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CAPÍTULO
SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL
47
3
CAPÍTULO
SOBREVIVÊNCIA E
DESENVOLVIMENTO
INFANTIL
1. Introdução
Os direitos de cada criança à vida,
sobrevivência e desenvolvimento estão
consagrados na Convenção das Nações
Unidas sobre os Direitos da Criança. Apesar
dos compromissos de nações de todo
o mundo, quase 10 milhões de crianças
continuam a morrer todos os anos, ocorrendo
a maioria dessas mortes em 60 países em
desenvolvimento.1 Cerca de 40 por cento das
mortes de crianças ocorrem no primeiro mês
de vida, geralmente em casa e frequentemente
por falta de acesso a serviços e produtos
básicos de saúde.2 Muitas crianças morrem
devido a doenças e condições facilmente
preveníveis ou tratáveis, como, por exemplo,
infecções diarreicas, sarampo, malária
e pneumonia, entre outras. Em cerca de
metade das mortes de crianças menores de
cinco anos, a desnutrição é uma das causas
subjacentes,3 mas o uso de água imprópria,
saneamento precário e higiene inadequada
também contribuem para a mortalidade
e morbilidade infantil. Água, saneamento
e higiene estão intimamente ligados a
desnutrição infantil.4 Pesquisas que remontam
a 1968 confirmaram o efeito nocivo da diarreia
sobre o estado nutricional das crianças. Oitenta
e oito por cento dos casos de diarreia no
mundo são atribuíveis a água, saneamento
e higiene,5 enquanto as infestações por
lombrigas (ascaris), trichuria (trichuris) e
filária são atribuíveis a deficientes condições
de saneamento e higiene.6 Evidências mais
recentes proporcionaram directrizes para a
prevenção e tratamento destas doenças (por
exemplo, a promoção do aleitamento materno
e a suplementação com micronutrientes).7
A sobrevivência infantil é uma importante
prioridade de desenvolvimento, tanto a
nível internacional como de cada país. O
Objectivo de Desenvolvimento do Milénio 4
tem como meta reduzir em dois terços a taxa
de mortalidade de menores de cinco anos
entre 1990 e 2015. Além da oportunidade
que representa para o cumprimento das
metas internacionais de desenvolvimento,
melhorar a sobrevivência e a saúde das
crianças é um investimento fundamental para
o futuro desenvolvimento e prosperidade
das nações. As crianças bem nutridas,
bem cuidadas e saudáveis têm maior
probabilidade de sobreviver e de se tornarem
adultos saudáveis e produtivos, capazes de
dar uma contribuição significativa para o
desenvolvimento económico e social das
suas famílias, comunidades e nações. O
investimento na sobrevivência e boa saúde
das crianças apresenta também uma boa
relação custo-eficácia. As intervenções
com maior impacto sobre a prevenção da
mortalidade infantil são práticas adequadas
de alimentação infantil e uso de materiais
tratados com insecticida (com potencial
para prevenir 19 e 7 por cento das mortes,
respectivamente), enquanto as intervenções
terapêuticas mais eficazes são o uso da
terapia de reidratação oral (que, se aplicada
universalmente, reduz em 15 por cento a
mortalidade infantil) e o uso de antibióticos
49
POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010
para septicemia e pneumonia (cada uma
prevenindo 6 por cento das mortes).8
Em 2010 morrerão aproximadamente
207.000 crianças menores de cinco anos
de malária, 42.000 de infecções do trato
respiratório inferior e 64.000 de doenças
diarreicas.9 Há soluções com eficiência
de custos que poderiam trazer rápidas
melhorias, mas é necessário agir-se com
urgência e empenho para as implementar e
cumprir os Objectivos de Desenvolvimento
do Milénio (ODM) relacionados com a
saúde materna e infantil.10 A mortalidade
maternai sempre mereceu, de um modo
geral, menos atenção dos governos
nacionais e da comunidade internacional do
que a mortalidade infantil, daí resultando
que os sucessos sejam mais evasivos.
No entanto, um conjunto cada vez maior
de evidências de pesquisas sugere
estarem já disponíveis os instrumentos
necessários para criar impacto nesta área
anteriormente negligenciada. Estima-se
que 80 por cento das mortes maternas
poderiam ser evitadas se as mulheres
tivessem acesso a serviços essenciais de
maternidade e cuidados básicos de saúde.11
É crescente o consenso de que a saúde
i
50
e a sobrevivência da mãe e do recémnascido podem ser melhoradas através
da criação de um ‘continuum de cuidados’
para mães, recém-nascidos e crianças que
integre programas e intervenções de saúde
reprodutiva, maternidade segura, cuidados
aos recém-nascidos, e sobrevivência,
crescimento e desenvolvimento da criança,
todos proporcionados num ambiente legal,
institucional e comunitário e familiar que
defenda e respeite os direitos das mulheres.
As novas tendências da mortalidade de
crianças menores de cinco anos, tal como
outros indicadores sobre o bem-estar
das crianças em Moçambique, mostram
disparidades geográficas persistentes. A
parte norte do país e as zonas rurais ainda se
encontram muito aquém do sul e das áreas
urbanas (apesar das melhorias significativas,
tanto nas áreas urbanas como rurais).
Embora se tenham registado melhorias
em todos os segmentos da população, foi
pequena a redução das diferenças entre
os mais pobres e os que se encontram em
melhor situação.
Este capítulo está dividido em duas secções:
saúde e nutrição e água e saneamento.
A OMS define mortalidade materna como sendo a morte de uma mulher durante a gravidez ou até 42 dias após o termo
desta, independentemente do local ou duração da gravidez, por qualquer causa relacionada com ou agravada pela
gravidez ou sua gestão.
CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL
2. Saúde e nutrição
saúde e sobrevivência da criança e da mãe
em Moçambique, embora esta taxa de
redução tenha abrandado nos últimos anos
e deva ser acelerada para que o país possa
alcançar o ODM 4.12 Apesar deste progresso,
Moçambique possui o 22º mais elevado
índice de mortalidade de menores de cinco
anos do mundo.13 Além disso, a melhoria nas
taxas de sobrevivência infantil encontra-se
distribuída de forma desigual pelo país fora,
havendo crianças e mulheres em algumas
províncias a beneficiarem menos do que as
de outras províncias. A pandemia da SIDA
está a fazer cada vez mais baixas em vidas
de crianças, podendo afectar negativamente
a encorajadora tendência recente.
2.1. Sobrevivência infantil
O principal indicador usado para medir o
nível de bem-estar das crianças num país
é a taxa de mortalidade de menores de
cinco anos. A taxa de mortalidade neste
grupo etário resulta de muitos factores: o
estado nutricional e o conhecimento das
mães em matéria de saúde; as práticas de
cuidados infantis; a disponibilidade, o uso e
a qualidade dos serviços de saúde maternoinfantis; o rendimento e a disponibilidade
de alimentos na família; a disponibilidade
de água potável e saneamento seguro; e a
segurança geral do ambiente da criança. A
taxa de mortalidade de menores de cinco
anos pode ser considerada um indicador
representativo do estado de saúde das
crianças moçambicanas e da sociedade
como um todo.
Além da taxa de mortalidade de menores
de cinco anos, é também fundamental
a medição das taxas de mortalidade
neonatal (crianças com menos de um
mês) e infantil (crianças com menos de
um ano), pois estas taxas reconhecem
a particular vulnerabilidade dos recémnascidos e das crianças no seu primeiro
ano de vida. A mortalidade neonatal indica,
especificamente, as circunstâncias de todo o
período de gravidez e parto da criança, tais
Os resultados do Inquérito de Indicadores
Múltiplos de 2008 revelam uma redução
da taxa de mortalidade de menores
de cinco anos de 153 mortes por cada
1.000 nados vivos em 2003 para 141 em
2008 (ver Figura 3.1). Isto representa um
progresso significativo na melhoria da
Figura 3.1: Taxas de mortalidade em Moçambique por 1.000 nados vivos, de 2003 e 2008 (média dos cinco anos
precedentes ao inquérito)
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Fonte: IDS 1997 e 2003, MICS 2008.
51
como a saúde da mãe, as circunstâncias em
que a criança nasceu e os cuidados que o
recém-nascido recebeu nos primeiros dias
de vida.
a taxa de mortalidade de menores de cinco
anos diminuiu de 150 em 1987-1997 para
138 no período 1998-2008, uma redução de
cerca de 10 por cento. A acentuada melhoria
nas zonas rurais pode estar associada a um
maior acesso a estabelecimentos e serviços
de saúde. As disparidades geográficas
continuam agudas, estimando-se que uma
criança na província de Cabo Delgado tem
quase três vezes mais probabilidades de
morrer antes de atingir os cinco anos de
idade do que uma criança na Cidade de
Maputo. Tendência semelhante pode ser
observada na mortalidade infantil (ver
figura 3.2), que também decaiu muito mais
rapidamente nas áreas rurais.
As crianças fazem face a uma barreira
de doenças, todas elas agravadas pela
desnutrição. A maior parte das mortes de
crianças menores de cinco anos deve-se a
um pequeno número de doenças comuns,
evitáveis e tratáveis, como a malária,
problemas neonatais, infecções agudas do
trato respiratório inferior, infecção por HIV,
doenças intestinais infecciosas, meningite
e desnutrição, que ocorrem isoladamente
ou combinadas. O risco de uma criança
morrer é muito alto no primeiro mês de vida
(período neonatal); quase um quarto de todas
as mortes nesta faixa etária ocorrem nesse
período (38 por 1.000 nados vivos em 2008).14
A acentuada melhoria nas taxas de
mortalidade infantil verificada nas zonas
rurais pode estar associada, pelo menos em
parte, a um maior acesso a serviços de saúde
nestas áreas. Foi grande o melhoramento
registado nas zonas rurais em termos de
distância para a unidade sanitária de cuidados
primários mais próxima. Em 2008/09, nas
zonas rurais do norte, por exemplo, 69,7 por
cento das famílias já conseguia aceder a uma
unidade sanitária a cerca de 45 minutos a pé,
A redução observada na mortalidade em
Moçambique foi mais acentuada nas áreas
rurais, onde a taxa média de mortalidade de
237 mortes por mil nados vivos, registada
de 1987 a 1997, baixou para 164 óbitos no
período 1998-2008, o que equivale a uma
redução de 32 por cento. Nas áreas urbanas,
Figura 3.2: Taxas de mortalidade infantil por 1.000 nados vivos em Moçambique, de 2003 e 2008 (média dos cinco
anos que antecederam a pesquisa).
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2003
1997
Urbana
Fonte: IDS 1997, IDS 2003, MICS 2008
52
2008
Rural
em comparação com apenas 31,5 por cento
em 2002/03. As zonas rurais no centro e no
sul também registaram melhorias, mas não
tão rapidamente.
Nas áreas urbanas, o acesso a unidades
sanitárias de cuidados primários parece
ter piorado, uma vez que um número
ligeiramente menor de agregados familiares
referiu ser capaz de chegar a uma unidade
hospitalar em 45 minutos a pé. Esta situação
pode estar relacionada com uma série
de factores, como a urbanização devido
ao maior crescimento populacional na
periferia das cidades, onde o acesso a
estabelecimentos públicos é menor – e uma
maior dependência de hospitais e outros
estabelecimentos de saúde em áreas
urbanas, o que reduz a procura de unidades
de cuidados básicos.15
Há uma diferença significativa na
mortalidade de crianças menores de cinco
anos entre as províncias do centro e do
norte e as do sul. As províncias da Zambézia
e Cabo Delgado registaram as taxas mais
elevadas (206 e 181 óbitos por 1.000
nados vivos, respectivamente), enquanto
a província de Tete apresenta a terceira
mais elevada taxa de mortalidade nesta
faixa etária, 174 por 1.000 nados vivos, e
a província e a Cidade de Maputo as mais
baixas (103 e 109, respectivamente).16ii
Foi realizada uma análise de regressão
multivariada para melhor explorar quais os
factores relacionados com a sobrevivência
de crianças (0-17 anos) a nível dos
agregados familiares, tomando a variável
dependente no modelo como um indicador
representativo de saúde infantil.
Figura 3.3: Parcela de agregados familiares situados a menos de 45 minutos a pé de uma unidade de cuidados de
saúde primários, 2002/03 e 2008/09 (percentagem)
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Fonte: Ministry of Planning and Development. “Poverty and Welbeing in Mozambique: Third National Poverty Assessment”, Governo
de Moçambique, Setembro de 2010.
ii
Média de dez anos antes da pesquisa.
53
Os agregados familiares onde o chefe
possuía o nível secundário ou superior
apresentavam menor probabilidade de
ocorrência de morte de crianças, como
confirma a Figura 3.4, ao passo que a relação
observada com a idade do chefe de família
reflecte apenas a relação biológica entre
a idade dos pais e a da criança. Todavia,
o sexo do chefe de família não parece
estar estatisticamente correlacionado com
a sobrevivência da criança, enquanto a
pulverização contra o mosquito parece
reduzir em 1% a mortalidade infantil no
agregado.17
A malária, os problemas neonatais e as
infecções respiratórias agudas são as três
principais causas imediatas de mortalidade
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Figura 3.4: Probabilidade de sobrevivência das crianças (0-17 anos) nos últimos 12 meses, por nível de
escolaridade do chefe de família, 2008
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Fonte: Cálculos do UNICEF baseados no MICS 2008
Figura 3.5: Causas da mortalidade infantil em Moçambique, 2008
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Fonte: National Institute of Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine and UNICEF, Mozambique National Child
Mortality Study, 2009, Maputo, 2009.
54
nas crianças em Moçambique.18iii A
SIDA está também a emergir como um
importante causador de morte, sendo
responsável por 10 por cento das mortes de
crianças menores de cinco anos, enquanto
a desnutrição e as doenças diarreicas
aparecem como duas das principais causas
subjacentes. Muitas destas condições podem
ser prevenidas com vacinação ou através de
outras medidas profiláticas simples.
O relatório nacional de progresso nos
Objectivos de Desenvolvimento do Milénio
de 2010 concluiu que, se as actuais
tendências de redução da mortalidade
infantil se continuarem a verificar, o país
tem potencial para alcançar os ODM
relativos à mortalidade infantil até 2015.
No entanto, para atingir a meta de redução
da mortalidade de crianças menores de
cinco anos, que corresponde a uma taxa de
mortalidade de 108 por 1.000 nados vivos
em 2015, é necessário que haja uma redução
anual de 4,3 por cento do número de mortes
na taxa de mortalidade de menores de cinco,
e de 3,7 por cento na taxa de mortalidade
infantil. Isto representaria uma aceleração
das taxas de redução verificadas nos últimos
cinco anos, situadas em 3 por cento e
ligeiramente abaixo dos 2 por cento ao ano,
respectivamente.
2.2. Nutrição infantil
A desnutrição é a principal causa subjacente
contribuinte para o elevado nível de
mortalidade infantil em Moçambique. A
desnutrição é também, ela própria, um factor
importante, uma vez que a desnutrição (em
especial a desnutrição crónica ou baixa altura
para a idade) afecta o desenvolvimento
cognitivo e está intimamente ligada ao
desempenho educacional futuro. As
principais manifestações da desnutrição são
baixo peso para a idade, baixo peso para a
iii
altura, baixa altura para a idade e deficiências
de micronutrientes.
Estado nutricional das crianças
De acordo com dados do MICS 2008, e
usando o sistema de classificação da
Organização Mundial de Saúde (OMS), as
crianças moçambicanas apresentam uma
prevalência muito elevada (44 por cento) de
baixa altura para a idade, uma prevalência
média de baixo peso (18 por cento) e uma
prevalência baixa (4 por cento) de baixo
peso para a idade, (ver Figura 3.6).19 De
1996/97 a 2008 observou-se uma tendência
de ligeiro declínio em todos os indicadores
de desnutrição. Moçambique possui uma
das mais elevadas taxas de baixa altura para
a idade em todo o mundo, com mais de 1,6
milhões de crianças nessa situação.
