Apresentação do PowerPoint

ABEMI - Outubro, 2013
A jornada evolutiva G MIRM de mudança
cultural para o controle de riscos.
Sérgio Médici de Eston
Professor Titular
Departamento de engenharia de minas e petróleo
Escola Politécnica da USP
Email: [email protected]
Porque estamos aqui?? Não deve
ser para manter tudo igual,
portanto alguma coisa se pensa em
mudar.
De que mudança estamos falando? Mudar
de casa, de emprego, de mulher, de
amante, de opção sexual?
É fácil mudar?????
INOVAÇÃO - Necessário enfrentar a resistência
a mudanças!
"Deve-se ter em conta que não há coisa mais
difícil de realizar, nem de êxito mais
duvidoso, do que a introdução de
inovações."
“Toda inovação tem, como inimigos, todos
aqueles que se deram bem sob as condições
atuais, e como defensores tímidos, aqueles
que podem se dar bem nas novas condições.”
Quem falou isso?
a) Getúlio Vargas (ex-presidente)
b) Neymar (no jogo Santos 0x8 Barcelona)
c) Vanderlei Luxemburgo (para Ronaldinho)
d) Aécio Neves (ex-governador para o Serra)
e) Silvio Santos (no auditório do SBT)
f) Celso Russomano (ex quase prefeito)
g) Bruna Surfistinha (escritora da vida)
h) Rogério Ceni (ex-batedor de pênaltis)
i) Carlinhos Cachoeira (empresário do ilícito)
Resp.: N. Machiavel (Italia, ~1500)
Segurança é um valor, não uma prioridade.
Qual a diferença entre um curso de
treinamento e um curso de educação?
Qual deles prepara melhor para uma parada
de manutenção?
Evoluir numa jornada de maturidade
1 - Evolução em SMS
2 - As 4 camadas
3 - Modelos de jornadas
4 - Estrutura do G MIRM
5 – Dicionário técnico
6 - Pessoas erram e sistemas
falham
1 - Evolução em SMS
Segurança
Produtividade
Competitividade
Produtividade e competitividade
Argumento comum – países pobres / empresas pobres não
tem condições de investir em ações de higiene e segurança.
Não existe evidência de que qualquer (empresa / país)
tenha se beneficiado a longo prazo com baixos níveis de
segurança e higiene.
Estudos - World Economics Forum e do Lausanne Institute
of Management IMD demonstram que os países mais
competitivos são os de maior nível de saúde /segurança.
Optar por estratégias de baixa segurança, baixa saúde e
baixa renda não levam a alta competitividade e
sustentabilidade.
2 - As 4 camadas
Visitas feitas pela Phelps Dodge à Austrália em 2005
Anglo
BHP Billiton
Newcrest
Rio Tinto
Xstrata
Zinifex
Marsh
SPS
Qest
Similaridades no gerenciamento dos riscos avaliação de risco “em 4 camadas”
1
AVALIAÇÃO DE RISCO DE TODA A UNIDADE & DAS
CONDIÇÕES PERIGOSAS DE ALTO POTENCIAL
(“MAIORES”)
1
2
AVALIAÇÃO DE RISCO DE
PROJETOS / MUDANÇAS / INCIDENTES
2
3
AVALIAÇÃO DE RISCO DE TAREFAS ROTINEIRAS E
NÃO-ROTINEIRAS
3
4
AVALIAÇÃO DE RISCO CONTÍNUA, INDIVIDUAL E
“CARA A CARA”
4
Avaliação de risco “em 4 camadas”
Avalie toda a unidade e em
função do perfil de risco
obtido, identifique os
potenciais eventos críticos
(decorrentes das CPs de
alto potencial – elefantes!).
Analise, estabeleça
controles, documente, etc.
Avaliação de risco “em 4 camadas”
Analise projetos, mudanças
e incidentes.
A avaliação fornecerá boas
informações para um plano
de melhorias para projetos
e mudanças.
Avaliação de risco “em 4 camadas”
Desenvolva ferramentas efetivas
para trabalhos seguros (diretrizes,
procedimentos operacionais
padrão, planos de trabalho, etc.
