celos 2015 - UNIODONTO SC

Transcrição

CELOS 2015
GRUPO
CÓDIGO
DESCRIÇÃO
VALOR USO
DIAGNÓSTICO
81000073 Consulta Avaliação Técnica Auditoria
19,03
DIAGNÓSTICO
81000030 Consulta odontólogica
23,79
DIAGNÓSTICO
81000065 Consulta odontólogica inicial
26,76
DIAGNÓSTICO
81000111
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Diagnostico anatomo patologico em citologia
esfoliativa
Diagnóstico anatomo patologico em material de
81000138
biopsia na região buco maxilo-facial
Diagnóstico anatomo patologico em peça
81000154
cirurgica na região buco maxilo-facial
121,30
121,30
Análise do material para o laboratório
121,30
82000441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos
96,25
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
84000252 Teste de PH salivar
84000244 Teste de Fluxo Salivar
Punção aspirativa orientada por imagem na
82001120
região buco-maxilo-facial
Diagnóstico anatomo patologico em punção na
81000170
região buco maxilo-facial
72,50
72,50
DIAGNÓSTICO
DIRETRIZES UTILIZAÇÃO
A auditoria direta final deve ser realizada até 05
(cinco) dias úteis após a conclusão do tratamento
odontológico quando solicitada ao usuário pelo
profissional assistente
Consiste em anamenese, preenchimento de ficha clínica
Carência 180 dias na mesma especialidade.
odontolegal e da Guia GTO padrão Tiss, após diagnóstico das Excludente para 81000049
doenças e anomalias bucais do paciente, plano de tratamento
e prognóstico. Para o mesmo profissional .
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
NORMAS TÉCNICAS
Avaliação técnica indireta do tratamento (meio eletrônico e
documentação) ou direta com base no exame físico do
beneficiário. Indicar por escrito se auditoria inicial ou final.
96,25
107,54
URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA
81000049 Consulta Odontólogica de Urgencia
51,16
URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA
85400467 Recimentação de trabalhos protéticos
33,62
DENTÍSTICA
87000040 Coroa de acetato em dente permanente
250,14
Atendimento não eletivo preenchido em Guia separada.
Identificar a urgência na GTO.
Classificam-se como procedimentos de Urgência os itens
abaixo, que devem ser obrigatoriamente identificados na Guia
de Tratamento Odontológico campo 47 e complementado por
um laudo se necessário:
1)Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia
bucal/labial;
2)Curativo em caso de odontalgia;
3)Imobilização dentária temporária;
4)Outras urgências não prevista (reparo na união de dentes
comcoroa por V/L);
5)Tratamento de alveolite;
6)Colagem de fragmentos;
Por peça protética;
Ressalva a provisória ou coroa na indicação
errada, não cumprindo sua função.
Restauração com coroa feita do material acetato em dentes Odontologia para pacientes com necessidades
permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto. especiais.
DENTÍSTICA
87000059 Coroa de aço em dente permanete
250,14
Restauração com coroa feita do material aço em dentes
Odontologia para pacientes com necessidades
permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto. especiais.
DENTÍSTICA
87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente
250,14
Restauração com coroa feita do material policarbonato em Odontologia para pacientes com necessidades
dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio especiais.
direto.
DENTÍSTICA
85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável
179,96
DENTÍSTICA
85400246
Ortese miorrelaxante (Placa oclusal
estabilizadora)
350,00
DENTÍSTICA
85100080
Restauração atraumática em dente permanente
(adequação do meio bucal)
33,00
DENTÍSTICA
85100099 Restauração de amálgama - 1 face
33,00
DENTÍSTICA
85100102 Restauração de amálgama - 2 faces
47,52
DENTÍSTICA
DENTÍSTICA
DENTÍSTICA
DENTÍSTICA
85400521 Restauração em ceramica pura - onlay
85400530 Restauração em ceromero - onlay
48,79
75,68
557,50
350,08
Recobrimento com material estético de todo o esmalte
vestibular dos dentes antero-superiores e inferiores que
apresentam cor e/ou forma alterada. Acompanha laudo da
indicação.
Placa miorelaxante e de proteção.
Adequação de meio bucal com vedamento de cavidades
múltiplas em pacientes de Alto Risco.
Curetagem da dentina afetada e restauração provisória em
ionômero.
Consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de
um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou
afecção estrutural em uma face.
CLASSE I - 1 face: O;
CLASSE V - 1 face: V, L e/ou P;
Consiste em utilizar manobras para recuperar as funções de
afecção estrutural, em duas faces.
CLASSE II - 2 faces: DO, MO; OP e/ou OL, OV;
CLASSE V - 2 Faces: VM , VD, LD e/ou DP;
Para evitar glosa, preencher a GTO com as faces seguindo a
normativa ANS aqui apresentadas.
afecção estrutural, em três faces.
CLASSE II - 3 faces: MOD, MOV, MOL e/ou MOP, DOV, DOP
e/ou DOL;
CLASSE V - 3 faces: MVD, MLD e/ou MPD, VML e/ou VMP,
VDL e/ou VDP;
normativa
ANS
aqui manobras
apresentadas.
Consiste em
utilizar
para recuperar as funções de
afecção estrutural, em quatro faces.
CLASSE II - 4 faces: MODP e/ou MODL, MODV, MOVL e/ou
MOVP, DOVL e/ou DOVP;
Consiste em utilizar manobras para recuperar as funções em
dentes posteriores permanentes.
Com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de
reconstrução por meio direto ou dentes com
comprometimento de cúspide funcional, independente do
número de faces afetadas por cárie, traumatismo ou afecção
estrutural.
Consiste em utilizar manobras,para recuperar as funções em
estrutural.
Faceta direta. Apresentar foto intrabucal(frente)
inicial e final para pagamento. Carência de 2 anos.
Considerada as placas oclusais em acrílico.
Apresentar foto intra bucal com a placa
posicionada. Carência de 2 anos.
Por dente.
Apresentar radiografia interproximal, ou
periapical da indicação.
Carência de 2 anos para o mesmo dente e face.
O forramento necessário,o polimento final e o
ajuste oclusal fazem parte da restauração.
Código não se aplica para reparo de dentes com
coroa.
O forramento necessário, o polimento final e o
Forramento necess rio,o polimento final e o
O forramento necessário,o polimento final e o
Restauração indireta.
Confecção em laboratório.
Apresentar radiografia inicial e final.
O ajuste oclusal faz parte do procedimento.
Carência 3 anos.
Restauração indireta. Confecção em laboratório.
Carência 3 anos.
DENTÍSTICA
85400548 Restauração em ceromero - inlay
323,34
DENTÍSTICA
85100153 Restauração em inômero de vidro 3 faces
39,60
DENTÍSTICA
85100161 Restauração em inômero de vidro 4 faces
70,40
DENTÍSTICA
85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
39,60
DENTÍSTICA
85100137 Restauração em ionômero de vidro -1 face
34,94
DENTÍSTICA
85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
41,84
DENTÍSTICA
85100200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces
58,19
DENTÍSTICA
72,42
Consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções em
dentes posteriores permanentes afetados por cárie,
traumatismo ou afecção estrutural.
Não envolve cúspides.
Confecção em laboratório. Apresentar radiografia
inicial e final.
Carência 3 anos.
Consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de
um dente que tenha sido afetado por cárie.
Exclusivo para Odontopediatria.
Consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de Carência de 1 anos para o mesmo dente e face.
afecção estrutural, em quatro face.
Exclusivo para Odontopeditria.
um dente que tenha sido afetado por cárie.
Uso em Odontopediatria.
Exceção para adultos na indicação de cavidade Classe V por
sensibilidade de colo e como restauração
temporária/expectante.
um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou Forramento necessário, o polimento final e o
afecção estrutural, em uma face.
Código não se aplica para reparo de dentes com
CLASSE I - 1 face: O, I
CLASSE V - 1 face V, L e/ou P
coroa.