O Inquérito sobre o Orçamento Familiar (IOF)
de 20008/09 apresenta níveis de desnutrição
ligeiramente diferentes em relação ao
MICS 2008 por exemplo, de acordo com
o IOF de 2008/09, o índice de desnutrição
crónica é de 46 por cento, contra os 44 por
cento indicados no MICS de 2008. A análise
realizada pelo Ministério de Planificação
e Desenvolvimento restringiu a análise
do MICS 2008 e do IOF 2008 a agregados
familiares pesquisados durante o mesmo
período desse ano (o MICS foi realizado entre
Setembro e Novembro de 2008, enquanto
que o IOF decorreu entre Setembro de 2008
e Agosto de 2009). Esta análise mostrou não
haver diferenças estatísticas entre as médias
nacionais nos três indicadores.20
Desnutrição aguda (baixo peso para a
altura)
Não foi observada nenhuma diferença
significativa nas taxas de desnutrição aguda
em crianças menores de cinco anos entre
Estas conclusões derivam do estudo sobre mortalidade infantil levado a cabo pelo Ministério da Saúde e UNICEF,
em 2008, cujo objectivo era medir as taxas de mortalidade neonatal, de bebés e crianças menores de cinco anos em
Moçambique em relação a todas as causas relevantes para o programa, usando dados recolhidos a nível da comunidade.
Foram usadas autópsias verbais, i.e.,entrevistas com membros da família ou prestadores de cuidados, sobre as
circunstâncias da morte, para determinar as causas da mortalidade infantil.
55
Figura 3.6: Taxas de desnutrição crónica por país, 2009
Classificação
País
Prevalência de
baixa altura para a
idade (%)
1
Índia
48
2
China
15
3
NigÉria
41
4
5
6
Paquistão
Indonésia
Bangladesh
42
37
43
7
Etiópia
51
8
República Unida da Tanzânia
46
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Filipinas
United Republic of Tanzania
Afeganistão
Egipto
Vietname
Uganda
Sudão
Quénia
Iémen
Myanmar
Nepal
Moçambique
Madagáscar
México
Níger
África do Sul
34
44
59
29
36
38
40
35
58
41
49
44
53
16
47
51
Número de crianças com baixa
altura para a idade (milhares,
2008)
60,788
12,685
10,158
9,868
7,688
7,219
6,768
5,382
3,617
3,359
2,910
2,730
2,619
2,355
2,305
2,269
2,154
1,880
1,743
1,670
1,622
1,594
1,473
1,425
Fonte: UNICEF, Tracking Progress in Child and Maternal Nutrition: A survival and development priority, UNICEF, Novembro de 2009.
2003iv e 2008, calculadas em 5 e 4 por cento,
respectivamente.21 O baixo peso para a
altura, ou desnutrição aguda, é um tipo de
desnutrição que resulta de uma recente
perda excessiva de peso devido a doença
grave ou falta de alimentos. Note-se que
a instabilidade temporal e sazonal deste
indicador coloca consideráveis desafios a
comparações entre anos.
Apesar de a prevalência de baixo peso
para altura a nível nacional ser baixa (um
valor inferior a 5 por cento é considerado
iv
56
baixo segundo a classificação da OMS), as
diferenças provinciais são significativas,
variando entre 9 por cento em Nampula
e 1 por cento em Gaza (ver Figura 3.8). A
prevalência de baixo peso para a altura está
associada à riqueza, daí que as crianças dos
agregados familiares mais pobres tenham
três vezes mais probabilidade de sofrer de
desnutrição aguda (6 por cento) do que
as das famílias em melhores condições
(2 por cento). As taxas de baixo peso
para a altura são mais elevadas aos seis
meses de idade (8 por cento), declinando,
Os dados antropométricos do IDS de 2003 foram calculados com base na população-padrão da OMS.
Figura 3.7: Taxas de desnutrição (moderada) em crianças menores de cinco anos, 2003 e 2008
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Fonte: IDS 1997, MICS 2008.
Figura 3.8: Percentagem de baixo peso para a altura em crianças menores de cinco anos por província, 2008
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Fonte: MICS 2008.
depois, progressivamente. A prevalência
de baixo peso para a altura é similar nas
áreas rurais e urbanas (5 e 3 por cento,
respectivamente).22
Baixo peso
A prevalência de baixo peso em crianças
menores de cinco anos reduziu de 22 por
cento em 200323 para 18 por cento em
2008.24 O baixo peso, que é definido como
peso insuficiente para a idade, é uma
consequência de deficiências em matéria
de nutrição, saúde e outros cuidados,
quer actuais, quer anteriores, sofridas por
uma criança. As maiores melhorias neste
indicador ocorreram em áreas rurais, onde
a prevalência diminuiu de 25 por cento em
2003 para 19 por cento em 2008. Durante
o mesmo período, a prevalência nas áreas
urbanas permaneceu estática, situando-se
nos 13 por cento (ver Figura 3.9). Melhorias
57
mais notáveis foram observadas entre os
agregados familiares mais pobres, onde
a prevalência de crianças com baixo peso
decaiu de 29 por cento em 2003 para 23 por
cento em 2008.25
A incidência de baixo peso é maior entre
rapazes do que entre raparigas (20 contra
15 por cento), ao passo que os níveis
deste indicador por faixa etária são mais
elevados entre os 6-11 meses (22 por cento),
diminuindo ligeiramente à medida que as
crianças vão crescendo, mas mantendo-se
ainda em aproximadamente 15 por cento
à medida que se vão aproximando do
seu quinto aniversário. As disparidades
provinciais são particularmente graves,
com mais de uma em cada quatro crianças
a apresentar baixo peso na província de
Nampula, em comparação com uma em
cada quinze na Cidade de Maputo (ver Figura
3.9).26
O relatório nacional de progresso nos
Objectivos de Desenvolvimento do Milénio
de 2010 considera haver potencial para se
cumprir a meta dos ODM de reduzir para
metade a prevalência de baixo peso.27
Embora esta seja uma conquista importante,
não pode haver condescendência uma vez
que os níveis de baixa altura para a idade
são superiores ao dobro dos níveis de baixo
peso. Mesmo se Moçambique cumprir o
Objectivo do Milénio relativo ao baixo peso,
são necessárias medidas urgentes para
enfrentar os elevados níveis de baixa altura
para a idade.
Desnutrição crónica (baixa altura para
a idade)
A percentagem de crianças de cinco anos
com baixa altura para a idade, decresceu
de 48 por cento em 2003 para 44 por
cento em 2008.28 A OMS ainda caracteriza
a prevalência de desnutrição crónica em
Moçambique como “muito elevada”. A
desnutrição crónica, definida como baixa
altura para a idade, apresenta a desnutrição
resultante de deficiências cumulativas
no estado nutricional e de saúde da mãe
antes e durante a gravidez, e da criança
nos dois primeiros anos de vida. A baixa
altura para a idade é um bom indicador do
bem-estar de uma população, uma vez que
reflecte o contexto estrutural que envolve a
desnutrição. As crianças com baixa altura
para a idade têm o desenvolvimento físico
e mental comprometido, o que significa
que a oportunidade de crescimento está
irreversivelmente perdida, não podendo ser
recuperada, mesmo que as condições de
nutrição melhorem e a criança ganhe peso.
Figura 3.9: Percentagem de baixo peso em crianças menores de cinco anos, por província, 2008
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Fonte: MICS 2008.
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A percentagem de crianças com severa baixa
altura para a idade reduziu de 23 por cento
em 2003 para 18 por cento em 2008. Esta
redução parece ter ocorrido principalmente
nas zonas rurais, onde a taxa de prevalência
passou de 52 para 47 por cento,29 enquanto
nas áreas urbanas, onde a prevalência de
desnutrição crónica é mais baixa, a redução
foi menos acentuada, com um decréscimo
de apenas 0,4 pontos percentuais anuais
alcançado entre 2003 (37 por cento) e 2008
(35 por cento).30
Em Moçambique, a baixa altura para a
idade é observada em crianças em muito
tenra idade, mesmo antes dos seis meses,
e aumenta até aos 24-36 meses. A elevada
prevalência (ligeiramente acima dos 20
por cento) de desnutrição em crianças com
menos de seis meses de idade é motivo de
preocupação, dado não ser espectável uma
taxa de tal ordem nessa faixa etária. As taxas
de baixa altura para a idade aumentam com
a idade do nascimento até aos 24-36 meses,
atingindo um pico de cerca de 54 por cento,
após o que diminuem ligeiramente.31
As disparidades provinciais em
relação à baixa altura para a idade são
particularmente impressionantes (ver Figura
3.10), sendo a sua prevalência em crianças
menores de cinco anos maior nas províncias
de Cabo Delgado (56 por cento) e Nampula
(51 por cento), e também superior a 40 por
cento nas províncias da Zambézia, Niassa,
Tete, Sofala e Manica.32
O sexo masculino, a idade (em meses), o
baixo nível de escolaridade da mãe, o uso
de água imprópria, as deficientes condições
de saneamento e viver nas províncias do
centro e norte têm um efeito negativo sobre
a altura das crianças relativamente à idade.
Estes resultados foram obtidos analisando
alguns dos factores relacionados com
desnutrição crónica por meio de regressão
multivariada (ver Tabela 3.1), com base em
dados do MICS 2008. O efeito da província
de residência mantém-se, mesmo quando
se consideram outras variáveis, tais como
a pobreza e o acesso a água potável e
saneamento melhorado.
Figura 3.10: Percentagem de desnutrição crónica (baixa altura para a idade) em crianças menores de cinco
anos, por província, 2008
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Fonte: MICS 2008.
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A variável riqueza baseia-se num índice de riqueza que é construído com base em informações sobre a posse, por
parte das famílias de bens duráveis, como, por exemplo, televisão, bicicleta ou carro, bem como nas características da
habitação, incluindo electricidade, fonte de água potável, tipo de instalações sanitárias e material usado para cobertura.
É um indicador do nível de riqueza que se mostrou estar correlacionado com medidas de despesas e rendimentos. Para
uma discussão integral da metodologia e suas limitações, ver Gwatkins et al, Socio-economic differences in Health,
Nutrition and Population in Mozambique, Banco Mundial, 2000.
59
Tabela 3.1: Regressão linear multivariável de todas as variáveis explicativas relevantes sobre o Z-score
do indicador altura/idade (height-for-health Z-zcore) em crianças menores de cinco anos incluídas no
MICS, excluindo a classificação da riqueza, 2008
Variáveis explicativas do indicador altura/
idade em crianças de 0–59 meses
Coeficiente de
regressão linear (b)
95% de intervalo
confiança de (b)
-0,188
-0,253 a -0,122
<0,001
0,819
0,37 a 1,269
<0,001
c) Log natural da idade em dias
-0,132
-0,191 a -0,073
<0,001
d) Factor de interacção: residência x idade
-0,176
-0,246 a -0,106
<0,001
e) Anos de estudo da mãe bem sucedidos
0,032
0,019 a 0,045
<0,001
f) Fonte não segura de água para beber
-0,160
-0,255 a -0,064
0,001
g) Instalações sanitárias não melhoradas
-0,191
-0,297 a -0,085
<0,001
Constante
-0,266
a) Sexo masculino
b) Residência em Manica ou mais a Norte
A introdução da variável riqueza”v reduz
o impacto da escolaridade da mãe e
da qualidade da água e saneamento,
fazendo com que estes factores não sejam
significativos, o que demonstra que a
variável riqueza” é a mais importante causa
subjacente da desnutrição crónica.
O valor de p (p-value) testa a probabilidade
de o coeficiente de regressão ter o mesmo
valor ou outro mais extremo se não houver
associação entre a variável explicativa e o
Z-score do indicador altura/idade (heightfor-health Z-zcore) em crianças de 0-59
meses, utilizando repetidamente a mesma
amostragem e métodos de análise.
Estas elevadas taxas de baixa altura para
a idade têm merecido maior atenção
desde 2009. A componente nutrição da
avaliação do impacto do PARPA II destacou
esta questão, recomendando que seja
tratada com sentido de urgência e que
seja desenvolvido um plano de acção
multissectorial para a abordar. Um seminário
nacional de alto nível realizado em Março
de 2010, que contou com a participação do
Primeiro-Ministro, dos Ministros da Saúde
e da Agricultura e outros representantes
do Governo ao mais alto nível, serviu
para se talharem contribuições para este
plano, e o Conselho de Ministros, em
60
Valor 1 de p
(P-value1)
Setembro de 2010, aprovou o Plano de
Acção Multissectorial para a Redução da
Desnutrição Crónica 2011-2015 (2020). O
plano visa reduzir a baixa altura para a idade
para 20 por cento em 2020.
Causas de desnutrição crónica em
Moçambique
As causas da desnutrição nas crianças
estão inter-relacionadas, conforme se
pode ver na sua representação gráfica
no quadro conceptual (ver Figura 3.11),
podendo ser agrupadas em três níveis. As
causas imediatas são dieta inadequada
(em quantidade e qualidade) e doenças. A
interacção entre estes dois factores leva
ao aumento da morbilidade e mortalidade.
A infecção por HIV é também uma das
principais causas do défice de crescimento e
da desnutrição nas crianças. Os problemas
dietéticos e as doenças são, por sua vez,
causadas por um insuficiente acesso a
alimentos, inadequadas práticas de cuidados
materno-infantis (especialmente fraco
aleitamento e outras práticas alimentares),
e insuficiente acesso a cuidados de saúde
e serviços de água potável e saneamento.
São causas básicas a pobreza, insuficiente
escolaridade (especialmente das mães) e
desigualdades de género, sendo a gravidez
Figura 3.11: O quadro conceptual da desnutrição Desnutrição infantil, morte e deficiência
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MORTEEDEFICIÐNCIA
$OEN¥A
)NADEQUADAINGESTÎODIETÏTICA
)NSUFICIENTEACESSO
AALIMENTOS
)NADEQUADASPRÉTICAS
DECUIDADOSMATERNO
INFANTIS
1UANTIDADEEQUALIDADE
DERECURSOSREAISnHUMANOS
ECONØMICOSEORGANIZACIONAIS
EOMODOCOMOSÎOCONTROLADOS
#ONHECIMENTOINADEQUADO
EOUINAPROPRIADOE
ATITUDESDISCRIMINATØRIAS
LIMITAMOACESSOARECURSOS
NATURAIS
0OTENCIALIDADESEMRECURSOS
AMBIENTETECNOLOGIA
PESSOAS
#AUSASIMEDIATAS
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IMPRØPRIOSE)NADEQUADOS
SERVI¥OSDESAÞDE
#AUSASSUBJACENTESA
NÓVELDEAGREGADO
FAMILIAR
#AUSASBÉSICAS
3ISTEMASPOLÓTICOSCULTURAIS
RELIGIOSOSECONØMICOSESOCIAIS
INCLUINDOOESTATUTODAMULHER
LIMITAMAUTILIZA¥ÎODASPOTEN
CIALIDADESEMRECURSOS
Fonte: UNICEF, Strategy for Improved Nutrition of Children and Woman in Developing Countries, UNICEF, Nova Iorque, 1990.
na adolescência o exemplo mais visível
destas desigualdades de género, com
impacto directo na altura tanto da mãe como
da criança. De acordo com uma análise dos
dados do IOF 2008-9, nota-se uma diferença
significativa nos níveis de baixa altura para a
idade nas crianças cujas mães tinham menos
de 19 anos aquando do parto (54 por cento)
e naquelas cujas mães tinham mais de 19
anos quando deram à luz (46 por cento).33
Em todo o mundo, a baixa altura para a
idade começa a manifestar-se logo após o
nascimento (contrariamente ao baixo peso
para a altura e baixo peso, que começam
aproximadamente a partir dos três meses
de idade), e continua a aumentar nos
primeiros dois ou três anos de vida, após
o que permanece estável.34 A desnutrição
crónica é um fenómeno intergeracional,
uma vez que um(a) filho(a) de uma mulher
com um estado nutricional abaixo do
estado óptimo antes e durante a gravidez
terá potencialmente menos altura. A
possibilidade de uma criança atingir ou
não o seu pleno potencial de crescimento
depende da alimentação, da saúde e de
outros cuidados que recebe nos seus dois
primeiros anos de vida. O período antes
da gravidez e até aos dois anos de idade
é, portanto, referido como “a janela de
oportunidade.” Mesmo quando a criança
sobrevive aos seus primeiros anos de vida,
a desnutrição e infecções repetidas podem
levar a atrasos no desenvolvimento ao longo
da vida.
61
Alimentação de bebés e crianças
pequenas
As práticas apropriadas de alimentação
infantil são cruciais para a sobrevivência e
desenvolvimento da criança, recomendandose o aleitamento materno exclusivo para os
primeiros seis meses de vida. Depois dessa
idade, as crianças devem ingerir alimentos
sólidos, semi-sólidos e moles, com
frequência crescente, ao mesmo tempo que
continua a ser amamentada. O aleitamento
pode ser mantido até aos dois ou mais
anos de idade.35 A OMS recomenda que a
amamentação seja iniciada imediatamente
após o parto, altura em que é forte o reflexo
de sucção do recém-nascido. O Ministério da
Saúde aprovou, no início de 2009, um plano
quinquenal abrangente de comunicação e
mobilização social, para promover, proteger
e apoiar o aleitamento materno.