Avaliação de risco “em 4 camadas”
A avaliação fornecerá diretrizes
de qualidade para decisões
operacionais (do tipo “prosseguir
ou parar”) no ato da realização da
tarefa.
•PARE
P
•PENSE
P
•PLANEJE
P
•PROSSIGA ... se for seguro
P
4P, SLAM, Take five, etc.
3 - Modelos de jornadas
A jornada significa uma mudança cultural
profunda na organização.
O objetivo é que todas as pessoas tomem as
decisões corretas relativas a segurança.
A meta principal é a zero lesão (zero acidente).
Todos tem de participar.
Veritas e aleteia.
Modelo de jornada: G-MIRM
RESILIENTE
PROATIVO
CUMPRIDOR
REATIVO
BÁSICO
Modelo de jornada: Anglo American
PESSOAS
SISTEMAS
RESILIENTE
P1. Atitude Pessoal em relação ao
Risco
P2. Cuidado & Reconhecimento
P3. Liderança e Comprometimento
da Gerência
P4. Responsabilidade pela
Segurança
P5. Envolvimento dos Funcionários
e Consulta a eles
P6. Orientação e Tutoria
PRÓ ATIVO
CUMPRIDOR
REATIVO
BÁSICO
S1. Adoção de Gerenciamento de Risco
S2. Planejamento Estratégico
S3. Gerenciamento de Projeto & Processo
S4. Identificação de Condição Perigosa
de alto potencial e Gerenciamento
de Riscos Prioritários
S5. Gerenciamento de Mudanças
S6. Planejamento de Funções e Tarefas
S7. Identificação e Relato de condição
perigosa
S8. Treinamento & Competência
S9. Comunicação
S10. Gerenciamento do Conhecimento
S11. Manutenção
S12. Aquisição
S13. Gerenciamento de Contratados
S14. Investigação e Análise de Incidentes
S15. Resposta à Emergência
S16. Medida de Desempenho de
Segurança
S17. Monitoramento e Auditoria
O CAMINHO PARA ZERO LESÃO – CRIANDO UMA CULTURA DE CUIDADO NA ANGLO
18
Modelo de jornada: Queiroz Galvão Óleo e Gás
PESSOAS
P1. Atitude Pessoal em relação ao
Risco
P2. Cuidado & Reconhecimento
P3. Liderança e Comprometimento
da Gerência
P4. Responsabilidade pela
Segurança
P5. Envolvimento dos Funcionários
e Consulta a eles
P6. Orientação e Tutoria
SISTEMAS
S1. Adoção de Gerenciamento de Risco
S2. Planejamento Estratégico
S3. Gerenciamento de Projeto & Processo
S4. Identificação de Condição Perigosa
de alto potencial e Gerenciamento
de Riscos Prioritários
S5. Gerenciamento de Mudanças
S6. Planejamento de Funções e Tarefas
S7. Identificação e Relato de condição
perigosa
S8. Treinamento & Competência
S9. Comunicação
S10. Gerenciamento do Conhecimento
S11. Manutenção
S12. Aquisição
S13. Gerenciamento de Contratados
S14. Investigação e Análise de Incidentes
S15. Resposta à Emergência
S16. Medida de Desempenho de
Segurança
S17. Monitoramento e Auditoria
O CAMINHO PARA ZERO LESÃO – CRIANDO UMA CULTURA DE CUIDADO
Modelo de jornada: Yamana Gold
PESSOAS
P1. Atitude Pessoal em relação ao
Risco
P2. Cuidado & Reconhecimento
P3. Liderança e Comprometimento
da Gerência
P4. Responsabilidade pela
Segurança
P5. Envolvimento dos Funcionários
e Consulta a eles
P6. Orientação e Tutoria
SISTEMAS
S1. Adoção de Gerenciamento de Risco
S2. Planejamento Estratégico
S3. Gerenciamento de Projetos
S4. Identificação de Condição Perigosa
de alto potencial e Gerenciamento
de Riscos Prioritários
S5. Gerenciamento de Mudanças
S6. Planejamento de Funções e Tarefas
S7. Identificação e Relato de condição
perigosa
S8. Treinamento & Competência
S9. Comunicação
S10. Gerenciamento do Conhecimento
S11. Manutenção
S12. Aquisição
S13. Gerenciamento de Contratados
S14. Investigação e Análise de Incidentes
S15. Resposta à Emergência
S16. Medida de Desempenho de
Segurança
S17. Monitoramento e Auditoria
O CAMINHO PARA ZERO LESÃO – CRIANDO UMA CULTURA DE CUIDADO
4 - Estrutura do G MIRM
2006 - Cynthia Carrol – encontro de lideranças
2007 - Jim Joy – University of Queensland,
Austrália / MISHC
2008, fevereiro, RSA - Sergio / Vicente pela USP
2008, junho – EPUSP: Treinar os treinadores,
habilitar, autorizar, preparar material.