CLASSE III face M, D.
Consiste em utilizar manobras para recuperar as funções de Carência de 2 anos para o mesmo dente e face.
um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou O forramento necessário, o polimento final e o
afecção estrutural, em duas faces.
CLASSE II - 2 faces: MO, DO, OP e/ou OL, OV;
CLASSE V - 2 faces: MV, DV, DL e/ou DP, ML e/ou MP;
CLASSE III - 2 faces: MV, MP e/ou ML, DV, DP e/ou DL;
Consiste em utilizar manobras para recuperar as funções de Carência de 2 anos para o mesmo dente e face.
um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou O forramento necessário, o polimento final e o
afecção estrutural, em três faces.
CLASSE II - 3 faces: MOD, MOV, MOL e/ou MOP, DOV, DOP
e/ou DOL;
CLASSE III - 3 faces: MVP(L) ou DVP(L);
CLASSE IV - 3 faces: MID, MIV(P), DIV(P).
CLASSE V - 3 faces: MVD, MLD e/ou MPD, VML e/ou VMP, VDL
e/ou VDP;
DENTÍSTICA
DENTÍSTICA
DENTÍSTICA
85100170 Restauração em resina (indireta) - inlay
85100188 Restauração em resina (indireta) - onlay
87,66
500,00
500,00
DENTÍSTICA
85400513 Restauração em ceramica pura - inlay
589,51
DENTÍSTICA
85400556 Restauração metalica fundida
225,77
DENTÍSTICA
85400262 Restauração a pino
91,60
DENTÍSTICA
85200085 Restauração temporaria/tratamento expectante
29,45
DENTÍSTICA
85100048 Colagem de fragmentos dentários
32,50
ENDODONTIA
ENDODONTIA
85100013 Capeamento pulpar direto
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA
afecção estrutural, em quatro faces com ou sem reconstrução
de cúspides.
CLASSE II - 4 faces: MODP e/ou MODL, MODV, MOVL e/ou
MOVP, DOVL e/ou DOVP;
CLASSE IV - 4 faces: MIVP e/ou MIVL , DIVP e/ou DIVL;
normativa
ANS
aqui manobras
apresentadas.
Consiste
em
utilizar
para recuperar as funçäes em
Consiste em utilizar manobras para recuperar as funções em
estrutural.
Consiste em utilizar manobras para recuperar as funçäes em
Não envolve cúspides.
Consiste em utilizar manobras para recuperar as funçäes em
dentes posteriores permanentes principalmente com pouca
altura de coroa.
Independente do número de faces afetadas por cárie,
O forramento necess rio,o polimento final e o
Carência 3 anos.
Carência 3 anos.
Carência 3 anos.
Apresentar periapical inicial e final.
Nas indicaçäes:
Exclui cobrança concomitante com os códigos de
1)Após capeamento pulpar direto enquanto aguarda resposta restauração.
clínica do organismo;
2)Após endodontia para encaminhamento do paciente
indicado;
3)No aguardo da formação de dentina secundária após
remoção de praticamente toda dentina cariada em dentes
com extensa lesão cariosa (tratamento expectante);
27,72
Consiste em utilizar manobras para recuperar um dente que Obrigatoriedade de apresentação de radiografia
tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda no caso de periapical final.
exposição pulpar, através da utilização de produtos
específicos para proteger a polpa dentária e na tentativa de se
evitar o tratamento endodôntico.
Cobrado na indicação única como curativo de demora para
definir a necessidade ou não do tratamento endodôntico.
26,40
Por dente.
Justificar o dignóstico do procedimento no campo 47
(Observações).
Consiste até 3 sessões de laser terapia ou tratamento
medicamentoso.
ENDODONTIA
85200034 Pulpectomia
49,44
ENDODONTIA
85200042 Pulpotomia
51,26
ENDODONTIA
85200050 Remoção de corpo estranho intracanal
122,24
ENDODONTIA
85200077 Remoção de núcleo intra-radicular
65,19
ENDODONTIA
ENDODONTIA
ENDODONTIA
ENDODONTIA
ENDODONTIA
85200107 Retramento endodontico multirradicular
85200093 Retratamento endodôntico birradicular
85200115 Retratamento endodôntico uniradicular
85200131
Tramento endodôntico de dente com rizogenese
incompleta
85200140 Tratamento endodôntico birradicular
415,80
223,08
141,90
98,14
200,20
Endo-pulpectomia (independente da sequencia do
tratamento).
Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa
coronária de dente permanente.
Odontologia para pacientes especiais.
Por conduto.
Consiste em retirar corpo estranho da cavidade
intrarradicular, com finalidade endodôntica ou protética.
Consiste em retirar o núcleo radicular com finalidade
endodôntica ou protética.
Preferencialmente ao especialista em endodontia.
Consiste na remoção do material obturador do conduto
radicular de molares, preparo químico e mecânico e seu
preenchimento com material apropiado.
Considerado molares pela posição do arco e
independentemente variaçäes na anatomia.
Preferencialmente ao endodontista.
Consite na remoção do material obturador do conduto
radicular de pré-molares, preparo químico e mecânico e seu
preenchimento com material apropiado.
Considerado pré-molares pela posição no arco e
independentemente de variaçäes na anatomia dental.
Consite na remoção do material obturador do conduto
radicular de caninos e incisivos, preparo químico e mecânico
e seu preenchimento com material apropiado.
Considerado caninos e incisivos pela posição no arco e
independentemente de variações na anatomia dental.
Apicificação e apicegênese (ou tratamento a longo termo em
dentes com rizogênese incompleta), traumatismo e curativo
de demora CAOH2.
Por sessão e limitado a 2 sessões iniciais e uma mensal.
O usuário devera assinar a cada etapa do tratamento.
Consiste em realizar manobra em dentes pré-molares ,
realizando a abertura da câmera pulpar, remoção da polpa,
preparo químico/mecânico e preenchimento do conduto com
material obturador.
Radiografias devolvidas após análise técnica ao participante
quando solicitadas por escrito pelo mesmo. Considerado prémolares pela posição no arco e independentemente de
variações na anatomia dental. Preferencialmente com
especialista em endodontia.
Código para atendimento eletivo.
Quando o profissional abre o dente e encaminha
a tratamento endodôntico.
Apresentar radiografia periapical final.
Apresentar radiografia periapical inicial e final.
Apresentar radiografias inicial obrigatória,
condutometria, prova do cone, opcional e final
(repleção cone mais pasta) obrigatória.
Apresentar radiografias inicial obrigatória,
condutometria, prova do cone, opcional e final
(repleção cone mais pasta) obrigatória.
Serão pagas no máximo 4 radiografias:
1 de diagnóstico (obrigatória);
1 de condutometria (opcional);
1 prova de cone (opcional);
1 final repleção c/ cone mais pasta (obrigatória);
Por dente.
Limite de 2 sessões por tratamento.
1 condutometria (opcional);
1 prova de cone (opcional);
ENDODONTIA
ENDODONTIA
85200158 Tratamento endodontico multirradicular
85200166 Tratamento endodôntico uniradicular
363,00
125,74
ODONTOPEDIATRIA
84000031 Aplicação de cariostático
35,20
ODONTOPEDIATRIA
84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva
20,10
ODONTOPEDIATRIA
84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras
18,98
ODONTOPEDIATRIA
84000090 Aplicação tópica de fluor
21,58
ODONTOPEDIATRIA
84000139 Atividade educativa em saúde bucal
21,12
ODONTOPEDIATRIA
81000014 Condicionamento em odontologia
27,80
ODONTOPEDIATRIA
84000163 Controle biofilme dental (placa bacteriana)
12,49
ODONTOPEDIATRIA
83000020 Coroa de acetato em dente decíduo
250,14
Consiste em realizar manobra em dentes molares, realizando
a abertura da câmera pulpar, remoção da polpa, preparo
químico/mecânico e preenchimento do conduto com material
obturador.
