Imunodeficiências e Infecção pelo HIV

Imunodeficiências:
classificação e diagnóstico
Distúrbios de funcionamento do sistema
imunológico
conseqüências → risco aumentado de
infecções, doenças auto-imunes e
câncer
Características das infecções:
crônicas ou recorrentes
cura parcial com terapia convencional
envolvimento de organismos incomuns
Imunodeficiências Primárias
1o defeito genético descrito:
Agamaglobulinemia ligada ao X
(agamaglobulinemia de Bruton): 1952
Mais de 100 patologias foram
identificadas até o momento
Classificação das Imunodeficiências
(Notarangelo et al., 2004)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Deficiências combinadas de linfócitos T e B
Deficiências predominantes de Ac
Outras ID sindrômicas bem definidas
Doenças de desregulação imune
Defeitos congênitos de número e/ou
função de fagócitos
Defeitos da imunidade inata
Doenças auto-inflamatórias
Deficiências de complemento
Distribuição de imunodeficiências primárias em 3321
pacientes no Registro LAGID (Latin American group for
Primary Immunodeficiency Diseases)
10 sinais de alerta para ID primárias na criança
adaptados para nosso meio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2 ou mais pneumonias no último ano
4 ou mais otites no último ano
Estomatites de repetição ou monilíase por mais de 2
meses
Abcessos de repetição ou ectima
1 episódio de infecção sistêmica grave (meningite,
osteoartrite, septicemia)
Infecções intestinais de repetição/diarréia crônica
Asma grave, doença do colágeno ou doença auto-imune
Efeito adverso do BCG e/ou infecção por micobactéria
Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à ID
História familiar de ID
CLASSIFICAÇÃO DAS
IMUNODEFICIÊNCIAS
Primárias: defeito intrínseco do
sistema imunológico
Secundárias:
Causas: desnutrição, doenças linfóides
malignas (ex: mieloma múltiplo), infecção
(HIV), desnutrição, drogas
imunossupressoras
Infecção pelo HIV e AIDS
1981: pneumonia por Pneumocystis
carinii
outros sintomas: infecção do SNC, infecção
disseminada por Candida albicans, perda
de peso, febre
1983: isolamento do HIV-1
1986: isolamento do HIV-2
O VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
retrovírus, tropismo por células que
expressam o CD4 depleção de
linfócitos T CD4+
outras células atingidas: macrófagos
alveolares, células da micróglia,
precursores mielomonocíticos na
medula, células dendríticas
O HIV
Infecção de uma célula pelo HIV
Mecanismo de penetração do HIV na
célula
EPIDEMIOLOGIA
HIV presente em todos líquidos corporais
(sangue, sêmen, secreções genitais, leite
materno, saliva, urina, lágrimas)
formas de transmissão: contato sexual, via
parenteral, materno-fetal, ocupacional
fatores que aumentam risco de transmissão
em relação heterossexual sem preservativo:
alta viremia, imunodeficiência avançada,
relação anal receptiva, relação sexual durante
a menstruação, presença de outras DST,
principalmente as ulcerativas
Epidemiologia
Transmissão materno-fetal:
não associada a má-formação fetal
risco reduzido de transmissão com uso de AZT
pela mãe durante a gravidez e parto e pelo
recém-nascido (até 6 semanas de vida)
Transmissão ocupacional:
risco após exposição percutânea a sangue
contaminado: 0,3%
Tipos e subtipos do HIV
HIV-1:
HIV-2:
grupo M (major): subtipos: A, B, C, D, E, F, G, H
eI
grupo O (outlier): 1 subtipo
5 subtipos: A, B, C, D e E
subtipos (genótipos) mais freqüentes no
Brasil: B – 81%, F – 7%, C – 4%
Distribuição do HIV-1 e HIV-2
HIV-1: todos os países do mundo
HIV-2: principalmente na África
Ocidental – Guiné Bissau, Costa do
Marfim e Senegal, com alguns casos
nas Américas e Europa Ocidental
FASES CLÍNICAS DA INFECÇÃO
PELO HIV
1.
