Formulário do pedido

GABINETE DE APOIO PSICOLÓGICO
!
!
!
!
!
!
!
DEPARTAMENTO DE INVESTIGAÇÃO
& DESENVOLVIMENTO
Formulário de pedido de uso de instrumento de medida
!
!
Escreva nos espaços em branco (campos editáveis).
1. NOME E AUTORES DO INSTRUMENTO
!
2. TÍTULO DO PROJETO DE INVESTIGAÇÃO/ESTUDO
3. INFORMAÇÃO SOBRE O(S) INVESTIGADOR(ES)
Investigador
Título:
Nome:
Departamento/organização:
E-mail:
Posição/cargo:
Telefone:
E-mail institucional:
Supervisor/orientador
Título:
Nome:
Departamento/organização:
E-mail:
Posição/cargo:
Telefone:
E-mail institucional:
Co-investigadores
SIM
Existem outros investigadores envolvidos?
Título:
Nome:
Departamento/organização:
E-mail:
Título:
Posição/cargo:
Telefone:
E-mail:
Posição/cargo:
Telefone:
!!
!
E-mail institucional:
Nome:
Departamento/organização:
E-mail:
E-mail institucional:
Nome:
Departamento/organização:
Título:
NÃO
Posição/cargo:
Telefone:
Departamento de Investigação & Desenvolvimento — Formulário de pedido de Instrumento de Medida
R. Augusta, 46, 3000-061 Coimbra, Portugal; [email protected]
E-mail institucional:
1 4. OBJETIVOS DO ESTUDO
!
5. MÉTODOS
5.1. Participantes
Tipologia:
Número total previsto:
5.2. Instrumentos (outros)
5.3. Modo de administração
!
6. DECLARAÇÃO ASSINADA
Declaro que vou usar o instrumento pedido no estudo/projeto acima referido e que não o vou fornecer a terceiros. No final do estudo, vou
informar o(s) autores da versão portuguesa da(s) publicações que eventual efetuar (resumos, comunicações, artigos).
Assinatura do Investigador principal:
Nome:
Assinatura do Investigador 1:
Nome:
Assinatura do Investigador 2:
Nome:
Assinatura do Investigador 3:
Nome:
Assinatura do Investigador 4:
Nome:
Assinatura do Investigador 5:
Nome:
Assinatura do Investigador 6:
Nome:
Assinatura do Investigador 7:
Nome:
Assinatura do Investigador 8:
Nome:
Departamento de Investigação & Desenvolvimento — Formulário de pedido de Instrumento de Medida
R. Augusta, 46, 3000-061 Coimbra, Portugal; [email protected]
2