Radiografias devolvidas após an lise técnica ao participante
quando solicitadas por escrito pelo mesmo. Considerado
molares pela posição no arco e independentemente de
variações na anatomia dental.
Preferencialmente
especialista
em endodontia.
Consiste em realizaraomanobra
em dentes
caninos e incisivos,
realizando a abertura da câmera pulpar, remoção da polpa,
preparo químico/mecânico e preenchimento do conduto com
material obturador.
Radiografias devolvidas após analise técnica ao participante
quando solicitadas por escrito pelo mesmo.
Considerado caninos e incisivos pela posição no arco e
independentemente de variações na anatomia dental.
Preferencialmente
ao11meses
especialista
em endodontia.
Pacientes
até 3 anos
29 dias.
Consiste na aplicação de medicamento que visa estacionar o
processo de cárie bem como a eliminação de sítios de
retenção de biofilme.
Exclusivo a odontopediatria.
1 de prova de cone (opcional);
1 de diagnóstico (obrigatório);
1 de prova de cone (opcional);
Tratamento único por paciente.
Máximo 2 sessões num mesmo tratamento.
Consiste na aplicação de produtos ionoméricos, resinas
Deve ser autorizado.
fluidas, foto ou quimicamente polimerizadas nas fóssulas e
Apresentar laudo descritivo.
sulcos de dentes posteriores decíduos e/ou permanentes.
Cobertura de uma aplicação única por dente.
Por dente com até 2 anos após a erupção.
Caso contrário, apresentar laudo da indicação para avaliação
da Auditoria.
Para pacientes maiores de 4 anos é considerada nos dois
arcos e não esta incluída a profilaxia.
Aplicação tópica também para adultos.
Consiste em informar e motivar o beneficiário ou responsável
do menor, quanto a necessidade de manter a higiene bucal,
devendo ser fornecida orientação quanto a dieta adequada:
a) aos métodos de higienização e seus produtos, tais como
escovas dentais, fios dentais, cremes dentais e anti-sépticos
orais, tanto no que diz respeito á qualidade quanto ao uso;
b) cárie dental;
Carencia de 6 meses.
Excludente para 84000201 remineralização.
Para beneficiários com comportamento não cooperativo ou
de difícil manejo.
Consiste no uso de substâncias evidenciadoras, para
identificação da presença de biofilme nas superfícies
dentárias.
Restauração com coroa feita do material acetato em dentes
deciduos não passíveis de reconstrução por meio direto.
No máximo 3 sessões, devidamente assinadas por
sessão.
Carência de 6 meses para beneficiários com idade
até 21 anos.
Por sessão.
Carência 6 meses para beneficiários com idade
até 21 anos.
especiais.
ODONTOPEDIATRIA
83000046 Coroa de aço em dente decíduo
250,14
ODONTOPEDIATRIA
83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo
250,14
ODONTOPEDIATRIA
83000089 Exodontia simples de decíduo
29,30
ODONTOPEDIATRIA
85000787 Imobilização dentária em dentes deciduos
72,82
ODONTOPEDIATRIA
83000100 Mantenedor de espaço alça banda ou removivel
170,81
ODONTOPEDIATRIA
83000097 Mantenedor de espaço fixo
173,41
ODONTOPEDIATRIA
83000127 Pulpotomia em dente dedícuo
51,26
ODONTOPEDIATRIA
83000151 Tratamento endodôntico em dente deciduo
69,30
ORTODONTIA
86000454 Placa de distalização de molares
110,66
ORTODONTIA
ORTODONTIA
86000144 Arco lingual
86000195 Botão de Nance
177,78
138,76
Restauração com coroa feita do material aço em dentes
deciduos não passíveis de reconstrução por meio direto.
Restauração com coroa feita do material policarbonato em
dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio
direto.
Sabe-se da preferência em Odontopediatria por recuperação
em resina.
Na esfoliação fisiológica ou indicação ortodôntica.
Consiste na imobilização dentária de elementos decíduos por
trauma dentário.
Não ser paga pulpotomia nos dentes com rizólise completa
Disjunor palatino fixo, também tipo HASS.
ORTODONTIA
86000225 Disjuntor palatino - Hirax
700,04
ORTODONTIA
86000357
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho
fixo
121,73
ORTODONTIA
86000373
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho
removível
84,16
ORTODONTIA
86000462 Placa de hawley
190,71
especiais.
especiais.
Apresentar laudo ortodontico.
Por segmento.
Apresentar radiogrfia final e laudo descritivo.
Indicação da odontopediatria ou ortodontia,
apresentar laudo descritivo.
Indicação da odontopediatria ou ortodontia,
apresentar laudo descritivo.
Apresentar radiografia inicial.
Cobertura para pacientes até 12 anos.
Deve ser autorizado. Apresentar laudo da
indicação.
Indicação de odontopediatria e/ou ortodontia.
Apresentar laudo do profissional e foto intra
bucal oclusal superior com o aparelho em
posição.
Limitado a 24 parcelas no total.
Inicialmente ao tratamento apresentar:
1) Laudo ortodôntico (diagnóstico / planejamento
/ data da primeira manutenção e previsão de
término)2) Panorâmica atual para cadastramento
ortodôntico.
Todos os serviços de conserto, reposição e
consulta de emergência, decorrentes do
aparelhos ortodôntico/ortopédico, estão
incluídos
na manutenção mensal.
Apresentar inicialmente:
1) Laudo ortodôntico inicial ao tratamento.
As manutenções ortodônticas, previstas para
aparelhos fixos podem ser usadas não idealmente
para aparelhos removíveis, porém serão
deduzidas das 24 parcelas previstas da ortodontia
fixa futuramente necessária.
Apresentar laudo de indicação.
ORTODONTIA
PERIODONTIA
PERIODONTIA
PERIODONTIA
PERIODONTIA
PERIODONTIA
86000470 Placa de hawley - com torno expansor
85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo
82000212 Aumento de coroa clínica
82000557 Cunha proximal
82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial
82000662 Enxerto gengival livre
Apresentar laudo de indicação e fotos dos
modelos em oclusão laterais e frontais (esq. e
dir.) ou fotos intra bucal laterais e frontais(esq. e
dir.), com o aparelho em posição.
500,06
49,72
145,17
127,22
150,70
155,93
PERIODONTIA
82000689 Enxerto pediculado
650,10
PERIODONTIA
82000948 Gengivoplastia
121,50
PERIODONTIA
82000921 Gengivectomia
121,50
PERIODONTIA
85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes
72,82
Consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando a
obtenção de harmonia oclusal.
Para pacientes com DTM.
Intervenção cirúrgica para recuperação do espaço biológico
com osteotomia (aproximadamente 3mm a partir da crista
óssea alveolar até a borda do dente) necessário do dente,
para posterior tratamento.
Inclui os espaços interproximais contíguos.
Cunha mesial ou distal.
Inclue os espaço interproximais contiguos.
Procedimento liberado de incisivos a segundos molares.
Incluem-se as condutas pré, trans e pós-cirúrgicas.
Obrigatório a apresentação de justificativa com descrição do
procedimento realizado, no campo 47(Observações).
Procedimento liberado de incisivos a primeiros molares.
procedimento realizado, no campo 47(Observações).
Procedimento permitido de incisivos a primeiros molares.
procedimento realizado , no campo 47(Observações).
Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas
periodontais supra-ósseas (até 4 mm) ou para refazer
contornos gengivais anormais tais como crateras e
hiperplasias gengivais.
Consiste na imobilização dentária de elementos dentais que
apresentam alto grau de mobilidade, provocado por doença
periodontal ou trauma dentário.
Por sessão. Máximo de 3 sessões.
Apresentar laudo para indicação do
procedimento.
Já incluído na finalização do tratamento
restaurador e confecção de prótese.
Por dente.
Obrigatório apresentação radiografia periapical
ou interproximal inicial.
Exclui 82000417 (cirurgia periodontal a retalho)
e 82000921 (gengivectomia/gengivoplastia).
Por dente Pericia inicial.
