, pelos resultados decorrentes de sua indicação tardia, resultaram em renovado interesse em métodos não-invasivos, recentemente
revistos em publicação nacional por Terzi e Araújo24.
A determinação não-invasiva do DC oferece um potencial
benefício de prover informação significativa quanto a hemodinâmica, o aporte de oxigênio e a interação cardiopulmonar,
sem, contudo, apresentar os riscos inerentes à mensuração do
DC pelo cateter de termodiluição. Encontram-se disponíveis
no mercado, equipamentos não-invasivos ou minimamente
invasivos, como a calorimetria indireta, a bioimpedância e a
reinalação do CO2.
Gerst e col.21 em 1959 foram pioneiros em demonstrar que
a PETCO2 diminuía, quando cães, sob ventilação mecânica,
eram submetidos a sangramento progressivo. Os autores, entretanto, não relacionaram a redução da PETCO2 como indicador indireto do fluxo sangüíneo pulmonar e conseqüentemente, do DC. Atribuíram-na ao aumento do espaço morto
alveolar, induzido pela associação de hipotensão capilar pulmonar e do aumento da pressão alveolar, dada a ventilação
por pressão positiva intermitente. Somente quase trinta anos
mais tarde vários trabalhos sugeriram que a PETCO2 teria relação com o DC 1-10. A partir destes trabalhos, vários pesquisadores relataram correlações lineares (Tabela 1) e logarítmicas (Tabela 2) entre a PETCO2 e o DC.
Os dados coletados de PETCO2 – corrigida para pressão
barométrica de Campinas, como 710 mmHg - e a pressão parcial do vapor de água que satura completamente o ar expirado, como 47 mmHg permitiram o cálculo da correspondente
FETCO2. Os dados assim obtidos, comparados com os dados
de Ornato e col.22 podem ser observados na figura 3.
Dubin e col.23 mostraram que uma a função logarítmica
se ajusta melhor à relação entre a PETCO2 e o DC. Eles utilizaram um fluxômetro eletromagnético para a medida do DC o
que, segundo os autores, seria método mais sensível do que a
termodiluição para detectar nível muito baixos de DC. Como
a maior diminuição da PETCO2 ocorre nos estados de baixo
fluxo sangüíneo pulmonar13, Dubin e col.23 teriam conseguido demonstrar a não linearidade da correlação. Na figura 4 é
possível visualizar a correlação logarítmica derivada por Dubin e col.23 (linha tracejada) e a correlação logarítmica (linha
cheia) dos 28 pares de dados do presente estudo. O coeficiente de correlação no trabalho de Dubin e col.23 foi de 0,973 e
no presente trabalho o índice de correlação foi de 0,902. Aqui
o coeficiente de correlação não é exatamente igual ao encontrado na correlação de Ornato e col.22 (Figura 3) porque lá,
a variável independente era DC em L/min e na correlação de
Dubin e col.23 a variável independente foi o DC em função
do peso do animal (lnDC(L/min/kg)). A curva de ajuste da
PETCO2/DC (L/min/kg) registrada no presente trabalho (Figura 4) é mais elevada do que a curva derivada por Dubin
e col.23. Embora o trabalho de Dubin e col.23 tenha sido realizado em cães com peso semelhante aos porcos utilizados
no presente estudo, a diferença nas medidas de PETCO2 foi
interpretada pelo diferente regime de ventilação dos animais.
No estudo de Dubin e col.23 os cães estavam sob ventilação
mecânica e com volume minuto fixo. Assim, como pode ser
observado na curva tracejada da figura 4, débitos cardíacos
próximos do normal (entre 0,15 a 0,25 L/min/kg) apresentavam níveis de PETCO2 ao redor de 25 mmHg. Os níveis basais
de PaCO2 foram deliberadamente mantidos em torno de 27
a 30 mmHg por ventilação mecânica com volume corrente
de 15 ml/kg/min e, conseqüentemente, a PETCO2 basal já saiu
de um patamar baixo. No presente estudo os porcos estavam
com anestesia superficial e com ventilação espontânea e os
níveis basais de PETCO2 situam-se em torno de 40 mmHg,
consistentes com os níveis basais de pressão parcial de gás
carbônico no sangue arterial ao redor de 45 mmHg. Embora
as curvas de correlação logarítmica sejam diferentes, dada a
diferente modalidade ventilatória empregada nos dois estudos, a relação entre as variáveis DC/Peso e PETCO2 mantém
idêntico padrão.
Os dados coletados no presente estudo confirmam as
observações de Ornato e col.22 e de Dubin e col.23 de que o
melhor ajuste da PETCO2 é com a função logarítmica do DC.
Quando os dados foram comparados com os dois modelos
(Figuras 3 e 4) obteve-se o coeficiente de correlação de 0,915
e de 0,902, respectivamente. Isto sugere a possibilidade de se
empregar a PETCO2 como variável não-invasiva para estimar
o DC. Evidentemente a estimativa do DC a partir da PETCO2
só será válida em condições semelhantes, isto é, em animais
submetidos a choque hemorrágico com a função pulmonar
Tabela 2 – Trabalhos da Literatura Relatando Correlação Linear entre PETCO2 e DC
Autores
Arnold e col.25
Gedeon e col.26
Gazmuri e col.27
Isserles e Breen28
Shibutani e col.29
Neviere e col.30
Arnold e col.31
Moreira e col.
(presente trabalho)
Modelo
Ovelhas, VM e constrição de veia cava
Animais com doença pulmonar induzida
Porcos, VM
Cães, VM e balão em veia cava
Clínico, PO, VM e cirurgia de aorta
Pacientes, VM com DPOC
Ovelhas em VM
ALI e constrição de veia cava
Porcos, ventilação espontânea
Choque hemorrágico
Método
Múltiplas variáveis de capnografia volumétrica
Reinalação parcial de CO2
PETCO2
PETCO2
PETCO2
Reinalação parcial de CO2
Múltiplas variáveis de capnografia volumétrica
Medida-Padrão
Doppler ultra-sônico
Termodiluição
Termodiluição
Termodiluição
Termodiluição
Termodiluição
Doppler ultra-sônico
r
0,97
0,92
0,73
0,94
0,91
0,96
0,86
PETCO2
Termodiluição
0,871
VM: Ventilação mecânica; ALI: lesão pulmonar aguda; PO: Pós-operatório; PETCO2: PCO2 no ar expirado ao final da exalação; DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
191
Tabela 3 – Trabalhos da Literatura Relatando Correlação Logarítmica entre a PETCO2 e o DC
Autores
Ornato e col.22
Dubin e col.23
Moreira e col.
(presente trabalho)
Moreira e col. (presente trabalho)
Modelo
Ovelhas, VM e
choque hemorrágico
Cães, VM e
choque hemorrágico
Método
Capnografia
(FETCO2)
Capnografia
(PETCO2)
Porcos, ventilação espontânea,
choque hemorrágico
Porcos, ventilação espontânea,
choque hemorrágico
Capnografia
(FETCO2)
Capnografia
(PETCO2)
normal. A influência da função pulmonar pode ser avaliada pelos coeficientes de correlação nos estudos de Arnold e
col. (Tabela 2) onde, no mesmo modelo experimental o R de
0,97 em animais com pulmões normais25 diminui para 0,86
em animais com lesão pulmonar aguda (ALI) induzida por
repetidas lavagens endotraqueais de solução fisiológica33.
Por isso, a extrapolação para o ser humano ou em diferentes
condições fisiológicas poderá não ter o mesmo ajuste obtido
neste trabalho, assim como nos trabalhos de Ornato e col.22
e Dubin e col.23
Embora a estimativa do DC pela capnometria não corresponda à sua expressão fisiológica como originalmente descrita por Fick, ela pode ser importante ferramenta diagnóstica,
principalmente quando associada ao oxímetro de pulso, para
identificar, precocemente e em tempo real, alterações hemodinâmicas de risco.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A correlação entre
dados da capnografia volumétrica e as variáveis hemodinâmicas tem sido realizada, tanto na parada cardiorrespiratória, como no choque hemorrágico. Entretanto, a associação
matemática destas variáveis não está bem estabelecida. Neste trabalho foram correlacionados dados de débito cardíaco
(DC) e da pressão parcial de CO2 no ar expirado ao final da
expiração (PETCO2) coletados em diferentes momentos, em
animais, em respiração espontânea e submetidos a choque
hemorrágico, seguido de reposição volêmica e retransfusão.
MÉTODO: Sete porcos da raça Large-White foram submetidos a monitorização hemodinâmica invasiva, gasometrias arterial e venosa mista e a capnografia volumétrica. Sob
anestesia superficial, foram submetidos a choque hemorrágico, e em seguida à reposição volêmica com colóides/cristalóides e retransfusão. Dados hemodinâmicos, gasométricos e de
capnografia foram registrados antes do sangramento (Pré),
ao ser atingido o estado de choque, confirmado por um lactato no sangue superior a 10 mM/L (Choque), após a reposição
volêmica com colóide/cristalóide (Reanimação) e, após a retransfusão de sangue (Final).
RESULTADOS: O DC (L/min) diminuiu de 4,71 ± 0,58
no Pré para 0,71 ± 0,24 no Choque e a PETCO2 (mmHg) diminuiu de 39,63 ± 3,51 para 16,66 ± 5,70. Após a reposição
volêmica (Reanimação) e no tempo Final houve uma simultânea recuperação tanto do DC como da PETCO2. A correlação linear entre os valores de DC e PETCO2 dos sete animais nos quatro momentos revelou um coeficiente de 0,871 e
a correlação logarítmica dos 28 pares de dados resultou em
192
Medida-Padrão
Termodiluição
Log DC
DC – fluxômetro
eletromagnético
lnDC(L/Kg/min)
Termodiluição
Log DC (L/min)
Termodiluição
lnDC(L/kg/min)
r
0,910
0,973
0,915
0,902
um R = 0,915 quando a concentração de CO2 no ar expirado
(FETCO2) foi comparado com o LogDC e um R = 0,902 quando a PETCO2 foi comparada com o logaritmo natural do débito cardíaco pelo peso do animal.
CONCLUSÕES: Houve estreita correlação da PETCO2
com o DC neste modelo experimental, tanto no período de
choque, assim como imediatamente após o início da reposição volêmica, podendo, a recuperação hemodinâmica, ser
registrada em tempo real pela capnografia. Os dados coletados no presente estudo confirmam as observações de Ornato
e de Dubin de que o melhor ajuste da PETCO2 é com uma
função logarítmica do DC. Isto sugere a possibilidade de se
empregar a PETCO2 como variável não invasiva para estimar
o DC, embora esta correlação seja válida em condições semelhantes, isto é, somente em animais submetidos a choque hemorrágico e com função pulmonar normal. A extrapolação
para o ser humano ou em diferentes condições fisiológicas ou
clínicas deverá aguardar estudos futuros.
Unitermos: capnometria; choque hemorrágico; débito
cardíaco; hemodinâmica; PETCO2
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193
RBTI / ARTIGO ORIGINAL - PEDIATRIA
Alterações Clínico-Laboratoriais
no Diagnóstico de Sepse Neonatal*
Clinical and Laboratorial Alterations in the Diagnosis of Neonatal Sepsis
Caroline Fraga Valle1, Ana Paula Goulart1, Felipe Dal-Pizzol2, Ana Carolina Lobor Cancelier3
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: To describe the diagnostic criteria for diagnosis of neonatal sepsis at a Neonatal Intensive Care Unit and correlate them to the gestational age, postnatal weight, the occurrence of late or earlier neonatal sepsis
and positive bloodstream.
METHODS: Transversal, prospective study, including all neonates with neonatal sepsis diagnosis from July 2004 to September 2004. We evaluated clinical and laboratorial variables classically related to neonatal sepsis. These variables were correlated to the gestational age, postnatal weight, the occurrence of late or earlier neonatal sepsis and positive bloodstream.
RESULTS: It was included in the study 99 neonates with a mean age of 4 days and mean gestational age of 33 weeks. There
was positive correlation between tachypnea, fever and pneumonia with gestational age higher than 37 weeks. Fever and
tachypnea were more frequent in neonates with 2500 grams or more, as did the neutrophilic index. Late onset sepsis was
more associated with loss of weight and hypoactivity. The bloodstream was positive in 24.2% of the samples, and there was
no significant relation between all analyzed variables and bloodstream positively.
CONCLUSIONS: Different clinical and laboratorial alterations seemed to be more frequent in sub-groups of neonatal septic
patients. Bloodstream positively was not correlated to the analyzed clinical and laboratorial parameters classically associated to sepsis.
Key Words: clinical parameters, diagnosis, laboratorial parameters, neonatal sepsis.
A
s infecções no período neonatal revestem-se de incertezas, particularmente no que diz respeito aos
critérios para o seu diagnóstico. Em recém-nascidos
(RN), a resposta hematológica a um evento infeccioso pode
diferir do adulto quantitativa e qualitativamente, sendo necessários diversos parâmetros para a elucidação diagnóstica1.
A suspeita clínica de infecção, na maioria das vezes, leva a
uma sucessão de medidas diagnósticas e t erapêuticas, como
coleta de exames laboratoriais e antibioticoterapia empírica
nem sempre confirmadas, posteriormente, como sendo ideais
naquele momento2,3.
Os recém-nascidos costumam reagir menos especificamente a eventos infecciosos, apresentando manifestações
classificadas como gerais. Dentre tais manifestações, encontram-se desde alterações gastrintestinais, respiratórias,
hematológicas, instabilidade térmica ou hemodinâmica, até
simplesmente a observação de um recém-nascido que apresenta comportamento diferente do habitual, com agitação ou
hipoatividade2. Esta diversidade demanda experiência e alto
índice de suspeição por parte do profissional responsável2,4.
Somando-se às características clínicas, têm-se os parâmetros
laboratoriais, como hemograma, provas de fase aguda, dosagens séricas de mediadores inflamatórios e culturas de líquidos e secreções. As provas consideradas importantes são
a velocidade de hemossedimentação, a proteína C-reativa e
mais recentemente, a dosagem de interleucina-65,6. Apesar
disto, ainda não se determinou um exame definitivo para o
diagnóstico de sepse no período neonatal, mas já é consenso
que nenhum dado isolado tem o poder de confirmar a presença, ou não, da referida doença7.
Diante disso, o estudo de critérios para diagnóstico de
sepse neonatal não pode ser dado como terminado. Cada vez
mais, mostra-se necessário determinar os dados clínicos e laboratoriais mais relevantes para detecção da sepse neonatal,
para reduzir a probabilidade de sub-tratamento ou a utilização inadequada de antibióticos de amplo espectro8.
Por isto, o objetivo do presente trabalho foi determinar os
critérios clínico-laboratoriais mais utilizados no diagnóstico
de sepse neonatal em unidade de terapia intensiva neonatal
de referência regional, correlacionando-os com a positividade de hemocultura, idade gestacional, peso ao nascer e presença de sepse neonatal precoce e tardia.
MÉTODO
O estudo envolveu todos os recém-nascidos com sepse
neonatal, internados na UTI Neonatal do Hospital Nossa
Senhora da Conceição (HNSC) em Tubarão, SC, no período
de 01 de julho a 30 de setembro de 2004. O referido hospital
é referência em neonatologia na região sul de Santa Catarina.
1. Acadêmicas da Faculdade de Medicina, Universidade do Sul Catarinense (UNISUL), Tubarão, SC.
2. Professor de Medicina, Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), Coordenador Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde,
UNESC, Criciúma, SC.
3. Professora de Medicina, UNISUL, Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, UNESC. Chefe da Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal/Pediátrica, Hospital Nossa Senhora da Conceição, Tubarão, SC.
*Laboratório de Fisiopatologia Experimental Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Universidade do Extremo Sul Catarinense,
Criciúma, SC
Recebido
Apresentado em 27 de junho de 2005 – Aceito para publicação em 19 de setembro de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Felipe Dal-Pizzol – Laboratório de Fisiopatologia Experimental, UNESC – Avenida Universitária, 1105
– 88006-000 Criciúma, SC – Fax: (48) 431-2759 – E-mail: [email protected]
194
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Sul Catarinense (CEP/UNISUL).
O diagnóstico de sepse foi definido pelo médico rotineiro/plantonista da instituição, sem interferência dos
autores do trabalho. Apesar da dificuldade na uniformização do diagnóstico de sepse neonatal9, no período de
estudo, a rotina de diagnóstico de sepse na unidade foram
as recomendações da Society for Critical Care Medicine
adaptadas para crianças9. Foram excluídos do estudo os
recém-nascidos com o diagnóstico de sepse em que o início de antibioticoterapia foi estabelecido por médico de
outra instituição. O diagnóstico clínico de sepse neonatal
foi correlacionado com fatores de risco, sintomas e exames
complementares classicamente associados ao diagnóstico
de sepse. Além disto, foi correlacionado estes fatores com
a positividade de hemocultura nestes pacientes.
O teste de significância para ocorrência linear entre diferentes níveis de uma exposição foi feito na ferramenta Statcalc do EpiInfo 6.04, pelo χ2 para tendência. Variáveis com
correlação significativa foram posteriormente submetidas à
análise multivariada. A significância estatística foi considerada para valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Foram incluídos no estudo 99 recém-nascidos com o diagnóstico de sepse neonatal. Destes, 73% eram do sexo masculino e 27% do sexo feminino. A idade dos recém-nascidos
variou entre 0 e 26 dias, com média de 4,77 dias (DP 5,197).
A idade gestacional variou de 24 a 40 semanas, com média de
32,9 semanas (DP 4,19). O peso dos pacientes variou de 575 a
4310 gramas, com média de 1988 gramas (DP 905,7 gramas).
A tabela 1 demonstra os percentuais de alterações clínicas
associadas à sepse neonatal e sua distribuição nas diferentes
idades gestacionais. Nenhuma das alterações clínicas, exceto
taquipnéia (p = 0,0002), e febre (p < 0,0001), teste Exato de
Fisher, apresentou correlação significativa com a idade gestacional.
Tabela 1 – Percentuais de Alterações Clínicas
Apresentadas, de acordo com a Idade Gestacional,
pelos Recém-Nascidos com Sepse.