Em 2008, 63 por cento dos recém-nascidos
começaram a ser postos ao peito uma
hora após o parto, comparativamente aos
65 por cento registados em 2003, e 88 por
cento foram-no até um dia após o parto.36
As taxas de aleitamento materno exclusivo
em crianças menores de seis meses, em
Moçambique, aumentaram significativamente
entre 2003 e 2008 (de 30 para 37 por cento),
embora em termos absolutos o nível continue
baixo (ver Figura 3.12). O aleitamento
materno exclusivo diminui rapidamente com
Figura 3.12: Percentagem de crianças com
amamentação exclusiva: dados de diferentes grupos
etários, 1997, 2003 e 2008
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A duração média do aleitamento materno
em 2008 reduziu para 18 meses, em
comparação com os 22 meses registados em
2003.40 Este facto é motivo de preocupação,
pois o leite materno continua a fornecer
Figure 3.13: Amamentação exclusiva em crianças
com menos de 12 meses, 1997, 2003 e 2008
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Fonte: IDS 1997, IDS 2003 e MICS 2008.
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62
Os principais alimentos dados aos
recém-nascidos que interferem com
a amamentação exclusiva são água e
alimentos sólidos, semi-sólidos ou moles
38 (ver Figura 3.14). Um estudo qualitativo
realizado na Cidade de Maputo e nas
províncias de Gaza, Tete, Zambézia e
Nampula39 mostrou que as mães acataram
a recomendação de alimentarem os seus
filhos exclusivamente com leite do peito,
mas não se acham capazes de aplicar na
prática os seus conhecimentos, já que outros
membros da família insistem que devem dar
água, remédios tradicionais e/ou alimentos
sólidos, semi-sólidos ou moles ao bebé.
Isto indica que os esforços de comunicação
devem concentrar-se na eliminação desses
alimentos da dieta e incluir familiares e as
comunidades nos esforços para informar
que o leite materno contém água e
nutrientes suficientes para as crianças com
menos de seis meses de idade, e que as
mães precisam de apoio prático e emocional
para amamentarem.
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a idade, de 57 por cento para a faixa etária de
zero a um mês, a 17 por cento entre os quatro
e os cinco meses (ver Figura 3.13).37
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Figura 3.14: Padrões alimentares de crianças menores de um ano de idade, 2008
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Fonte: MICS 2008.
nutrientes essenciais e protege a criança
contra doenças da infância entre os 12 e
23 meses de idade. Uma amamentação
continuada é de extrema importância
quando as crianças estão doentes e perdem
o apetite para outros alimentos, mas
continuam a ser amamentadas.41
Depois dos seis meses, devem ser
introduzidos alimentos sólidos, semi-sólidos
Figura 3.15: Crianças com 6-11 meses alimentadas com leite materno e alimentos complementares pelo menos
três vezes por dia, por província, 2008
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Fonte: MICS 2008.
63
ou moles na dieta das crianças, com uma
frequência adequada: duas a três vezes por
dia para bebés entre os seis e oito meses, e
três vezes por dia para crianças dos nove aos
onze meses, para além do leite materno. Em
média, apenas metade das crianças de seis
a onze meses receberam o número mínimo
recomendado de refeições, conforme se
pode ver na Figura 3.15. É considerável a
variação entre as províncias, com setenta
e um por cento das crianças nesta faixa
etária a serem devidamente alimentadas no
Niassa, em comparação com 32 por cento
em Inhambane.42
seguir a amamentação exclusiva dos seus
filhos durante os primeiros seis meses
de vida, e a continuar a amamentar, com
alimentos complementares adequados,
até aos 12 meses ou acima dessa idade.
Depois disso, a amamentação pode ser
interrompida. Durante todo o período de
amamentação e até uma semana depois, as
crianças devem tomar uma dose diária do
medicamento anti-retroviral Nevirapina. As
novas orientações deverão ser introduzidas
de forma faseada a partir de 2011.
Alimentação infantil e transmissão do
HIV
Deficiência de iodo
Uma das formas de transmissão de HIV da
mãe para a criança (transmissão vertical)
(para além de durante a gravidez e o parto)
é através do aleitamento materno. Foi
determinado que o risco total da transmissão
vertical é de cerca de 30-45 por cento.
Numerosos estudos têm documentado que
o risco de as crianças não amamentadas
morrerem por causas que podem ser evitadas
pelo aleitamento materno, nomeadamente
desnutrição, diarreia e infecções, é
semelhante ao risco de as amamentadas
serem infectadas com HIV. A chamada taxa de
sobrevivência livre de HIV aos 18 meses ou
dois anos de idade é semelhante para ambos
os grupos. As orientações anteriores para as
mães que vivem com HIV recomendavam o
aleitamento materno exclusivo, a menos que
a alimentação substituta fosse “aceitável,
viável, acessível, sustentável e segura”.43
Em finais de 2009, a OMS actualizou as
suas directrizes, recomendando o uso de
medicamentos anti-retrovirais (para a mãe
e para a criança) durante a amamentação.44
Desta forma, a criança tira proveito do leite
materno, bem como da protecção contra a
transmissão do HIV. O Ministério da Saúde
de Moçambique, no âmbito do Programa de
Prevenção da Transmissão Vertical, adoptou
as recomendações mais recentes da OMS
em meados de 2010. Isto significa que as
mães seropositivas serão aconselhadas a
64
Deficiências em micro-nutrientes:
A deficiência de iodo é a maior causa
individual evitável de dano cerebral
e retardamento mental no mundo.45
A deficiência de iodo reduz também a
sobrevivência infantil, o crescimento e o
desenvolvimento. As mulheres grávidas com
deficiência de iodo correm risco de aborto,
nado-morto e outras complicações. As
consequências visíveis e mais graves desta
deficiência são bócio (aumento da glândula
tiróide) e cretinismo. Nas suas formas mais
moderadas, pode levar a uma redução do
desenvolvimento mental.
A estratégia com melhor relação custoeficácia para prevenir a deficiência de iodo
é a iodização universal do sal, que consiste
na fortificação, com iodo, do sal destinado
a consumo humano e animal. Além disso,
podem distribuir-se cápsulas de óleo iodado
em áreas com uma elevada prevalência
desta deficiência.
Em Janeiro de 2000, o Ministério da Saúde
e o Ministério da Indústria e Comércio
emitiram o Diploma Ministerial conjunto
n.º 7/2000, que estabelece que todo o sal
produzido localmente ou importado para
consumo humano e animal seja iodado.
Contudo, até à data, a execução desta
directiva tem sido relativamente fraca.
O Ministério da Indústria e Comércio
investiu na formação de produtores de sal
e forneceu equipamento para iodização
do sal e monitoria, enquanto o Ministério
da Saúde tem vindo a apoiar actividades
promocionais. A ONG PSI está também
a apoiar o Governo na criação de maior
procura de sal iodado.
de o sal não processado, não iodado, estar
mais facilmente disponível nas áreas onde é
extraído e mais facilmente poder ser levado
para o mercado local.
O uso do sal iodado aumentou ligeiramente,
de 54 por cento em 2003 para 58 por cento
em 2008.46 O maior aumento proveio de um
maior uso de sal iodado nas áreas urbanas;
nas zonas rurais verificou-se uma ligeira
diminuição. As diferenças no uso de sal
iodado e nos níveis de sal adequadamente
iodado entre as províncias são acentuadas.
Em 2008, apenas 25 por cento das famílias
utilizava sal adequadamente iodado (mais de
15 partes por milhão), devendo-se esta baixa
percentagem provavelmente a deficiências
na iodização e práticas de embalagem na
fábrica e/ou a inadequadas práticas de
armazenamento.
Os agregados familiares dos quintis em
melhor situação usam com mais frequência
sal iodado e também mais facilmente sal
adequadamente iodado, o que se deve
provavelmente ao facto de esses agregados
terem mais possibilidades de adquirir sal
iodado que, muitas vezes, custa o dobro
ou mais que o sal não iodado, e ao facto
de poderem estar melhor equipados para
armazenar o sal de forma adequada.
Em 2007, o Ministério da Saúde iniciou a
distribuição de cápsulas de óleo iodado
nas províncias com as mais elevadas taxas
de deficiência de iodo, nomeadamente
Niassa, Nampula, Zambézia e Tete, tendo
como grupo-alvo da intervenção mulheres
grávidas e crianças de 7-24 meses. Em
2008, foram distribuídas cápsulas de iodo
durante as Semanas de Saúde da Criança,
alcançando 89 por cento de cobertura, mas
em 2009 a intervenção foi descontinuada.47
Curiosamente, Cabo Delgado, Nampula
e Zambézia, províncias produtoras de sal
iodado, têm os menores níveis de iodização
do sal. Entre 2003 e 2008, os níveis de
iodização diminuíram em todas as três
províncias, o que pode dever-se ao facto
Figura 3.16: Uso de sal iodado por província, 2008
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Fonte: MICS 2008
65
Figura 3.17: Uso de sal iodado por quintil de riqueza de 2008
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Fonte: MICS 2008.
Figura 3.18: Cobertura da suplementação com vitamina A, 2003 e 2008
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Deficiência de ferro e anemia
A anemia pode ser causada por vários
factores: deficiência de ferro, diarreia,
malária, infecções parasitárias, tuberculose
e infecção por HIV. A deficiência de ferro é
causa principal de anemia. As crianças com
anemia têm menor desenvolvimento físico
e mental e mais fraco desempenho escolar,
para além de apresentarem, frequentemente,
pouca energia e menos apetite. A anemia em
mulheres grávidas e mães é um importante
factor contribuinte de mortalidade materna.
As mulheres com anemia antes e durante
66
a gravidez enfrentam um maior risco de ter
filhos com baixo peso à nascença (inferior
a 2,500 gramas), enquanto a anemia no
início da gravidez afecta a altura potencial da
criança. Segundo um estudo nacional, 74 por
cento das crianças menores de cinco anos
padecia de anemia em 2002.48
A deficiência de vitamina A
A vitamina A é um nutriente essencial para a
prevenção de doenças e mortes. A pesquisa
nacional de 2002 acima referida mostrou que
69 por cento das crianças dos 6-59 meses
de idade tinha deficiência de vitamina A
(baixo nível de retinol sérico).49 O Ministério
da Saúde fornece a suplementação com
cápsulas de vitamina A de alta dosagem
a novas mães nas primeiras seis semanas
após o parto, e a crianças dos 6-59 meses
para prevenir a deficiência de vitamina
A. Uma comparação entre a cobertura de
suplementação com vitamina A em 2003 e
em 2008 mostra um aumento significativo:
de 50 por cento a 72 por cento,50 aumento
este provavelmente relacionado com a
introdução, em 2008, das Semanas de Saúde
da Criança semestrais, durante as quais as
crianças recebem suplementos de vitamina
A e desparasitantes, e muitas vezes também
vacinas e outras intervenções preventivas.
As taxas de cobertura destas campanhas
aumentaram para mais de 95 por cento.
Os dados do MICS de 2008 mostram
que as crianças das famílias em melhor
situação têm maior probabilidade de ter
tomado suplementos de vitamina A: 81 por
cento das crianças no quintil em melhor
situação beneficiou desta intervenção,
em comparação com os 62 por cento
verificados no quintil mais pobre; nas áreas
rurais, 69 por cento das crianças receberam
suplementos de vitamina A, contra 78 por
cento nas zonas urbanas.51
2.3. Sobrevivência, saúde e
nutrição materna
Estima-se que aproximadamente 80 por
cento das mortes maternas poderiam ser
evitadas se as mulheres tivessem acesso
vi
a serviços básicos de maternidade e de
saúde.52 Existe um consenso cada vez
maior de que se podem alcançar melhorias
na saúde e sobrevivência materna e do
recém-nascido através do estabelecimento
de um “continuum de cuidados” que
integre programas e intervenções
de saúde reprodutiva, maternidade
segura, prestação de cuidados a recémnascidos e sobrevivência, crescimento e
desenvolvimento da criança, fornecidos num
ambiente legal, institucional, comunitário e
familiar que apoie e respeite os direitos das
mulheres (ver Figura 3.19).
Estimativas dos rácios de mortalidade
materna em Moçambiquevi revelam uma
substancial descida neste indicador nos
últimos anos, de cerca de 1.000 óbitos
maternos por cada 100.000 nados vivos em
inícios da década de 90, para 408 por 100.000
nados vivos em 2003.vii Em comparação, a
taxa de mortalidade materna estimada para
toda a África subsariana em 2005 era de
920.53viii
Em Moçambique, o Rácio de Mortalidade
Materna Institucional (RMMI), ou seja, a
taxa de mortalidade materna registada nas
unidades sanitárias, também diminuiu,ix
devendo-se esta redução principalmente à
melhoria do acesso a serviços de saúde, em
particular planeamento familiar, cuidados
obstétricos de emergência, cuidados
neonatais e pré-natais, melhoria dos
equipamentos, material de comunicação
e transporte, desde 2007. Foi feita a
capacitação de profissionais de saúde em
Atenção Integrada às Doenças Neonatais
A saúde materna é, geralmente, avaliada medindo-se o rácio de mortalidade materna (RMM), que é uma estimativa do
número anual de mortes de mulheres por causas relacionadas com gravidez por cada 100.000 nados vivos.
vii Usando
o sisterhood method (método das irmãs), o IDS 2003 estima que a TMM no período de 10 anos anterior ao
inquérito era de 408 mortes maternas por 100.000 nados vivos. O método das irmãs tem grandes margens de erro, daí
decorrendo que a RMM ‘real’ se situe algures entre 200 e 600 mortes maternas por 100.000 nados vivos.
viiiPeriodicamente,
o UNICEF, OMS, FNUAP e o Banco Mundial avaliam os dados sobre mortalidade materna reportados
pelos países e fazem ajustamentos para ter em conta problemas bem documentados de sub-avaliação e erros de
classificação de mortes maternas, e ainda para fazerem estimativas para os países sem dados. O RMM estimado ajustado
para Moçambique era de 520 por cada 100.000 nados vivos em 2005.
ix
Entre 1993 e 2003, o RMMI baixou de 230 para 177 mortes por 100.000 nados vivos, apesar de existirem diferenças
significativas entre as províncias, com um RMMI, em 2003, de cerca de 291 por 100.000 nados vivos em Cabo Delgado,
contra 26,5 na província de Maputo.
67
Figura 3.19: Continuum de cuidados de saúde materna e neonatal
Articulação de cuidados durante o ciclo de vida (A) e nos locais das pessoas com crianças
a seu cargo (B). Adaptado de Partnership for Maternal, Newborn and Child Health, com
autorização.
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Fonte: Kevbes, Kate J., et al., ‘Continuum of Care for maternal, Newborn and Child Health: From slogan to service deliver’,
The Lancet, vol. 370, nº 9595, 13 de Outubro de 2007, p. 1360.
68
CAIXA 3.1: Semanas de Saúde da Criança
A oferta de um pacote integrado de intervenções preventivas e curativas relativamente baratas, quando
realizada em escala, pode reduzir até 63 por cento a mortalidade de crianças menores de cinco anos.
Infelizmente, em muitos países, as crianças que mais necessitam destas intervenções não têm acesso
fácil a serviços de qualidade nas unidades de saúde. As Semanas de Saúde da Criança estão concebidas
como medida principalmente temporária (para um determinado número de anos) para melhorar o
acesso, oferecendo um pacote de intervenções de saúde e nutrição com uma boa relação custo-eficácia a
crianças menores de cinco anos, utilizando uma abordagem de campanha que atinge até mesmo as áreas
mais remotas do país. O uso deste tipo de abordagem não só expande o alcance dos serviços de saúde,
como também pode reforçar a prestação de serviços de rotina e junto das comunidades, uma vez que os
profissionais de saúde são frequentemente submetidos a formação adicional e as famílias recebem mais
informações sobre os serviços. A disponibilidade de um pacote integrado de serviços de saúde eficazes e de
qualidade, prestados ao mesmo tempo e num único lugar, evita que os que têm crianças a seu cargo tenham
de fazer com elas várias (e dispendiosas) deslocações para as unidades sanitárias, além de promover a
procura de outros serviços de saúde de rotina, especialmente quando se faz uma mobilização social efectiva.