Excludente para 82000921
(gengivoplastia/gengivectomia) e 82000417
(cirurgia periodontal a retalho).
Por dente.
(gengivoplastia/gengivoplastia), 82000417
Preferencialmente a periodontistas. Apresentar
laudo.
Por dente.
(gengivoplastia/gengivectomia), 82000417
laudo.
Por dente.
(gengivoplastia/gengivectomia), 82000417
laudo.
Por segmento.
Identificar por sextante (S1 a S6) na GTO no
campo 32 ( Dente/Região).
Justificar procedimento no campo 4
(Observações).
Excludente para 82000557 (cunha proximal),
82000417 (cirurgia periodontal) e 82000212..
Por segmento.
Apresentar justificativa no campo 47 da GTO e
radiografia periapical final.
PERIODONTIA
82001073 Odonto secção
67,10
PERIODONTIA
85300039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
85,00
PERIODONTIA
85300047 Raspagem supra-gengival
36,79
PERIODONTIA
82001251 Reimplante dentário com contenção
99,22
PERIODONTIA
85300055
PERIODONTIA
85300063 Tratamento de abcesso periodontal agudo
Condicionamento em Odontologia para
87000032
pacientes com necessidades especiais
PREVENÇÃO
Remoção dos fatores de retenção do biofilme
dental (placa bacteriana)
57,86
35,80
29,74
Coronectomia em molares permanentes que devido a posição
e relação com o nervo, preferimos por manter as raizes. Ou a
manutenção da parte sadia e remoção da parte
comprometida para tratamento da rea periodontal afetada,
ou com a manutenção das estruturas dentárias seccionadas.
Manutenção da raiz para manter osso ou quando o quadro de
saúde contra-indica a extração.
Para pacientes com doença periodontal.
Tratamento não cirúrgico da periodontite leve ou moderada
e avançada.
Consiste na remoção de induto e/ou cálculo supra e sub
gengival, seguida de alisamento radicular (presença de bolsa
periodontal acima de 4 mm de profundidade).
Não está incluída a profilaxia.
Preferencialmente a periodontistas.
Apresentar radiografia periapical inicial e final
para análise técnica.
Obrigatória a justificativa do procedimento no
campo 47 da GTO.
Carência de 6 meses. Condições:
1) obrigatório identificar por segmento(S1 a S6)
no campo 32 da GTO;
2) No caso de elementos distantes, cada 5
elementos fecham um segmento de maneira que
todos segmentos tenham um mínimo de 3
elementos (controle eletrônico do número de
segmentos);
3) No segmento este código usado exclui
85300047 raspagem supra gengival concomitante
para o mesmo segmento que tem entre si
carência de 180 dias;
Este serviço pode ser usado alternadamente
junto com a raspagem supra-gengival em
diferentes segmentos sem a doneça periodontal.
Para pacientes sem doneça periodontal.
Carência de 6 meses. Condições:
Tratamento/Prevenção da doença periodontal.
1) obrigatório identificar por segmento(S1 a S6)
Consiste na remoção de induto e/ou cálculo supra-gengival, no campo 32 da GTO;
seguida de alisamento e polimento coronário (ausência de
2) No caso de elementos distantes, cada 5
bolsa periodontal-sulco gengival até 4 mm de profundidade). elementos fecham um segmento de maneira que
Não está incluída a profilaxia.
todos segmentos tenham um mínimo de 3
elementos (controle eletrônico do número de
segmentos);
3) No segmento este código usado exclui
85300039 raspagem sub-gengival concomitante
para o mesmo segmento que tem entre si
carência
de radiografia
180 dias. periapical final.
Procedimento de reimplante do dente permanente, com a
Apresentar
contenção.
No valor do procedimento incluem-se as condutas pré, trans e
pós-cirúrgicas.
Consiste na remoção do excesso de material restaurador e
Carência 6 meses.
outros fatores de retenção e uso de substância evidenciadora, Dieta e orientação quanto aos métodos de
para identificação da presença de biofilme nas superfícies
higenização e seus produtos.
dentárias.
Excludente 84000163 (controle de biofilme),
82000506 (controle pos operatório), 84000139
(atividade educativa).
Consiste em incisão e posterior drenagem.
Para beneficiários com comportamento não cooperativo ou No máximo 3 sessões por usuário (limite final de
de difícil manejo.
cobertura)
PREVENÇÃO
PREVENÇÃO
PRÓTESE
84000198 Profilaxia polimento coronariano
84000201 Remineralização
80084130 Coroa de jaqueta de cerâmica pura
43,80
70,40
85400076 Coroa provisoria com pino
139,14
PRÓTESE
85400084 Coroa provisoria sem pino
139,14
PRÓTESE
85400092 Coroa total acrilica prensada
188,07
PRÓTESE
85400106 Coroa total em cerâmica pura
85400114 Coroa total em cerômero
Fluorterapia.
Consiste na aplicação direta de produtos fluorados sobre a
superfície dental após profilaxia.
Refere-se a 4 sessões semanais durante 1 mês, para 4
hemiarcos.
Para pacientes com atividade de cárie até 16 anos.
Preferencialmente a Odontopediatras.
847,62
PRÓTESE
PRÓTESE
Consiste no polimento através de meios mecânicos da
superfície coronária do dente.
Carência 6 meses.
Cobrança por arco.
Identificar o código 1vez para o arco superior
outra para o arco inferior na GTO.
Glosa eletrônica para arco edêntulo.
Carência 6 meses.
O usuário dever assinar cada uma das 4 etapas
sequênciais correspondente a uma marcação de
código, lançados em uma mesma GTO.
Excludente para os códigos 84000090 (fluor) e
85300012 (Dessembilização dentária).
Limite de até 8 coroas independente do tipo de
material, sobre raiz natural ou implante, por
usuário.
O ajuste oclusal da prótese faz parte do
procedimento.
Apresentar panorâmica inicial para registro dos
arcos e diagnóstico e radiografia periapical final.
Na ausência da coroa dental em dentes anteriores ou que
comprometam estética, para confecção de núcleo e coroa
posterior, para dentes com endodontia.
Por dente.
Deve ser autorizado quando o número de coroas
for superior a 3.
Coroa feita em consultório.
Por dente.
Deve ser autorizado quando o número de coroas
for superior a 3.
Provisórias moldadas em consultório e feitas em laboratório. Apresentar radiografia inicial.
847,62
Porcelana sobre coping (zircônia / alumina).
usu rio.
procedimento.
400,18
usuário.
procedimento.
PRÓTESE
PRÓTESE
85400122
85400130
Coroa total livre de metal (metalfree) sobre
implante - cerâmica
Coroa total livre de metal (metalfree) sobre
implante - cerômero
888,60
usuário.
procedimento.
520,08
usuário.
procedimento.
Para dentes posteriores com pouca altura de coroa.
PRÓTESE
PRÓTESE
PRÓTESE
PRÓTESE
85400149 Coroa total metálica
85400157 Coroa total metalo cerâmica
85500038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante
85400165 Coroa total metalo plástica - cerômero
250,14
usuário.
procedimento.
591,50
usuário.
procedimento.
752,40
usuário.
procedimento.
400,18
usuário.
procedimento.
PRÓTESE
PRÓTESE
PRÓTESE
85400173 Coroa total metalo plástica - resina acrílica
85500046
85500054
Coroa total metalo plástica sobre implante cerômero
Coroa total metalo plástica sobre implante resina acrílica
400,18
usuário.
procedimento.
400,18
usuário.
procedimento.
665,57
usuário.
procedimento.
PRÓTESE
85400181 Faceta em cerâmica pura
604,00
PRÓTESE
85400190 Faceta em cerômero
400,18
PRÓTESE
PRÓTESE
85500070 Intermediário protético (para implantes)
85400220 Núcleo metálico fundido
178,23
119,40
PRÓTESE
85500097
Overdenture barra clip ou oring sobre dois
implantes
2500,08
Faceta indireta.
vestibular dos dentes mostrados dentro da linha do sorriso
que apresentam cor e/ou forma alterada, técnica denominada Apresentar foto intrabucal (frente) inicial e final
de faceta estética (laminada).
para pagamento.