Quadro Clínico
Vômitos
Resíduo gástrico
Distensão abdominal
Instabilidade hemodinâmica
Diminuição da saturação de
oxigênio
Apnéia
Taquipnéia*
Febre*
Hipotermia
Taquicardia
Bradicardia
Hipoatividade
Perda de peso
Idade Gestacional (semanas)
29-34 35-37
> 37
≤ 28
0,0
11,8
17,6
18,8
20,0
23,5
23,5
12,5
13,3
13,7
17,6
6,3
46,7
21,6
41,2
25,0
46,7
33,3
58,8
62,5
46,7
0,0
0,0
0,0
20,0
46,7
6,7
13,3
23,5
37,3
3,9
3,9
25,5
7,8
9,8
11,8
16,6
64,7
23,5
11,8
7,6
5,9
29,9
5,9
18,8
75,5
75,0
0,0
18,8
31,3
18,8
6,3
Resultados expressos em % do total por idade gestacional
*Diferença significativa entre os grupos (p < 0,05)
As alterações em exames laboratoriais, de acordo com a
idade gestacional, estão detalhadas na tabela 2. A pneumonia mostrou estatística significativa, onde recém-nascidos a
termo apresentaram 78% mais probabilidades de desenvolverem essa doença quando comparados aos de pré-termo (RP
= 1,78 IC 95% 1,16-2,73). Bebês pré-termo possuíam 39% (RP
= 1,39 IC 95% 0,64-2,99) mais probabilidades de apresentarem
leucopenia e 57% (RP = 1,57 IC 95% 0,82-3,04) mais probabilidades de desenvolverem plaquetopenia do que os bebês a
termo. Já os recém-nascidos a termo apresentaram 2,22 vezes
(RP = 2,22 IC 95% 1,01-4,91) mais probabilidades de terem
leucocitose, 42% (RP = 1,42 IC 95% 0,88-2,28) mais probabilidades de terem velocidade de hemossedimentação aumentada e 2,04 vezes (RP = 2,04 IC 95% 1,04-3,98) mais probabilidades de terem índice neutrofílico elevado quando comparados
aos bebês pré-termo.
Tabela 2 – Percentuais de Alterações Laboratoriais
Apresentadas, de acordo com a Idade Gestacional,
pelos Recém-Nascidos com Sepse.
Exame Laboratorial
Proteína C reativa
Leucocitose*
Leucopenia*
Plaquetopenia*
Índice neutrofílico*
Velocidade de
hemossedimentação*
Acidose metabólica
Pneumonia*
Idade Gestacional (semanas)
29-34 35-37
> 37
≤ 28
33,3
55,8
66,7
57,1
26,7
13,7
17,6
37,5
26,7
51,0
35,3
31,3
46,7
66,7
47,1
37,5
33,3
15,7
35,3
46,7
45,5
43,2
63,6
66,7
100,0
53,5
82,2
33,3
85,7
41,2
100,0
68,8
Resultados expressos em % do total por idade gestacional
Analisando o tipo de sepse, se precoce ou tardia, e relacionando-a ao quadro clínico, observou-se significância
estatística, onde pacientes com sepse tardia apresentaram
2,88 vezes (RP = 2,88 IC 95% 0,97-8,57) mais probabilidades
de desenvolverem hipoatividade e 4,61 vezes (RP = 4,61 IC
1,03-20,62) mais probabilidades de apresentarem perda
95%
de peso quando comparados aos bebês com sepse precoce.
A presença de pneumonia foi mais associada à sepse tardia,
apresentando 60% mais probabilidades de desenvolverem
quando comparados aos recém-nascidos com sepse precoce
(p = 0,041; RP = 1,60 IC 95% 1,01-2,53). Os outros parâmetros
analisados não apresentaram relação estatística significativa.
Pacientes com ≥ 2500 gramas tiveram 16 vezes mais probabilidades de apresentarem febre e 21,27 vezes mais probabilidades de apresentarem taquipnéia quando comparados aos
< 2500 gramas (Tabela 3). Observou-se tendência linear entre
peso e a ocorrência de febre e taquipnéia. Já recém-nascidos
< 2500 gramas apresentaram 2,54 vezes mais probabilidades
de evoluírem com apnéia do que os ≥ 2500 gramas (p = 0,036;
RP = 2,54 IC 95% 0,96-6,71) (Tabela 3). A relação entre o peso
ao nascer e as alterações laboratoriais não revelou nenhuma
associação significativa, exceto associação entre peso e elevação do índice neutrofílico, onde recém-nascidos ≥ 2500 gramas tiveram 2,14 vezes mais probabilidades de apresentarem
esse exame alterado quando comparados aos recém-nascidos
≤1000 g (RP = 2,14 IC 95% 1,14-4,04).
195
Tabela 3 - Percentuais de Alterações Clínicas
Apresentadas, de acordo com o peso ao
Nascimento, pelos Recém-Nascidos com Sepse.
Quadro Clínico
Vômitos
Resíduo gástrico
Distensão abdominal
Instabilidade
hemodinâmica
Diminuição da
saturação de oxigênio
Apnéia*
Taquipnéia*
Febre*
Hipotermia
Taquicardia
Bradicardia
Hipoatividade
Perda de peso
≤
1000
0,0
23,1
23,1
Peso ao Nascimento (gramas)
1001- 1500- 20001499
1999
2499
0,0
11,1
23,5
27,3
22,2
11,8
4,5
16,7
11,8
≥
2500
20,7
10,3
10,3
53,8
27,3
38,9
17,6
34,5
46,2
36,4
44,4
52,9
48,3
38,5
0,0
0,0
0,0
15,4
38,5
7,7
7,7
22,7
36,4
0,0
4,5
22,7
18,2
17,6
18,2
33,3
5,6
0,0
0,0
33,3
11,1
16,7
11,1
17,6
58,8
5,9
5,9
11,8
0,0
17,6
5,9
13,8
62,1
55,2
6,9
24,1
20,7
20,7
6,9
Resultados expressos em % do total por peso ao nascimento
Não houve relação entre sepse a precoce e a tardia com
a idade gestacional e a positividade de hemocultura, assim
como não houve diferença significativa entre a positividade
da hemocultura nestes dois grupos. O microorganismo que
apresentou mais crescimento nas hemoculturas foi o Staphylococcus epidermidis (50%), com positividade de hemocultura em torno de 24%. Não houve significância estatística entre nenhum dado clínico ou laboratorial com a positividade
de hemocultura.
DISCUSSÃO
Nossa população é semelhante a de estudos prévios, sugerindo que nossos resultados podem ser relevantes para outras
unidades de terapia intensiva. Observou-se uma prevalência
do sexo masculino em relação ao feminino. Gaynes e col.10 já
atribuem ao sexo masculino um maior risco de sepse. Alguns
estudos sugerem a possibilidade da existência de um fator genético ligado ao sexo, relacionado à suscetibilidade do hospedeiro à infecção11,12. Quanto à idade gestacional, encontrouse um percentual elevado de prematuros (83,9%), sendo que
desses a maioria tinha menos de 34 semanas. Estudos referem
que os recém-nascidos, principalmente àqueles com idade
gestacional inferior a 34 semanas, apresentam imaturidade
do sistema imunológico, com deficiência de imunoglobulinas,
complemento, opsonização e a capacidade fagocitária11,12.
Aliado á prematuridade, encontra-se o baixo peso, de freqüência elevada entre os pacientes incluídos no estudo (70,7%).
Este dado confirma estudo de Josephson e col.13 onde relataram a grande influência do baixo peso na ocorrência de sepse
neonatal. Observou-se também que os prematuros tiveram
maior prevalência de sepse tardia. Provavelmente, isto se deve
ao fato de que os pré-termo têm hospitalização prolongada e
são freqüentemente submetidos a procedimentos invasivos.
Griffin e col.4, em estudo prospectivo com cinco anos de
duração, concluíram que a maioria dos recém-nascidos com
196
sepse apresentou diminuição da freqüência cardíaca 24 horas
antes do diagnóstico, colocando a monitorização da freqüência cardíaca em posição de destaque no diagnóstico precoce da
sepse neonatal. No presente estudo, os recém-nascidos maiores
de 37 semanas de idade gestacional apresentaram mais freqüentemente bradicardia como conseqüência de sepse, sugerindo
que este sinal é mais relevante para recém-nascidos a termo. Hipoatividade e perda de peso estiveram mais associadas à sepse
tardia. Provavelmente este fato se deve a um maior período de
observação dos bebês, visto que são parâmetros que dependem
de uma avaliação evolutiva, ou seja, um período mais prolongado de internação. Não há descrição na literatura desta relação
entre hipoatividade e perda de peso com sepse tardia.
Taquipnéia, diminuição da saturação de oxigênio e alterações ao exame radiológico de tórax foram mais freqüentes em
bebês a termo. Parece que tais resultados se complementam,
visto que quadros de pneumonia cursam com manifestações
respiratórias na grande maioria das vezes. O estudo de Aggarwal e col.14 colocaram que a presença de manifestações
respiratórias deve suscitar a realização de exame radiológico
de tórax, visto que infecção pulmonar pode estar presente
nestas situações. Especula-se o fato de que a internação prolongada e a ventilação mecânica possam estar envolvidas no
aparecimento desta associação no grupo estudado, visto que
a maioria dos trabalhos refere que a pneumonia está mais associada à sepse neonatal precoce e não à tardia1,11. A presença
de febre foi maior no grupo dos bebês com mais de 2500 gramas e naqueles com maior idade gestacional, dado em concordância com outros trabalhos da literatura14,15. Também,
pode-se interpretar estes dados como sendo os prematuros
menos propensos a desenvolverem distermias, dados estes relatados em vários estudos15,16.
Pôde-se observar que não houve casos de diagnóstico de
sepse sem manifestações clínicas. Escobar e col.17 concluíram
que o risco de infecções bacterianas em bebês assintomáticos é muito baixo, valorizando a clínica do paciente. Ottolini
e col.18 também colocaram em seu estudo que a observação
clínica em bebês de risco para sepse deve ser norteadora da
solicitação de exames laboratoriais, os quais devem ser coletados em resposta a alterações no quadro clínico do paciente.
Weber e col.15 ponderaram; entretanto, que alterações clínicas
são sinais preditores com baixa especificidade, necessitando
de outras provas diagnósticas.
As alterações laboratoriais podem ser marcantes na sepse
neonatal. No presente estudo, bebês prematuros tiveram mais
probabilidades de apresentar plaquetopenia quando comparados aos bebês a termo. Em estudo de Guida e col.19, que avaliou a plaquetopenia em bebês com baixo peso, ocorreu uma
associação freqüente desta situação com sepse. No estudo
americano, correlacionou-se a intensidade e o tempo de manutenção da plaquetopenia com o agente etiológico, concluindo
que infecções fúngicas são as mais associadas a esta alteração.
No estudo no HNSC não houve significância entre plaquetopenia e positividade da hemocultura. A alteração da contagem
de leucócitos é um parâmetro freqüentemente observado nos
quadros de sepse. Funke e col.7 encontraram 38% de leucopenia em prematuros sépticos; por outro lado ressalta que a
neutropenia pode ser temporária e relacionada apenas à prematuridade, sem infecção associada, mas igualmente aumenta
os riscos de mortalidade neste grupo de pacientes. Os resultaRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
dos do presente trabalho revelaram uma incidência maior de
leucopenia em prematuros e de leucocitose em bebês a termo,
o que concorda com outros trabalhos na literatura13,20. A proteína-C-reativa é amplamente utilizada como indicador de sepse
neonatal13,21,22. No presente estudo não houve significância entre os grupos, entretanto, a alteração de PCR variou entre 33%
e 71%, denotando ser um exame útil para triagem de sepse neonatal. A maioria dos estudos coloca ter alta sensibilidade, mas
baixa especificidade. A acidose metabólica foi uma alteração
ocorrida entre 88% e 100% nos grupos de idades gestacionais,
mostrando também ser útil na suspeita diagnóstica de sepse,
apesar de pouco específica.
Dados sobre a positividade das hemoculturas na sepse neonatal são bastante variáveis, entre 33% e 53% dos casos de
sepse23,24. A taxa de positividade de hemocultura no HNSC
ficou em torno de 24,2%, portanto abaixo do encontrado em
outros estudos, sendo que a maioria foi observada na sepse
tardia. Entretanto, o germe mais freqüentemente envolvido
também foi, como em outros serviços, o Staphylococcus epidermidis18,23,24.
No que diz respeito à época de início da infecção, a maioria dos bebês do estudo apresentaram sintomas nos primeiros
sete dias de vida, particularmente no primeiro dia. Tal resultado reforça a certeza de que a sepse neonatal precoce ainda
é freqüente, e medidas para diminuir a sua incidência devem
ser tomadas. Se fosse alterado o ponto de coorte para sete
dias de vida na sepse precoce, ponto este utilizado por alguns
estudos, observar-se-ia uma taxa de 75% de sepse precoce ao
invés de 53,5% como foi encontrada.
São necessários outros estudos para avaliar mais profundamente os critérios diagnósticos de sepse neonatal. Nossos
resultados sugerem que algumas das alterações clínico-laboratoriais associadas ao diagnóstico de sepse neonatal têm
maior relação com sub-grupos específicos de pacientes (de
acordo com a idade gestacional, peso ao nascer e tempo de
ocorrência da sepse), e que a positividade de hemocultura
não tem correlação com nenhum destes parâmetros. Novos
métodos diagnósticos, ou escores que levem em conta alterações clínicas e laboratoriais, são necessários para tornar
mais preciso o diagnóstico de sepse neonatal para reduzir a
necessidade de sub-tratamento ou a utilização inadequada de
antibióticos de amplo espectro.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Determinar os critérios clínico-laboratoriais mais utilizados no diagnóstico de sepse neonatal em uma unidade de terapia intensiva neonatal de
referência regional. O objetivo deste estudo foi correlacionar
com a positividade de hemocultura, idade gestacional, peso ao
nascimento e presença de sepse neonatal precoce e tardia.
MÉTODO: Estudo transversal, englobando todos os recém-nascidos com diagnóstico de sepse neonatal, no período
de 1º de julho a 30 de setembro de 2004. Foram avaliados
parâmetros clínicos e laboratoriais classicamente utilizados
para o diagnóstico de sepse neonatal.
RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 99 recémnascidos com idade média de quatro dias e idade gestacional
média de 33 semanas. Apresentaram significância estatística
as associações entre taquipnéia, febre, pneumonia com idaVolume 17 - Número 3 - Julho/Setembro 2005
de gestacional maior que 37 semanas. A presença de febre e
taquipnéia foi maior em recém-nascidos com maior peso. O
índice neutrofílico esteve mais elevado no grupo de bebês com
mais de 2500 gramas. A sepse tardia esteve mais associada a
manifestações clínicas de perda de peso, hipoatividade e pneumonia. A positividade de hemocultura foi de 24,2%, e não
mostrou associação de significância com nenhum parâmetro
clínico ou laboratorial.
CONCLUSÕES: Algumas das alterações clínico-laboratoriais associadas ao diagnóstico de sepse neonatal têm
maior relação com sub-grupos específicos de pacientes (de
acordo com a idade gestacional, peso ao nascer e tempo de
ocorrência da sepse). A positividade de hemocultura não tem
correlação com nenhum destes parâmetros.
Unitermos: diagnóstico, parâmetros clínicos, parâmetros
laboratoriais, sepse neonatal
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197
Profundidade de Inserção do Tubo Endotraqueal
em Crianças Submetidas à Ventilação Mecânica*
Depth Placement of Endotracheal Tube in Children Submitted to Mechanical Ventilation
Fernanda Umpierre Bueno1, Guilherme Eckert2 , Jefferson Pedro Piva3, Pedro Celiny R Garcia4
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: To verify the prevalence of correct position of the tracheal tube after children intubation
in two reference intensive care unit in south of Brazil. Evaluate the accuracy of the different methods and suggested formulas
to estimate the depth insertion of the endotracheal tube.
METHODS: A cross-sectional, observational study was designed. It was included all children intubated at pediatric ICU in
Hospital São Lucas da PUCRS and Hospital de Clínicas de Porto Alegre between August and September of 2004. Patient
with vertebral deviations, after surgeries or with airway malformations was excluded. In the first 24 hours after intubation the
patients’ charts were reviewed, a questionnaire was filled, the physician who was responsible for the procedure was interviewed and the chest radiogram was analyzed. The position was considered correct if the tube extremity was between the
first thoracic vertebra (T1) and the third thoracic vertebra (T3) with a tolerance of 0.5 cm. The different formulas to estimate
the depth insertions of the endotracheal tube were applied in all patients and this distance was measured with the aim of
evaluate the accuracy of each method.
RESULTS: The endotracheal tube position was correct in 60% (21 / 35) of the intubated children. A half of the physicians
used some formula to estimate the depth of tracheal tube insertion. There was no difference between the group that used
any formula and the group that didn’t use in predict the correct tube position (75% versus 47% p = 0,2). The most accurate method to estimate the endotracheal tube location was age group (68%; p = 0.02) when compared with height, tube
diameter and age.
CONCLUSIONS: The methods that are used to estimate the length of endotracheal tube to be introduced in children have
low accuracy. It is imperative to develop a sharper and practical way to determine this distance.
Key Words: airway, endotracheal tube, intubation
O
sucesso da intubação endotraqueal e posterior ventilação do paciente através da via aérea artificial
está relacionado à correta escolha do diâmetro do
tubo endotraqueal (TET) e da profundidade de inserção deste dispositivo na traquéia. A intubação endotraqueal é, com
freqüência, um procedimento realizado na urgência, por isso
a determinação destes fatores deve ser feita de maneira rápida e precisa1.
Existem diversas fórmulas preconizadas para estimar o
diâmetro do TET na população pediátrica, sendo que a mais
utilizada é: [idade/4] + 4 1,2. Também muito difundida é a que
relaciona o diâmetro do tubo com a largura da falange média
do quinto dedo do paciente2. King e col. demostraram que o
método baseado na idade tem maior acurácia em determinar
o diâmetro correto do TET do que o método do 5º dedo, mas
que, em situações de urgência, este último pode ser utilizado
com acerto em até 91% dos pacientes3.
Outra maneira de prever o tamanho do dispositivo seria
a fita de Broselow, utilizando a estatura do paciente. Hofer e
col. encontraram melhor acurácia com o uso da fita que com
a fórmula [idade/4] +4, para escolha do diâmetro do TET em
crianças3.