2008, novembro - Departamento de Engenharia de
Minas e de Petróleo / EPUSP – iniciou-se o
programa de treinamento na Jornada G MIRM
para empresas no Brasil.
Parceria com universidades:
presença global
Escola de
Mineração
Camborne
Universidade
Laurentian
Universidade de Queens
Universidade de Utah
Universidade
Kazzinc do
Kazakhistão
Universidade de Beijing
Universidade Católica
do Perú
Universidade
Católica
Norte
Universidade de
São Paulo (USP)
Universidade da Pretória
Universidade Wits
Universidade de Cape Town
Universidade
de Queensland
Parceria atual
Prospecção de parceria
futura
Todos participam.
G4 – 1 dia – USP
diretorias, superintendências, presidências.
G3 – 5 dias – USP
Gerentes, cargos de decisão local, níveis
superiores, níveis universitários.
G2 – 2,5 dias – no site / obra
Supervisores, técnicos, pessoal operacional nos
sites.
G1 – 6 horas – no site, na obra
Demais.
O programa G MIRM – G3 foi
elaborado para todos os níveis
universitários e não só
engenheiros.
Participaram médicos,
enfermeiros, advogados,
departamento de recursos
humanos, administradores,
economistas, ...
O percurso para “zero lesão”
Onde estamos?
Manual para diagnóstico
atual, por site ou local.
Manual detalhado
utilizado pelos
funcionários.
Primeiro produto:
diagnóstico = em que
estágio se está para cada
um dos (6+17) elementos?
Modelo de jornada: Queiroz Galvão Óleo e Gás
PESSOAS
P1. Atitude Pessoal em relação ao
Risco
P2. Cuidado & Reconhecimento
P3. Liderança e Comprometimento
da Gerência
P4. Responsabilidade pela
Segurança
P5. Envolvimento dos Funcionários
e Consulta a eles
P6. Orientação e Tutoria
SISTEMAS
S1. Adoção de Gerenciamento de Risco
S2. Planejamento Estratégico
S3. Gerenciamento de Projeto & Processo
S4. Identificação de Condição Perigosa
de alto potencial e Gerenciamento
de Riscos Prioritários
S5. Gerenciamento de Mudanças
S6. Planejamento de Funções e Tarefas
S7. Identificação e Relato de condição
perigosa
S8. Treinamento & Competência
S9. Comunicação
S10. Gerenciamento do Conhecimento
S11. Manutenção
S12. Aquisição
S13. Gerenciamento de Contratados
S14. Investigação e Análise de Incidentes
S15. Resposta à Emergência
S16. Medida de Desempenho de
Segurança
S17. Monitoramento e Auditoria
O CAMINHO PARA ZERO LESÃO – CRIANDO UMA CULTURA DE CUIDADO
Ferramenta de auto avaliação: “onde estamos?”