Acompanha laudo da indicação.
Carência de 2 anos.
Faceta indireta.
vestibular dos dentes antero-superiores que apresentam cor Confecção em laboratório.
e/ou forma alterada, técnica denominada de faceta estética Apresentar foto intrabucal (frente) inicial e final
(laminada).
para pagamento.
Acompanha laudo da indicação.
Apresentar radiografia final.
Apresentar radiografia final.
Parte protética.
Considerado laboratório, componentes e mão de
obra.
Incluso ajuste oclusal.
Apresentar panorâmica inicial atual (pode ser a
final do implante(s) e panorâmica final.
Carência 5 anos.
PRÓTESE
85500100
Overdenture barra clip ou oring sobre quatro ou
mais implantes
3973,00
PRÓTESE
85500119
Overdenture barra clip ou oring sobre três
implantes
3499,98
PRÓTESE
85400289 Protese fixa adesiva direta (provisoria)
208,90
PRÓTESE
85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo ceramica
806,91
PRÓTESE
PRÓTESE
PRÓTESE
85400319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica
85400351
85400327
Prótese pacial fixa in ceran livre de metal (metal
free)
Protese parcial fixa em cerômero livre de metal
(metal free)
Prótese provisória confeccionada em consultório.
Parte protética.
obra.
final do implante(s)) e panorâmica final.
Carência 5 anos.
Parte protética.
obra.
Carência 5 anos.
Por dente.
usu rio.
procedimento.
624,11
usuário.
procedimento.
520,08
usuário.
procedimento.
400,18
usuário.
procedimento.
PRÓTESE
PRÓTESE
85400335 Protese parcial fixa em metalo cerâmica
85400343 Protese parcial fixa em metalo plastica
PRÓTESE
85400386 Protese parcial removivel com grampos bilateral
PRÓTESE
Protese parcial removivel provisoria em acrilico
85400394
com ou sem grampos
PRÓTESE
PRÓTESE
85400408 Prótese Total
85400416 Protese total imediata
609,50
usuário.
procedimento.
413,04
usuário.
procedimento.
Estrutura metálica.
Apresentar radiografia panorâmica inicial.
Carência de 5 anos, independentemente de
fratura ou perda dental por doença periodontal.
Provisória para espaços de um ou mais dentes ausentes
apoiada em grampos enquanto aguarda trabalho protético
cumprindo função fisiológica e estética.
Por dente.
Apresentar radiografia panorâmica inicial atual.
840,52
440,35
804,00
Carência de 5 anos, independentemente de
desgaste dental ou fratura da prótese.
523,59
Carência única.
PRÓTESE
85500160 Protocolo branemarck para 4 implantes
3200,56
PRÓTESE
85500178 Protocolo branemarck para 5 implantes
4000,70
Parte protética.
obra.
Carência 5 anos.
Parte protética.
obra.
Carência 5 anos.
PRÓTESE
85400505 Remoção de trabalho protetico
31,70
RADIOLOGIA
81000294 Levantamento radiológico - exame radiodontico
132,02
Máximo de 14 radiografias periapicais ou imagens
digitalizadas.
Para realização do levantamento radiográfico é necessário a
indicação no pedido radiográfico assinado e carimbado pelo
profissional que solicitou , com CRO legível para cobrança da
clínica.
Justificar no campo 47 quando da realização por clínico geral.
RADIOLOGIA
81000340 Radiografia da ATM
57,63
Repouso, Intercuspidação e Abertura máxima, para
verificação da excursão do condilo.
RADIOLOGIA
81000367 Radiografia da mão e punho - carpal
34,03
RADIOLOGIA
81000375 Radiografia Interproximal (bite wing)
9,43
RADIOLOGIA
81000383 Radiografia oclusal
21,21
RADIOLOGIA
81000405
Radiografia panorâmica de mandibula - maxila
(ortopantomografia)
RADIOLOGIA
81000421 Radiografia periapical
RADIOLOGIA
81000413
RADIOLOGIA
81000480
RADIOLOGIA
RADIOLOGIA
RADIOLOGIA
RADIOLOGIA
Radiografia panorâmica de mandibula - maxila
(ortopantomografia) com traçado cefalometrico
Teleradiografia - com traçado / traçado
cefalometrico
Teleradiografia sem traçado / traçado
81000472
cefalometrico
41001036 Tomografia computadorizada de face e seio
Tomografia computadorizada - linear ou multi41001036
direcional
81000510
Tomografia Computadorizada por feixe cônico cone beam
51,35
9,43
Carência 1 ano.
Por incidência (máximo de 3) em cada lado,
identificando o tipo de incidência.
Para avaliar idade óssea.
Carência 1 ano.
Para ortodôntia e implante.
Máximo de 2 radiografias (direita/esquerda)
Não serão pagas as radiografias realizadas por clínico geral:
Máximo de 4 unidades.
1) com erro de angulação ou de processamento;
Realizada com película periapical inteira.
2) que não visualize a rea de interesse e consequentemente o Para clínicas radiograficas com requisição do
procedimento que dependa dessa comprovação;
profissional assistente.
As radiografias devem estar acondicionadas em cartelas com
identificação da área, data, nome do paciente/profissional.
Realizada com película oclusal.
Máximo de 2 radiografias (1 superior e 1 inferior)
Exame radiográfico tipo panorâmico como auxílio na
pesquisa, diagnóstico pré e/ou pós procedimento cirúrgico,
ortodôntico.
Não serão pagas as radiografias realizadas por clinico geral:
1) com erros de angulação ou de processamento;
2) que não visualize a área de interesse e consequentemente
o procedimento que dependa dessa comprovação; As
radiografias devem estar acondicionadas em cartelas com
identificação da área, do paciente/profissional e data.
Liberado somente para clínicas radiológicas
mediante requisição do profissional assistente.
Para clínicas radiológicas mediante requisição do
51,35
38,07
275,50
181,95
27,28
292,19
Por peça protética.
Apresentar periapical inicial.
Carência 1 ano.
Valor por unidade.
Tomografia linear região/segmento para implante duas
incidências.
O pedido de exame deve especificar o dente /hemi arco /ou
arcos;
Para ATM unilateral/bilateral;
A indicação do procedimento; localização, fratura e
implantodontia.
CIRURGIA ORAL MENOR
82000034 Alveoloplastia
85,25
CIRURGIA ORAL MENOR
82000050 Amputação radicular com obturação retrogada
130,46
CIRURGIA ORAL MENOR
82000069 Amputação radicular sem obturação retrogada
154,22
CIRURGIA ORAL MENOR
82000182
Apicetomia unirradiculares sem obturação
retrogada
132,96
CIRURGIA ORAL MENOR
82000158
Apicetomia multirradiculares com obturação
retrogada
247,30
CIRURGIA ORAL MENOR
82000166
Apicetomia multirradiculares sem obturação
retrogada
244,34
CIRURGIA ORAL MENOR
82000174
Apicetomia unirradiculares com obturação
retrogada
153,76
CIRURGIA ORAL MENOR
82000077
Apicetomia birradiculares com obturação
retrogada
190,84
CIRURGIA ORAL MENOR
82000085
Apicetomia birradiculares sem obturação
retrogada
176,27
CIRURGIA ORAL MENOR
82000239 Biópsia de boca
84,08
Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após Deve ser autorizado.
a realização de extrações múltiplas/áreas edentulas.
Por segmento.
Exclui todos os códigos de exodontia quando de
extração única no segmento do mesmo
tratamento:
82000816, 82000832, 82000859, 82000875,
82001286;
Manutenção da raiz para manter osso ou quando o quadro de Deve ser Autorizado.
Por dente.
Obrigatório apresentação radiografia inicial e
final.
Manutenção da raiz para manter osso ou quando o quadro de Deve ser Autorizado.
Por dente.
final.