A localização correta da extremidade distal do TET é fun-
damental, visto que o deslocamento deste aquém ou além da
posição ideal (extremidade distal visualizada na radiografia
ao redor de 3ª vértebra torácica) pode causar diversas complicações aos pacientes. Se há introdução excessiva na traquéia,
pode ocorrer estímulo da carina ocasionando tosse reflexa,
broncoespasmo, taquicardia e hipertensão. Ao passo que a
intubação brônquica seletiva provoca atelectasia segmentar
ou pulmonar contralateral, hiperinsuflação, pneumotórax,
barotrauma e hipoxemia. Por ouro lado, se a profundidade de
inserção for subestimada, pode haver lesão das cordas vocais
e extubação acidental1,4-6.
Para estimar a profundidade de inserção do TET em pediatria, diversos métodos e fórmulas têm sido recomendados.
Os dois mais citados são: [idade (anos) /2] +12, para maiores
de 2 anos e diâmetro do TET multiplicado por três1,2,6,8,9.Também estão descritos a introdução seletiva no brônquio direito e após sua tração de 2 cm mediante ausculta pulmonar7;
[peso (em quilogramas)/2] + 10,5 1 em intubações nasotraqueais; utilização de marcas no dispositivo6,7, por tabelas de faixa
etária; por altura/10 +510 e fibrobroncoscopia4-6. Este último
parece ser o mais fidedigno, entretanto não é realizado rotineiramente, pois exige mais tempo, profissionais treinados e
equipamento especial, dificilmente disponíveis em unidades
1. Médica Pediatra. Ex-Residente da Unidade de Tratamento Intensivo do Hospital São Lucas da PUCRS
2. Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Pediatria e Saúde da Criança – Faculdade de Medicina da PUCRS. Intensivista Pediátrico AMIB
– SBP – AMB.
3. Professor Adjunto Doutor dos Departamentos de Pediatria da PUCRS e Universidade Federal do RS. Chefe Associado da UTIP do Hospital
São Lucas da PUCRS.
4. Professor Adjunto Doutor do Departamento de Pediatria da PUCRS. Médico Chefe da UTIP do Hospital São Lucas da PUCRS.
* Unidades de Tratamento Intensivo Pediátrica (UTIP) do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre (PUCRS),
Porto Alegre (RS) e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS)
Submetido em 20 de junho de 2005 – Aceito para publicação em 08 de setembro de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Jefferson Pedro Piva – UTIP – H. São Lucas da PUCRS – Av Ipiranga 6690 – 5º andar – Porto Alegre (RS)
90.610-000 – E-mail: [email protected]
198
de terapia intensiva no momento da intubação traqueal. A
radiografia de tórax é o exame utilizado para confirmação da
posição final do TET, sendo prático e de baixo custo4,5.
Recentes estudos têm demonstrado que algumas das fórmulas empregadas para estimar a profundidade de inserção
do tubo traqueal em crianças são inapropriadas10. Neste estudo, os autores pretendem apresentar os dados preliminares
de uma pesquisa em curso onde tem como objetivos: descrever a prevalência da correta posição do tubo traqueal após
intubação traqueal em duas UTI pediátricas de referência
do sul do Brasil, verificar o método de escolha das equipes
médicas destas UTI para definir a profundidade de inserção
do tubo traqueal e, também, avaliar a acurácia dos diferentes
métodos que estimam a profundidade de inserção do tubo
endotraqueal.
MÉTODO
Foi realizado um estudo prospectivo e observacional
onde foram incluídas todas as crianças submetidas a intubação traqueal nas UTI pediátrica do Hospital São Lucas
da PUCRS e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre
agosto e setembro de 2004. Foram excluídos os pacientes
com desvio de coluna vertebral, em pós-operatório ou com
malformações de vias aéreas (laringe, traquéia e brônquios).
Caso houvesse participação de um dos pesquisadores nas
intubações, estas não seriam consideradas para fins deste
estudo.
Nas 24 horas seguintes à intubação foi revisado o prontuário utilizando protocolo padrão, realizada entrevista com o
médico responsável pelo procedimento e revisada a radiografia de tórax. Foram coletados dados referentes ao sexo, idade,
peso, estatura, superfície corporal, método utilizado para o
cálculo do tamanho do tubo endotraqueal e da sua profundidade de inserção na traquéia.
Nestes serviços é realizada rotineiramente uma radiografia de tórax em todos os pacientes após a intubação. O exame
é realizado com o paciente na posição supina e considerado
adequado quando ocorreu simetria de clavículas e arcos costais. A posição do TET foi considerada satisfatória quando a
sua extremidade distal localizou-se entre a face distal primeira vértebra torácica (T1) e a face proximal da terceira vértebra
torácica (T3), com tolerância de 0,5 cm. A identificação das
vértebras torácicas foi feita através da contagem dos arcos
costais a partir da última costela.
Antes da realização da radiografia de tórax, foi verificada
a profundidade de inserção do tubo endotraqueal (TET) em
centímetros, considerando como extremidade proximal a arcada dentária ou gengiva para o caso de tubo orotraqueal; ou
então a asa nasal no caso dos nasotraqueais..
Foram ainda aplicadas as fórmulas baseadas na altura ([altura/10]+5); no diâmetro do TET (TETx3); na idade
([idade/2]+12), mesmo para menores de dois anos de idade; e
tabela de faixa etária (Tabela 1) para estimar a profundidade
do tubo traqueal e realizada a mensuração no respectivo paciente, visando a avaliar a acurácia de cada método.
As variáveis contínuas foram apresentadas através de médias e desvio-padrão, sendo neste caso comparadas pelo teste
t de Student. As variáveis contínuas sem distribuição normal
foram apresentadas através da mediana e o respectivo interVolume 17 - Número 3 - Julho/Setembro 2005
Tabela 1 – Método para Inserção do TET pela Faixa Etária
Idade
Prematuro
Recém-nascido (3
meses)
3 a 9 meses
10 a 18 meses
19 meses a 3 anos
4 a 5 anos
6 a 7 anos
8 a 10 anos
10 a 11 anos
12 a 13 anos
Distância Oral
(cm)
7a9
9 a 11
Distância Nasal
(cm)
9 a 10
11 a 12
11 a 12
12 a 13
12 a 14
14 a 16
16 a 18
17 a 19
18 a 20
19 a 21
13 a 14
14 a 15
16 a 17
18 a 19
19 a 20
21 a 23
22 a 24
23 a 25
valo interquartil (IQ25-75%). As variáveis categóricas foram
apresentadas em percentagem e comparadas através do teste
Qui-quadrado. Definiu-se como diferença significativa quando o valor de p fosse inferior a 5% .
O trabalho foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do Hospital São Lucas da PUCRS e do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre.
RESULTADOS
Foram incluídos 35 pacientes nos dois meses de estudo,
com medianas de idade de 6 (3-10,7) meses; 7,3 (5,7-10) quilogramas; 66,5 (60-76,5) cm de altura; 0,34 (0,3-0,47) m2 de
superfície corporal e tamanho do esterno de 10 ( 9,5-11) cm.
Em torno de 60% das crianças pertenciam ao sexo masculino. Em 28 pacientes (80%) a intubação foi via orotraqueal
(Tabela 2).
Tabela 2 - Características Gerais dos
Pacientes Submetidos a Intubação Traqueal
Variáveis
N = 35
Intubação orotraqueal N(%)
28 (80)
Sexo masculino N (%)
Idade (meses) Md (IQ 25-75%)*
Peso (Kg) Md (IQ 25-75%)
Altura (cm) Md (IQ 25-75%)
21 (60)
6 (3,0-10,7)
7,3 (5,7-10,0)
66,5 (60,0-76,5)
Superfície corporal (m2) Md (IQ 25-75%)
0,34 (0,3-0,5)
Tamanho esterno (cm) Md (IQ 25-75%)
10 (9,5-11,0)
* Md (IQ 25-75%) = mediana e respectivo intervalo interquartil 25%-75%
Em apenas 16 pacientes (45,7%) a equipe médica utilizou
algum método para estimar a profundidade de inserção do
TET. Destes, 4 (25%) utilizaram a fórmula do diâmetro do
TET multiplicado por 3 (TET X3) e 12 (75%) utilizaram a
tabela por faixa etária. A posição da extremidade distal do
dispositivo foi considerada correta ao exame radiológico em
12 (75%) destes pacientes.
Nos 19 pacientes (54,3%) em que não foi utilizado nenhum método para estimar a profundidade de inserção do
tubo traqueal, a taxa de acerto na posição do TET foi de
47,3% (9 casos). Não se observou diferença estatística na taxa
de acerto da posição entre os que utilizaram ou não algum
método para estimar a profundidade de inserção do TET (p
= 0,2) (Tabela 3).
199
Tabela 3 - Acerto da Posição do Tubo
Endotraqueal pelo Uso ou Não de Método
Estimativa da Profundidade
do TET
Utilizou algum método
Não utilizou fórmula alguma
Total
Posição
Correta
12
9
21
Posição
Inadequada
4
10
14
Total
16
19
35
Teste do Qui-quadrado, p = 0,2.
Entre os 28 pacientes intubados via orotraqueal, foi utilizado método para cálculo da profundidade de inserção
do TET em 15 (53,5%), com acerto na posição em 12 casos
(80%). Enquanto que em 13 (46,5%) pacientes não foi utilizado método, sendo considerada adequada a posição do TET
em 6 destes (46%). Não houve diferença entre os pacientes
que utilizaram ou não algum método para estimar a profundidade de inserção do TET no acerto da posição correta deste dispositivo nos pacientes entubados via orotraqueal (p =
0,11) (Tabela 4).
Tabela 4 - Acerto da Posição do Tubo
Orotraqueal pelo Uso ou Não de Método
Estimativa da profundidade
do TET
Utilizou algum método
Não utilizou fórmula alguma
Total
Posição
Correta
12
6
18
Posição
Inadequada
3
7
10
Total
15
13
28
Teste do Qui-quadrado, p = 0,07
Ao analisar os 28 pacientes intubados por via orotraqueal e aplicando a fórmula que leva em consideração a idade
para estimar a profundidade do tubo traqueal, observou-se
que sua acurácia foi de 32% (taxa de acerto de nove casos).
Por outro lado, se utilizada a fórmula que inclui a altura,
a posição estaria correta em seis pacientes (21%); enquanto que com a fórmula TET x 3 a posição do TET estaria
adequada em sete (25%) pacientes. No caso de ser utilizada
tabela de faixa etária ocorreu posição satisfatória do TET
em 16 casos (57%). Portanto, nesta análise, o método que
se mostrou mais fidedigno para estimar a profundidade de
inserção do tubo orotraqueal foi o que utilizou faixa etária
p = 0,024.
DISCUSSÃO
A intubação é um ato definitivo para assegurar uma via
aérea segura2. A escolha do diâmetro correto do tubo endotraqueal e da profundidade de inserção deste dispositivo na
traquéia deve ser realizada da forma mais rápida e precisa
possível.
Neste estudo observacional realizado em duas UTI pediátrica de referência do Sul do Brasil pode-se constatar que
a posição correta do TET ocorre em apenas 60% dos pacientes; cerca de 50% dos médicos utilizam alguma fórmula para
estimar a profundidade de inserção do TET; e que a taxa de
acerto na posição do tubo endotraqueal não se modifica com
a utilização de fórmulas.
A intubação traqueal é um procedimento de rotina em
UTI pediátrica, entretanto a taxa de erro encontrada na posição do TET foi de até 40%, tendo sido descrita na literatura
200
entre 9% e 28% dos casos7 -10. Em estudo recente, Bonow e col.
observaram que em 24% das intubações em UTI pediátrica
ocorreu necessidade de três tentativas ou mais para o sucesso
do procedimento8. Em outro estudo, realizado em unidades
de terapia intensiva neonatal, comparando médicos em treinamento, encontrou-se uma taxa de sucesso de 47% nas tentativas de intubação pelos residentes de pediatria. Os residentes do segundo ano obtiveram sucesso em 40% das tentativas,
e para residentes do primeiro ano a taxa de acerto de 33%. O
maior número de acertos ocorreu entre os residentes de neonatologia (68%)10. A obtenção de via aérea segura depende da
habilidade, treinamento e julgamento do médico que realiza
a intubação. Tendo em vista as altas taxas de erro encontradas tanto na tentativa de intubação, quanto na estimativa da
profundidade de inserção do TET, o seu procedimento deve
merecer mais atenção em treinamento.
Entre as críticas e limitações deste estudo, deve-se citar a
não discriminação da marca de tubo endotraqueal utilizada,
e, tampouco, os casos em que foi utilizado TET com balonete.
Além dessas, deve-se destacar que a análise da fórmula pelo
diâmetro do TET multiplicado por três é limitada, sofrendo
alterações se o diâmetro do tubo escolhido for inadequado
para determinado paciente, gerando erro também no cálculo
da profundidade de inserção do TET1,7.
Um outro aspecto a ser considerado é que a posição do
tubo endotraqueal pode ter sofrido alterações após sua fixação, após rotação lateral, flexão ou extensão da cabeça. Para
maior precisão poderia ter-se utilizado a laringoscopia direta com visualização e leitura da distância registrada no tubo
traqueal ao nível da epiglote. Entretanto, como este procedimento não é rotineiramente utilizado nestas unidades e seria
realizado movido apenas pelo interesse da pesquisa, os autores consideraram que haveria impedimento ético para incluir
tal medida.
Baseados nestas limitações decidiu-se adotar o exame
mais utilizado na prática clínica diária para verificar a correta posição do tubo traqueal – a radiografia tórax na posição ântero-posterior realizada no leito em posição supina
simétrica e neutra. Mesmo tomando todos estes cuidados
aceitou-se como margem de erro uma oscilação de 0,5 cm
acima ou abaixo do ponto ideal de posicionamento do tubo
traqueal. Sabe-se que dependendo dos cuidados para realizar
a radiografia de tórax em pacientes intubados, pode ocorrer
o deslocamento do TET durante o exame de imagem, tendo
sido descritos deslocamentos entre 0,7 e 2,7 cm para dentro
ou fora da traquéia em adultos5,6. Em crianças este deslocamento pode oscilar entre 0,7 e 1,2 cm 7, o que poderia influir
na incidência final de mal posicionamento do TET nestes pacientes.
CONCLUSÕES
Nenhuma das fórmulas analisadas pareceu ser precisa,
sendo talvez esta a razão pela qual apenas em metade dos
procedimentos analisados tenha se utilizado algum método
para cálculo da profundidade de inserção do tubo endotraqueal.
O método que se mostrou mais fidedigno para estimar a
profundidade de inserção correta do TET na traquéia foi o
pela faixa etária. Entretanto, nenhum dos métodos em estuRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
do é satisfatório em predizer a posição adequada da extremidade distal deste dispositivo na traquéia, uma vez que o
método que mais obteve acertos nesta análise estava correto
em apenas 57% dos casos. Sendo assim, é necessário que seja
desenvolvido método mais preciso e de fácil aplicação para
determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal
em pacientes pediátricos.
Além disso, como já exposto, as altas taxas de erro encontradas tanto na tentativa de intubação, quanto na estimativa
da profundidade de inserção do TET levam a recomendar
que seja dada mais ênfase ao treinamento do procedimento
de intubação endotraqueal dentro das Unidades de Terapia
Intensiva Pediátrica.
utilizou alguma fórmula para estimar a profundidade do
TET, porém não houve diferença na taxa de acerto entre os
que utilizaram ou não método para estimar esta distância
(75% versus 47%; p = 0,2). Observou-se que o método mais
fidedigno para estimar a profundidade de inserção do TET
é aquele que utiliza a faixa etária (68%; p = 0,02), quando
comparado às fórmulas que utilizaram o diâmetro do tubo,
a altura e a idade.
CONCLUSÕES: As fórmulas e medidas utilizadas para
estimar a profundidade de inserção de TET em crianças apresentam uma baixa acurácia, havendo necessidade de que se
desenvolvam medidas mais adequadas.
Unitermos: intubação, tubo endotraqueal, via aérea
RESUMO
REFERÊNCIAS
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Verificar a prevalência de correta posição do tubo endotraqueal (TET) após intubação em duas UTI pediátricas do Sul do Brasil. Avaliar a
acurácia dos métodos e fórmulas recomendadas para estimar
a profundidade de inserção do TET.
MÉTODO: Foi realizado um estudo transversal, observacional que incluiu crianças submetidas à intubação nas UTI
pediátricas do Hospital São Lucas da PUCRS e do Hospital
de Clínicas de Porto Alegre entre agosto e setembro de 2004.
Foram excluídos pacientes com desvio de coluna vertebral,
em pós-operatório ou com malformações de vias aéreas. Nas
24 horas seguintes à intubação o prontuário e a radiografia
de tórax foram revisados e, também, realizada entrevista com
o médico responsável. A posição correta foi definida quando
a extremidade distal encontrava-se entre T1 e T3, com tolerância de 0,5 cm. Em todos os casos foram aplicadas fórmulas
recomendadas para estimar a profundidade do TET para verificar a sua acurácia.
RESULTADOS: Em 60% das crianças o TET foi considerado adequadamente posicionado. Metade dos médicos
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201
Mechanisms of Pco2 Increase In Shock
Arnaldo Dubin1.
RESUMEN
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Un aumento en la PCO2 venosa o tisular podría ser provocado por un exceso de producción
anaeróbica de CO2 debido al tamponamiento por bicarbonato de protones derivados de ácidos fijos, o por falta de remoción de CO2, secundaria a hipoperfusión tisular. En este artículo, revisaremos los mecanismos fisiológicos que determinan
la hipercarbia venosa y tisular.
CONTENIDO: Se analizan los estudios en los que se han comparado los gradientes venoarteriales e intramucosos-arteriales
de PCO2, durantes las tres formas clásicas de hipoxia: isquémica, hipóxica y anémica. De estos estudios se concluye que
estos gradientes fallan para reflejar la disoxia tisular cuando el flujo sanguíneo está conservado. Precisamente, el flujo sanguíneo es su principal determinante. Estos datos experimentales han sido avalados por un modelo matemático que reafirma
estos conceptos. También se discute el comportamiento de los gradientes de CO2 en la situación más relevante para la
terapia intensiva, la sepsis. En la sepsis clínica y experimental, el gasto cardíaco está frecuentemente normal o elevado. No
obstante, la acidosis intramucosa es un hallazgo común. Esta aparente paradoja se ha intentado explicar por la presencia de
alteraciones en el metabolismo energético celular, la llamada hipoxia citopática. Sin embargo, actualmente existen fuertes
evidencias que vinculan la acidosis intramucosa a las severas alteraciones microcirculatorias que están presentes en la sepsis.