P1. Atitude
Pessoal em
Relação ao
Risco
“cuidando
de mim”
BÁSICO
REATIVO
Pouco interesse
formal, exposto,
regressivo,
vulnerável,
principiante
Responsivo,
conhecedor
Preventivo,
concordante,
compreensivo
Competente
Produtivo, criativo,
excelente
Os riscos de segurança na
indústria de petróleo são
aceitos como uma
consequência necessária e
a pessoa (*) tem uma
perspectiva fatalista. Isso é
expressado de forma
frequente como “perfuração
é rude e pessoas são
mortas”.
Os riscos e a
necessidade de
controlá-los são
reconhecidos,
mas a pessoa (*)
não percebe
que ela própria
está exposta.
Eles tendem a
afirmar “isso não
acontecerá
A pessoa (*) seguirá
procedimentos específicos
exceto quando a produção
está “em jogo”. Existe uma
aceitação para atalhos
enquanto nada acontecer.
“Eu sigo os procedimentos
e regras quando eu sei que
alguém está me
observando”.
A pessoa (*) não coloca a
si própria intencionalmente
em perigo e sempre segue
o procedimento. Atalhos
não são vistos como uma
opção. “Eu sigo os
procedimentos porque eu
quero“.
A pessoa (*) não executará uma
tarefa se esta for insegura, ainda
que o procedimento permita isso.
Segurança é um valor; isso não é
mais visto como uma prioridade
competitiva. Todas as pessoas
expressam isso como “Essa é
apenas a forma como eu faço as
coisas”.
CUMPRIDOR
PRÓ ATIVO
RESILIENTE
comigo”.
(*) - “pessoa” refere-se tanto a funcionários próprios e aos contratados
REATIVO
Responsivo, conhecedor
P1. Atitude
pessoal em
relação ao risco:
“cuidando de
mim”
Os riscos e a necessidade de controlá-los
são reconhecidos, mas a pessoa (*) não
percebe que ela própria está exposta. Eles
tendem a afirmar “isso não acontecerá
comigo”.
O percurso para “zero lesão”
Para onde vamos?
Manual detalhado para plano
de ação para cada elemento
de pessoas (6) e cada
elemento de sistemas (17),
para cada um dos 5 estágios.
Segundo produto: plano de ação
(detalhado para a evolução).
A Jornada:
Só é oferecida na ordem dos níveis de cima para
baixo.
Não é oferecida se não houver primeiro o nível 4,
para as lideranças.
Níveis 4 e 3 na USP (representante no Brasil)
Níveis 2 e 1 nos locais, obras, sites. Treinamos
para a empresa umas 2 vezes para ela depois
replicar para todos seus funcionários.
5 – Dicionário técnico
É o terceiro produto do curso, uma só empresa.
Termos como condição perigosa (“hazard”), perigo
(“danger”), dano (“damage”), risco (“risk”),
incidente (“incident”), controles (“controls”),
ALARP / ALARA, matriz de risco (“risk matrix”),
etc.
IDENTIFICAÇÃO DE
CONDIÇÕES PERIGOSAS
ANÁLISE DE RISCO
VALORAÇÃO DE RISCO
MONITORAMENTO E ANÁLISE
CRÍTICA
COMUNICAÇÃO E CONSULTA
ESTABELECIMENTO DO
CONTEXTO (escopo)
Versão adaptada
da norma ABNT
NBR ISO
31000:2009
(Gestão de Riscos)
AVALIAÇÃO DE
RISCO
TRATAMENTO DO RISCO
Escopo
Treinamento,
comunicação
Terminologia, métodos
de identificação
Ferramentas de análise de risco:
WRAC,. Bowtie, FTA/LTA, |ETA,
HAZOP, FMECA, etc.
Cálculo de risco, matrizes
de risco, tomadas de
decisão, tipos de decisão
(operacional, tática,
estratégica)
Dois exemplos
Comunicação – sabe com quem está falando? Quem é
o culpado principal?
Produçãosegura - a roda de Nertney
Comunicação
A necessidade de um dicionário para se usar as
palavras certas num processo de gerenciamento de
risco.
O que será lido? – priorização
Para quem se destina – público alvo
Como será lido e entendido? de modo que uma
criança de 10 anos entenda
6 - Pessoas sentem e erram,
sistemas falham.