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica
Deve ser Autorizado.
periapical conservando o dente ou dentes que lhe deram
Por dente.
origem,seguida da ressecção do pice radicular em incisivos e Obrigatório apresentação radiografia inicial e
caninos.
final.
periapical,conservando o dente ou dentes que lhe deram
Por dente.
origem, seguida de ressecção do pice radicular e ainda da
obturação do forame apical em molares.
final.
periapical conservando o dente ou dentes que lhe deram
Por dente.
origem, seguida da ressecção do pice radicular em molares. Obrigatório apresentação radiografia inicial e
Obrigatório apresentação radiografia inicial e final.
final.
periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram
Por dente.
obturação do forame apical em incisivos e caninos.
final.
Por dente.
obturação do forame apical em pré molares.
final.
Por dente.
origem, seguida de ressecção do pice radicular em préObrigatório apresentação radiografia inicial e
molares.
final.
Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, Deve ser Autorizado.
mole e/ou duro alterado, por biópsia incisional ou excisional, No valor do procedimento incluem-se as condutas
para fins de exame anatomopatológico.
pré, trans e pós-cirúrgicas.
Inclui acondicionamento e envio da peça para o laboratório A biópsia excisional obviamente é parte do código
com o respectivo relatório clínico.
de remoção da lesão.
O objetivo principal do exame é a definição clara de uma
patologia: neoplásica, inflamatória, infecciosa, etc.
pré, trans e pós-cirúrgicas.
pré,trans e pós-cirúrgicas.
Consite em remover cirurgicamente um fragmento de tecido Deve ser Autorizado.
mole e/ou duro alterado, por biópsia incisional ou excisional, A biópsia excisional obviamente é parte do código
Inclui acondicionamento e envio da peça para o laboratório
patologia: neoplásica, inflamatória, infecciosa,etc.
Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido Deve ser Autorizado.
ósseo, por biópsia incisional ou excisional, para fins de exame A biópsia excisional obviamente é parte do código
anatomopatológico.
patologia: neoplásica, inflamatória, infecciosa, etc. Inclui
acondicionamento e envio da peça para o laboratório com o
respectivo relatório clínico.
Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido Deve ser Autorizado.
ósseo, por biópsia incisional ou excisional, para fins de exame A biópsia excisional obviamente é parte do código
anatomopatológico.
Inclui acondicionamento e envio da peça para o laboratório
Consiste em realizar incisão cirúrgica para correção do
posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da Por sextante.
bochecha e a borda da gengiva.
Exclui 82000417 cirurgia periodontal a retalho.
CIRURGIA ORAL MENOR
82000255 Biópsia de labio
84,14
CIRURGIA ORAL MENOR
82000263 Biópsia de lingua
85,22
CIRURGIA ORAL MENOR
82000247 Biópsia glandula salivar
84,14
CIRURGIA ORAL MENOR
82000271 Biópsia mandibula
95,92
CIRURGIA ORAL MENOR
82000280 Biópsia Maxila
95,92
CIRURGIA ORAL MENOR
82000298 Bridectomia
91,15
CIRURGIA ORAL MENOR
82000352 Cirurgia para exostose maxilar
208,78
Consiste em remover cirurgicamente algumas formas de
exostoses ósseas, na região de maxila.
CIRURGIA ORAL MENOR
82000360 Cirurgia para torus mandibular bilateral
208,78
exostoses ósseas bilaterais, na região de mandíbula.
CIRURGIA ORAL MENOR
82000387 Cirurgia para torus mandibular unilateral
208,78
exostoses ósseas unilaterais na região de mandíbula.
CIRURGIA ORAL MENOR
82000395 Cirurgia para torus palatino
208,78
exostoses ósseas palatinas.
Preferencialmente a bucomaxilo.
Apresentar radiografia oclusal inicial.
Preferencialmente a Bucomaxilo.
Apresentar radiografia oclusal inicial.
CIRURGIA ORAL MENOR
82000417 Cirurgia periodontal a retalho
CIRURGIA ORAL MENOR
82000468
Controle de hemorrargia com aplicação de
agente hemostatico buco maxilo facial
36,24
CIRURGIA ORAL MENOR
82000484
Controle de hemorragia sem aplicação de agente
hemostatico em região buco maxilo facial
36,24
CIRURGIA ORAL MENOR
82000506 Controle pós-operatório em odontologia
CIRURGIA ORAL MENOR
82000603 Enxerto com osso autógeno do mento
CIRURGIA ORAL MENOR
CIRURGIA ORAL MENOR
CIRURGIA ORAL MENOR
82000620 Enxerto com osso liofilizado
82000581 Enxerto com osso autógeno da linha obliqua
82000743 Exerese de lipoma na região buco-maxilo-facial
149,15
66,00
1187,00
650,10
1025,00
208,78
Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas
periodontais infra-ósseas (acima de 4 mm) através de retalho Identificar por sextante (S1 a S6) na GTO.
mucoperioseal e, subsequente debridamento da superfície
Preferencialmente a Periodontista.
radicular e correção de irregularidades das cristas ósseas.
Excludente para 82000557 (cunha proximal), 82000921
(gengivectomia/gesgivoplastia).
Manutenção do tratamento cirúrgico periodontal e
periodontia.
Preferencialmente a Periodontista.
Carência 4 meses.
Deve ser identificado por arco no campo 32 da
GTO.
Excludente para 85300047 (raspagem supra),
85300039 (sub-gengival), 84000198 (profilaxia) e
85300055 (remoção dos fatores de retenção do
biofilme dental).
Por sextante.
Particulado ou em bloco, sendo rea doadora
intraoral.
Removido do mento, ou coletado durante o ato
cirúrgico na confecção do alvéolo para instalação
do implante.
Apresentar laudo descritivo do procedimento e
radiografia panorâmica ou tomografia atual de
diagnóstico.
Por sextante.
Liofilizado.
Código também para osso homólogo.
Para material sintético tipo hidroxiapatia, Bioss,
Cerasorb e outros.
Particulado inorgânico com finalidade para
implante.
radiografia
panorâmica atual de diagnóstico.
Por sextante.
Particulado ou em bloco sendo área doadora
intraoral.
Removido do ramo mandibular, ou coletado
durante o ato cirúrgico na confecção do alvéolo
para instalação do implante.
radiografia panorâmica ou tomografia atual de
diagnóstico.
Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células
benignas (tumor) e do aumento de células (hiperplasia) de
Preferencialmente a especialistas em
tecidos moles da mandíbula ou maxila, quando a localização e Traumatobucomaxilofacial.
características da lesão permitirem a realização do
procedimento em ambiente ambulatorial.
CIRURGIA ORAL MENOR
82000778 Exerese ou excisão de calculo salivar
208,78
CIRURGIA ORAL MENOR
82000794 Exerese ou excisão de mucocele
208,78
CIRURGIA ORAL MENOR
82000808 Exerese ou excisão de ranula
208,78
CIRURGIA ORAL MENOR
82000816 Exodontia a retalho
100,56
CIRURGIA ORAL MENOR
82000859 Exodontia de raiz residual
59,18
CIRURGIA ORAL MENOR
82001286 Remoção de dentes inclusos/impactados
250,00
CIRURGIA ORAL MENOR
82000875 Exodontia simples de permanente
52,87
CIRURGIA ORAL MENOR
82000883 Frenulectomia labial
72,34
CIRURGIA ORAL MENOR
82000891 Frenulectomia lingual
72,34
Apresentar exame complementar e radiografia de
auxílio diagnóstico para análise técnica.
Traumatobucomaxilofacial.
Apresentar laudo do profissional assistente para
an lise técnica.
Apresentar laudo do profissional assistente para
análise técnica.
Carência única para o mesmo elemento dentário.
Exclui 82000034 (alveoloplastia) quando de
extração única no mesmo segmento e 82001073
(odonto-secção).
Consiste em realizar extração dentária da porção radicular de Deve ser Autorizado.
dentes que já não possuem a coroa clínica.
