Anomalias Do Trato Urinário - Unidade de Nefrologia Pediátrica

ANOMALIAS DO TRATO
URINÁRIO
UNIDADE DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA
HC - UFMG
BELO HORIZONTE - BRASIL
Investigação Imagens
Anomalias obstrutivas do trato
urinário
• Obstrução da junção ureteropélvica
• Obstrução da junção ureterovesical
• Ureterocele ectópica
• Válvula de uretra posterior
• Síndrome de prune-belly
• Bexiga neurogênica
• Atresia uretral
Anomalias não obstrutivas do trato
urinário
• Refluxo vesicoureteral
• Megaureter primário
• Duplicação do sistema excretor
• Ureter ectópico
Casos referendados para UNP-HC-UFMG
Freqüência de uropatias associadas à infecção urinária
n = 3.980
outros
60%
ITU não
confirmada
6%
ITU
34%
uropatas
66%
sem uropatia
34%
FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG
ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE
Uropatias associadas à infecção urinária
outros
34%
n = 913
OJUP
4%
RVU
38%
VUP
7%
duplicação do
trato urinário bex. Neurogênica
8%
9%
FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG
Apresentação clínica
• US FETAL
• ITU
• MASSAS ABDOMINAIS PALPÁVEIS
• ALTERAÇÕES DO JATO URINÁRIO
• ALTERAÇÕES DA COLUNA LOMBO-SACRA
Ultra-sonografia fetal
Ian Donald et al, Lancet, 1958
Ultra-sonografia do trato urinário fetal
o primeiro relato de uma anomalia do trato urinário
associada a hidronefrose ocorreu em 1975
Hidronefrose
+
megaureter
+
megabexiga
Garret, Kossof & Osborn, 1975 in: Br. J. Obstet. Gynaecol.
Hidronefrose fetal
• Considera-se como hidronefrose fetal uma medida AP da
pelve renal maior que 5 mm em qualquer idade gestacional
D = diâmetro ântero-posterior da pelve renal
Achados ecográficos no pré-natal
• Hidronefrose
• isolada
• associada (megaureter, megabexiga, cistos)
• Doenças císticas
• Doença policística autossômica dominante
• Doença policística autossômica recessiva
• Rim multicístico
• Agenesia/hipoplasia renal
Principais uropatias
• Obstrução de junção ureteropélvica
• Válvula de uretra posterior
• Refluxo vésicoureteral
Obstrução ureteropélvica (OJUP)
• hidronefrose isolada unilateral
• Ureteres e bexiga normal
• LA volume normal
OBSTRUÇÃO DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA
• Apresentação clínica: hidronefrose fetal, ITU, dor
abdominal
•Causa obstrutiva mais freqüente
•
Pode ser intríseca e extrínseca
• Há relatos de melhora espontânea, sem
cirurgia em 50 a 70% dos casos
OJUP: abordagem conservadora
Neonato (1998)
pelve 21 mm
6 meses (1998)
12 meses (1999)
pelve 17 mm
pelve 14 mm
2 anos (2000)
pelve 10 mm
Válvula de uretra posterior
É a mais grave uropatia obstrutiva
A incidência estimada 1: 10.000 nascidos vivos do sexo masculino
Válvula de uretra posterior
Válvula de uretra posterior
tratamento pré-natal
“pig-tail”
REFLUXO VESICOURETERAL
RVU:
DOENÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE
PENETRÂNCIA INCOMPLETA
E EXPRESSÃO VARIÁVEL
ESTUDOS
HERANÇA DOMINANTE EM ALGUMAS FAMÍLIAS
EM OUTRAS: PADRÃO POLIGÊNICO
DESVIO NO LOCAL
DE ORIGEM DO
BROTO URETERAL
RVU: 1% POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
30-40% das crianças com ITU
USA: 50.000 casos novos/ano
RVU: associações:
ITU
Cicatrizes renais
HAS
DRC
DIAGNÓSTICO: URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL
CISTOGRAFIA RADIOISOTÓPICA DIRETA
COMITÊ INTERNACIONAL ESTUDO REFLUXO:
5 GRAUS (ordem crescente gravidade)
PRÁTICA CLÍNICA:
LEVE (graus I e II)
MODERADO (grau III)
GROSSEIRO (graus IV e V)
DÉCADA DE 60: CIRURGIA REIMPLANTE URETERAL
APÓS 1970: TRATAMENTO CONSERVADOR
TRATAMENTO
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
PRESERVAR FUNÇÃO RENAL
EVITAR LESÃO DO PARÊNQUIMA
TRATAMENTO CONSERVADOR
QUIMIOPROFILAXIA (urina estéril / prevenção de ITU)
CONSENSO:
INICIALMENTE TRATAMENTO CONSERVADOR
CORREÇÃO CIRÚRGICA: FALHAS CONTROLE ITU
ATÉ HOJE
ESTUDOS COM AMOSTRAGEM ALEATÓRIA:
SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA ENTRE OS DOIS
NEFROPATIA DO REFLUXO
Reconhecimento de pacientes de alto risco de lesão
renal
•
Correlação do grau de refluxo com o percentual de unidades renais com
cicatrizes
NEFROPATIA DO REFLUXO
• RISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA
• RISCO DE HIPERTENSÃO
DRC 10 anos após diagnóstico
Até 1990: 10% após 1990: 2%
ABORDAGEM DO RVU
RVU identificado em crianças e adolescentes com
ITU
hidronefrose fetal
disfunção miccional
rastreamento familiar
Na admissão:
completo exame físico
avaliação laboratorial
propedêutica de imagens
SÃO MOTIVOS DE PREOCUPAÇÃO:
LESÕES (CICATRIZES)
DISFUNÇÃO MICCIONAL
GRAU ELEVADO DO RVU
ABORDAGEM DO RVU
•
•
•
•
QUIMIOPROFILAXIA
TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO MICCIONAL
OFERTA HÍDRICA
Resolução em 5 anos
I-II: 55%
III-V: 10%
Controle resolução RVU
CONCLUSÕES
• A ITU em crianças é um sinal de estase de urina
• Toda criança com ITU deve ser ter o trato urinário
investigado por imagens
• Quanto mais nova (< 2 anos) maior o risco de presença
de anomalia do trato urinário e de lesão renal
• Novos estudos são necessários para:
• Definir a melhor investigação
• Definir o tempo de profilaxia