Adicionalmente, se discuten modelos experimentales en los que el aumento de la perfusión previene la acidosis intramucosa,
pero es incapaz de evitar alteraciones metabólicas como la acidosis por elevación del anión gap y la hiperlactacidemia.
CONCLUSIONES: El ∆PCO2 no es un marcador de disoxia, sino un sensible indicador de perfusión tisular.
Descriptores: disoxia, hypercarbia, shock, tonometria
L
a introducción de la tonometría gastrointestinal por
Fiddian-Green1 resultó en un paso muy importante
en el monitoreo de los estados de disoxia tisular. Por
primera vez, un parámetro regional demostró su utilidad, no
sólo como una herramienta en el laboratorio de investigación
básica, sino también como un valioso instrumento para la
práctica clínica.
Desde el punto de vista experimental la tonometría ha
demostrado evaluar adecuadamente la acidosis intramucosa2, es decir el aumento del gradiente intramucoso-arterial de
PCO2 (∆PCO2). Asimismo, el aumento del ∆PCO2 es superior
a otros indicadores sistémicos e intestinales para evidenciar
la presencia de hipoperfusión, tanto en voluntarios normales3 como en animales de experimentación4. La acidosis intramucosa también es un predictor sensible de complicaciones postoperatorias, locales5 y sistémicas6. Diversos estudios
documentan la capacidad de la tonometría para predecir la
evolución de pacientes críticos7, sépticos8 o en shock9. La
tonometría gástrica también podría ser una guía adecuada
para el uso de drogas10. Finalmente, la resucitación orientada
a la corrección de la acidosis intramucosa podría disminuir la
mortalidad de los pacientes críticos11.
La tonometría gastrointestinal aun continúa siendo el
único enfoque clínicamente disponible para el monitoreo
regional de la perfusión tisular. Pese a la notable evidencia
científica que documenta su utilidad diagnóstica, pronóstica
y como guía terapéutica, su uso clínico se encuentra poco difundido. Las explicaciones para este hecho pueden vincularse
al costo de los tonómetros así como a diferentes problemas
de esta técnica. Algunas de éstas se relacionan con su varia-
bilidad12. La tonometría gaseosa sólo ha sido una mejoría
parcial13. Una alternativa atractiva es la medición de la PCO2
sublingual14. Sin embargo, esta técnica no ha sido completamente validada.
Otro factor de incertidumbre es el significado del aumento del ∆PCO2. En los últimos años han surgido una serie de
evidencias que ayudan a comprender mejor los procesos implicados en su fisiopatología. Nuestro objetivo fue revisar los
mecanismos involucrados en el desarrollo de la acidosis intramucosa.
MECANISMOS DE AUMENTO DE
LA PCO2 VENOSA Y TISULAR
El aumento de la PCO2 intramucosa gastrointestinal ha
sido frecuentemente empleado como una herramienta para
detector la presencia de disoxia tisular, una situación en la que
la disponibilidad de oxígeno (DO2) es incapaz de sostener el
consumo de oxígeno (VO2)15. Veinte años atrás, Grum y col.16
evaluaron la oxigenación intestinal a través de la medición
tonométrica del pH intramucoso (pHi), durante reducciones
del transporte de oxígeno provocadas por isquemia, hipoxemia o una combinación de ambas. En esos experimentos, el
pHi se mantuvo estable hasta que se produjeron caídas críticas de la DO2. Consecuentemente, los cambios del consumo
de oxígeno y del pHi estuvieron fuertemente correlacionados
(Figura 1). Aunque los autores concluyeron que la acidosis
intramucosa era expresión de disoxia tisular, la DO2 crítica
sólo se logró en los experimentos isquémicos.
Por lo tanto, quedó planteada una polémica sobre el ori-
1. Cátedra de Farmacología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata y Sanatorio Otamendi y Miroli, Buenos Aires,
Argentina
Dirección: Dr. Arnaldo Dubin – Calle 42, Nº. 577, (1900) – La Plata, Argentina – Teléfono: 54 221 4220507 – E mail: [email protected]
Presentado en 01 de septiembre de 2005 – Aceptación para publicación en 25 de septiembre de 2005
202
Figura 1 - Panel A. El pH Intramucoso se Reduce
con las Caídas Críticas de la Disponibilidad de Oxígeno.
Panel B. El pH Itramucoso y el Consumo de Oxígeno
están Linealmente Correlacionados16.
gen de la elevación de la PCO2 intramucosa en estados de
shock. La PCO2 intramucosa podría aumentar como consecuencia de: 1) Aumento en la producción anaeróbica de CO2,
debido al tamponamiento por bicarbonato de protones generados anaeróbicamente. 2) Falta de remoción de CO2 secundaria a la hipoperfusion tisular.
En un intento de resolver esta controversia, Schlichtig y
Bowles17 presentaron evidencias favoreciendo el rol de la PCO2
intramucosa como marcador de disoxia tisular durante la hipoperfusión extrema. En un modelo de taponamiento cardíaco en
perros, demostraron que la PCO2 intramucosa podría aumentar debido a la producción anaeróbica CO2, por debajo de la
DO2 critica. Estas conclusiones se efectuaron usando el nomograma de Dill. Teóricamente, éste puede detectar la producción
anaeróbica de CO2 comparando la saturación de hemoglobina
venosa medida (%HbO2v) con la calculada (%HbO2vDILL), para
un valor dado de PCO2 venosa. Como la PCO2 venosa es considerada representativa de la PCO2 tisular, los autores utilizaron
para el cálculo, su equivalente intestinal, la PCO2 intramucosa,.
Si %HbO2vDILL es menor que la %HbO2v medida, se puede asumir producción la anaeróbica de CO2. Si lo valores son similares,
representarían generación aeróbica de CO2. Usando este mismo
enfoque, nosotros también demostramos el origen anaeróbico
del CO2 intramucoso durante la hemorragia4 (Figura 2). No
Figura 2 - Relación entre Flujo Sanguíneo Intestinal y Saturación
de Hemoglobina Venosa Medida (%HbO2v) () y Calculada
(%HbO2vDILL) (), para un valor dado de PCO2 venosa.
Los valores inferiores de %HbO2vDILL sostienen el origen anaeróbico del CO2 4.
obstante lo original de la contribución de Schlichtig y Bowles17
para el análisis de esta cuestión, el empleo de bajo flujo sanguíneo para provocar DO2 critica y caída del VO2, ha sido señalado
como un factor potencialmente generador de confusión, ya que
no es posible disociar la disoxia de la hipoperfusión18.
Vallet y col. trataron de resolver este problema comparando
los efectos de magnitudes semejantes de disoxia tisular provocadas por hipoperfusión o hypoxemia, en músculo esquelético
aislado19. Estos investigadores demostraron que la perfusion es
el determinante mayor de la diferencia venoarterial de PCO2,
ya que este gradiente aumenta durante la hipoxia isquémica y
está preservado en la hipoxia hipóxica (Figura 3).
Figura 3 - Panel A. Relación entre VO2 y DO2 en la Pata
de Perro Aislada durante Hipoxia Isquémica (IH) e Hipoxia
Hipóxica (HH). Panel B. Relación entre DO2 y Diferencia
Venoarterial de PCO2 en la Pata de Perro Aislada, durante
Hipoxia Isquémica (IH) e Hipoxia Hipóxica (HH).
Para un grado semejante de disoxia tisular, el gradiente venoarterial de PCO2 aumentó significativamente en la hipoxia isquémica y permaneció sin cambios en
la hipoxia hipóxica19.
Nevière y col. formularon una hipótesis similar en cerdos20 Los autores compararon los efectos de la reducción
del flujo sanguíneo con los de la disminución progresiva de
la fracción inspirada de oxígeno. En la hipoxia isquémica,
el gradiente intramucoso-arterial ileal ∆PCO2 aumentó a
60 mm Hg. En la hipoxia hipóxica, solamente se elevó a 30
mmHg, en el último escalón de hipoxemia. Sin embargo, en
los dos estadios previos de reducción de la FiO2, el ∆PCO2
permaneció sin cambios pese a la presencia de dependencia
del VO2 en la DO2. El flujo sanguíneo mucoso, evaluado por
láser Doppler, estuvo preservado. No obstante, esta técnica
es incapaz de detectar alteraciones en la microcirculación.
Los autores concluyeron que el aumento de la PCO2 intramucosa intestinal puede indicar dependencia del VO2 en la
DO2, en las hipoxias isquémica e hipóxica, en relación con
hipoperfusión de la mucosa y generación local de CO2, respectivamente20.
Nosotros evaluamos la misma hipótesis en otro modelo experimental de hipoxia hipóxica21. En el mismo, el
∆PCO2 fue incapaz de reflejar la disoxia tisular (Figura 4).
Para confirmar adicionalmente que el flujo sanguíneo es el
principal determinante del ∆PCO2, estudiamos su comportamiento en otro modelo de disoxia tisular con flujo sanguíneo conservado, la hipoxia anémica22 (Figura 4). En estos
experimentos, examinamos los efectos del sangrado progresivo con el intercambio isovolémico de sangre con dextrán.
Nuestra intención fue evaluar no sólo la relación del ∆PCO2
y los gradientes venoarteriales de PCO2 sistémicos e intestinales con el flujo sanguíneo, sino también con sus otros de-
203
terminantes, la producción de CO2 y la curva de disociación
de la CO2Hb. Nuevamente, las diferencias de PCO2 fallaron
para reflejar la dependencia del VO2 en la DO2, aunque estos
gradientes aumentaron unos pocos mmHg (Figuras 4 y 5).
Por el contrario, las diferencias venoarteriales de contenidos
de CO2 disminuyeron. Esto puede ser explicado por cambios en la curva de disociación de CO2Hb (Figura 6). El otro
determinante de las diferencias de PCO2, la producción de
CO2 no tuvo cambios, tanto a nivel sistémico como intestinal, aunque el cociente respiratorio aumento debido a la
caída del VO2 (Figura 7).
En resumen, nuestros resultados experimentales nos permiten concluir que las diferencias tisulares-arteriales y venoarteriales de CO2 son incapaces de evidenciar la disoxia tisu-
Figura 4 - El Gradiente Intramucoso-Arterial de PCO2
es Incapaz de Reflejar la Disoxia Tisular cuando el Flujo
Sanguíneo está Preservado. Panel A. Hipoxia hipóxica
comparada con hipoxia isquémica21. Panel B.
Hipoxia anémica comparada con hipoxia isquémica22.
Figura 6 - Desplazamiento de la Curva
de Disociación de la CO2Hb.
Panel A. Desplazamiento de curva de disociación de la CO2Hb en la hipoxia
anémica. Panel B. Desplazamiento de curva de disociación de la CO2Hb en la
hipoxia isquémica22.
Figura 7 - Las Producciones de CO2 se Mantuvieron sin
Cambios y los Cocientes Respiratorios Aumentaron
durante las Hipoxias Anémica e Isquémica.
Panel A. Producción sistémica de CO2. Panel B. Cociente respiratorio sistémico,
Panel C. Producción intestinal de CO2. Panel D. Cociente respiratorio intestinal22.
Figura 5 - Comportamiento de los Gradientes Venoarteriales
CO2 durante las Hipoxias Anémica e Isquémica.
lar cuando el flujo sanguíneo está conservado, ya que éste es
su principal determinante. Finalmente, Gutierrez desarrolló
un modelo matemático de intercambio tisular de CO2 durante la hipoxia23. Sus resultados sostienen el concepto que los
cambios de las PCO2 tisulares y venosas durante la disoxia no
reflejan compromiso en la suplencia energética celular, sino
que son consecuencia primaria de alteraciones en la perfusión vascular.
ACIDOSIS INTRAMUCOSA EN LA SEPSIS
Todas las diferencias fueron mayores en la hipoxia isquémica que en la hipoxia
anémica. Sin embargo, las diferencias de PCO2 aumentaron unos pocos mmHg
y las diferencias venoarteriales de contenidos de CO2 disminuyeron, en la hipoxia anémica. Panel A. Relación entre diferencia venosa mixta-arterial de PCO2 y
transporte de oxígeno sistémico. Panel B. Relación entre diferencia venosa mixtaarterial de contenidos de CO2 y transporte de oxígeno sistémico. Panel C. Relación entre diferencia venosa mesentérica-arterial de PCO2 y transporte de oxígeno
intestinal. Panel D. Relación entre diferencia venosa mesentérica-arterial de PCO2
y transporte de oxígeno intestinal22.
204
A pesar de estas aseveraciones, la acidosis intramucosa
gastrointestinal es un hallazgo muy frecuente en la sepsis clínica y experimental, situaciones en las que el flujo sanguíneo
es normal o incluso elevado. VanderMeer y col. describieron
que la endotoxemia provoca acidosis ileal intramucosa, en
ausencia de hipoxia de la mucosa, en un modelo porcino normodinámico de shock séptico24. Ante la ausencia de cambios
en el flujo sanguíneo y en la PO2 mucosos, la acidosis intramucosa fue atribuida a cambios en el metabolismo energético
celular (Figura 8), lo que posteriormente fue concebido como
hipoxia citopática25. No obstante, el método usado en este estudio para la evaluación del flujo (laser-Doppler) es incapaz
de detectar, alteraciones microcirculatorias.
Vallet y col. estudiaron perros endotoxémicos que desarrollaron bajo flujo sanguíneo y fueron ulteriormente resuscitados con dextran26. Consecuentemente, el flujo sanguíneo y
Figura 8 - La Endotoxemia provoca Acidosis Ileal Intramucosa, en Ausencia de Hipoxia
de la Mucosa, en un Modelo Porcino Normodinámico de Shock Séptico.
Ante la ausencia de cambios en el flujo sanguíneo y en la PO2 mucosos, la acidosis intramucosa fue atribuida a cambios en el
metabolismo energético celular (Referencia 24)
Figura 9 - Efectos de la Elevación del Flujo Sanguíneo
en un Modelo Normodinámico de Endotoxemia.
Panel A. El incremento del flujo sanguíneo previno el desarrollo de acidosis intramucosa. Panel B. La acidosis metabólica por elevación del anión gap no fue
corregida (Referencia 31).
Figura 10 - Efectos de la Elevación del Flujo Sanguíneo por
Levosimendanen un Modelo Normodinámico de Endotoxemia.
Panel A. El incremento del flujo sanguíneo por Levosimendan previno el desarrollo de acidosis intramucosa. Panel B. La hiperlactacidemia fue exacerbada por
Levosimendan (Referencia 32).
el transporte de oxígeno intestinal nomalizaron. Sin embargo, el VO2 intestinal y la PO2 y el pH de la mucosa persistieron
bajos. Estos hallazgos fueron adscriptos a la redistribución
de flujo desde la mucosa a la serosa26. No obstante, Revelly
y col. demostraron que la redistribución del flujo sanguíneo
dentro de la pared intestinal inducida por la endotoxina se
realizaba en sentido inverso: desde la serosa a la mucosa27.
Siegemund y col. demostraron que la endotoxina provoca
disminución de la PO2 microvascular mucosa y serosa y aumento del ∆PCO2 28. La expansión del volumen intravascular
normalizó la PO2 microvascular mucosa pero la PO2 serosa
y el ∆PCO2 persistieron alterados. Por el contrario, todos los
parámetros mejoraron con la inhibición de la oxido nítrico
sintetasa inducible.
Pese a estas observaciones, Tugtekin y col. demostraron
una asociación entre la aparición de acidosis intramucosa y
alteraciones de la microcirculación en la vellosidades intestinales29. Alrededor del 50% de las microvellosidades estaban
sin perfusion o heterogéneamente perfundidas, aun cuando
el flujo portal era normal. Creuter y col. describieron que la
reducción del ∆PCO2 sublingual durante la resuscitation del
shock séptico se acompañaba de mejoría de la microcirculación sublingual30.
Nosotros evaluamos la hipótesis que el aumento supranormal del flujo sanguíneo podría prevenir la elevación del
∆PCO2 31. Con este objetivo, estudiamos ovejas endotoxémicas que fueron asignadas a recibir solución fisiológica para
mantener el flujo sanguíneo intestinal a niveles basales o para
elevarlo a más de 50% por encima de los valores basales. El
incremento del flujo sanguíneo previno el desarrollo de acidosis intramucosa pero no de otros subrogantes de disoxia tisular como la acidosis metabólica por elevación del anión gap.
De forma semejante, evaluamos los efectos del levosimendan,
una droga vasodilatadora e inotrópica. El levosimendan evitó
el aumento del ∆PCO2, pero exacerbó severamente la acidosis
láctica. En ambos estudios, el aumento de la perfusión evitó
la acidosis intramucosa pero no tuvo efecto sobre los marcadores metabólicos32. Estos hallazgos apuntan a la relación de
cada trastorno con un diferente mecanismo de producción: el
aumento del ∆PCO2 con cambios en la perfusión microvascular y la acidosis por aumento del anión gap con trastornos
metabólicos a nivel celular.
En conclusión, los gradientes venoarteriales y tisularesarteriales de PCO2 son el resultado de interacciones entre la
producción de CO2, la curva de disociación de la CO2Hb y
el flujo sanguíneo a los tejidos. Durante estados de disoxia
tisular, en los que el VO2 se vuelve dependiente de la DO2,
se producen cambios opuestos en los determinantes de la
producción de CO2: la producción aeróbica disminuye como
consecuencia de la reducción del metabolismo oxidativo y la
producción anaeróbica comienza debido al tamponamiento
por bicarbonato de protones derivados de ácidos fijos. Sin
embargo, la producción total de CO2 no aumenta: se mantiene estable y eventualmente decrece. Como el VO2 está disminuyendo durante la fase de dependencia del VO2 en el DO2,
el cociente respiratorio aumenta. Este aumento relativo de la
VCO2 en relación con el VO2, solamente puede resultar en hi-
205
percarbia venosa y tisular en estados de hipoperfusión, en los
que la remoción de CO2 está disminuida. El hecho de que el
∆PCO2 no sea un marcador de disoxia sino de perfusión tisular no menoscaba su utilidad como herramienta de monitoreo
clínico y experimental. Por el contrario, permite conocer mejor la utilidad de un instrumento exquisito para la evaluación
de la perfusión regional, incluso en situaciones que como la
sepsis, pueden tener alto volumen minuto cardíaco.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Um aumento na
PCO2 venosa ou tissular poderia ser provocado por um excesso de produção anaeróbica de CO2 devido ao tamponamento
por bicarbonato de prótons derivados de ácidos fixos, ou por
falta de remoção de CO2, secundária a hipoperfusão tissular.