As Semanas de Saúde da Criança são normalmente constituídas por pelo menos duas intervenções
complementares de saúde ou nutrição, podendo incluir um pouco mais. Os serviços e intervenções
prestados em Moçambique são:
Principais Intervenções:
l Suplementação com vitamina A para crianças dos 6 meses aos 5 anos;
l Vacinação de rotina ou para pôr as vacinas em dia contra sarampo, poliomielite, tétano, difteria e
tosse convulsa, e tuberculose;
l Desparasitação de crianças de 1-4 anos.
As outras intervenções que foram adicionadas em Moçambique foram as seguintes:
Triagem de desnutrição (com o uso da Circunferência Braquial -- circunferência no ponto médio da
parte superior do braço) e encaminhamento para gestão de desnutrição aguda;
l Promoção e distribuição de redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração;
l Promoção de práticas familiares e cuidados infantis saudáveis, como por exemplo aleitamento
materno exclusivo;
l Vacinação contra o tétano de mulheres em idade fértil;
l Suplementação com Vitamina A para mães a amamentar durante as primeiras oito semanas após o
parto.
A chave para o sucesso das Semanas de Saúde da Criança é uma estratégia de mobilização social bem
integrada, que vise a participação universal de famílias elegíveis cobertas pela campanha. Projectada e
implementada a nível nacional, provincial e distrital, sob coordenação do Ministério da Saúde, a estratégia
tem duas vertentes. Em primeiro lugar – e tendo início bem antes da Semana de Saúde da Criança a
estratégia serve para consciencializar o público sobre a semana. A segunda componente da estratégia
funciona em conjunto com a prestação do serviço, para garantir a promoção de importantes mensagens
sobre os comportamentos de saúde e práticas de higiene complementares. A mobilização social para as
Semanas de Saúde da Criança explora os media e os meios de comunicação locais para divulgar anúncios
de serviços públicos e especialmente através das rádios comunitárias gerar discussão e participação da
comunidade através de diálogo e debates comunitários. Os activistas locais penetram nos bastidores
dos meios de comunicação para divulgar informação, utilizando materiais de comunicação produzidos
especificamente para as campanhas e servindo-se das línguas locais para chegar às comunidades.
Durante toda a semana, faz-se um uso estratégico de figuras influentes locais e nacionais líderes de
opinião e decisores que têm a confiança e o respeito dos seus constituintes para reforçar a divulgação
de mensagens e maximizar a participação. Através de reuniões comunitárias e comunicação
interpessoal a nível das famílias, os líderes locais desempenham um papel crucial na mobilização de
participação para estas campanhas de saúde da criança.
69
e da Infância, com enfoque na assistência
neonatal, estando presentemente 90 por
cento das unidades sanitárias a implementar
estes serviços, comparativamente a 50 por
cento em 2005.54
Moçambique tem potencial real para
cumprir as metas para 2015 do ODM 5:
um Rácio de Mortalidade Materna de
250/100.000 nados vivos e uma cobertura
de 66 por cento de partos institucionais. A
realização destes objectivos exigirá: melhoria
da qualidade e cobertura dos serviços de
saúde reprodutiva; expansão e manutenção
de serviços de cuidados obstétricos de
emergência e neonatais de qualidade;
diagnóstico, tratamento e encaminhamento
atempado de complicações obstétricas;
melhoria da estrutura e funcionamento
do sistema de referência; melhoria do
Sistema de Informação de Saúde para
melhor monitorar os cuidados obstétricos
de emergência e neonatais; garantia
de segurança dos produtos para saúde
reprodutiva; e maior envolvimento da
comunidade, especialmente dos homens,
nas decisões sobre saúde reprodutiva.
São cinco as causas directas da mortalidade
materna: hemorragia (ocorrendo geralmente
no pós-parto), septicemia, eclampsia,
parto obstruído e complicações de aborto.
Muitos destes factores podem ser facilmente
resolvidos se houver profissionais de saúde
qualificados prontamente disponíveis,
medicamentos básicos, equipamento e
instalações para referência. As mortes
obstétricas indirectas ocorrem como
resultado quer de condições previamente
existentes quer de condições decorrentes da
gravidez, que não estão relacionadas com
as causas obstétricas directas mas podem
ser agravadas pelos efeitos fisiológicos da
gravidez. É o caso de SIDA, malária, anemia
e doenças cardiovasculares. A gravidez na
adolescência também aumenta o risco de
mortes maternas.55
x
70
Um dos mais importantes factores que
afectam a saúde das mulheres é uma boa
nutrição. Segundo dados do Inquérito
Demográfico e de Saúde de 2003, cerca
de 9 por cento das mulheres em idade
reprodutiva em Moçambique sofre de
desnutrição (indicado por um baixo índice
de massa corporal).x Em 2003, a prevalência
de desnutrição era mais elevada entre as
mulheres nas zonas rurais do que nas áreas
urbanas, e duas vezes maior entre as mulheres
mais pobres (10 por cento) do que entre
as que se encontram em melhor situação
(5 por cento).56 De acordo com um estudo
realizado em 2002, a anemia, que pode estar
relacionada com um insuficiente consumo de
alimentos ricos em ferro, parasitoses, malária
ou outras infecções, afectou 70 por cento das
mulheres grávidas, contra 48 por cento das
não grávidas.57 Apesar da prevalência desta
doença, 39 por cento das mulheres grávidas
não tomaram qualquer suplemento de ferro e
ácido fólico durante a gravidez.58
Nos últimos anos, a cobertura de cuidados
pré-natais em Moçambique melhorou
significativamente, tendo-se verificado
um aumento da percentagem de mulheres
atendidas pelo menos uma vez por pessoal
de saúde qualificado durante a gravidez, de
85 por cento em 2003 para 92 por cento em
2008 (ver Figura 3.20).59 Os maiores ganhos
foram registados nas áreas rurais, onde a
percentagem de mulheres grávidas que
relataram ter recebido cuidados pré-natais
pelo menos uma vez subiu de 79 para 90 por
cento entre 2003 em 2008, como resultado da
expansão dos serviços de saúde nestas áreas.
A cobertura de cuidados pré-natais nas áreas
urbanas permaneceu praticamente estável,
com um ligeiro aumento entre 2003 e 2008,
de 97 para 99 por cento.
A cobertura de cuidados pré-natais
ultrapassou os 80 por cento em todas as
províncias do país, oscilando entre 81 por
cento, na Zambézia, e uma cobertura quase
Considera-se que uma mulher está desnutrida quando o rácio altura-peso, usado para calcular o índice de massa
corporal, é inferior a 18,5.
universal em Gaza e na Cidade de Maputo.
Os serviços de cuidados pré-natais variam
de acordo com o estatuto socioeconómico
da mulher, com 86 por cento das mulheres
no quintil mais pobre relatando ter assistido
a pelo menos uma consulta pré-natal, em
comparação com 99 por cento no quintil
mais favorecido. Entre 2003 e 2008, o nível
de cobertura entre as mulheres no quintil
mais pobre subiu de 67 para 85 por cento.
Segundo dados do MICS 2008, 58 por
cento dos partos tiveram lugar em
estabelecimentos de saúde. Nas áreas
rurais, a cobertura chegou aos 49 por cento.
A percentagem de partos institucionais
entre 1997 e 2003 aumentou de 33 para
34 por cento, ao passo que nas áreas
urbanas permaneceu estável, em 81 por
cento. O número relativamente elevado de
partos que ocorrem fora de maternidades
formais ou outros estabelecimentos
de saúde é relevante, tanto em relação
ao acesso das mulheres a serviços
obstétricos de emergência e cuidados
neonatais, como ao uso de intervenções
de prevenção da transmissão vertical, que
são proporcionados através de unidades
sanitárias. Fora de unidades sanitárias
formais não existe nenhum sistema
para garantir que as que não têm partos
institucionais cumpram e, portanto,
beneficiem, desta intervenção.
As normas estabelecidas no programa
nacional de assistência pré-natal
recomendam que todas as mulheres
grávidas recebam informação sobre
possíveis problemas de saúde durante a
gravidez, incluindo a infecção por HIV e o
risco de sua transmissão vertical. Apesar de
estas normas estabelecerem também que
as mulheres grávidas sejam avaliadas em
termos de peso, altura e pressão arterial e
façam o teste de rastreio da sífilis, parece
não haver cumprimento desta orientação. De
acordo com o MICS 2008, embora a maior
parte das mulheres grávidas atendidas nas
consultas pré-natais tenham sido pesadas
durante consultas, apenas 52 por cento
foram informadas sobre os sintomas de
complicações de saúde relacionadas com a
gravidez, 48 por cento mediram a altura, 36
por cento foram solicitadas a fornecer uma
amostra de urina, e 47 por cento fizeram
colheita de sangue para testes de HIV. Além
disso, apenas pouco mais de metade das
mulheres (59 por cento) foram aconselhadas
Figura 3.20: Mulheres atendidas pelo menos uma vez por pessoal de saúde qualificado durante a gravidez,
1997, 2003 e 2008
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Fonte: IDS 1997e 2003, MICS 2008.
71
sobre o HIV e a SIDA. Estes resultados
revelam a fraca qualidade geral dos cuidados
de saúde primários em Moçambique, e a
necessidade urgente de formação de pessoal
de nível médio e básico, a fim de manter
níveis aceitáveis de serviços de saúde
materna.
Em 2003, apenas 48 por cento dos partos
foram assistidos por pessoal de saúde
qualificado,60 percentagem esta que
aumentou para 55 por cento em 2008.61
As províncias com menor percentagem de
partos assistidos por pessoal qualificado
foram Manica (33 por cento) e Zambézia (38
por cento). A grande maioria dos cuidados
pré-natais é prestada por enfermeiras e
parteiras (53 por cento em 2008), sendo
os médicos responsáveis por apenas
2 por cento dos cuidados pré-natais
proporcionados globalmente. O acesso a
profissionais de saúde qualificados durante
o parto e a partos institucionais está
correlacionado com a riqueza. Noventa por
cento das mulheres no quintil mais elevado
de riqueza deu à luz numa unidade sanitária,
contra 30 por cento das mulheres no quintil
mais baixo (Figura 3.21).62
O nível de cuidados pós-parto também
continua baixo. Cerca de 60 por cento
das mulheres que tiveram partos não
institucionais não receberam qualquer
tipo de cuidados pós-parto, e apenas 12
por cento foram a algum tipo de unidade
sanitária até dois dias após o parto.63
Considerando a necessidade de intervenções
comunitárias para atingir estas mães, foi
incluída, a partir de 2008, uma componente
de cuidados neonatais nos pacotes de
Atenção Integrada às Doenças da Infância
(AIDI) e Atenção Comunitária Integrada às
Doenças da Infância (C-AIDI), alterando as
siglas para Atenção Integrada às Doenças
Neonatais e da Infância (AIDNI) e Atenção
Comunitária Integrada às Doenças Neonatais
e da Infância (C-AIDNI), respectivamente.
Para expandir os serviços comunitários de
saúde preventiva e curativa, o Ministério
da Saúde, em colaboração com os seus
parceiros, desenvolveu manuais de formação
para implementar um modelo adequado de
cuidados para recém-nascidos, abrangentes
e baseados na comunidade, que inclui
visitas domiciliárias a serem efectuadas em
dias-chave durante o primeiro mês de vida
(dias 3, 7, 14 e 28), para identificar sinais
Figura 3.21: Percentagem de mulheres que beneficiaram de cuidados pré-natais e deram à luz em unidades
sanitárias, por quintil de riqueza, 2008
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Fonte: MICS 2008.
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de perigo e providenciar encaminhamento
atempado. A formação de formadores foi
realizada nas três regiões do país em 2008,
enquanto a de agentes comunitários de
saúde na implementação de AIDNI a nível
da comunidade iniciou em alguns distritos
abrangidos pela estratégia “Atingir Cada
Distrito” (RED – Reach each District). Em
2009, perto de 450 agentes comunitários
de saúde foram treinados em C-AIDNI, em
resultado do que mais de quatro mil recémnascidos (3 por cento dos partos previstos)
em 21 distritos de 7 províncias receberam
visitas domiciliárias no seu primeiro mês
de vida. Entre eles, mais de 1.100 (28 por
cento) foram encaminhados para centros de
saúde em 2009.64 A revitalização em curso do
programa de agentes de saúde comunitários
com trabalhadores remunerados vai reforçar
e ampliar ainda mais estas intervenções com
Cuidados Domiciliários Maternos, Infantis e
para o Recém-nascido abrangentes.
A anemia e a deficiência de vitamina A estão
entre os principais problemas nutricionais
que afectam as mulheres, particularmente
as grávidas e a amamentar. A pesquisa
nacional de 2002 sobre deficiência de
vitamina A e anemia e malária em crianças
menores de cinco anos e suas mães, revelou
que 70 por cento das mulheres grávidas
sofria de anemia, contra 48 por cento de
mulheres não grávidas,65 e que apenas 61
por cento das mulheres grávidas tomaram
ferro e suplementos de ácido fólico durante
a gravidez.66 Estes resultados ilustram os
baixos níveis de cumprimento da actual
política nacional de suplementação de ferro
e ácido fólico para mulheres grávidas.
2.4. Doenças da infância
Uma importante intervenção de saúde
pública para abordar as doenças da infância
foi o desenvolvimento do programa de
AIDI (Atenção Integrada às Doenças da
Infância), que tem três componentes: a
capacitação de profissionais de saúde,
o fortalecimento do sistema de saúde e
o melhoramento das práticas de saúde
da família e da comunidade. A AIDI foi
introduzida em Moçambique em 1998,
quando o Ministério da Saúde iniciou a
implementação gradual, começando em
29 distritos. Desde então, a cobertura do
programa de AIDI tem aumentado. Segundo
revela a Avaliação Anual Conjunta de 2008
sobre o desempenho do sistema de saúde,
cerca de 90 por cento dos serviços de saúde
em todo o país estavam a implementar a
Atenção Integrada às Doenças Neonatais e
da Infância, em comparação com cerca de 50
por cento em 2005.67
A AIDNI é um dos pilares fundamentais
da estratégia de Sobrevivência e
Desenvolvimento Acelerados da Criança,
com potencial, se aplicado na íntegra e
incluindo uma componente comunitária,
para evitar até um terço do total de mortes
de crianças.
Apesar do importante progresso registado
na redução de doenças da infância, a
situação global continua assustadora.
Apresentam-se em seguida, mais
pormenorizadamente, os sucessos e
desafios particulares na luta contra doenças
da infância em Moçambique, nas áreas da
malária, infecções respiratórias agudas,
diarreia e doenças preveníveis por vacina.
2.5. Malária
O Estudo Nacional sobre Mortalidade
Infantil 2008, confirma a malária como a
principal causa de morte de crianças em
Moçambique.68 Trinta e três por cento das
mortes de crianças menores de cinco anos
são atribuídas à malária. Entre as crianças
de 1-5 anos, as mortes atribuídas à malária
chegam a 46 por cento. Para além de ser
a principal causa de morte de crianças de
tenra idade, a malária é também responsável
por 40 por cento de todas as consultas
externas, e aproximadamente 60 por cento
dos doentes internados em enfermarias
pediátricas necessitam de tratamento
para malária grave, colocando um peso
significativo sobre os recursos da saúde.
73
A prevalência de malária pouco mudou
durante o período entre uma pesquisa
nacional realizada em 2002 e o Inquérito
Indicador de Malária (Malaria Indicator
Survey), de 2007,69 que registou uma
prevalência global de 51 por cento (27 por
cento nas zonas urbanas e 58 por cento
nas zonas rurais).xi Apesar dos níveis
semelhantes de prevalência global, foram
observadas importantes reduções em áreas
do país onde se verificou uma expansão
das intervenções contra a malária, como a
província de Maputo.
Trinta e seis por cento das crianças
com febre receberam medicamentos
antimaláricos em 2008, comparativamente
a 15 por cento de 2003 (ver Figura 3.22).70
Embora esta taxa esteja ainda aquém das
metas revistas do programa “Fazer Recuar
a Malária”xii,71 representa uma melhoria
significativa. Foram observadas grandes
reduções em casos de infecção em áreas do
país onde houve expansão das intervenções
da prevenção e controlo da malária, como,
por exemplo, na província de Maputo,
onde a prevalência da malária diminuiu
drasticamente.
As baixas taxas de tratamento adequado
relatadas indicam, por um lado, deficiente
conhecimento e procura de tratamento nos
prestadores de cuidados (apenas 60 por
cento das crianças com febre foram levadas
a um centro de saúde, de acordo com o
Inquérito Indicador de Malária 2007) e, por
outro, o baixo acesso aos serviços de saúde.