Excludente para 82000034 (alveoloplastia) e
82001073 (odonto-secção).
Apresentar raidografia inicial preferencial de
clínica radiográfica.
Obrigatório apresentar radiografia
preferencialmente panorâmica atual de auxílio
diagnóstico para análise técnica e registro dos
arcos.
Código também usado para exodontia de extra
numerário
incluso.
Consiste em realizar extração dentária de dentes
normalmente implantados.
Dever ser apresentado obrigatoriamente radiografia inicial de
auxílio diagnóstico para análise técnica.
Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do
tecido fibro-mucoso presente na base do lábio, denominado
hipertrofia de freio labial.
Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do
tecido fibro-mucoso presente na base da língua, denominado
hipertrofia de freio lingual.
Exclui 82000034 (alveoloplastia) e 82001073
(odonto-secção).
Exclui 82000298 (bridectomia).
No valor incluem-se as condutas pré, trans e póscirúrgicas.
Exclui 82000298 (bridectomia).
CIRURGIA ORAL MENOR
CIRURGIA ORAL MENOR
CIRURGIA ORAL MENOR
82000980 Implante ósseo integrado
Incisão e drenagem intra oral de abcesso,
82001030 hematoma ou flegmão da região buco maxilo
facial
Incisão e drenagem extra oral de abcesso,
82001022 hematoma e/ou flegmão da região buco maxilo
facial
830,34
35,10
45,49
CIRURGIA ORAL MENOR
82001049
levantamento do seio maxilar com osso
autógeno
1222,40
CIRURGIA ORAL MENOR
82001065
levantamento do seio maxilar com osso
liofilizado
889,75
CIRURGIA ORAL MENOR
82001103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial
90,36
Consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior
drenagem do abcesso.
Limite de 8 implantes(no total) por usuário.
Estão inclusos: Honorários cirurgião e material
especial.
Obrigatório apresentar radiografia panorâmica
ou tomografia diagnóstico inicial atual e
panorâmica final que servira de inicial para
confecção da prótese posteriormente.
No caso de um implante único, pode ser
apresentada radiografia periapical final. Obs:
1) A resina utilizada para fechamento do implante
não poder ser cobrada como código de
restauração;
2) Não esta previsto cobertura para honorários
de médico anestesista;
3) Não contempla implante zigomático e implante
ortodôntico;
4) Sem cobertura para colocação de cicatrizador.
Consiste em incisão na face e posterior drenagem do abcesso.
Levantamento atraumático (Sinus lifting técnica de Summer)
e/ou traumático da membrana do seio maxilar imediato (4 a
5 mm) com implante imediato e/ou levantamento traumático
da membrana do seio maxilar mediato aguardando 6 a 8
meses para o implante.
Apresentar laudo descritivo do procedimento
com justificativa preenchido pelo dentista
assistente.
Radiografia panorâmica ou tomografia atual de
diagnostico e radiografia panorâmica final.
Levantamento atraumático (Sinus lifting técnica Summer)
e/ou traumático da membrana do seio maxilar imediato (4 a Apresentar radiografia panorâmica inicial e final
5 mm) com implante imediato e/ou levantamento traumático atual.
da membrana do seio maxilar mediato aguardando 6 a 8
Não esta previsto cobertura para honor rios de
meses para o implante.
médico anestesista.
Apresentar panorâmica atual inicial.
Obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou sítios
específicos da região buco maxilo facial, com o uso de uma
agulha de pequeno calibre ou a partir da coleta de raspado. preenchido pelo dentista assistente.
CIRURGIA ORAL MENOR
82001170 Redução cruenta de fratura de alvelo dentario
201,96
Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica
com exposição dos fragmentos ósseos fraturados, com
contenção por meio rígido (cirurgia aberta).
CIRURGIA ORAL MENOR
82001189 Redução incruenta de fratura alvelo dentaria
201,96
Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigtal,
sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados (cirurgia
fechada).
CIRURGIA ORAL MENOR
82001197
Redução simples de luxação de articulação
têmporo-mandibular
66,00
CIRURGIA ORAL MENOR
82000786 Exerese ou excisão de cistos odontologicos
208,78
assistente .
assistente .
assistente.
CIRURGIA ORAL MENOR
82001294 Remoção de dentes semi-inclusos impactados
176,00
CIRURGIA ORAL MENOR
30713072 Retirada de enxerto ósseo
88,00
CIRURGIA ORAL MENOR
82001529 Tratamento cirurgico das fistulas buco-sinusal
272,50
CIRURGIA ORAL MENOR
82001510 Tratamento cirurgico das fistulas buco-nasal
272,50
CIRURGIA ORAL MENOR
82001499 Sutura de ferida em região buco - maxilo - facial
32,50
CIRURGIA ORAL MENOR
CIRURGIA ORAL MENOR
82000190 Aprofundamento/aumento de vestibulo
82001502
Tracionamento cirurgico com finalidade
ortodôntica
115,49
Neste caso identificar como dente 99.
Obrigatório apresentar radiografia
preferencialmente panorâmica atual de auxílio
diagnóstico para análise técnica e registro dos
arcos.
Código também usado para exodontia de extra
numer rio semi-incluso ou impactado.
Sulcoplastia.
Consiste em realizar uma incisão cirúrgica para refazer o sulco
existente entre a mucosa interna do lábio e a gengiva com a
finalidade de aumentar a faixa de gengiva inserida para
prótese.
Carência única por sextante.
Excludente 82000298 (bridectomia), 82000417
benignas(tumor) e do aumento do número de células
(hiperplasia) do tecido ósseo ou cartilaginoso, da mandíbula
ou maxila quando a localização e características da lesão
permitirem a realização do procedimento em ambiente
ambulatorial.
Exemplo: Osteoma, Osteoblastoma, Displasia óssea
fibrosa,Fibroma ameloblástico, etc.
Tratamento cirúrgico do aumento de células (hiperplasia ) do
tecido ósseo ou cartilaginoso, da mandíbula ou maxila em
ambiente ambulatorial.
Tratamento cirúrgico do aumento do número de células
(hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula ou maxila, em
Tratamento cirúrgico, sem reconstrução, do crescimento
anormal de células benignas originadas dos tecidos e
formadores do dente, quando a localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
Exemplo: Odontoma, etc.
Consiste na limpeza do alvéolo dentário.
293,70
CIRURGIA ORAL MENOR
Tratamento cirurgico de tumores benignos de
82001596 tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilo-facial
221,45
CIRURGIA ORAL MENOR
Tratamento cirurgico de hiperplasias de tecidos
82001588 osseos/cartilaginosos na região buco-maxilofacial
208,78
CIRURGIA ORAL MENOR
82001553
Tratamento cirurgico de hiperplasias de tecidos
moles na região buco-maxilo facial
208,78
CIRURGIA ORAL MENOR
82001634
Tratamento cirurgico para tumores
odontogenicos benignos sem reconstrução
208,78
CIRURGIA ORAL MENOR
82001650 Tratamento de alveolite
36,03
Por dente.
Carência única para o mesmo elemento dentário.
Procedimento autorizado com indicação do
ortodontista.
Apresentar panorâmica inicial atual para análise
técnica e registro dos arcos.
Preferencialmente a Especialistas em
Traumatobucomaxilafacial.
Traumatobucomaxilafacial.
assistente.
CIRURGIA ORAL MENOR
82001618
Tratamento cirurgico de tumores benignos de
tecidos moles na região buco maxilo-facial
219,42
CIRURGIA ORAL MENOR
82001669
Tratamento odontologico regenerativo com
enxerto de osso autógeno
650,10
CIRURGIA ORAL MENOR
82001707 Ulectomia
55,89
CIRURGIA ORAL MENOR
82001715 Ulotomia
55,89
CIRURGIA ORAL MAIOR
Artoplastia para luxação recidivante da
30208017 articulação temporo mandibular / Procedimento
cirurgico invasivo (cabeça-pescoço-boca).