Neste artigo, revisaremos os mecanismos fisiológicos que determinam a hipercarbia venosa e tissular.
CONTEÚDO: Analisam-se os estudos que comparam os
gradientes venoarteriais e intramucosos-arteriais de PCO2,
durante as três formas clássicas de hipóxia: isquêmica, hipóxica e anêmica. Destes estudos se conclui que estes gradientes
falham para refletir a disóxia tissular quando o fluxo sanguíneo está conservado. Precisamente, o fluxo sanguíneo é seu
principal determinante. Estes dados experimentais tem sido
avaliados por um modelo matemático que reafirma estes conceitos. Também se discute o comportamento dos gradientes
de CO2 na situação mais relevante para a terapia intensiva, a
sepse. Na sepse clínica e experimental, o débito cardíaco está
freqüentemente normal ou elevado. Não obstante, a acidose
intramucosa é um achado comum. Este aparente paradoxo
tem-se tentado explicar pela presença de alterações no metabolismo energético celular, a chamada hipóxia citopática.
Atualmente, existem fortes evidências que vinculam a acidose intramucosa às severas alterações microcirculatórias que
estão presentes na sepse. Adicionalmente, se discutem modelos experimentais em que o aumento da perfusão previne
a acidose intramucosa, mas é incapaz de evitar alterações
metabólicas como a acidose por elevação do anión gap e da
hiperlactacidemia.
CONCLUSÕES: O DPCO2 não é um marcador de disóxia, mas um sensível indicador de perfusão tissular.
Unitermos: choque, disóxia, hipercarbia, tonometria
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RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
Proteína C-reativa como Indicador de Infecção.
Porque não Experimentar?
C-Reactive Protein as Indicator of Infection. Why not try it?
Pedro Póvoa1.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: This manuscript addresses the problem of infection diagnosis in the critically ill patient.
Some of the classical indicators of infection are discussed. Daily monitoring of these parameters together with clinical evaluation is not sufficient to make a secure diagnosis of infection.
CONTENTS: C-Reactive protein (CRP): Other indicators, like CRP, may provide supplemental information on the probability
for the presence of infection. Infection indicator – Isolated determination versus daily monitoring: The CRP discriminative
value for diagnosis and clinical evolution of infection of a single vs. daily monitoring is described. Four CRP response patterns
to the antibiotics are described (rapid response, slow response, non-response and biphasic response) as well its correlation
with the clinical evolution.
CONCLUSIONS: Studies suggest that daily CRP monitoring is, together with the clinical evaluation, a good indicator for
infection. Thus, why not try it?
Key Words: diagnosis, indicators, infection, C-reactive protein, Sepsis
N
a clínica, um dos problemas mais freqüentes é saber
se um paciente que parece séptico está ou não-infectado1,2. Esta situação é particularmente angustiante
em cuidados intensivos, pois se sabe que o atraso e/ou a inadequação na prescrição antibiótica3-7, assim como na abordagem clínica adjuvante8 têm um impacto negativo sobre o
prognóstico9. Apesar do paciente crítico ter uma vigilância
mais acentuada, essas dúvidas não são facilmente ultrapassadas. Este fato resulta de que muita das manifestações típicas
da resposta do hospedeiro à infecção, isto é a sepse, estarem
também associadas a causas não-infecciosas. Por outras palavras, essas manifestações são muito sensíveis, mas pouco
específicas e, além disso, podem ser modificadas por fatores
não-infecciosos2.
Por isso, os indicadores de infecção correntemente utilizados, nomeadamente a temperatura, o leucograma, e a
radiografia do tórax, são diariamente examinados de forma
exaustiva. Paralelamente, o comportamento dessas variáveis
nos dias anteriores dá uma noção da evolução temporal,
ajudando assim a estimar, de forma mais segura, acerca da
probabilidade de uma infecção estar ou não presente e deste
modo decidir da oportunidade de fazer colheitas para bacteriologia e iniciar terapêutica antibiótica empírica. Com a
mesma finalidade, mesmo não aplicando escores de disfunção/falência orgânica10,11, a variação de diferentes indicadores
de disfunção orgânica é também avaliados12.
Em suma, o diagnóstico de infecção resulta da intersecção de três vetores. A resposta do hospedeiro à infecção, isto
é os sinais da sepse, constitui apenas um desses vetores. O
outro vetor é a identificação do agente etiológico através da
cultura de diversos produtos orgânicos. E por último, o vetor
das disfunções orgânicas13.
De todos estes indicadores, talvez sejam a temperatura e
o leucograma aqueles cuja evolução temporal é mais freqüentemente avaliada, apesar das limitações14-19. É bem conhecida
a pouca eficácia diagnóstica para a infecção destes indicadores20-23. Finalmente, a monitorização da presença do systemic
inflammatory response syndrome (SIRS)24 também não mostrou ser um instrumento útil como sentinela da infecção uma
vez que quase todos os pacientes críticos, quer infectado quer
não-infectado, apresentam SIRS2,13,15.
PROTEÍNA C-REATIVA
A proteína C-reativa (PCR) humana tem um peso de 115
a 135 Da e é formada por cinco polipeptidios não glicosilados
idênticos. Os monômeros encontram-se ligados de forma não
covalente, organizados numa estrutura discóide muito estável
com marcada resistência à proteólise25-27. Esta estrutura protéica reconhece os resíduos fosfocolina do polissacarídeo C
do Streptococcus pneumoniae28,29, assim como outros ligandos
quer intrínsecos quer extrínsecos30-32. Estes complexos PCRligando têm a capacidade de ativar a via clássica33-35 e a via
alternativa do sistema do complemento32.
O papel da PCR in vivo não está bem definido36 e os resultados de estudos animais e experimentais têm evidenciado
resultados contraditórios. A PCR promove a opsonização
de certos substratos e apresenta efeitos pró-inflamatórios
que consistem na estimulação da liberação de citocinas inflamatórias32,36,37. Existe evidência que a PCR pode ter um
efeito direto sobre as células endoteliais38 e a produção de
citocinas inflamatórias como a interleucina 6 (IL6)39. Além
disso, a PCR inibe a fibrinólise estimulando a liberação do
ativador-inibidor do plasminogênio 1 (plasminogen activator
1. Assistente Hospitalar de Medicina Interna; Especialista em Medicina Intensiva
* Recebido da Unidade de Cuidados Intensivos Médicos, Lisboa, Portugal
Apresentado em 04 de agosto de 2005 – Aceito para publicação em 16 de setembro de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Pedro Póvoa – Unidade de Cuidados Intensivos Médicos – Hospital de São Francisco Xavier – Estrada do
Forte do Alto do Duque – 1449-005 Lisboa – Portugal – Tel. – +351 21 3000 389/411 – Fax – +351 21 3021 692 – E-mail: [email protected]
207
inhibitor 1 – PAI-1)40 fato comprovado pela administração de
PCR a voluntários com aumento da concentração do PAI1 41. Finalmente, em pacientes sépticos demonstrou-se uma
correlação inversa entre a concentração da PCR e a capacidade fibrinolítica do plasma42. Todavia, existem estudos animais que apontam para um potencial papel protetor da PCR
nas infecções bacterianas. Ratos transgênicos que produzem
elevadas concentrações de PCR, ficam parcialmente protegidos de inóculos letais de endotoxina26 e assim como contra
infecções letais quer por bactérias Gram positivo quer por
bactérias Gram negativo, como o Streptococcus pneumoniae43
e a Salmonella typhimurium44.
O fato de praticamente todos os seres vivos possuírem
PCR ou moléculas muito semelhantes, de não serem conhecidos déficits de produção e de só terem sido descritos dois
polimorfismos45,56, supõe-se que esta proteína de fase aguda
tem um papel muito importante e essencial nos mecanismos
de defesa e por isso constitua uma importante vantagem evolutiva36,37.
PRODUÇÃO, SECREÇÃO E CONCENTRAÇÃO
Nos adultos saudáveis a concentração plasmática da PCR
apresenta uma mediana de 0,08 mg/dL (intervalo interquartil
0,03 a 0,17 mg/dL), sendo < 1,0 mg/dL em 99% dos indivíduos saudáveis36,47.
O gene da PCR está localizado no cromossomo 148,49.
Após um estímulo inflamatório, a concentração pode ultrapassar os 50 mg/dL, isto é, uma variação superior a 10 000
vezes (Figura 1). A PCR plasmática, como a maioria das
proteínas de fase aguda, é sintetizada exclusivamente no fígado principalmente em resposta à IL650. Contudo foram
Figura 1 – Resposta de Fase Aguda.
As concentrações séricas da proteína C-reativa (PCR) e do amilóide A do soro
(SAA) sobem rapidamente, sendo um aumento de várias ordens de grandeza, após
o estímulo inflamatório. O fibrinogênio sobe mais lentamente e com menor amplitude. A concentração de albumina desce. A velocidade de sedimentação (VS)
tem uma subida e descida muito lenta.
208
identificados outros órgãos com síntese local de PCR51,52.
A síntese de novo da PCR inicia-se muito rapidamente após
o estímulo, começa a ser secretada cerca de 6 h depois, as
concentrações duplicam cada 8h e atingem o pico às 48-50
h 1. Após a suspensão ou cessação do estímulo, os níveis
da PCR diminuem rapidamente, apresentando meia-vida de
19 h, a qual é independente da situação clínica do paciente
assim como da doença de base36. As elevadas concentrações
de PCR persistem enquanto o estímulo existir36,47,53,54. Com
a exceção da insuficiência hepática aguda grave, a PCR eleva-se sempre que houver um quadro inflamatório, e o seu
valor depende apenas da intensidade do estímulo e da velocidade de síntese. A sua concentração não é influenciada
pela doença de base do paciente, nem por intervenções terapêuticas nomeadamente as técnicas de depuração extrarenal55. Apenas a terapêutica dirigida ao estímulo inflamatório inicial propriamente dito é que pode influenciar a sua
concentração1. Finalmente, não se encontraram diferenças
entre os picos de concentração de PCR em episódios sépticos sucessivos no mesmo paciente, isto é, a resposta da PCR
à infecção não apresenta um comportamento que indicie
“habituação” ou “esgotamento”56.
INDICADOR DE INFECÇÃO – DETERMINAÇÃO
ISOLADA VERSUS MONITORIZAÇÃO DIÁRIA
A PCR é o protótipo das proteínas de fase aguda positivas com grandes aumentos da sua concentração em poucas
horas após um estímulo capaz de desencadear uma reação
inflamatória1,50. Apesar deste comportamento dinâmico da
PCR ser bem conhecido a maioria dos trabalhos faz a avaliação de uma única determinação da sua concentração. No
caso da avaliação da PCR como indicador de prognóstico
ou fator de risco este tipo de abordagem é correto53,57-61. O
emprego do mesmo método para estudar o valor da PCR
no diagnóstico da infecção e sepse, apesar de freqüente, não
será o mais correto e adequado20-23,25,62-65. Estudos com este
tipo de desenho tornam a análise estatística menos complexa, contudo perde a dinâmica e a informação que as variações da PCR ao longo do tempo revelam em termos de diagnóstico da infecção assim como relativamente à resposta à
terapêutica1.
Contudo, a primeira determinação da PCR, por exemplo, quando o paciente é admitido no hospital, tem o seu
valor como indicador de infecção. Na tabela 1 estão apresentados vários cut-off para diagnóstico de infecção encontrados em diferentes grupos de pacientes. Apesar desse
valor variar com a população estudada, assim como o método empregado os cut-off encontrados situam-se entre 5 e
10 mg/dL. Num trabalho recente verificou-se que todos os
pacientes que apresentavam febre, definida como temperatura corporal > 38,2 ºC, e um valor de PCR > 8,7 mg/dL
estavam infectados, isto é, a presença destes dois indicadores em pacientes com suspeita de estarem sépticos tem uma
especificidade de 100%25.
As características biológicas da PCR tornam-na um potencial indicador sentinela da infecção assim como na monitorização da resposta da infecção à terapêutica antibiótica.
Num paciente crítico que apresente, em 2 a 3 dias consecutivos, uma subida da PCR na ausência de outros estímulos
Tabela 1 – Sensibilidade e Especificidade da Proteína C-Reativa em Diferentes Situações Infecciosas
Pneumonia de aspiração
Pancreatite infectada
Infecções após cirurgia cardíaca
Infecção
Infecção
Infecção
Infecção com choque séptico
Infecção
Infecção
n
66
66
97
23
190
101
60
353
112
PCR (mg/dL)
7,5
22,5
5,0
5,0
7,9
10,0
10,0
6,0
8,7
Sensibilidade
87
68
84
98,5
71,8
74
93
nd
93,4
Especificidade
76
70
40
75
66,6
74
40
nd
86,1
Referência
[20]
[59]
[62]
[23]
[21]
[64]
[77]
[22]
[25]
nd – não divulgado
potencialmente causadores dessas elevações, até prova em
contrário deve-se suspeitar de uma infecção1,21,53,66. No entanto, só o estudo de Matson e col. avaliaram de forma sistemática as variações da PCR antes do diagnóstico da infecção em
pacientes críticos67. Os autores verificaram que um aumento
de 25% ou mais da PCR em relação à concentração do dia
anterior era muito sugestivo de infecção. Outros estudos, em
que a PCR foi determinada diariamente, envolvendo pacientes com causas não infecciosas de elevação da PCR, como o
trauma e a grande cirurgia, uma concentração de PCR persistentemente elevada e/ou sempre em subida, ou umas diminuições seguidas de uma elevação secundária ao 5º a 6º dia
são comportamentos muito sugestivos de uma complicação
infecciosa62,68-70. Em suma, a monitorização diária da PCR
apresenta padrões típicos de evolução os quais, quando corretamente interpretados, podem ser um instrumento muito
útil na avaliação de um paciente com suspeita de infecção1.
Correntemente, a monitorização da resposta da infecção à terapêutica antibiótica depende do tipo de infecção
em causa. Por exemplo, no caso da pneumonia associada
ao ventilador (PAV), essa avaliação baseia-se no desaparecimento e/ou melhoria dos mesmos critérios usados para
fazer o diagnóstico71-74.
Na prática clínica quando se trata pacientes com infecções
observa-se quatro tipos de evoluções diferentes; pacientes que
melhoram muito rapidamente e outros mais lentamente, ambos com bom prognóstico; pacientes que não melhoram e os
que apresentam melhoras iniciais seguido de agravamento,
estes últimos geralmente com mau prognóstico. A monitorização diária da PCR em pacientes infectados permite identificar estes diferentes padrões evolutivos. A primeira descrição
destes padrões evolutivos da PCR com diferentes prognósticos foi feita por Cox e col.68, no entanto, apenas fizeram a
descrição visual dos padrões. Num grupo de 28 pacientes com
pneumonia adquirida na comunidade Smith e col. observaram que nos sobreviventes a PCR diminuiu 67% nos primeiros 5 dias (p > 0,001), enquanto que a persistência ou elevação da concentração da PCR sugeria falência da terapêutica
ou aparecimento de uma complicação infecciosa54. Diversos
trabalhos, não desenhados para analisar a monitorização diária da PCR em pacientes infectados, têm reconhecido que as
variações da PCR ao longo do tempo se correlacionam com
a evolução clínica, contudo nunca esta hipótese foi estudada
de forma sistemática21,53,60,67,75.
Fomos por isso, fazer a análise dependente do tempo da
evolução da PCR na 1ª semana de terapêutica antibiótica a
qual revelou diferenças significativas nos sobreviventes e falecidos com PAV e bacteremia6,7. A persistência do valor da
PCR > 60% do valor inicial ao 4º dia de terapêutica constituiu
um indicador de mau prognóstico com uma sensibilidade superior a 89% e especificidade superior a 59%. Estudaram-se
também as variações relativas diárias máximas ao longo da
duração da terapêutica antibiótica, calculada em relação à
concentração do dia anterior, e verificou-se que os pacientes
com diminuição diária superior a cerca de 30% da sua concentração em 24 h apresentavam bom prognóstico6,7.
Tendo em conta estas observações os pacientes foram divididos em quatro padrões evolutivos de acordo com critérios
de classificação mais rigorosa e feita a proposta de nova nomenclatura (Figura 2): resposta rápida, resposta lenta, não
resposta e resposta bifásica6. Em dois subgrupos de pacientes
críticos, PAV e bacteremias, verificou-se que os padrões já descritos estavam correlacionados com o prognóstico. Os padrões
respostas rápida e lenta estavam associados a bom prognóstiFigura 2 – Padrões de Resposta da Proteína C-Reativa (PCR) de
quatro Pacientes com Pneumonia Associada ao Ventilador após a
Instituição da Terapêutica Antibiótica
A – padrão resposta rápida está presente quando a PCR ao 4º dia de terapêutica
tem uma concentração < 40% do valor inicial; B – padrão resposta lenta caracteriza-se por uma descida lenta e contínua da PCR; C – padrão não resposta é
caracterizado pela persistência da concentração da PCR sempre > 80% do valor
inicial; D – padrão resposta bifásica, que se observa quando existe uma descida
inicial da PCR para concentrações <80% do valor inicial seguido de uma subida
secundária > 80%6.
209
co, em particular no caso padrão resposta rápida com 100%
de sobrevivência6,7. Pelo contrário, os padrões não resposta e
resposta bifásica estavam associados a mau prognóstico.
Além disso, estudou-se a relação entre os padrões evolutivos da PCR e o quadro clínico avaliado com o sequential organ failure assessment (SOFA)10. Verificou-se que havia uma
boa correlação entre o indicador clínico e os padrões de resposta da PCR. Assim, os pacientes com padrões de respostas
rápida e lenta, apresentavam uma diminuição significativa do
SOFA enquanto que nos pacientes com os outros padrões foi
observado uma persistência ou mesmo um agravamento da
disfunção orgânica6,7.