Fora do sistema formal de saúde, somente
as farmácias registadas e algumas lojas
especificamente registadas podem fornecer
medicamentos antimaláricos, tornando
assim difícil o acesso a tratamento rápido,
especialmente em áreas rurais carentes.
O tratamento da malária está igualmente
Figura 3.22: Percentagem de crianças que receberam tratamento adequado para malária, 2003 e 2008
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O Inquérito Indicador de Malária usou os recentemente desenvolvidos Testes de Diagnóstico Rápido para avaliar a
presença de parasitas da malária.
xii A
Cimeira de Abuja sobre o Fazer Recuar a Malária, de 2000, estabeleceu uma meta de, até 2005, 60 por cento dos
doentes de malária poderem ter acesso a e usar medicamentos correctos, acessíveis e apropriados no prazo de 24 horas.
74
disponível a nível comunitário em partes
seleccionadas do país, onde é administrado
por agentes comunitários de saúde,
conhecidos como Agentes Polivalentes
Elementares. Os trabalhadores de saúde das
aldeias, designados Socorristas e formados
pela World Relief, estão também autorizados
a tratar a malária a nível da comunidade em
Gaza. Espera-se que a revitalização em curso
do programa dos APEs que está a ser levada
a cabo pelo Governo melhore a situação.
A situação respeitante a prevenção e
controlo da malária é mais positiva do que
a relativa ao tratamento rápido e eficaz. O
Governo de Moçambique promove o uso
de dois instrumentos igualmente eficazes
para o controlo e prevenção da malária: a
pulverização residual de superfícies interiores
das casas (PIDOM) com insecticidas de
longa duração e o uso de redes mosquiteiras
tratadas com insecticida de longa duração.
O Governo identificou a PIDOM como uma
estratégia fundamental para o controlo
e prevenção da malária no PARPA II,
estabelecendo uma meta de cobertura de 50
por cento desta intervenção até 2009, contra
os cerca de 18 por cento registados em
2005. Esta meta do PARPA já foi alcançada,
com mais de 50 por cento da população a
ser coberta com acções de PIDOM, embora
subsistam perguntas a respeito da qualidade
da pulverização realizada e da precisão dos
dados de cobertura.
Em 2000, foram introduzidos pela
primeira vez no sistema de saúde pública,
nas províncias da Zambézia e Gaza,
dois importantes programas de redes
mosquiteiras tratadas com insecticida.
Até meados de 2009, havia programas de
distribuição de redes mosquiteiras tratadas
com insecticida de longa duração em todas
as dez províncias e na Cidade de Maputo.
As redes mosquiteiras são distribuídas a
mulheres grávidas através dos serviços de
cuidados pré-natais e a crianças menores
de cinco anos através de campanhas, como
as Semanas de Saúde da Criança. A partir
de 2009, o Governo introduziu uma política
de acesso universal a redes mosquiteiras
tratadas com insecticida de longa duração.
A cobertura de crianças com menos de cinco
após as actividades da campanha em 2009
é estimada em cerca de 93 por cento nos
distritos não pulverizados, e cerca de 54 por
cento a nível nacional.72
A posse de redes mosquiteiras à escala
nacional passou de 18 por cento de famílias
que possuíam pelo menos uma rede
mosquiteira em 2003 para 65 por cento em
2008.73 No entanto, apenas 31 por cento
dos agregados familiares relataram possuir
uma rede tratada com insecticida.xiii A
percentagem de crianças que reportaram ter
dormido sob uma rede mosquiteira na noite
anterior à pesquisa aumentou de 10 por
cento em 2003 para 42 por cento em 2008.
Destes 42 por cento, 23 por cento usaram
uma rede tratada.74 Em 2008, 74 por cento
das mulheres grávidas em todo o país havia
recebido uma rede mosquiteira tratada com
insecticida de longa duração, contra apenas
46 por cento em 2007.75
Devido à expansão da cobertura de redes
mosquiteiras tratadas com insecticida e da
pulverização residual de interiores, foram
cumpridas as metas de prevenção do
“Fazer Recuar a Malária” para 2010.xiv No
entanto, apesar dos sinais encorajadores
de progresso, a cobertura com redes
mosquiteiras tratadas, que são duas vezes
mais eficazes que as redes sem tratamento,
continua muito abaixo das metas nacionais e
xiiiAntes
da introdução de redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração, que não requerem tratamento
durante o seu tempo de vida útil de três a cinco anos, as redes tinham de ser submetidas a novo tratamento com
insecticida de seis em seis meses, para garantir a sua eficácia contínua. Todas as redes mosquiteiras distribuídas depois
de 2006 são de longa duração.
xivAs
metas do programa “Fazer Recuar a Malária” para 2010 são as seguintes: 80 por cento da população protegida da
malária através de PIDOM ou Redes Mosquiteiras Tratadas com Insecticida de Longa Duração, 80 por cento de pessoas
capazes de receber tratamento efectivo num prazo de 24 horas, e 80 por cento de mulheres grávidas capazes de receber
Tratamento Preventivo Intermitente contra a malária durante a gravidez.
75
internacionais. Além disso, a posse familiar
de redes mosquiteiras não se traduz num
uso efectivo das redes por crianças menores
de cinco anos e mulheres grávidas, os dois
grupos populacionais de maior risco de
doença grave e morte por malária.
A percentagem de crianças menores de
cinco anos com sintomas de pneumonia
reduziu de 10 por cento em 2003 para 5 por
cento em 2008. Em 2008, cerca de 65 por
cento das crianças com sintomas de IRA
foram levadas a uma unidade sanitária.78
Considera-se que, anualmente, chegam a um
milhão as gravidezes na África subsaariana
que têm complicações devido a co-infecção
de malária e HIV.76 Tanto a infecção com
malária como por HIV durante a gravidez
estão associadas a anemia materna, baixo
peso à nascença e mortalidade materna e
infantil, apresentando a infecção por HIV um
maior risco de malária. Em presença de coinfecção, a prevalência de anemia e baixo
peso à nascença pode ultrapassar os 35
por cento.77 A OMS agora recomenda o uso
de tratamento preventivo intermitentexv e
redes mosquiteiras tratadas com insecticida
para todas as mulheres grávidas que
vivam em áreas de alto risco de malária.
De forma correspondente, o Ministério da
Saúde em Moçambique também reforçou
o tratamento preventivo e introduziu o
tratamento preventivo intermitente em 2006.
Em 2008, o MICS registou que 67 por cento
das mulheres grávidas tinham recebido
tratamento preventivo intermitente, o que
não está muito longe da meta de 2010.
A prevalência de sintomas de IRA em crianças
que vivem em áreas urbanas era maior do
que nas que vivem em áreas rurais (12 e 9 por
cento, respectivamente). A percentagem de
crianças com sintomas na Cidade de Maputo
era cinco vezes superior à de Tete (ver Figura
3.23)79, o que poderia ser explicado pela
maior densidade populacional da Cidade
de Maputo, uma vez que as IRA podem
propagar-se ou agravar-se com superlotação
das habitações, ambientes de vida de má
qualidade ou poluição. A menor prevalência
em crianças de famílias mais pobres ou
menos escolarizadas pode ser explicada
pelo facto de a maioria das pessoas mais
escolarizadas viver em áreas urbanas.
2.6. Infecções respiratórias
agudas
Tal como a malária, as infecções
respiratórias agudas (IRA) constituem
uma das principais causas de morbilidade
e mortalidade entre as crianças em
Moçambique, sendo a pneumonia a mais
grave de entre elas. Segundo estimativas
da OMS, 60 por cento das mortes causadas
por IRA poderiam ser evitadas com o uso
selectivo de antibióticos, mas o sucesso do
tratamento depende de detecção precoce e
do acesso a unidades médicas.
xv Definido
Existe uma grande disparidade na
percentagem de crianças que recebem
tratamento para as IRA (ver Figura 3.24).
As crianças das famílias em melhores
condições e aquelas cujas mães tinham pelo
menos o ensino primário têm muito mais
probabilidade de receber tratamento para
sintomas de IRA do que as de áreas rurais,
de famílias pobres e aquelas cujas mães não
tinham escolarização. Não foi observada
nenhuma relação entre o nível educacional
da mãe e a sua capacidade de reconhecer os
sintomas de pneumonia, o que indica que o
sistema de ensino deve incidir mais sobre
questões de saúde familiar.80
2.7. Doenças diarreicas
A diarreia é outra importante causa de
morbilidade e mortalidade infantil em
Moçambique. Torna-se mais frequente em
crianças com seis ou mais meses de idade,
quando começam a gatinhar e a comer
como a provisão de, pelo menos, duas doses de tratamento de sulfadoxina+pirimetamina durante as as
consultas pré-natais de rotina.
76
alimentos complementares, e estimativas
globais recentes indicam que é causa de
morte, anualmente, de 1,5 milhões de
crianças. 83 A Organização Mundial de Saúde
estimou que em 2007, em Moçambique,
26.900 mortes por ano se deviam a
doenças diarreicas relacionadas com água,
saneamento e higiene.84
por cento do número total de óbitos. 85 As
doenças diarreicas são responsáveis por uma
percentagem relativamente mais elevada
do total de óbitos de menores de cinco
anos em Inhambane (12 por cento) e Cabo
Delgado (11 por cento) e uma percentagem
ligeiramente maior de mortes de rapazes do
que de raparigas em todas as faixas etárias,
desde pós-neonatais até menores de cinco
anos. O MICS 2008, também indica ter havido
um aumento na prevalência de doenças
diarreicas em crianças menores de cinco
anos, de 14 por cento em 2003 para 18 por
cento em 2008. A mais elevada prevalência
de diarreia foi registada em Nampula (23
por cento), e a mais baixa na província do
Os dados do MICS de 2008 indicam que
doenças diarreicas são a quinta maior causa
de mortalidade de crianças menores de
cinco. Esta estimativa é apoiada pelo Estudo
Nacional sobre a Mortalidade Infantil 2009,
segundo o qual as doenças gastro-intestinais
infecciosas contribuem com quase sete
Figura 3.23: Prevalência de infecções respiratórias agudas, por província, em 2008
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Fonte: MICS, 2008.
Figura 3.24: Percentagem de crianças menores de cinco anos que recebem tratamento adequado para infecções
respiratórias agudas por província, 2008
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Fonte: MICS 2008.
77
Tabela 3.2: Casos de cólera em Moçambique, 2007-2010
Ano
2007
2008
2009
2010
Nº de casos
de cólera
1073
12306
19088
4129
Número
de óbitos
16
157
150
56
Taxa de
letalidade
1,4%
1,3%
0,8%
1,4%
A partir da 41ª semana (Outubro-Dezembro de 2007)
Dezembro-Janeiro de 2008
Janeiro-Dezembro 2009
Referente à 21ª semana epidemiológica
Fonte: Ministério da Saúde, Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de Outras Diarreias Agudas, Governo de Moçambique,
Maputo.
Niassa (13 por cento). As crianças com baixa
altura para a idade parecem ter diarreia mais
frequentemente do que as crianças sem esse
défice, tendo-se verificado que 51 por cento
das que apresentavam baixa altura para a
idade tiveram diarreia nas duas semanas
anteriores à pesquisa, em comparação com
37 por cento das crianças sem tal défice.86
Quase metade (47 por cento) das crianças
(com idades entre 0-5 anos) com diarreia
foram submetidas a terapia de reidratação
oral e continuaram com o aleitamento
materno normal. O zinco ainda não está a ser
usado sistematicamente para tratar a diarreia
em Moçambique. A introdução de zinco e da
gestão de casos a nível da comunidade por
agentes de saúde comunitários treinados
melhorará ainda mais os resultados e
acelerará a redução da mortalidade infantil de
menores de cinco anos.
2.8. Cólera
Devido aos baixos níveis de cobertura de
saneamento, tem-se registado um elevado
número de casos de cólera ao longo dos
anos em Moçambique (ver Tabela 3.2).
De 1992 a 2004, os casos de cólera em
Moçambique representavam entre um terço
e um quinto de todos os casos africanos.87
Em 1997/98, um surto de cólera resultou em
50.000 casos e 1.353 óbitos, com uma taxa
de letalidade de 3,2 por cento.88 Os factores
que contribuem para surtos de cólera em
Moçambique são: falta de saneamento
básico e condições de higiene precárias,
escassez e falta de acesso a água potável,
inadequada eliminação de resíduos, fracas
78
condições económicas das comunidades;
secas e inundações recorrentes; alta
densidade populacional e urbanização
deficientemente planeada.
Para resolver a fraca situação de saneamento
no país, o Governo de Moçambique lançou
uma campanha de saneamento em 2008 que
incidiu sobre a lavagem das mãos, construção
e utilização de latrinas, fornecimento de
água potável e eliminação de lixo, e está
a ser finalizado um plano multissectorial e
multianual de prevenção da cólera.
2.9. Doenças preveníveis por
vacinação e imunização
O Programa Alargado de Vacinação nacional
registou substanciais progressos nos
últimos anos. Moçambique aumentou as
suas taxas de vacinação contra sarampo
e difteria-tétano-tosse convulsa (DPT3) de
cerca de 50 por cento em 1991 para 70-80
por cento em 2007.89 Foram introduzidas
duas novas vacinas, as de hepatite B e
Haemophilus influenzae, havendo planos
para a introdução de vacinas contra rotavírus
e pneumococcus.
Para tentar ultrapassar a baixa cobertura e
as desigualdades na cobertura entre áreas
rurais e urbanas, entre províncias e entre
quintis de riqueza, o Ministério da Saúde
introduziu a abordagem Atingir Cada Distrito,
que incide sobre a capacitação dos distritos,
profissionais de saúde e comunidades para
melhorar a vacinação e outros serviços
de sobrevivência materna e infantil. A
abordagem “Atingir Cada Distrito está a ser
Pelo olhar
de uma
criança
“Esta imagem mostra de onde acarretamos
água. É um lugar cheio de lixo, matope e
água suja. Isto não é bom, pois podemos
acabar por apanhar cólera e outras doenças.
Os miúdos brincam nesta água porque não
temos jardins infantis e parques. As crianças
ficam doentes.”
“Uma pessoa recebe melhor tratamento
quando tem algum familiar a trabalhar num
hospital”.
“A maioria de nós não tem nenhum hospital
na comunidade; os mais próximos ficam a
aproximadamente 3,5-5 km das nossas casas.
Muitos temos de ir a pé para o hospital.
Andar a pé quando estamos doentes cansa
muito. Às vezes, conseguimos ir ao hospital,
outras vezes não conseguimos pagar as
taxas. Muitos de nós temos marcas nos
braços, não sabemos por quê, mas não temos
condições para ir ao médico ver o que é.”
“No hospital, pedem dinheiro por cada
coisa pequena. Até onde podemos pagar?
E quando estamos doentes e nos pedem
dinheiro, ficamos tristes e aborrecidos.
Quando crescermos, e se viermos a ser
médicos, vamos sempre cuidar dos pobres
em primeiro lugar, porque sabemos como
uma pessoa se sente quando alguém não lhe
presta atenção só porque não tem dinheiro.
-Argentina, 16 anos
Fonte: Virgi Sajan, Zainul, 2010.
79
Figura 3.25: Vacinação de crianças de 12-23 meses por antígeno, em 1997, 2003 e 2008
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Fonte: IDS 1997 e 2003, MICS 2008.
actualmente usada pelo Ministério da Saúde
como plataforma para atingir os ODM 4 e 5.
Em 2008, oitenta e sete por cento das
crianças com menos de um ano tinham
sido vacinadas contra a tuberculose, e 71
e 70 tinham recebido as vacinas de DPT3 e
poliomielite 3, respectivamente. Sessenta
e quatro por cento das crianças estavam
vacinadas contra o sarampo. As crianças a
residir em áreas urbanas ainda têm mais
probabilidade de ser vacinadas do que as
das áreas rurais. Cinquenta e cinco por cento
das crianças entre os 12 e os 23 meses de
idade nas zonas rurais receberam todas as
vacinas, contra 74 por cento das residentes
em áreas urbanas. Onze por cento das
crianças em áreas rurais não receberam
nenhuma vacina, comparativamente a
quatro por cento das zonas urbanas.90
A cobertura da vacinação contra o
sarampo em Moçambique melhorou
substancialmente em 2005, após a realização
de uma campanha nacional de vacinação
que atingiu 95 por cento das crianças com
idades compreendidas entre os 9 meses e os
80
14 anos. Uma continuação desta campanha
de vacinação contra o sarampo durante a
segunda fase das Semanas de Saúde da
Criança, em 2008, chegou a 99 por cento das
crianças de 9-59 meses.91 Como resultado
destas campanhas e dos serviços de rotina
reforçados através da abordagem “Atingir
Cada Distrito”, houve uma diminuição
substancial do número de casos de sarampo
notificados no país. Está prevista uma outra
campanha subsequente para 2011.