Infecção aguda (síndrome da
infecção retroviral aguda, infecção
primária):
ocorre em 50-90% dos pacientes
viremia elevada, resposta imune
intensa
inversão da relação CD4/CD8
manifestações clínicas: desde
semelhantes a quadro gripal até uma
síndrome mononucleose-like
Infecção aguda (síndrome da infecção
retroviral aguda, infecção primária)
sinais e sintomas mais comuns:
febre, fadiga, exantema,
linfadenopatia, faringite, mialgia
e/ou artralgia, náusea, vômito e/ou
diarréia, suores noturnos
resolução da fase aguda →
estabilização da viremia (set point)
set point → fator prognóstico de
evolução da doença
Achados laboratoriais da fase aguda
linfopenia seguida de linfocitose,
presença de linfócitos atípicos,
plaquetopenia, elevação das
enzimas hepáticas
2. Fase assintomática (latência
clínica)
estado clínico mínimo ou inexistente
presença de linfoadenopatia
generalizada persistente em alguns
pacientes
acompanhamento laboratorial:
hemograma, níveis bioquímicos,
sorologia para doenças infecciosas,
radiografia do tórax, Papanicolau, perfil
imunológico e carga viral
Perfil imunológico e carga viral:
estadiamento da infecção
prognóstico
decisão sobre terapia anti-retroviral
avaliação da resposta ao tratamento
uso de profilaxia para infecções
oportunistas
3. Fase sintomática inicial
sudorese noturna, emagrecimento,
diarréia, candidíase oral e vaginal,
leucoplasia pilosa oral, úlceras
aftosas, herpes simples recorrente
4- AIDS
Curso clínico da infecção pelo HIV
Progressão da
infecção pelo HIV
4. AIDS (SIDA)
Critérios de definição de casos de AIDS
Critério CDC adaptado em indivíduos com
treze ou mais anos de idade
continua
Sarcoma de Kaposi
Leucoplasia pilosa oral
Caquexia em paciente que
Morreu de AIDS
DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO
DA INFECÇÃO
1- antes da soroconversão:
cultura viral: a partir de sangue total
ou plasma
pesquisa de p24 (ELISA):
presença da proteína p24 no plasma ou no
sobrenadante de cultura de tecido
maior prevalência no plasma: antes da
soroconversão e nas fases avançadas da
doença
VIDAS HIV-DUO
Mini-vidas da BioMérieux
Testes de amplificação do genoma
viral
•
•
Técnicas usadas: PCR (reação em cadeia da
polimerase), NASBA (amplificação do ácido nucléico
baseada na seqüência), branched DNA (hibridização
com sondas ramificadas)
Usos:
diagnóstico da infecção antes da soroconversão
quantificação do RNA viral: maior carga viral, maior
chance de evoluir para AIDS
definição da época para iniciar terapia e
acompanhamento da resposta ao tratamento
teste de resistência a medicamentos antiretrovirais: sequenciamento dos genes da protease
e da transcriptase reversa do HIV identificação
de mutações que podem levar a resistência às
drogas
2. Após a soroconversão (6 a 12
semanas após a infecção):
técnicas citadas acima
detecção de Ac anti-HIV: ELISA,
MEIA , ELFA, RIFI, Western-Blot
RIFI: uso de células infectadas
(portadoras de Ag do HIV)
PORTARIA NO 112 MINISTÉRIO DA
SAÚDE (30/01//2004)
implantação dos testes de amplificação e de
detecção de ácidos nucléicos (NAT) para HIV
e HCV em pool de amostras de doadores de
sangue
diminuição do período de janela imunológica
NAT deve ser associado a testes sorológicos:
NAT não tem sensibilidade de 100%
Presença, no plasma de alguns indivíduos, de
substâncias inibidoras das enzimas usadas no NAT
Eficácia e baixo custo das técnicas sorológicas
PORTARIA 488 (MINISTÉRIO DA
SAÚDE): 17/06/1998
Regulamenta a pesquisa de Ac antiHIV para triagem sorológica de
doadores de sangue
PORTARIA 59 (MINISTÉRIO DA
SAÚDE):30/01/2003
Pesquisa de Ac anti-HIV para diagnóstico laboratorial da
infecção em indivíduos acima de 2 anos
Etapas:
Triagem sorológica
não pode ser teste rápido. Capaz de detectar Ac antiHIV-1 e HIV-2
Confirmação sorológica por um segundo
imunoensaio em paralelo ao RIFI para HIV-1
ou ao imunoblot para HIV
segundo imunoensaio com metodologia e/ou Ag
distintos do primeiro
Min. da Saúde: RIFI para laboratórios públicos, lab
sem RIFI: imunoblot ou WB
Confirmação sorológica por Western Blot para HIV-1
Amostras negativas e indeterminadas poderão ser
submetidas à investigação de soroconversão ou
pesquisa de Ac anti-HIV-2
recomendações:
investigação de soroconversão: coleta de 2a amostra
30 dias após o 1o resultado
investigação de HIV-2: ver dados epidemiológicos e
clínicos
observações:
pode-se usar testes baseados na detecção de Ag ou ácidos
nucléicos
amostras positivas: resultado liberado por escrito com
ressalva de ser resultado parcial
devem constar dos laudos laboratoriais: 1metodologias e Ag virais usados
2- informação: “O diagnóstico sorológico da
infecção pelo HIV somente poderá ser confirmado
após a análise de no mínimo 02 (duas) amostras
de sangue coletadas em momentos diferentes”
Western-Blot
pesquisa de Ac contra proteínas dos
genes GAG, POL ou ENV
1o grupo: GAG: p17, p24, p55
2o grupo: POL: p31, p51, p66
3o grupo: ENV: gp41, gp120, gp160
Critérios para o Western-Blot
positivo: reatividade para proteína de 2
ou mais grupos gênicos diferentes, sendo
pelo menos 1 do ENV
negativo: ausência de reatividade
indeterminado: reatividade contra uma
proteína isoladamente do GAG ou POL ou
ENV ou contra duas proteínas desde que
do GAG ou POL.
DIAGNÓSTICO NEONATAL
IgM anti-HIV: não é usado, baixa
sensibilidade
cultura viral ou demonstração do ácido
nucléico do HIV
PREVENÇÃO E CONTROLE DA
INFECÇÃO PELO HIV
uso de preservativos: redução do
risco de aquisição do HIV e outras
DST em até 95%
prevenção em usuários de drogas
injetáveis (UDI)
controle da exposição ocupacional
controle de sangue e derivados
TRATAMENTO
DA INFECÇÃO PELO HIV
bloqueio da replicação viral:
transcriptase reversa, protease
inibição da transcriptase: análogos de
nucleosídeos (AZT), inibidores não
nucleosídicos
inibição da protease: bloqueio do sítio
ativo da protease
HAART (higly active anti-retroviral
therapy):
2 análogos nucleosídicos e 1 inibidor
de protease
quem deve ser tratado:
infecção aguda
doença sintomática ou CD4 < 200
cel/ mm3
CD4 < 500 cel/ mm3 e carga viral >
100.000 cópias/ mm3
Problemas relacionados à terapia
deve ser usada por toda a vida
grande quantidade de pílulas diárias
efeitos colaterais: erupções, náusea,
diarréia, dor de cabeça
uso inadequado pode levar à
resistência