A monitorização diária da PCR e a identificação dos padrões têm outras potencialidades. Poder-se-á especular que,
nos pacientes com padrão resposta rápida, a duração da antibioterapia pode ser encurtada enquanto que nos pacientes
com resposta lenta deve ser mais prolongada. Deste modo,
a monitorização da PCR pode permitir o ajuste da duração
da antibioterapia à resposta clínica ao contrário da prática
corrente. Nos pacientes com padrão não resposta, a reavaliação clínica e laboratorial ao 3º a 4º dia de terapêutica, com
eventual reajuste da antibioterapia poderá modificar o mau
prognóstico associado a este padrão. E finalmente, uma abordagem agressiva quando da subida secundária da PCR nos
pacientes com padrão resposta bifásica poderá igualmente
inverter o prognóstico deste padrão.
Um indicador da infecção não está presente se o paciente
não está infectado, deve aparecer concomitantemente ou idealmente preceder a instalação da infecção, deve desaparecer
com a instituição de terapêutica antibiótica eficaz e permanecer elevado se a infecção for refratária ao tratamento76. Os estudos6,7,25 sugerem que a monitorização diária da PCR constitui, em conjunto com a restante avaliação clínica, um bom
indicador de infecção. Por isso, porque não experimentar?
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Neste manuscrito
aborda-se o problema do diagnóstico da infecção em particular no paciente crítico. São discutidos alguns dos indicadores
clássicos de infecção. A monitorização diária destes parâmetros em conjunto com a avaliação clínica não é suficiente para
se fazer um diagnóstico seguro de infecção.
CONTEÚDO: Proteína C-reativa (PCR): Outros indicadores, como a proteína C-reativa, poderão fornecer informação suplementar acerca da probabilidade de uma infecção
estar ou não presente. Indicador de Infecção – Determinação
Isolada versus Monitorização Diária: Relativamente à proteína C-reativa descreve-se o valor discriminativo no diagnóstico e evolução clínica da infecção de uma determinação única
versus monitorização diária. São ainda descritos quatro padrões de resposta da PCR aos antibióticos (resposta rápida,
resposta lenta, não resposta e resposta bifásica) assim como
a sua correlação com a evolução clínica.
CONCLUSÕES: Os estudos sugerem que a monitorização diária da PCR constitui, em conjunto com a restante
avaliação clínica, um bom indicador de infecção. Por isso,
porque não experimentar?
Unitermos: diagnóstico; indicadores; infecção; proteína
C-reativa; sepse
210
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211
Procalcitonina e Proteína C Reativa como Indicadores de Sepse*
Procalcitonin and C Reactive Protein as Markers of Sepsis
Alexandre Vieira Ribeiro da Silva1, Fábio Santana Machado2
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: SIRS and sepsis definitions have been used for more than ten years and their criteria,
based in clinical parameters, are too colloquial and very questionable. In the last few years, laboratory data such as procalcitonin and C reactive protein has been used for the early diagnose of these syndromes. This review article aims to show
the utilities and limitations of these markers in the diagnosis of systemic inflammatory response syndrome with and without
infection.
CONTENTS: Despite new technologies and diagnostic tools there isn’t a definitive marker to distinguish SIRS and sepsis.
Although C reactive protein and procalcitonin lack of specificity, they are the current reliable markers of sepsis included in
the International Sepsis Definitions Conference in 2001.
CONCLUSIONS: This review shows that these markers are more specific and sensitive than those used most often, such
as blood count and body temperature. Procalcitonin is as sensitive as C reactive protein to diagnose sepsis, yet has a better
prognostic correlation with organ failure and death.
Key Words: procalcitonin and C reactive protein, sepsis
E
m 1991, na cidade de NorthbrooK (Illinois, EUA),
o American College of Chest Physicians (ACCP) e
a Society of Critical Care Medicine (SCCM) reuniram-se em uma Conferência de Consenso para “definir de
forma conceitual e prática a resposta inflamatória sistêmica
à infecção”. Trata-se de processo lesivo e progressivo, em que
se engloba no termo ‘sepse’ a disfunção de órgãos relacionada à sepse”1. Esta Conferência introduziu o termo Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) para definir
a ativação sistêmica imune inata do organismo a uma série
de agressões infecciosas, térmicas, traumáticas ou processos
inflamatórios estéreis como a pancreatite.
A SRIS é definida quando pelo menos duas dentre as seguintes alterações estão presentes: temperatura corporal > 38
ºC ou < 36 ºC; freqüência cardíaca > 90 bpm; hiperventilação
evidenciada por freqüência respiratória > 20 ipm ou PaCO2
< 32 mmHg e leucócitos > 12000 células/mm3 ou < 4000 células/mm3.
Desde sua criação, o conceito de SRIS tem sido amplamente utilizado por clínicos e pesquisadores em diversos países.
Bone e col. definiram sepse como SRIS associado a um processo infeccioso comprovado; sepse grave quando se associa
manifestações de hipoperfusão tecidual, hipotensão ou disfunção orgânica e, por fim, choque séptico como sepse associada à
hipotensão refratária à reanimação volêmica adequada1.
Embora amplamente utilizado e com altos índices de sensibilidade, o conceito de síndrome da resposta inflamatória
sistêmica tem sido questionado principalmente por sua baixa
especificidade2-5. Uma das principais críticas se refere à diferenciação de SRIS e sepse, ou em outras palavras, a presença
ou não de infecção associada. Isto se torna importante à medida que a instituição precoce de terapia antimicrobiana ade-
quada ou erradicação do foco em pacientes infectados está
associada à melhor evolução clínica6, tornando o diagnóstico
de infecção de suma importância.
O uso indiscriminado de antibioticoterapia em pacientes
com SRIS traz problemas como o desenvolvimento de resistência, toxicidade das drogas e elevação de custos hospitalares. No entanto, a confirmação bacteriológica de infecção é,
por muitas vezes difícil, pois o resultado negativo de culturas
não descarta a sua presença.
Com o melhor entendimento da fisiopatologia desta síndrome, em 2001, foi realizada uma Conferência Internacional de Definições sobre Sepse7, na qual foi criado o sistema
P.I.R.O. (do inglês “predisposition, insult infection, response,
organ failure”). Esta nova estratificação mostra a importância de fatores bioquímicos como indicadores que auxiliam na
diferenciação entre SRIS e sepse. Dois indicadores assumem
importância em destaque nesta Conferência: a proteína C reativa (PCR) e a procalcitonina (PCT).
Esta revisão teve como objetivo mostrar a importância
destes indicadores assim como suas utilidades e limitações no
auxílio diagnóstico entre resposta inflamatória sistêmica com
a presença ou não de infecção.
Os autores são responsáveis pela pesquisa de literatura e
pela avaliação dos artigos. Não há conflito de interesses. Os
estudos foram encontrados através de busca na Medline no
período de 1994 a 2004. Foram usados os unitermos “sepsis”,
“procalcitonin” e “C reactive protein” cruzados entre si. A
busca foi restrita a estudos realizados em humanos e publicados na língua inglesa.
Os estudos foram selecionados através da leitura de seu
resumo, tendo obedecido aos seguintes critérios: conformidade com a ACCP/SCCM para definição de síndrome da res-
1. Médico Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB
2. Médico Assistente da Disciplina de Clínica Médica da FMUSP e Médico Intensivista do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo
*Recebido do curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein (Monografia de Conclusão de
Curso/2004)
Apresentado em 22 de julho de 2005 – Aceito para publicação em 23 de agosto de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Alexandre Vieira – Rua Afonso Celso 1456/31 – Vila Mariana – 04119-062 São Paulo, SP – Fone: (11) 55814309 Cel: (11) 9721-1893 – E-mail: [email protected]
212
posta inflamatória sistêmica e sepse, limitados a população
adulta e realizados de forma prospectiva. Dentre estes, foram
priorizados os que comparavam a sensibilidade e especificidade da proteína C reativa e da procalcitonina como auxílio
diagnóstico na diferenciação entre as duas entidades.
PROCALCITONINA
No início da década passada, em pesquisas envolvendo indicadores tumorais no Instituto G. Roussy, o grupo do Dr. Bohuon, encontrou níveis elevados de procalcitonina em pacientes
com carcinoma de pequenas células do pulmão. Esta descoberta
sugeriu que células neuroendócrinas pulmonares eram um provável sítio de produção de PCT8. Alguns meses antes da Guerra
do Golfo em 1991 um grupo de médicos franceses liderados pelo
Dr. Carsin estavam interessados em indicadores de lesão pulmonar grave causada pela inalação de gases tóxicos. Nestas pesquisas, percebeu-se que o nível de PCT nos pacientes analisados era
muito maior que nos pacientes com câncer de pulmão. De fato,
em análises posteriores mostrou-se uma correlação mais importante entre pacientes com sepse e choque séptico.
Gendrel, em Paris, relacionou elevados níveis de PCT com
infecções bacterianas em população pediátrica9. Algum tempo depois, em Rochester, EUA, Dandonna mostrou elevação
dos níveis de PCT em voluntários sadios após administração
de um bolus de endotoxina10. Daí em diante uma série de estudos vem demonstrando que a PCT tem utilidade não somente para o diagnóstico de infecção bacteriana, assim como
de sua gravidade.
FISIOPATOLOGIA
A procalcitonina é o pro-hormônio da calcitonina e normalmente é produzido nas células C da tireóide11,12. A PCT
é totalmente clivada por proteases específicas mantendo o
seu nível sérico extremamente baixo (< 0,1 ng/ml) conforme
mostra a figura 1. No entanto, durante o curso de infecções
graves o seu nível pode atingir 100 ng/ml, o que não leva a um
aumento nos níveis séricos ou atividade da calcitonina9.
Figura 1 - Precursores da Calcitonina
Inicialmente a PCT é clivada em aminoprocalcitonina e no composto calcitonina-calcitoninacarbopeptidase I (CCP-I). Este composto é então clivado em calcitonina imatura e CCP-I. A calcitonina imatura, principalmente nas células C da
tireóide, perde um aminoácido pela enzima peptil-glicina-amino-monoxigenase
(PAM) e se torna calcitonina15.
Durante infecções sistêmicas a PCT é produzida por tecidos extra-tireoideanos visto que em pacientes tireoidectomizados há produção de elevados níveis de PCT durante infecções generalizadas9. Não se sabe exatamente quais os locais
de produção da PCT, embora se tenham acumulado evidências de que este papel seja realizado por células mononucleares; a sua expressão e liberação são induzidas por tratamento com lipopolissacarides e outras citocinas relacionadas à
sepse13. Linscheid e col.14 mostraram que após um aumento
da expressão de PCT em células mononucleares ocorrem mecanismos de ativação como aderência celular. Os principais
resultados destas investigações sugerem que células parenquimais podem ser as principais responsáveis pela secreção
de PCT relacionada à sepse, o que pode levar a um aumento
de mais de 1000 vezes acima de seus valores normais. Esta
publicação, pela primeira vez, mostra um modelo multifatorial para explicar o importante aumento da PCT induzido
pela infecção. Segundo estes autores, o estímulo infeccioso
e inflamatório leva ao aumento transitório de PCT através
de células mononucleares, sendo que a sua persistência em
níveis elevados deve-se à produção por células parenquimais
(adipócitos).
PCT COMO INDICADOR DE SEPSE
Como já discutido, os critérios clínicos disponíveis para
o diagnóstico claro e precoce de sepse são inespecíficos. Um
marcador ideal de sepse deveria permitir diagnóstico precoce,
diferenciar inflamação sistêmica de origem infecciosa e nãoinfecciosa de maneira precisa, ser capaz de avaliar prognóstico e ser de fácil acesso e de baixo custo. A PCT preenche
apenas alguns destes critérios.
Diversos estudos têm avaliado a PCT como indicador de
infecção bacteriana, porém os resultados destas pesquisas
não são unânimes16-23. Embora condições não-infecciosas
(pancreatite, grandes cirurgias, trauma e colapso circulatório) possam determinar o aumento da procalcitonina, em
condições associadas à infecção, o seu nível se encontra bem
mais elevado. Alguns autores sugerem que esta elevação de
PCT em situações de SRIS seja devida a translocação bacteriana24.
Em voluntários sadios submetidos à aplicação de endotoxina de Escherichia coli, os níveis de PCT que eram
indetectáveis no inicio do experimento, começavam a elevar-se cerca de 4 h após a injeção de endotoxina atingindo
um platô de 4 ng/mL entre 8 e 24 h 10. Brunkhorst e col.
relataram aumento de PCT sérica três horas após contaminação iatrogênica de hemodialisato com Acinetobacter
baumanni25. Ocorreu pico sérico aproximadamente 14 horas
após a contaminação (300 ng/mL) tendo permanecido elevado por mais de 24 h. Níveis elevados de PCT por tempo
prolongado correlacionam-se com o prognóstico da doença.
Bourboulis e col. demonstraram que a resolução do quadro
séptico era concomitante à diminuição dos níveis de PCT18 e
que a sua persistência em altos valores estava associada com
a piora clinica e a evolução desfavorável. A diminuição dos
níveis de PCT em resposta favorável ao tratamento foi confirmada por outros autores16,26, porém, quando seus níveis
permanecem elevados a PCT é indicador prognóstico para
falha de tratamento ou reinfecção.
213
Em ambiente de Terapia Intensiva, níveis de PCT > 1 ng/
mL estão associados a processos sépticos, sendo que concentrações maiores que 10 ng/mL ocorrem quase exclusivamente
em pacientes com sepse grave e choque séptico27-29. Ugarte
e col.16 também apresentaram resultados que confirmaram a
existência de relação direta entre níveis elevados de PCT e
desfecho letal. Este fato pode ocorrer devido à inflamação
grave ou diminuição da depuração hepática e renal. Seja qual
for a explicação para este fato, a PCT pode ser usada como
parâmetro de seguimento na terapia de pacientes sépticos. É
importante lembrar que pacientes neutropênicos devem ser
excluídos desta analise23, assim como pacientes com infecções
causadas por parasitas e fungos.
Alguns trabalhos16,26 mostram que a PCT é mais sensível e
específica que a contagem de leucócitos e a temperatura corporal na distinção entre SRIS e sepse, sugerindo que a leucocitose ou a leucopenia estão mais associadas com a reação
inflamatória do que com a presença de infecção bacteriana.
Embora melhor que a contagem de leucócitos na diferenciação entre SRIS e sepse, não há valor aceito universalmente
para interpretação dos níveis de PCT como indicador de sepse. O aumento do ponto de corte de 0,6 ng/mL para 1 ng/mL
aumenta a sensibilidade de 54% para 64% e diminui a especificidade de 95% para 64%16,17. Gattas e Cook, após cuidadosa
analise estatística em oito trabalhos cuja casuística variou de
33 a 405 pacientes, concluíram que os estudos de PCT ainda são inconsistentes e inconclusivos na diferenciação entre
SRIS e sepse19. Na tabela 1 são apresentados os estudos que
avaliam a sensibilidade e a especificidade da procalcitonina
para o diagnóstico de sepse.
Tabela 1 – Trabalhos Comparando PCT
para o Diagnóstico de Sepse.
Autor
Chan
e col.26
Ugarte
e col.16
Clec´h
e col.17
Aouifi
e col.29
Muller
e col.28
(Total)
n
125
Valor da
PCT
0,6 ng/mL
190
0,6 ng/mL
75
1 ng/mL
97
1 ng/mL
101
1 ng/mL
Sensibilidade e
Especificidade
S= 69,5%
E= 64,6%
S= 67,3%
E= 61,3%
S= 95%
E= 54%
S= 85%
E= 95%
S= 89%
E= 94%
População
Estudada
Departamento
de emergência
UTI clínicocirúrgica
UTI clínica
Pós-operatório.
de cirurgia
cardíaca
UTI clínica
PROTEÍNA C REATIVA
A proteína C reativa (PCR) foi identificada no início do
século passado por Tillet e Francis no soro de pacientes com
pneumonia30. Esta proteína plasmática apresentava a capacidade de se precipitar com uma fração de polissacarídeos
(chamados de fração C) do Streptococcus pneumoniae. A designação de “fase aguda” foi introduzida para classificar pacientes com infecção cujo soro era PCR positivo. Com o passar dos anos, a PCR mostrou-se útil como indicador de uma
série de doenças inflamatórias (lúpus eritematoso sistêmico,
artrite reumatóide, esclerose sistêmica e outras) tornando-se
de utilização ampla e disseminada no meio médico.
214
FISIOPATOLOGIA
A PCR é um pentâmero com subunidades de 23 KDa
que são altamente resistentes à proteólise31. Esta família de
proteínas está presente em praticamente toda a evolução dos
vertebrados, sugerindo que ela faz parte da resposta imune
inata32.
Na presença de cálcio a PCR liga-se a vários polissacarídeos e peptideopolissacárides presentes em fungos, bactérias
e parasitas. Este complexo ativa a via clássica do complemento atuando como opsoninas e promovendo a fagocitose33. A
PCR é a única proteína de fase aguda envolvida diretamente
na depuração de microorganismos, estimulando a citotoxicidade celular através da ativação de neutrófilos e do aumento
da atividade de células NK34. Em um relato de caso35, a PCR
foi encontrada no tecido necrótico de paciente séptico, sugerindo sua participação no processo de necrose através da
ativação de complemento.
A concentração sérica da PCR em pessoas sadias é de
aproximadamente 0,8 mg/L (0,3-1,7 mg/L) e está abaixo de
10 mg/L em 99% das amostras de pessoas normais32.
A PCR é sintetizada predominantemente pelo fígado
como proteína de fase aguda, principalmente em resposta ao
estímulo da IL-631, 36, existindo também correlação entre seus
níveis com o fator de necrose tumoral alfa e a IL-1B. Pode
ser detectada no sangue em 4 a 6 horas após o estímulo e a
sua concentração dobra em aproximadamente 8 horas, com
o pico sérico entre 36 e 50 horas. Após a retirada do estímulo,
sua meia vida é de aproximadamente 19 horas. Com exceção
de falência hepática (situação na qual o exame não é aplicável), o nível sérico varia conforme o estímulo e a taxa de
produção.