1264,78
CIRURGIA ORAL MAIOR
30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico
911,40
CIRURGIA ORAL MAIOR
Fratura complexa de mandibula redução
30207126 cirurgica com fixação ossea e eventual bloqueio
intermaxilar .
1502,38
CIRURGIA ORAL MAIOR
Fratura comunitiva de mandibula redução
30207118 cirúrgica com fixação óssea e bloqueio
intermaxilar eventual
1351,24
CIRURGIA ORAL MAIOR
Fratura de maxila Lefort III redução cirúrgica com
30207185 sintese óssea levantamento craneo-maxilar e
bloqueio intermaxilar eventual.
1034,22
CIRURGIA ORAL MAIOR
Fratura de maxila tipo lefort I e II redução e
30207142 fixação zigomática maxilar com bloqueio
962,28
benignas(tumor) e do aumento do número de células
(hiperplasia) de tecido moles, da mandíbula ou maxila quando Traumatobucomaxilofacial.
a localização e características da lesão permitirem a realização
do procedimento em ambiente ambulatorial.
Exemplo: Lipoma, Papiloma, etc.
Para tratamento de lesão de furca G II, defeitos periodontais,
para RTG com finalidade periodontal, preenchimento de
alvéolo pós extração dental.
Não incluso membrana se necessário.
Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um
processo hipertrófico muco-gengival que normalmente
envolve dentes não erupcionados.
Consiste em realizar incisão para que o dente permanente
possa erupcionar.
Preferencialmente a Periodontistas.
Apresentar radiografia.
Para pacientes com até 12 anos.
No valor do procedimento incluem-se as condutas
pré trans e pós-cirúrgicas.
Procedimento autorizado com indicação do
ortodontista.
Apresentar laudo descritivo do procedimento Rx
diagnostico, panorâmica inicial atual para análise
técnica. Refere-se a porte B / CBHPM.
Contempla honorarios de Cirurgião Dentista,
Anestesista, 1° e 2° Auxiliares.
radiografia diagnóstico.
Contempla honorarios de cirurgião, anestesista,
1º e 2º auxiliar.
Porte 10 B / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 9C / CBHPM.
Contempla Honorarios cirurgião, anestesista e 1º
e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 9A / CBHPM.
CIRURGIA ORAL MAIOR
Fratura de maxila tipo Lefort I redução e fixação
30207169 crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar
eventual
1048,74
CIRURGIA ORAL MAIOR
Fratura de maxila tipo Lefort II redução e fixação
crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar
30207177
eventual / Fratura Lefort II fixação cirurgica com
sintese ossea, levantamento e bloqueio.
1192,84
CIRURGIA ORAL MAIOR
30207150
Fratura de maxila tipo Lefort III com bloqueio
1034,22
CIRURGIA ORAL MAIOR
30207070
Fratura do arco zigomático redução instrumental
/ cirurgica, com fixação
857,56
CIRURGIA ORAL MAIOR
30207061
Fratura do arco zigomático redução instrumental
/ cirurgica, sem fixação
762,74
CIRURGIA ORAL MAIOR
30207100 Fratura naso etmoide orbito etmoidal
1150,60
CIRURGIA ORAL MAIOR
Fratura simples de mandibula redução cirurgica
30207096 com fixação ossea e bloqueio intermaxilar
eventual
1048,74
CIRURGIA ORAL MAIOR
30207134
Fraturas Alveolares fixação com aparelho e
contenção redução cruenta
61,82
radiografia de diagnóstico.
Contempla honorarios cirurgião, anestesista, 1º e
2º auxiliar.
Porte 9A / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 9A / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 10A / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 9A / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 5B / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM.
Contempla honorarios de cirurgião, anestesista e
1º auxiliar.
Porte 8C / CBHPM.
CIRURGIA ORAL MAIOR
Fraturas multiplas de terço medio da face fixação
30207193 cirurgica com sinstese ossea levantamento
cranio maxilar e bloqueio intermaxilar
1624,70
CIRURGIA ORAL MAIOR
30211042
Hemimandibulectomia ou ressecção seccional de
mandibula
1120,68
CIRURGIA ORAL MAIOR
Mandibulectomia ou ressecção seccional de
30211050 mandibula / Mandibulectomia com ou sem
esvaziamento orbital e rinotomia lateral
CIRURGIA ORAL MAIOR
30209013
Osteoplastia de mandibula (sequelas de trauma
da face)
1351,24
CIRURGIA ORAL MAIOR
30209021
Osteoplastia do arco zigomatico (sequelas de
trauma da face)
857,56
CIRURGIA ORAL MAIOR
30208025 Osteoplastia prognatismo ou micrognatismo
1264,78
CIRURGIA ORAL MAIOR
30208041 Osteotomia segmentar da maxila ou malar
1006,50
CIRURGIA ORAL MAIOR
30208050 Osteotomia tipo Lefort I
1006,50
1416,14
Contempla honorários de cirurgião, anestesista,
1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 10A / CBHPM.
1º auxiliar.
Porte 9C / CBHPM.
1º auxiliar.
Porte 9A / CBHPM.
radiografia panorâmica final.
1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM.
radiografia panorâmica.
1º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM.
radiografia panorâmica.
1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM.
CIRURGIA ORAL MAIOR
30208068 Osteotomia tipo Lefort II
1006,50
CIRURGIA ORAL MAIOR
30208033 Osteotomias Alveolo Palatinas
571,12
CIRURGIA ORAL MAIOR
30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo
1281,72
CIRURGIA ORAL MAIOR
30202212 Palatoplastia parcial
1088,12
CIRURGIA ORAL MAIOR
30202132 Palatoplastia total
1088,12
CIRURGIA ORAL MAIOR
30208106
Reconstrução parcial da mandibula com enxerto
ósseo
1502,38
CIRURGIA ORAL MAIOR
30208114
Reconstrução Total da mandibula com protese e
ou enxerto osseo
1787,72
CIRURGIA ORAL MAIOR
30207037 Redução de fratura de seio frontal acesso frontal
814,00
Contempla honorarios de Cirurgião, anestesista e
1º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM.
1º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM.
Contempla Honorarios de Cirurgião, Anestesista e
1º Auxiliar.
Porte 10A / CBHPM.
1º Auxiliar.
Porte 9A / CBHPM.
1º Auxiliar.
Porte 9A / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 10B / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 10C / CBHPM.
1º auxiliar.
Porte 8C / CBHPM.
CIRURGIA ORAL MAIOR
30207010 Redução de fratura do malar com fixação
756,36
CIRURGIA ORAL MAIOR
30207029 Redução de fratura do malar sem fixação
857,56
CIRURGIA ORAL MAIOR
Redução incruenta fratura simples de mandibula
30207088 com contenção de bloqueio intermaxilar
eventual
756,36
CIRURGIA ORAL MAIOR
30208092
CIRURGIA ORAL MAIOR
Ressecção de tumor de mandibula com
30211034 desarticulação de articulação temporo
mandibular
1148,40
CIRURGIA ORAL MAIOR
30211026 Ressecção Parcial (segmentar ou seccional)
1006,50
CIRURGIA ORAL MAIOR
30207215 Retirada dos meios de fixação (na face)
132,00
CIRURGIA ORAL MAIOR
30208122
CIRURGIA ORAL MAIOR
30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos
260,26
CIRURGIA ORAL MAIOR
30208041 Osteotomia segmentar da maxila ou malar
200,00
Redução Simples da Luxação da Articulação
Tempero mandibular com fixação intermaxilar
Tratamento cirurgico de anquilose de articulação
temporo mandibular
577,94
1318,46
1º Auxiliar.
Porte 6A / CBHPM.
Porte 9A da CBHPM.
1º auxiliar.
Porte 6A / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 6A / CBHPM.
1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM.
radiografia de diagnóstico
1º auxiliar.
Porte 10C / CBHPM.
Contempla honorarios de cirurgião e anestesista.
Porte 10C / CBHPM.

celos 2015 - UNIODONTO SC

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