Desde 2008 que o Governo de Moçambique
tem vindo a implementar, duas vezes por
ano, Semanas Nacionais de Saúde da
Criança, para proporcionar a cada criança
elegível uma oportunidade de usufruir
de um pacote básico de intervenções de
sobrevivência infantil. O objectivo específico
deste programa nacional bianual de
Semanas de Saúde da Criança é atingir pelo
menos 80 por cento das crianças elegíveis
menores de cinco anos com suplementação
de vitamina A, além de outras intervenções
de sobrevivência infantil. A partir de 2010
o pacote foi alargado de forma a incluir
elementos de saúde materna.
2.10.HIV e SIDA
A vulnerabilidade de um país aos efeitos
de doenças infecciosas, incluindo a SIDA,
depende, em grande medida, do nível de
desenvolvimento humano alcançado por
esse país. Nos países desenvolvidos, os
indivíduos e a sociedade como um todo
estão mais capazes de se proteger contra
o impacto das doenças. Isto porque os
países em desenvolvimento enfrentam
limitações de recursos financeiros a nível
nacional e dos agregados familiares, bem
como reduzido capital humano decorrente
da falta de oportunidades educativas e de
acesso a outros serviços sociais básicos.
Em Moçambique, o HIV e a SIDA afectam
negativamente o desenvolvimento e
dificultam o cumprimento dos direitos
humanos, conforme se pode verificar em
indicadores-chave, tais como esperança
de vida à nascença, mortalidade infantil,
frequência escolar, alfabetização e
rendimento familiar, entre outros.92
Devido à natureza transversal da SIDA em
Moçambique, esta doença é abordada no
Capítulo 6, “Questões transversais”.
2.11.Financiamento e alocação
orçamental ao sector da
saúde
A percentagem do total de recursos
financeiros à disposição do Governo que
são alocados ao sector da saúde, incluindo
financiamento externo, mostrou uma clara
redução no período 2006-2010, passando
de 13,4 por cento em 200693 para 8,4 por
cento em 201094. Este nível de financiamento
está abaixo da meta de Abuja de atribuição
de pelo menos 15 por cento do Orçamento
do Estado ao sector de saúde.95 Este
sector continua a depender fortemente de
financiamento externo; a percentagem do
montante de recursos sectoriais financiados
por fontes externas diminuiu de cerca de
65 por cento em 2008 para perto de 39 por
cento na proposta orçamental para 2010.96
Uma análise dos dados de 2008-2010 revela
que tanto a componente de financiamento
interno como a de financiamento externo do
orçamento do sector da saúde diminuíram
em termos reais.
Do total do orçamento alocado ao Sistema
Nacional de Saúde em 2010, 60 por cento
Tabela 3.3: Análise comparativa das dotações para a saúde, 2007 e 2008
Descrição
Orçamento do Estado (componente interna)
Fundos correntes
Fundos de investimento
Orçamento do Estado (componente externa)
Fundo Global
Fundo Comum
Prosaúde - Central
Prosaúde - Medicamentos
Prosaúde - Provincial
Total
Dotação Anual ($US)
2007
2008
112.730.067
120.847.887
107.166.049
115.039.479
5.564.018
5.808.408
111.788.250
90.610.103
49.384.580
64.794.092
96.750.494
93.956.010
24.979.244
30.675.029
45.000.000
35.890.754
26.771.250
27.390.229
370.653.391
370.208.092
Variação
7%
7%
4%
-19%
31%
-3%
23%
-20%
20%
0%
Fonte: Ministério da Saúde, Direcção de Administração e Finanças, Relatórios Financeiros (dados não publicados), 2007, 2008.
81
destinava-se ao Ministério da Saúde e 40 por
cento às Direcções Provinciais de Saúde. Em
termos de fundos de investimento, o nível
provincial do Sistema Nacional de Saúde
recebeu apenas 22 por cento do montante
total.97
As disparidades no financiamento
entre os níveis primário e terciário ou
quaternário do sistema de saúde são
de especial importância para a saúde e
desenvolvimento das crianças, uma vez
que os estabelecimentos de cuidados
terciários e de nível superior tendem a estar
concentrados nas zonas urbanas, enquanto
muitas das doenças e condições que afectam
as crianças (por exemplo, malária e doenças
diarreicas) são mais comuns em áreas rurais
e melhor geridas no nível primário de saúde.
Além disso, os níveis terciário e superior
do sistema de saúde tendem a centrar-se
em cuidados curativos com mais baixa
relação custo-eficácia, ao invés de cuidados
preventivos.
O financiamento do orçamento do estado
proposto para 2009 equivale a cerca de
10,00 dólares americanos per capita. Se se
considerar o financiamento total disponível
para o sector da saúde, tanto do Orçamento
de Estado como de outras fontes fora do
orçamento, a despesa aumenta para cerca
de 17,7 dólares por pessoa, dos quais 10,4
foram realmente gastos em 2008 (embora
o Relatório de Execução Orçamental não
capture o financiamento vertical, reduzindo
a despesa per capita registada, conforme
adiante se apresenta).98 Esta dotação para
a saúde está em conformidade com o
objectivo definido no PARPA II de aumentar
a despesa de saúde para 15 dólares
americanos per capita até 2009.99 Apesar das
melhorias demonstradas ao longo do tempo,
a despesa de saúde per capita continua
abaixo do mínimo recomendado para
atender às necessidades básicas de saúde
em países de baixo rendimento, conforme
proposto pelo Banco Mundial e pela OMS,
e também abaixo da média da África
Figura 3.26: Dotações per capita para a saúde por província (meticais), 2009
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Fonte: FDC e UNICEF, “O Que Diz a Proposta de Orçamento do Estado 2010 Sobre a Previsão de Recursos no Sector de Saúde?,
Budget Brief 3, UNICEF, Maputo, 2010.
82
Subsaariana, estimada em 31,9 dólares
americanos em 2002.xvi
níveis de indicadores de desenvolvimento
social.101
Em 2010, as dotações per capita para as
províncias variaram entre 266 meticais por
pessoa no Niassa a 74 Meticais por pessoa
na Zambézia e 73 em Nampula (ver Figura
3.26). O Comité dos Direitos da Criança
levantou preocupações “sobre a repartição
desigual dos recursos entre as províncias,
com as mais baixas despesas atribuídas às
províncias onde os indicadores de bem-estar
das crianças, incluindo a pobreza infantil,
se situam entre os piores do país”.100 Igual
preocupação foi também manifestada pelo
grupo de doadores do G19, que continua a
defender veementemente que o Governo
deve introduzir uma fórmula ou um
mecanismo de distribuição de financiamento
provincial que leve em conta os diferentes
Nem todo o financiamento de doadores
e todas as receitas internas do sector
da saúde são capturados no Orçamento
do Estado. Uma grande percentagem
do financiamento de alguns parceiros é
direccionada para projectos, continuando
a ficar “fora do orçamento” (off budget).
De acordo com o Relatório de Execução
do Orçamento do Estado de 2008, cerca
de 56 por cento do orçamento total do
sector de saúde de 2008 consistiu em
financiamento vertical, executado fora do
controlo directo do Governo. O elevado
grau de financiamento fora do orçamento
prejudica a planificação sectorial, tendo
levado o Ministério de Planificação e
Desenvolvimento e o Ministério das
Figura 3.27: Dotações para o sector da saúde, CFMP 2010-2012
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Fonte: Ministério de Planificação e Desenvolvimento e Ministério das Finanças, Cenário Fiscal de Médio Prazo 2010-2012,
Governo de Moçambique, Maputo, Setembro de 2009.
xvi
O Relatório do Desenvolvimento Mundial de 1993 recomendou um pacote mínimo de 12,00 dólares americanos per
capita para países de baixo rendimento. Outras estimativas são: 9,24 dólares standard ao abrigo do programa “Melhor
Saúde em África” (Banco Mundial, 1994) e 35,00 dólares americanos prescritos pela Comissão para Macroeconomia
e Saúde da OMS (OMS, 2002) para atender às necessidades básicas de saúde até 2007. Os dados para a África
Subsaariana foram obtidos do Banco Mundial (2005).
83
Finanças a tentarem melhorar a medida em
que a ajuda externa se reflecte nos sistemas
de gestão das finanças públicas do Governo.
Esta iniciativa pode explicar parte do recente
aumento registado na ajuda externa ao
sector.
No âmbito da introdução de uma
Abordagem Sectorial Integrada (SWAp) na
saúde em 2001, foram criados mecanismos
de financiamento comum, que culminaram
com a assinatura de um Memorando
de Entendimento para o fundo comum
PROSAÚDE, em 2003. Seguiu-se, em 2004,
a criação do Fundo Comum Provincial e do
Fundo Comum de Medicamentos. Em 2008,
o Memorando PROSAÚDE foi actualizado, e
os três Fundos Comuns foram fundidos num
único Fundo Comum desligando PROSAÚDE
II. O Fundo Comum PROSAUDE está dentro
do orçamento (on-budget) e no tesouro
(on-treasury). Os fundos “verticais” para
doenças específicas estão a ser cada vez
84
mais canalizados através do Fundo Comum
PROSAÚDE II, o que torna significativamente
mais fácil a quantificação do pacote de todos
os recursos à disposição do Governo.
O Relatório de Execução do Orçamento do
Estado de 2009 constatou que a execução
do orçamento do sector da saúde (menos
HIV) aumentou nos últimos anos, tendo
passado de 69 por cento em 2008 para 75
por cento em 2009. A execução no domínio
do HIV registou uma drástica redução no
mesmo período, de 79 para 55 por cento.102
A execução orçamental no sector de saúde
continua mais baixa que a maioria dos
outros sectores, sendo uma das razões
invocadas para esta diminuição o facto
de o sector beneficiar mais do que outros
de financiamento vertical. Por falta de
informação sobre as despesas destes fundos,
eles são registados como execução zero nos
relatórios orçamentais, reduzindo assim os
níveis gerais de execução do orçamento.
3. Água e saneamento
Nos últimos anos, Moçambique registou
avanços significativos no abastecimento
de água e no saneamento e higiene (ASH).
Essas melhorias foram realizadas no
quadro institucional e de políticas, tendo
sido também criada uma estrutura de
regulamentação que integra o Governo, o
sector privado e os consumidores. Também
se progrediu na descentralização da gestão.
A maioria das reformas e dos investimentos,
destinou-se, no entanto, ao abastecimento
de água e saneamento nos grandes centros
urbanos.103 Os serviços de água rurais e
peri-urbanos continuam frágeis e o acesso
a saneamento e promoção da higiene,
estão, em grande medida, estagnados,
especialmente em áreas peri-urbanas. A
capacidade institucional continua limitada,
especialmente a nível local.
O A Pobreza na Infância em Moçambique:
Uma Análise da Situação e das Tendências
2006 observou que a cobertura do
abastecimento de água rural não tinha
melhorado devido aos custos relativamente
elevados envolvidos em Moçambique, em
comparação com outros países da região.104
A partir de 2006, o Governo de Moçambique,
com o apoio de parceiros, uniformizou
os seus procedimentos de procurement e
celebração de contratos e promoveu uma
forte participação do sector privado, o que
teve como consequência uma redução,
na ordem dos 30 por cento, dos custos de
construção de pontos de abastecimento de
água rural.105
A Convenção sobre os Direitos da Criança
obriga os Estados Membros a tomarem
medidas adequadas para combater doenças
e a desnutrição no âmbito dos cuidados
de saúde primários, através, inter alia,
da aplicação de tecnologias prontamente
disponíveis e do fornecimento de alimentos
nutritivos apropriados e água potável. A
higiene e o saneamento estão também
cobertos: a Convenção estabelece que os
Estados Membros devem “garantir que todos
os segmentos da sociedade, em especial
os pais e as crianças, sejam informados,
tenham acesso a educação e sejam apoiados
na utilização de conhecimentos básicos
de nutrição e saúde infantil, vantagens da
amamentação, higiene e saneamento do
meio, e prevenção de acidentes.”
O principal quadro internacional para
o sector de água e saneamento são os
ODM, especificamente o Objectivo 7:
Garantir a sustentabilidade ambiental. A
meta específica relacionada com água e
saneamento é a Meta 7c: “até 2015, reduzir
a metade a percentagem de pessoas sem
acesso a água potável e saneamento
básico.” Os indicadores para avaliar o
progresso na consecução desta meta
incluem: a percentagem da população
que utiliza uma fonte melhorada de água
potável e a percentagem da população que
usa instalações sanitárias melhoradas. 106 A
melhoria do acesso a água e saneamento
constitui uma prioridade-chave do governo
no âmbito do pilar do capital humano do
PARPA II, que reconhece a importância
do aumento do acesso a fontes de água
melhoradas e instalações sanitárias para a
redução da pobreza.
3.1. Quadro Institucional
A Política Nacional da Água revista incide
sobre descentralização, sustentabilidade,
participação efectiva dos utentes, mudança
dos papéis e responsabilidades do Governo,
de implementador para facilitador, e
maior envolvimento do sector privado,
de organizações não governamentais e
organizações comunitárias. Esta Política
Nacional da Água tem como principais
objectivos os seguintes:
l Satisfação das necessidades básicas de
consumo humano de água. O objectivo a
médio prazo está em conformidade com
85
a meta dos ODM de reduzir para metade
o número de pessoas sem acesso a um
abastecimento de água seguro e fiável.
O objectivo a longo prazo é garantir o
acesso universal a abastecimento de água
segura e aumentar os níveis de serviço;
l Melhoria do saneamento como
instrumento essencial para a redução de
doenças transmitidas através da água
(tais como cólera, malária e diarreia),
melhoria da qualidade de vida e da
conservação ambiental. Foram definidas
metas separadas para áreas urbanas e
áreas rurais, sendo o objectivo a longo
prazo contribuir para o alcance do acesso
universal a serviços de saneamento;
l Apoio ao aumento sustentável da
cobertura de abastecimento de água e
saneamento rural;
l Uso eficiente da água para
desenvolvimento económico;
l Desenvolvimento de tecnologias
apropriadas e modelos de gestão de
abastecimento de água e saneamento
rural;
l Uso da água para conservação
ambiental. A Política da Água promove
a conservação da água como parte da
gestão dos recursos hídricos;
l Capacitação e desenvolvimento de
recursos humanos no subsector de
rural;
l Redução da vulnerabilidade a cheias e
secas através de melhor coordenação
e planeamento, bem como prontidão e
preparação de indivíduos, comunidades e
instituições nas áreas afectadas;
l Apoio à planificação, gestão, monitorização
e financiamento descentralizados de
actividades de abastecimento de água e
saneamento rural.
l Gestão conjunta das bacias hidrográficas
partilhadas para promover a paz e a
integração regional.
Através da Política Nacional da Água, o
Governo reafirmou o seu compromisso
político de alcançar as metas dos ODM
relacionadas com água e saneamento, o que
implica a provisão de serviços melhorados
de água e saneamento para mais de sete
milhões de moçambicanos nas zonas rurais,
e três milhões em áreas urbanas, antes de
2015.
O Programa Nacional de Abastecimento
de Água e Saneamento Rural, de 2009,107
é o quadro para a operacionalização e
implementação do Plano Estratégico de
Abastecimento de Água Rural (PESA-ASR)
2006-2015 com vista à consecução da meta
dos ODM de atingir, a nível nacional, 70
86
por cento de cobertura de abastecimento
de água rural e 50 por cento de cobertura
de saneamento rural. O objectivo de
desenvolvimento do programa é contribuir
para a satisfação das necessidades
humanas básicas, melhorar o bem-estar e
contribuir para a redução da pobreza rural
em Moçambique, através da melhoria do
acesso a serviços de abastecimento de água
e saneamento. O programa consiste em
quatro componentes:
O Programa Nacional de Abastecimento
de Água e Saneamento Rural reconhece
a necessidade de um quadro jurídico
para a participação da comunidade,
para permitir que as organizações
comunitárias representem os membros
da comunidade e ajam em seu nome
no estabelecimento de compromissos
vinculativos perante autoridades públicas
e entidades privadas, na recolha e gestão
de fundos, movimentação de contas
bancárias, compras, pagamentos e
celebração de acordos com governos locais,
comerciantes, fornecedores, empreiteiros
e outros. Duas leis, a Lei 15/2000, de 20
de Junho de 2000, sobre a definição de
autoridades comunitárias e sua relação
com entidades estatais, e a Lei 8/91, de 18
de Julho de 1991, que define as condições
para a criação de associações legalmente
reconhecidas, constituem o quadro jurídico
para o funcionamento de organizações
comunitárias. Tais leis podem ser aplicadas
isoladamente ou em conjunto para constituir
uma base jurídica para o funcionamento dos
Comités de Água e Saneamento.