PCR COMO INDICADOR DE SEPSE
O valor da PCR em pacientes sépticos tem sido avaliado
em diferentes situações clínicas37-40. Apresenta sensibilidade
que varia entre 71,5% e 98,5% e especificidade de 66,6% e
87,3% de acordo com o método usado e o desenho dos trabalhos16,38,40. Em estudo realizado na Espanha40, Sierra e col.
demonstraram que uma única medida de PCR realizada dentro das primeiras 24 horas do diagnóstico de SRIS pode ser
usada para auxiliar no diagnóstico de sepse.
Embora a PCR mostre sensibilidade e especificidade superior a parâmetros utilizados classicamente como temperatura corpórea e contagem de leucócitos16,32,38, por ser um
indicador inespecífico, não deve ser utilizada isoladamente
para o diagnóstico de sepse, devendo-se levar em conta as
alterações clínicas apresentadas. Os seus valores são diretamente proporcionais ao insulto orgânico, sendo que para a
SRIS a média de elevação fica em torno de 66-70 mg/L; 98108 mg/L na sepse, chegando a 126-173 mg/L nos casos de
choque séptico16,41.
A medida evolutiva de PCR tem valor prognóstico quanto a eventos maiores como falência orgânica múltipla e mortalidade. Lobo e col. mostraram que, em pacientes com pontuação APACHE comparável na internação em UTI, níveis
persistentemente elevados de PCR estavam associados com
pior evolução clínica e maior taxa de mortalidade39. Embora exista correlação entre PCR e SOFA “Sequential Organ
Failure Assessment¨ o coeficiente de correlação de 0,292 não
atinge significância estatística42.
A PCR também foi avaliada como resposta à terapia32,
mostrando que com a resolução do processo infeccioso, seus
níveis tendem a diminuir. Da mesma forma, na falência terapêutica a concentração sérica deste indicador permanece elevada. Em casos de infecção recorrente, a medida evolutiva de
PCR mostra uma variação bimodal, mostrando diminuição
com a resolução da infecção e nova elevação com a infecção
recorrente ou novo quadro infeccioso instalado. Na tabela 2
encontram-se os estudos que avaliam a sensibilidade e a especificidade da proteína C reativa para o diagnóstico de sepse.
Tabela 2 – Trabalhos Comparando PCR
para o Diagnóstico de Sepse.
Autor
Sierra
e col.40
Povoa
e col.38
Ugarte
e col.16
Muller
e col.28
Chan e
col.26
(Total)
n
125
PCR
8 mg/dL
23
5 mg/dL
190
7,9 mg/dL
101
10 mg/dL
120
6 mg/dL
Sensibilidade (S) e
Especificidade (E)
S= 94,3%
E= 87,3%
S= 98,5%
E= 75%
S= 71,8%
E= 66,6%
S= 71%
E= 78%
S= 67,2%
E= 93,9%
População
Estudada
UTI geral
UTI geral
UTI clínicocirúrgica
UTI clínica
Departamento
de emergência
PROCALCITONINA X PROTEÍNA C REATIVA
Diversos autores têm comparado PCR com PCT como
indicadores de sepse16,42-44 e obtido os mais diversos tipos de
resultados. As comparações nem sempre levam em conta as
diferenças fisiológicas dos indicadores. Sabe-se que a procalcitonina é encontrada mais precocemente e tem menor tempo
de permanência no sangue de pacientes infectados se comparada com a PCR. De acordo com estes fatos, Castelli e col.
encontraram maior aumento de PCR em estágios mais leves
de disfunção orgânica e inflamação sistêmica, sendo que seus
valores não mostravam um aumento muito importante em
estágios mais graves da doença. Ao contrário, a PCT aumentava especialmente com disfunção orgânica, sepse grave e
choque séptico42. Neste mesmo estudo a PCT elevou-se mais
rapidamente que a PCR permitindo o diagnóstico de sepse
com antecedência de 24-48 h.
Em um estudo envolvendo 70 pacientes, Luzzani e col.
mostraram que a PCT tem melhor correlação com a gravidade
da doença, quando avaliada pela pontuação SOFA, sendo que
a PCR atingia valores máximos com valores SOFA baixos43.
É importante lembrar que em relação a custos e disponibilidade de realização a PCR leva vantagem, por ser um
método mais barato e de fácil acesso, sendo possível a sua
realização em praticamente qualquer Unidade de Terapia
Intensiva. O custo da realização da PCR gira em torno de
cinco dólares, enquanto a PCT custa, pelo menos, duas vezes
mais32.
Uma das alternativas levantadas pelos estudiosos no assunto, não seria a comparação de um indicador com outro,
mas sim a associação dos dois indicadores. Nesta abordagem,
a PCT e a PCR são igualmente eficazes no diagnóstico de
complicações infecciosas, porém a PCT é superior na identificação da gravidade da doença e no acompanhamento evolutivo, sendo que a combinação dos dois indicadores torna
o diagnóstico mais específico16. Na tabela 3 encontram-se os
estudos que avaliam a área sobre a curva ROC da PCT e PCR
para o diagnóstico de sepse.
Tabela 3 – Trabalhos Comparando PCT
e PCR para o Diagnóstico de Sepse.
Estudo
n
Area sob
ROC*
- PCT
0,66
Valor
de p
População
Estudada
190
Area sob
ROC*
- PCR
0,78
Ugarte
e col.16
Castelli
e col.42
Luzzani
e col.43
Chan e
col.26
Muller
e col.28
< 0,05
150
0,794
0,731
< 0,05
70
0,677
0,925
< 0,0001
120
0,879
0,689
< 0,05
101
menor**
maior**
= 0,01
UTI clínicocirurgica
Departamento
de emergência
UTI clínica
*ROC – receiver operating characteristic curves
**não citados valores no artigo original
CONCLUSÃO
Apesar das inovações tecnológicas e dos atuais métodos
diagnósticos, ainda não se dispõe de um indicador confiável
na distinção entre pacientes com resposta inflamatória exacerbada e pacientes com infecção. Diversos indicadores foram avaliados na tentativa de diagnóstico precoce de quadros
infecciosos, porém nenhum deles identifica a sepse como a
troponina o faz com o infarto agudo do miocárdio.
Apesar da polêmica, há evidência de que a PCR é tão sensível quanto a PCT no diagnóstico de sepse e de que a PCT se
correlaciona melhor com a evolução para disfunção de múltiplos órgãos e sistemas e com a taxa de mortalidade.
Estas observações sugerem utilizar a PCR (pela facilidade de sua realização e baixo custo) para o diagnóstico e,
se necessário, complementar a avaliação com PCT de forma
evolutiva.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As definições de
SRIS e sepse já existem há mais de dez anos e, seus critérios,
exclusivamente baseados em dados clínicos, vêm sendo cada
vez mais questionados. Nos últimos anos, tem-se destacado
a importância do diagnóstico precoce dos quadros sépticos,
com o auxilio de exames como a procalcitonina e proteína C
reativa. Esta revisão tem como objetivo mostrar a importância destes indicadores, utilidades e limitações no auxílio diagnóstico entre resposta inflamatória sistêmica com a presença
ou não de infecção.
CONTEÚDO: Apesar das inovações tecnológicas e dos
métodos diagnósticos ao longo dos anos, ainda não se dispõe
de um indicador confiável na distinção entre pacientes com
resposta inflamatórias exacerbada e pacientes com infecção.
Embora não sejam específicos, a procalcitonina e a proteína
215
C reativa são, nos dias atuais, os indicadores de sepse mais
utilizados e cofiáveis, merecendo destaque na Conferência Internacional de Sepse de 2001.
CONCLUSÕES: Os trabalhos têm mostrado que estes
indicadores são mais sensíveis e específicos que os tradicionalmente utilizados, como leucocitose ou temperatura corporal. A PCR é tão sensível quanto a PCT no auxílio para
o diagnóstico de sepse. A PCT tem melhor correlação com
a evolução para disfunção de múltiplos órgãos e sistemas e
taxa de mortalidade.
Unitermos: procalcitonina, proteína C reativa, sepse
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Intra-Hospital Transfer of Critically ill Patients
André Miguel Japiassú1.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Critically ill patients need procedures and complementary exams outside ICU. The
transport is unavoidable and exposed to complications and risks for the patient.
CONTENTS: The present recommendations focus the inter-hospital transport, while intra-hospital one is more common and
is given less attention by ICU staff. The goal of the process must be based in the triad: stabilization (mainly of the cardiovascular and respiratory systems), equipment and the planned root.
CONCLUSIONS: It is suggested that each hospital create its own protocol for the transport of the critically ill among departments.
Key Words: critical care; intrahospital transport; monitoring
E
ncontra-se freqüentemente na Emergência e na
Terapia Intensiva pacientes graves com suportes
hemodinâmico e respiratório, fundamentais para
a sua sobrevivência. Tais pacientes também necessitam de
transferências para centros hospitalares de maior complexidade ou transporte intra-hospitalar para realização de procedimentos ou exames diagnósticos. Alguns destes métodos são
realizados à beira do leito, já que os pacientes podem estar
suficientemente instáveis para serem transportados para fora
do setor de origem1. Entretanto nem todos exames e procedimentos podem ser trazidos ao paciente como, por exemplo,
tomografia computadorizada e estudos hemodinâmicos invasivos. Desta maneira, é necessário adaptar equipamentos de
suporte e monitorização do paciente grave para este fim2.
O transporte é um período de instabilidade e grandes riscos para o paciente, sobretudo com relação a hemodinâmica
e ventilação. Deve-se pesar os riscos potenciais e os benefícios. Se o procedimento ou o teste diagnóstico sob consideração não for alterar a condução do caso ou prognóstico, o
transporte deve ser questionado e possivelmente cancelado.
Em alguns estudos, 60% dos exames não mudaram a conduta, excessão feita às TCC e angiografias, em sua maioria3.
Procedimentos mais simples à beira do leito devem ser considerados antes de transportar o paciente para outro setor,
onde não há a mesma capacidade de monitorização4,5.
Embora temido pelos profissionais de Medicina Intensiva, o transporte pode ser planejado a fim de oferecer um
mínimo de riscos e complicações. O planejamento adequado,
a participação de pessoal qualificado em cuidados críticos e
a seleção de equipamentos próprios para a monitorização e
suporte do paciente, certamente diminuem as probabilidades
de insucesso e complicações durante o transporte. É preciso
dar continuidade ao cuidado do paciente grave, de modo que
seja controlado da mesma maneira que dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Em vários hospitais, a UTI
se localiza em andares diferentes do centro cirúrgico, da sala
de tomografia e do setor de hemodinâmica invasiva. Este fato
chega a inviabilizar muitos exames e causa ansiedade e relutância na equipe que realiza o transporte.
Neste artigo faz-se uma revisão da literatura sobre o assunto e um roteiro de cuidados é sugerido para o preparo
do transporte intra-hospitalar. Uma pesquisa na MedLine
foi realizada, usando os termos “intrahospital transport”,
“intra-hospital transport”, “intrahospital transfer”, “intrahospital transport monitoring” e “critically ill”. Todas
as informações relacionadas ao transporte intra-hospitalar
foram consideradas.
FASES DO TRANSPORTE
O transporte intra-hospitalar consiste basicamente em
três fases1,6:
Preparo
a) O risco-benefício: analisar a mudança que o procedimento ou o exame trará para o manuseio do paciente;
b) Estabilizar o paciente: cuidado com a hemodinâmica e
a ventilação. Rever o acesso às vias aéreas, oxigenação, acesso venoso, pressão arterial (PA), freqüência cardíaca (FC) e
a necessidade de uso de drogas vasoativas e sedativas. Avaliar
sempre se há alguma intervenção capaz de proporcionar um
transporte mais seguro (por exemplo, proceder à intubação
traqueal de um paciente em insuficiência respiratória; sedar
um paciente agitado e combativo);
c) Equipe de transporte: mínimo de duas pessoas - auxiliar ou técnico de enfermagem e médico. Fisioterapeutas devem acompanhar pacientes em ventilação mecânica7.
d) Equipamentos e acessórios8:
• Maca de transporte (idealmente leve, com suporte para
bombas de infusão e cilindro de oxigênio)
1. Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Clementino Fraga Filho, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Médico do Centro de
Tratamento Intensivo do Hospital Quinta D’Or, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Mestre em Clínica Médica pela UFRJ; Especialista em Medicina
Intensiva pela AMIB
*Recebido do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) e do Hospital Quinta DÓr, Rio de Janeiro, RJ
Apresentado em 01 de julho de 2005 – Aceito para publicação em 03 de agosto de 2005
Endereço para correspondência: Dr. André Miguel Japiassú – Av. Sernambetiba 15750, 2/102 – Recreio – 22795-006 Rio de Janeiro, RJ – Fone/Fax:
(21) 3326-3158 – E-mail: [email protected]
217
• Vias aéreas e ventilação (máscara e bolsa com reservatório de O2, tubos traqueais de diferentes tamanhos, cânulas
traqueais, laringoscópio e lâmina, cilindro de O2, kit de intubação difícil, ventilador de transporte)
• Monitorização (estetoscópio, monitor de eletrocardiograma – ECG - e PA invasiva e não-invasiva, oxímetro de
pulso, desfibrilador)
• Medicação para reanimação cardiorrespiratória (adrenalina, atropina, amiodarona); drogas vasoativas (noradrenalina e dobutamina); sedativos e antídotos (midazolam,
diazepam, morfina, fentanil, flumazenil e naloxona); furosemida; glicose hipertônica; água destilada para infusão;
soluções cristalóides - lembrar que se o transporte no hospital for se prolongar, ter soluções substitutas das quais o
paciente faz uso
e) Cateteres e drenos (observar sempre obstrução; esvaziar coletores de urina, gástrico e outros)
f) Cuidado com o dreno torácico em selo d’água: fechá-lo
quando não estiver em posição inferior à do paciente
g) Comunicação (com elevador e setor de destino, para
evitar atrasos durante o trânsito)
Trânsito e Período no Destino
a) Evitar atrasos durante o transporte
b) Seguir o caminho mais curto; comunicar-se com o setor de destino
c) Monitorizar PA, FC, freqüência respiratória (FR), saturação de SpO2 e ECG (o médico deve sempre repetir um
exame clínico sumário: nível de consciência, sinais vitais e
ausculta respiratória)9
Chegada na UTI
a) Estabilizar o paciente (verificar os sinais vitais, reconectar ao monitor da UTI, acoplar ao ventilador, considerar
gasometria arterial)
b) Prevenir complicações (podem acontecer até quatro
horas após o transporte)10
COMPLICAÇÕES
O número e a gravidade de complicações associadas ao
transporte são diretamente proporcionais ao tempo de trânsito e à falta de preparo adequado, e são inversamente proporcionais à vigilância e monitorização durante o transporte.
Há dois tipos de complicações1: fisiológicas e técnicas
(falhas de preparo, de monitorização e de comunicação). As
principais complicações fisiológicas são: hipo ou hipertensão,
hipo ou hipercapnia, hipóxia, acidose ou alcalose, broncoespasmo, disritmias cardíacas, isquemia miocárdica, pneumotórax (barotrauma), broncoaspiração, hipertensão intracraniana e convulsões. Muitas complicações técnicas são previsíveis e devem ser antecipadas: desconexão do ECG ou do tubo
traqueal, obstrução ou mobilização do tubo traqueal e até
extubação, oclusão ou perda de cateteres e drenos, término
da fonte de O2, fim da energia das baterias, defeito na maca de
transporte e atraso no setor de destino.
As complicações mais freqüentes ocorrem nos sistemas
respiratório e cardiovascular: hipóxia, hipo ou hipercapnia,
principalmente nos pacientes ventilados mecanicamente; hipotensão arterial e taquicardia nos pacientes hemodinamica-
218
mente instáveis10. Nos pacientes em ventilação mecânica, recomenda-se o transporte com ventilador adequado e com os
parâmetros ajustados de acordo com as condições clínicas do
paciente. O transporte com máscara e bolsa acarreta muitas
variações em volume corrente (VC) e FR do paciente, e alterações mais marcantes na composição de gases sangüíneos e
estado ácido-base11.
Existem setores onde a freqüência de complicações é
maior. Por exemplo, na sala de tomografia computadorizada,
ocorre isolamento do paciente, impossibilitando ouvir alarmes ou visualizar monitores de ventilação ou hemodinâmica
adequadamente. Há risco de hipotermia se o exame for demorado, e desposicionamento de tubos ou cateteres nas mudanças entre a maca e a mesa de exame.
Mesmo com protocolos de transporte, a maioria dos erros
durante o processo ainda são humanos (54%), em comparação aos erros de equipamentos12. Em um estudo multicêntrico
na Austrália, 191 incidentes foram notificados em 176 pacientes transportados dentro do hospital. As observações mais
comuns foram falta de comunicação entre os componentes
da equipe de transporte e desses com outros setores; monitorização inadequada; ajuste equivocado dos equipamentos; e
desposicionamento de tubos e cateteres. Alterações fisiológicas graves, como hipotensão arterial, hipoxemia e disritmias
cardíacas, ocorreram em 15% dos casos e houve morte do
paciente em 2%. Em quase 10% dos incidentes, não houve
seguimento do próprio protocolo do centro de estudo.
Demonstrou-se a associação entre transporte intra-hospitalar e mortalidade4. Parece haver maior mortalidade em
relação a controles, quando pareados pelo escore APACHE
II realizado no dia do transporte.
Um estudo americano de 1992 calculou o custo total de
um transporte intra-hospitalar ao setor de radiodiagnóstico6.
Eles incluíram honorários de médicos, fisioterapeutas e enfermeiros, uso de equipamentos portáteis e preparo de medicações para controle de convulsões, agitação, dor, hipotensão
arterial e disritmias cardíacas. O preço médio foi de U$ 452
por transporte. Mesmo assim, este preço pode não refletir a
realidade, porque alguns transportes se tornam mais complicados ou exames são cancelados com o paciente já presente
no setor de destino.
O PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
A avaliação inicial do paciente em insuficiência respiratória que vai ser transferido deve ser centrada no controle
de vias aéreas : desobstrução e garantia de ventilação. O
médico deve checar permeabilidade de vias aéreas e oxigenação13. Inicialmente, deve-se rever o acesso às vias aéreas
(tubos traqueais e cânulas de traqueostomia): permeabilidade, posição correta e volume de ar do balonete. É particularmente importante notar se há obstrução do tubo, se está
bem posicionado (não seletivo em brônquio principal) e se
o balonete está suficientemente cheio para evitar broncoaspiração14.