Entendendo porque de:
COMPORTAMENTO
MOTIVAÇÃO
ATITUDE
O que é o erro
humano?
Ato inseguro!
Violação
Cultural
Específica
Sabotagem
Quem aqui nunca andou num carro ......
Qual a probabilidade de falhar? Qual
a consequência? Qual o risco?
39
Análise de risco - ferramentas
Nível G3 - WRAC, Bowtie, HAZOP, FMECA,
LTA, FTA, ETA.
Nível G2 - JSA, APR, What if, PHA, ...
Nível G1 - 4P, SLAM, Take 5, ....
Engenharia de fatores humanos
(Human factors engineering“)
Planeje, inove, aproveite as oportunidades.
EMERST
“Earth moving equipment round
safety table”
Valoração do Risco
Quantitativo -calculado – número - R = P x C (num
intervalo de tempo)
Qualitativo - adjetivado
Semi-quantitativo - matrizes
Priorização dos riscos – semi-quantitativo
Consequência (impacto)
Probabilidade
muito
baixo
baixo médio
alto
muito
alto
(frequência)
muito alta
19
12
5
2
1
alta
18
15
7
4
3
média
22
17
13
8
6
baixa
21
16
16
10
9
muito baixa
23
20
15
14
11
Matriz 5x5 do Federal Highway Administration, 2006
Controle do risco: modelo do “Queijo Suíço”
Risco = com controles ineficientes
temos probabilidades / consequências
maiores
Controles de gerenciamento do
risco e redundância.
Hierarquia de controles: escala de efetividade
Mais efetivo
ELIMINAÇÃO
DIMINUIÇÃO
ENGENHARIA
ADMINISTRATIVO
EPI
Menos efetivo
(no sentido de ainda ter o erro humano)
ALARP
ALARA
Vacinas são seguras?
E a BP Texas? E a Exxon?
Melhorias no desempenho de segurança de longo prazo (DAFWCF) 1988-2004
Desde 1988, a nossa taxa DAFWCF
declinou de 1.5 DAFWC por 200.000
horas-homem para 0.09 em 2003 e
para 0.08 em 2004.
(DAFWCF): Days away from work case frequency // Freqüência de dias longe do trabalho –
é a freqüência anual (por 200.000 horas) de ferimentos que resultam em uma pessoa
(funcionário ou contratado) estar inapta para trabalhar durante um dia (turno) ou mais. Para
uma compreensão total dos dados fundamentais do DAFWCF, consulte a nossa página da
internet.
Quão baixa tem de ser uma
probabilidade para que você a
perceba com nula? PB futebol
Quão alta tem de ser uma
probabilidade para que você a
considere como certeza?
Exemplo: Todos morreremos mas
estatisticamente a amostra atual
da população ....
Risco, decisões e ética.
Risco é um número.
Mas quem toma a decisão é você!
Toda decisão tomada tem influência de sua
cultura, de suas atitudes e de sua ética.
Exemplo: Dirigir caminhões fora de estrada.
Produçãossegura
O processo de trabalho da
produçãossegura.
A Roda de Nertney
Jornadas G MIRM e a evolução
em SMS:
Prescritivo sobre ações
Prescritivo sobre processos
Habilitador por resultados
(“safety cases”)
Habilitador
Caso de segurança (“safety case’)
Descreve uma proposta de empreendimento em
que a operação é gerenciada com riscos
claramente definidos e aceitáveis.
Descrição das instalações
Sistema de gerenciamento de segurança
Avaliação formal de segurança
(avaliação de risco e registro de risco)
“The Safety Case process in mining is
potentially the key to the next step
change in safety in the mining industry.”
D. Griffith
N. Gunningham
Atuação responsável - ABIQUIM
A indústria age como um grupo
Se você quer ir depressa,
vá sozinho.
Se você quer ir longe, vá
em grupo.
A Jornada G MIRM é para uma empresa ou
um grupo de empresas. Não é oferecida a
pessoas físicas, mas a “grupos de pessoas”.
Obrigado.
Merci.
Thank you.