3.2. Programa Nacional de
Abastecimento de Água e
Saneamento Rural
Em 2010, foi criada uma nova Abordagem
Sectorial Integrada (PRONASAR - Programa
Nacional de Abastecimento de Água e
Saneamento Rural) para o sector de água
e saneamento, tendo como objectivos
satisfazer necessidades humanas básicas,
melhorar o bem-estar e contribuir para a
redução da pobreza através de crescente
uso e acesso a abastecimento de água
e saneamento. O PRONASAR fornece
o quadro para a operacionalização e
implementação do Plano Estratégico da
ARSA (PESA-ASR) e tem como objectivo
corrigir os desequilíbrios nas taxas de
acesso e utilização nas províncias e distritos,
e promover a harmonização da ajuda e
reforma institucional no subsector, com
especial enfoque no desenvolvimento de
capacidades a nível distrital, provincial e
local. A implementação do PRONASAR,
iniciada em 2010, será feita em duas
fases, a saber, Fase I (2010-2012) e Fase
II (2013-2015). Em 2008, foi criado um
código de conduta para o sector da água,
assinado pelo Governo e nove parceiros de
desenvolvimento, que aplica os princípios
da Declaração de Paris sobre a Eficácia
da Ajuda, de 2005, ao sector da água
em Moçambique. O UNICEF co-preside
actualmente à Abordagem Sectorial
Integrada PRONASAR.
3.3. Abastecimento de água
A percentagem de agregados familiares em
Moçambique com acesso a água potável
aumentou de 36 por cento em 2003 para 43
em 2008,108 sendo um poço não protegido a
fonte de água mais comum. Ainda persistem
grandes disparidades no acesso a água
potável entre as áreas urbanas e rurais e
entre as províncias. Quase todas as casas na
Cidade de Maputo (94 por cento) têm acesso
a água potável, em comparação com apenas
24 por cento dos agregados familiares nas
províncias da Zambézia e 30 por cento em
Cabo Delgado. O acesso a água potável
também varia consideravelmente entre os
quintis de riqueza das famílias, com apenas
13 por cento dos agregados familiares
no quintil mais pobre com acesso a água
Figura 3.28: Percentagem de agregados familiares com acesso a água potável, 2004 e 2008
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Fonte: Instituto Nacional de Estatística, “Inquérito Integrado à Força de Trabalho (IFTRAB) 2004/05”, Governo de Moçambique,
Maputo, 2006 e MICS 2008.
87
Pelo olhar
de uma
criança
“Acordo, todas as manhãs, às 5 horas para
ir buscar água. Carrego pelo menos 20
recipientes grandes de água, como se vê
na foto. Quando acabo, estou muito, muito
cansada.”
“Não temos água canalizada em casa.
É principalmente responsabilidade das
crianças, especialmente meninas, acarretar
água. Alguns de nós temos de fazer 20
viagens por dia até ao poço. Algumas fontes
de água ficam ainda mais longe, algumas
mesmo a 60 minutos a pé. A água pesa
muito na cabeça e os braços doem-nos de
tanto carregar recipientes de 20 litros de
água, sobretudo se não tivermos comido
nada desde a noite anterior.
Começamos a acarretar água todos os dias
entre as 4 e as 5 horas, incluindo finais de
semana. É difícil desviar de carros e camiões
com recipientes de água à cabeça, enquanto
tentamos atravessar as ruas movimentadas.
Quando voltamos do poço depois de cartar
água estamos sempre muito cansadas.
Quando está calor lá fora e não temos água
suficiente para beber, ficamos com fortes
dores de cabeça.
Não é seguro as meninas irem buscar água
sozinhas. Mesmo quando estamos juntas,
temos de tomar cuidado. No ano passado,
mataram uma senhora que foi sozinha
buscar a água às 3 horas da manhã, e uma
rapariga caiu no poço de água e morreu
logo. Isto assusta-nos, e por isso é que é
importante irmos ao poço com alguém.”
- Enya, 12 anos
88
potável, contra os 85 por cento das famílias
no quintil mais rico.109 Além disso, apenas
22 por cento dos domicílios sem acesso a
água potável usam um método adequado
de tratamento da água (por exemplo, fervêla), aumentando assim o risco de doenças
transmitidas através da água.110
Existe uma grande disparidade entre as
zonas urbanas e rurais: 77 por cento dos
agregados familiares urbanos têm acesso a
água potável, comparativamente a apenas
34 por cento dos habitantes rurais.111 Apesar
das melhorias verificadas nas áreas urbanas,
há um número significativo de habitantes
das áreas peri-urbanas que carece de água
potável e instalações sanitárias adequadas.
As estimativas da cobertura de água e
saneamento em algumas zonas periurbanas em Moçambique são de apenas
10 por cento.112 Dada a falta de saneamento
adequado, sistemas de drenagem, gestão
de resíduos e dadas precárias práticas
de higiene, as áreas peri-urbanas são
frequentemente um excelente local de
proliferação de doenças gastro-intestinais
e malária. As pessoas que vivem em áreas
peri-urbanas em Moçambique encontramse, muitas vezes, entre as mais pobres
e mais vulneráveis da sociedade, uma
vez que não têm um rendimento estável
nem terra arável para assegurar o seu
próprio consumo alimentar. A densidade
populacional é elevada e, muitas vezes,
as autoridades municipais não possuem
recursos suficientes para prestar serviços
para as zonas peri-urbanas. As epidemias
de cólera e malária são mais comuns em
assentamentos populacionais informais
peri-urbanos do que em quaisquer outras
áreas de Moçambique.113 Devido à condições
geográficas e climáticas – grande parte das
áreas peri-urbanas seleccionadas encontrase em planícies aluviais, situadas abaixo do
nível do mar – anualmente há inundações
recorrentes e águas estagnadas após as
chuvas que, combinadas com a prática de
fecalismo a céu aberto e uso de latrinas
não melhoradas vazando o seu conteúdo
para o ambiente, constituem as principais
causas de doença. Contrariamente ao
rural, onde foi introduzida uma Abordagem
Sectorial Integrada (SWAp), o saneamento
nas zonas peri-urbanas ainda não tem sido
matéria de prioridade.
Estima-se que 5 por cento da população
esteja a ser abastecida de água por um
pequeno sistema canalizado.114 Apesar de
não se ter realizado nenhuma avaliação da
situação, considera-se, de um modo geral,
que uma grande parte destes sistemas não
está operacional ou é deficiente, fornecendo
água de forma irregular a apenas uma
pequena percentagem de potenciais utentes.
Figura 3.29: Uso de fonte de água melhorada por província, 2008
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Fonte: MICS 2008.
89
em 11 por cento das famílias nas províncias
de Nampula e Gaza, com um percurso
médio de 52 e 96 minutos, respectivamente,
por viagem. Os homens das famílias em
melhor situação têm cinco vezes mais
probabilidades de acarretar água do que os
homens das famílias mais pobres.115
A maioria destes sistemas é gerida pelo
governo local e só funciona se as taxas de
água forem subsidiadas.
Para a grande maioria das famílias (95 por
cento) que não têm qualquer acesso a água
potável, são normalmente as mulheres
adultas que acarretam água. O tempo
médio para chegar a uma fonte de água é de
pouco menos de uma hora (49 minutos), e
são geralmente necessárias várias viagens
por dia. Nos agregados familiares onde as
crianças acarretam água, é muito maior a
probabilidade de essa tarefa ser realizada
por raparigas do que por rapazes. Os dados
indicam que as raparigas acarretam água
Foi realizada uma análise de regressão
multivariada para examinar mais
profundamente os factores que influenciam
o acesso de uma família a uma fonte de
água melhorada, definida como sendo
água proveniente de fontes que não sejam
poços desprotegidos, lagos, rios ou lagoas
(ver Figura 3.31). Os resultados mostram
Figura 3.30: Tempo médio gasto para se chegar a uma fonte de água (em minutos), 2008
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Fonte: Cálculos do UNICEF baseados em MICS 2008
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que, para além das características do
local, a riqueza das famílias é a variável
explicativa mais importante no modelo, o
que não constitui surpresa. Considerou-se,
no entanto, que também outros factores
desempenhavam um papel importante,
como o facto de as famílias chefiadas por
mulheres serem significativamente mais
propensas a ter acesso a água potável do
que as chefiadas por homens. O nível de
escolaridade do chefe de família (nível
secundário ou superior) está também
significativamente correlacionado com o
acesso a água potável.116
É interessante notar como as características
do local, ou seja, a infra-estrutura deste,
jogam o principal papel na explicação da
qualidade da água. As famílias rurais têm
significativamente menos probabilidades
de acesso a uma fonte de água melhorada
do que as de zonas urbanas (17 por cento),
tal como todas as famílias que vivem fora
da Cidade de Maputo, especialmente nas
províncias do norte.
3.4. Saneamento
O acesso a instalações sanitárias melhoradas
continua baixo, particularmente nas áreas
rurais e nas províncias do norte e centro.
O acesso a saneamento seguro aumentou
de 12 por cento dos agregados familiares
em 2004 para 19 por cento em 2008.117
Há uma grande discrepância entre os
agregados urbanos e os rurais, 47 e 6 por
cento, respectivamente (ver Figura 3.32),
registando-se uma taxa muito mais baixa de
melhoria nos agregados rurais.
O Programa de Monitorização Conjunta
OMS/UNICEF constatou que 74 por cento
dos 11,7 milhões de pessoas que vivem
nas zonas rurais em Moçambique praticam
fecalismo a céu aberto.118 Apenas 5 por cento
da população tinha acesso a instalações
sanitárias melhoradas e 21 por cento a
instalações não melhoradas. No entanto, a
melhoria do acesso a saneamento continua
a ser um dos principais objectivos do
governo. Reflectindo este compromisso, o
Ministério das Obras Públicas e Habitação
Figura 3.32: Acesso a saneamento seguro por localização geográfica, 2004 e 2008
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Fonte: Instituto Nacional de Estatística, “Inquérito Integrado à Força de Trabalho (IFTRAB) 2004/05”, Governo de Moçambique,
Maputo, 2006 e MICS 2008.
91
de abastecimento de água. Os Prémios
AfricaSan do AMCOW são especificamente
para reconhecer notáveis esforços e
conquistas em matéria de saneamento e
higiene em África, com impacto tangível
na melhoria do saneamento e higiene e em
mudanças de comportamento sustentáveis
em grande escala. Eles visam melhorar o
perfil de saneamento e higiene chamando
a atenção para abordagens bem sucedidas,
promovendo a excelência na liderança,
inovação e saneamento, bem como
melhorias na higiene em África.
e o Ministério da Saúde foram agraciados
com o Prémio AfricaSan do Conselho
Africano de Ministros da Água (AMCOW
– African Ministers’ Council on Water), pela
sua liderança fazendo com que 185 aldeias
atingissem o estatuto de Livres de Fecalismo
a Céu Aberto em 2009.119 O AMCOW foi
fundado em 2002, em Abuja, na Nigéria,
principalmente para promover cooperação,
segurança, desenvolvimento social e
económico e erradicação da pobreza entre
os estados membros, através da gestão de
recursos hídricos e prestação de serviços
Figura 3.33: Acesso a instalações sanitárias melhoradas, 2008
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Figura 3.34: Probabilidade de acesso a fonte de saneamento melhorado
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Fonte: Cálculos do UNICEF baseados no MICS 2008
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Foi realizada uma análise de regressão para
examinar mais profundamente os factores
que afectam o acesso dos agregados
familiares a serviços de saneamento
adequados, definidos como sendo a posse
ou utilização de um sanitário não tradicional.
Tal como acontece com as fontes de água
melhoradas, há três factores que são
positiva e estatisticamente significativos
para um saneamento melhorado: a riqueza
do agregado familiar, a escolaridade do
chefe de família e a localização. Além disso,
viver num agregado familiar chefiado por
uma mulher implica maior probabilidade de
acesso a saneamento melhorado, embora
o efeito seja menor do que em relação à
escolaridade (2,5 por cento contra 24 por
cento para níveis superiores de ensino).120
A infra-estrutura do local desempenha um
papel importante, com todas as províncias
a apresentarem menor probabilidade de
acesso do que a Cidade de Maputo, embora
os efeitos sejam menores do que no acesso
a fonte de água melhorada (ver Figura 3.34).
3.5. Sustentabilidade das infraestruturas de ASH
Estudos recentes realizados pela Fundação
de Água e Saneamento (Fairwater)
indicaram existirem 50.000 sistemas de
abastecimento de água não funcionais
em toda a África, o que representa uma
perda de investimento de cerca de 215-360
milhões de dólares americanos.121 Com o
aumento da participação do sector privado e
da sociedade civil na construção de pontos
de abastecimento de água e instalações
sanitárias domiciliares, o Governo de
Moçambique está a mudar o seu enfoque
para a garantia de sustentabilidade e
qualidade de infra-estruturas.
A sustentabilidade do abastecimento
de água rural exige que se dê especial
atenção ao controlo de qualidade durante
todo o ciclo do projecto de abastecimento
de água rural, nomeadamente durante a
preparação dos documentos de licitação e
especificações técnicas; durante a construção
de pontos de abastecimento de água;
durante o processo de aquisição de todos
os materiais e equipamentos; e durante a
capacitação das comunidades. As recentes
verificações de sustentabilidade realizadas
por auditores externos a instalações de
água rural e saneamento nas províncias de
Tete, Manica, Sofala e Zambézia indicam
que aproximadamente 30 por cento de
todas as fontes de água rural se encontram
inoperacionais devido à falta de sentido de
posse comunitária das instalações, uma fraca
cadeia de reposição de peças sobressalentes
e falta de mecânicos qualificados.122
Em 2010, o UNICEF realizou a Avaliação do
Impacto de Meio Termo e de Verificação da
Sustentabilidade do Programa “Iniciativa
Um Milhão” nas províncias de Tete, Manica
e Sofala.123 A Avaliação de Impacto de
Meio Termo consistiu num case controlled
panel study(– Nota do Editor: quadro de
monitoramento que avalia o impacto das
intervenções no início, a meio termo e no
fim do programa, consistindo na análise de
uma amostra de várias famílias –)realizado
em 80 aldeias e escolas de controlo e
80 aldeias e escolas de tratamento ou
intervenção. Os resultados dos 1.600
inquéritos domiciliares revelaram um
aumento de 27 e 9 por cento de utilização de
fontes de água e saneamento melhoradas,
respectivamente, na zona do programa (18
distritos), entre 2008 e 2010, e uma redução
de 6 por cento nos níveis de doenças
diarreicas auto-reportadas. Além disso, a
avaliação da sustentabilidade observou um
aumento nos níveis de sustentabilidade quer
institucional quer das infra-estruturas, no
programa.
3.6. Água e saneamento nas
escolas
O acesso a água potável e saneamento nas
escolas, em Moçambique, ainda não está
bem definido devido à falta de indicadores
e ferramentas de pesquisa acordados.
No entanto, num estudo de base recente
realizado em cinco distritos, constatou-se
que apenas 28 por cento das escolas tinha
93
Pelo olhar
de uma
criança
“Esta imagem mostra a casa de banho.
A água escorre da casa de banho, por
isso a área cheira muito mal. As crianças
brincam aqui porque não há lugares para
elas brincarem. Mas não é saudável para as
crianças brincar em áreas que não estejam
limpas.”
“O que está a escorrer da casa de banho
provoca problemas de saúde”
“Temos casas de banho nos nossos quintais,
mas não estão muito bem construídas. São
feitas com chapas de zinco onduladas ou
caniço e não têm electricidade. Muitas delas
têm uma capulana em vez de porta. Quando
o vento abana a capulana, todos conseguem
ver-nos lá dentro. Eu fico tão envergonhada!
Como a casa de banho não tem luz, alguns
já caímos na bacia de banho e magoámo-
94
nos. Às vezes temos medo de lá ir durante a
noite e procuramos sempre alguém para nos
acompanhar.
Quando chove, a água provoca muitos
problemas. Atrai moscas que podem
provocar cólera, e o cheiro é insuportável.
As casas de banho ficam com lama e sujas
com a água que escorre, tanto dentro
como fora. Como resultado, o lixo e a água
suja escorrem para o quintal. As crianças
geralmente brincam ali perto por falta de
espaço para brincar. Assim, acabam por ficar
doentes por causa da água contaminada que
se mistura com a lama.”