A ventilação mecânica consiste em proporcionar suporte
total ou parcial ao paciente incapaz de respirar espontaneamente, seja por doenças pulmonar ou extrapulmonar (neurológicas, de caixa torácica, musculares, abdominais e cardíacas). Os ventiladores de transporte atuais são capazes de
realizar modos de ventilação variados, dar frações inspiradas
de oxigênio (FiO2) de 21% a 100%, freqüência respiratória,
pressão positiva no final da expiração (PEEP) e humidificação das vias aéreas. Existem inúmeros tipos de ventiladores e
não se pretende descrevê-los em pormenores, mas há características mínimas de segurança e características ideais para
cada um deles (Quadro 1).
Quadro 1 - Características de Ventiladores de Transporte
MÍNIMO
Controle independente de volume corrente e freqüência
respiratória
Ter modos assistido-controlado e/ou ventilação necessária
intermitente
Ter modo controlado a volume (garantir volume corrente constante
mesmo com mudança de complacência )
Monitorizar pressões em vias aéreas
Válvula de demanda
Alarme de desconexão
Controle de PEEP
Oferecer FiO2 de mistura e 100% (para neonatal 21% a 100%)
Apresentar manômetro de pressão
Funcionar com bateria e sem ar comprimido
IDEAL
Controle de freqüência respiratória, volume corrente, pressão
inspiratória
Modos: assistido-controlado, SIMV, suporte de pressão e CPAP
Ter baixo consumo de oxigênio
Alarmes para desconexão, pressões altas, apnéia e ventilação
backup
Prover PEEP de 3 a 15 cmH2O
Peso leve (até 8 kg)
Visor de monitorização de VC, VM, FR, pressões
Ter filtros inspiratórios e expiratórios (higroscópicos)
A conexão paciente-ventilador deve ser seguida seqüencialmente para quase todos os pacientes15:
1. Ligar corretamente o ventilador;
2. Escolher o modo ventilatório (inicialmente optar por
assistido-controlado);
3. Deixar a FiO2 em 100% e verificar a saturação de O2
por oximetria de pulso;
4. VC = 10 mL/kg;
5. Fluxo de 5 a 6 vezes o volume-minuto (FR x VC em
litros) ou tempo inspiratório para acertar relação ins-expiratória de 1:2 a 1:3;
6. PEEP 3 a 5 cmH2O (valores fisiológicos); se maior anteriormente, mantê-la;
7. FR 12 a 18 por minuto;
8. Ajustar alarmes do tipo desconexão do ventilador;
pressão de pico; FR alta; tempo de apnéia e freqüência backup.
O PACIENTE COM CHOQUE
Transportar um paciente com choque é uma das funções
mais perigosas e angustiantes para a equipe médica. É o tipo
de situação que o transporte mais altera o prognóstico (para
melhor se o exame trouxer resultados esclarecedores, ou para
pior se houver complicações durante o transporte). Durante
este tipo de transferência, atenção para:
• Estabilizar o quadro hemodinâmico ao máximo antes
da saída com o paciente (fazer reposição volêmica, corrigir
doses de aminas);
• Usar líquidos isotônicos, ou mesmo hipertônicos, para
reposição volêmica rápida;
• Corrigir distúrbios ácido-base e eletrolíticos;
• Preferir acessos venosos calibrosos (veia profunda ou 2
acessos com cateter 14G ou 16G);
• Monitorizar com PA invasiva em casos selecionados16;
• Manter drogas vasoativas em bombas infusoras durante o transporte; as bombas devem ser leves e funcionar com
baterias;
• Evitar o transporte, se possível, caso o paciente não puder ser estabilizado.
O PACIENTE NEUROLÓGICO
O transporte de um paciente neurológico pode ocasionar
muitas vezes dano cerebral maior do que já existia e pode
contribuir ou prolongar possíveis déficit neurológicos no futuro. Lesões neurológicas secundárias são aquelas que ocorrem em minutos, horas ou dias após o aparecimento primário
e afetam negativamente o estágio final da lesão encefálica. É
essencial que o médico previna estas complicações antes da
transferência do paciente. Elas são bastante comuns durante o transporte do paciente grave. A intensidade e a duração
de episódios de hipoxemia, hipotensão arterial e febre são os
fatores mais preditivos de mortalidade nestes pacientes. Por
isso deve-se ter atenção nos seguintes pontos17:
• Manter cabeceira elevada;
• Imobilizar o politraumatizado - colar cervical (evitar lesões medulares suspeitas);
• Evitar rotações cervicais (podem diminuir o retorno venoso jugular);
• Proteger as vias aéreas (são pacientes predispostos a
perda de reflexo de tosse e queda de língua);
• Oferecer oxigênio e evitar hipercapnia;
• Manter estabilidade hemodinâmica (principalmente
evitar hipotensão);
• Corrigir febre, anemia, glicemia e distúrbios do sódio
plasmático;
• Levar droga anticonvulsivante;
• Monitorizar pressão intracraniana, se indicada.
CONCLUSÕES
É sugerido que se faça um protocolo próprio de cada hospital para o transporte de paciente entre seus setores18,19. As
recomendações atuais, tanto na Europa quanto nos Estados
Unidos, focam o transporte inter-hospitalar, e abordam detalhadamente a duração, os equipamentos especiais e a logística para transferências a longas distâncias. No entanto,
o transporte intra-hospitalar é mais comum e recebe menos
atenção da equipe de saúde. Em segundo lugar, avalie se o
transporte será seguro e alcance previamente estabilidade
cardiorrespiratória. E finalmente estabeleça treinamento de
reciclagem específico em transporte para os profissionais da
equipe da UTI.
O foco do processo de transporte do paciente grave deve
ser sempre baseado na tríade: estabilização (principalmente dos sistemas cardiovascular e respiratório), equipamento
219
(monitores, ventiladores, medicações e acessórios adequados)
e rota a ser seguida. Deve-se pensar sempre nas intercorrências, pois geralmente as “surpresas” são incidentes não pensados e para os quais não estamos preparados. A lista mínima
de tarefas proposta pelo autor está no quadro 2.
Quadro 2 – Lista de Tarefas (checklist)
Pessoal para o transporte: 1 médico, 1 técnico de enfermagem, 1
fisioterapeuta
Definir o setor de destino e estimar tempo de transporte
Máscara e bolsa para ventilação manual
Tubos traqueais nºs 7 e 8 / cateter 14G-16G
Laringoscópio e lâmina (verificar funcionamento)
Monitor de transporte (com pelo menos oximetria de pulso,
cardioscópio e pressão não-invasiva
Verificar PA, FC, FR e SatO2 antes, no destino e após a chegada
Soluções cristalóides
Drogas: adrenalina, atropina, amiodarona, midazolam/diazepam
(outras de acordo com o paciente)
Seringas e agulhas de diferentes tamanhos
Luvas de procedimentos e estéreis
Para o paciente em ventilação mecânica:
Ventilador de transporte;
Verificar a PEEP e a FiO2 (manter os padrões ventilatórios do
paciente);
Aspirar vias aéreas;
Manter FiO2 100% por 5 minutos antes da saída
Esvaziar umidificador de O2 no cilindro
Verificar fixações de tubos traqueais, acessos venosos e cateteres
gástricos e vesicais
Manter infusões venosas indispensáveis
Esvaziar coletores – urina e secreção gástrica
Manter dreno torácico em selo d’água aberto, em posição inferior
à do paciente
Imobilizar o politraumatizado (colar cervical)
Contato com equipe de transporte e elevadores
Avisar setor de destino
Verificar o nível de O2 no cilindro de gás
Abreviações:
UTI – Unidade de Tratamento Intensivo
PA – pressão arterial
FC – freqüência cardíaca
FR – freqüência respiratória
ECG – eletrocardiograma
O2 – oxigênio
APACHE II – Acute Physiological and Chronic Health
Evaluation II
VC – volume corrente
PEEP – pressão positiva no final da expiração
FiO2 – fração inspirada de oxigênio
CPAP – pressão positiva contínua nas vias aéreas
SpO2 - Saturação de pulso de O2
220
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os pacientes graves
necessitam de procedimentos e exames complementares realizados por vezes fora da UTI. O transporte se faz imprescindível e é sujeito a complicações e riscos para o paciente.
CONTEÚDO: As recomendações atuais focam o transporte inter-hospitalar, no entanto o transporte intra-hospitalar é mais comum e recebe menos atenção da equipe de
saúde. O foco do processo deve ser sempre baseado na tríade:
estabilização (principalmente dos sistemas cardiovascular e
respiratório), equipamentos e rota planejada.
CONCLUSÕES: É sugerido que se faça um protocolo
próprio de cada hospital para o transporte de pacientes entre
seus setores.
Unitermos: intra-hospitalar; monitorização; transporte
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RBTI / CASO CLÍNICO
Lithium-Induced Nephrogenic Diabetes Insipidus
in Postoperative Patient. Case Report*
Diabetes Insipidus Nefrogênica Induzida por Lítio em Paciente Pós-Cirúrgico. Relato de Caso
Domingos Dias Cicarelli, M.D.1, Fábio Ely Martins Benseñor, M.D. PhD2,
Emerson Abe3, Marcos Haruki Yokayama, M.D.4; Joaquim Edson Vieira, M.D. PhD4.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Patients receiving lithium for depressive disorders are predisposed to nephrogenic
diabetes insipidus (NDI). This article aims to report on a case of NDI in a postoperative patient, secondary to preoperative
fasting.
CASE REPORT: A 52 year old woman taking lithium carbonate for a bipolar affective disorder treatment, was admitted to
the emergency room with abdominal pain and dehydration. After surgery (enterectomy), the patient was transferred to the
postoperative intensive care unit. Patient evoluted with hypernatremia and high urine output for several days. Nephrogenic
diabetes insipidus was suspected. At postoperative day 12, after supervised water-deprivation, polyuria diminished, water
balance became zeroed and serum sodium concentration normalized. Patient completely regained consciousness and was
discharged from the intensive care unit.
CONCLUSIONS: Patients receiving lithium for depressive disorders are predisposed to NDI and surgical procedures can
trigger NDI secondary to preoperative fasting.
Key Words: diabetes insipidus, lithium, hypernatremia, polyuria, postoperative complications
N
ephrogenic diabetes insipidus (NDI) can be a complication of long term lithium therapy1. The syndrome
is characterized by a water diuresis of variable severity that is well tolerated due to the sensitivity of the thirst mechanism in maintaining plasma osmolality2. Patients affected
by this syndrome are at risk for serious hypernatremia when
fluid intake is restricted for any reason. The following is a report of a patient with previously undiagnosed NDI who required surgery and oral fluid deprivation because of an unclearly
abdominal pain.
nolent despite a serum lithium level in the therapeutic range. In
the third postoperative day, patient presented: sodium 160 mEq.
L-1, BUN 41 mg.dL-1, creatinine 1.6 mg.dL-1 and 6200 mL of
urine output. Inappropriate diuresis was suspected, possibly due
to NDI. Replacement using D5W was initiated to correct this
deficit and was maintained for 2 days, guided by central venous
pressure. Figure 1 shows daily diuresis volume and replacement
volume of crystalloid.
Figure 1 – Urine Output and Crystalloid
Replacement versus Time.
CASE REPORT
PO
Diuresis (ml)
mL
A 52 year old woman with a bipolar affective disorder was
admitted to the emergency room with abdominal pain and
dehydration. She had been taking lithium carbonate and thyroxin daily for the last 5 years. Laboratory studies were as follows: serum sodium level 155 mEq.L-1, serum creatinine level 1.5
mg.dL-1, blood urea nitrogen (BUN) 39 mg.dL-1 and lithium levels 1.4 mmol.L-1 (0.6-1.2 mmol.L-1). After 36 hours of observation without improvement, surgery was indicated. A laparotomy
with enteral segmental resection was performed. Fluid restoration during anesthesia was with Ringer’s lactate solution. Patient
was then transferred to the postoperative intensive care unit. By
approximately 7 hours after surgery, serum sodium was 154
mEq l-1 and the patient had 1300 ml of urine output. Lithium
was discontinued and in the second postoperative day, patient
presented: sodium 163 mEq l-1, BUN 42 mg dl-1, creatinine 1.7
mg.dL-1 and 3450 mL of urine output. Patient remained som-
IV replacement
(mL)
Days
An empiric dose of desamino-D-argenine-vasopressin (dDAVP) 15 µg intranasal was attempted as a diagnostic tool without
effect on urine output, and then it was discontinued. Nephrology Department was consulted in the fifth postoperative day
and confirmed the NDI diagnosis. At postoperative day 12, the
nephrologist consultant suggested an attempt to under-replace
1. Assistant Physician, Anesthesiology.
2. Assistant Physician, Anesthesiology, Surgical Support Unit Supervisor.
3. General Surgery Resident
4. Assistant Physician, Anesthesiology.
*Received from the Surgical Support Unit, Anesthesia Division, Department of Surgery, Hospital das Clínicas of São Paulo University.
Submitted June, 27th, 2005 – Accepted in August, 18th, 2005
Correspondence to: Domingos Dias Cicarelli, M.D. – Av. Piassanguaba, 2933/71 – Planalto Paulista – 04060-004 São Paulo, SP – Phone number:
[055] (11) 3275-0569 – E-mail: [email protected]
221
RBTI / CASO CLÍNICO
urine output, supposing that nephron’s washout was causing
a negative feedback. At this time, patient presented: sodium 153
mEq.L-1, BUN 19 mg.dL-1, creatinine 1.0 mg.dL-1. After supervised water-deprivation, polyuria diminished, water balance became zeroed and serum sodium concentration normalized. Patient
completely regained consciousness and was discharged from the
intensive care unit. At that time (day 18), serum sodium was 140
mEq.L-1, BUN 25 mg.dL-1, creatinine 1.1 mg.dL-1 and urine output 3450 mL. Table 1 shows diuresis and replacement volumes, as
well as laboratorial findings during patient’s stay in the ICU.
Table 1 - Laboratorial and Clinical Evolution during ICU Stay.
PO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Diuresis
1300
3450
6200
10150
11650
18300
12870
18800
27000
20280
18300
9510
10540
7800
5550
3570
7700
3550
Infusion
780
2970
3480
3330
10350
11550
9830
12640
21800
21150
9920
8020
5370
7140
5290
3590
3540
3380
∆ H2O
- 520
- 480
- 2720
- 6820
- 1300
- 6750
- 3040
- 6160
- 5200
+ 870
- 8380
- 1490
- 5080
- 660
- 260
+ 20
- 4160
- 70
Na+
154
163
160
160
148
146
148
147
148
147
154
152
153
152
141
140
139
135
BUN
53
42
41
41
26
13
18
18
11
12
14
18
19
12
19
25
22
20
Creatinine
2.0
1.7
1.6
1.6
1.2
1.0
1.2
1.1
0.8
0.9
0.9
1.0
1.0
1.0
1.0
1.1
1.0
1.0
PO = postoperative day; diuresis is expressed in milliliters; Infusion = volume in
milliliters of intravenous volume administered; ∆ H2O = daily water imbalance in
milliliters; Na+ = serum sodium in mEq.L-1; BUN (blood urea nitrogen) and creatinine expressed in mg.dL-1.
DISCUSSION
Between 20% and 40% of patients currently taking lithium
have a moderate increase in urine volume (2.5 L per day) as a
result of concentrating impairment3. Such patients are at risk
for severe hypernatremia under fluid restriction and worst if
they receive inadequate per operative fluid or during episodes
of vomiting or diarrhea3. The acute confusional state that these patients may experience as a result of water depletion and
hypernatremia, means they are at risk of further water depletion
because they cannot maintain an adequate fluid intake4.
The clinical syndrome of NDI induced by lithium has been
reported to resolve after discontinuation of lithium, but in certain cases the abnormality may persist1,4,5. The nephrotoxic renal
effects can occur even within therapeutic range for lithium4.
Some authors have suggested that a decreased ability of
medullary collecting tubules and papillary collecting ducts to
generate cyclic adenosine monophosphate (AMP) plays an important role in the pathogenesis of lithium-induced NDI1,6. This
fact occurs at same time that decreases the abundance of water
channels in the apical membrane of the cells and subsequent water transport3. This inhibitory effect on tubular water reabsorption is thought to be mediated by the decrease in intracellular
cyclic AMP2.
222
Thiazide diuretics can have a useful role in reducing diuresis
in this condition as can amiloride and non-steroidal anti-inflammatory drugs (indomethacin)4,7,8. Although paradoxical, thiazide diuretics seem to be beneficial causing no net gain in concentration but a smaller urine volume is presented to the distal nephron, and subsequently a decrease in urine volume is noted2.
Lam et al suggested that there is no benefit in using dDAVP,
thiazides and amiloride, but only in using indomethacin9. The
exact mechanism of antidiuresis attributed to indomethacin has
not been entirely elucidated, but it appears to be the most efficacious. It should be noted that, like the thiazide diuretics, indomethacin provides no increase in urine concentration but only a
decrease in urine volume2.
CONCLUSION
Patients taking lithium and requiring surgical procedures
are, therefore, at high risk of NDI and need special attention to
their fluid replacement.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os pacientes que fazem
uso de lítio para distúrbios depressivos estão predispostos a
desenvolver diabetes insípido nefrogênico. Este relato descreve
uma paciente que desenvolveu diabetes insípido nefrogênico no
período pós-operatório devido ao jejum.
RELATO DO CASO: Paciente com 52 anos em uso de
carbonato de lítio por distúrbio bipolar afetivo foi admitida no
Pronto-Socorro com dor abdominal e desidratação. Foi submetida a laparotomia exploradora com enterectomia segmentar
por provável isquemia. Transferida para a Unidade de Terapia
Intensiva Pós-Operatória (UAC), evoluiu com hipernatremia e
poliúria. Foi feita a hipótese diagnóstica de diabetes insípido
nefrogênico, sendo realizada reposição volêmica agressiva. No
12° pós-operatório foi iniciada redução do aporte de volume,
tendo a paciente evoluído com diminuição do ritmo de diurese e
normalização da natremia.
CONCLUSÕES: Pacientes em uso de lítio são mais predispostos a desenvolverem diabetes insípido nefrogênico secundário ao jejum no período peri-operatório.
Unitermos: complicações pós-operatórias, diabetes insípido,
hipernatremia, lítio, poliúria
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