- Marta, 10 anos
Caixa 3.3. Dados do governo sobre acesso versus dados dos agregados familiares sobre o uso
Existem duas fontes principais de informação sobre acesso e uso de água e saneamento: os
sistemas de monitoria de rotina da Direcção Nacional de Águas (DNA) e os inquéritos aos
agregados familiares realizados pelo Instituto Nacional de Estatística. Estas duas fontes usam
indicadores diferentes, bem como diferentes definições de áreas urbanas e rurais.xvii
Abastecimento de Água
Segundo a DNA, em 2009, 52 por cento da população em áreas rurais tinha acesso a água
proveniente de uma fonte melhorada, em comparação com os 30 por cento relatados no MICS
2008. Os dados sobre acesso foram calculados com base no pressuposto de que um ponto de
abastecimento de água serve, em média, 500 pessoas. Análises recentes do Governo indicam
que a média de utentes por cada ponto de água melhorada é de cerca de 287 pessoas, valor este
considerado como estando amplamente de acordo com a capacidade sustentável das bombas de
água manuais utilizadas no país e com as normas aplicadas noutros países africanos. Em 2010, o
Governo, com o apoio de parceiros de desenvolvimento, concordou em adoptar um novo padrão
de planificação de 300 pessoas por cada ponto de abastecimento de água, a uma distância de
um quilómetro a pé, com capacidade para fornecer 20 litros por pessoa por dia. Além disso, a
estimativa de cobertura de abastecimento de água rural será baseada em dados de inquéritos aos
agregados familiares realizados pelo Instituto Nacional de Estatística ou outros inquéritos nacionais
representativos, relacionados com o acesso e uso de abastecimento de água e saneamento.
Saneamento
Relativamente à população com acesso a saneamento melhorado nas áreas rurais, o número
apresentado pela DNA é de 40 por cento, enquanto o valor reportado no MICS 2008 é de apenas
6 por cento. Esta discrepância deve-se ao fraco uso das instalações sanitárias existentes pelas
pessoas, decorrente do baixo nível de conhecimento sobre saneamento, e de ambiguidades
quanto à classificação de instalações sanitárias nos inquéritos aos agregados familiares. Prevê-se
incluir melhores definições de instalações sanitárias em posteriores inquéritos.
acesso a água potável, e menos de 28 por
cento a saneamento.
Para acelerar o progresso rumo aos ODM, o
Governo de Moçambique está a promover
um programa denominado “Escolas Amigas
da Criança”, com o objectivo de fornecer
um pacote mínimo de qualidade a todas
as escolas em distritos-alvo. Entre outras
intervenções, o programa fornece água
potável e instalações sanitárias adequadas a
todas as escolas nos distritos seleccionados,
tendo este esforço, até 2008, resultado num
aumento da percentagem de escolas com
água, de 28 para 80 por cento nos cinco
distritos do programa. A introdução de
SANTOLIC nas escolas e na formação das
xvii
principais organizações não governamentais
de implementação e funcionários públicos
levou a um aumento do acesso a saneamento
nas escolas.
O Relatório da Avaliação Anual de Campo
do projecto Escolas Amigas da Criança,
do UNICEF,124 mostra terem-se registado
progressos consideráveis na matrícula, na
retenção e no desempenho escolar das
crianças em Moçambique, tendo o rácio
líquido de matrículas no ensino primário
aumentado de 69 por cento em 2003 para
95 por cento em 2007. A Tabela 3.4 ilustra
o progresso no aumento de matrículas nas
escolas dos cinco distritos seleccionados, onde
as actividades estão a ser implementadas.
O sector da água considera que as áreas urbanas incluem apenas as 13 principais cidades, enquanto a definição de
áreas urbanas usada pelo Instituto Nacional de Estatística no IDS de 2003 incluía 13 cidades e 68 vilas secundárias.
95
Caixa de texto 3.4 : Saneamento Total Liderado pela Comunidade
A Iniciativa Um Milhão é uma parceria programática de seis anos entre o governo dos Países
Baixos e o UNICEF, que visa apoiar os esforços do Governo de Moçambique na garantia de um
fornecimento adequado de água e saneamento e a adopção de melhores práticas de higiene para
um milhão de pessoas em 18 distritos rurais, dos quais 6 na província de Tete, 6 em Sofala e 6 em
Manica.
Depois de a utilização da metodologia de Transformação Participativa de Higiene e Saneamento,
através de organizações não-governamentais contratadas pelos municípios, não ter conseguido
alcançar os resultados desejados nas actividades do programa de promoção da higiene e
saneamento básico, decidiu-se introduzir a Abordagem Comunitária ao Saneamento Total. Em
Moçambique, esta iniciativa assumiu a forma de uma combinação de Saneamento Total Liderado
pela Comunidade (SANTOLIC) com um sistema de recompensas/prémios. O SANTOLIC é uma
metodologia inovadora para mobilização das comunidades para a eliminação completa do
fecalismo a céu aberto. As comunidades são orientadas para a realização da sua própria avaliação
e análise do fecalismo a céu aberto e a tomarem as suas próprias medidas para se livrarem desta
prática. No cerne do programa de SANTOLIC está o reconhecimento de que fornecer simplesmente
as casas de banho não garante o seu uso nem resulta em melhores condições sanitárias e de
higiene. As abordagens anteriores ao saneamento prescreviam altos padrões iniciais e ofereciam
subsídios como incentivo, mas estas medidas levaram, muitas vezes, a uma adopção irregular,
a problemas de sustentabilidade a longo prazo e uso apenas parcial, além de terem criado uma
cultura de dependência de subsídios. O fecalismo a céu aberto e o ciclo de contaminação fecal-oral
continuaram a propagar doença.
Pelo contrário, o SANTOLIC centra-se na mudança de comportamento necessária para garantir
melhorias reais e sustentáveis investindo na mobilização da comunidade em vez de no
equipamento, e mudando o enfoque da construção de sanitários de cada agregado familiar para
a criação de comunidades livres de fecalismo a céu aberto. Ao consciencializar as pessoas
para o facto de, enquanto continuarem a defecar ao ar livre, mesmo que seja uma minoria,
estão todos em risco de contrair doenças, o SANTOLIC promove e despoleta na comunidade
o desejo de mudança, impulsiona-a para a acção e encoraja a inovação, o apoio mútuo e a
procura de soluções locais adequadas, levando assim a uma maior apropriação (ownership) e
sustentabilidade.
A WaterAid e o UNICEF tornaram-se importantes divulgadores e defensores do SANTOLIC,
estando hoje esta iniciativa presente em mais de 20 países da Ásia, África, América Latina e
Médio Oriente. O SANTOLIC tem um grande potencial para contribuir para a consecução dos
ODM, quer directamente, influenciando os resultados relacionados com água e saneamento
(meta 7), quer indirectamente, através de impactos indirectos de um melhor saneamento na luta
contra doenças relevantes, especialmente diarreia (meta 6), melhoramento da saúde materna
(meta 5) e redução da mortalidade infantil (meta 4).
Além de criar uma cultura de bom saneamento, o SANTOLIC também pode ser um ponto de
apoio eficaz para outras actividades de subsistência, mobilizando os membros da comunidade
para acção colectiva e capacitando-os a empreender futuramente outras acções. Os resultados
do SANTOLIC ilustram o que as comunidades podem alcançar através da realização de novas
iniciativas para o seu próprio desenvolvimento.
96
3.7. Financiamento do sector e
dotações orçamentais
Aproximadamente 85% dos investimentos
do sector nos últimos três anos
vieram por via da assistência oficial
ao desenvolvimento. Os orçamentos
reais do sector para o período 20062008 aumentaram em 150 por cento em
comparação com o período 2003-2005 (de
cerca de 46 milhões para 116 milhões de
dólares americanos). De igual modo, os
desembolsos aumentaram em 155 por cento
durante o mesmo período125, apesar de a
taxa global de desembolso ter permanecido
relativamente constante, em cerca de 60 por
cento. O financiamento “no tesouro” (ontreasury) é desembolsado a uma taxa de
82 por cento, contrariamente aos projectos
geridos por doadores, cujos desembolsos
são efectuados a uma taxa média de 58 por
cento.126 A melhoria da taxa de desembolso
do Governo de Moçambique deveu-se a uma
combinação de factores, entre os quais a
Tabela 3.4: Número de alunos matriculados, por sexo, em cinco distritos de Escolas Amigas da Criança,
2006-2008
Distritos
2006
Rapazes
Raparigas
Maganja da
Costa
31,579
18,335
Buzi
17,448
Mossurize
16,226
Changara
Chibuto
2008
Total
Rapazes
Raparigas
49,914
41,485
13,007
30,455
11,786
28,012
20,706
17,836
22,645
22,387
Aumento %
Total
Total
26,707
68,192
36,6%
19,779
16,260
36,039
18.3%
22,987
17,840
40,827
45.7%
38,542
22,240
20,045
42,285
9.7%
45,032
23,337
23,257
46,594
3.5%
Fonte: UNICEF, “Assessment: Child-Friendly Schools Initiative in Mozambique Annual Field Assessment Report”, UNICEF
Moçambique, Maputo, 2009.
97
eliminação do antigo sistema duodecimal,
de atribuição do orçamento, a introdução
do novo sistema de gestão financeira do
Estado (SISTAFE), o melhoramento dos
processos de procurement, os desembolsos
mais pontuais dos doadores, melhores
estimativas das datas de arranque de
projectos, e a permissão, por parte de alguns
doadores, de o Governo de Moçambique
pagar as suas contribuições de contrapartida
ou impostos usando os mesmos créditos ou
subvenções dos projectos.
O investimento médio anual necessário
para cumprir as metas dos ODM nas
zonas rurais foi estimado em 70 milhões
de dólares americanos.127 A primeira fase
do Programa Nacional de Abastecimento
de Água e Saneamento Rural (2009-2011)
vai requerer cerca de 200 milhões de
dólares americanos. Embora as despesas
previstas para água urbana ultrapassem o
investimento estimado necessário, há um
défice de aproximadamente 35 por cento
em relação ao sector de água rural.128 Os
compromissos orçamentais actuais para o
saneamento indicam que foram prometidos
cerca de 5 por cento dos fundos necessários
para o saneamento rural, 3 milhões de
dólares americanos por ano, contra os cerca
de 22 milhões necessários. No saneamento
urbano, foi prometido cerca de metade do
montante necessário.129 Dado o considerável
défice, é pouco provável que se alcancem os
ODM relacionados com água e saneamento.
Estão, no entanto, a ser mobilizados recursos
para preencher o défice de financiamento,
quer através da criação de um fundo comum,
quer melhorando a coordenação dos fundos
do programa.
O Governo de Moçambique reportou em 2010
que 7,6 por cento (241 milhões de dólares
e 8.464 milhões de meticais) do orçamento
total do Estado foram atribuídos ao sector
da água,130 o que representa um aumento
significativo comparativamente aos 2,8 por
cento registados em 2003 (ver Tabela 3.5).
Numa tentativa para reduzir as disparidades
geográficas, o Programa Nacional de
Abastecimento de Água e Saneamento Rural
será implementado em carácter prioritário em
províncias e distritos que reúnam os critérios
acordados, que incluem a cobertura de água
e saneamento actual, o nível de pobreza,
compromissos escritos e colocação adequada
de pessoal, entre outros.
Apesar deste aumento na percentagem do
orçamento total atribuída ao sector da água
e saneamento, a contribuição do governo
sofreu um grande retrocesso. Em 2006, 66 por
cento das despesas para água e saneamento
foram cobertas com financiamento externo.131
De acordo com uma análise sobre o
investimento total do sector em 2010, 85
por cento do financiamento provém agora
de recursos externos, embora esta situação
tenha conhecido uma ligeira diminuição a
partir de 2009.132,133
Tabela 3.5: Financiamento do sector da água como percentagem do orçamento do estado, 2003-2010, anos
seleccionados
2003
2004
2005
2008
2009
2010
3%
2%
2,5%
5%
4,5%
8%
Fonte: Ministério das Finanças, 2008, 2010.
98
4. Conclusões
Há várias causas subjacentes às elevadas
taxas de mortalidade e condições de saúde
precárias das crianças moçambicanas, bem
como substanciais barreiras à melhoria da
sua sobrevivência e desenvolvimento.
Uma das principais causas subjacentes
da morbilidade e mortalidade infantil em
Moçambique é a falta de acesso a serviços
públicos, tanto em termos de acesso físico
como económico, e a má qualidade destes
serviços. As barreiras ao acesso e uso de
serviços são particularmente graves para
os agreados familiares mais pobres, para as
pessoas que vivem em áreas rurais e para
as que têm menos escolaridade, o que tem
directamente que ver com maior índice de
mortalidade nas crianças desses agregados.
Existem disparidades significativas na
alocação de recursos do nível central a
determinadas províncias e áreas rurais, o
que se pode em parte atribuir a insuficientes
ligações entre instrumentos da política de
saúde, que enfatizam a redução da pobreza
e a necessidade de ter como alvo grupos
vulneráveis, e a planificação e sistemas de
alocação de recursos do sector.
A pobreza continua a ser uma das principais
causas subjacentes da mortalidade infantil.
As taxas de mortalidade nas crianças das
famílias mais pobres são significativamente
mais elevadas do que as das famílias em
melhor situação. Dados do inquérito MICS
2008 mostram que os níveis de mortalidade
infantil começam a diminuir de forma
significativa apenas no quarto quintil de
riqueza. A pobreza contribui para as altas
taxas de mortalidade infantil não só devido
às desvantagens que as famílias mais
pobres enfrentam, tais como menor acesso
a serviços, mais baixos níveis educacionais
e ambientes de vida menos saudáveis, mas
também devido à falta imediata de dinheiro
para pagar por serviços ou medicação.
As práticas de prestação de cuidados,
entre as quais as práticas de alimentação
infantil, higiene e saneamento, e a gestão
de doenças da infância desempenham
um papel importante na sobrevivência e
desenvolvimento saudável das crianças.
As práticas de prestação de cuidados
não só têm um impacto directo na saúde
das crianças, como também moldam o
comportamento e tratamento dos seus
próprios filhos mais tarde na vida. Devido
aos baixos níveis educacionais, ao limitado
acesso a informação sobre prevenção e
tratamento de doenças e ao ambiente pouco
saudável de muitas famílias, as práticas dos
provedores de cuidados são, muitas vezes,
inadequadas ou mesmo prejudiciais à saúde
das crianças.
O acesso a água potável e, particularmente,
a saneamento, continua baixo. Água potável
e saneamento são essenciais para melhorar
a saúde das crianças e das famílias, devido à
elevada prevalência de doenças transmitidas
pela água. A falta de acesso a água potável
retira também tempo das actividades
produtivas, uma vez que o tempo médio
gasto até uma fonte de água é de quase uma
hora, uma deslocação mais frequentemente
feita por mulheres e raparigas.
Apesar dos progressos realizados na
criação de um ambiente propício (quadro
institucional sectorial e directrizes e
abordagens de implementação conexas),
a capacidade para implementar as
intervenções na escala necessária e com
a qualidade exigida nem sempre está
presente a nível subnacional. Além disso, as
avaliações do sector recentemente levadas
a cabo mostraram que, apesar dos avanços
nas áreas urbanas, um número significativo
de pessoas a viver em áreas peri-urbanas
carece de água potável e instalações
sanitárias adequadas.
99
A melhoria das práticas de higiene e
saneamento, particularmente em áreas
rurais e peri-urbanas, deverá ser uma
prioridade nacional, e exige uma forte
colaboração multissectorial para que se
tratem todas as causas subjacentes. Embora
estejam a ser empreendidas acções para
o melhoramento das condições sanitárias
(através de campanhas de saneamento), são
ainda necessários esforços suplementares
a todos os níveis, com um forte enfoque
de abordagem comunitária. O SANTOLIC é
uma metodologia inovadora para mobilizar
as comunidades no sentido de fazerem
a sua auto-avaliação e análise do seu
próprio saneamento, e tomarem medidas
para melhorar a sua situação de forma
sustentável.
100
Referências
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Relatório Final,’ Governo de Moçambique,
Maputo, 2010.
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Maputo, 2010.
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of the World’s Children 2009, UNICEF, Nova
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Governo de Moçambique, Maputo, 2008.
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26
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13
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the Millenium Development Goals 2010,
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Ibid.
30
2010.
31
Maputo, 2010.
32
Ibid.
33
2010.
34
35
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Genebra, 2003.
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51
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